היבטים פסיכולוגיים בהתמודדות עם מחלות כרוניות שירלי אלון עדי בנארויה המכון האונקולוגי בי"ח "מאיר" נושאים : א . מודלים להסתגלות מוצלחת לחיים עם מחלה כרונית . ב . מחלה כרונית כסיפור משפחתי . ג
Download
Report
Transcript היבטים פסיכולוגיים בהתמודדות עם מחלות כרוניות שירלי אלון עדי בנארויה המכון האונקולוגי בי"ח "מאיר" נושאים : א . מודלים להסתגלות מוצלחת לחיים עם מחלה כרונית . ב . מחלה כרונית כסיפור משפחתי . ג
היבטים פסיכולוגיים
בהתמודדות עם מחלות כרוניות
שירלי אלון
עדי בנארויה
המכון האונקולוגי
בי"ח "מאיר"
נושאים:
א .מודלים להסתגלות מוצלחת לחיים עם מחלה כרונית.
ב .מחלה כרונית כסיפור משפחתי.
ג .זיהוי תגובות והתערבות תואמת שלבי מחלה.
טיפולוגיה של מחלות כרוניות
פריצה
(אקוטית לעומת מתמשכת)
מהלך
האבחנה אקוטית
אך ההתפתחות מתמשכת.
לרוב משתנה ,בלתי צפוי.
(פרוגרסיבי ,יציב ,התלקחויות –
רמיסיות)
תוצאה /פרוגנוזה
משתנה.
(קטלנית ,אפשרות החלמה ,כרוניקה)
מגבלות /נכות
משתנה.
רמת חוסר הודאות
בד"כ גבוהה.
שלבים עיקריים בהתמודדות עם מחלות
.1
שלבים אקוטיים
:
אבחנה טיפול ראשון נסיגה -סיבוכים בלתי צפויים
.2שלבים כרוניים:
שהייה ממושכת בבית /באשפוז רצף טיפולים ממושך /כרוני -רמיסיה
.3שלבי התרה:
החלמה ושרידות. סוגיות של סוף החיים..4
אובדן ,אבל והתאבלות.
א .מודלים להסתגלות מוצלחת לחיים עם
מחלה כרונית.
הסתגלות מוצלחת למחלה כרונית
פיזיולוגית
רגשית
התנהגותית
קוגניטיבית
הסתגלות פסיכולוגית למחלה כרונית
מידת ההשפעות השליליות על איכות החיים ורווחת
החולה הן פועל יוצא של מידת השינוי בחייו ובתפקודו.
לאחר האבחנה ,על האדם למצוא דרכי התמודדות
חדשות ,שתבאנה להסתגלות.
במרבית המקרים ,מושגת הסתגלות פסיכולוגית מוצלחת
עם הזמן.
בכ 30% -מהמקרים ,תהליך ההסתגלות ממושך מידי או
שאינו מוצלח.
מודלים מקובלים להסתגלות מוצלחת
מודל האדפטציה הקוגניטיבית:
קבלת המחלה. -תפיסת השליטה במחלה.
מודלים אישיותיים:
גורמים אישיותיים כפונקציה של ההסתגלות.מודל הסטרס – התמודדות:
-אסטרטגיות המשמשות להערכה והתמודדות עם האתגר.
מה גורם למצב להיות מלחיץ?
חיוביות /שליליות.
המצב אינו ניתן לניבוי (=לא ניתן להיערך לקראת התמודדות).
בהירות /עמימות המאורע.
מידת הדרישה /העומס המוטל.
מידה הקרבה שלנו לסטרסור.
עוצמת המאורע.
המשמעות האישית לאינדיבידואל (=פרשנות)
משך המאורע (=השפעה מצטברת של לחץ)
↓
האירוע הוא באינטראקציה עם האישיות ואינטראקציה זו תקבע בסופו של דבר את התגובה!
מודל הדחק וההתמודדות
אירוע
()Lazarus & Folkman, 1984
פרשנות ()appraisal
מהו האירוע? (חיובי /שלילי) מה אני יכול לעשות במצב הזה,בהתאם למשאביי? -מכוונת רגש
-משאבים או מכשולים חיצוניים
התמודדות ()coping
מכוונת בעיה -מכוונת רגש
-משאבים או מכשולים פנימיים
תגובה
סגנונות התמודדות
אין סגנון התמודדות טוב או רע.
אולם :חשוב שההתמודדות תהיה:
א .סתגלנית.
ב .הולמת לפרט.
סוגי התמודדות
התמודדות מכוונת בעיה ()problem focused
– ניסיון לשנות את המצב/לשלוט בו.
התמודדות מכוונת רגש ()emotion focused
– ניסיון לשאת ולהסתגל למצב.
•
•
התמודדות מקלה (הכחשה ,הרפיה ,דחייה ,הומור).
התמודדות מקשה (בכי ,תלונות ,קטסטרופיזציה,
החצנה /כעס).
איזה סוג ההתמודדות יעיל ומתי?
תוצאת ההתמודדות היא הטובה ביותר ,כאשר קיימת
התאמה בין סוג הסטרסור לבין סוג ההתמודדות!
• כשהסטרסור נשלט – עדיפה התמודדות ממוקדת בבעיה.
• כשהסטרסור אינו נשלט – עדיפה התמודדות ממוקדת ברגש.
פסיכונוירואימונולוגיה
גוף-נפש
פסיכולוגיה ,אימונולוגיה ומדעי המוח
שני מנגנונים מקשרים בין המוח ומערכת החיסון:
ציר הHPA-
המערכת הסימפתטית
קשר בין סטרסורים למדדי מערכת החיסון
חשיבות המשמעות שנותן הפרט לסטרסור
המקרה של מר רייט
מחלה ממארת במצב מתקדם
תרופה חדשה
התכווצות הגידולים למחצית מגודלם!
ספקות לגבי התרופה
הידרדרות במצב הרפואי
תרופה חדשה בעלת יעילות כפולה
התאוששות דרמטית
אובדן התקווה
מודל הדחק וההתמודדות
אירוע
()Lazarus & Folkman, 1984
פרשנות ()appraisal
מהו האירוע? (חיובי /שלילי) מה אני יכול לעשות במצב הזה,בהתאם למשאביי? -מכוונת רגש
-משאבים או מכשולים חיצוניים
התמודדות ()coping
מכוונת בעיה -מכוונת רגש
-משאבים או מכשולים פנימיים
תגובה
המקרה של מר רייט
אירוע -מחלה ממארת במצב מתקדם
הערכה ראשונית -המחלה מהווה גורם דחק
הערכה שניונית -קיימים משאבים להתמודדות
התמודדות מכוונת בעיה -הצטרפות לניסוי
הערכה מחדש -המחלה וודאית ונשלטת
- PNI
המחלה פחות מאיימת (סובייקטיבית)
מסר מן המוח למערכות פיזיו' -האיום חולף
תגובות פיזיו' -חיזוק מערכת החיסון
הסתגלות טובה למחלה כרונית
תלויה ב:
.1רמה תפקודית משביעת רצון
תהליכים פתופיזיולוגיים ,היוצרים "התנהגות חולנית",
עשויים לפגוע בתפקוד ובפעילות.
הפגיעה בתפקוד ,כשלעצמה ,עלולה להוות מכשול
הסתגלותי מאיים אף יותר מהאתגרים הקוגניטיביים,
ההתנהגותיים והרגשיים!
עדויות לתהליכים נפשיים מתווכי ציטוקינים (כדוג' .)IL-6
.1רמה תפקודית משביעת רצון
התסמינים הגופניים הללו אמנם נחשבים חיוביים
בזמן מחלה פעילה /חריפה ,אך עשויים להוות
מכשול בהסתגלות הפסיכולוגית למחלה כרונית!
.1רמה תפקודית משביעת רצון
האתגר:
התאמת קצב הפעילות האישי
ומציאת איזון מחודש בחיים!
– הסתגלות מוצלחת
"SOC" -תיאוריית ה
)Baltes & Baltes, 1992(
SELECTION
OPTIMIZATION
COMPENSATION
.2בקרת רגשות
מונח הכולל תהליכים לא מודעים ומודעים של
התנסות ,עיבוד והתאמת רגשות.
הימנעות ודיכוי רגשות
ביטוי והכרה ברגשות
.2בקרת רגשות
הימנעות ודיכוי רגשות:
קושי בזיהוי ותיאור רגשות (אלקסתימיה)
חוסר מודעות לרגשות (הדחקה)
הימנעות מביטוי רגשות (הפנמה)
אמביוולנטיות בנוגע לביטוי רגשות.
.2בקרת רגשות
אמנם ,לא הוכח שסגנון מסוים של בקרת רגשות משפיע לטובה על
ההסתגלות ,הרי שהוכח כי בקרת רגשות תקינה משפיעה על רמת
המצוקה המדווחת ,ומכאן על ההסתגלות!
יש לקחת בחשבון רקע תרבותי – חברתי.
בקרת הרגשות כפונקציה של שלב המחלה .לדוג' :הכחשה וחוסר
ביטוי.
.2בקרת רגשות
לא מספיק להכיר ברגשות! הכרה ללא ביטוי תיצור
רומינציה.
הכרה +ביטוי רגשי תאפשר:
הקלת המצוקה הרגשית. השבת מאזן פסיכופיזיולוגי. -מתן הזדמנויות לתמיכה חברתית וקרבה לאחרים.
.3לקיחת אחריות וטיפול עצמי
נטילת תרופות.
שינויי אורח חיים.
שינויים התנהגותיים למניעת סיבוכים ארוכי טווח.
.3לקיחת אחריות וטיפול עצמי
בפועל :שיעורים נמוכים של היענות ()25%-15%
לשינויים התנהגותיים.
סיבות אפשריות להעדר היענות:
• כמות רבה של זמן ומאמץ.
• העדר תועלת מיידית או שיפור בסימפטומים.
• העדר משאבים נפשיים ,המוקצים להסתגלות.
.3לקיחת אחריות וטיפול עצמי
נמצא קשר הדוק בין תחושת רווחה נפשית לבין היענות
למשטרי טיפול עצמי.
כלומר – חולים הנהנים ממצב רוח טוב ,נכונים יותר לערוך
שינויים בהרגלי חיים.
לעומתם ,חולים הסובלים מקשיי הסתגלות ,יפגינו טיפול
עצמי ירוד.
.4עיבוד קוגניטיבי
מציאת תועלת במחלה או צמיחה והתפתחות
בעקבותיה הינה שיטה קוגניטיבית יעילה ביותר
להתמודדות עם ההשפעות השליליות של המחלה.
צמיחה אישית מתוך חוויית המחלה
שינוי ב"עצמי" ובזהות העצמית.
יחסים עם האחרים בכיוון של העמקה והערכה ,וכן
שינוי בהתייחסות לדמויות המשמעותיות בחיים.
הערכה לעצם החיים.
ביסוס מטרה וסדר עדיפויות בחיים ,הכרה
חדשות.
באפשרויות
חשיבה חיובית אינה משמעות חיובית!
בתהליך מציאת המשמעות החיובית ( ,)BFהאדם אינו מאולץ לחשוב
או להרגיש אופטימי /חיובי ואינו מעמיד פנים.
תוך התהליך ,מסגל לעצמו האדם מערכת מחשבתית – רגשית
אותנטית ,המורכבת משילוב של החיובי והשלילי.
על מנת שתהיה אכן אותנטית ,על המשמעות החיובית להלום את
אישיותו של הפרט ולאפשר הסתגלותו!
()Calhoun& Tedeschi, 1998
ב .מחלה כרונית כסיפור משפחתי.
מחלה כרונית בקרב פרט במשפחה הופכת
לסיפור המשפחתי לנצח.
לכן ,בכל מקרה – החלמה או מוות כאחד –
היא נוגעת לכולם ובכולם.
ההתמודדות מושפעת
מתפיסת המחלה במשפחה
מעגל החיים ההתפתחותי של המשפחה.
היסטוריה משפחתית :אמונות ומיתוסים.
מבנה הארגון המשפחתי.
לכידות ודפוסי תקשורת.
מחלה כרונית בקונטקסט הזוגי
התקרבות או התרחקות בין בני הזוג?
חידוד והדגשת קונפליקטים קיימים.
שינוי במאזן הכוחות ובשיווי המשקל הזוגי.
כעסים ופריקת תסכולים.
רגשות אשמה.
אינטימיות ,מיניות ויחסי מין.
הנחיות כלליות להתמודדות עם מחלה
במשפחה:
עודדו וטפחו תקשורת כנה ופתוחה.
שמרו על שגרה נורמלית ומוכרת של המשפחה.
הקפידו והגנו על "זמן משפחה".
אסטרטגיות משפחתיות לניהול מחלה
כיבוד הגנות.
הסרת אשמה.
קבלת קשת רחבה של רגשות (גם כאלו שאינן מקובלות ביומיום).
פתיחה ושמירה על ערוצי תקשורת.
חיזוק הזהות המשפחתית.
תמיכה פסיכו-חינוכית עבור כל בני המשפחה.
חיזוק דפוסי הסיוע בתוך המשפחה (ומחוצה לה).
אמפטיה!!!
ג .זיהוי תגובות והתערבות
תואמת שלבי מחלה.
שלב האבחנה
תגובות שכיחות:
הלם
קושי לקבל את האבחנה /הגזרה
הצפה בחרדה
בלבול
"העולם עומד מלכת"; "השמים נפלו"
רגיעה...
שלב האבחנה
Acute Stress Reaction
:הפרעה שכיחה
Acute Stress Reaction
תגובה נפשית אקוטית למאורע טראומטי ,בו האדם חווה או עד
לאיום על שלמותו ומגיב בתחושה עזה של פחד וחוסר אונים.
ביטויים קליניים :סימפטומים דיסוציאטיבים ,קהות רגשית,
הפחתת המודעות והמעורבות לסביבה ,חוויה חוזרת ונשנית של
הטראומה ,חרדה מוגברת ,איריטביליות ,קשיי ריכוז ,הפרעות
בשינה וחוסר מנוחה.
מצב זה עשוי לחלוף עם הזמן ,או להתפתח לכדי הפרעות חמורות
יותר כגון . PTSD
שלב האבחנה
התערבות:
התארגנות ,עזרה לחולה ולמשפחה להתמודד עם
המשימות והקשיים בשלב זה.
ניסיון לעבד ,להבין ולייצר פירוש למחלה (ע"ג רצף
בריאות עד חולי ולא בקוטביות).
של
גיבוש הדרגתי של תחושות שליטה.
תקופת המחלה הפעילה /הטיפולים
תגובות שכיחות:
בעיות הקשורות בירידה תפקוד הפיזי ובדימוי הגוף.
פגיעה במיניות.
אנהדוניה.
חשש שהעולם לא ישוב לקדמותו.
תקופת המחלה הפעילה /טיפולים
הפרעות שכיחות:
ADJUSTMENT DISORDER
with depressive
features
with anxious
features
with mixed
features
קושי מצד הפרט להסתגל באופן תקין לשינויים במצבי חיים,
כאשר נוכח הנסיבות מצופה ממנו לעשות כן.
תקופת הטיפולים
התערבות:
בעיקר לימוד מיומנויות ,פתרון בעיות ,מידע ,ליווי ותמיכה.
הפוגה או החלמה
תגובות שכיחות:
חרדה מן העבר
מה בעצם עבר עלי?
היכן "הייתי" כל התקופה הזו
(דיסוציאציה)?
ניסיון להבין את הסיבה למחלה,
כדי למנוע הישנותה
חרדה מן העתיד
אי ודאות ביחס לעתיד
("חרב דמוקלס")
חרדה מפני הישנות המחלה,
התלקחות נוספת או הידרדרות.
התמקדות ב"כאן ועכשיו"
תפיסה אקזיסטנציאליסטית
הפוגה או החלמה
הפרעות שכיחות:
.PTSD -פחד מהישנות המחלה /הידרדרות.
PTSD.
תגובות נפשיות מאוחרות וכרונית למאורע טראומטי מאיים
על השלמות .תגובה זו מהווה תוצאה של ניפוץ הנחות
היסוד של האדם אודות העצמי והעולם.
מאופיינות על ידי 3קבוצות תסמינים עיקריות:
.1
.2
.3
שחזור חווייתי (פלאשבקים)
עוררות-יתר
הימנעות (מגירויים המתקשרים לטראומה) וקהות רגשית.
הישנות /התלקחות המחלה
שלב זה דומה לשלב האבחנה ,אך נעדר חלקים חשובים
של "נאיביות" ואופטימיות ,שאולי היו קיימים יותר
קודם לכן.
בד"כ הפרוגנוזה קשה יותר והיכולת להאמין ולקוות
פחות מציאותית.
הישנות /התלקחות המחלה
תגובות שכיחות:
אכזבה (מהרופא ,מהמערכת הרפואית)
תחושת בגידה
ייאוש
תחושת זמן שאול
הפרעות שכיחות :דיכאון
הישנות /התלקחות המחלה
התערבות:
עזרה בהתמודדות עם "משבר האמון" ,הדיכאון
והייאוש.
עזרה בבניית חיים בעלי טעם וערך.
הסתגלות לאובדנים ולירידה בתפקוד ,הפעם גם
פרמננטיים.
השלב הסופני
תגובות שכיחות:
תחושת בדידות.
תשישות (תרתי משמע) של החולה והמשפחה.
הסתגרות והתנתקות מהסביבה (.)disengagement
אי שקט.
פחד מכאבים ,מאובדן שליטה ומפגיעה בכבוד העצמי.
*** במקרים מסוימים ,ישנו ניסיון לסגירת מעגלים מצד החולה,
שמתבטאות בהצפה של רגשות ובעיות בלתי פתורות ,תחושות
אשמה ,פאניקה וצורך עז לבצע "חשבון נפש"
*** אצל אחרים ,שאינם מסוגלים להתמודד עם מותם הקרב ,תיתכן
הכחשה.
השלב הסופני
התערבות :בעדינות רבה ולפי צרכיו של החולה:
הפגת הבדידות.
סקירת חיים תוך ניסיון למצוא משמעות
ואינטגרציה להוויה.
סיוע בפרידה.
איתור אחר מקורות לתקווה.
צוואה רוחנית.
תרגיל:
מוטיבים רגשיים במחלה כרונית
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
הכחשה מול קבלה.
ייאוש מול תקווה.
סודיות מול פתיחות.
אשמה מול מחילה.
עול מול הקלה.
בדידות מול חיבור.
סבילות מול פעילות.
אובדן מול חידוש.
.9חוסר פשר מול משמעות.