Transcript היבטים פסיכולוגיים בהתמודדות עם מחלות כרוניות שירלי אלון עדי בנארויה המכון האונקולוגי בי"ח "מאיר" נושאים : א . מודלים להסתגלות מוצלחת לחיים עם מחלה כרונית . ב . מחלה כרונית כסיפור משפחתי . ג

‫היבטים פסיכולוגיים‬
‫בהתמודדות עם מחלות כרוניות‬
‫שירלי אלון‬
‫עדי בנארויה‬
‫המכון האונקולוגי‬
‫בי"ח "מאיר"‬
‫נושאים‪:‬‬
‫א‪ .‬מודלים להסתגלות מוצלחת לחיים עם מחלה כרונית‪.‬‬
‫ב‪ .‬מחלה כרונית כסיפור משפחתי‪.‬‬
‫ג‪ .‬זיהוי תגובות והתערבות תואמת שלבי מחלה‪.‬‬
‫טיפולוגיה של מחלות כרוניות‬
‫פריצה‬
‫(אקוטית לעומת מתמשכת)‬
‫מהלך‬
‫האבחנה אקוטית‬
‫אך ההתפתחות מתמשכת‪.‬‬
‫לרוב משתנה‪ ,‬בלתי צפוי‪.‬‬
‫(פרוגרסיבי‪ ,‬יציב‪ ,‬התלקחויות –‬
‫רמיסיות)‬
‫תוצאה ‪ /‬פרוגנוזה‬
‫משתנה‪.‬‬
‫(קטלנית‪ ,‬אפשרות החלמה‪ ,‬כרוניקה)‬
‫מגבלות ‪ /‬נכות‬
‫משתנה‪.‬‬
‫רמת חוסר הודאות‬
‫בד"כ גבוהה‪.‬‬
‫שלבים עיקריים בהתמודדות עם מחלות‬
‫‪.1‬‬
‫שלבים אקוטיים‬
‫‪:‬‬
‫ אבחנה‬‫ טיפול ראשון‬‫ נסיגה‬‫‪ -‬סיבוכים בלתי צפויים‬
‫‪ .2‬שלבים כרוניים‪:‬‬
‫ שהייה ממושכת בבית ‪ /‬באשפוז‬‫ רצף טיפולים ממושך ‪ /‬כרוני‬‫‪ -‬רמיסיה‬
‫‪ .3‬שלבי התרה‪:‬‬
‫ החלמה ושרידות‪.‬‬‫ סוגיות של סוף החיים‪.‬‬‫‪.4‬‬
‫אובדן‪ ,‬אבל והתאבלות‪.‬‬
‫א‪ .‬מודלים להסתגלות מוצלחת לחיים עם‬
‫מחלה כרונית‪.‬‬
‫הסתגלות מוצלחת למחלה כרונית‬
‫פיזיולוגית‬
‫רגשית‬
‫התנהגותית‬
‫קוגניטיבית‬
‫הסתגלות פסיכולוגית למחלה כרונית‬
‫מידת ההשפעות השליליות על איכות החיים ורווחת‬
‫החולה הן פועל יוצא של מידת השינוי בחייו ובתפקודו‪.‬‬
‫לאחר האבחנה‪ ,‬על האדם למצוא דרכי התמודדות‬
‫חדשות‪ ,‬שתבאנה להסתגלות‪.‬‬
‫במרבית המקרים‪ ,‬מושגת הסתגלות פסיכולוגית מוצלחת‬
‫עם הזמן‪.‬‬
‫בכ‪ 30% -‬מהמקרים‪ ,‬תהליך ההסתגלות ממושך מידי או‬
‫שאינו מוצלח‪.‬‬
‫מודלים מקובלים להסתגלות מוצלחת‬
‫מודל האדפטציה הקוגניטיבית‪:‬‬
‫ קבלת המחלה‪.‬‬‫‪ -‬תפיסת השליטה במחלה‪.‬‬
‫מודלים אישיותיים‪:‬‬
‫ גורמים אישיותיים כפונקציה של ההסתגלות‪.‬‬‫מודל הסטרס – התמודדות‪:‬‬
‫‪ -‬אסטרטגיות המשמשות להערכה והתמודדות עם האתגר‪.‬‬
‫מה גורם למצב להיות מלחיץ?‬
‫חיוביות ‪ /‬שליליות‪.‬‬
‫המצב אינו ניתן לניבוי (=לא ניתן להיערך לקראת התמודדות)‪.‬‬
‫בהירות ‪ /‬עמימות המאורע‪.‬‬
‫מידת הדרישה ‪ /‬העומס המוטל‪.‬‬
‫מידה הקרבה שלנו לסטרסור‪.‬‬
‫עוצמת המאורע‪.‬‬
‫המשמעות האישית לאינדיבידואל (=פרשנות)‬
‫משך המאורע (=השפעה מצטברת של לחץ)‬
‫↓‬
‫האירוע הוא באינטראקציה עם האישיות ואינטראקציה זו תקבע בסופו של דבר את התגובה!‬
‫מודל הדחק וההתמודדות‬
‫אירוע‬
‫(‪)Lazarus & Folkman, 1984‬‬
‫פרשנות (‪)appraisal‬‬
‫ מהו האירוע? (חיובי ‪ /‬שלילי)‬‫ מה אני יכול לעשות במצב הזה‪,‬‬‫בהתאם למשאביי?‪ -‬מכוונת רגש‬
‫‪ -‬משאבים או מכשולים חיצוניים‬
‫התמודדות (‪)coping‬‬
‫ מכוונת בעיה‬‫‪ -‬מכוונת רגש‬
‫‪ -‬משאבים או מכשולים פנימיים‬
‫תגובה‬
‫סגנונות התמודדות‬
‫אין סגנון התמודדות טוב או רע‪.‬‬
‫אולם‪ :‬חשוב שההתמודדות תהיה‪:‬‬
‫א‪ .‬סתגלנית‪.‬‬
‫ב‪ .‬הולמת לפרט‪.‬‬
‫סוגי התמודדות‬
‫‪ ‬התמודדות מכוונת בעיה (‪)problem focused‬‬
‫– ניסיון לשנות את המצב‪/‬לשלוט בו‪.‬‬
‫‪ ‬התמודדות מכוונת רגש (‪)emotion focused‬‬
‫– ניסיון לשאת ולהסתגל למצב‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫התמודדות מקלה (הכחשה‪ ,‬הרפיה‪ ,‬דחייה‪ ,‬הומור)‪.‬‬
‫התמודדות מקשה (בכי‪ ,‬תלונות‪ ,‬קטסטרופיזציה‪,‬‬
‫החצנה ‪ /‬כעס)‪.‬‬
‫איזה סוג ההתמודדות יעיל ומתי?‬
‫תוצאת ההתמודדות היא הטובה ביותר‪ ,‬כאשר קיימת‬
‫התאמה בין סוג הסטרסור לבין סוג ההתמודדות!‬
‫• כשהסטרסור נשלט – עדיפה התמודדות ממוקדת בבעיה‪.‬‬
‫• כשהסטרסור אינו נשלט – עדיפה התמודדות ממוקדת ברגש‪.‬‬
‫פסיכונוירואימונולוגיה‬
‫גוף‪-‬נפש‬
‫פסיכולוגיה‪ ,‬אימונולוגיה ומדעי המוח‬
‫שני מנגנונים מקשרים בין המוח ומערכת החיסון‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ציר ה‪HPA-‬‬
‫המערכת הסימפתטית‬
‫קשר בין סטרסורים למדדי מערכת החיסון‬
‫חשיבות המשמעות שנותן הפרט לסטרסור‬
‫המקרה של מר רייט‬
‫מחלה ממארת במצב מתקדם‬
‫תרופה חדשה‬
‫התכווצות הגידולים למחצית מגודלם!‬
‫ספקות לגבי התרופה‬
‫הידרדרות במצב הרפואי‬
‫תרופה חדשה בעלת יעילות כפולה‬
‫התאוששות דרמטית‬
‫אובדן התקווה‬
‫מודל הדחק וההתמודדות‬
‫אירוע‬
‫(‪)Lazarus & Folkman, 1984‬‬
‫פרשנות (‪)appraisal‬‬
‫ מהו האירוע? (חיובי ‪ /‬שלילי)‬‫ מה אני יכול לעשות במצב הזה‪,‬‬‫בהתאם למשאביי?‪ -‬מכוונת רגש‬
‫‪ -‬משאבים או מכשולים חיצוניים‬
‫התמודדות (‪)coping‬‬
‫ מכוונת בעיה‬‫‪ -‬מכוונת רגש‬
‫‪ -‬משאבים או מכשולים פנימיים‬
‫תגובה‬
‫המקרה של מר רייט‬
‫אירוע ‪ -‬מחלה ממארת במצב מתקדם‬
‫הערכה ראשונית ‪ -‬המחלה מהווה גורם דחק‬
‫הערכה שניונית ‪ -‬קיימים משאבים להתמודדות‬
‫התמודדות מכוונת בעיה ‪ -‬הצטרפות לניסוי‬
‫הערכה מחדש ‪ -‬המחלה וודאית ונשלטת‬
‫‪- PNI‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫המחלה פחות מאיימת (סובייקטיבית)‬
‫מסר מן המוח למערכות פיזיו' ‪ -‬האיום חולף‬
‫תגובות פיזיו' ‪ -‬חיזוק מערכת החיסון‬
‫הסתגלות טובה למחלה כרונית‬
‫תלויה ב‪:‬‬
‫‪ .1‬רמה תפקודית משביעת רצון‬
‫תהליכים פתופיזיולוגיים‪ ,‬היוצרים "התנהגות חולנית"‪,‬‬
‫עשויים לפגוע בתפקוד ובפעילות‪.‬‬
‫הפגיעה בתפקוד‪ ,‬כשלעצמה‪ ,‬עלולה להוות מכשול‬
‫הסתגלותי מאיים אף יותר מהאתגרים הקוגניטיביים‪,‬‬
‫ההתנהגותיים והרגשיים!‬
‫עדויות לתהליכים נפשיים מתווכי ציטוקינים (כדוג' ‪.)IL-6‬‬
‫‪ .1‬רמה תפקודית משביעת רצון‬
‫התסמינים הגופניים הללו אמנם נחשבים חיוביים‬
‫בזמן מחלה פעילה ‪ /‬חריפה‪ ,‬אך עשויים להוות‬
‫מכשול בהסתגלות הפסיכולוגית למחלה כרונית!‬
‫‪ .1‬רמה תפקודית משביעת רצון‬
‫האתגר‪:‬‬
‫התאמת קצב הפעילות האישי‬
‫ומציאת איזון מחודש בחיים!‬
– ‫הסתגלות מוצלחת‬
"SOC" -‫תיאוריית ה‬
)Baltes & Baltes, 1992(
SELECTION
OPTIMIZATION
COMPENSATION
‫‪ .2‬בקרת רגשות‬
‫מונח הכולל תהליכים לא מודעים ומודעים של‬
‫התנסות‪ ,‬עיבוד והתאמת רגשות‪.‬‬
‫הימנעות ודיכוי רגשות‬
‫ביטוי והכרה ברגשות‬
‫‪ .2‬בקרת רגשות‬
‫הימנעות ודיכוי רגשות‪:‬‬
‫קושי בזיהוי ותיאור רגשות (אלקסתימיה)‬
‫חוסר מודעות לרגשות (הדחקה)‬
‫הימנעות מביטוי רגשות (הפנמה)‬
‫אמביוולנטיות בנוגע לביטוי רגשות‪.‬‬
‫‪ .2‬בקרת רגשות‬
‫אמנם‪ ,‬לא הוכח שסגנון מסוים של בקרת רגשות משפיע לטובה על‬
‫ההסתגלות‪ ,‬הרי שהוכח כי בקרת רגשות תקינה משפיעה על רמת‬
‫המצוקה המדווחת‪ ,‬ומכאן על ההסתגלות!‬
‫יש לקחת בחשבון רקע תרבותי – חברתי‪.‬‬
‫בקרת הרגשות כפונקציה של שלב המחלה‪ .‬לדוג'‪ :‬הכחשה וחוסר‬
‫ביטוי‪.‬‬
‫‪ .2‬בקרת רגשות‬
‫לא מספיק להכיר ברגשות! הכרה ללא ביטוי תיצור‬
‫רומינציה‪.‬‬
‫הכרה ‪ +‬ביטוי רגשי תאפשר‪:‬‬
‫ הקלת המצוקה הרגשית‪.‬‬‫ השבת מאזן פסיכופיזיולוגי‪.‬‬‫‪ -‬מתן הזדמנויות לתמיכה חברתית וקרבה לאחרים‪.‬‬
‫‪ .3‬לקיחת אחריות וטיפול עצמי‬
‫נטילת תרופות‪.‬‬
‫שינויי אורח חיים‪.‬‬
‫שינויים התנהגותיים למניעת סיבוכים ארוכי טווח‪.‬‬
‫‪ .3‬לקיחת אחריות וטיפול עצמי‬
‫בפועל‪ :‬שיעורים נמוכים של היענות (‪)25%-15%‬‬
‫לשינויים התנהגותיים‪.‬‬
‫סיבות אפשריות להעדר היענות‪:‬‬
‫• כמות רבה של זמן ומאמץ‪.‬‬
‫• העדר תועלת מיידית או שיפור בסימפטומים‪.‬‬
‫• העדר משאבים נפשיים‪ ,‬המוקצים להסתגלות‪.‬‬
‫‪ .3‬לקיחת אחריות וטיפול עצמי‬
‫נמצא קשר הדוק בין תחושת רווחה נפשית לבין היענות‬
‫למשטרי טיפול עצמי‪.‬‬
‫כלומר – חולים הנהנים ממצב רוח טוב‪ ,‬נכונים יותר לערוך‬
‫שינויים בהרגלי חיים‪.‬‬
‫לעומתם‪ ,‬חולים הסובלים מקשיי הסתגלות‪ ,‬יפגינו טיפול‬
‫עצמי ירוד‪.‬‬
‫‪ .4‬עיבוד קוגניטיבי‬
‫מציאת תועלת במחלה או צמיחה והתפתחות‬
‫בעקבותיה הינה שיטה קוגניטיבית יעילה ביותר‬
‫להתמודדות עם ההשפעות השליליות של המחלה‪.‬‬
‫צמיחה אישית מתוך חוויית המחלה‬
‫שינוי ב"עצמי" ובזהות העצמית‪.‬‬
‫יחסים עם האחרים בכיוון של העמקה והערכה‪ ,‬וכן‬
‫שינוי בהתייחסות לדמויות המשמעותיות בחיים‪.‬‬
‫הערכה לעצם החיים‪.‬‬
‫ביסוס מטרה וסדר עדיפויות בחיים‪ ,‬הכרה‬
‫חדשות‪.‬‬
‫באפשרויות‬
‫חשיבה חיובית אינה משמעות חיובית!‬
‫בתהליך מציאת המשמעות החיובית (‪ ,)BF‬האדם אינו מאולץ לחשוב‬
‫או להרגיש אופטימי ‪ /‬חיובי ואינו מעמיד פנים‪.‬‬
‫תוך התהליך‪ ,‬מסגל לעצמו האדם מערכת מחשבתית – רגשית‬
‫אותנטית‪ ,‬המורכבת משילוב של החיובי והשלילי‪.‬‬
‫על מנת שתהיה אכן אותנטית‪ ,‬על המשמעות החיובית להלום את‬
‫אישיותו של הפרט ולאפשר הסתגלותו!‬
‫(‪)Calhoun& Tedeschi, 1998‬‬
‫ב‪ .‬מחלה כרונית כסיפור משפחתי‪.‬‬
‫מחלה כרונית בקרב פרט במשפחה הופכת‬
‫לסיפור המשפחתי לנצח‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬בכל מקרה – החלמה או מוות כאחד –‬
‫היא נוגעת לכולם ובכולם‪.‬‬
‫ההתמודדות מושפעת‬
‫מתפיסת המחלה במשפחה‬
‫מעגל החיים ההתפתחותי של המשפחה‪.‬‬
‫היסטוריה משפחתית‪ :‬אמונות ומיתוסים‪.‬‬
‫מבנה הארגון המשפחתי‪.‬‬
‫לכידות ודפוסי תקשורת‪.‬‬
‫מחלה כרונית בקונטקסט הזוגי‬
‫התקרבות או התרחקות בין בני הזוג?‬
‫חידוד והדגשת קונפליקטים קיימים‪.‬‬
‫שינוי במאזן הכוחות ובשיווי המשקל הזוגי‪.‬‬
‫כעסים ופריקת תסכולים‪.‬‬
‫רגשות אשמה‪.‬‬
‫אינטימיות‪ ,‬מיניות ויחסי מין‪.‬‬
‫הנחיות כלליות להתמודדות עם מחלה‬
‫במשפחה‪:‬‬
‫עודדו וטפחו תקשורת כנה ופתוחה‪.‬‬
‫שמרו על שגרה נורמלית ומוכרת של המשפחה‪.‬‬
‫הקפידו והגנו על "זמן משפחה"‪.‬‬
‫אסטרטגיות משפחתיות לניהול מחלה‬
‫כיבוד הגנות‪.‬‬
‫הסרת אשמה‪.‬‬
‫קבלת קשת רחבה של רגשות (גם כאלו שאינן מקובלות ביומיום)‪.‬‬
‫פתיחה ושמירה על ערוצי תקשורת‪.‬‬
‫חיזוק הזהות המשפחתית‪.‬‬
‫תמיכה פסיכו‪-‬חינוכית עבור כל בני המשפחה‪.‬‬
‫חיזוק דפוסי הסיוע בתוך המשפחה (ומחוצה לה)‪.‬‬
‫אמפטיה!!!‬
‫ג‪ .‬זיהוי תגובות והתערבות‬
‫תואמת שלבי מחלה‪.‬‬
‫שלב האבחנה‬
‫תגובות שכיחות‪:‬‬
‫הלם‬
‫קושי לקבל את האבחנה ‪ /‬הגזרה‬
‫הצפה בחרדה‬
‫בלבול‬
‫"העולם עומד מלכת"; "השמים נפלו"‬
‫רגיעה‪...‬‬
‫שלב האבחנה‬
Acute Stress Reaction
:‫הפרעה שכיחה‬
‫‪Acute Stress Reaction‬‬
‫תגובה נפשית אקוטית למאורע טראומטי‪ ,‬בו האדם חווה או עד‬
‫לאיום על שלמותו ומגיב בתחושה עזה של פחד וחוסר אונים‪.‬‬
‫ביטויים קליניים‪ :‬סימפטומים דיסוציאטיבים‪ ,‬קהות רגשית‪,‬‬
‫הפחתת המודעות והמעורבות לסביבה‪ ,‬חוויה חוזרת ונשנית של‬
‫הטראומה‪ ,‬חרדה מוגברת‪ ,‬איריטביליות‪ ,‬קשיי ריכוז‪ ,‬הפרעות‬
‫בשינה וחוסר מנוחה‪.‬‬
‫מצב זה עשוי לחלוף עם הזמן‪ ,‬או להתפתח לכדי הפרעות חמורות‬
‫יותר כגון ‪. PTSD‬‬
‫שלב האבחנה‬
‫התערבות‪:‬‬
‫‪ ‬התארגנות‪ ,‬עזרה לחולה ולמשפחה להתמודד עם‬
‫המשימות והקשיים בשלב זה‪.‬‬
‫‪ ‬ניסיון לעבד‪ ,‬להבין ולייצר פירוש למחלה (ע"ג רצף‬
‫בריאות עד חולי ולא בקוטביות)‪.‬‬
‫של‬
‫‪ ‬גיבוש הדרגתי של תחושות שליטה‪.‬‬
‫תקופת המחלה הפעילה ‪ /‬הטיפולים‬
‫תגובות שכיחות‪:‬‬
‫בעיות הקשורות בירידה תפקוד הפיזי ובדימוי הגוף‪.‬‬
‫פגיעה במיניות‪.‬‬
‫אנהדוניה‪.‬‬
‫חשש שהעולם לא ישוב לקדמותו‪.‬‬
‫תקופת המחלה הפעילה ‪ /‬טיפולים‬
‫הפרעות שכיחות‪:‬‬
‫‪ADJUSTMENT DISORDER‬‬
‫‪with depressive‬‬
‫‪features‬‬
‫‪with anxious‬‬
‫‪features‬‬
‫‪with mixed‬‬
‫‪features‬‬
‫קושי מצד הפרט להסתגל באופן תקין לשינויים במצבי חיים‪,‬‬
‫כאשר נוכח הנסיבות מצופה ממנו לעשות כן‪.‬‬
‫תקופת הטיפולים‬
‫התערבות‪:‬‬
‫‪ ‬בעיקר לימוד מיומנויות‪ ,‬פתרון בעיות‪ ,‬מידע‪ ,‬ליווי ותמיכה‪.‬‬
‫הפוגה או החלמה‬
‫תגובות שכיחות‪:‬‬
‫חרדה מן העבר‬
‫מה בעצם עבר עלי?‬
‫היכן "הייתי" כל התקופה הזו‬
‫(דיסוציאציה)?‬
‫ניסיון להבין את הסיבה למחלה‪,‬‬
‫כדי למנוע הישנותה‬
‫חרדה מן העתיד‬
‫אי ודאות ביחס לעתיד‬
‫("חרב דמוקלס")‬
‫חרדה מפני הישנות המחלה‪,‬‬
‫התלקחות נוספת או הידרדרות‪.‬‬
‫התמקדות ב"כאן ועכשיו"‬
‫תפיסה אקזיסטנציאליסטית‬
‫הפוגה או החלמה‬
‫הפרעות שכיחות‪:‬‬
‫ ‪.PTSD‬‬‫‪ -‬פחד מהישנות המחלה ‪ /‬הידרדרות‪.‬‬
‫‪PTSD.‬‬
‫תגובות נפשיות מאוחרות וכרונית למאורע טראומטי מאיים‬
‫על השלמות‪ .‬תגובה זו מהווה תוצאה של ניפוץ הנחות‬
‫היסוד של האדם אודות העצמי והעולם‪.‬‬
‫מאופיינות על ידי ‪ 3‬קבוצות תסמינים עיקריות‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫שחזור חווייתי (פלאשבקים)‬
‫עוררות‪-‬יתר‬
‫הימנעות (מגירויים המתקשרים לטראומה) וקהות רגשית‪.‬‬
‫הישנות ‪ /‬התלקחות המחלה‬
‫שלב זה דומה לשלב האבחנה‪ ,‬אך נעדר חלקים חשובים‬
‫של "נאיביות" ואופטימיות‪ ,‬שאולי היו קיימים יותר‬
‫קודם לכן‪.‬‬
‫בד"כ הפרוגנוזה קשה יותר והיכולת להאמין ולקוות‬
‫פחות מציאותית‪.‬‬
‫הישנות ‪ /‬התלקחות המחלה‬
‫תגובות שכיחות‪:‬‬
‫אכזבה (מהרופא‪ ,‬מהמערכת הרפואית)‬
‫תחושת בגידה‬
‫ייאוש‬
‫תחושת זמן שאול‬
‫הפרעות שכיחות‪ :‬דיכאון‬
‫הישנות ‪ /‬התלקחות המחלה‬
‫התערבות‪:‬‬
‫‪ ‬עזרה בהתמודדות עם "משבר האמון"‪ ,‬הדיכאון‬
‫והייאוש‪.‬‬
‫‪‬‬
‫עזרה בבניית חיים בעלי טעם וערך‪.‬‬
‫‪ ‬הסתגלות לאובדנים ולירידה בתפקוד‪ ,‬הפעם גם‬
‫פרמננטיים‪.‬‬
‫השלב הסופני‬
‫תגובות שכיחות‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תחושת בדידות‪.‬‬
‫תשישות (תרתי משמע) של החולה והמשפחה‪.‬‬
‫הסתגרות והתנתקות מהסביבה (‪.)disengagement‬‬
‫אי שקט‪.‬‬
‫פחד מכאבים‪ ,‬מאובדן שליטה ומפגיעה בכבוד העצמי‪.‬‬
‫*** במקרים מסוימים‪ ,‬ישנו ניסיון לסגירת מעגלים מצד החולה‪,‬‬
‫שמתבטאות בהצפה של רגשות ובעיות בלתי פתורות‪ ,‬תחושות‬
‫אשמה‪ ,‬פאניקה וצורך עז לבצע "חשבון נפש"‬
‫*** אצל אחרים‪ ,‬שאינם מסוגלים להתמודד עם מותם הקרב‪ ,‬תיתכן‬
‫הכחשה‪.‬‬
‫השלב הסופני‬
‫התערבות‪ :‬בעדינות רבה ולפי צרכיו של החולה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫הפגת הבדידות‪.‬‬
‫סקירת חיים תוך ניסיון למצוא משמעות‬
‫ואינטגרציה להוויה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫סיוע בפרידה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫איתור אחר מקורות לתקווה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫צוואה רוחנית‪.‬‬
‫‪‬‬
‫תרגיל‪:‬‬
‫מוטיבים רגשיים במחלה כרונית‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫הכחשה מול קבלה‪.‬‬
‫ייאוש מול תקווה‪.‬‬
‫סודיות מול פתיחות‪.‬‬
‫אשמה מול מחילה‪.‬‬
‫עול מול הקלה‪.‬‬
‫בדידות מול חיבור‪.‬‬
‫סבילות מול פעילות‪.‬‬
‫אובדן מול חידוש‪.‬‬
‫‪ .9‬חוסר פשר מול משמעות‪.‬‬