Transcript Hemorragia de la segunda mitad del embarazo Beatriz Ossa Montoya. Residente Gineco-obstetricia.

Hemorragia de la segunda
mitad del embarazo
Beatriz Ossa Montoya.
Residente Gineco-obstetricia.
Objetivos

Identificar las principales causas de sangrado vaginal
en la segunda mitad del embarazo.

Reconocer causas emergentes.

Enfoques de manejo.
Definición
Sangrado del tracto genital, que se presenta entre
la semana 24, hasta la primera y segunda fase
del trabajo de parto.
Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2: 121–127
Introducción

Resultados perinatales: Prematuros y de muertes
perinatales.

Riesgo para la vida materna.

Morbilidad quirúrgica.

Complica el 6% de los embarazos.
Placenta previa
Definición: Implantación de la placenta sobre el orificio cervical
interno
Parcial
Total
Marginal: Implantación placentaria a
máximo 3 cm del oci, sin cubrirlo.
Epidemiología
(0.5%)

1 de cada 200 embarazos

5% de los US realizados entre las 16 a 20 semanas, 90 % a las
30 semanas no tendrán implantación anormal.

Factores de riesgo: Cesárea (0.9, 1.7 a 3%), instrumentación
uterina, multíparas, edad materna avanzada, fumar y
embarazos múltiples.
Patofisiología

No entendida en su totalidad.

Circulación.

Ruptura o cicatriz de la cavidad uterina.

“ Migración”
Clínica

Hemorragia indoloro, intermitente,
Inmotivado (70- 80%)

Puede exacerbarse después de las relaciones sexuales, tactos
vaginales, contracciones uterinas(10%)

Sangrado centinela: 26 a 28 semanas
Usualmente asociado a mala
Presentación fetal. 10% Asintomatica.

American Family Physician, Volume 75, Number 8 ◆ April 15, 2007
Examen físico

Vaginoscopia.
Clinical manifestations and diagnosis of placenta previa, UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Diagnostico por US.
 La
USTV permite una medición más precisa
 Termino usado a partir de la semana 28
 < 3 cm del OCI o sobre este.
Obstetric Ultrasound How, Why and When. THIRD EDITION
Diagnostico diferencial
Hemorragias del tercer trimestre complica 3-4 % de los
embarazos.



Desprendimiento prematuro de placenta (31%)
Placenta previa (22 %)
Otras causas (47 %), tales como hemorragia decidual
o cervical asociado con el trabajo o neoplasias
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Confirmación
ecográfica
Sin sangrado
< 28 sem
Instrucciones,
repetir US sem 30
Resolvió
Parto vaginal
No resolvió
28 – 35 sem
Reposo, repetir
US sem 36
No resolvió
> 36 sem
Amniocentesis
para madurez
pulmonar
si
no
cesárea
Repetir 1
semana
Confirmación
ecográfica
Reanimación materna
Con sangrado
< 37 sem
>37 sem
Inestable
Estado materno/
fetal
Cesárea
American Family Physician, April 15, 2007.
Cesárea
Estable
• < 34 sem :
maduración
• > 34 sem:
hospitalizar
Hematocito seriado
UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Recomendaciones finales.

Nivel adecuado de atención.

Recurrencia 4 al 8 %.

Alta asociación a placenta acreta.

Siempre evalúe la POSICION de la placenta.
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Abrupcio placentario.
Introdución

Definición: Desprendimiento prematuro de la
placenta, puede ser parcial o completo despues de las
20 semanas y antes del nacimiento.

2 % de los embarazos

1 de cada 100 nacimientos.

50% ocurre antes de la semana 36
UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Factores de riesgo:








SHAE
RPMO prolongada 2 a 5 %
Abusos de sustancias
Trauma
útero sobredistendido
AP de abrupcio 5 a 15 %
Alta paridad
Trombofilias.
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Clínica

Dolor abdominal.

Sangrado externo que puede no reflejar la cantidad de sangre
perdida, por retención (20%)
Sangre oscura, rutilante, líquido amniótico sanguinolento.

Clasificación:
Grado I: Leve , < 30%, posparto.
Grado II: Moderado , 30 a 50 %.
Grado III: > 50 %, A y B.
American Family Physician, Volume 75, Number 8 ◆ April 15, 2007
Examen físico

Buscar signos de inestabilidad.

Útero hipertónico, con contracciones cortas y
frecuentes súper impuestas.

Áreas de hipersensibilidad uterina.

Evidencia de estrés fetal
Diagnóstico

Por clínica y examen físico.

HLG, Pruebas de coagulación (Fibrinógeno), exámenes de
preeclampsia y detección de drogas en orina.

Ecografía: Colección retroplacentaria ecogénica mal definida
Apariencia de engrosamiento placentario.
Tratamiento
Ab.P leve
Feto pretermino
Manejo conservador
Ab. P II con feto vivo
Ab. P III
Evidencia de estrés fetal
No progresión rápida del parto
Hemorragia severa
Parto vaginal
Cesárea
Consecuencias.
Fetales




Muerte fetal 10- 30% de los
casos, prematuridad.
Hemorragia fetomaterna.
Restricción del crecimiento
(con desprendimiento
crónico)
Hipoxemia fetal o asfixia
Materna

Hipovolemia
Necesidad de transfusión
CID 10 %
Insuficiencia renal
Falla multisistémica

Útero de “Couvelaire”

Muerte




Ruptura de cicatriz uterina
Definición

Puede ser la separación oculta, delgada, o
dehiscente que se descubre al repetir la cesárea

Ruptura completa, sintomática y que requiere de una
laparotomía de emergencia. Con extrusión fetal o de
la placenta.
Epidemiología

Espontánea: 0.03 a 0.08 %

Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7%

Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa.

Factores de riesgo: Precesáreada, legrados, uso inadecuado de
oxitocina, anomalías congénitas uterinas, mola , adenomiosis,
presión intrauterina fuerte, placenta acreta y dificultad en la
extracción.
Clínica






Hemorragia vaginal
Dolor
Sensación de contracción
Ausencia de FCF
Pérdidas de la posición de las partes fetales.
Hipotensión y taquicardia.
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Manejo

Reanimación intrauterina.

Cesárea
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Vasa previa
Vasa previa

Definición: cuando los vasos sanguíneos del feto se
presentan por delante de la presentación.

Causa rara de hemorragia obstétrica

Asociado a placenta de inserción baja , velamentosa
o lobulo succentoriado.
Clínica

Sangrado vaginal que coincide con la ruptura de
membranas ovulares.

Evidencia de estrés fetal agudo

Tacto vaginal.

Doppler

Detección de sangre fetal (coloración de Wright)
Causas de sangrado en ultima mitad del
embarazo.
Placenta previa
Abruptio
Hemorragia severa
Ruptura de vasa previa
Ruptura de cicatriz uterina
Cervicitis
Polipo cervical
Cáncer cervical
Ectropion cervical
Trauma vaginal
Otras causas
Gracias.