Transcript Clase 12.- PLACENTA PREVIA , DPP

PLACENTA PREVIA.
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA.
PLACENTA ACRETA.
DIPLOMADO EN ECOGRAFIA
OBSTETRICA
CENCASI - 2006
PLACENTA PREVIA
DEFINICION
 Es
la inserción total o parcial de la
placenta en el segmento uterino inferior,
pudiendo llegar a ocluir en mayor o menor
medida el orificio cervical interno (OCI).
 La
inserción placentaria está relacionada
con el sitio de implantación de blastocisto.
INCIDENCIA
 La
incidencia es de 1/250 partos .
 Es más frecuente en multíparas (1/20), frente a
primíparas (1/500).
 El riesgo de PP en una gestante con una cesárea
anterior es del 4-8% y superior al 10% con tres o
más cesáreas.
 Hoy
en día el diagnóstico ecográfico de placenta
previa constituye el “PATRON DE ORO”, con un
considerable índice de aciertos.
 La
ETA ofrece una tasa de falsos positivos del 26% y de falsos negativos del 7%.
 Durante
el tercer trimestre y con el uso de la ETV
los errores diagnósticos de PP son inferiores al 2%.
CLASIFICACION
 Placenta
de inserción baja: cuando alcanza el
segmento uterino inferior, pero no llega al OCI.
 Placenta previa parcial: cuando el borde
placentario llega al OCI, pudiéndolo ocluir en
alguna medida.
 Placenta previa total: cuando el tejido placentario
cubre todo el OCI, puede ser simétrica o
asimétrica.
ENFOQUE ECOGRAFICO PARA
VISUALIZAR EL OCI
 Primer
enfoque mediante ETA en proyección
longitudinal con vejiga llena como ventana
acústica.
 Colocación de la paciente en Trendelemburg.
 Realizar Ecografía Transvaginal.
 Realizar Ecografía Transperineal.
PROBLEMAS TECNICOS PARA
IDENTIFICAR EL BORDE INFERIOR DE LA
PLACENTA Y EL OCI MEDIANTE ETA
 OBESIDAD
MATERNA.
 INSERCION PLACENTARIA LATERAL Y
POSTERIOR.
 CABEZA FETAL.
 SOBREDISTENSION VESICAL.
 CONTRACCIONES MIOMETRIALES
SOBREDISTENSION VESICAL
SOBREDISTENSION VESICAL
CONTRACCION MIOMETRIAL
PASARON 30 MINUTOS
ECOGRAFIA EN EL II TRIMESTRE
P
ECOGRAFIA EN EL III TRIMESTRE
“MIGRACION PLACENTARIA”
 El
aparente movimiento de la placenta parece ser
el resultado de las tasa de crecimiento diferenciales
entre el segmento uterino inferior y la placenta.
 El crecimiento relativamente rápido del miometrio
inmediatamente por encima del cuello puede hacer
que una placenta que parecía estar cerca del OCI
sea visualizada varios centímetros por arriba del
orificio en una evaluación ulterior.
ECOGRAFIA TRANSPERINEAL
 Se
lleva a cabo con un transductor sectorial de 3.5
MHz. ubicado directamente en el periné, entre los
labios menores.
 Hertzberg y col. observaron un VPP del 90%, y un
VPN del 100%.
 Este examen permite visualizar con rapidez el
Orificio Cervical Interno.
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
 La
ETV ha resuelto los problemas técnicos en el
diagnóstico de la PP , ya que por la proximidad del
transductor se puede reconocer fácilmente el canal
endocervical, el OCI y el tejido placentario.
 La introducción de la sonda vaginal en el canal del
parto puede aumentar o desencadenar el sangrado
vaginal, sobre todo si se introduce por el cérvix
parcialmente dilatado o estimular la contractilidad
uterina.
DESPENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
DEFINICION
 Es
la separación prematura de una placenta de
inserción normal. La incidencia es del 1%.
 Clásicamente se asocia con dolor y hemorragia
vaginal.
 Es responsable del 30-60% de casos de mortalidad
fetal.
 Puede haber consecuencias devastadoras para la
madre y el feto.
FACTORES PREDISPONENTES
Edad materna avanzada.
 Multiparidad.
 Hipertensión arterial.
 Consumo de drogas (cocaína, tabaco).
 Sobredistensión uterina.
 Déficit de ácido fólico.
 Traumatismos.
 Cordón corto.

CUADRO CLINICO
 Hemorragia
externa de origen placentario
moderada o ausente.
 Dolor severo.
 El feto suele nacer muerto.
 Shock hipovolémico y coagulopatía de consumo.
 En el DPP leve, puede no haber síntomas,
excepto hemorragia vaginal indolora, que
simula placenta previa.
DIAGNOSTICO

El diagnóstico sigue siendo clínico, en base a las
alteraciones cardiotocográficas, tetania uterina y
sangrado vaginal, que se puede manifestar:
1. Sangrado vaginal sin hematoma intrauterino.
2. Formación de un hematoma intrauterino con o
sin sangrado vaginal.
3. Formación de un hematoma submembranoso
con o sin sangrado vaginal.
DIAGNOSTICO POR ECOGRAFIA
 Identificación
de un hematoma retroplacentario: el
sangrado agudo se visualiza hiperecogénico, se
torna isoecoico entre los tres y siete días y luego
adopta una estructura hipoecoica. Posteriormente
los hematomas se vuelven anecoicos y pueden
disminuir de tamaño.
 Se debe evaluar el área retroplacentaria, que
habitualmente no debe medir más de 2 cm.
DIAGNOSTICO POR ECOGRAFIA
 Para
el diagnóstico diferencial hay que tener en
cuenta la posible presencia de una contracción o de
un mioma uterino.
 Mediante el Doppler Color se observa ausencia de
vascularización en los hematomas.
 Muchas veces la ecografía es negativa porque la
sangre se desplaza por debajo de las membranas y
el cuello.
DIAGNOSTICO POR ECOGRAFIA
 La
detección ecográfica del hematoma
retroplacentario es baja, con una sensibilidad del
25% al 50%.
 50% de pacientes con manifestaciones clínicas de
DPP, en las cuales la ecografía no revela ningún
hallazgo, tendrán evidencias de abruptio en el
parto.
ACRETISMO
PLACENTARIO
DEFINICION
 Es
una condición en la cual se encuentran
vellosidades placentarias que contactan con el
miometrio sin decidua interpuesta, resultando en
una anormal adherencia entre la placenta y el
útero.
 Estas placentas no pueden separarse de la pared del
útero luego del parto, causando una hemorragia
intensa, que habitualmente requiere una
histerectomía de urgencia.
CLASIFICACION
 PLACENTA ACRETA (78%):
la placenta contacta
con el miometrio pero no lo invade.
 PLACENTA INCRETA (17%): la placenta invade
el miometrio.
 PLACENTA PERCRETA (5%): la placenta
atraviesa el miometrio penetrando frecuentemente
la vejiga o el recto.
FACTORES PREDISPONENTES
 Cicatrices
uterinas (cesáreas, raspados).
 Adenomiosis.
 Miomas submucosos.
 Endometritis.
 Placenta previa (el 80% de casos de confirmados
de placenta acreta se producen an pacientes con
placenta previa).
SIGNOS ECOGRAFICOS
Pérdida de la zona hipoecoica retroplacentaria.
 Adelgazamiento o desaparición de la línea ecogénica
que corresponde a la interfase entre las serosas uterina
y vesical.
 Extensiones focales de tejido placentario que
sobrepasan la serosa pudiendo penetrar en la vejiga.
 Presencia de espacios anecoicos (lagos o lagunas)
dentro de la sustancia placentaria, preferentemente en
la porción del polo inferior.

ECOGRAFIA DOPPLER COLOR
 Twickler
y cols. mostraron que el adelgazamiento
miometrial y la presencia de lagunas placentarias
eran buenos predictores de acretismo, con una
sensibilidad del 100% y una especificidad del72%.
 Chou
y cols. obtuvieron con Doppler Color una
sensibilidad del 82.6% y una especificidad del
96.8% en el diagnóstico de acretismo.
CRITERIOS POR ECOGRAFIA
DOPPLER COLOR
 Presencia
de flujo lacunar difuso intraplacentario.
 Presencia de flujo lacunar focal intraplacentario.
 Hipervascularización de la interfase serosa uterinavesical.
 Presencia de complejos venosos subplacentarios
prominentes.
 Pérdida de las señales vasculares subplacentarias.