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Inmunodeficiencias II
Antonio González-Meneses López
Unidad de Dismorfología y síndrome de Down.
Trastornos del complemento
• Déficit primario del complemento:
– De C1q: padecen Lupus sin la serología
típica.
– Déficit de C1r, C1r/C1s, C4, C2 y C3,
presentan enfermedades autoinmunes sin
elevación de ANAs.
– En ocasiones otros déficits presentan
susceptibilidad a infecciones (Neisseria).
Trastornos del complemento
• Angioedema
hereditario:
– Déficit de C1 inhibidor.
– Autosómico
dominante.
– Acción incontrolada de
C1 con acción de las
cininas (derivada de
C2) vasoactivas
(calicreina y
bradicinina).
– Edema de la zona donde
se desencadena la
respuesta inflamatoria.
– La inflamación glótica
puede ser mortal.
• Tratamiento:
– Soporte.
– Corticoides.
– Concetrados de C1
inhibidor o inhibidores
del mismo (Ecallantide)
Trastornos del complemento
• Secundarios:
– Glomerulonefritis membranoproliferativas
crónicas.
• Proteína (factor nefrítico) que favorece la vía
alternativa. Tipo IgG. Consumo de C3.
– Lupus eritematoso sistémico.
• Consumo de C3
– Nefritis postinfecciosa aguda.
– Neonatos, malnutrición, anorexia nerviosa.
– Anemia falciforme.
Trastornos del complemento
• Diagnóstico:
– Infecciones sugestivas de inmunodeficiencia.
• Glomerulonefritis, lupus, enfermedades autoinmunes.
– Determinación de CH50.
• Actividad hemolítica total del complemento.
• Explora la vía clásica.
– Determinación de C1inhibidor, C2 y C4 en
angioedema hereditario.
– Lisis de hematíes de conejo: explora la vía
alternativa.
Sistema fagocítico
• Neutrófilos, monocitos, basófilos y eosinófilos.
• Fagocitar agentes externos para su destrucción.
Neutrófilos
Fagocitosis
Sistema fagocítico mononuclear
• Imprescindible en la respuesta defensiva
tanto innata como adaptativa.
• Monocitos, macrófagos y células
dendríticas .
• Papel en la eliminación de tejidos
primitivos en el desarrollo embrionario y
fetal.
Localizaciones de los macrófagos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hígado (células de Kupffer).
Pulmón (intersticales y alveolares).
Tejido conjuntivo.
Serosas (pleurales y peritoneales).
Hueso (osteoclastos).
Encéfalo (células microgliales reactivas).
Bazo, ganglios linfáticos, médula ósea.
Pared intestinal.
Leche materna.
Placenta.
Granulomas (células gigantes multinucleadas).
Funciones macrófagos
• Presentación antígenos a linfocitos.
• Fagocitosis.
• Modulación inmunitaria:
– Liberación de citoquinas.
• Fusión en la zona de inflamación:
– Células gigantes multinucleadas.
Activación macrofagica
• Clásica.
– Linfocitos T coop.
• Th1.
– Interferón gamma.
– TNF alfa.
• Bacterias.
• Alternativa.
– Linfocitos T coop.
• Th2.
– IL 4 y 13.
• Alergias, parásitos y
respuesta a
anticuerpos.
Macrófagos activados, aumento de:
•
•
•
•
•
•
Actividad microbicida
Tumoricida.
Quimiotaxis.
Fagocitosis.
Pinocitosis.
Transporte y
metabolismo de glucosa.
• Metabolismo oxidativo de
fagocitosis.
• Generación de ONX
• Presentación antígeno.
• Secreción de:
– Componentes
complemento.
– Enzimas de lisado.
– Activador del
plasminógeno.
– Interleucinas y TNF.
– Interferón.
– Factores angiogénicos.
Trastornos de la función del fagocito
• Degranulación.
– Chédiak-Higashi.
– Déf. Gránulos específicos.
• Adhesión.
– Def adhesión leucocitaria 1
y 2.
• Motilidad celular
aumentada.
– Fiebre mediterránea
familiar.
• Función esplénica.
– Anesplesia congénita o
funcional.
• Motilidad celular
reducida.
– Defectos señales
quimiotácticas.
– Defectos intrínsecos del
neutrófilo.
– Inmunocomplejos.
– HiperIgE.
• Actividad microbicida.
– E. Granulomatosa crónica.
– Déficit G6P
deshidrogenasa.
Chédiak-Higashi
• Anomalía de la degranulación.
• Autosómico recesiva.
• Alteración de la coalescencia de los gránulos
lisosómicos.
• Alteración de la quimiotaxis, degranlulación y
actividad bactericida con alteracion plaquetaria y
función de los NK.
• Infecciones recurrentes, piel clara con pelo
plateado, trombopenia, neuropatía.
• Linfomas asociados con hepatoesplenomegalia.
Enfermedad granulomatosa crónica
• Incapacidad para digerir microorganismos
productores de catalasa.
– S aureus, Aspergillus, Candida albicans,
Salmonella.
– Los ingieren, no los destruyen.
– Herencia AR o ligada a X.
• Neumonías recidivantes, linfadenitis,
abcesos de repetición, osteomielitis
múltiples…
Enfermedad granulomatosa
crónica
• Diagnóstico.
– Detección de granulomas recidivantes.
– Nitroazul de tetrazoilo. (cambio a azul que no ocurre).
– Citometría de flujo.
• Tratamiento:
–
–
–
–
Trasplante de médula ósea (cura)
Interferón gamma. (mejora)
Itraconazol. (hongos)
TMP-SMX (Pneumocistis).
SINDROME HIPER IgE.( S.de JOB)
 Poco frecuente.
esporádicos).
Herencia AD con penetrancia variable (casos
 Parece que existen alteraciones en el linfocito T, así como déficit en
la quimiotaxis de los neutrófilos.
 Las manifestaciones clínicas son:
 abscesos cutáneos "fríos" recurrentes,
 dermatitis eccematosa crónica,
 candidiasis mucocutánea,
 neumonías por Staphilococcus con formación posterior de
neumatoceles y sobreinfección por hongos,
 Además: facies tosca, retraso en la dentición, escoliosis,
hiperlaxitud de articulaciones y fracturas de repetición
.
 En las pruebas diagnosticas destaca la eosinofilia y elevación de IgE
en sangre periférica (> 2.500 Ul/mL).
 Administración de INF gamma.
Neutropenia
• Recuento normal de neutrófilos descendido
(<1500 /mcL).
– Déficit de formación en la Médula ósea.
– Consumo incrementado.
• Sepsis.
• Médula ósea: reserva de neutrófilos x10.
• Factor estimulante de colonias de neutrófilos
y granulocitos.
• La neutropenia grave y crónica expone al
paciente a infecciones bacterianas graves.
– Neutrófilos < 500/ mcL
Causas y tipos de neutropenia
• Transitoria:
– Infección viral
• más frecuentes
– Bacteriana
• Sepsis de inicio.
• TBC, brucella,
salmonella…
– Nutricional (déficit de
Cu, vit B y folato).
– Inducida por fármacos.
• Fenoticinas, aines,
antitiroideos.
• Quimioterápicos.
• Crónica benigna:
– Neutropenia
autoinmune de la
infancia.
• Más frecuente de las
crónicas benignas.
• Estancamiento de Neu
inmaduros en la MO.
• Puede no dar clínica.
• Si precisan,
inmunoglobulinas o
factores estimulantes.
Neutropenias congénitas
• Agranulomatosis infantil congénita. Enfermedad de Kostmann.
• Neutropenia grave neonatal AR.
• Admon. de factores estimulantes de colonias.
• Neutropenia cíclica.
– Fluctuaciones neutropénicas 18-21 días.
– Fiebre recurrente, úlceras mucosas, infecciones periodontales…
• Glucogenosis tipo 1b.
– Neutropenia, hepatomegalia, acúmulo glucógeno.
• Shwachman-Diamond. (AR)
– Insuficiencia pancreática y medular (neutropenia).
– Talla baja asociada.
– Alto riesgo de leucemia.
• Asociada a alteraciones metabólicas:
– Glicinemia.
– Acidemias orgánicas: metilmalónica e isovalérica.
Diagnóstico de las neutropenias.

ESTUDIO SERIADO FROTIS
PERIFERICY MEDULA OSEA

BIOPSIA MEDULA OSEA

PRUEBA DE ESTIMULACION
GRANULOCITARIA
(adrenalina, pyrexal, eticolanolona,
hidrocortisona)

ANTICUERPOS
ANTILEUCOCITARIOS.
ESTUDIO INMUNITARIO HUMORAL
/ CELULAR

STEM-CELL O CELULA MADRE.
Valoración "in vitro":
 Unidades formadoras de colonias
(UFC)
 Factor estimulante de colonias
(FEC)
• VIDA MEDIA
NEUTROFILOS
– Marcaje celular con
isotopos.
• NIVELES SERICOS
AC.FOLICO, VIT B12 Y
COBRE
• ESTUDIO FUNCION
PANCREATICA
• DESCARTAR
COLAGENOSIS
Tratamiento neutropenias.
• Identificar la causa y
tratarla si es posible.
• Tratamiento enérgico
de las infecciones.
• Factores estimulantes
de colonias.
Síndrome de Inmunodeficiencia
humana.
• Es la última consecuencia de una infección
adquirida un tiempo atrás por el VIH.
Caracteristicas generales
•
Convertida en enf. crónica, con favorable pronóstico vital, que
plantean nuevos retos y dificultades.
•
Se estima 42 millones de personas infectadas VIH-1 en el mundo,
3 millones niños (2002). 1% acceso a avances preventivos y
terapéuticos.
•
Problemas clínicos/psicosociales, exigen abordaje
multidisciplinar.
•
D. certeza en 3 primeros meses por PCR (muy sensible y
específica).
•
Clasificación clínica e inmunológica (Centers for Disease Control
(CDC)). Fundamental considerar la edad en la interpretación
del grado de inmunosupresión
•
3 Pilares terapéuticos:
– la prevención de infecciones,
– el tratamiento antirretroviral y
– la prevención y tratamiento de complicaciones.
Transmisión VIH infancia
• Prenatal:
– Placenta.
• Intraparto.
– Sangre y secreciones vaginales.
• Postnatal.
– Lactancia materna, hemoderivados, transplantes.
• Adolescente.
– Drogadicción, vía sexual, tatuaje, acupuntura…
Transmisión vertical VIH
• Casi todos los niños
adquieren la infección
desde sus madres:
• Gestación.
• Parto.
• Posnatalmente.
• El riesgo de TV natural
en nuestro medio, es
del 18-20% sin terapia
preventiva.
• Con terapia preventiva
es del 0.8% en España.
Med Clin Barc 2006; 127(4): 121-5.
Factores que modifican la
Transmisión Vertical del VIH (I)
• Factores Maternos
– Estadio clínicoinmunológico
– Carga viral
– Presencia de anti-gp120
• Factores Placentarios
– Infecciones
concomitantes
– Uso de drogas,
tabaco, etc
Factores que modifican la
Transmisión Vertical del VIH (II)
• Factores Fetales
– Edad Gestacional (se postula VIH atacaría al Timo y
sistema inmune inmaduro, favoreciendo infecciones graves
precoces)
• Factores Obstétricos
– Procedimientos invasivos
– Rotura prematura de membranas (+ de 4 horas)
– Tipo de Parto. ¿Cesárea Electiva?
• Factores Neonatales
– Lactancia Materna (contraindicada en Occidente).
Intervenciones para disminuir la
tasa de TV del VIH (I)
• Prevenir la infección en los adultos
(mujeres).
• Test VIH antenatal universal.
• Tto Antiretroviral:
– ZDV
– TARGA
• ¿Farmacodinamia, farmacocinética en
embarazo?
• ¿Efectos tóxicos en la madre, feto y RN?
Test VIH Antenatal Universal
• Parte de otros test
antenatales
• Identificar madre infectada
• Acceso voluntario y
confidencial
• Derecho a tomar
decisiones
– Tratamiento
– Continuación/interrupción
gestación
• Ofrecer el test a la pareja
En el niño mayor de 18 meses se utiliza de
primera elección en el diagnostico precoz por su
rapidez y bajo coste la técnica de ELISA
Primeros signos clínicos
6 meses ( rango 1-20 meses).
40% enfermedad 1º año.
85% a los 5 años.
Hay P.I. más largo.
( 15% )
Los niños infectados con hemoderivados P.I. medio 3,6 años (adultos 8a.)
Tratamiento antirretroviral
• La denominada terapia antirretroviral de gran
actividad (TARGA):
– Utilización de varios medicamentos de gran potencia, de
forma conjunta.
– Generalmente, 3 o más fármacos y suelen pertenecer a 2 y,
en ocasiones, a las 3 familias básicas frente al VIH:
• los inhibidores de retrotranscriptasa análogos de nucleósidos
(ITIAN),
• los inhibidores de retrotranscriptasa no análogos de
nucleósidos (ITINN) y
• los inhibidores de proteasa (IP).
– Habitualmente, se administran en 2 tomas diarias, aunque
algunos fármacos pueden utilizarse una vez al día.
Complicaciones asociadas al TARGA:
• Hiperlipidemias y hiperinsulinemia, sobre todo regímenes que
incluyen IP.
• Los ITIAN pueden producir toxicidad mitocondrial, con cuadros
sintomáticos muy infrecuentes, aunque pueden ser muy graves.
•
• Alteraciones en redistribución grasa corporal: “síndromes de
lipodistrofia”: pérdida de grasa periférica y acumulación de grasa
central.
• Pérdida de masa ósea: impide mineralización apropiada y
predisposición a fracturas patológicas y osteoporosis futura
• La necrosis avascular de cadera más frecuente que en la población
general,.
•Recuento de linfocitos CD4 y cuantificación de la viremia plasmática orienta
la estrategia terapéutica.
•Con el estudio inmunológico, se establece el grado de inmunodeficiencia y el
riesgo de aparición de infecciones oportunistas y de su profilaxis.
• La carga viral determinará el riesgo de progresión
Prevención de infecciones
• completar calendario vacunal, incluyendo
antineumocócica conjugada y varicela.
• Profilaxis de infecciones oportunistas.
• 1º año vida o linfocitos CD4 < 15%,
profilaxis neumonía Pneumocystis carinii
con cotrimoxazol.