Transcript Normas y medidas para Prevención de las Infecciones en pacientes neutropénicos e inmunodeprimidos Dr.

Normas y medidas para Prevención
de las Infecciones en pacientes
neutropénicos e inmunodeprimidos
Dr. Derlis González
Unidad de Trasplante de Médula Osea
Hospital Central IPS
Asunción – Paraguay
IV Congreso Paraguayo de Hematología y Medicina Transfusional
Paciente Inmunodeprimido

Definición:
Es aquel que, por su enfermedad de base,
tiene alterado uno o algunos mecanismos de
defensa, fenómeno que lo hace susceptible a
infecciones oportunistas.
Tener en cuenta que
La mayoría de las infecciones que ocurren en
el paciente neutropénico se originan a partir
de su flora microbiana endógena, y casi la
mitad de los organismos infectantes ha sido
adquirida por el paciente a partir del medio
ambiente hospitalario.
 Este concepto fundamental obliga a la
consideración del aspecto epidemiológico en
el manejo del paciente inmunocomprometido

Tener en cuenta que

Los objetivos a lograr van desde la disminución de la
frecuencia y severidad de las infecciones hasta el
evitar propagarlas a otros pacientes o personal sano,
teniendo además en cuenta los aspectos
administrativos, legales y económicos que la
infección hospitalaria implica

Las infecciones bacterianas y fúngicas continúan
siendo una de las causas más importantes de
morbilidad y mortalidad en los pacientes con
neutropenia o inmunodepresion
Causas de inmusupresion e Infección
Clasificación de las neutropenias

Se considera neutropenia cuando las cifras
Absolutas de Neutrófilos están por debajo de:
1.500 neutrófilos/mm3.

Moderada Neutrófilos entre 500 a 1.000 x mm3.

Severa Neutrófilos entre 200 a 500 x mm3.

Muy Severa Neutrófilos menor a 200 x mm3
Criterios de Bajo Riesgo de Infección en
Neutropénicos









• Neutrófilos > 0,1 x 109/L y monocitos > 0,1 x 109/L
• Duración de la neutropénia < 7 días
• Resolución esperada de la neutropenia < 10 días
• Edad > 2 años
• Función renal y hepática normal
• Ausencia de signos de infección local del catéter
• Enfermedad de base en remisión
• Temperatura máxima < 39° C
• Ausencia de mucositis, dolor abdominal, vómitos o
diarrea, hipotensión, diátesis hemorrágica, taquipnea o
hipoxemia, alteración neurológica
NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES
NEUTROPÉNICOS
1- Efectuar ducha diaria, de preferencia con jabón neutro.
2- Mantener las axilas y pliegues cutáneos limpios y
secos. Evitar la depilación y el uso de antitranspirantes.
3- Mantener el área rectal y perirrectal limpia y seca.
4- Evitar tanto la constipación como la diarrea. No tomar
temperatura rectal. Evitar enemas, tactos y endoscopías
bajas.
5- Mantener las manos del paciente limpias y las uñas
cortas.
El lavado cuidadoso de manos es una medida preventiva fundamental y se debe realizar de forma
obligatoria tanto por parte del personal sanitario como de los familiares, antes y después del
contacto con el enfermo, utilizando un jabón antiséptico o un desinfectante como la clorhexidina.
NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES
NEUTROPÉNICOS
6- Internación en habitación individual con baño
exclusivo. No debe compartir chatas, orinales ni
utensilios.
7- Es obligatorio para todo el personal el lavado de
manos antes de asistir al paciente.
8- Para toda punción o procedimiento, desinfectar la piel
con Iodopovidona.
9- Preferir el uso de Catéteres de larga duración que
agujas mariposa o catéteres percutáneos.
10- Antes de iniciar terapéutica aplasiante descartar y
tratar focos sépticos dentarios y hemorroides.
NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES
NEUTROPÉNICOS
11- Efectuar buches con solución de bicarbonato de sodio
4 veces al día.
12- Uso de cepillo dental de cerda blanda.
13- Evitar la entubación respiratoria y todo tipo de
procedimiento invasivo.
14- Limitar las visitas. Prohibir la concurrencia de
alumnos.
15- No mantener flores en la habitación.
NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES
NEUTROPÉNICOS
16- Si el paciente debe circular por el hospital, proveerlo
de barbijo.
17- Si la habitación está provista de aire acondicionado,
mantener los filtros permanentemente limpios.
18- Cambio diario de ropa de cama. No agitar las sábanas
en presencia del paciente.
19- Utilizar termómetro individual.
20- En neutropénicos severos o de más de 2 semanas de
duración, pincelar diariamente las axilas con solución
Iodopovidona.
NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES
NEUTROPÉNICOS
21- En la dieta se debe evitar:
· Carne cruda.
· Quesos regionales.
· Ensaladas.
· Especias.
· Pimienta negra.
· Fruta fresca o desecada.
· Agua corriente.
· Mariscos.
Obs: Las comidas deben ser proveídos de lugares seguros
La comida administrada a los pacientes debe contener
una baja carga microbiana
NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES
NEUTROPÉNICOS

Medidas de aislamiento: El tipo de aislamiento más
adecuado para tratar a los pacientes neutropénicos
sigue siendo motivo de controversia.

La duración e intensidad de la neutropenia, el grado de
mucositis secundaria a la quimioterapia, el tipo de
cáncer, la existencia o no de trasplante de médula ósea
(TMO), así como otros factores, definen distintas
poblaciones de riesgo que no deben ser manejadas
obligatoriamente siguiendo la misma modalidad de
aislamiento.
NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN
PACIENTES NEUTROPÉNICOS



La habitación de flujo laminar es el sistema de
aislamiento más eficaz, debido al alto costo solo
estaría justificado en pacientes muy seleccionados.
La difícil tolerancia por parte de los pacientes.
En la práctica, en muchos centros, la mayoría de
pacientes neutropénicos son tratados en
habitaciones individuales con medidas simples de
aislamiento.
NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES
NEUTROPÉNICOS

Profilaxis antibacteriana:
– Descontaminación Intestinal selectiva
– Papel de las Fluoroquinolonas

Profilaxis Antifungica
– Antifungicos Orales no absorbibles
– Azoles
CONDICIONES ASOCIADAS CON LA ALTERACION INMUNE
Alteración inmune
Bacterias
Hongos
Virus
Cavidad oral
Estreptococos, Anaerobios
Candida
VHS
Esófago
Estafilococos, Estreptococos Anaerobios
Candida
VHS
TGI distal
Estreptococos grupo D Enterococos,
Pseudomonas, Anerobios
Candida
VHS CMV
Piel
Estafilococo, Estreptococo Corinebacterias,
Bacillus P.aeruginosa, Micobacterias
Candida
Tracto urinario
Estreptococo grupo D Enterobacterias,
Pseudomonas
Candida
Esplenectomía
Neumococo, Hemofilus Salmonella
Neutropenia
Estafilococos, Estreptococos Enterobacterias,
Pseudomonas Anaerobios
Candida
spergillus
Alteración de la inmunidad
celular (linfocitos T)
Legionella, Nocardia Salmonella, Listeria
Micobacterias
Candida
Criptococo
Histoplasma
Alteración de la inmunidad
humoral (linfocitos B, Ig)
Neumococo, Hemofilus Neiseria, Estafilococo,
Enterobacterias
Alt complemento
C3, C5
C5-C9
Neumococo, Estafilococo
Hemofilus, Neiseria
Protozoos
Strongyloides
estercolaris
Babesia
A
CMV, VHS,
VEB, VVZ
Adenovirus
P.carinii, TXP
Criptosporidium
Strongyloides
Enterovirus
G. lamblia
P. carinii
VHS: virus herpes simple; CMV: citomegalovirus; VVZ: virus varicela zoster; VEB: virus Ebstein Barr; TXP: toxoplasma.
Infección en el Paciente
Trasplantado

La infección en el curso evolutivo de un
paciente Hematológico es un hecho
observado frecuentemente por:
– La inmunodepresión condicionada por su
enfermedad de base
– Uso de protocolos intensivos de quimioterapia
– El Trasplante de Medula Osea
Factores predisponentes
Déficit inmunitario
 Pérdida de las barreras protectoras
 Tipo de tratamiento efectuado

– Trasplante Alogénico
» Relacionado
» No relacionado
– Trasplante Singénico
– Trasplante Autólogo
INDICATIONS FOR BLOOD AND MARROW TRANSPLANTATION
IN NORTH AMERICA 2000
4,500
Allogeneic (Total N = 6,700)
Autologous (Total N = 11,000)
4,000
TRANSPLANTS
3,500
3,000
2,500
2,000
1,500
1,000
500
0
Non-Hodgkin
Lymphoma
AML
Multiple Myeloma
Breast Hodgkin Other CML
Cancer Disease Cancer
ALL MDS/Other
Leukemia
CLL Ovarian
Cancer
Non-Malignant Disease
SUM02_45.ppt
CAUSES OF DEATH AFTER
HLA-IDENTICAL SIBLING TRANSPLANTS
1994-1999
100
% OF DEATHS
80
60
40
20
0
Primary
Disease
GVHD
IPn
Infection
Organ
Failure
Other
SUM02_31.ppt
CAUSES OF DEATH AFTER
UNRELATED DONOR TRANSPLANTS
1994-1999
100
% OF DEATHS
80
60
40
20
0
Primary
Disease
GVHD
IPn
Infection
Organ
Failure
Other
SUM02_41.ppt
CAUSES OF DEATH AFTER AUTOTRANSPLANTS
1994-1999
100
% OF DEATHS
80
60
40
20
0
Primary
Disease
IPn
Infection
Organ
Failure
Other
SUM02_32.ppt
Factores predisponentes
Neutropenia
 Inmunodeficiencia celular
 Inmunodeficiencia Humoral
 Procedimientos Médicos

Factores predisponentes

Neutropenia
– Generalmente asociada a lesión de las barreras
protectoras corporales (piel y mucosa digestiva)
Organismos frecuentes
-Bacilos Gramnegativos: Pseudomona aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli.
-Bacilos Grampositivos: Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis.
-Hongos: Aspergillus fumigatus, Candida
albicans.
Factores predisponentes

Inmunodeficiencia Celular
Organismos frecuentes
– Bacterias: Listeria monocytogenes, Salmonella,
Mycobacteriun, Nocardia asteroides, Legionella
pneumophila.
– Virus: Varicela-zoster, Herpes simple, Citomegalovirus.
– Hongos: Cryptococcus neoformans
– Protozoos: Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii.
– Helmintos: Strongyloides stercoralis
Factores predisponentes

Inmunodeficiencia Humoral
Organismos frecuentes
– Bacterias: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae
Factores predisponentes

Procedimientos médicos
– Catéteres intravasculares, catéteres
permanentes, sondas urinarias, etc.
Organismos frecuentes
– Colonización por gérmenes locales, secundarios
a administración de antibióticos profilácticos o
terapéuticos.
Principales infecciones en TMO

Infección Precoz (0 a 30 días) – Lesión de
la mucosa y de la piel - Neutropenia
– Septicemia, Neumonía (raramente):
P.aeruginosa, E.coli, Klebsiella, Enterobacter,
Serratia, Corynebacterium, Staphylococcus
coagulasa negativo, Streptococcus.
– Fungemia: Candida
– Neumonía: Aspergillus
– Gingivoestomatitis, infección genital: Herpes
simple
Principales infecciones en TMO

Infección Periodo intermedio (1 a 3 meses) –
Hipogammaglobulinemia, Inmunidad celular (LT
y LB) EICH aguda
– Neumonía Intersticial, hepatitis, fiebre persistente:
Citomegalovirus.
– Neumonia Intersticial (raramente): Herpes simple,
P.carinii, Adenovirus.
– Infección cutánea localizada o diseminada: Varicela
Zoster.
– Gastroenteritis: Rotavirus, Coxsackievirus, Adenovirus.
– Septicemia, fungemia o neumonía en pacientes con
enfermedad de injerto contra huésped: Bacterias u
hongos.
Principales infecciones en TMO

Infecciones en el periodo tardío (> a 3 meses)
Inmunidad Celular – EICH crónico
– Infección cutánea localizada o diseminada:
Varicela Zoster.
– Neumonía, sinusitis, septicemia: S.pneumoniae,
S.aureus
Infecciones en TMO
La incidencia de infección es del 75 a 95%
 La infección es el responsable del 70% de
las muertes en los primeros 3 meses pos
trasplante
 Neumonía por CMV 90% mortalidad
 Neumonía por Hongos 80% mortalidad

CRONOLOGIA DE LA INFECCION EN TRASPLANTE DE ORGANOS SOLIDOS
Como evitar estas Infecciones

Evitar la lesión de las barreras corporales:
– Punciones venosas, catéteres intravenosos,
sondas urinarias.
Como evitar estas Infecciones

Reducir la adquisición de nuevos microorganismos
patógenos:
– Lavado de manos cuidadoso.
– Alimentos y bebidas con bajo contenido microbiano.
– Control de los suministros de agua y de los procedimientos
de limpieza.
– Utilización de guantes, mascarillas, polainas, gorros y batas
estériles.
– Aislamiento en habitaciones/cámaras de flujo laminar.
Como evitar estas Infecciones

Supresión de los microorganismos
colonizantes:
– Eliminación total microbiana: antibióticos
orales no absorbibles y antisepsia cutánea y
orificial.
– Supresión microbiológica selectiva
(manteniendo microorganismos resistentes a la
colonización) mediante agentes locales y/o
sistémicos.
Como evitar estas Infecciones

Aumentar los mecanismos de defensa
– Conseguir la remisión completa lo mas
rápidamente posible
– Vacunas
– Transfusión de leucocitos.
– Inmunomoduladores (litio).
– Nutrición correcta
Regímenes de terapia

Antibioticos:
– Ceftazidima + aminoglucosido ± vancomicina
– Imipenem (o meropenen) + aminoglucosido ±
vancomicina
– Piperacilina + aminoglucosido ± vancomicina
– Cefepime + aminoglucosido ± vancomicina
– Ciprofloxacina + aminoglucosido
– Ciprofloxacina + ceftazidima
– ¨Monoterapia¨ (imipenem, meropenen, Ceftazidima)
Regímenes de terapia

Antimicoticos:
–
–
–
–
Anfotericina B
Fluconazol
Itraconazol
Flucitosina
Regímenes de terapia

Antiviricos
–
–
–
–
–
Ganciclovir
Foscarnet
Fanciclovir
Valaciclovir
Aciclovir
Regímenes de terapia

Antiparasitario
– Trimetropim-Sulfametoxazol
– Pentamidina
Regímenes de terapia
Ajuste de la terapia
 Duración de la terapia
 Infecciones relacionadas con el catéter
 Terapia ambulatoria

Manejo Diagnostico Terapéutico en Neutropénicos Febriles
PILATOS
LAVADO DE MANOS
(Los diez enemigos de la infección)