Transcript Diapositiva 1 - Instituto Vodder Online

Clase: Exploración Física
Objetivo general
•Al finalizar el curso el participante realizará la exploración
física tomando en cuenta las maniobras básicas de
manipulación y las pruebas correspondientes para detectar
alguna patología en la estructura del paciente o usuario.
Exploración física
La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la
ciencia de la Semiología clínica, que realiza el médico o enfermera(o) al paciente, después de
una correcta anamnesis (Datos poporcionados por el paciente sobre el ambiente y el comienzo
de la enfermedad) en la entrevista clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos
que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente.
En la suma de estos datos de anamnesis y exploración física, registrados en la historia clínica,
se apoya la construcción de un diagnóstico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o
no determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el diagnóstico de un síndrome
o enfermedad.
En muchas ocasiones la simple exploración física, acompañada de una buena anamnesis,
ayuda a establecer un diagnóstico sin necesidad de la realización de pruebas clínicas o
exploraciones complementarias más complejas y costosas. Además, la exploración física
establece un contacto físico estrecho entre el médico y el paciente, estableciéndose así una
confianza en la relación médico-paciente.
La exploración física o examen físico puede realizarse por aparatos o sistemas de forma
general, o especializarse más concretamente en los síntomas que refiere el paciente en un
determinado sistema o aparato.
Generalidades
•Durante la exploración física : el respeto por el paciente es de vital importancia, hay que evitar
molestias o vergüenzas innecesarias.
•El paciente debe estar cómodo en cada parte de la exploración.
•El quirofísico también debe cuidar sus posturas para no lastimarse y debe lavarse las manos
antes y después de explorar al paciente.
•Manos y uñas limpias.
•El examen clínico no se puede realizar con el paciente vestido, por lo que al terminar la Hoja
Clínica se le pide respetuosamente que se quite la ropa y se coloque una bata de examen.
•La habitación en donde se realice la exploración deberá estar bien iluminada y privada para
brindarle seguridad y confianza.
Equipo:
El Quirofísico debe contar con el equipo mínimo como:
Estetoscopio, baumanómetro, lámpara de mano, cinta de medir, marcador, termómetro,
torundas con alcohol, sábana, toallas, guantesd, aceite con aroma, para darle una breve
aromaterapia al paciente, bata de examen, jabón o gel antibacterial para antes y después del
examen.
Datos de Identificación
Nombre y apellidos
■Sexo
■Edad
■Nacionalidad
■Lugar de nacimiento
■Domicilio
Maniobras básicas:
Inspección
La inspección es la maniobra de exploración física que se realiza a través de la observación en
la que se aprecian la piel, mucosas, arquitectura y movimientos del cuerpo y comienza en el
momenTo en que llega el paciente o usuario y continua durante toda la consulta.
Se checa:
•Edad aparente
•Actitud: apatía, coma, excitación.
•Facies:La expresión facial puede demostrar dolor, ansiedad o depresión.
•Estado de nutrición: obesidad, anorexia, caquexia
•Hidratación
•El golpeteo constante con los dedos puede ser evidencia palpable de tensiones.
•El estado de la ropa (limpia o desaliñada) y el grado de actividad motora (como inquietud y
agitación), dicen mucho.
•Su forma de caminar y moverse.
•Constitución
•Estatura y complexión a primera vista.
•Estado de conciencia
•Marcha
Maniobras básicas:
Palpación: (Todo lo que sentimos) se obtiene la siguiente información:
Sensibilidad: Aumentada, disminuida, normal. Se buscarán especialmente asimetrías y
disminuciones de los distintos tipos de sensibilidad (táctil, algésica, artrocinética, vibratoria o
palestesia). Puede ser difícil de valorar, dado que las respuestas del paciente pueden ser muy
subjetivas, e incluso pueden estar sometidas a sugestión por parte del explorador).
Hipersensibilidad: superficial, profunda, de rebote, referida.
Tono de los músculos: aumento de la resistencia, contractura, espasmo (contracción
involuntaria), rigidez.
Tumor (masa): ganglios linfáticos u órganos subyacentes que suelen sentirse pero no se ven.
Valorar en cada uno:
1.- Localización y relación con otras estructuras.
2.- Arquitectura: tamaño, forma, simetría, borde.
3.- Consistencia.
4.- Hipersensibilidad, enrojecimiento, dolor.
5.- Movilidad y fijación.
6.- Pulsación.
Percusión:
La técnica de golpear ligeramente un área del organismo
y anotar los sonidos que se producen y la
resistencia que encuentra:
a)
Timpánico
b)
Mate
c)
Summate
Auscultación:
Es la técnica de escuchar los sonidos emitidos por los
diversos órganos, sea por aplicación directa del
oído de quien explora o con estetoscopio.
Reflejos
Reflejos osteotendinosos profundos (reflejos de estiramiento):
Se precisa de la colaboración del paciente. Se deben explorar el maseterino (N. Trigémino),
bicipital (C6), tricipital (C7), rotuliano (L3, L4), y aquíleo (S1), en busca de asimetrías o
disminuciones o aumentos de su intensidad (hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia).
Reflejos cutáneo-superficiales:
El reflejo más útil es el reflejo cutáneo-plantar, que se desencadena al rozar el borde externo
de la planta del pie desde el talón hacia los dedos. Su respuesta extensora (signo de Babinski)
es patológica e indica afectación de la vía corticoespinal o piramidal explorada.
Coordinación
Son pruebas que exploran principalmente la función cerebelosa.
Cuando las pruebas dedo-nariz, dedo-dedo y talón-rodilla son patológicas hablamos de
dismetría.
Cuando las pruebas de movimientos alternantes rápidos son patológicas hablamos de
disdiadococinesia.
Cuando una extremidad presenta estos trastornos también se dice que tiene una ataxia
apendicular.
Cuando el síndrome cerebeloso es de la suficiente intensidad, además de la dismetría y la
disdiadococinesia asocia otros signos cerebelosos como hipotonía y temblor intencional (sobre
todo al final de la acción).
Para explorar la coordinación del tronco (axial) es útil, además de observar la estabilidad y la
marcha espontánea (que en los trastornos cerebelosos es inestable, con tendencia a caer
hacia el lado más afectado, con aumento de la base de sustentación), explorar la marcha "en
tándem" (caminar pegando la punta del talón al otro pie), que es más sensible a la hora de
descubrir déficit cerebelosos más sutiles. La prueba de Romberg (ojos abiertos-cerrados y pies
juntos) puede ser útil para diferenciar un síndrome cerebeloso de un síndrome vestibular); en
caso de trastorno cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los ojos abiertos como
cerrados, y de ser el trastorno vestibular (o cordonal posterior, cuando se afecta la sensibilidad
propioceptiva), el desequilibrio aumentará al cerrar los ojos (signo de Romberg).
En general, los síndromes cerebelosos vermianos producen déficit axiales, y los hemisféricos
apendiculares. Otro signo que se puede observar en los síndromes cerebelosos es el
nistagmo.
Marcha y estática
La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el
síndrome que afecta al paciente.
Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y el paciente, para
avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de
circunducción hacia afuera y hacia delante.
Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de
sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos.
Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal
posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable,
mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos.
Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos.
Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los
giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y
rápidos, y tiende a caer hacia delante.
Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales del pie (v.g.
lesión del n. ciático poplíteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al
lanzar el paso no le choque la punta con el suelo.
Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo de marcha.
Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y no hay ningún correlato con el resto
de los "falsos" signos de la exploración física.
Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcja. El paciente se queda con los pies
pegados al suelo falla la orden premotora de “comenzar a caminar”. Se pueden ver
lesiones prefontales.
Marcha anatómica: es la marcha normal.
Marcha claudicante: el paciente cojea.
Marcha equina: el paciente camina con la punta de los pies.
Marcha senil:El paciente arrastra los pies.
Marcha antialgica:El paciente evita ciertos movimientos que le causan dolor.
TALLA Y PESO
El peso y la talla son las medidas antropométricas de exploración obligada en el examen físico
de toda persona. Ello forma parte de los parámetros necesarios para evaluar el estado
nutricional y metabólico del individuo.
El equipamiento necesario para realizar estas medi- ciones consta de: una cinta métrica y una
balanza o pesa, de preferencia con escala de barra, y que puede tener incorporado o no un
tallímetro.
TALLA
El registro de la talla en el adulto joven puede hacerse una vez, pero es necesario explorarla
periódicamente des- de el nacimiento hasta la adolescencia, para evaluar su crecimiento, así
como en las personas de la tercera edad, para evaluar el acortamiento debido a
estrechamiento de los discos intervertebrales o a fracturas compresivas. La talla se usa,
además, para estimar el peso ideal e interpretar otros datos o determinar otros valores como,
por ejemplo, la arquitectura corporal y el área de superficie corporal.
Para tomarla, pídale a la persona que se pare erecta, sin zapatos, de espaldas a la pared
donde se ha fijado o dibujado una cinta métrica, o al tallímetro de la balanza.
Asegúrese que los pies estén unidos por los talones y que estos, los glúteos, los hombros y la
cabeza, estén tocando la pared o el tallímetro. Registre la medida de la altura en centímetros.
Si la escala está en pulgadas llévelo a centímetros multiplicando la cifra por 2,5.
Usar el tallímetro de la balanza para medir la talla es menos seguro que la cinta, pero más
seguro que preguntarle a la persona cuánto mide.
Si el examinado no puede sostenerse de pie, mida la talla en posición supina, con el cuerpo
totalmente extendido, con una cinta métrica, desde los talones al extremo de la cabeza.
PESO
El peso debe medirse y registrarse en todos los encuentros. El hecho de ganar o perder peso,
debe ser un indicador importante de salud o enfermedad. A menudo, la dosificación de los
medicamentos dependen del peso.
Algunos autores aceptan como regla general para el cálculo del peso que normalmente debe
corresponder a un individuo (peso ideal), la siguiente: el peso ideal es igual a tantos kilogramos
como centímetros sobran de 100 en la talla del sujeto (Fórmula de Broca), admitiéndose un
margen de desviación normal hasta de 10 kg y precisándose que el peso debe ser algo menor
en la mujer.
Las tablas de peso estandarizadas recomiendan los valores de peso ideal, de acuerdo con la
talla, la edad, el sexo y la arquitectura o complexión corporal, que puede ser pequeña,
mediana y grande
Cómo se puede diagnosticar la causa del dolor de espalda
Las primeras y más importantes fuentes de información para conocer las causas del
dolor de espalda son la historia clínica y la exploración física. Las otras pruebas radiológicas, analíticas o funcionales- sólo tienen valor si sus resultados se
corresponden con los de la exploración física. Y dado que algunas son dolorosas y
otras entrañan ciertos riesgos, sólo se debe recurrrir a ellas cuando los resultados del
interrogatorio o la exploración física determinan su conveniencia.
Cuando duele la espalda, lo más importante es
Determinar si se trata de un dolor debido a un problema de la propia espalda (es decir una "patología
mecánica del raquis") o a una enfermedad general que se está manifestando en la espalda (por
ejemplo, una infección, un tumor o una afección metabólica -como la osteoporosis-). En más del 95%
de los casos el dolor se debe a una patología mecánica del raquis.
•Determinar si hay signos de que algún nervio esté siendo comprimido y cuál es la causa concreta del
dolor, con el fin de aplicar el tratamiento más adecuado, con la urgencia que requiera.
Con ese fin, es indispensable realizar una detallada historia clínica y una meticulosa exploración física.
Sólo si sus resultados lo indican, puede pedirse alguna prueba diagnóstica más. Ésta puede ser:
radiológica -por ejemplo, la radiografía o la resonancia magnética-, analítica -como un análisis de
sangre- o funcional -como un electromiograma-. Seguidamente se describen estas pruebas, pero antes
hay que insistir en que las fuentes más importantes de información son:
La historia clínica del paciente, que indaga sobre sus antecedentes, cómo apareció el dolor, su
localización y características, los factores que lo desencadenan o agravan, etc
Una meticulosa exploración física, que estudia las posturas y movimientos que desencadenan el dolor;
la sensibilidad, reflejos y fuerza, la existencia de signos de compresión de raíces nerviosas, etc.
Cuando duele la espalda, lo más importante es
Sólo tiene sentido pedir pruebas diagnósticas cuando la información recogida en la historia clínica y la
exploración física sugieren su conveniencia. De hecho, el resultado de las pruebas diagnósticas,
incluyendo las más sofisticadas, sólo es valorable cuando se corresponde con la información obtenida
en el interrogatorio clínico y la exploración física. Por ejemplo, dos pacientes con una imagen de
hernia discal muy similar en su resonancia magnética, deben ser tratados de manera completamente
distinta si los resultados de la exploración física son normales en uno de ellos, mientras que muestran
signos de compresión del nervio en el otro. Es un grave error tratar imágenes en vez de pacientes.
Algunas pruebas diagnósticas son dolorosas, otras tienen riesgos y todas tienen un coste
considerable para el paciente, ya sea en dinero, incomodidad o pérdida de tiempo. Por eso sólo hay
que pedirlas cuando el tratamiento va a modificarse en función de su resultado o cuando es necesario
para ajustar el pronóstico. En caso contrario, es inútil y puede ser contraproducente: algunas
anomalías de la columna vertebral son frecuentes entre la población sana. Ver estas anomalías en un
paciente cuyo dolor se debe a otras causas, puede inducir al médico a proponer tratamientos
innecesarios. Por ejemplo, aproximadamente el 30% de la población sana tiene hernias discales que
no dan ningún problema pero que se pueden ver en un TAC o resonancia magnética. Si en el caso de
un paciente con dolor de espalda debido a una contractura muscular de dos o tres semanas de
evolución, se pide una resonancia y se ve una de esas hernias discales irrelevantes, el médico puede
pensar equivocadamente que esa es la causa del dolor y llevar a cabo una operación quirúrgica
innecesaria y contraproducente.
Un enfermo que lleva menos de 4 semanas con dolor sólo hay que hacerle un interrogatorio clínico y
una exploración física. Únicamente si sus resultados sugieren que es necesario, tiene sentido pedir
pruebas diagnósticas -como rayos X, resonancia magnética, análisis de sangre, etc. En caso contrario,
los resultados no van a cambiar el tratamiento del paciente, por lo que sería inútil realizarlas.
Examen físico segmentario
Cabeza
Tamaño: normocéfalo, microcéfalo, macrocéfalo
Forma: braquicéfalo, dolicocéfalo, turricefalo
Perímetro craneano (en niños)
■Cuero cabelludo: integridad, higiene
■Cara: simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones.
■Frente: tamaño, simetría de pliegues
■Arco periorbitario
■Cejas
■Párpados: parpadeo, simetría
■Pestañas
■Ojos
■
Globo ocular. Tamaño: exoftalmia, enoftalmia. Tensión
■
Conjuntiva ocular y palpebral
■
Escleras
■
Iris
■
Pupila
■
Córnea
■
Reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual.
Examen físico segmentario
Cabeza
■
■
■
Nariz: tamaño
■
Tabique nasal: posición
■
Mucosa nasal: permeabilidad, olfato, aleteo nasal. Coriza
Oídos: forma, tamaño, posición, simetría. Audición
■
Pabellón auricular
■
Conducto auditivo externo: higiene, secreciones
Boca: halitosis
■
Labios
■
Encías
■
Dentadura: oclusión, masticación. Higiene
■
Lengua: gusto
■
Paladar duro
■
Paladar blando
■
Glándulas salivares: salivación
■
Amígdalas
■
Faringe
Deglución
Examen físico segmentario
Cuello
Tiroides: tamaño
■Tráquea
■Yugulares: pulso carotídeo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa, rigidez
Examen físico segmentario
Tórax
Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de espacios
intercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, masas, percusión.
Lesiones, cicatrices, cambios de coloración.
■Corazón: auscultación ruidos cardiacos
■Pulmones: auscultación ruidos pulmonares
■Mamas
■Axilas
Simetría, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción, secreciones, cambio
de coloración, sensibilidad.
Examen físico segmentario
Abdomen
Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal
■Ombligo: aspecto
■Perímetro abdominal: simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación colateral, dolor,
resistencia, masas, ruidos hidroaéreos, matidez. Timpanismo, ascitis, organomegalias
Examen físico segmentario
Espalda
Piel, músculos, huesos.
■Zona dorsal
■Zona lumbar
■Zona glútea, interglútea y anal: hemorroides, edema lumbosacro
Columna vertebral
Movimientos, alineación, deformidades, vicios, sensibilidad, curvatura.
■Región cervical
■Región torácica
■Región lumbar
■Región sacra
■Región coccígea
Examen físico segmentario
Extremidades superiores e inferiores
Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices
■Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y resistencia. Movilidad:
rango de movimientos, limitaciones.
■Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.
■Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0)
■Brazos, manos y dedos
■Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor. Queratodermia, hallux valgus, dedo en martillo
Examen físico segmentario
Genitales
Grado de Tañer, hemorragia, dolor, secreciones, inflamación, masas, higiene.
■Vello pubiano
■Genitales femeninos
■ Labios mayores
■ Clítoris
■ Meato urinario
■ Labios menores
■ Abertura vaginal
■ Zona perineal
■Genitales masculinos
■ Pene: color, secreciones.
■ Prepucio
■ Glande: esmegma
■ Meato urinario
■ Testículos: tamaño, consistencia.
Nota_ cabe señalar que tu como quirofísico nunca explorarás este
segmento, solo por referencia del paciente.
Partes del examen físico que realiza un médico
Según el aparato o sistema estudiado:
■Examen cardiaco y vascular
■Examen del aparato digestivo
■Examen del aparato urinario
■Examen del sistema linfático
■Examen dermatológico
■Examen ginecológico
■Examen neurológico
■Examen osteoarticular
■Examen otorrinolaringológico
■Examen pulmonar o respiratorio
■Examen psiquiatrico y psicológico
■Examen urológico