Transcript ITIAN
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DISPONIBILIDAD DE
FÁRMACOS
ANTIRRETROVIRALES.
CRITERIOS DE
SELECCIÓN
IV Curso Selección y Evaluación de Medicamentos
Francisco Javier Cobos García. HH.UU. Virgen de Rocío. Sevilla
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Indice de contenidos
•Análisis de los antirretrovirales disponibles
•Características farmacológicas de los distintos
de antirretrovirales.
grupos
•Características diferenciales de los fármacos de cada
grupo
•Criterios de selección de antirretrovirales
•Experiencias de selección de antirretrovirales
•Efecto de clase
antirretrovirales.
y
equivalencia
terapéutica
de
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Situación actual. Familias farmacólogicas
• En la actualidad existen 19 fármacos correspondientes a
4 familias farmacológicas:
In h b id o re s d e la tra n s c rip ta s a
in ve rs a n u c le o s íd ic o s
In h b id o re s d e la tra n s c rip ta s a
in ve rs a n o n u c le o s íd ic o s
IT IA N
IT IN N
In h b id o re s d e la
p ro te a s a
In h b id o re s d e la
F u s ió n
IP
Z id o vu d in a
N e vira p in a
S a q u in a vir
D id a n o sin a
E fa vire n z
In d in a vir
L a m ivu d in a
L o p in a vir
Z a lcita b in a
R ito n a vir
E sta vu d in a
N e lfin a vir
A b a ca vir
A m p re n a vir
T e n o fo vir
F o sa m p re n a vir
E m tricita b in a
A ta za n a vir
IF
E n fu virtid e
• Existen además 5 coformulaciones comercializadas:
AZT/3TC (Combivir)
AZT/3TC/ABC (Trizivir)
Lopinavir/Ritonavir (Kaletra)
3TC/ABC (Kivexa)
TDF/FTC (Truvada)
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ITIAN disponibles en España
Antirretroviral
Nombre
comercial
Presentaciones
Posologia
Nºcaps/día
Zidovudina
AZT
Retrovir
Zidovudina C.
caps. 100 y 250 mg comp.
300 mg. Vial IV 200 mg y
sol. 10mg/ml
250-300 mg c/12h
2
Didanosina
ddI
Videx
Comp. 25, 50, 100, 150y
200 mg caps. entéricas de
125, 200, 250 y 400 mg.
<60 Kg: 250mg c/24h ó
125mg c/12h.
>60 Kg: 400 mg c/24hó
200 mg c/12h
1-2
Zalcitabina
ddC
Hivid
Comp. 0,75 mg
0,75 mg c/8 h
3
Estavudina
d4T
Zerit
Caps. 15, 20,30 y 40 mg
< 60 Kg: 30 mg c/12h
>60 Kg: 40 mg c/12h
2
Lamivudina 3TC
Epivir
Comp. 150 y 300 mg.
Sol 10 mg/ml
150 mg c/12h ó
300 mg c/24h
1-2
Emtricitabina FTC
Emtriva
Caps. 200 mg
sol oral 10 mg/ml.
200 mg c/24h
1
Abacavir ABC
Ziagen
Comp. 300 mg
Sol 20 mg/ml
300 mg c/12 h ó
600 mg c/24 h
1-2
Tenofovir DF
TDF
Viread
Comp. 300 mg
300 mg c/24 h
1
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Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos
de nucleósidos (ITIAN)
ITIAN. Características comunes
Potencia
/actividad
Potentes inhibidores de la replicación viral. Forman parte de la
mayoría de las combinaciones actuales del TARGA
Posología
Muchos de ellos (ABC, TDF, 3TC, FTC, ddI) presentan una
posología c/24h que favorecen la adherencia.
Resistencias
Frecuentes. Alto grado de resistencias cruzadas entre ellos.
Reacciones
adversas
Alta frecuencia de RAs: Toxicidad medular (anemia,
neutropenia) y RAs gastrointestinales.
Toxicidad mitocondrial (acidosis láctica con esteatosis hepática,
neuropatía periférica, pancreatitis) Lipoatrofia / lipodistrofia
Interacciones
No presentan metabolización hepática por citocromo P450. No
interacciones a este nivel
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ITIAN. Fármacos del grupo.
ITIAN
Características / Comentarios
Zidovudina
(AZT)
El AR más ensayado y uno de los más empleados en combinaciones
TARGA. Importante toxicidad medular (anemia, neutropenia) y
frecuentes molestias gastrointestinales.
Didanosina
(ddI)
Amplia experiencia clínica. Alta eficacia en numerosos EC. Muy
utilizado también en la combinaciones del TARGA
Frecuentes molestias GI. Pancreatitis, poco común, dosis-dependiente y
en ciertos casos, fatal. Prolongada vida media intracelular. Posología QD.
Zalcitabina
(ddC)
Poco utilizado. Posología TID. Pocos datos sobre su eficacia formando
parte de TARGA. Alta frecuencia de neuropatía periférica. Estomatitis
como RAM relativamente específica.
Estavudina
(d4T)
Tan eficaz como AZT. Menos trastornos GI que AZT y mínima toxicidad
medular. Ampliamente utilizado en el pasado. Produce a largo plazo
mayor frecuencia de toxicidad mitocondrial que otros ITIAN.
Lipodistrofia puede ser más frecuente que con otros ITIAN.
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ITIAN. Fármacos del grupo
ITIAN
Lamivudina
(3TC)
Características / Comentarios
Es el ITIAN mejor tolerado, escasa toxicidad.
ITIAN de elección para combinarlo con otro AR de la misma familia.
Mantiene/ aumenta la sensibilidad de los ITIAN timidínicos.
Muy susceptible a la resistencia. Pérdida de eficacia con una simple
mutación (M184V). Resistencia no cruzada con otros ITIAN.
Emtricitabina Análogo de la Lamivudina. Eficacia comparable.
Perfil de resistencias y de efectos adversos superponible a 3TC.
(FTC)
Similar potencia que AZT o d4T. Actualmente es uno de los ITIAN
Tenofovir
preferidos para combinarlo en un TARGA de inicio.
(TDF)
Escasa toxicidad mitocondrial y lipodistrofia. Toxicidad a nivel renal.
Abacavir
(ABC)
La resistencia a ABC se suele desarrollar muy lentamente.
Buena
tolerancia
general,
escasa
toxicidad
mitocondrial.
Ocasionalmente (4-5%) grave reacción de hipersensibilidad que puede
ser fatal.
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ITI no nucleosídicos
Antirretroviral
Efavirenz
(EFV)
Nevirapina
(NVP)
Nombre
Presentaciones
comercial
Posologia
Nº
caps/día
Sustiva
Caps. 50, 100,
200 y 600 mg
600 mg c/24 h
1
Viramune
Comp. 200 mg
200 mg c/12 h x
1-2
14 días seguir con
400 mg c/24 h
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Inhibidores de la transcriptasa inversa no
nucleósidos (ITINN)
ITINN. Características comunes
Potencia /actividad
Altamente eficaces en combinación con los ITIAN. Potencia
virológica e inmunológica similar a los IP. Constituyen un
componente fundamental del TARGA
Posología
Simple. Los 2 ITINN se administran c/24h, favorecen la
adherencia al TARGA.
Resistencias
Rápido desarrollo de resistencias, cruzada. No resistencias
cruzadas con ITIAN.
Reacciones
adversas
Aceptable tolerancia. Perfil de RA es bastante diferente.
Nevirapina presenta más problemas de seguridad, destacando
por la gravedad, la hepatotoxicidad.
Interacciones
Metabolización hepática (citocromo P450). Problemas de
interacciones. Nevirapina es inductor, Efavirenz inductor o
inhibidor.
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ITINN. Fármacos del grupo
ITINN
Características / Comentarios
Efavirenz
Es el ITINN de elección en un TARGA. Elevada potencia antiviral. Tan
eficaz como los IP.
Vida media prolongada, que permite administración c/24h.
Generalmente bien tolerado. Principal RA a nivel del SNC (pesadillas,
mareos y somnolencia). Se recomienda la toma nocturna.
Contraindicado en embarazo.
Nevirapina
ITINN alternativo por su mayor toxicidad: Hepatotoxicidad grave,
incluso mortal. Mayor riesgo en mujeres si CD4 >250 y hombres si CD4
> 400 cel./cc
Reacciones cutáneas: Exantema, flu-like (50% pacientes). Alta
incidencia de rash. Casos raros pero graves de Stevens-Johnson y
necrolísis epidérmica tóxica
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Inhibidores de la proteasa
Antirretroviral
Nombre
comercial
Presentaciones
Posologia
Nº
caps/día
INDINAVIR
Crixivan
Caps. 200 y 400 mg
800 mg c/8h
6
RITONAVIR
Norvir
Caps. 100 mg
Sol. oral 80mg/ml
600 mg c/12h
12
SAQUINAVIR
Invirase
Caps. 500 mg
SQV/r 1000/100 mg c/12h
6
NELFINAVIR
Viracept
Comp. 250 mg
Polvo 50 mg NFV /g
750 mg c/8h
1250 mg c/12 h
9-10
AMPRENAVIR
Agenerase
Caps. 50 y 150 mg
Sol. oral 15 mg/ml
1200 mg c/12h
APV/r: 1200/200 c/24h
16
12
FOSAMPRENAVIR
Telzir
Comp. 700 mg
FPV/r: 700/100 mg c/12 h
4
LOPINAVIR /
RITONAVIR
Kaletra
Caps. 133/33 mg
Sol oral 80/20 mg/ml
400/100 mg c/12h
6
ATAZANAVIR
Reyataz
Caps 100, 150, 200 mg
(400 mg c/24 h)
ATZ/r 300 /100 mg c/24h
2
3
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Inhibidores de la proteasa (IP)
Características comunes de los IP.
Potencia /actividad
Se incluyen en las pautas triples con dos ITIAN. Amplia
experiencia de uso, continúan siendo un componente básico
del TARGA, especialmente en pacientes pretratados.
Posología
En general, pautas posológicas más complejas (adm. 2 ó 3
veces /día y con un elevado nº de unidades) Su uso plantean
problemas de adherencia.
Resistencias
Cruzadas, son muy frecuentes entre los distintos IP
Reacciones
adversas
Son frecuentes. Las más comunes son metabólicas: dislipemia
y resistencia a la insulina. Anormalidades en la distribución de
la grasa corporal.
Interacciones
Elevada incidencia de interacciones farmacocinéticas con
muchos medicamentos. En general, inhibidores del CYP3A4.
La combinación con Ritonavir a dosis baja, como potenciador
farmacocinético es favorable y de elección
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IP Fármacos del grupo
ITINN
Características / Comentarios
Ritonavir
El primer IP en demostrar eficacia.Muy mala tolerancia; potente inhibidor
farmacocinético, nº interacciones con muchos fármacos. No se utiliza como
único IP sino como potenciador farmacocinético a dosis bajas.
Lopinavir/
ritonavir
Combinación de IP/r de mayor experiencia y de elección basada en datos de
eficacia virológica, resistencias, y tolerancia. Gran eficacia en pacientes
naives y en pautas de rescate.Mala tolerancia GI (diarrea) e hiperlipidemia.
Saquinavir
La presentación actual de 500 mg permite una dosificación de 1000 mg c/12h
+ 100 mg RTV c/12h.. No se recomienda su uso sin RTV como potenciador.
Aceptable tolerancia. Destaca trastornos gastrointestinales
Indinavir
Amplia experiencia clínica y eficacia demostrada en numerosos estudios.
Principal problema: Nefrolitiasis (5-10%). Mala tolerancia digestiva. RA
específica mucocutánea (alopecia, sequedad de piel y labios…)
Posología poco óptima; problemas de adherencia. Potenciado con RTV puede
administrase BID.
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IP Fármacos del grupo
ITINN
Nelfinavir
Amprenavir
Fosamprenavir
Características / Comentarios
Usado con ritonavir NO eleva de modo significativo sus niveles
plasmáticos. Posología 1250 mg (5 caps.) c/12h. Potencia menor que
otros IP/r. Mayor tasa de fallo virológico en EC que otros IP (LPV/r y
FPV) y EFV.
Buena tolerancia general. La RA más frecuente es la diarrea.
Adherencia limitada por su posología. No potenciado 1200 mg c/12h
(8 caps / toma). APV/r 600 mg (4caps) c/12h + 100-200 mg RTV
Profármaco de APV. Se recomienda usar potenciado con RTV.
Posología optimizada: 700 mg (1 caps) c/12h +100 mg RTV c/12h.
Atazanavir
Eficacia similar a Nelfinavir en naives e inferior a LPV/r en pacientes
pretratados.
Único IP de administración QD, potenciado con RTV. Eficacia
comparable a LPV/r en pacientes pretratados. No indicación aprobada
en pacientes naives.
Mejor perfil lipídico que resto de IP. No hiperlipidemia. Principal RA:
Hiperbilirrubinemia (90%). Disminución drástica del AUC con IBP.
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Inhibidores de la Fusión
Antirretroviral
Nombre
comercial
Presentaciones
Posologia
Nº
adm./día
Enfuvirtide
(T-20)
Fuzeon
Vial 90 mg
90 mg c/12 h
2
IF
Enfuvirtide
Características / Comentarios
Tratamiento de segunda línea: Indicado, en combinación con otros
AR, solo en casos de fracaso múltiples, al menos 1 AR de cada
grupo o para aquellos que no han tolerado los tratamientos AR
previos.
De administración SC c/12 h
Reacciones locales leves-moderadas en el punto de inyección; dolor
de cabeza y fiebre
NO riesgo de interacciones metabólicas
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Recomendaciones generales del TARGA
•Se deben considerar dos tipos de pautas:
Pautas preferentes:
Eficacia y durabilidad óptimas
Tolerancia aceptable
Poco complejas.
Pautas alternativas: menos eficaces, más tóxicas, más complejas.
• Factores a considerar en la selección del TARGA inicial:
• Grado de inmunosupresión y CVP basal del paciente.
• Adherencia
• Complejidad de la posología
• Restricciones alimentarias
• Existencia de comorbilidades
• Estilo de vida del paciente
• Efectos adversos potenciales
• Potenciales interacciones farmacocinéticas
• Futuras opciones terapéuticas a reservar si fracaso terapéutico.
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Combinaciones de antirretrovirales.
Consideraciones generales
• Las combinaciones de al menos 3 AR que incluyan 2 ITIAN + 1
ó 2 IP o 1 ITINN constituyen el tratamiento de elección.
•En pacientes con inmudepresión avanzada (CD4 < 50) las
combinaciones de 2 ITIAN + IP o EFV son las de mayor
experiencia.
• Las pautas de 3 ITIAN son menos eficaces que 2 ITIAN + 1
ITINN y son menos eficaces que 2 ITIAN + 1 IP en pacientes con
CVP muy elevadas.
• Muy poca experiencia clínica con la combinación de 3 AR de las
tres familias, con regímenes de 2 IP o con 1 ITINN + 1 IP
• Los IF no deben usarse en terapia de inicio sino reservarse para
fracaso a regímenes previos
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ITIAN
Asociaciones recomendadas y no recomendadas.
De elección
Alternativa
Asociaciones de ITIAN
3TC / FTC con AZT, La preferencia dependerá del 3º fármaco elegido y del
perfil de seguridad
ABC, TDF,ddI
AZT + 3TC
Sencilla, eficaz, tolerancia aceptable, amplia
experiencia.
TDF + 3TC/FTC
Eficacia igual o superior (+ EFV) a AZT+3TC
ABC + 3TC
Equivalente a AZT + 3TC
d4T + 3TC
Eficaz pero más tóxica
No
d4T + AZT
recomendadas d4T + ddI
TDF + ddI
3TC + FTC
ddC + otro ITIAN
AZT+3TC+ABC
TDF+3TC asociado a
ABC o ddI
por antagonismo
por su toxicidad
Alta tasa de de fallo virológico precoz.. Rápida
selección de resistencias (asociado a 1 ITINN)
No beneficio adicional.
Menor eficacia, antagonismo o toxicidad aditiva
Menor eficacia. Sólo si no poder usar IP o ITINN
Alto índice de fracaso virológico precoz.
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Criterios de selección de IP
• La elección final del IP se basará en datos de eficacia, tolerancia,
interacciones, posología, comorbilidad y farmacocinética.
• Los regímenes de IP potenciados con ritonavir son de elección por
su mayor eficacia.
• Hay pocos estudios que comparen los IP/r. La eficacia entre ellos
parece en general, similar.
• LPV/r es el régimen basado en IP de elección en pacientes naives.
También tiene una elevada eficacia en tratamientos de rescate.
• En pacientes naives como alternativas se pueden considerar, SQV/r,
FPV/r, IDV (preferentemente potenciado) y NFV como IP no
potenciado. Atazanavir, no aprobado por la EMEA para esta
indicación.
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Recomendaciones para la selección del TARGA
en pacientes naives
Evidencia
Número
unidades
IDV/r
d4T + ddI + ABC
SQV/r
NFV (no asociado a RTV) + (3TCó FTC) + otro ITIAN
BII
BII
C2
7-12
7-15
5-8
ABC + AZT + 3TC (sólo si un régimen de elección o
alternativo no pueda ser utilizado)
C2
2
Regímenes
Combinaciones
posiblesde
tratamiento antirretroviralPAUTAS
• PAUTAS PREFERENTES
Efavirez
Nevirapina
2 ITIAN + 1 ITINN
AII
2-3
Tenofovir
Lopinavir/r
Basados en IP
AII
8-9
Didanosina
LPV/r
(3TC o FTC)
AZT
2 +ITIAN
++LPV/r
PAUTAS ALTERNATIVAS
2 ITIAN
+
TARGA
ALTERNATIVOS
• PAUTAS ALTERNATIVAS
último con2-4
Basados en ITINN EFV + (3TC o FTC)ATV/r,
+ (ABCSQV/r,
o ddI o NFV,
d4T) IDV/r, FPV/r(esteBII
NVP +(3TC ó FTC)3TC+ABC)
+ (AZT o d4T o ddI o ABC o TDF)
BII
3-6
2
ITIAN
+
1
IP
(potenciado
o
no)
PAUTAS
DE NO
Lamivudina
+ Abacavir
Basados
en IP EN CASO
IP potenciados
conZidovudina
RTV+ (3TC +
ó FTC)
+ (otro ITIAN):
PODER USAR IP O ITINN
LPV/r3 ITIAN sólo en caso de no poder
BII
7-10
PAUTAS
ATV/r (no EMEA) TDF + 3TC + ABC
BII
3-6
utilizar
ITINN
o
IP
CONTRAINDICADAS
FPV/r
BII
5-8
TDF + ddI + 3TC
PAUTAS PREFERENTES
Zidovudina
Lamivudina o
TARGA
DE
ELECCIÓN
(Combinación de un fármaco de
Emtricitabina
Abacavir
cada
columna)
Basados en ITINN EFV + (3TC o FTC) + (AZT o TDF)
Basados en 3
ITIAN
Basado en Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults. Oct. 2005
Slide 21
Ventajas e inconvenientes de las combinaciones
para el tratamiento antrirretroviral
Combinaciones de
antirretrovirales
VENTAJAS
INCONVENIENTES
2 ITIAN + 1 ITINN
- Permite retrasar el uso de IP
- Posología sencilla
- Menos problemas de maldistribución grasa y dislipemia que
regímenes IP.
-Pocos datos en pacientes con inmusupresión
avanzada
- Interacciones farmacocinéticas
- Invalida ITINN como opciones de futuros
tratamientos
2 ITIAN + 1 ó 2 IP
-Combinación con mayor tiempo
de experiencia clínica.
- Eficacia clínica demostrada.
Datos
de
amplios
estudios
prospectivos muestran beneficio
sobre la supervivencia
- Posología compleja
- Interacciones farmacocinéticas
- Dificulta futuros tratamientos con IP.
3 ITIAN
- Posología sencilla
- Permite diferir IP e ITINN
-Pocos datos en pacientes con inmunosupresión
grave.
- Menor eficacia clínica que pautas con EFV.
- Menor eficacia clínica que IDV en pacientes
con CV > 100.000
- Limita futuros tratamientos con ITIAN
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Recomendaciones en la selección de un nuevo TARGA en
pacientes con fracaso virológico a la primera pauta
TARGA previo
TARGA nuevo
2 ITIAN + 1 ITINN
2 ITIAN (nuevos) + IP
2 ITIAN + 1 IP
2 ITIAN (nuevos) + 1 ITINN
2 ITIAN (nuevos) + 1 IP (nuevo)
2 ITIAN (nuevos) + 1 IP (nuevo) + 1
ITINN
2 ITIAN (nuevos) + 1 ITINN o 1 IP
1 ó 2 ITIAN + 1 ITINN + 1 IP
1 ITINN + 1 IP
3 ITIAN
Slide 23
Variabilidad de las combinaciones del TARGA en HU. Virgen Rocío
In fo rm e R e s u m e n d e T e ra p ia A n tirre tro v ira l - A ñ o 2 0 0 5
H H .U U . V irg e n d e l R o c ío . S e rv ic io d e F a rm a c ia
In fo rm e R e s u m e n d e T e ra p ia A n tirre tro v ira l - A Ñ O 2 0 0 5
U E N F E R M E D A D E S IN F E C C IO S A S
• 1 AN fue siempre
3TC o FTC
% In c u m p lim ie n to
Núm . de
P a c ie n te s
P ro m e d io d e d ia s
d is p e n s a d o s
D ID A N O S IN A , E F A V IR E N Z , LA M IV U D IN A ,
95
70
1 9 ,6 6
3 ,7 7
E F A V IR E N Z , LA M IV U D IN A , T E N O F O V IR ,
83
69
2 4 ,8 9
2 ,2 0
E F A V IR E N Z , LA M IV U D IN A , Z ID O V U D IN A ,
66
D ID A N O S IN A , L A M IV U D IN A , R IT O N A V IR , S A Q U IN A V IR ,
48
LA M IV U D IN A , LO P IN A V IR + R IT O N A V IR , T E N O F O V IR ,
45
LA M IV U D IN A Y A B A C A V IR , Z ID O V U D IN A ,
43
E F A V IR E N Z , T E N O F O V IR + E M T R IC IT A B IN A ,
Z ID O V U D IN A , L A M IV U D IN A Y A B A C A V IR ,
8%
2%
41
37
E F A V IR E N Z , LA M IV U D IN A Y A B A C A V IR ,
31
LA M IV U D IN A , LO P IN A V IR + R IT O N A V IR , Z ID O V U D IN A ,
30
D ID A N O S IN A , L A M IV U D IN A , L O P IN A V IR + R IT O N A V IR ,
30
E F A V IR E N Z , E S T A V U D IN A , L A M IV U D IN A ,
29
LA M IV U D IN A , N E LF IN A V IR , Z ID O V U D IN A ,
28
E S T A V U D IN A , LA M IV U D IN A , N E LF IN A V IR ,
26
LA M IV U D IN A , R IT O N A V IR , S A Q U IN A V IR , Z ID O V U D IN A ,
25
D ID A N O S IN A , L A M IV U D IN A , N E V IR A P IN A ,
25
R IT O N A V IR , S A Q U IN A V IR , T E N O F O V IR + E M T R IC IT A B IN A ,
25
LO P IN A V IR + R IT O N A V IR , T E N O F O V IR + E M T R IC IT A B IN A ,
25
LA M IV U D IN A Y A B A C A V IR , R IT O N A V IR , S A Q U IN A V IR ,
24
LA M IV U D IN A Y A B A C A V IR , LO P IN A V IR + R IT O N A V IR ,
20
47%
• El
P ro m e d io
C o s te /d ia (€ )
• 85,5% con EFV
m e d io e s tim a d o
(a n u a l)
66
1 5 ,8 5
3 ,5 5
66
1 7 ,3 3
5 ,6 5
67
2 8 ,3 1
4 ,9 8
• 14,5% con NVP
2 AN+1 NN
43%
2 AN+1 IP
3 AN
1 NN+1 IP
68
1 3 ,4 2
1 ,1 9
67
2 4 ,3 6
1 ,7 5
67
1 7 ,5 7
1 ,3 4
58
2 1 ,6 5
2 ,2 7
65
1 9 ,2 4
1 ,1 9
71
2 2 ,9 0
2 ,1 5
64
1 9 ,4 1
5 ,2 1
66
1 7 ,8 3
3 ,7 4
58
2 1 ,3 7
6 ,2 4
63
1 3 ,6 1
5 ,8 0
71
1 7 ,0 3
2 ,7 3
65
2 2 ,9 7
2 ,7 9
65
2 7 ,2 4
3 ,1 3
66
2 0 ,4 8
3 ,4 7
58
2 5 ,0 9
1 ,2 3
88% uso un IP/r (el 12% restante sin RTV; el IP fue NFV)
LA M IV U D IN A , N E V IR A P IN A , T E N O F O V IR ,
18
74
2 2 ,7 3
2 ,2 2
D ID A N O S IN A , LO P IN A V IR + R IT O N A V IR , T E N O F O V IR ,
17
54
2 6 ,6 4
6 ,4 0
LA M IV U D IN A , N E V IR A P IN A , Z ID O V U D IN A ,
16
67
1 3 ,4 7
3 ,0 9
A T A Z A N A V IR , E F A V IR E N Z , R IT O N A V IR ,
16
55
2 5 ,4 9
3 ,1 9
A B A C A V IR , LO P IN A V IR + R IT O N A V IR , T E N O F O V IR ,
16
71
3 1 ,3 7
4 ,9 4
D ID A N O S IN A , R IT O N A V IR , S A Q U IN A V IR , Z ID O V U D IN A ,
15
62
1 2 ,1 4
4 ,9 5
A T A Z A N A V IR , L A M IV U D IN A , R IT O N A V IR , T E N O F O V IR ,
14
61
3 1 ,4 5
1 ,1 1
LA M IV U D IN A , R IT O N A V IR , S A Q U IN A V IR , T E N O F O V IR ,
13
69
2 2 ,6 1
2 ,2 9
A B A C A V IR , D ID A N O S IN A , LO P IN A V IR + R IT O N A V IR ,
13
77
2 5 ,4 8
3 ,8 4
A T A Z A N A V IR , D ID A N O S IN A , L A M IV U D IN A , R IT O N A V IR ,
12
51
2 6 ,2 8
3 ,5 5
A T A Z A N A V IR , R IT O N A V IR , T E N O F O V IR + E M T R IC IT A B IN A ,
11
63
3 0 ,7 8
2 ,1 6
E S T A V U D IN A , LA M IV U D IN A , L O P IN A V IR + R IT O N A V IR ,
10
57
2 2 ,9 3
1 2 ,8 6
•El 52,4% de los pacientes con IP/r utilizó LPV/r, el 41,2%
SQV/r y el 6,3% ATZ/r
• En el 86% de los pacientes la combinación incluía 3TC o FTC.
Slide 24
TARGA de inicio utilizado en HU Miguel Servet
Tomado de Cilveti-Sánches y cols. “Estudio de la efectividad, supervivencia y seguridad
de las terapias de incio en pacientes VIH”. Farm Hosp 2005: 29(5):323-330.
Slide 25
Necesidad de nuevos antirretrovirales
• Imposibilidad
de erradicar la infección VIH con
la terapéutica actual.
• Desarrollo de resistencias cruzadas
diferentes clases de antirretrovirales
a
las
•Necesidad de adherencia estricta al tratamiento
para conseguir una supresión viral mantenida.
• Aparición de efectos adversos graves y tardíos y
múltiples interacciones farmacológicas
Slide 26
Incorporación de antirretrovirales
en los Hospitales
• En el pasado, la necesidad de incorporar nuevos AR ha primado
sobre una valoración / evaluación que estableciera criterios
restrictivos o condiciones de uso.
• La utilización de un antirretroviral, previo a su comercialización, en
ensayos clínicos, por un amplio número de pacientes, puede constituir
un condicionante hacia su selección.
• Con la aplicación del TARGA, la infección VIH se ha transformado
en una enfermedad crónica y controlable. Existe en la actualidad un
arsenal terapéutico suficientemente amplio para plantearnos una
selección en base a criterios estándares.
• Aportación de los nuevos AR: ¿Existe un verdadero beneficio clínico
adicional o la mejora es marginal, modesta o inexistente ?
Slide 27
Criterios de selección a considerar en la
valoración de un fármaco antirretroviral
• Eficacia demostrada en EC frente al tratamiento estándar adecuado,
en términos de disminución de la CVP y CD4.
• Delimitar los subgrupos de pacientes que son más susceptibles de
beneficiarse potencialmente con el nuevo antirretroviral.
• Optimización de la posología. Valorar su repercusión en una mejora
en la adherencia.
• Perfil de seguridad aceptable, mejorando las RA conocidas de las
alternativas existentes.
• Que posea un perfil de interacciones conocido y mejorado con
respecto a las alternativas convencionales
• Valoración de su patrón de resistencias.
• El impacto económico de la introducción del nuevo fármaco.
Slide 28
Experiencias en la selección de
antirretrovirales
• Resumen de los aspectos más significativos de cada fármaco.
• Valoración comparativa de los informes para la evaluación y
selección de diversos Hospitales.
• Atazanavir
• Emtricitabina
• Fosamprenavir
• Emtricitabina/Tenofovir
• Abacavir/Lamivudina
Slide 29
Experiencias en la selección de antirretrovirales
ATAZANAVIR
• Nuevo IP de administración una vez al día (el único IP).
Aportando además una reducción en el nº de unidades a
ingerir. Debe usarse asociado a RTV.
• Eficacia comparable a LPV/r en pacientes pretratados (un
solo EC). Eficaz en pacientes con fracaso por tratamientos
previos, incluidos IP. No aprobado EMEA en pacientes
naives.
• Potente efecto inhibidor del CYP34A. No asociar con IBP
• No parece asociarse con dislipemias. Elevada tasa de
hiperbilirrubinemia e ictericia.
• Coste comparativo con LPV/r: 18,8% más elevado.
Slide 30
Criterios de uso aprobados para Atazanavir
(4 informes)
• En adultos en combinación con otros AR, en pacientes
pretratados, que presenten hiperlipemias y/o sean intolerantes
a otros IP o fracaso a otras alternativas previas. (considerando la
falta de eficacia en pacientes con cepas multirresistentes a IP, >4 mutaciones)
(3 evaluaciones) (Categoría D de la Guía GINF)
- En uno de ellos se establece además que NO se utilizará en casos de enfermedad
colestásica previa. En todos los casos se realizará un estrecho control analítico de
bilirrubina y se vigilará la posibilidad del tratamiento concomitante con IBP.
•En un Informe: No establece condiciones especiales de uso:
“En pacientes previamente tratados con antirretrovirales y en
los que existe susceptibilidad al fármaco determinada por el
resultado de test genotípicos. Con seguimiento estrecho de las
reacciones adversas.
Slide 31
Experiencias en la selección de antirretrovirales
EMTRICITABINA
• Nuevo ITIAN análogo estructural de 3TC y con un perfil de
resistencias y seguridad superponible.
• Elevada potencia intrínseca. Vida media intracelular larga
Administración una vez al día
• Eficacia demostrada en pacientes naives (1 EC vs d4T asociados
ambos brazos a ddI + EFV) y en 2 EC en pacientes pre-tratados con un
TARGA de supresión estable, como régimen de simplificación.
• No dispone de experiencia en pacientes con fracaso a múltiples
regímenes previos.
• Coformulado con TDF (Truvada). Coste idéntico a 3TC
• En todas las Guías de consenso se considera a FTC como
intercambiable con 3TC. No aporta ninguna ventaja frente a 3TC en
términos eficacia, seguridad, resistencias o adherencia.
Slide 32
Criterios de uso aprobados para Emtricitabina
(5 informes)
• Considerar a Emtricitabina como equivalente terapéutico
(evidencia grado A) de Lamivudina. No incluirlo (como fármaco
aislado) ya que 3TC presenta una mayor experiencia clínica.
(2 informes) ¿ categoría C2?
1 informe: Incluido como Uso restringido (categoría D), con
recomendaciones específicas: NO en pacientes naives TARGA
acordado en naives: AZT o ddI + 3TC + (EFV ó LPV/r). Sólo con
fracaso virológico documentado, tras testar las posibles
resistencias cruzadas.
2 Informes NO emiten ninguna propuesta de inclusión; en uno
se expone que no aporta nada nuevo frente a 3TC y en otro
recomendaciones de uso ambiguas o generales
Slide 33
Experiencias en la selección de antirretrovirales
FOSAMPRENAVIR
• Profármaco de Amprenavir, que mejora el régimen posológico:
700 mg c/12 h asociado a RTV 100 mg c/12h.
• En pacientes naives, la eficacia fue similar a NFV (asociado a
3TC + ABC). En pacientes pretratados: 1 sólo EC vs LPV/r
(asociados a 2 ITIAN) en pacientes con fracaso virológico a 1ó 2
IP. FPV/r NO demostró la no-inferioridad.
• Similar perfil de seguridad e interacciones que otros IP.
• FPV constituye una optimización de APV (lo sustituirá),
considerándose (asociado a RTV) una alternativa a LPV/r en
pacientes que no toleren esta opción.
• Coste comparativo con otros IP/r: 3 €/día superior a APV/r (30%
más), muy similar a LPV/r y un 18,8% más económico que ATZ/r.
Slide 34
Criterios de uso aprobados para
Fosamprenavir (5 informes)
1) Aprobarlo como uso restringido en las condiciones expresadas en la
ficha técnica.
2) Se propone su inclusión, como equivalente terapéutico de APV,
proponiéndolo sustituir, asociado a RTV según criterios EMEA,en
pacientes en tratamiento con APV o como alternativa a LPV/r,
retirando APV de la GFT. (2 informes)
3) Incluirlo con recomendaciones específicas (categoría D): No de
elección en terapia de inicio y en pacientes pretratados, como
alternativa a LPV/r, tras pruebas individuales de resistencia y
antecedentes de tratamiento.
4) Incluirlo indicado en ambas poblaciones, naives y pretratados con
otros IP, en estos últimos, la elección de FPV/r debe basarse en la
evidencia de susceptibilidad por test de resistencias genotípicos
Slide 35
Abacavir/Lamivudina -KIVEXA(asociación a dosis fija)
•Existe un EC de bioequivalencia donde demuestra, con respecto a
la combinación por separado, específicamente esta condición.
• La equivalencia terapéutica ha sido probada en 2 EC dentro de un
régimen TARGA con Kivexa vs fármacos por separado (ABC 300
mg c/12h)
• El coste del combinado supone un ahorro del 7% con respecto al
tratamiento por separado
• Kivexa puede contribuir a simplificar el tratamiento y aumentar
así la adherencia, aunque con reservas.
• Dos informes de evaluación contemplan la introducción de
Kivexa, en uno de ellos con categoría D, ya que no es la asociación
de elección acordada con Infecciosos.
Slide 36
Emtricitabina/Tenofovir -TRUVADA(asociación a dosis fija)
• El desarrollo clínico se ha basado en demostrar la ausencia de
interacciones entre ambos y la bioequivalencia de la combinación con
respecto a los fármacos por separado.
• Ensayo clínicos de eficacia: EC abierto de no inferioridad, en pacientes
naives, que compara TDF+FTC+EFV (todos c/24h; no se uso Truvada)
vs AZT+3TC (Combivir) + EFV. A las 48 sem. El % pacientes con CV <
400 fue 11% inferior en el brazo de TDF.
• El coste de Truvada es un 2,8% más barato que FTC+TDF por separado
y supone 1 ahorro de 1 comp/día.
• Truvada 46% más caro que Combivir (CI, coste incremental: 1723 €).
Dado el NNT del ensayo de 9,09, el CEI es de 15.622 € (IC95% 9.252-41.007).
•Este EC, a pesar de sus limitaciones conlleva considerar en paciente
naives esta terapia como preferente por lo que el informe evaluador
propone incluirlo en asociación a EFV en pacientes naives.
Slide 37
Equivalencia terapéutica en antirretrovirales
• Este concepto está poco establecido con los antirretrovirales.
• Algunos ejemplos donde puede asumirse esta equivalencia:
EMTRICITABINA y Lamivudina 1
AZT vs ABC (cuando se combinan con 3TC + EFV) en
pacientes naives2.
Estrategia de simplificación del TAR3:
El cambio de una terapia con la que se ha llegado a la
supresión virológica absoluta por otra que mantenga dicha
supresión y que permita reducir la complejidad del mismo,
beneficiando la calidad de vida del paciente y mejorando su
adherencia terapéutica.
Slide 38
Emtricitabina y Lamivudina.
Demostración de equivalencia
Estudio FTC-303; Benson CA et al. A randomized study of Emtricitabine
and lamivudine in stably supressed patientes with HIV. AIDS 2004 Nov 19;
18(17): 2269-76.
En pacientes previamente tratados con un TAR de supresión virológica
estable. Se comparaba con lamivudina 150 mg c/12h vs FTC 200 mg
c/24h en un TARGA con ITIAN e IP. Ensayo abierto randomizado 2:1
de no inferioridad, (análisis equivalencia para un delta del 15%).
Variable principal: % pacientes con CVP < 400 copias/ml a las 48
semanas.
Resultados: Grupo FTC: 77% y Grupo 3TC 82% (p=0,27)
FTC es un claro ejemplo de equivalente terapéutico con 3TC
(incluso las Guías de consenso los consideran intercambiables).
En este caso, si puede afirmarse que la eficacia, el perfil de
resistencias y de seguridad no manifiestan diferencias. *
Slide 39
Equivalencia AZT vs ABC
en combinación con 3TC + EFV.
Estudio CNA30024. Abacavir versus Zidovudine Combined with
Lamivudine and Efavirenz, for the Treatment of Antiretroviral-Naive
HIV-Infected Adults Edwin DeJesus el al. Clinical Infectious
Diseases 2004;39:1038-1046
Ensayo aleatorizado, doble ciego de no inferioridad sobre
649 pacientes naives en el que se compara la eficacia y
tolerancia de AZT vs ABC cuando se combinan con 3TC y
EFV. Variable principal: % de pacientes con CVP <50
copias/ml a la semana 48.
Resultados: En un ITT la eficacia fue del 70% en el grupo
de ABC vs 69% en el grupo AZT. El incremento de los
linfocitos CD4+ fue significativamente más alto en el grupo
con abacavir (mediana, 209 vs 155 células/µL). Un 8% de
los pacientes que tomaron abacavir desarrollaron un
*
Slide 40
Estrategias de simplificación
• En pacientes con supresión virológica mantenida con
una pauta con IP, sin fracaso previo con AN ni
tratamientos subóptimos se puede simplificar a EFV, NVP
o ABC. La supresión virológica y la mejoría inmunológica
se mantienen e incluso mejoran, al sustituir el IP, al
menos tras un año de seguimiento.
•No se recomienda simplificar a abacavir, cuando existe
fracaso previo con AN o con tratamientos anteriores
subóptimos.
•Está contraindicada esta simplificación a abacavir
asociado a tenofovir y lamivudina o a tenofovir y
didanosina
•En pacientes con carga viral indetectable, en su primera
pauta terapéutica, es posible simplificar a pautas QD con
DISPONIBILIDAD DE
FÁRMACOS
ANTIRRETROVIRALES.
CRITERIOS DE
SELECCIÓN
IV Curso Selección y Evaluación de Medicamentos
Francisco Javier Cobos García. HH.UU. Virgen de Rocío. Sevilla
Slide 2
Indice de contenidos
•Análisis de los antirretrovirales disponibles
•Características farmacológicas de los distintos
de antirretrovirales.
grupos
•Características diferenciales de los fármacos de cada
grupo
•Criterios de selección de antirretrovirales
•Experiencias de selección de antirretrovirales
•Efecto de clase
antirretrovirales.
y
equivalencia
terapéutica
de
Slide 3
Situación actual. Familias farmacólogicas
• En la actualidad existen 19 fármacos correspondientes a
4 familias farmacológicas:
In h b id o re s d e la tra n s c rip ta s a
in ve rs a n u c le o s íd ic o s
In h b id o re s d e la tra n s c rip ta s a
in ve rs a n o n u c le o s íd ic o s
IT IA N
IT IN N
In h b id o re s d e la
p ro te a s a
In h b id o re s d e la
F u s ió n
IP
Z id o vu d in a
N e vira p in a
S a q u in a vir
D id a n o sin a
E fa vire n z
In d in a vir
L a m ivu d in a
L o p in a vir
Z a lcita b in a
R ito n a vir
E sta vu d in a
N e lfin a vir
A b a ca vir
A m p re n a vir
T e n o fo vir
F o sa m p re n a vir
E m tricita b in a
A ta za n a vir
IF
E n fu virtid e
• Existen además 5 coformulaciones comercializadas:
AZT/3TC (Combivir)
AZT/3TC/ABC (Trizivir)
Lopinavir/Ritonavir (Kaletra)
3TC/ABC (Kivexa)
TDF/FTC (Truvada)
Slide 4
ITIAN disponibles en España
Antirretroviral
Nombre
comercial
Presentaciones
Posologia
Nºcaps/día
Zidovudina
AZT
Retrovir
Zidovudina C.
caps. 100 y 250 mg comp.
300 mg. Vial IV 200 mg y
sol. 10mg/ml
250-300 mg c/12h
2
Didanosina
ddI
Videx
Comp. 25, 50, 100, 150y
200 mg caps. entéricas de
125, 200, 250 y 400 mg.
<60 Kg: 250mg c/24h ó
125mg c/12h.
>60 Kg: 400 mg c/24hó
200 mg c/12h
1-2
Zalcitabina
ddC
Hivid
Comp. 0,75 mg
0,75 mg c/8 h
3
Estavudina
d4T
Zerit
Caps. 15, 20,30 y 40 mg
< 60 Kg: 30 mg c/12h
>60 Kg: 40 mg c/12h
2
Lamivudina 3TC
Epivir
Comp. 150 y 300 mg.
Sol 10 mg/ml
150 mg c/12h ó
300 mg c/24h
1-2
Emtricitabina FTC
Emtriva
Caps. 200 mg
sol oral 10 mg/ml.
200 mg c/24h
1
Abacavir ABC
Ziagen
Comp. 300 mg
Sol 20 mg/ml
300 mg c/12 h ó
600 mg c/24 h
1-2
Tenofovir DF
TDF
Viread
Comp. 300 mg
300 mg c/24 h
1
Slide 5
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos
de nucleósidos (ITIAN)
ITIAN. Características comunes
Potencia
/actividad
Potentes inhibidores de la replicación viral. Forman parte de la
mayoría de las combinaciones actuales del TARGA
Posología
Muchos de ellos (ABC, TDF, 3TC, FTC, ddI) presentan una
posología c/24h que favorecen la adherencia.
Resistencias
Frecuentes. Alto grado de resistencias cruzadas entre ellos.
Reacciones
adversas
Alta frecuencia de RAs: Toxicidad medular (anemia,
neutropenia) y RAs gastrointestinales.
Toxicidad mitocondrial (acidosis láctica con esteatosis hepática,
neuropatía periférica, pancreatitis) Lipoatrofia / lipodistrofia
Interacciones
No presentan metabolización hepática por citocromo P450. No
interacciones a este nivel
Slide 6
ITIAN. Fármacos del grupo.
ITIAN
Características / Comentarios
Zidovudina
(AZT)
El AR más ensayado y uno de los más empleados en combinaciones
TARGA. Importante toxicidad medular (anemia, neutropenia) y
frecuentes molestias gastrointestinales.
Didanosina
(ddI)
Amplia experiencia clínica. Alta eficacia en numerosos EC. Muy
utilizado también en la combinaciones del TARGA
Frecuentes molestias GI. Pancreatitis, poco común, dosis-dependiente y
en ciertos casos, fatal. Prolongada vida media intracelular. Posología QD.
Zalcitabina
(ddC)
Poco utilizado. Posología TID. Pocos datos sobre su eficacia formando
parte de TARGA. Alta frecuencia de neuropatía periférica. Estomatitis
como RAM relativamente específica.
Estavudina
(d4T)
Tan eficaz como AZT. Menos trastornos GI que AZT y mínima toxicidad
medular. Ampliamente utilizado en el pasado. Produce a largo plazo
mayor frecuencia de toxicidad mitocondrial que otros ITIAN.
Lipodistrofia puede ser más frecuente que con otros ITIAN.
Slide 7
ITIAN. Fármacos del grupo
ITIAN
Lamivudina
(3TC)
Características / Comentarios
Es el ITIAN mejor tolerado, escasa toxicidad.
ITIAN de elección para combinarlo con otro AR de la misma familia.
Mantiene/ aumenta la sensibilidad de los ITIAN timidínicos.
Muy susceptible a la resistencia. Pérdida de eficacia con una simple
mutación (M184V). Resistencia no cruzada con otros ITIAN.
Emtricitabina Análogo de la Lamivudina. Eficacia comparable.
Perfil de resistencias y de efectos adversos superponible a 3TC.
(FTC)
Similar potencia que AZT o d4T. Actualmente es uno de los ITIAN
Tenofovir
preferidos para combinarlo en un TARGA de inicio.
(TDF)
Escasa toxicidad mitocondrial y lipodistrofia. Toxicidad a nivel renal.
Abacavir
(ABC)
La resistencia a ABC se suele desarrollar muy lentamente.
Buena
tolerancia
general,
escasa
toxicidad
mitocondrial.
Ocasionalmente (4-5%) grave reacción de hipersensibilidad que puede
ser fatal.
Slide 8
ITI no nucleosídicos
Antirretroviral
Efavirenz
(EFV)
Nevirapina
(NVP)
Nombre
Presentaciones
comercial
Posologia
Nº
caps/día
Sustiva
Caps. 50, 100,
200 y 600 mg
600 mg c/24 h
1
Viramune
Comp. 200 mg
200 mg c/12 h x
1-2
14 días seguir con
400 mg c/24 h
Slide 9
Inhibidores de la transcriptasa inversa no
nucleósidos (ITINN)
ITINN. Características comunes
Potencia /actividad
Altamente eficaces en combinación con los ITIAN. Potencia
virológica e inmunológica similar a los IP. Constituyen un
componente fundamental del TARGA
Posología
Simple. Los 2 ITINN se administran c/24h, favorecen la
adherencia al TARGA.
Resistencias
Rápido desarrollo de resistencias, cruzada. No resistencias
cruzadas con ITIAN.
Reacciones
adversas
Aceptable tolerancia. Perfil de RA es bastante diferente.
Nevirapina presenta más problemas de seguridad, destacando
por la gravedad, la hepatotoxicidad.
Interacciones
Metabolización hepática (citocromo P450). Problemas de
interacciones. Nevirapina es inductor, Efavirenz inductor o
inhibidor.
Slide 10
ITINN. Fármacos del grupo
ITINN
Características / Comentarios
Efavirenz
Es el ITINN de elección en un TARGA. Elevada potencia antiviral. Tan
eficaz como los IP.
Vida media prolongada, que permite administración c/24h.
Generalmente bien tolerado. Principal RA a nivel del SNC (pesadillas,
mareos y somnolencia). Se recomienda la toma nocturna.
Contraindicado en embarazo.
Nevirapina
ITINN alternativo por su mayor toxicidad: Hepatotoxicidad grave,
incluso mortal. Mayor riesgo en mujeres si CD4 >250 y hombres si CD4
> 400 cel./cc
Reacciones cutáneas: Exantema, flu-like (50% pacientes). Alta
incidencia de rash. Casos raros pero graves de Stevens-Johnson y
necrolísis epidérmica tóxica
Slide 11
Inhibidores de la proteasa
Antirretroviral
Nombre
comercial
Presentaciones
Posologia
Nº
caps/día
INDINAVIR
Crixivan
Caps. 200 y 400 mg
800 mg c/8h
6
RITONAVIR
Norvir
Caps. 100 mg
Sol. oral 80mg/ml
600 mg c/12h
12
SAQUINAVIR
Invirase
Caps. 500 mg
SQV/r 1000/100 mg c/12h
6
NELFINAVIR
Viracept
Comp. 250 mg
Polvo 50 mg NFV /g
750 mg c/8h
1250 mg c/12 h
9-10
AMPRENAVIR
Agenerase
Caps. 50 y 150 mg
Sol. oral 15 mg/ml
1200 mg c/12h
APV/r: 1200/200 c/24h
16
12
FOSAMPRENAVIR
Telzir
Comp. 700 mg
FPV/r: 700/100 mg c/12 h
4
LOPINAVIR /
RITONAVIR
Kaletra
Caps. 133/33 mg
Sol oral 80/20 mg/ml
400/100 mg c/12h
6
ATAZANAVIR
Reyataz
Caps 100, 150, 200 mg
(400 mg c/24 h)
ATZ/r 300 /100 mg c/24h
2
3
Slide 12
Inhibidores de la proteasa (IP)
Características comunes de los IP.
Potencia /actividad
Se incluyen en las pautas triples con dos ITIAN. Amplia
experiencia de uso, continúan siendo un componente básico
del TARGA, especialmente en pacientes pretratados.
Posología
En general, pautas posológicas más complejas (adm. 2 ó 3
veces /día y con un elevado nº de unidades) Su uso plantean
problemas de adherencia.
Resistencias
Cruzadas, son muy frecuentes entre los distintos IP
Reacciones
adversas
Son frecuentes. Las más comunes son metabólicas: dislipemia
y resistencia a la insulina. Anormalidades en la distribución de
la grasa corporal.
Interacciones
Elevada incidencia de interacciones farmacocinéticas con
muchos medicamentos. En general, inhibidores del CYP3A4.
La combinación con Ritonavir a dosis baja, como potenciador
farmacocinético es favorable y de elección
Slide 13
IP Fármacos del grupo
ITINN
Características / Comentarios
Ritonavir
El primer IP en demostrar eficacia.Muy mala tolerancia; potente inhibidor
farmacocinético, nº interacciones con muchos fármacos. No se utiliza como
único IP sino como potenciador farmacocinético a dosis bajas.
Lopinavir/
ritonavir
Combinación de IP/r de mayor experiencia y de elección basada en datos de
eficacia virológica, resistencias, y tolerancia. Gran eficacia en pacientes
naives y en pautas de rescate.Mala tolerancia GI (diarrea) e hiperlipidemia.
Saquinavir
La presentación actual de 500 mg permite una dosificación de 1000 mg c/12h
+ 100 mg RTV c/12h.. No se recomienda su uso sin RTV como potenciador.
Aceptable tolerancia. Destaca trastornos gastrointestinales
Indinavir
Amplia experiencia clínica y eficacia demostrada en numerosos estudios.
Principal problema: Nefrolitiasis (5-10%). Mala tolerancia digestiva. RA
específica mucocutánea (alopecia, sequedad de piel y labios…)
Posología poco óptima; problemas de adherencia. Potenciado con RTV puede
administrase BID.
Slide 14
IP Fármacos del grupo
ITINN
Nelfinavir
Amprenavir
Fosamprenavir
Características / Comentarios
Usado con ritonavir NO eleva de modo significativo sus niveles
plasmáticos. Posología 1250 mg (5 caps.) c/12h. Potencia menor que
otros IP/r. Mayor tasa de fallo virológico en EC que otros IP (LPV/r y
FPV) y EFV.
Buena tolerancia general. La RA más frecuente es la diarrea.
Adherencia limitada por su posología. No potenciado 1200 mg c/12h
(8 caps / toma). APV/r 600 mg (4caps) c/12h + 100-200 mg RTV
Profármaco de APV. Se recomienda usar potenciado con RTV.
Posología optimizada: 700 mg (1 caps) c/12h +100 mg RTV c/12h.
Atazanavir
Eficacia similar a Nelfinavir en naives e inferior a LPV/r en pacientes
pretratados.
Único IP de administración QD, potenciado con RTV. Eficacia
comparable a LPV/r en pacientes pretratados. No indicación aprobada
en pacientes naives.
Mejor perfil lipídico que resto de IP. No hiperlipidemia. Principal RA:
Hiperbilirrubinemia (90%). Disminución drástica del AUC con IBP.
Slide 15
Inhibidores de la Fusión
Antirretroviral
Nombre
comercial
Presentaciones
Posologia
Nº
adm./día
Enfuvirtide
(T-20)
Fuzeon
Vial 90 mg
90 mg c/12 h
2
IF
Enfuvirtide
Características / Comentarios
Tratamiento de segunda línea: Indicado, en combinación con otros
AR, solo en casos de fracaso múltiples, al menos 1 AR de cada
grupo o para aquellos que no han tolerado los tratamientos AR
previos.
De administración SC c/12 h
Reacciones locales leves-moderadas en el punto de inyección; dolor
de cabeza y fiebre
NO riesgo de interacciones metabólicas
Slide 16
Recomendaciones generales del TARGA
•Se deben considerar dos tipos de pautas:
Pautas preferentes:
Eficacia y durabilidad óptimas
Tolerancia aceptable
Poco complejas.
Pautas alternativas: menos eficaces, más tóxicas, más complejas.
• Factores a considerar en la selección del TARGA inicial:
• Grado de inmunosupresión y CVP basal del paciente.
• Adherencia
• Complejidad de la posología
• Restricciones alimentarias
• Existencia de comorbilidades
• Estilo de vida del paciente
• Efectos adversos potenciales
• Potenciales interacciones farmacocinéticas
• Futuras opciones terapéuticas a reservar si fracaso terapéutico.
Slide 17
Combinaciones de antirretrovirales.
Consideraciones generales
• Las combinaciones de al menos 3 AR que incluyan 2 ITIAN + 1
ó 2 IP o 1 ITINN constituyen el tratamiento de elección.
•En pacientes con inmudepresión avanzada (CD4 < 50) las
combinaciones de 2 ITIAN + IP o EFV son las de mayor
experiencia.
• Las pautas de 3 ITIAN son menos eficaces que 2 ITIAN + 1
ITINN y son menos eficaces que 2 ITIAN + 1 IP en pacientes con
CVP muy elevadas.
• Muy poca experiencia clínica con la combinación de 3 AR de las
tres familias, con regímenes de 2 IP o con 1 ITINN + 1 IP
• Los IF no deben usarse en terapia de inicio sino reservarse para
fracaso a regímenes previos
Slide 18
ITIAN
Asociaciones recomendadas y no recomendadas.
De elección
Alternativa
Asociaciones de ITIAN
3TC / FTC con AZT, La preferencia dependerá del 3º fármaco elegido y del
perfil de seguridad
ABC, TDF,ddI
AZT + 3TC
Sencilla, eficaz, tolerancia aceptable, amplia
experiencia.
TDF + 3TC/FTC
Eficacia igual o superior (+ EFV) a AZT+3TC
ABC + 3TC
Equivalente a AZT + 3TC
d4T + 3TC
Eficaz pero más tóxica
No
d4T + AZT
recomendadas d4T + ddI
TDF + ddI
3TC + FTC
ddC + otro ITIAN
AZT+3TC+ABC
TDF+3TC asociado a
ABC o ddI
por antagonismo
por su toxicidad
Alta tasa de de fallo virológico precoz.. Rápida
selección de resistencias (asociado a 1 ITINN)
No beneficio adicional.
Menor eficacia, antagonismo o toxicidad aditiva
Menor eficacia. Sólo si no poder usar IP o ITINN
Alto índice de fracaso virológico precoz.
Slide 19
Criterios de selección de IP
• La elección final del IP se basará en datos de eficacia, tolerancia,
interacciones, posología, comorbilidad y farmacocinética.
• Los regímenes de IP potenciados con ritonavir son de elección por
su mayor eficacia.
• Hay pocos estudios que comparen los IP/r. La eficacia entre ellos
parece en general, similar.
• LPV/r es el régimen basado en IP de elección en pacientes naives.
También tiene una elevada eficacia en tratamientos de rescate.
• En pacientes naives como alternativas se pueden considerar, SQV/r,
FPV/r, IDV (preferentemente potenciado) y NFV como IP no
potenciado. Atazanavir, no aprobado por la EMEA para esta
indicación.
Slide 20
Recomendaciones para la selección del TARGA
en pacientes naives
Evidencia
Número
unidades
IDV/r
d4T + ddI + ABC
SQV/r
NFV (no asociado a RTV) + (3TCó FTC) + otro ITIAN
BII
BII
C2
7-12
7-15
5-8
ABC + AZT + 3TC (sólo si un régimen de elección o
alternativo no pueda ser utilizado)
C2
2
Regímenes
Combinaciones
posiblesde
tratamiento antirretroviralPAUTAS
• PAUTAS PREFERENTES
Efavirez
Nevirapina
2 ITIAN + 1 ITINN
AII
2-3
Tenofovir
Lopinavir/r
Basados en IP
AII
8-9
Didanosina
LPV/r
(3TC o FTC)
AZT
2 +ITIAN
++LPV/r
PAUTAS ALTERNATIVAS
2 ITIAN
+
TARGA
ALTERNATIVOS
• PAUTAS ALTERNATIVAS
último con2-4
Basados en ITINN EFV + (3TC o FTC)ATV/r,
+ (ABCSQV/r,
o ddI o NFV,
d4T) IDV/r, FPV/r(esteBII
NVP +(3TC ó FTC)3TC+ABC)
+ (AZT o d4T o ddI o ABC o TDF)
BII
3-6
2
ITIAN
+
1
IP
(potenciado
o
no)
PAUTAS
DE NO
Lamivudina
+ Abacavir
Basados
en IP EN CASO
IP potenciados
conZidovudina
RTV+ (3TC +
ó FTC)
+ (otro ITIAN):
PODER USAR IP O ITINN
LPV/r3 ITIAN sólo en caso de no poder
BII
7-10
PAUTAS
ATV/r (no EMEA) TDF + 3TC + ABC
BII
3-6
utilizar
ITINN
o
IP
CONTRAINDICADAS
FPV/r
BII
5-8
TDF + ddI + 3TC
PAUTAS PREFERENTES
Zidovudina
Lamivudina o
TARGA
DE
ELECCIÓN
(Combinación de un fármaco de
Emtricitabina
Abacavir
cada
columna)
Basados en ITINN EFV + (3TC o FTC) + (AZT o TDF)
Basados en 3
ITIAN
Basado en Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults. Oct. 2005
Slide 21
Ventajas e inconvenientes de las combinaciones
para el tratamiento antrirretroviral
Combinaciones de
antirretrovirales
VENTAJAS
INCONVENIENTES
2 ITIAN + 1 ITINN
- Permite retrasar el uso de IP
- Posología sencilla
- Menos problemas de maldistribución grasa y dislipemia que
regímenes IP.
-Pocos datos en pacientes con inmusupresión
avanzada
- Interacciones farmacocinéticas
- Invalida ITINN como opciones de futuros
tratamientos
2 ITIAN + 1 ó 2 IP
-Combinación con mayor tiempo
de experiencia clínica.
- Eficacia clínica demostrada.
Datos
de
amplios
estudios
prospectivos muestran beneficio
sobre la supervivencia
- Posología compleja
- Interacciones farmacocinéticas
- Dificulta futuros tratamientos con IP.
3 ITIAN
- Posología sencilla
- Permite diferir IP e ITINN
-Pocos datos en pacientes con inmunosupresión
grave.
- Menor eficacia clínica que pautas con EFV.
- Menor eficacia clínica que IDV en pacientes
con CV > 100.000
- Limita futuros tratamientos con ITIAN
Slide 22
Recomendaciones en la selección de un nuevo TARGA en
pacientes con fracaso virológico a la primera pauta
TARGA previo
TARGA nuevo
2 ITIAN + 1 ITINN
2 ITIAN (nuevos) + IP
2 ITIAN + 1 IP
2 ITIAN (nuevos) + 1 ITINN
2 ITIAN (nuevos) + 1 IP (nuevo)
2 ITIAN (nuevos) + 1 IP (nuevo) + 1
ITINN
2 ITIAN (nuevos) + 1 ITINN o 1 IP
1 ó 2 ITIAN + 1 ITINN + 1 IP
1 ITINN + 1 IP
3 ITIAN
Slide 23
Variabilidad de las combinaciones del TARGA en HU. Virgen Rocío
In fo rm e R e s u m e n d e T e ra p ia A n tirre tro v ira l - A ñ o 2 0 0 5
H H .U U . V irg e n d e l R o c ío . S e rv ic io d e F a rm a c ia
In fo rm e R e s u m e n d e T e ra p ia A n tirre tro v ira l - A Ñ O 2 0 0 5
U E N F E R M E D A D E S IN F E C C IO S A S
• 1 AN fue siempre
3TC o FTC
% In c u m p lim ie n to
Núm . de
P a c ie n te s
P ro m e d io d e d ia s
d is p e n s a d o s
D ID A N O S IN A , E F A V IR E N Z , LA M IV U D IN A ,
95
70
1 9 ,6 6
3 ,7 7
E F A V IR E N Z , LA M IV U D IN A , T E N O F O V IR ,
83
69
2 4 ,8 9
2 ,2 0
E F A V IR E N Z , LA M IV U D IN A , Z ID O V U D IN A ,
66
D ID A N O S IN A , L A M IV U D IN A , R IT O N A V IR , S A Q U IN A V IR ,
48
LA M IV U D IN A , LO P IN A V IR + R IT O N A V IR , T E N O F O V IR ,
45
LA M IV U D IN A Y A B A C A V IR , Z ID O V U D IN A ,
43
E F A V IR E N Z , T E N O F O V IR + E M T R IC IT A B IN A ,
Z ID O V U D IN A , L A M IV U D IN A Y A B A C A V IR ,
8%
2%
41
37
E F A V IR E N Z , LA M IV U D IN A Y A B A C A V IR ,
31
LA M IV U D IN A , LO P IN A V IR + R IT O N A V IR , Z ID O V U D IN A ,
30
D ID A N O S IN A , L A M IV U D IN A , L O P IN A V IR + R IT O N A V IR ,
30
E F A V IR E N Z , E S T A V U D IN A , L A M IV U D IN A ,
29
LA M IV U D IN A , N E LF IN A V IR , Z ID O V U D IN A ,
28
E S T A V U D IN A , LA M IV U D IN A , N E LF IN A V IR ,
26
LA M IV U D IN A , R IT O N A V IR , S A Q U IN A V IR , Z ID O V U D IN A ,
25
D ID A N O S IN A , L A M IV U D IN A , N E V IR A P IN A ,
25
R IT O N A V IR , S A Q U IN A V IR , T E N O F O V IR + E M T R IC IT A B IN A ,
25
LO P IN A V IR + R IT O N A V IR , T E N O F O V IR + E M T R IC IT A B IN A ,
25
LA M IV U D IN A Y A B A C A V IR , R IT O N A V IR , S A Q U IN A V IR ,
24
LA M IV U D IN A Y A B A C A V IR , LO P IN A V IR + R IT O N A V IR ,
20
47%
• El
P ro m e d io
C o s te /d ia (€ )
• 85,5% con EFV
m e d io e s tim a d o
(a n u a l)
66
1 5 ,8 5
3 ,5 5
66
1 7 ,3 3
5 ,6 5
67
2 8 ,3 1
4 ,9 8
• 14,5% con NVP
2 AN+1 NN
43%
2 AN+1 IP
3 AN
1 NN+1 IP
68
1 3 ,4 2
1 ,1 9
67
2 4 ,3 6
1 ,7 5
67
1 7 ,5 7
1 ,3 4
58
2 1 ,6 5
2 ,2 7
65
1 9 ,2 4
1 ,1 9
71
2 2 ,9 0
2 ,1 5
64
1 9 ,4 1
5 ,2 1
66
1 7 ,8 3
3 ,7 4
58
2 1 ,3 7
6 ,2 4
63
1 3 ,6 1
5 ,8 0
71
1 7 ,0 3
2 ,7 3
65
2 2 ,9 7
2 ,7 9
65
2 7 ,2 4
3 ,1 3
66
2 0 ,4 8
3 ,4 7
58
2 5 ,0 9
1 ,2 3
88% uso un IP/r (el 12% restante sin RTV; el IP fue NFV)
LA M IV U D IN A , N E V IR A P IN A , T E N O F O V IR ,
18
74
2 2 ,7 3
2 ,2 2
D ID A N O S IN A , LO P IN A V IR + R IT O N A V IR , T E N O F O V IR ,
17
54
2 6 ,6 4
6 ,4 0
LA M IV U D IN A , N E V IR A P IN A , Z ID O V U D IN A ,
16
67
1 3 ,4 7
3 ,0 9
A T A Z A N A V IR , E F A V IR E N Z , R IT O N A V IR ,
16
55
2 5 ,4 9
3 ,1 9
A B A C A V IR , LO P IN A V IR + R IT O N A V IR , T E N O F O V IR ,
16
71
3 1 ,3 7
4 ,9 4
D ID A N O S IN A , R IT O N A V IR , S A Q U IN A V IR , Z ID O V U D IN A ,
15
62
1 2 ,1 4
4 ,9 5
A T A Z A N A V IR , L A M IV U D IN A , R IT O N A V IR , T E N O F O V IR ,
14
61
3 1 ,4 5
1 ,1 1
LA M IV U D IN A , R IT O N A V IR , S A Q U IN A V IR , T E N O F O V IR ,
13
69
2 2 ,6 1
2 ,2 9
A B A C A V IR , D ID A N O S IN A , LO P IN A V IR + R IT O N A V IR ,
13
77
2 5 ,4 8
3 ,8 4
A T A Z A N A V IR , D ID A N O S IN A , L A M IV U D IN A , R IT O N A V IR ,
12
51
2 6 ,2 8
3 ,5 5
A T A Z A N A V IR , R IT O N A V IR , T E N O F O V IR + E M T R IC IT A B IN A ,
11
63
3 0 ,7 8
2 ,1 6
E S T A V U D IN A , LA M IV U D IN A , L O P IN A V IR + R IT O N A V IR ,
10
57
2 2 ,9 3
1 2 ,8 6
•El 52,4% de los pacientes con IP/r utilizó LPV/r, el 41,2%
SQV/r y el 6,3% ATZ/r
• En el 86% de los pacientes la combinación incluía 3TC o FTC.
Slide 24
TARGA de inicio utilizado en HU Miguel Servet
Tomado de Cilveti-Sánches y cols. “Estudio de la efectividad, supervivencia y seguridad
de las terapias de incio en pacientes VIH”. Farm Hosp 2005: 29(5):323-330.
Slide 25
Necesidad de nuevos antirretrovirales
• Imposibilidad
de erradicar la infección VIH con
la terapéutica actual.
• Desarrollo de resistencias cruzadas
diferentes clases de antirretrovirales
a
las
•Necesidad de adherencia estricta al tratamiento
para conseguir una supresión viral mantenida.
• Aparición de efectos adversos graves y tardíos y
múltiples interacciones farmacológicas
Slide 26
Incorporación de antirretrovirales
en los Hospitales
• En el pasado, la necesidad de incorporar nuevos AR ha primado
sobre una valoración / evaluación que estableciera criterios
restrictivos o condiciones de uso.
• La utilización de un antirretroviral, previo a su comercialización, en
ensayos clínicos, por un amplio número de pacientes, puede constituir
un condicionante hacia su selección.
• Con la aplicación del TARGA, la infección VIH se ha transformado
en una enfermedad crónica y controlable. Existe en la actualidad un
arsenal terapéutico suficientemente amplio para plantearnos una
selección en base a criterios estándares.
• Aportación de los nuevos AR: ¿Existe un verdadero beneficio clínico
adicional o la mejora es marginal, modesta o inexistente ?
Slide 27
Criterios de selección a considerar en la
valoración de un fármaco antirretroviral
• Eficacia demostrada en EC frente al tratamiento estándar adecuado,
en términos de disminución de la CVP y CD4.
• Delimitar los subgrupos de pacientes que son más susceptibles de
beneficiarse potencialmente con el nuevo antirretroviral.
• Optimización de la posología. Valorar su repercusión en una mejora
en la adherencia.
• Perfil de seguridad aceptable, mejorando las RA conocidas de las
alternativas existentes.
• Que posea un perfil de interacciones conocido y mejorado con
respecto a las alternativas convencionales
• Valoración de su patrón de resistencias.
• El impacto económico de la introducción del nuevo fármaco.
Slide 28
Experiencias en la selección de
antirretrovirales
• Resumen de los aspectos más significativos de cada fármaco.
• Valoración comparativa de los informes para la evaluación y
selección de diversos Hospitales.
• Atazanavir
• Emtricitabina
• Fosamprenavir
• Emtricitabina/Tenofovir
• Abacavir/Lamivudina
Slide 29
Experiencias en la selección de antirretrovirales
ATAZANAVIR
• Nuevo IP de administración una vez al día (el único IP).
Aportando además una reducción en el nº de unidades a
ingerir. Debe usarse asociado a RTV.
• Eficacia comparable a LPV/r en pacientes pretratados (un
solo EC). Eficaz en pacientes con fracaso por tratamientos
previos, incluidos IP. No aprobado EMEA en pacientes
naives.
• Potente efecto inhibidor del CYP34A. No asociar con IBP
• No parece asociarse con dislipemias. Elevada tasa de
hiperbilirrubinemia e ictericia.
• Coste comparativo con LPV/r: 18,8% más elevado.
Slide 30
Criterios de uso aprobados para Atazanavir
(4 informes)
• En adultos en combinación con otros AR, en pacientes
pretratados, que presenten hiperlipemias y/o sean intolerantes
a otros IP o fracaso a otras alternativas previas. (considerando la
falta de eficacia en pacientes con cepas multirresistentes a IP, >4 mutaciones)
(3 evaluaciones) (Categoría D de la Guía GINF)
- En uno de ellos se establece además que NO se utilizará en casos de enfermedad
colestásica previa. En todos los casos se realizará un estrecho control analítico de
bilirrubina y se vigilará la posibilidad del tratamiento concomitante con IBP.
•En un Informe: No establece condiciones especiales de uso:
“En pacientes previamente tratados con antirretrovirales y en
los que existe susceptibilidad al fármaco determinada por el
resultado de test genotípicos. Con seguimiento estrecho de las
reacciones adversas.
Slide 31
Experiencias en la selección de antirretrovirales
EMTRICITABINA
• Nuevo ITIAN análogo estructural de 3TC y con un perfil de
resistencias y seguridad superponible.
• Elevada potencia intrínseca. Vida media intracelular larga
Administración una vez al día
• Eficacia demostrada en pacientes naives (1 EC vs d4T asociados
ambos brazos a ddI + EFV) y en 2 EC en pacientes pre-tratados con un
TARGA de supresión estable, como régimen de simplificación.
• No dispone de experiencia en pacientes con fracaso a múltiples
regímenes previos.
• Coformulado con TDF (Truvada). Coste idéntico a 3TC
• En todas las Guías de consenso se considera a FTC como
intercambiable con 3TC. No aporta ninguna ventaja frente a 3TC en
términos eficacia, seguridad, resistencias o adherencia.
Slide 32
Criterios de uso aprobados para Emtricitabina
(5 informes)
• Considerar a Emtricitabina como equivalente terapéutico
(evidencia grado A) de Lamivudina. No incluirlo (como fármaco
aislado) ya que 3TC presenta una mayor experiencia clínica.
(2 informes) ¿ categoría C2?
1 informe: Incluido como Uso restringido (categoría D), con
recomendaciones específicas: NO en pacientes naives TARGA
acordado en naives: AZT o ddI + 3TC + (EFV ó LPV/r). Sólo con
fracaso virológico documentado, tras testar las posibles
resistencias cruzadas.
2 Informes NO emiten ninguna propuesta de inclusión; en uno
se expone que no aporta nada nuevo frente a 3TC y en otro
recomendaciones de uso ambiguas o generales
Slide 33
Experiencias en la selección de antirretrovirales
FOSAMPRENAVIR
• Profármaco de Amprenavir, que mejora el régimen posológico:
700 mg c/12 h asociado a RTV 100 mg c/12h.
• En pacientes naives, la eficacia fue similar a NFV (asociado a
3TC + ABC). En pacientes pretratados: 1 sólo EC vs LPV/r
(asociados a 2 ITIAN) en pacientes con fracaso virológico a 1ó 2
IP. FPV/r NO demostró la no-inferioridad.
• Similar perfil de seguridad e interacciones que otros IP.
• FPV constituye una optimización de APV (lo sustituirá),
considerándose (asociado a RTV) una alternativa a LPV/r en
pacientes que no toleren esta opción.
• Coste comparativo con otros IP/r: 3 €/día superior a APV/r (30%
más), muy similar a LPV/r y un 18,8% más económico que ATZ/r.
Slide 34
Criterios de uso aprobados para
Fosamprenavir (5 informes)
1) Aprobarlo como uso restringido en las condiciones expresadas en la
ficha técnica.
2) Se propone su inclusión, como equivalente terapéutico de APV,
proponiéndolo sustituir, asociado a RTV según criterios EMEA,en
pacientes en tratamiento con APV o como alternativa a LPV/r,
retirando APV de la GFT. (2 informes)
3) Incluirlo con recomendaciones específicas (categoría D): No de
elección en terapia de inicio y en pacientes pretratados, como
alternativa a LPV/r, tras pruebas individuales de resistencia y
antecedentes de tratamiento.
4) Incluirlo indicado en ambas poblaciones, naives y pretratados con
otros IP, en estos últimos, la elección de FPV/r debe basarse en la
evidencia de susceptibilidad por test de resistencias genotípicos
Slide 35
Abacavir/Lamivudina -KIVEXA(asociación a dosis fija)
•Existe un EC de bioequivalencia donde demuestra, con respecto a
la combinación por separado, específicamente esta condición.
• La equivalencia terapéutica ha sido probada en 2 EC dentro de un
régimen TARGA con Kivexa vs fármacos por separado (ABC 300
mg c/12h)
• El coste del combinado supone un ahorro del 7% con respecto al
tratamiento por separado
• Kivexa puede contribuir a simplificar el tratamiento y aumentar
así la adherencia, aunque con reservas.
• Dos informes de evaluación contemplan la introducción de
Kivexa, en uno de ellos con categoría D, ya que no es la asociación
de elección acordada con Infecciosos.
Slide 36
Emtricitabina/Tenofovir -TRUVADA(asociación a dosis fija)
• El desarrollo clínico se ha basado en demostrar la ausencia de
interacciones entre ambos y la bioequivalencia de la combinación con
respecto a los fármacos por separado.
• Ensayo clínicos de eficacia: EC abierto de no inferioridad, en pacientes
naives, que compara TDF+FTC+EFV (todos c/24h; no se uso Truvada)
vs AZT+3TC (Combivir) + EFV. A las 48 sem. El % pacientes con CV <
400 fue 11% inferior en el brazo de TDF.
• El coste de Truvada es un 2,8% más barato que FTC+TDF por separado
y supone 1 ahorro de 1 comp/día.
• Truvada 46% más caro que Combivir (CI, coste incremental: 1723 €).
Dado el NNT del ensayo de 9,09, el CEI es de 15.622 € (IC95% 9.252-41.007).
•Este EC, a pesar de sus limitaciones conlleva considerar en paciente
naives esta terapia como preferente por lo que el informe evaluador
propone incluirlo en asociación a EFV en pacientes naives.
Slide 37
Equivalencia terapéutica en antirretrovirales
• Este concepto está poco establecido con los antirretrovirales.
• Algunos ejemplos donde puede asumirse esta equivalencia:
EMTRICITABINA y Lamivudina 1
AZT vs ABC (cuando se combinan con 3TC + EFV) en
pacientes naives2.
Estrategia de simplificación del TAR3:
El cambio de una terapia con la que se ha llegado a la
supresión virológica absoluta por otra que mantenga dicha
supresión y que permita reducir la complejidad del mismo,
beneficiando la calidad de vida del paciente y mejorando su
adherencia terapéutica.
Slide 38
Emtricitabina y Lamivudina.
Demostración de equivalencia
Estudio FTC-303; Benson CA et al. A randomized study of Emtricitabine
and lamivudine in stably supressed patientes with HIV. AIDS 2004 Nov 19;
18(17): 2269-76.
En pacientes previamente tratados con un TAR de supresión virológica
estable. Se comparaba con lamivudina 150 mg c/12h vs FTC 200 mg
c/24h en un TARGA con ITIAN e IP. Ensayo abierto randomizado 2:1
de no inferioridad, (análisis equivalencia para un delta del 15%).
Variable principal: % pacientes con CVP < 400 copias/ml a las 48
semanas.
Resultados: Grupo FTC: 77% y Grupo 3TC 82% (p=0,27)
FTC es un claro ejemplo de equivalente terapéutico con 3TC
(incluso las Guías de consenso los consideran intercambiables).
En este caso, si puede afirmarse que la eficacia, el perfil de
resistencias y de seguridad no manifiestan diferencias. *
Slide 39
Equivalencia AZT vs ABC
en combinación con 3TC + EFV.
Estudio CNA30024. Abacavir versus Zidovudine Combined with
Lamivudine and Efavirenz, for the Treatment of Antiretroviral-Naive
HIV-Infected Adults Edwin DeJesus el al. Clinical Infectious
Diseases 2004;39:1038-1046
Ensayo aleatorizado, doble ciego de no inferioridad sobre
649 pacientes naives en el que se compara la eficacia y
tolerancia de AZT vs ABC cuando se combinan con 3TC y
EFV. Variable principal: % de pacientes con CVP <50
copias/ml a la semana 48.
Resultados: En un ITT la eficacia fue del 70% en el grupo
de ABC vs 69% en el grupo AZT. El incremento de los
linfocitos CD4+ fue significativamente más alto en el grupo
con abacavir (mediana, 209 vs 155 células/µL). Un 8% de
los pacientes que tomaron abacavir desarrollaron un
*
Slide 40
Estrategias de simplificación
• En pacientes con supresión virológica mantenida con
una pauta con IP, sin fracaso previo con AN ni
tratamientos subóptimos se puede simplificar a EFV, NVP
o ABC. La supresión virológica y la mejoría inmunológica
se mantienen e incluso mejoran, al sustituir el IP, al
menos tras un año de seguimiento.
•No se recomienda simplificar a abacavir, cuando existe
fracaso previo con AN o con tratamientos anteriores
subóptimos.
•Está contraindicada esta simplificación a abacavir
asociado a tenofovir y lamivudina o a tenofovir y
didanosina
•En pacientes con carga viral indetectable, en su primera
pauta terapéutica, es posible simplificar a pautas QD con