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HEMORRAGIA DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Dra. NAVARRO MARIA DANIELA
RESIDENCIA DE TOCOGINECOLOGIA
CLINICA DEL SOL
-Octubre 2010-
HEMORRAGIA DE LA 2da MITAD DEL EMBARAZO
Se denomina hemorragia de la segunda mitad del embarazo a la
perdida de sangre por genitales en embarazos que han superado las 20
semanas de gestación.
Clasificación:
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Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
Rotura uterina
Vasa previa
Rotura del seno marginal de la placenta
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normo Inserta (DPPNI)
Se denomina así a la separación de la placenta, parcial o total,
normalmente insertada luego de la semana 20 y antes del
parto.
Sinónimos: desprendimiento de placenta, abruptio
placentae, accidente de Boudeloque, es ultimo
reservado para los casos graves
Incidencias: es muy relativa, es del 0,2% al 1% de
los embarazo.
Es la 1era causa muerte fetal intrautero y el 15% de
la mortalidad perinatal.
Etiopatogenia
- Desconocida
- Factores asociados:
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Hipertensión crónica o preeclampsia
Traumatismo
Tabaquismo
Alta paridad
Paridad mayor de 35 años
Desprendimiento anterior
Cordón umbilical corto
Hiperdinamia
REPM
Trombofilia
Hidramnios
Gestación múltiple
Fisiopatogenia
 En el desprendimiento existe un pronunciado aumento del tono y de la presión
intramiometrial. El miometrio comprime los vasos que lo atraviesan, colapsando las
venas, no así a las arterias, cuya presión es superior a la intramuscular. La sangre que
sigue entrando al útero haya dificultado para salir. La presión sanguínea en los capilares,
en las venas y en los lagos sanguíneos del útero, asciende hasta alcanzar altos valores,
produciéndose la ruptura de los mismos, originado el hematoma y como consecuencia el
desprendimiento. Esto origina anoxia y a nivel del útero produce aumento de la
permeabilidad de las paredes capilares, originando edemas y hemorragias ,formando el
hematoma retroplacentario que seria la causa del infarto miometrial, además produce
degeneración en la fibras del miometrio, dolor en el útero y anoxia fetal.
 En caso graves la sangre invade la pared uterina pudiendo difundirse hacia el tejido
subperitoneal, las trompas, los ovarios, y a veces los ligamentos anchos, adquiriendo una
coloración azul difusa o moteada constituyendo la llamada “apoplejía útero placentaria
de COUVELAIRE”.
 Cuando la patogenia del desprendimiento es traumática, el hematoma es secundario.
Cuando es gestosica el mismo es previo al desprendimiento.
Clasificación de la escuela Americana
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


Asintomática o Grado 0 (10%)
Leve o Grado I (feto vivo)
Moderada o Grado II (30-50% feto vivo)
Severa o Grado III (> 50% feto muerto)
_ sin coagulación intravascular diseminada
_ con coagulación intravascular diseminada
Clasificación clínica
 Asintomático: No se sospecha un desprendimiento prematuro de placenta. En la
cara materna de la placenta se puede observar una excavación por el coagulo que
se formo.
 Abruptio placentae leve: Pequeño desprendimiento con escasa perdida
sanguínea. El dolor es escaso o nulo, las maniobras de Leopold son dificultosas por
las contracciones, debido a la irritabilidad uterina. Los latidos fetales se pueden
escuchar y la madre no tiene alteraciones de los signos vitales.
 Abruptio placentae moderado: Desprendimiento placentario de un 25%, los
síntomas puede ser graduales, con súbito dolor abdominal seguido de sangrado
vaginal oscuro acompañado de cuagulos. Las contracciones pueden llegar a ser
tetánicas, el dolor es permanente ,los LCF son casi imposibles de escuchar,
generalmente con poco de dos horas comienza el trabajo de parto.
 Abruptio placentario severo o accidente de Boudeloque: El desprendimiento
supera los dos tercio de la placenta. De iniciación repentina y sin signos
premonitorios, el dolor es intolerante, el útero tiene consistencia leñosa, el
sangrado externo no suele ser excesivo. El feto muere en casi todos los casos. La
madre presenta todas las sintomatologías de shock y se producen graves trastorno
de la coagulación con gran consumo de fibrinógeno que puede llevar hasta el CID.
Diagnostico
Clínico :
_ Metrorragia : no muy abundante, siempre roja oscura y con coágulos, la
cantidad de la hemorragia no guarda relación con la severidad del cuadro.
_El tacto vaginal revela que las membranas están tensas
_ Bradicardia o Ausencia de LCF
_ Comienzo súbito y con dolor intenso
_ Hipertonía uterina, con dificultad para palpar las partes fetales
_ Estado de shock
Ecografía:
Se realiza en casos leves o con síntomas atípicos. Permite evaluar la
vitalidad del feto, se puede observar el coagulo desprendiendo las
membranas. Además permite excluir el diagnostico de placenta previa.
Muchas veces la ecografía es un hallazgo casual.
Laboratorio:
Hb. Hto. Pruebas de coagulación. Pruebas de función renal
TRATAMIENTO
_ Control de signos vitales y bienestar fetal
_ Transfusiones y reposición de líquidos (SF o Ringer Lactato)
_ Control de diuresis
_ Estudios de coagulación, en especial fibrinógeno
_ Amniotomia: para reducir la hipertensión uterina. Posibilitando la salida de
sangre oculta
Parto vaginal : con feto muerto y buen estado general materno
Cesárea : cuando la paciente se agrava, cuando la terminación se considera
tardía, cuando hay feto vivo o cuando se sospecha de apoplejía uterina de
Couvelaire.
Manejo especifico del grado III:
_ Corregir el shock y terminar el embarazo en forma inmediata
_ Cuando el feto esta muerto, se puede intentar parto por vía vaginal o recurrir a
cesárea cuando este no evoluciona en un periodo de 6 Hs.
_ Si hay evidencia de cuagolopatia de consumo se debe administrar sangre fresca o
total o crioprecipitados en las cantidades necesarias para recuperar la volemia
PUERPERIO
Una vez evacuado el feto, el obstetra debe controlar la correcta retracción uterina, debiendo
recordar la posibilidad de atonía uterina.
Además se debe mantener la volemia, las constantes hematológicas con soluciones salinas o
sangre fresca. Se debe evitar los expansores plasmáticos, por ser antiagregantes plaquetarios
Control de signos vitales, loquios y diuresis.
En los casos severos de apoplejía o si no hay respuesta a los oxitócicos y continua con
hemorragia, se valorara la necesidad de Histerectomía.
PLACENTA PREVIA (P. P.)
Se denomina así a la anormal inserción, total o
parcial, de la placenta en el segmento inferior
del útero.
Incidencia : 0,5% de los embarazos
y 20% de la hemorragias del 3er.
Trimestre.
Es la 2da causa de histerectomía
obstétrica
ETIOPATOGENIA
Factores ovulares:
Retraso de la capacidad de implantación
Fecundación tardía
Factores endometriales:
Alteraciones funcionales
Alteraciones anatómicas
Factores de riesgo:
Antecedentes de PP
Multiparidad
Antecedentes de cesárea, legrados, miomectomias
Tabaquismo
Edad materna avanzada
CLASIFICACION
Tipo I: Placenta lateral o baja: la placenta se
implanta en el segmento uterino
inferior, no llegando al OCI.
Tipo II: Placenta marginal : la placenta llega
hasta el borde del OCI, pero no la
sobrepasa
Tipo III: Placenta oclusiva parcial : la placenta
cubre parcialmente el OCI
Tipo IV : Placenta oclusiva total : la
placenta cubre totalmente al OCI
Clasificación por ecografía
Se clasifica en función de la distancia, medida en cm, desde el borde
placentario hasta el OCI. Se clasifican como placenta previa aquellas q
guardan una distancia inferior a 2 cm , medidos por ECO TV. Cuando la
placenta se encuentra mas alejada no presenta ninguna complicación
propia de la PP.
Clínica:
“Todo hemorragia de tercer trimestre es una placenta previa hasta que
no se demuestre lo contrario.”
_ Sangre roja y brillante, variable en cantidad.
_ Aparece en forma busca, indolora y en ausencia de contracciones uterinas.
Suele aparecer durante el sueño.
_ Aparece en 1/3 a las 30 semanas, 1/3 en 30-35 semanas, el resto a las
36semanas
_Es intermitente, aumentando de intensidad y frecuencia de los episodios,
tiende a la hemostasia espontanea
Examen físico
_El examen de abdomen revela un útero blando e indoloro, no hay dinámica uterina.
_El tacto vaginal esta prohibido ya q puede movilizar cotiledones y coágulos e incrementar la
hemorragia, no obstante si fuera necesario se efectúa, disponiendo de métodos quirúrgicos
al alcance inmediato. Al tacto se evidencia lo que se llama clásicamente como
“almohadillado placentario”.
_La especuloscopia permite evidenciar el origen de la hemorragia y confirmar o descartar
otras causas locales de hemorragia.
Ecografía
La ecografía transvaginal constituye el diagnostico de certeza. Su utilización no
incrementa el riesgo de hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la eco abdominal.
El hallazgo de una placenta previa antes de las 24 semanas debe interpretarse con
precaución, ya que lo mas probable es que se produzca el fenómeno de migración
placentaria, debido a la formación del segmento inferior que eleva la placenta.
Diagnostico diferencial
_Desprendimiento prematuro de placenta normo incierta
_Hemorragia en cercix y/o vagina
_Rotura uterina
Tratamiento
Depende de la magnitud del sangrado, la edad gestacional y la madurez fetal:
_ Cuando el sangrado es abundante y existe comprimo del estado general por anemia
aguda o shock se deberá realizar cesárea, sin importar la edad gestacional. Se deberá
reponer volumen sanguíneo
_Si la hemorragia es moderada y no hay riesgo de vida fetal ni materna se debe lograr
llegar a la semana 36 de gestación, si es antes de las 34 semanas se realizara maduración
pulmonar fetal, uteroinhibicion y reposo.
_Cuando el sangrado es nulo o escaso, la placenta no oclusiva y se acompañado de
dilatación cervical de 4 cm, puede intentarse la ruptura de membrana (maniobra de Puzos)
con el fin de que la cabeza descienda y comprima la placenta para intentar un parto
vaginal.
Manejo hospitalario
• Reposo absoluto
• No TV
• Control de signos vitales maternos
• Control de perdidas sanguíneas
• Controles de laboratorios
• Control periódico del bienestar fetal
• Tratamiento de la amenaza de parto prematuro
• Maduración pulmonar fetal
• Si la hemorragia cedió y el estado materno es optimo, se realizara tratamiento
ambulatorio tras 48 a 72hs en ausencia de hemorragia
• La hemorragia se suele repetir, siendo imposible predecir el momento en que
ocurrirá el nuevo episodio
ROTURA UTERINA
Es un accidente que produce una solución de continuidad de la pared uterina, con
frecuencia en el segmento inferior, que puede ocurrir en el embarazo o durante el parto.
Clasificación
Según inicio:
Espontaneo
Provocado:
_ Accidental
_ Iatrogénico
Según Topografía:
Segmento inferior:
_ completa (compromiso del peritoneo visceral)
_ incompleto (indemnidad del peritoneo visceral)
_ complicada (cuando se prolonga mas allá
del segmento inferior)
Corporal:
_ completa
_incompleta
Etiología
- Cesárea previa 90%
- Miomectomias
- Legrados
- Traumatismo externos
- Iatrogénicas
_ perforaciones con curetas
_ amniotomias
_fórceps altos
_ presentaciones viciosas sobre todo de hombros
_ pelvis estrecha
- Multiparidad
- Malformaciones uterinas
Clínica
I Amenaza de rotura uterina o Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard
• Dolor intenso por el aumento de la intensidad de las contracciones.
• Signo de Bandl: elevación de anillo de Bandl ,fácilmente palpable ,que se ubica
cerca del ombligo y cuando llega a él, la rotura es inminente. También llamado
“reloj de arena”.
• Signo de Frommel: tensión de los ligamentos redondos que se palpan como dos
cordones estirados y dolorosos, y que se dirigen hacia las fosas iliacas.
• Dificultad para palpar al feto y escuchar los LCF.
• Signo de Pinard: hemorragia vaginal externa escasa y color oscuro
• Síntomas generales: taquicardia temblor ,ansiedad, angustia.
II Rotura uterina :
• Ceden en las contracciones
• Desaparece el dolor
• Desparecen los signos de Bandl y Frommel
• Hemorragia abundante por vía vaginal.
• Fácil palpación del feto por vía abdominal y amplia movilidad del mismo
• Ausencia de LCF
• Palpación de un tumor al costado del abdomen, que es el útero vacio ( al TV no se
palpa presentación)
• Shock hipovolemico
• Si la rotura es incompleta el feto permanece en el útero
Tratamiento
Lo mas importante es diagnosticar precozmente la inminencia de rotura uterina, el
método terapéutico es la cesárea inmediata.
Manejo del útero roto: cesárea de urgencia
• Reparación de la lesión
• Histerectomía
Si la extensión corporal o segmentaria es extensa
Si hay compromiso vesical o parametríal
Si hay hemorragia incoercible
Si hay inestabilidad hemodinámica.
Vasa previa
Situación en la cual los vasos umbilicales transcurren por las membranas sin la
protección del cordón umbilical y atravesando por delante del OCI. Pueden
romperse los vasos a nivel del OCI, por la compresión entre el feto y la pared del
canal uterino , provocando una hemorragia en el momento del parto, con una
elevada mortalidad perinatal, mayor de 75%.
Se asocia a una inserción velamentosa del cordón,
a una placenta bilobulada, placenta previa y
embarazo gemelar.
Diagnostico
Eco TV
Ultrasonografia doppler color y pulsado
Tratamiento:
Cesárea electiva a partir de la semanas 35
previa maduración pulmonar fetal.
ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA
PLACENTA
Es la hemorragia que ocurre por la separación del borde placentario. Usualmente es
autolimitada y el embarazo prosigue a termino sin complicaciones.
Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura
prematura de membranas e infección ovular.
Generalmente es un diagnostico de exclusión en el periodo anteparto y se evidencia
por la presencia de coágulos antiguos en el borde placentario
FIN!!!