בדיקה עם רגישות 65% וסגוליות 87% (Murphy sign)
Download
Report
Transcript בדיקה עם רגישות 65% וסגוליות 87% (Murphy sign)
בדיקות אבחנתיות
ממגדל השן ועד לאסלה הצואתית
מצגת לכיתה
בת 72פונה למיון .סובלת מסכרת לא מאוזנת ,מחלת לב כלילית ,יל"ד .עד לפני 24
שעות הרגישה טוב .אולם מרגישה חוסר תיאבון ,הקאות מרתיות ,אי נוחות בבטן
העליונה אולם אינה מכוונת למקום ספציפי .יש לה חום 39מעלות ונראית סובלת.
ריאות נקיות ,קול רביעי בהאזנה ללב .בטן רכה ,רגישות בבטן עליונה ותנועת
התגוננות בעת בדיקת הבטן ECG .תקין ,לויקוציטוזיס ( 17אלף) ,אנזימי כבד פי 2
מהנורמה ובילירובין 3.2גר.%
בחשד לדלקת כיס המרה ,באיזו מבין הפעולות הבאות
תבחר?
.Aארוץ עם המטופלת לחדר ניתוח \ אתחיל טיפול אנטיביוטי
.Bבינתיים השגחה עם נוזלים ,הערכה חוזרת עוד 12שעות.
.Cבדיקה עם רגישות 65%וסגוליות )Murphy sign( 87%
.Dבדיקה עם רגישות 77%וסגוליות ( 36%ווידוא אנמנזה
של בחילות)
.Eבדיקה עם רגישות 90%וסגוליות ( 78%הקאה נצפית)
לדעת למבחן
+
LR
=
Likelihood
Ratio
LR = sensitivity/(1-specificity)
סבירות
לאחר
הבדיקה
LR =
סבירות
לפני
הבדיקה
מקדם המתאר תוספת
מבדיקה
המידע
(1-sensitivity)/specificity
Post-test odds = Pre-test odds x LR
LR = 1 test provides no information
LR > 1 result probability of diagnosis
LR < 1 result probability of diagnosis
לדעת למבחן
Pretest probability (P)
P/(1-P) = pretest odds (prO)
prO * LR = posttest odds (ptO)
ptO / (1+ptO) = posttest probability
• בדיקה עם רגישות 65%וסגוליות 87%
( LR )Murphy signחיובי = LR ,5שלילי 0.4
• בדיקה עם רגישות 77%וסגוליות ( 36%ווידוא
אנמנזה של בחילות)
LRחיובי = LR ,1.2שלילי 0.64
• בדיקה עם רגישות 90%וסגוליות ( 78%הקאה
נצפית) LRחיובי = LR ,4שלילי 0.13
%
%
לדעת למבחן
%
%
1.0
הסתברות למחלה
0.0
בן ,27שוחרר מהצבא לפני 4חודשים ,היה טייס קרב .מזה חודש
וחצי מרגיש צמרמורת כמעט כל ערב ,מדי פעם מודד חום .38.1
הופנה למיון בשל ממצא של אוושה חדשה בלב בהאזנה.
נינוח ,כעת ללא חום ,יציב המודינאמית ,בכריות כף יד שמאל מעל
2 MCPו 3נימוש גושים קטנים כואבים תת עוריים .בהאזנה נשמעת
אוושה הולוסיסטולית מיטראלית המקרינה לאקסילה 4על .6
באנמנזה חוזרת מציין כי לפני שלושה חודשים עבר עקירת שן בינה
ולפני חודשיים התקין עגיל בגבה ימין .מציין באתר העגיל קצת כאוב,
כאשר הוא נוגע במקום לפעמים יוצאת קצת מוגלה.
כיצד תנהגו בחדר מיון?
.Aהתחלת טיפול אנטיביוטי לאחר לקיחת תרביות דם.
.Bרק לקיחת תרביות דם ואשפוז להמשך בירור.
.Cאקו לב דחוף במיון ,בדיקת עיניים ושתן דחופות.
.Dבדיקת RFולפי הממצא נחליט כיצד להתקדם
.Eשחרור חזרה לרופא משפחה להמשך בירור
בן ,27חודשיים לאחר ניתוח החלפת מסתם מיטראלי על רקע מום מולד .לאחר
שחרור החליט לציין את אירוע והתקין עגיל בגבה שמאל .מציין שאתר העגיל
קצת כאוב ,כאשר הוא נוגע במקום לפעמים יוצאת קצת מוגלה .מזה שבוע סובל
מחום 38.5מעלות ,קצת מגיב לאקמול .היום הרגיש חולשה פתאומית ,לא יכול
ללכת יותר מ 20מטר ,חייב להתיישב מפאת קוצר נשימה .אתם מכירים אותו
מאשפוזו הקודם.
הוא מזיע ,חום 39מעלות ,דופק ,160ל"ד 90על .60בכפות ידיים יש כתמים
עדינים אדומים על קצות אצבעות 4 ,3 ,2ביד ימין .בהאזנה אוושה
הולוסיסטולית מיטראלית חדשה .לא שומעים את פעימות המסתם.
כיצד תנהגו בחדר מיון?
.Aהתחלת טיפול אנטיביוטי לאחר לקיחת תרביות דם.
.Bרק לקיחת תרביות דם ואשפוז להמשך בירור.
.Cאקו לב דחוף במיון ,בדיקת עיניים ושתן דחופות.
.Dבדיקת RFולפי הממצא נחליט כיצד להתקדם
.Eשחרור חזרה לרופא משפחה להמשך בירור
מחלה
קשה
ומסוכנת
מחלה
קלה
1.0
הסתברות
למחלה
0.0
1.0
הסתברות
למחלה
0.0
1.0
הסתברות
למחלה
0.0
טיפול
ללא
סיכונים
טיפול
עתיר
סכנות
1.0
הסתברות
למחלה
0.0
1.0
הסתברות
למחלה
0.0
1.0
הסתברות
למחלה
0.0
תועלת \ מועילות
טיפול
ללא טיפול
הסתברות למחלה
1.0
0.0
עוגנים לקבלת החלטה
•
•
•
•
•
הערכת Pretest probability
חומרת המחלה
סכנות הטיפול
תועלת הטיפול
מאפייני בדיקות אבחנתיות
– כולל סיבוכים וסכנות
מצבים בהם ה pretest probמוסכם
• בדיקות סקר ,אבחון גנטי ואבחון טרום לידתי
– ההסתברות למחלה תלויית אומדן סטטיסטי כללי
•
•
•
•
חומרת המחלה
סכנות הטיפול
תועלת הטיפול
מאפייני בדיקות אבחנתיות
• הנחיות מקצועיות ומעורבות גופים רגולאטוריים
מצבים בהם ההערכת ה pretest probאינה
ברורה\אחידה
•
•
•
•
חומרת המחלה
סכנות הטיפול
תועלת הטיפול
מאפייני בדיקות אבחנתיות
Post test
probability
בדיקה אבחנתית
Pretest
probability
ללא טיפול
טיפול
הסתברות למחלה
0.0
Pretest
probability
בדיקה אבחנתית
Post test
probability
ללא טיפול
0.0
1.0
טיפול
הסתברות למחלה
1.0
טיפול
1.0
??????????
הסתברות למחלה
ללא טיפול
0.0
תועלת \ מועילות
טיפול
1.0
בדיקה אבחנתית
הסתברות למחלה
ללא טיפול
0.0
שחפת
שחפת
• שכיחות המחלה 50ל 7000000
• CTלאבחון שחפת ריאתית :רגישות 91%וסגוליות
.78%הבדיקה חיובית
• כל בדיקות הליחה היו עם צביעת Acid fastחיובית
(רגישות 66%וסגוליות .)98%
• מה ההסתברות שלמטופל יש שחפת?
.Aפחות מ 1ל 10000
.Bבין 1ל 10000ל 1ל 1000
.Cבין 1ל 1000ל 1ל 100
.Dגדול מ 1ל 100
שחפת
• כיצד הייתם נוהגים?
.Aבידוד אווירני
.Bטיפול לשחפת ( 4תרופות)
.Cהעברה לשמואל הרופא
B+A .D
C+A .E
C+B .F
.Gהמתנה לצמיחת חיידקים לזיהוי
pretest prob
7.14286E-06
pretest odds
LR+ CT
7.14291E-06
4.136363636
LR+
SPUTUM+
LR+*LR+
33
136.5
post-test odds
0.000975
post-test prob
0.00097405
%
%
%
%
מה צריך לדעת?
• את החישובים (יש מבחן)
• יש להשתמש במידע הכמותי כמדריך להפעלת שיקול דעת באופן
מיטבי.
• סיווג לא נכון של מטופלים הינו מובנה ובלתי נמנע:
– בכל מקרה מקרה שבו נחליט לטפל ,יהיו מטופלים שקיבלו טיפול שלא
לצורך וחלקם אף יסבלו בשל כך.
– בכל מקרה בו נחליט לא לטפל ,יהיו חולים שיימנע מהם טיפול שיכול
היה להועיל להם.
• בקיאות במידע הקיים ואופן השימוש בו ,הבנת מהימנות המידע
ותחומי אי הוודאות יאפשרו קבלת החלטות מושכלת והפחתת
אירועי סיווג לא נכון.
• מיומנויות תקשורת ,אמפתיה ,נכונות להודות בטעויות ,לתקשר
את קיומן לסביבה ולא לפחד לקבל החלטות.
גורו להימה אומר ש...
...לסיום
DD
pretest
prob
sens
spec
LR+
cellulitis
0.25
90
90
9
0.33
3
0.75
DVT
0.25
85
90
8.5
0.33
2.83
0.739
Ruptured
Cyst
0.25
70
90
7
0.33
2.33
0.7
Lymphatic
Obs
0.25
65
90
6.5
0.33
2.16
0.684
total
2.873
1.00
pretest posttest posttest
odds
odds
prob
...שוב
DD
pretest
prob
sens
spec
LR+
cellulitis
0.20
90
90
9
DVT
0.70
85
90
8.5
2.33
19.833
0.952
Ruptured
Cyst
0.07
70
90
7
0.075
0.526
0.345
Lymphatic
Obs
0.03
65
90
6.5
0.031
0.201
0.167
total
2.15
1.00
pretest posttest posttest
odds
odds
prob
0.69230
0.25
2.25
8
תודה
• מי שמצא בזה עניין ,חושב שיש לו כיוון לפתרון
ורוצה להתעמק בנושא.............מוזמן
• [email protected]
• 0507874038