Transcript EPIDEMIOLOŠKE METODE U JAVNOM ZDRAVSTVU Doc.dr. sc. Vladimir Mićović, dr. med. EPIDEMIOLOŠKE METODE U JAVNOM ZDRAVSTVU CILJEVI Razumijeti svrhu različitih mjera učestalosti bolesti Odrediti i izračunati raspon mjera.

EPIDEMIOLOŠKE METODE U JAVNOM
ZDRAVSTVU
Doc.dr. sc. Vladimir Mićović, dr. med.
EPIDEMIOLOŠKE METODE U JAVNOM
ZDRAVSTVU
CILJEVI
Razumijeti svrhu različitih mjera učestalosti
bolesti
Odrediti i izračunati raspon mjera uključujući
incidenciju i prevalenciju
Odabrati adekvatne mjere
Epidemiologija uključuje i razmatranje učestalosti
bolesti u određenoj populaciji
Mjerenja učestalosti bolesti mogu se upotrijebiti za :
procjenu veličine problema (koliko je
značajna bolest)
usporedbu različitih događanja bolesti u
populaciji
promatranje općeg smjera (trenda) kod
bolesti
Mjerenje učestalosti bolesti
Mjere učestalosti bolesti su “alati” koji nam služe da
opišu koliko je bolest (ili neka druga pojava) često
prisutna i povezana sa veličinom populacije
(populacije u riziku)
Upotrebljavaju se radi izračuna (kvantificiranja)
pojave (brojanjem slučaja) u relaciji sa populacijom i
vremenskim razdobljem
Pojave od interesa mogu biti :
zaraza, bolest (morbiditet), nesposobnost za
rad, smrt (mortalitet), oporavak, prisustvo
antitijela, upotreba zdravstvenih ustanova itd.
Postoje 3 značajna elementa u mjerenju
učestalosti bolesti :
brojnik (broj događaja npr. bolesti)
nazivnik (populacija u riziku)
vrijeme (određeno vremensko razdoblje)
Dobiveni rezultat se izražava kao osobavrijeme (osoba-mjesec, osoba-godina)
BROJNIK – utvrđivanje događaja
Bitno je točno utvrditi i razjasniti šta se izračunava i
broji. To znači imati
što čini događaj.
Da bi se mjere frekvencije odn. učestalosti učinile
usporedivim, bitno je imati standardizirane definicije
događaja (i dijagnostičkih postupaka).
Definicija događaja koji put mora uzeti u obzir
razinu težine bolesti (blaži slučajevi, svi slučajevi,
hospitalizirani slučajevi, slučajevi dijagnosticirani
prilkom neke druge pretrage, nastavci bolesti,
slučajevi smrti); da li se za datog pojedinca, broje
ili ponovljeni događaji ili prvi događaji kao i da li
se broje zahvaćeni organi ili zahvaćeni ljudi.
Rezultati nisu uvijek odijeljeni i zasebni ;
jednostavno “prisutni” ili “odsutni”. Visok krvni tlak,
seropozitivnost, jačina infekcije su svi primjeri
stanja koje se nalaze u jednom kontinuitetu;
ponekad je dobro odrediti točke koje odvajaju
“slučaj” od “ne-slučaja”.
NAZIVNIK – populacija u riziku
Da bi se mjerila učestalost bolesti potrebno je znati
koji je nazivnik. To znači da populacija mora biti –
npr.stanovnici jednog grada,
stanovnici jedne zemlje, pacijenti primljeni u
bolnicu.
Važno je razmotriti koja je to populacija u riziku u
pojedinoj studiji ili određenoj situaciji. To znači da
oni koji nisu u riziku zbog anatomskih ili
imunoloških razloga trebaju biti isključeni – iako to
ponekad nije moguće.
Npr. razmatranje rizika od cervikalnog raka po
podacima koje se rutinski prikupljaju ne isključuje
žene koje su podvrgnute histerektomiji zbog toga
što navedena informacija nije dostupna; razmatranje
rizika od ospica često koristi u nazivniku svu djecu
određene dobna skupine, ne isključujući one imune
zbog preboljene bolesti ili vakcinacije zbog toga što
informacija nije dostupna.
VRIJEME
Nemoguće je tumačiti bilo koje mjerenje učestalosti
ukoliko vremensko razdoblje nije utvrđeno. Za neka
mjerenja trajanje (vremenska skala) je bitno (npr.
godišnja stopa smrtnosti), ali za sva mjerenja
informacija o odabiru trenutka prikupljanja podataka
(timing) je jako bitna.
Npr. znanje o godišnjoj stopi smrtnosti u Poljskoj
1920 ne govori nam puno o broju smrti koji možemo
očekivati u Poljskoj 2002.
Uvijek kada se upotrebljavaju mjere učestalosti
vrijeme je istraživanja i trajanje vremenskog
razdoblja treba biti
.
PREVALENCIJA I INCIDENCIJA
Postoje 2 glavne skupine mjera učestalosti
(frekvencije) bolesti : prevalencija i incidencija.
Incidencija se odnosi na broj novih slučajeva a
prevalencija se odnosi na sve postojeće slučajeve.
Novi slučajevi se nazivaju incidentnim slučajevima a
postojeći slučajevi se nazivaju prevalentni slučajevi.
PREVALENCIJA
Prevalencija je zapravo proporcija svih pojedinaca u
nekoj zajednici s određenim obiležjem (npr.bolešću)
koja se dobije podjelom broja svih postojećih
slučajeva s ukupnim brojem populacije u kojoj se ta
bolest traži.
Obično se odnosi na određeni trenutak
(točku = point) u vremenu i zato naziva
trenutna prevalencija (point prevalence).
Ponekad radi prikladnosti u skupljanju podataka
prevalencija se mjeri u dužim vremenskim
razdobljima kao naprimjer jedna godina.
I tada se naziva prevalencija određenog razdoblja
(period prevalence) koja se rabi rjeđe.
Prevalencija je proporcija i kao takva u granicama
od 0 do 1. Ponekad se izražava kao postotak u
granicama od 0 do 100 %.
INCIDENCIJA
Prevalencija se odnosi na postojeće slučajeve dok
se incidencija bavi novim slučajevima.
Postoje 2 mjere incidencija : rizik i stopa.
Za rijetke bolesti rizik i stopa su brojčano slični.
Rizik je vjerojatnost od novog pojavljivanja bolesti
među pojedincima u populaciji početno slobodnoj
od bolesti u određenom vremenskom razdoblju.
Da bi se izračunao rizik (risk,p) potrebno je podijeliti
broj novih slučajeva (d-brojnik) u određenom
vremenskom razdoblju sa populacijom u riziku na
početku razdoblja (N-nazivnik)
Rizik (risk,p) je vjerojatnost – tako da rizik nikada ne
može manji od 0 i veći od 1 ali je često pomnožen sa
adekvatnim brojem (npr. 100000).
Druga imena za rizik u epidemiologiji su :
kumulativna incidencija (CI), rizik incidencije i
vjerojatnost.
Npr. U studiji među 5000 ljudi koji početno nisu
obolijevali od koronarne srčane bolesti (CHD)
godišnji rizik od CHD u dobi 30-39 bio je 24 na 1000,
u dobi 40-49 bio je 66 na 1000 itd.
Rizik je zapravo vjerojatnost da će zdrava osoba
obolijeti od određene bolesti.
Stopa (rate,r) izražava broj novih slučajeva u odnosu
na osobu-vrijeme (Y) u riziku; mjera koja uzima u
obzir promjene u populaciji u riziku za vrijeme
praćenja razdoblja.
Nazivnik u stopi je prema tome zbroj vremena u
kojem se svaka osoba (u studiji populacije) nalazi u
riziku za vrijeme određenog razdoblja.
Navedeno se naziva osoba-vrijeme u riziku i izražava
se u jedinicama osoba-vrijeme: osoba-godina u
riziku, osoba-dan u riziku.
U određenoj populaciji koja se prati kroz određeno
razdoblje mora se ustanoviti ukupan broj osobavrijeme u riziku (Y).
Stopa (r) izražava broj novih slučajeva u populaciji
(d) podijeljen sa osobom–vrijeme u riziku (Y) koji se
akumulira u populaciji.
U situaciji kada se ljudi kreću iz jedne rizične
skupine u drugu zapravo doprinose osoba-godini u
riziku u različitim skupinama.
Npr. Ako ustanovimo da osoba-godina u riziku je
populacija radnika u tvornici i zanimaju nas posebno
radnici u pogonu i posebno radnici u kancelariji
netko tko je radio 4 godine u tvornici za vrijeme
studije; 2 godine u pogonu i 2 godine u kancelariji
doprinijeti će 2 osoba-godina u riziku za svaku
skupinu.
=/
Obje mjere učestalosti rizik i stopa u brojniku imaju
broj novih slučajeva u populaciji ali imaju različite
nazivnike. Za
broj novih slučajeva u
određenom vremenskom razdoblju je je povezan sa
populacijom u riziku na početku razdoblja;
za
broj novih slučajeva je je povezan sa puno
preciznijim mjerom populacije u riziku za vrijeme
studije izražene u jedinicama osoba-vrijeme.
=/
Navedeno uzima u obzir činjenicu da pojedini ljudi
koji se u početku nalaze u riziku ne ostaju u riziku za
vrijeme cijelog razdoblja zato što se kod njih razvije
bolest ili umru ili napuštaju promatranu populaciju
zbog seljenja ili odbiju daljnje sudjelovanje u studiji
itd.
Druge osobe mogu se pridružiti promatranoj
populaciji nakon početka razdoblja rođenjem,
seljenjem, proširenjem studije itd.
=/
Sinonimi za rizik u epidemiologiji su : kumulativna
incidencija (cumulative incidence,CI), rizik
incidencije i vjerojatnost
Sinonimi za stopu su : stopa incidencije, gustoća
incidencije, jakost morbiditeta (jakost mortaliteta).
Stopa nije vjerojatnost i može se upotrijebiti za
izražavanje bolesti koji se ponavljaju.
PREOSTALE MJERE
UČESTALOSTI
Opći mortalitet je broj umrlih u određenom
razdoblju podijeljen s osoba-godina u riziku –
najčešće se izražava kao populacija u sredini
određenog razdoblja u riziku
Specifični mortalitet se odnosi na određenu
dob, određeni spol, određenu bolest, određeno
zanimanje itd. Nazivnik nije cijela populacija
već dio na koji se odnosi određeno obilježje.
Mortalitet dojenčadi (MD) je broj umrle djece do prve
godine života podijeljen sa brojem živorođene djece
u istom razdoblju u određenoj populaciji. To je
najčešći primjenjivani specifični mortalitet. Često se
upotrebljava kao pokazatelj zdravlja u zajednici.
Perinatalni mortalitet je broj smrti fetusa (od 28
tjedna trudnoće nadalje) i broj smrti novorođenčadi
(do 7 dana nakon rođenja) u određenoj populaciji
podijeljen sa brojem živorođenih i brojem smrti
fetusa
Mjerenje povezanosti bolesti
Najčešći upotrebljavana mjera povezanosti je
relativni rizik (RR, relative risk ili odnos rizika, risk
ratio). Obično se koristi pri kohortnim istraživanjima.
Relativni rizik je mjera koja pokazuje jačinu
povezanosti između faktora rizika i bolesti.
Da bi se izračunao relativni rizik potrebno je
podijeliti rizik izloženih (r1) sa rizikom neizloženih (r0)
RR = r1/ro
Npr. : - kod pušača prisutan je rak pluća 10 X više
od nepušača (RR=10).
- stopa mortaliteta za čir želuca kod muškaraca u
Velikoj Britaniji bila je 96 per million u 1950 a 31 per
million u 1980. Navedeni uzrok smrti bio je 3 X češći
u 1950 nego u 1980. Odnos stope mortaliteta
1950/1980 je tri.
- u studiji u Poljskoj promatrajući rizik od raka
gušterače uviđeno je da opada sa povećanom
(dugogodišnjom) konzumacijom čaja tako da osoba
koje konzumiraju čaja imaju 0.40 X rizik od osoba
koje nikada nisu popili čaj.
U studiji koja povezuju menopauzu s stopom
koronarne srčane bolesti (CHD) u žena ustanovljeno
je (Tablica 1) :
stopa per
1000
osobaosobagodine
slučajevi
godina
u riziku
poslije
menopauze
prije
menopauze
6848
26
3.8
8384
6
0.7
U studiji koja povezuju menopauzu s stopom
koronarne srčane bolesti (CHD) u žena
ustanovljeno je :
RR = r1/ro = 3.8/0.7 = 5.43
Navedeno se interpretira : kod žena poslije
menopauze imamo stopu koronarne srčane
bolesti (CHD) približno 5.5 X od žena prije
menopauze.
Razlika rizika (RD,risk difference) je apsolutna
razlika između dva rizika (ili stopa). Računa se
oduzimanjem rizika u referentnoj (neizloženoj)
skupini ro od rizika u izloženoj skupini r1 :
RD = r1 – ro
r1 zapravo predstavlja rizik od obolijevanja izloženih
a ro rizik od obolijevanja neizloženih.
Sinonimi za razliku rizika u epidemiologiji su: razlika
kumulativne incidencije,CID i atributivni (pripisni
rizik) rizik.
Npr. Ako ustanovimo da je rizik od HIV infekcije
među djecom rođenom od HIV zaraženih majki koje
ne doje je 18 % a 38 % među djecom čije majke doje,
razlika rizika je 20 % (38 % - 18 %).
Interpretacija, ako pretpostavimo uzročnost,
glasi da je dojenje odgovorno za infekciju 20
% rođene djece od HIV zaraženih majki i koje
su te iste majke dojile.
Postotak razlike rizika (risk difference percent, RD
%) dobiva se tako da razliku rizika (r1 – r0) podijelimo
s rizikom u izloženoj skupini r1 (rizikom od
obolijevanja izloženih).
RD% = (r1 – ro) / r1
Uvijek pretpostavljajući uzročnu povezanost,
navedena mjera predstavlja proporciju slučajeva u
izloženoj skupini koji su uzrokovani zbog
izloženosti.
Npr. Iz prethodnog primjera slijedi :
RD% = (38% – 18%) / 38% = 53%
Interpretacija glasi da je dojenje u studiji
odgovorno za 53% infekcija među djecom
rođenom od HIV zaraženih majki čije majke
doje.
Postotak razlike rizika može protumačiti kao
vjerojatnost da netko izložen tko je bio izložen i ima
bolest razvio bolest kao posljedicu izloženosti.
Upotrebljava se zato u kompenzacijskim i sudskim
slučajevima.
Sinonimi za postotak razlike rizika u epidemiologiji
su: atributivna (pripisivna) frakcija za izložene,
etiološka frakcija među izloženima.
Potrebno je napomenuti da mjere povezanosti ne
uzimaju u obzir stopu u cijeloj populaciji i tako su
nezavisne od frekvencije u populaciji. Obrnuto mjere
potencijalnog učinka razmatraju dodatni rizik u
populaciji koji se može pripisati izloženosti i one su
djelomično ovisne o tome kako se širi izloženost u
određenoj populaciji.
Mjerenje potencijalnog učinka
Mjere potencijalnog učinka razmatraju
očekivani učinak na populaciju
odstranjenjem ili mijenjanjem distribucije
faktora rizika u populaciji.
Atributivni rizik populacije (PAR, population
attributable risk) je apsolutna razlika između rizika
(ili stope) u cijeloj populaciji i rizika (stope) u
neizloženoj skupini. Sličan je razlici rizika ali
razlikuje rizik u neizloženoj skupini r0 i rizik u cijeloj
populacije studije r (izloženi i neizloženi) .
PAR = r – r0
Frakcija atributivnog rizika populacije (PAF,
population attributable risk fraction) dobiva se
podjelom atributivnog rizika populacije (PAR) sa
rizikom u cijeloj populaciji (r) :
PAF = PAR / r
PAR = r – r0
PAF = (r – r0) / r
Primjeri mjera povezanosti i mjera potencijalnog
učinka
Tablica 2 pokazuje postneonatalni mortalitet djeteta
rođenih od oženjenih roditelja prema socijalnoj klasi
roditelja u Engleskoj i Walesu, 1983-5
socijalna klasa
oca
rođenja rođenja
postneonat. stopa
(broj)
(proprorcije) smrti
640396
radnici
(manual)
944297
ostalo
(non-manual)
40,4 %
1762
2.75
59.6 %
3857
4.08
1584693
100 %
5619
3.55
ukupno
(total)
Upotrebljavajući istu nomenklaturu r1 = stopa kod
izloženih, r0 = stopa kod neizloženih, r = stopa u
cijeloj populaciji i p = proporcija izloženih u
populaciji mjere povezanosti i potencijalnog učinka
očeve socijalne klase na postneonatalni mortalitet
sukladno slijede u sljedećim tablicama:
Tablica 3 mjere povezanosti :
relativni rizik
razlika rizika
postotak
razlike rizika
RR
r1 / r0
4.08 /
2.75
1.48
4.08 –
1.33 per 1000
2.75
rođenja
RD% (r1 - r0) / r1 (4.0833 %
2,75)/4.08
RD
r1 - r0
Interpretacija glasi da imajući oca koji radi kao
radnik (manual occupation), i uspoređujući sa
ostalim zanimanjima (i nekim faktorima povezanim s
tim), povećava rizik od postneonatalne smrti za
približno 1.5 X i uzrokuje postneonatalnu smrt od 1.3
na svaku 1000 djece rođene od oca radnika.
Povećani rizik za djecu rođenu od oca radnika je
odgovaran za jednu trećinu (33 %) svih
postneonatalnih smrti djece od oca radnika.
Tablica 4 mjere potencijalnog učinka :
atributivni
rizik
populacije
PAR
r1 - r0
PAR p(r1 - r0)
frakcija
PAF PAR / r
atributivnog PAF (r – r )
1
0
rizika
/r
populacije
PAF p(RR1) /
{p(RR1) + 1}
3.55-2.75
0.80 per 1000
rođenja
0.596(4.08- 0.79 per 1000
rođenja
2.75)
0.80 / 3.55
22.5 %
(3.55 –
22.5 %
2.75) / 3.55
0.596(1.4822.2 %
1) / {0.596
(1.48-1)+1}
Potrebno je primijetiti da zbog zaokruživanja
mjere koji se izračunavaju različitim formulama
se mogu i razlikovati. Interpretacija navedenih
mjera glasi da, pretpostavljajući uzročnost, imati
oca radnika (ili životne uvjete povezane s tim) je
uzrok postneonatalne smrti od 0.8 na svakih
tisuću djece u Engleskoj I Walesu i da okolnosti
povezane s radničkim zanimanjem su odgovorne
za preko petine svih neonatalnih smrti u
Engleskoj I Walesu.