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METRORRAGIAS DEL
TERCER TRIMESTRE
Cualquier sangrado vaginal acontecido
en el III trimestre de embarazo
 Placenta Previa
 Desprendimiento de placenta
(DPNNI)
 Vasa previa
 Amenaza de Parto Pretérmino
 Rotura uterina
 Lesiones del canal genital
PLACENTA PREVIA
Implantación de la placenta en el segmento uterino
inferior, recubriendo el cervix o cerca de él, pudiendo
llegar a anteponerse totalmente a él
PLACENTA PREVIA
El signo clínico más común y clásico es la
hemorragia indolora en el tercer trimestre de la
gestación
Responsable del 90% de los casos de hemorragia
del III trimestre
PLACENTA PREVIA
CLASIFICACIÓN
En función de su localización respecto al orificio cervical
interno (OCI), podemos diferenciar:
1. Placenta previa total o tipo I: Placenta cubre OCI totalmente
Si la placenta es concéntrica al OCI: placenta previa central
2. Placenta previa parcial o tipo II: Placenta cubre OCI parcialmente
3. Placenta previa marginal o tipo III: Placenta llega justo hasta OCI
4. Placenta previa lateral o de inserción baja o tipo IV: borde
inferior placentario en el segmento uterino, no llegando a OCI
PLACENTA PREVIA
CLASIFICACIÓN
Ecográfica
Distancia desde borde placentario a OCI medido por
ecografía vaginal. Placenta previa si es < 2 cm
PLACENTA PREVIA
CLASIFICACIÓN
Todas las Placentas Previas están insertas en el segmento
uterino
Puede variar la localización respecto a OCI conforme
aumenta el tamaño uterino
PLACENTA PREVIA
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia
 1/250 y 1/300 nacimientos (0,1-0,5%)
 La frecuencia relativa según el tipo de placenta previa es:
Previa central 23-31%
Previa parcial 21-22%
Inserción baja 37-55%
 En general, 20% totales y 80% parciales o marginales
 La incidencia de placenta previa se modifica con la edad
gestacional. 5-6% de todas las placentas son previas antes
de la 18 sem. pero sólo en 5% lo siguen siendo al término
PLACENTA PREVIA
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia
Mortalidad materna : 1%
Mortalidad perinatal
 Ha descendido del 60-70% a menos del 10%
 Secundaria generalmente a prematuridad
PLACENTA PREVIA
EPIDEMIOLOGÍA
Factores de riesgo
 Multiparidad: la frecuencia aumenta con la paridad, de
1/1.500 en nulíparas a 1/20 en grandes multíparas. Más de
80% de los casos son en multíparas
 Antecedente de Placenta previa: tasa de recidiva del 4-8%
 Edad: más frecuente en mujeres por encima de los 35 años
 Sexo fetal: mayor incidencia en fetos de sexo masculino
 Antecedente de cesárea anterior: No aumenta la incidencia
tener este antecedente; sí parece estar aumentado el
riesgo si el embarazo de produce inmediatamente después
de otro en que se realizó cesárea
PLACENTA PREVIA
ETIOLOGÍA
No existe una causa específica que justifique su aparición
1. Alteraciones trofoblasticas
Si la capacidad de implantación del tejido trofoblástico es
precoz se produce la gestación ectópica y si es tardía, la
anidación se realizará en la zona baja endometrial
2. Alteraciones endometriales
Postula que estas alteraciones disminuirían la capacidad de
fijación en determinadas zonas endometriales y
ocasionarían placentaciones en lugares inadecuados:
tabiques uterinos, cicatrices endometriales previas…
PLACENTA PREVIA
CLÍNICA
 La placenta previa per se es asintomática
 La clínica típica, si ésta ocurre, es la
hemorragia vaginal indolora, brusca,
de sangre roja y variable en cantidad
(de manchado a hemorragia profusa)
durante el II o III trimestre de la gestación
 El sangrado se produce en el lecho materno placentario
por lo que no se compromete la circulación fetal y no
suelen evidenciarse signos de pérdida de bienestar fetal
Éstos sólo aparecerán si la hemorragia es de tal cuantía
que provoquen un Shock hemorrágico con hipotensión
prolongada
PLACENTA PREVIA
CLÍNICA
La ausencia de dolor hipogástrico y de
pérdida de bienestar fetal son los principales
signos que la diferencian del DPPNI
Al ser la responsable del 90% de sangrados durante
el III, ante una hemorragia genital de sangre roja,
indolora, debemos pensar que se trata de una
placenta previa mientras no se demuestre lo
contrario
PLACENTA PREVIA
CLÍNICA
 Un 10% se asocia a APP y en un 25% de los casos
podemos encontrar signos de inicio del parto; las
contracciones son las que desencadenan el sangrado de la
placenta previa
 Una placenta previa puede
comenzar a sangrar en el parto
 Cuanto más precoz sea el primer sangrado, peor evolución;
a menor EG en el primer episodio, mayor incidencia de
 número de hemorragias y con ello de afectación
materna y de la gravedad de las hemorragias
 parto pretérmino
 mortalidad perinatal asociada
PLACENTA PREVIA
DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN
 Abdomen blando, indoloro
 Irregularidades en la estática fetal: pelviana, oblícua. Caso
de ser cefálica, la presentación estará por encima de ES
 Visualización con espéculo para apreciar el origen del
sangrado (canal cervical) y su cuantía
 Tacto vaginal: en principio está proscrito ante una
hemorragia del III ya que podemos movilizar cotiledones y
agravar la hemorragia
Al tacto apreciaríamos el “almohadillado placentario”
PLACENTA PREVIA
DIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA
 Es el método de elección para el diagnóstico
de placenta previa por su rapidez, inocuidad y
seguridad
 Comenzaremos con ecografía abdominal
 Debemos establecer la relación entre la
localización de la placenta, de sus bordes y
del OCI
 Se diagnostican gran cantidad de placentas
previas durante el II
PLACENTA PREVIA
DIAGNÓSTICO
OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
 La amniografía, radiografía de tejidos blandos,
placentografía con contraste o isótopos y termografía han
quedado obsoletos y desplazados por la ecografía
 La RMN permite el diagnóstico pero su elevado coste y
escasa disponibilidad han hecho que quede relegada por la
ecografía
 La Ecografía Doppler evidencia
la vascularización placentaria
entre la presentación y el OCI
PLACENTA PREVIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Desprendimiento de placenta (DPNNI)
 Vasa previa
 Rotura uterina
 Amenaza de Parto Pretérmino
 Lesiones del canal genital
PLACENTA PREVIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Vasa previa
PLACENTA PREVIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Rotura uterina
 Amenaza de Parto Pretérmino
 Lesiones del canal genital
PLACENTA PREVIA
TRATAMIENTO
1. Evaluación inicial
 Cuantía del sangrado, peristencia
 Estado materno (hemograma, constantes…)
 Ecografía (diagnóstico de placenta previa)
 Valoración del estado fetal
 Se procederá al ingreso hospitalario
PLACENTA PREVIA
TRATAMIENTO
2. Actitud
La supuesta madurez pulmonar es la que determina el tipo de
actitud a tomar
2.1 Actitud expectante
 Si no se presume madurez fetal y el estado materno-fetal
no lo desaconseja
2.2 Finalizar la gestación
 Embarazo a término o con supuesta madurez fetal
 Sangrado abundante con afectación hemodinámica materna
 Pérdida del bienestar fetal
PLACENTA PREVIA
TRATAMIENTO
2.1. Actitud expectante
Indicada en
 Hemorragia escasa o autolimitada y estado hemodinámico
estable
 Edad gestacional menor de 35-36 semanas
 No fase activa del parto
 Feto vivo y sin signos de pérdida de bienestar
 Ausencia de otras complcaciones médicas u obstétricas
que desaconsejen prolongar la gestación
Esta actitud incluye
 Reposo y observación
 Administración de corticoides para acelerar la maduración
pulmonar fetal
 Valorar el uso de tocolíticos en caso de APP en que las
contracciones desencadenen el sangrado
PLACENTA PREVIA
TRATAMIENTO
2.2. Finalizar la gestación
Indicada en
 Hemorragia grave y estado hemodinámico afectado
 Edad gestacional mayor de 35-36 semanas
 Fase activa del parto
 Feto con signos de pérdida de bienestar
 Complicaciones médicas u obstétricas que desaconsejen
prolongar la gestación
Esta actitud puede incluir
 Cesárea
 Parto vaginal
PLACENTA PREVIA
TRATAMIENTO
2.2. Finalizar la gestación
 Cesárea: procedimiento de elección el la mayoría de las
placentas previas y en todas las previas centrales u oclusivas
 Parto vaginal: puede intentarse en casos seleccionados de
placenta previa parcial, marginal o de inserción baja, si no existe
hemorragia o ésta es mínima
 Información adecuada de la paciente
 Disponer de los medios necesarios para poder realizar una
cesárea urgente
 El peligro de hemorragia persiste tras la extracción de la
placenta; la placenta previa favorece las hemorragias postparto
por carencia de retracción del segmento uterino
PLACENTA PREVIA
COMPLICACIONES
 Acretismo placentario: 15% de PP se asocian a acretismo
 Coagulopatía: la CID es menos frecuente tras sangrados
por placenta previa que por DPPNI
 Vasa previa: alta incidencia de combinación con PP
 Isoinmunización Rh: mayor riesgo de isoinmunización por
el paso de sangre fetal a la madre
 CIR: incidencia aumentada y se relaciona con el número de
episodios de sangrado
 Morbilidad perinatal, parálisis cerebral: aumento de su
incidencia como consecuencia de un parto pretérmino
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
NORMALMENTE INSERTA
El DPPNI, apoplejía úteroplacentaria o abruptio placentae es
el desprendimiento total o parcial de la placenta que sucede
después de la 20 sem. de gestación y antes del período de
alumbramiento
El DPPNI da origen a un sangrado y
hematoma retroplacentario que en
función del área de desprendimiento
puede cursar desde su forma
asintomática hasta un cuadro
gravísimo con pronóstico maternofetal comprometido
DPPNI
 Es la segunda causa en frecuencia de sangrados
vaginales del II y III trimestre
 Puede suceder en cualquier momento del
embarazo pero es más frecuente en la segunda
mitad y en especial, en el tercer trimestre
 Raramente se presenta intraparto; sí es frecuente
que un DPPNI desencadene el parto
DPPNI
INCIDENCIA
 0,25-1% del total de partos
 5-10% de recurrencia en embarazos posteriores
y de un 25% con antecedente de dos DPPNI
previos
DPPNI
ETIOPATOGENIA
Factores etiológicos
1. Patología hipertensiva. Un 40-60% de los DPPNI aparecen en
mujeres con EHE o hipertensión crónica con preclampsia
Los cambios vasculares placentarios observados en el DPPNI
son similares a los descritos en los EHE: el endotelio de las
arterias espirales persiste en vez de ser sustituido por trofoblasto
lo que dificulta la dilatación vascular y el flujo sanguíneo
adecuado al espacio intervelloso
2. Factores genéticos. Mutaciones de
 Sintetasa del óxido nítrico endoteliar
 Gen de la protrombina
 Factor V de Leiden
DPPNI
ETIOPATOGENIA
Factores etiológicos
3. Déficit de folatos. Se relaciona con DPPNI, preclampsia y
pérdidas gestacionales
4. Tabaco y cocaína. Su acción vasoconstrictora y lesiva de la
pared vascular aumenta el riesgo, sobre todo si se asocian a EHE
5. Traumatismos. Un traumatismo directo sobre el útero puede
ocasionar una hemorragia del lecho placentario y un hematoma
posterior
6. Oclusión de la cava inferior. Estudios en animales han puesto
de manifiesto que la ligadura de la cava produce desprendimiento
placentario. De forma teórica, su compresión en decúbito supino
podría original un DPPNI.
DPPNI
ETIOPATOGENIA
Factores etiológicos
7. Anomalías de implantación. Mayor nº desprendimiento de
placentas insertas sobre miomas o tabiques uterinos
8. Rotura de membranas en hidramnios y embarazo múltiple
monocorial, por la descompresión súbita tras situaciones de
hiperdistensión que provoca una retracción miometrial y el
desprendimiento en un 5% de los casos
9. Factores iatrogénicos como maniobras de versión externa,
amniocentesis o cordocentesis
10. Otros factores que se han asociado son: enfermedad
tromboembólica de repetición asociada a anticoagulante lúpico,
edad avanzada, Multiparidad, CIR y malformaciones fetales
DPPNI
ETIOPATOGENIA
Patogenia
 Rotura de vasos del lecho placentario explica el
desprendimiento tras traumatismos abdominales,
descompresiones brusca y ciertas maniobras que resulten
iatrogénicas
 Vasculopatía: responsable de situaciones de
desprendimiento asociado a EHE y CIR y a determinadas
alteraciones genéticas de mutación de determinados
factores responsables de vasculopatía placentaria
DPPNI
ETIOPATOGENIA
Lesión células
endoteliales
Patogenia
 liberación factores VD
PC y
factor relajante endotelina
Liberación de factores VC
endotelina, TX AII
Anoxia local
permeabilidad capilar,
hemorragias capilares y arteriolares
Hematoma
retroplacentario
Isquemia uterina
hipertonía y dolor
colapso vasos
miometriales
DPPNI
ETIOPATOGENIA
DPPNI
CLÍNICA
HEMORRAGIA
DOLOR
HIPERTONÍA UTERINA
DPPNI
CLÍNICA
1. Hemorragia:
Existen formas asintomáticas
Grandes hematomas retroplacentarios
pueden cursar sin metrorragia
El sangrado vaginal es el síntoma
más constante: 80%
Suele ser escasa y oscura
En casos graves, se origina extravasación
a miometrio dando lugar a una coloración
azulada del útero, el útero de Couvelaire
En casos muy graves puede originar hemoperitoneo
DPPNI
CLÍNICA
2. Dolor: presente en el 65% de los casos
Lacerante, de aparición brusca y se puede irradiar a región dorsolumbar
El dolor más intenso se asocia a hipertonía uterina y extravasación
de sangre a miometrio, parametrios y ligamentos anchos
3. Hipertonía uterina: presente en el 50% de los casos
4. Hipoxia fetal: en función del área de desprendimiento y
del grado de hipertonía, se produce una alteración en la
oxigenación fetal dando lugar a signos de pérdida del
bienestar fetal e incluso originar la muerte fetal
 50% de muertes fetales
 100% si la zona de desprendimiento > al 50% del lecho
placentario
DPPNI
CLINICA
5. Alteraciones de la coagulación
 Como consecuencia del paso de tromboplastina hística
desde el hematoma a la circulación general, activando la vía
extrínseca de la coagulación y originando una CID
 En el 10% de los DPPNI siendo más frecuente en los casos
graves con muerte fetal
 El primer signo clínico es el aumento de los PDF, que deben
monitorizarse cada 4 horas en caso de DPPNI
 El origen y mantenimiento de la coagulopatía se corrige con
la evacuación uterina (parto vaginal o cesárea)
DPPNI
CLÍNICA
Clasificación modificada de Page
Grado 0: Formas asintomáticas
Se evidencia coagulo retroplacentario, tras el alumbramiento
Grado I: Formas leves. Zona de desprendimiento <30%.
Metrorragia escasa, dolor leve
Sin signos de hipertonía, feto vivo, sin signos de coagulopatía
Grado II: Area de desprendimiento <50%
Metrorragia moderada, signos de hipertonía uterina
Feto vivo pero con signos de hipoxia fetal
Ocasionalmente, signos de caogulopatía
Signos de afectación materna, pudiendo evolucionar a grave
Grado III: Formas graves. Area de desprendimiento >50%.
Metrorragia importante con signos de shock hipovolémico
Dolor importante, feto muerto y tetania uterina
Suelen aparecer trastornos de coagulación y complicaciones
maternas graves
DPPNI
COMPLICACIONES MATERNAS
1. Riesgo de Isoinmunización en mujeres Rh negativas
2. Alteraciones de la coagulación
3. Shock hipovolémico
4. Insuficiencia renal. Por necrosis tubular e incluso necrosis
cortical secundaria al shock hipovolémico y/o a trombosis
renal por depósitos de fibrina
3. Necrosis hipofisaria. Necrosis del lóbulo anterior de la
hipófisis con panhipopituitarismo (Síndrome de Sheehan)
DPPNI
PRONÓSTICO FETAL
 Intimamente relacionado con la forma clínica, el
diagnóstico precoz y la rapidez en instaurar el tratamiento
adecuado
 Se produce un 50% de muertes fetales y un 100% en los
casos graves
 La mortalidad perinatal es de 119‰ mientras que en la
población general es del 8,2‰
 La morbilidad fetal (déficit neurológico) es alta como
consecuencia de la hipoxia mantenida
DPPNI
DIAGNÓSTICO
 El diagnóstico de los grados II y III es fácil y basado en la
clínica
 En los grados 0 y I, es más difícil y se basa sobre todo en
exploraciones complementarias: eco y  de dímeros D
 Cuando el desprendimiento es pequeño puede simular
APP que no cede a tratamiento tocolítico o placenta previa
con fases de reagudización; la eco ayudará en el diag.
 Las pruebas complementarias nos ayudarán igualmente al
diagnóstico diferencial con la placenta previa, la rotura
uterina, la APP o la vasa previa
DPPNI
DIAGNÓSTICO
Exploración.
 Sangrado vaginal, generalmente oscuro, en cantidad
variable
 Hipertonía uterina, dolor
 FCF con signos de hipoxia fetal (pérdida del bienestar
fetal)
DPPNI
DIAGNÓSTICO
Ecografía.
 Signos tardíos y su ausencia no
descarta el diagnostico de DPPNI
 Aparecen sólo en el 25%
 El interés de la ecografía es sobre todo el diagnóstico
diferencial con la placenta previa. Ambos cuadros pueden
ir asociados
 El diagnóstico ecográficos se basa en la aparición de:
Hematoma retroplacentario (23%): diagnóstico de certeza
Zonas anecoicas retroplacentarias o intraplacentarias
Anomalías del borde placentario (despegamientos)
Configuración general de la placenta heterogénea
DPPNI
DIAGNÓSTICO
 El Doppler color tiene escasa utilidad en el diagnóstico
pero puede ser útil en su diagnóstico precoz (en EHE…) y
en el seguimiento de pequeños hematomas
 Monitorización de los dímeros D como signo precoz de
coaglopatía. Especificidad del 93% y VPP del 91%
 Registro cardiotocográfico fetal para evaluar los signos
de hipoxia/pérdida del bienestar
DPPNI
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Placenta Previa
Placenta previa
Desprendimiento
placentario
Comienzo
Agudo, brusco
Lento, insidioso
Metrorragia
Rojo oscuro, sangre antigua
Con frecuencia, abundante
Persistente hasta el parto
Persiste tras rotura membranas
No
aumenta
con
las
contracciones
Rojo claro, sangre reciente
El primer episodio suele ser leve
Intermitentes
Suele
ceder
tras
rotura
membranas
Aumenta con las contracciones
Dolor
Sí
No
Palpación
uterina
Hipertonía,
aumento sensibilidad
Tono y
normal
Partes fetales
De difícil palpación
Se palpan con normalidad
Signos de SF
Frecuentes; a menudo, muerte
No salvo en shock materno
Placenta en
OCI
No
Sí
sensibilidad
uterina
DPPNI
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Placenta previa
2. APP que no cede a tratamiento tocolítico.
La APP no suele presentar signos de hipoxia
fetal ni elevaciones de los dímeros D
3. Con el resto de entidades que originan
metrorragia del III trimestre y que ya
referimos al hablar de la Placenta Previa
DPPNI
TRATAMIENTO
1. Medidas Generales
 Control de las constantes vitales
 Canalización de vía periférica y vía central si inestabilidad
hemodinámica
 Pruebas de laboratorio para evaluar pérdidas hemáticas y
alteraciones de la coagulación.
Monitorización de parámetros de coagulación
 Pruebas cruzadas y trasfusión de concentrados de
hematíes para mantener el hematocrito en un 30%
 Sondaje vesical y control de diuresis
DPPNI
TRATAMIENTO
2. Conducta Obstétrica
Estará en función del estado materno y fetal y el grado de
desprendimiento
2.1. Feto vivo, sin signos de pérdida de bienestar y
sangrado escaso (formas 0 y I)  actitud expectante
 Si se presume madurez fetal, inducción del parto (puede
ser vaginal)
 Si no se presume madurez fetal (<34-35 sem):
aceleración de la maduración pulmonar fetal con
corticoides y finalización posterior o si se produjera un
agravamiento materno o fetal
2.2. Formas II y III con feto vivo se debe finalizar la
gestación mediante cesárea urgente
DPPNI
TRATAMIENTO
2. Conducta Obstétrica
2.3. Feto muerto se debe intentar el parto vaginal
 En esta circunstancia, el área de desprendimiento
es >50% con gran riesgo de CID, que se agravaría
con la agresión quirúrgica
 Si el estado materno es grave, se procederá a la
evacuación uterina rápida mediante cesárea tras la
estabilización de su estado hemodinámico y de
coagulación
DPPNI
TRATAMIENTO
3. Conducta postparto.
 En el postparto inmediato, el riesgo de hemorragia es alto
por atonía uterina y/o por déficits de factores de coag.
 Tomaremos medidas preventivas administrando
uterotónicos tras el alumbramiento
 Caso de producirse una atonía uterina, actuaremos según
referirán en el tema correspondiente
 La histerectomía profiláctica no está indicada aunque se
haya realizado una cesárea
 El útero de Couvelaire no es indicación
de histerectomía (no interfiere la contractilidad)
DPPNI
PREVENCIÓN
 En la mayoría de las ocasiones es imposible aún cuando
tengan el antecedente de DPPNI en embarazos anteriores
u otros factores de riesgo como EHE
 Existen una serie de hallazgos clínicos o de laboratorio
que pueden aparecer semanas o días previos al
desprendimiento que aún utilizados en pacientes con
factores de riesgo, solo permiten prevenir el 50%
DPPNI
PREVENCIÓN
1. Hematocrito: descenso brusco la semana anterior al
accidente en el 40%
2. Hiperuricemia: elevación 4-5 días antes en el 40%
3. Recuento plaquetario: alteración 4-5 días antes
Proteinuria > 0,3 gr/l una semana antes en el 60% de los
casos
4. Dimeros D y PDF: Su elevación es muy tardía
5. Doppler color: las pacientes de riesgo con valores
patológicos en arterias uterinas deben ser sometidas a un
estricto control
GRACIAS POR LA ATENCIÓN
Man
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Urb
anej
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Lóp
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Prof
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Aso
ciad
o
Obs
t. y
Gin
ec.
Sevi
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