Transcript בדיקה עם רגישות 65% וסגוליות 87% (Murphy sign)

‫בדיקות אבחנתיות‬
‫ממגדל השן ועד לאסלה הצואתית‬
‫מצגת לכיתה‬
‫בת ‪ 72‬פונה למיון‪ .‬סובלת מסכרת לא מאוזנת‪ ,‬מחלת לב כלילית‪ ,‬יל"ד‪ .‬עד לפני ‪24‬‬
‫שעות הרגישה טוב‪ .‬אולם מרגישה חוסר תיאבון‪ ,‬הקאות מרתיות‪ ,‬אי נוחות בבטן‬
‫העליונה אולם אינה מכוונת למקום ספציפי‪ .‬יש לה חום ‪ 39‬מעלות ונראית סובלת‪.‬‬
‫ריאות נקיות‪ ,‬קול רביעי בהאזנה ללב‪ .‬בטן רכה‪ ,‬רגישות בבטן עליונה ותנועת‬
‫התגוננות בעת בדיקת הבטן‪ ECG .‬תקין‪ ,‬לויקוציטוזיס (‪ 17‬אלף)‪ ,‬אנזימי כבד פי ‪2‬‬
‫מהנורמה ובילירובין ‪ 3.2‬גר‪.%‬‬
‫בחשד לדלקת כיס המרה‪ ,‬באיזו מבין הפעולות הבאות‬
‫תבחר?‬
‫‪ .A‬ארוץ עם המטופלת לחדר ניתוח \ אתחיל טיפול אנטיביוטי‬
‫‪ .B‬בינתיים השגחה עם נוזלים‪ ,‬הערכה חוזרת עוד ‪ 12‬שעות‪.‬‬
‫‪ .C‬בדיקה עם רגישות ‪ 65%‬וסגוליות ‪)Murphy sign( 87%‬‬
‫‪ .D‬בדיקה עם רגישות ‪ 77%‬וסגוליות ‪( 36%‬ווידוא אנמנזה‬
‫של בחילות)‬
‫‪ .E‬בדיקה עם רגישות ‪ 90%‬וסגוליות ‪( 78%‬הקאה נצפית)‬
‫לדעת למבחן‬
+
LR
=
Likelihood
Ratio
LR = sensitivity/(1-specificity)
‫סבירות‬
‫לאחר‬
‫הבדיקה‬
LR =
‫סבירות‬
‫לפני‬
‫הבדיקה‬
‫מקדם המתאר תוספת‬
‫מבדיקה‬
‫המידע‬
(1-sensitivity)/specificity
Post-test odds = Pre-test odds x LR
LR = 1 test provides no information
LR > 1 result  probability of diagnosis
LR < 1 result  probability of diagnosis
‫לדעת למבחן‬
Pretest probability (P)
P/(1-P) = pretest odds (prO)
prO * LR = posttest odds (ptO)
ptO / (1+ptO) = posttest probability
‫• בדיקה עם רגישות ‪ 65%‬וסגוליות ‪87%‬‬
‫(‪ LR )Murphy sign‬חיובי = ‪ LR ,5‬שלילי ‪0.4‬‬
‫• בדיקה עם רגישות ‪ 77%‬וסגוליות ‪( 36%‬ווידוא‬
‫אנמנזה של בחילות)‬
‫‪ LR‬חיובי = ‪ LR ,1.2‬שלילי ‪0.64‬‬
‫• בדיקה עם רגישות ‪ 90%‬וסגוליות ‪( 78%‬הקאה‬
‫נצפית) ‪ LR‬חיובי = ‪ LR ,4‬שלילי ‪0.13‬‬
%
%
‫לדעת למבחן‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪1.0‬‬
‫הסתברות למחלה‬
‫‪0.0‬‬
‫בן ‪ ,27‬שוחרר מהצבא לפני ‪ 4‬חודשים‪ ,‬היה טייס קרב‪ .‬מזה חודש‬
‫וחצי מרגיש צמרמורת כמעט כל ערב‪ ,‬מדי פעם מודד חום ‪.38.1‬‬
‫הופנה למיון בשל ממצא של אוושה חדשה בלב בהאזנה‪.‬‬
‫נינוח‪ ,‬כעת ללא חום‪ ,‬יציב המודינאמית‪ ,‬בכריות כף יד שמאל מעל‬
‫‪ 2 MCP‬ו ‪ 3‬נימוש גושים קטנים כואבים תת עוריים‪ .‬בהאזנה נשמעת‬
‫אוושה הולוסיסטולית מיטראלית המקרינה לאקסילה ‪ 4‬על ‪.6‬‬
‫באנמנזה חוזרת מציין כי לפני שלושה חודשים עבר עקירת שן בינה‬
‫ולפני חודשיים התקין עגיל בגבה ימין‪ .‬מציין באתר העגיל קצת כאוב‪,‬‬
‫כאשר הוא נוגע במקום לפעמים יוצאת קצת מוגלה‪.‬‬
‫כיצד תנהגו בחדר מיון?‬
‫‪.A‬התחלת טיפול אנטיביוטי לאחר לקיחת תרביות דם‪.‬‬
‫‪ .B‬רק לקיחת תרביות דם ואשפוז להמשך בירור‪.‬‬
‫‪ .C‬אקו לב דחוף במיון‪ ,‬בדיקת עיניים ושתן דחופות‪.‬‬
‫‪.D‬בדיקת ‪ RF‬ולפי הממצא נחליט כיצד להתקדם‬
‫‪ .E‬שחרור חזרה לרופא משפחה להמשך בירור‬
‫בן ‪ ,27‬חודשיים לאחר ניתוח החלפת מסתם מיטראלי על רקע מום מולד‪ .‬לאחר‬
‫שחרור החליט לציין את אירוע והתקין עגיל בגבה שמאל‪ .‬מציין שאתר העגיל‬
‫קצת כאוב‪ ,‬כאשר הוא נוגע במקום לפעמים יוצאת קצת מוגלה‪ .‬מזה שבוע סובל‬
‫מחום ‪ 38.5‬מעלות‪ ,‬קצת מגיב לאקמול‪ .‬היום הרגיש חולשה פתאומית‪ ,‬לא יכול‬
‫ללכת יותר מ ‪ 20‬מטר‪ ,‬חייב להתיישב מפאת קוצר נשימה‪ .‬אתם מכירים אותו‬
‫מאשפוזו הקודם‪.‬‬
‫הוא מזיע‪ ,‬חום ‪ 39‬מעלות‪ ,‬דופק ‪ ,160‬ל"ד ‪ 90‬על ‪ .60‬בכפות ידיים יש כתמים‬
‫עדינים אדומים על קצות אצבעות ‪ 4 ,3 ,2‬ביד ימין‪ .‬בהאזנה אוושה‬
‫הולוסיסטולית מיטראלית חדשה‪ .‬לא שומעים את פעימות המסתם‪.‬‬
‫כיצד תנהגו בחדר מיון?‬
‫‪.A‬התחלת טיפול אנטיביוטי לאחר לקיחת תרביות דם‪.‬‬
‫‪ .B‬רק לקיחת תרביות דם ואשפוז להמשך בירור‪.‬‬
‫‪ .C‬אקו לב דחוף במיון‪ ,‬בדיקת עיניים ושתן דחופות‪.‬‬
‫‪.D‬בדיקת ‪ RF‬ולפי הממצא נחליט כיצד להתקדם‬
‫‪ .E‬שחרור חזרה לרופא משפחה להמשך בירור‬
‫מחלה‬
‫קשה‬
‫ומסוכנת‬
‫מחלה‬
‫קלה‬
‫‪1.0‬‬
‫הסתברות‬
‫למחלה‬
‫‪0.0‬‬
‫‪1.0‬‬
‫הסתברות‬
‫למחלה‬
‫‪0.0‬‬
‫‪1.0‬‬
‫הסתברות‬
‫למחלה‬
‫‪0.0‬‬
‫טיפול‬
‫ללא‬
‫סיכונים‬
‫טיפול‬
‫עתיר‬
‫סכנות‬
‫‪1.0‬‬
‫הסתברות‬
‫למחלה‬
‫‪0.0‬‬
‫‪1.0‬‬
‫הסתברות‬
‫למחלה‬
‫‪0.0‬‬
‫‪1.0‬‬
‫הסתברות‬
‫למחלה‬
‫‪0.0‬‬
‫תועלת \ מועילות‬
‫טיפול‬
‫ללא טיפול‬
‫הסתברות למחלה‬
‫‪1.0‬‬
‫‪0.0‬‬
‫עוגנים לקבלת החלטה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הערכת ‪Pretest probability‬‬
‫חומרת המחלה‬
‫סכנות הטיפול‬
‫תועלת הטיפול‬
‫מאפייני בדיקות אבחנתיות‬
‫– כולל סיבוכים וסכנות‬
‫מצבים בהם ה ‪ pretest prob‬מוסכם‬
‫• בדיקות סקר‪ ,‬אבחון גנטי ואבחון טרום לידתי‬
‫– ההסתברות למחלה תלויית אומדן סטטיסטי כללי‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫חומרת המחלה‬
‫סכנות הטיפול‬
‫תועלת הטיפול‬
‫מאפייני בדיקות אבחנתיות‬
‫• הנחיות מקצועיות ומעורבות גופים רגולאטוריים‬
‫מצבים בהם ההערכת ה ‪ pretest prob‬אינה‬
‫ברורה\אחידה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫חומרת המחלה‬
‫סכנות הטיפול‬
‫תועלת הטיפול‬
‫מאפייני בדיקות אבחנתיות‬
Post test
probability
‫בדיקה אבחנתית‬
Pretest
probability
‫ללא טיפול‬
‫טיפול‬
‫הסתברות למחלה‬
0.0
Pretest
probability
‫בדיקה אבחנתית‬
Post test
probability
‫ללא טיפול‬
0.0
1.0
‫טיפול‬
‫הסתברות למחלה‬
1.0
‫טיפול‬
‫‪1.0‬‬
‫??????????‬
‫הסתברות למחלה‬
‫ללא טיפול‬
‫‪0.0‬‬
‫תועלת \ מועילות‬
‫טיפול‬
‫‪1.0‬‬
‫בדיקה אבחנתית‬
‫הסתברות למחלה‬
‫ללא טיפול‬
‫‪0.0‬‬
‫שחפת‬
‫שחפת‬
‫• שכיחות המחלה ‪ 50‬ל ‪7000000‬‬
‫• ‪ CT‬לאבחון שחפת ריאתית‪ :‬רגישות ‪ 91%‬וסגוליות‬
‫‪ .78%‬הבדיקה חיובית‬
‫• כל בדיקות הליחה היו עם צביעת ‪ Acid fast‬חיובית‬
‫(רגישות ‪ 66%‬וסגוליות ‪.)98%‬‬
‫• מה ההסתברות שלמטופל יש שחפת?‬
‫‪ .A‬פחות מ ‪ 1‬ל ‪10000‬‬
‫‪ .B‬בין ‪ 1‬ל ‪ 10000‬ל ‪ 1‬ל ‪1000‬‬
‫‪ .C‬בין ‪ 1‬ל ‪ 1000‬ל ‪ 1‬ל ‪100‬‬
‫‪ .D‬גדול מ ‪ 1‬ל ‪100‬‬
‫שחפת‬
‫• כיצד הייתם נוהגים?‬
‫‪ .A‬בידוד אווירני‬
‫‪ .B‬טיפול לשחפת (‪ 4‬תרופות)‬
‫‪ .C‬העברה לשמואל הרופא‬
‫‪B+A .D‬‬
‫‪C+A .E‬‬
‫‪C+B .F‬‬
‫‪ .G‬המתנה לצמיחת חיידקים לזיהוי‬
pretest prob
7.14286E-06
pretest odds
LR+ CT
7.14291E-06
4.136363636
LR+
SPUTUM+
LR+*LR+
33
136.5
post-test odds
0.000975
post-test prob
0.00097405
%
%
%
%
‫מה צריך לדעת?‬
‫• את החישובים (יש מבחן)‬
‫• יש להשתמש במידע הכמותי כמדריך להפעלת שיקול דעת באופן‬
‫מיטבי‪.‬‬
‫• סיווג לא נכון של מטופלים הינו מובנה ובלתי נמנע‪:‬‬
‫– בכל מקרה מקרה שבו נחליט לטפל‪ ,‬יהיו מטופלים שקיבלו טיפול שלא‬
‫לצורך וחלקם אף יסבלו בשל כך‪.‬‬
‫– בכל מקרה בו נחליט לא לטפל‪ ,‬יהיו חולים שיימנע מהם טיפול שיכול‬
‫היה להועיל להם‪.‬‬
‫• בקיאות במידע הקיים ואופן השימוש בו‪ ,‬הבנת מהימנות המידע‬
‫ותחומי אי הוודאות יאפשרו קבלת החלטות מושכלת והפחתת‬
‫אירועי סיווג לא נכון‪.‬‬
‫• מיומנויות תקשורת‪ ,‬אמפתיה‪ ,‬נכונות להודות בטעויות‪ ,‬לתקשר‬
‫את קיומן לסביבה ולא לפחד לקבל החלטות‪.‬‬
‫גורו להימה אומר ש‪...‬‬
...‫לסיום‬
DD
pretest
prob
sens
spec
LR+
cellulitis
0.25
90
90
9
0.33
3
0.75
DVT
0.25
85
90
8.5
0.33
2.83
0.739
Ruptured
Cyst
0.25
70
90
7
0.33
2.33
0.7
Lymphatic
Obs
0.25
65
90
6.5
0.33
2.16
0.684
total
2.873
1.00
pretest posttest posttest
odds
odds
prob
...‫שוב‬
DD
pretest
prob
sens
spec
LR+
cellulitis
0.20
90
90
9
DVT
0.70
85
90
8.5
2.33
19.833
0.952
Ruptured
Cyst
0.07
70
90
7
0.075
0.526
0.345
Lymphatic
Obs
0.03
65
90
6.5
0.031
0.201
0.167
total
2.15
1.00
pretest posttest posttest
odds
odds
prob
0.69230
0.25
2.25
8
‫תודה‬
‫• מי שמצא בזה עניין‪ ,‬חושב שיש לו כיוון לפתרון‬
‫ורוצה להתעמק בנושא‪.............‬מוזמן‬
‫• ‪[email protected]‬‬
‫• ‪0507874038‬‬