Transcript Presentación

Universidad de Costa Rica
Hospital San Juan de Dios
Sangrado de la segunda
mitad del embarazo
Dr. Valeri Látychev
Sangrado de la
segunda mitad del embarazo
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Ocurre en un 4% de todos los embarazos
En un 50% es secundario a Placenta Previa y
Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente
Inserta
Causas
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Desprendimiento Prematuro de la Placenta
Normalmente Implantada (Abruptio Placentae,
DDPNI)
Placenta Previa
Sangrado fetal (vasa previa)
Ruptura Uterina
Sangrado cervical ( lesión neoplásica, pólipo)
Limos
Desprendimiento
prematuro de
placenta
DPPNI
Dx de certeza:
 La inspección de la placenta muestra un coágulo
retroplacentario adherido con depresión o rotura del
tejido.
 No suele observarse, si el Abruptio es de reciente inicio
Clasificación DPPNI
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Grado 1: Sangrado vaginal leve e irritabilidad uterina, PA
- nl, Fibrinógeno materno – nl. Patrón de FCF – nl.
Grado 2: Sangrado leve a moderado. Utero irritable (
contracciones muy frecuentes o tetanía ). PA – nl, FC↑,
déficit de volúmenes posturales. Fibrinógeno ↓. FCF con
los signos de compromiso.
Clasificación DPPNI

Grado 3: Sangrado externo moderado a severo ( puede
permanecer oculto ). Ütero tetánico, doloroso.
Hipotensión materna.
El feto suele estar muerto. Fibrinógeno ↓↓ a < de 150
mg/dl. Otras anomalías de coagulación ( trombocitopenia,
↓ de los factores )
Incidencia de DPPNI
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1: 86 y 1: 206 partos
Gr.1- 40%, Gr.2-45%
Gr.3- 15% de los casos
Dx clínicamente.
El 8% de los casos se
produce antes del inicio
del trabajo de parto
Etiología
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Etiología primaria es desconocida
Edad y paridad avanzadas, tabaquismo, malnutrición, uso
de cocaína y coriamnioitis
La Hipertensión materna (>140/90mmHg) es el factor
predisponente más identificado ( DPPNI gr3 se asocia en
un 40 al 50% con HT materna)
Etiología
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Traumatismos maternos ( accidentes de transito,
agresiones mediante golpes)
Descompresión rápida de un útero sobredistendido
( embarazo gemelar, polihidramnios)
La presencia de trombofilias congénitas y adquiridas
( mutación del factor V Leiden)
La presencia de anomalías vasculares
Leiomiomas uterinos
Etiología
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Recurrencia oscila entre el 5% y 17%
Si, la paciente ha sufrido DPPNI en 2 embarazos, la
posibilidad de recurrencia es del 25%
DPPNI severo recurre en un 11%
DPPNI
Diagnóstico
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El 80% de las pacientes muestran sangrado vaginal,
20% - sangrado oculto.
Sangrado oculto:
Márgenes de la placenta permanecen adheridos
Placenta – separada, membranas retienen su fijación
Acceso de la sangre a la cavidad amniótica
La cabeza del feto está estrechamente aplicada al
segmento uterino
Diagnóstico
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La hemorragia y dolor abdominal son los síntomas más
frecuentes
En un 22% de los casos se diagnostica el Trabajo de Parto
Pretérmino Idiopático erroneamente
Dorsalgia
Hipersensibilidad uterina e hipertonía persistente
Diagnóstico
Ecografía ( evidencia US de sangrado en
un 50% de las Ptes con Dx confirmado)
 US identifica 3 localizaciones de abruptio:
• Subcorial
• Retroplacentaria
• Preplacentaria
Diagnóstico
Diagnóstico
 Los
datos negativos en la
ultrasonografía no excluyen
desprendimiento prematuro de
placenta.
Diagnóstico
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Hb, Hto, estudio de coagulación ( fibrinógeno, PKs,
productos de degradación de del fibrinógeno, TP, TPT)
Prueba de coágulo ( si no se forma en 6' o se disuelve en
30‘, probablemente, el nivel de fibrinógeno sea < a 150
mg/dl)
Monitorización fetal continua ( FCF, actividad uterina)
Tratamiento
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En la paciente con un feto de término con DPPNI Gr1puede intentarse la inducción
Con un embarazo lejos del término se puede intentar
tocólisis y maduración pulmonar fetal ( El abruptio
supone el 6% de toda la mortalidad materna )
Tratamiento
Si se decide la tocólisis:
 El Sulfato de Magnesio produce menos efectos
secundarios cardiovasculares que los ß-miméticos.
Tratamiento
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En muchos casos de Abruptio, el parto es el tratamiento
de elección.
El 60% de los fetos pueden exhibir signos de distrés fetal
intraparto.
Es importante la monitorización del volumen materno.
Tratamiento
Coagulopatía por consumo.
 DPPNI es una de las causas mas frecuentes de
coagulopatía por consumo en clínica en obstetricia.
 En un 30% de las mujeres con DPPNI severo se
encuentra hipofibrinogenemia manifiesta (menos de
150mg/dl), más concentraciones altas de productos
de degradación de fibrinógeno-fibrina, dímero-D y
decrementos variables de otros factores de la
coagulación.
Tratamiento
Coagulopatía por consumo.
 El principal mecanismo es la inducción de coagulación
dentro de la vasculatura y en el espacio
retroplacentario.
 Se deposita cantidad importante de fibrina dentro de
la cavidad uterina.
 Se activa el plasminógeno hacia plasmina que produce
lisis de microémbolos de fibrina lo que mantiene la
permiabilidad de la microcirculación.
 Puede acompañarse de trombocitopenia manifiesta.
Tratamiento
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La concentración materna de fibrinógeno normal en el
tercer trimestre es de 450mg/dl.
Cuando el valor disminuye por debajo de 300mg/dl suele
haber alteraciones significativas de coagulación.
La mayoría de las pacientes requerián una transfusión
sanguínea para mantener un volumen circulatorio normal.
Tratamiento
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Si el nivel de fibrinógeno es inferior a 150mg/dl-la
perdida sanguínea es de 2000ml.
En el caso de Abruptio de Gr3, la perdida media es de
2500ml o más.
En las pacientes con abruptio Gr2-3, se deben
infundir rápidamente 1000ml de cristaloides en
espera de que la sangre esté disponible.
Para mantener euvolemia se han de administrar 2 o 3
ml de cristaloides por cada ml de sangre perdida.
Tratamiento
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Si la diuresis no alcanza 30ml por hora, se debe
considerar insertar un catéter de PVC.
El modo de parto en la paciente con abruptio
dependerá de la presencia de alteraciones de FCF.
En caso de presencia de signos de distrés fetal se
realizará cesárea de emergencia.
La tasa de cesáreas asociadas al abruptio es de 50 a
75%.
Tratamiento
Útero de Couvelaire (apoplejía úteroplacentaria)
 Extravasación diseminada de sangre hacia la
musculatura uterina y por debajo de la serosa del
útero.
 No se conoce la incidencia precisa.
 Se tratará con uterotónicos.
 La histerectomía se reservará para los casos que no
respondan al tratamiento conservador.
Utero de Couvelaire
Placenta Previa
Placenta Previa

La placenta está localizada
sobre el orificio interno o
muy cerca del mismo.
Clasificación
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Placenta previa total.
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Placenta previa parcial.
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Placenta previa marginal.
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Implantación baja de la placenta.
Incidencia
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1:305 partos (Martín et al); 2002.
Un caso por cada 200 nacidos vivos.
Causas
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La edad materna superior a 35 años (RR:4.7).
Raza negra y otras minorías étnicas (RR:1.3).
La cesárea previa-el factor obstétrico de riesgo más
importante:
Tras una cesárea anterior, el riesgo de PP es del 1 al
4%.
En las pacientes con 4 o más cesáreas, el riesgo se
aproxima al 10%.
Diagnóstico
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Siempre debe sospecharse la presencia de PP en las
pacientes con hemorragia uterina en la segunda mitad del
embarazo.
Rara vez puede establecerse diagnostico al exámen
clínico.
El exámen digital del cuello uterino nunca es permisible
El US transabdominal es el método más simple, preciso y
seguro (96% - 98%)
Diagnóstico
Migración Placentaria
 En la semana 17 de gestación se encuentra evidencia
de PP en el 5 al 15% de las pacientes.
 Mas del 90% de ellas tendrán una ecografía normal en
la semana 37.
 La PP total Dx en el segundo trimestre persistirá en
el 26% de los casos.
 La PP parcial o marginal- en el 2.5% de los casos.
Diagnóstico
Datos Clínicos

El fenómeno mas característico es la hemorragia indolora
(cerca del final del segundo trimestre o después).

Causa del sangrado: El desgarro de las fijaciones
placentarias al formarse el segmento uterino.
Datos Clínicos

Al menos un tercio de las pacientes con PP no sufren
episodios significativos de sangrado antes de la semana
35.
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Un 5% de las pacientes presentarán un sangrado severo.
Datos Clínicos
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La incidencia de fijación anormalmente firme de la
placenta incrementa en los casos de PP.
Un 7% de placenta accreta, increta o percreta.
La coagulopatía es rara en presencia de placenta previa
Tratamiento
Pacientes en la cuales el feto es pretérmino y no
hay indicación para el parto.
 Si no hay sangrado- Observación estrecha.
 Si hay sangrado-Se repone la pérdida sanguínea para
mantener el Hto en 30 y el 35%.
 Se administra Ig Rh a todas las pacientes Rh(-)
 El 20% de las pacientes con PP mostrarán evidencia
de contrácciones uterinas.
 El tocolítico de elección- MgSO4(dosis de choque de
6g, seguida de 3g/hora IV)
Tratamiento
En los casos cuando:
 El feto es razonablemente maduro.
 La paciente se encuentra en el trabajo de parto.
 El sangrado es copioso.
Parto por cesárea.
Sangrado fetal en el 3er
trimestre
Sangrado fetal en el 3er trimestre
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La vasa previa- Proceso en que los vasos fetales atraviesan
las membranas en el segmento uterino inferior.
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1 de cada 1000 a 5000 embarazos.
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Inserción velamentosa del cordón.
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Placenta succenturiata.
Sangrado fetal en el 3er trimestre
Sangrado fetal en el 3er trimestre
Presentación clásica:
 La rutura espontánea de las membranas.
 Laceración de un vaso fetal.
 Muerte rápida del feto.
Diagnóstico y tratamiento
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US con Doppler a color hace posible el Dx en algunos
casos
En casos cuando se logra el Dx ► cesárea electiva, una vez
se confirme la madurez fetal
En casos de alteración aguda de FCF ►
cesárea de emergencia
La mortalidad fetal en esta alteración puede ser superior
al 50%
MUCHAS GRACIAS!