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SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dra. Maria Dolores Zarco Lopez Medicina Materno-Fetal HCG HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • CAUSAS NO OBSTETRICAS – – – – – Cervicitis Eversión cervical Pólipos cervicales Neoplasias benignas y malignas Laceraciones vaginales HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Cervivitis Trichomona vaginalis Chlamydia tracomatis Neisseria gonorrheae Herpes simple HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • CAUSAS OBSTETRICAS – – – – – – Tapón mucoso Desprendimiento de la placenta Placenta Previa Ruptura Uterina Vasa previa Ruptura Seno marginal (DPP Borde placentario) PLACENTA PREVIA • Implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, en la zona de borramiento y dilatación del cuello uterino y siempre por delante de la presentación. • Se clasifica según el porcentaje del tejido placentario que ocupa el O.C.I.Orificio Cervical Interno • Frecuencia se estima en 1/200 pero solo el 20% son placenta previa total • Gran multiparidad puede verse en 1/20 casos Clasificación • Placenta previa total: cubre la totalidad del O.C.I. • Placenta previa parcial: cubre parcialmente el O.C.I. • Placenta previa marginal: la placenta se encuentra a menos de 30mm del O.C.I. • Placenta de inserción baja: la placenta se encuentra a más de 30mm del O.C.I. pero se puede realizar una exploración digital si el cuello uterino se encuentra dilatado. Presentación clínica • La hemorragia vaginal se presenta en el 90% de los casos en el III trimestre: Indolora, Inmotivada-Inconsciente o Involuntaria 1/3 antes de la semana 30. Promedio 29.6 1/3 entre la semana 30 y 35 1/3 luego de la semana 36 • Aumenta la incidencia de parto pretermino • 10% asocia DPPNI produciendo parto en horas en un 25% casos • No hay presentación palpable, o se encuentra en oblicuo o transverso (15%) Presentación clínica • Palpación uterina se encuentra un utero suave, no hipertono • No hay evidencia de SFA a excepción de asociarse shock hipovolémico materno, desprendimiento o accidente del cordón Presentación clínica • Peor pronóstico si tiene cesárea previa • Gravedad aumenta con cada episodio • S.F.A ocurre si hay shock hipovolémico materno • Contracciones uterinas aumentan con el sangrado • Complicaciones a largo plazo: shock hipovolémico e hipotensión prolongada • Morbilidad cesárea y cirugía de emergencias • Atonia y subinvolunción del lecho placentario raro • C.I.D raramente se presenta Diagnostico 1. Clínica: Síntomas (hemorragia vaginal) Especuloscopía 2. Ultrasonido Sitio de Inserción Placentaria: 98% Morbilidad- Mortalidad • Morbimortalidad aumenta menor EG del primer episodio de sangrado (prematuridad asociada a: el sangrado, parto prematuro 30%, RPM) • Mortalidad neonatal asociada a prematuridad, producción de hipovolemia fetal y neonatal y la asfixia fetal Placenta previa • Tratamiento – Embarazo de pretérmino: • Suplemento hematínico o transfusión • Inmunoglobulina Rh en presencia de incompatibilidad sanguínea • Tocolíticos • Maduración pulmonar Placenta previa • Tratamiento: – Embarazo de término • Placenta previa completa o cesárea anterior: cesárea • Placenta marginal o baja: parto vaginal monitorizado Manejo conservador • El objetivo es disminuir la mortalidad perinatal debida a la prematuriedad • Pérdida sanguínea menor de 500 cc • Edad gestacional menor de 37 semanas • Peso inferior a 2500 g • Diagnóstico de PP parcial o PP marginal • Salud del feto y de la madre no está en peligro • Hay recursos hospitalarios para atender una emergencia quirúrgica • Hospitalizar. Reposo ABSOLUTO por 72 horas. En este período se realizan estudios. • Si Hb < 10 mg/dL, transfundir. Siempre mantener Hto > 35%. • Si es PP total, reposo hasta definir la conducta a seguir. • Determinar madurez pulmonar • Si la PP no es total y el feto es inmaduro, valorar manejo ambulatorio • Si se repite episodio, internar de nuevo y definir conducta a seguir • Si hay madurez pulmonar se debe terminar la gestación • Prevención del parto: – Nifedipina 10 mg cada 4-6 horas – Betamiméticos causan taquicardia – Indometacina no es un buen tocolítico, inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria y prolonga el tiempo de la hemorragia. Efectos cardiovasculares en el feto. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTAE) • Separación parcial o total de una placenta que se encuentra implantada normalmente antes del nacimiento del feto. • Al separarse produce una hemorragia al interior de la decidua basal. • El hematoma formado separa la placenta del sistema vascular materno, impidiendo la correcta oxigenación y nutrición del feto. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA EPIDEMIOLOGÍA -Incidencia General: 1 en 200 embarazos. -Mortalidad perinatal de 20 a 30 %. Incidencia por severidad: Casos Leves: 48% Casos Moderados: 27% Casos Severos: 24% DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA • • • • Causa el 30% de los sangrados Se inicia después de 26 semanas El 50% antes del trabajo de parto Del 10 al 15% no se diagnostican antes expulsivo. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA • Sangrado externo: 80% de los casos Sangrado se hace externo por el orificio cervical, el desprendimiento generalmente es incompleto y se observan menos complicaciones • Sangrado no visible: 20% de los casos, el sangrado queda confinado al interior del útero, el desprendimiento se hace completo y en un 10% se asocia con coagulación intravascular diseminada. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA •FACTORES DE RIESGO •1. Multiparidad 8. Mala Nutrición •2. Edad Mat. Avanzada 9. Trauma Externo •3. Tabaquismo 10. Longitud del Cordón •4. Consumo de Cocaína 11. Antecedente de D.P.P. •5. Hipertensión 45% 12. Leiomiomas Uterinos •6. Descompresión Uteri- 13. Consumo de etanol • na Rápida (R.P.M.) •7. Corioamnioitis Probabilidad de repeticion DPP previos –1 episodio –2 episodios 17% 25% SIGNOS Y SÍNTOMAS Frecuencia Hemorragia vaginal 78% Dolor abdominal 66% Contracción 60% Sufrimiento Fetal 60% Polisístolia 17% Hipertonía 17% Muerte Fetal 15% • - SANGRADO VAGINAL: • Sangrado Externo: 80% de los casos • Sangrado Oculto: 10 - 20% CID • Sangrado Oscuro • Profunda hipovolemia -- Shock Hipovolémico CONTRACCIONES UTERINAS: Frecuencia e Intensidad Tono uterino aumentado Actividad uterina aumentada Dolor abdominal persistente Liberación de PGS desde la decidua Síntomas más frecuentes – – – – Hemorragia visible u oculta. Dolor. Hipertonía uterina. Presencia o ausencia de SFA. MANEJO DPPNI • Hospitalización • Registro continuo T.A. cada 15 minutos • Registro de la P.V.C. • Reemplazo de líquidos • Sonda Foley • Laboratorios • Estudios de Coagulación • Datos de laboratorios: – Hb, Hcto. – Esquistocitos – Fibrinógeno – Productos de la degradación del fibrinógeno – Plaquetas – TP y TPT COMPLICACIONES • • • • • • • • Shock hemorrágico CID Atonía uterina Necrosis e isquemia renal Anoxia –hipoxia fetal Premadurez RCIU Utero de Couvelaire MANEJO DPPNI • Medidas de urgencias en hemorragia grave – Reconocer signos y síntomas(shock hipovolemico). – Infusión de líquidos – Transfusión de GRE – Valorar la función renal – Presión venosa central – Valoración fetal – Exploración vaginal con espéculo • Evaluar condiciones obstetricas y fetales. – Condiciones del cuello – Viabilidad fetal – US – Interrupción del embarazo Ruptura Uterina Ruptura Uterina • Es una complicación grave que puede ocurrir durante el embarazo, en el trabajo de parto o durante el expulsivo. Puede presentarse en un útero intacto o en un útero con cicatrices previa • Es un problema obstétrico latente y una causa importante de muerte materna • Frecuencia: 1/1500 partos Ruptura Uterina – Completa: abarca el espesor de la pared uterina – Incompleta: Dehiscencia de una cicatriz previa. •Ruptura completa: •Se presentan durante el trabajo de parto •Rotura de una cesárea clásica anterior •Placenta percreta •Mola Invasora •Coricarcinoma –Traumáticas –Espontaneas Ruptura Uterina • Traumáticas: – Administración inadecuada de oxitocina. – Intento de parto vaginal quirúrgico. – Extracción del feto con dilatación incompleta – Trabajo de parto difícil (distocias, macrosomía,presentación de cara o de frente,hidrocefalia y tumores • Espontáneas: – Cirugía previa – Mioméctomia submucosa o intramural – Raspado enérgico – Debilidad uterina debido a multiparidad. Ruptura Uterina • Dolor suprapúbico e hipersensibilidad • Cese súbito de las contracciones • Hemorraria vaginal • Recesión de la parte fetal que se presenta • Desaparecen los RCF • Hematuria macroscópica – 1/1500 partos Tratamiento Valorar paridad de la paciente y condición médica de fondo - Reparación quirúrgica – Rotura completa : Histerectomía – Ligadura de vasos uterinos – Ligadura de la a. hipogastrica. Mortalidad – Mortalidad materna 10 a 40% – Mortalidad perinatal es mayor de 50%. Vassa Previa Vassa Previa • Definición: • Vasos umbilicales de inserción velamentosa sobre una placenta de inserción baja y cruzan la membranas por delante de la presentación fetal. Vassa Previa – – – – Poco frecuente 1 en 2000 a 3000partos Falta protección de la gelatina de Wharton Hipoxia y muerte fetal (75 a 100%). El riesgo o complicaciones maternas poca o nula. Vassa Previa • Diagnostico – Considerarse en los casos de hemorragia del tercer trimestre. – Presentan patrones de SFA o compresión de cordón. – Determinar presencia de Hb fetal.