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D E S P R E N D I M I E N T O D E P L AC E N TA El desprendimiento de placenta es la separación de la placenta respecto de la pared uterina antes del nacimiento del feto (Abruptio placentae). La abrupción se define como la separación completa o parcial de la Placenta de su sitio de implantación en el segmento superior del útero la cual es una complicación del embarazo esto una vez transcurrida la 20ª semana de gestación y antes del tercer estadio del parto. Aunque es posible que la abrupción se acompañe siempre de cierto grado de hemorragia uterina, en hasta la mitad de los casos la sangre se retiene dentro del útero y no hay hemorragia externa. Al desprenderse la placenta del útero, el bebé puede dejar de recibir oxígeno, nutrientes y hormonas que necesita para su desarrollo. FISIOLOGIA Lesion vascular local ruptura de vasos de la desidua basalhemorragias hemorragia desgarro de vasos hematoma Aumenta el area de desprendimiento.- aumento brusco de la PVU congestion del lecho venoso desprendimiento total o parcial de la placenta espacio intervelloso FACTORES DE RIESGO *Hipertensión (>incidencia) *corioamnionitis *Traumatismos *ruptura prematura de membranas *edad avanzada de la madre *Polihidramnios *ingerir alcohol en el embarazo *alto numero de partos anteriores *Tabaquismo *Uso de cocaína otro tipo de drogas psicoactivas *Haber sufrido un desprendimiento de placenta en un embarazo previo *Gestación múltiple SIGNOS Y SINTOMAS Triada de hemorragia uterina (oculta o por vagina) contracciones uterinas hipertonicas o signos de parto pretermino y evidencia de afectacion fetal. Mas del 80% de los casos tienen hemorragia externa; el 20% no muestra hemorragia, pero tiene evidencias indirectas de desprendimiento, como fracaso de la tocolisis por parto prematuro. Se produce contracciones uterinas de tipo tetanico solo en el 17% de los casos, salvo que se trate de un desprendimiento grado II o III. GRADO 1: DESPRENDIMIENTO PEQUEÑO Se presenta una cantidad de sangrado pequeña, algunas contracciones uterinas, calambres y un leve dolor abdominal pero no hay signos de sufrimiento fetal ni presión sanguínea baja en la madre. coagulacion normal (fibrinogeno 450 mg/100) En este caso el médico suele recomendar reposo absoluto si el período de gestación no es avanzado todavía. Si se produce cuando el embarazo está a término, por lo general se practica una cesárea para evitar posibles complicaciones. GRADO 2: DESPRENDIMIENTO MODERADO Se presenta una leve a moderada hemorragia vaginal, contracciones uterinas hipertonicas, dolor abdominal más fuerte, y por lo general el feto presenta síntomas de sufrimiento en su frecuencia cardiaca. Medidas de presion arterial ortostatica. (fibrinogeno 150- 250 mg/100). GRADO 3: DESPRENDIMIENTO TOTAL O CASI TOTAL Este desprendimiento es el menos común, pero es el más grave. La hemorragia moderada a severa(puede estar oculta), contracciones uterinas hipertonicas, dolor abdominal, baja presión sanguínea en la madre,, signos claros de shock hipivolemico, muerte fetal trombocitopenia, fibrinogeno < 150mg /100. Este es un caso de extrema urgencia. D E S P R E N D I M I E N T O D E P L AC E N TA VALORACIÓN: La valoración inicial debe incluir la fuente del sangrado , descartar la placenta previa y otros trastornos asociados que contraindican cualquier tipo de exploración vaginal. La monitorización vaginal continua indicada en todas las gestaciones viables (60% de sufrimiento fetal durante el parto) puede mostrar signos precoces de hipovolemia materna (desaceleración tardía o taquicardia fetal) antes que la madre muestre cambios evidentes en los signos vitales EXÁMENES: Ecografía abdominal Conteo sanguíneo completo Monitoreo fetal Nivel de fibrinógeno Tiempo parcial de tromboplastina Examen pélvico Tiempo de protrombina Ecografía vaginal LABORATORIOS CSC que puede mostrar disminución del hematocrito o la hemoglobina y las plaquetas Examen de tiempo de protrombina Examen de tiempo parcial de tromboplastina Examen de nivel de fibrinògeno Ecografia abdominal TRATAMIENTO Dependerá de la edad gestacional del feto, la gravedad del desprendimiento y el estado materno. La primera prioridad es estabilizar a la madre. El tratamiento puede incluir administración de líquidos I.V y transfusión de sangre. Igualmente, se hará un control cuidadoso de la madre en búsqueda de síntomas de shock y vigilancia de signos de sufrimiento fetal que incluyen frecuencias cardíacas anormales. Es posible que sea necesario practicar una cesárea de emergencia. Si el feto todavía está muy inmaduro y hay sólo un pequeño desprendimiento de placenta, la madre puede ser hospitalizada para observación minuciosa .Si el feto está lo suficientemente desarrollado (maduro), se puede optar por un parto vaginal si el sufrimiento fetal y de la madre son mínimos; de lo contrario, una cesárea puede ser la opción preferida. TRATAMIENTO AGUDO - La valoracion inicial debe incluir signos de compromiso hemodinamico materno o shock hemorragico: via venosa de gran calibre y reanimacion con cristaloides de 3ml de solucion RL por cada 1ml estimado de perdidas de sagre. -Sonda foley permanente para control de diuresis y el estado de volemia de la madre, con el objetivo de conseguir 30 ml/h de diuresis -Valorar el estado fetal y la edad gestacional con ecografia y monitorizacion continua de la frecuencia cardiaca fetal. -Dada la naturaleza impredecible de los desprendimientos de placenta se debe disponer de sangre cruzada durante el periodo de reanimacion inicial. TRATAMIENTO CRONICO : - Cuando el niño este a termino o se demuestre madurez pulmonar, estará indicado el parto - En fetos pretermino o con un perfil de madurez pulmonar , se debe plantear la administración de BETAMETASONA 12,5 mg I.M cada 24 horas en 2 dosis y después inducir el parto, según la gravedad del desprendimiento y la probabilidad de complicaciones fetales por el parto pretermino. - La cesárea debe reservarse para los casos de sufrimiento fetal o por indicaciones obstétricas convencionales. - En casos seleccionados, como prematuros muy pequeños y con madre estable y contracciones ligeras, puede administrar sulfato de magnesio para tocolisis, 6g I.V como dosis de carga y luego 3g/h como mantenimiento para permitir la administración de un ciclo de corticoesteroides. COMPLICACIONES: Muerte fetal Muerte materna Transfusión fetomaterna Embolismo de líquido amniótico I N T E RV E N C I O N E S D E E N F E R M E R I A Administrar por vía venosa líquidos Vigilar constantemente los ruidos cardiacos fetales Vigilar la presión arterial, el pulso y la frecuencia respiratoria de la madre Vigilar la magnitud de sangrado vaginal y la altura del fondo uterino Efectuar estudios : Hemograma completo Pruebas cruzadas Pruebas de coagulación incluyen tasas de fibrogeno y plaquetas. Colocar catetes central para medir la pvc Colocar la sonda Foley y vigilar la diuresis.