Soledad Doménech Casanova (R1) Hospital General Universitario Sta. Lucia (Cartagena)

 La transmisión vertical constituye la vía de adquisición para el 100% aprox. de los niños infectados (75% intraparto, 25% intraútero)  El riesgo de TV está directamente relacionado con el nº de mujeres en edad fertil infectadas.

 En Europa la TV ha disminuido de un 15% a <2%, en España la tasa de TV es <1%  Al usar monoterapia (AZT) pasó de un 26 al 6%  Con el HAART es < 1%

      Las mujeres embarazadas y las que planifiquen un embarazo deben saber su condición respecto al VIH La serología del VIH se debe hacer en la

1ª visita

(en algunos centros se repite al 3º trimestre para detectar seroconversiones) Si la situación serológica es desconocida en el momento del parto, se deben realizar pruebas rápidas A las gestantes con conductas de riesgo se realizará la serología trimestralmente Si la paciente se niega a realizarse la serología para el VIH debe reflejarse en la historia

IVE:

interrumpir el embarazo, por no poder asegurar transmisión cero la legislación española permite la posibilidad de

       1 -Anamnesis completa , exploración general completa.

2-Historia de uso de ARV , anterior y actual (estudio de resistencias) 3-Historia del consumo de tóxicos 4-Insistir en las medidas preventivas transmisión horizontal para evitar la 5-Evaluar la necesidad de soporte social o psiquiátrico. 6-Determinación de analíticas generales de la gestación (Grupo y Rh, Hemograma, bioquímica, serologías, urocultivo) 7-Analíticas específicas: VHC, CMV

   9 ECO : determinación de la edad gestacional y cribado de malformaciones 10-Test de cribado de anomalías cromosómicas.

11 Citología cervico-vaginal

    1-Valoración de las pruebas anteriores 2-Respetar la decisión de la mujer en cuanto a ARV y a la gestación.

3-Iniciar el tto adecuado 4-Ofrecer condiciones óptimas para la amniocentesis en caso de que fuera precisa 5-Control de la carga viral plasmática -A los 15 dias del inicio del tto (30 dias en algunos centros) -Bimensual una vez conseguida una CV indetectable -Entre la semana 34 y 36 para establecer la vía del parto -En el momento del parto o inmediatamente después del mismo

 7-Profilaxis de las infecciones oportunistas si CD4<200 cel/mm 3  8-Controles seriados de proteinuria, TA y peso maternos

POST-PARTO ALTA MÉDICA

    1 Control analítico : hemograma, bioquímica con perfil hepático y proteinuria 2-Control TA 3 -Carga viral materna y recuento de linfocitos CD4 4-Valorar la finalización del tto ARV   Realizar control analítico para la semana 6 posparto : hemograma, perfil hepático, CV, CD4 y proteinuria 24h Aconsejar contracepcción efectiva.

   El tto de elección es el HAART: 2 ITIAN + IP Iniciarse a partir del 2º trimestre si el estado materno lo permite (semana 14) Si tto antes de la gestación, no suspenderlo solo modificar los fármacos teratogénicos   EFAVIRENZ está CONTRAINDICADO, pero su uso preconcepcional o en 1er trimestre no justifica la ILE No se recomienda D4T (estavudina) + DDl (didanosina), ni los fármacos con escasa experiencia (tenofovir, amprenavir, fsamprenavir, atazanavir) hepatotóxico en pacientes con VHC y VHB Considerar las variaciones farmacocinéticas del embarazo MONOTERAPIA: se puede ofrecer a gestantes con buen estado inmunológico y CV baja, aunque no está justificado.

-Afinidad DNA polimerasa mitocondrial que producen disfunciones mitocondriales: miopatía, mielotoxicidad, cardiomioapatía, neuropatiía, acidosis láctica, pancreatitis o esteatosis hepática. -Pueden manifestarse de forma semejante al Sd. HELLP o la esteatosis hepática -La acidosis láctica y la esteatosis hepática son poco frecuentes pero con alta tasa de mortalidad.

ITIAN No datos suficientes para lipasa y ácido láctico) Emtricitabina (B) de eficacia. No teratogénico didanosina + estavudina. -La toxicidad es reversible al suspender el tto y aparecen en tto de más de 6 meses de duración, sobre todo en el 3r trimestre y si se asocian 2 Tenofovir (B) No estudios en embarazos humanos, toxicidad ósea en estudio en monos.

NO RECOMENDADOS Zalcitabina (C) Teratogénico en animales

-El EFAVIRENZ clasificado como factor de riesgo

RECOMENDADOS

de la FDA en el grupo D.

trimestre.

Nevirapina (C) -No teratógeno -Aumento de hepatotoxicidad CD4>250

-Ha demostrado: anencefalia, anoftalmia, labio

-Monitorización frecuente

leporino. Está CONTRAINDICADO en el 1er

de uso -No hepatotoxicidad con las

-Efect. Secundario más frecuente: rash cutáneo

NO RECOMENDADOS Efavirenz (D) -Teratogénico: defectos SNC -NUNCA en el 1er trimestre -No dar en edad reproductiva Delavirdina (C) Teratogénico en roedores

INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS (IP) RECOMENDADOS Nelfinavir (B) Tratamiento recomendado   Saquinavir (B)/ritonavir Paso transplacentario mínimo ALTERNATIVOS -Tto recomendado.

-Bien tolerado -Seguridad demostrada a corto plazo.

Favorecen las alteraciones del metabolismo de los HC: incrementan el riesgo de diabetes gestacional.

-Siempre asociado a Ritonavir -Posible hiperbilirrubinemia en el neonato Lopinavir/ritonavir (C) (KALETRA) -Tto recomendado (sin datos de farmacocinética) Ritonavir (B) Mínima experiencia. Usar con otro IP No datos suficientes para recomendarlos Amprenavir (c) Atazanavir (B) Fosamprenavir (C) No hay estudios

RESISTENCIAS: se ha demostrado que mujeres con cepas resistentes a la AZT tienen 5 veces más riesgo de TV, independientemente de la CV tto.

. Se recomienda este estudio a embarazadas no tratadas previamente, infección aguda VIH y cuando fracasa el

 No suspender la administración oral de HAART (excepto la Zidovudina/d4T vo)

Ligar el cordon lo antes posible y lavar al RN inmediatamente; antes de administrar la medicacion parenteral



Protocolo habitual



Contracciones regulares + modificaciones cervicales; se administrará junto con el tto tocolítico 24h ZIDOVUDINA iv 2mg/kg/h durante la 1ª hora seguida 1mg/kg/h; durante máximo . (si cede la DU se suspenderá el tto)

    Se ha demostrado que la TV es mayor en los niños lactantes.

El riesgo añadido de adquirir la infección mediante la lactancia materna es del 18% La transmisión puede darse en cualquier momento de la lactancia Factores de riesgo que aumentan el riesgo de transmisión:     La lactancia materna está CONTRAINDICADA en TODOS los casos, por lo que se inhibirá según pauta habitual  Lesiones sangrantes en los pezones  El riesgo de infección por la ingestión de un litro de leche es equiparable al de un contacto heterosexual no protegido

 Paciente, de 22 años, que acude el 20/08/2010 a la consulta del 1º trimestre para control del embarazo.

AP: No AMC, VIH + A2, sin intervenciones quirúrgicas No hábitos tóxicos. AGO: G1, FUR: 27/05/2010, FM: eumenorrea Infectada a los 19 años, tras relaciones sexuales sin protección, con su actual pareja.

En tratamiento por Med. Interna desde febrero de 2009 por CD4 325cel/mm con TRUVADA (emtricitabina + tenofovir) y KALETRA (Lopinavir + ritonavir)

1º VISITA: FUR: 29/05/2011 FPP: 29/05/2011 EG: 12 semanas de gestación TA: 110/71 Peso 47kg Hemograma: Hb: 12.7 Hto: 32% Plaquetas 205000, Rh: B Bioquímica: normal SerologÍa: Rubeola IGG+/IGM-, Toxoplasmosis IGG-, RPR -, VIH +, HbsAg -, VHC – Orina: normal CD4: 316 cel/mm CV: indetectable (<25cp/ml) ECO y Cribado del 1º trimestre: Normales. FPP según ECO: 27/05/2011 SUSTITUCIÓN DE TRUVADA POR ZIDOVUDINA VISITAS SUCESIVAS 26+6 semanas de gestación: TA: 121/77 Peso: 52.2 (ganancia 5kg) ECO : Estática podálica DBP: 72 CC : 247 CA: 227 LF: 48 PFE: 1000 Placenta Grado Granum II, LA normal Orina: Normal CV indetectable, CD4 320 Test O’Sulliva 112 Percentil 60

33+2 semanas de gestación TA: 108/76 Peso: 53.3 ECO: DBP: 88 CC: 307 CA: 288 LF: 62 PFE 2113 Percentil 55 Placenta: posterior, Grado Granum II, LA normal Hemograma: Hb: 11.8 Hto 30% Plaquetas 189000 Orina: Normal Gammaglobulina antiD puesta en semana 28.

Test O’Sullivan 111 CV indetectatable, CD4 308 cel/mm (Posible PARTO VAGINAL) Controles por el Servicio de Medicina Infecciosa bimensual por CV indetectable TRATAMIENTO: Zidovudina (ITIAN) Kaletra (Lopinavir + Ritonavir) (IP)

     El 5/02/2011 la paciente acude a la puerta de urgencias refiriendo pérdida de líquido por vagina de 4h de evolución. 36 SG TA 120/90 Tª36.2º FC 93lpm RCTG: linea Base 140 variable y reactivo, DU: irregular Cérvix: acortado, posterior, duro, dilatado 1cm; presentación cefálica, SES. Bolsa rota.

Dx: RPM pretérmino Gestación 36 semanas

CONDUCTA: Se ingresó para CESÁREA URGENTE por previsión de un parto prolongado (Bishop < 6) Se inició la administración de Zidovudina según protocolo

   Recomendaciones para el seguimiento de la infección por el VIH con relación a la reproducción, el embarazo y la prevención de la TV:     La Secretaria del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS) El Grupo de Estudios sobre Sida (GESIDA) La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) La Asociación Española de Pediatría (AEP) Guía Clínica del Hospital Clínic de Barcelona Protocolos de Medicina Meterno-fetal, Ll. Cabero i Roura, M.A. Sánchez Durán