ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
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Transcript ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGÍA
Y MEDICINA TRANSFUSIONAL
Asunción, 7 – 9 de julio de 2011
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL:
diagnóstico, tratamiento y prevención
Dr. Oscar W. Torres
Servicio de Hemoterapia e Inmunohematología
Hospital Materno Infantil Ramón Sardá – Buenos Aires-Argentina
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Definición
Afección
inmunológica aloinmune
Acortamiento de la sobrevida de los eritrocitos
fetales y del RN
Mediado por anticuerpos maternos dirigidos
contra antígenos de origen paterno presentes en
los hematíes fetales o del neonato
Modelo ideal en la medicina perinatal
(etiología, fisiopatología, tratamiento y prevención)
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Fenómenos inmunizantes
Transfusión de componentes celulares
Obstétricos
Aborto, embarazos ectópicos, placenta previa, acretismo
placentario.
Manipulación uterina: versión externa, biopsia coriónica, TIU,
amniocentesis
Parto: parto eutócico o distócico, fórceps, cesárea, remoción
manual de la placenta.
Traumatismos abdominales.
Drogadicción endovenosa
Trasplantes de órganos
Haplotipos HLA: Alelo HLA-DQB1*0201 presente en
18% de mujeres con anti-Rh(D) (título: 16-256) y en 85%
con títulos >512
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Sistemas implicados
Sistemas
Rh (anti-D) y ABO (anti-A, anti-B): 97%
Anti-c, anti-E, anti-C, anti-e, anti-K:
2,5%
Otros: Fy, Jk, Dia:
0,5%
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Sistema ABO
Puede ocurrir en el primer embarazo
Madre: O
RN: A, B.
No son casos graves:
Neutralización de los Acs. por sustancias A y B en los
tejidos fetales.
El Ac implicado es una IgG2.
Los Ags. fetales tendrían una estructura menos ramificada y
no serían reconocidos por los Acs maternos.
Madre: Rh Negativo
Feto:
Rh Positivo
1er Embarazo
Sistema Inmune
Madre: Rh Negativo
Feto:
Rh Positivo
1er Parto
Sistema Inmune
Madre: Rh Negativo
Producción de Anti-D
Sistema Inmune
Madre: Rh Negativo
Feto:
Rh Positivo
2do Embarazo
Sistema Inmune
Enfermedad Hemolítica Feto-Neonatal (EHFN)
Madre: Rh Negativo
Feto:
Rh Positivo
Anticuerpo Anti-D
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Fenómenos imunizantes / Rta. Inmune
Sistema Rh
La hemorragia feto-materna (HFM) ocurre:
3% en el 1º trimestre
12% en el 2º trimestre
45% en el 3º trimestre
64% inmediatamente después del parto.
Según la
respuesta inmune:
Respondedoras
No respondedoras (30%)
PROTECCION ABO
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Clase y subclases de inmunoglobulinas
Subclases de IgG : IgG1
IgG3
EHP G III
EHP G I
COMPORTAMIENTO BIOLOGICO:
IgG1
IgG3
Nivel sérico
70%
10%
Vida media
21 días
7 días
Fijación C´
+++
++++
precoz
tardío
Pasaje placenta
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Estudios prenatales
OBJETIVOS
Detectar la inmunización materna
Detectar potenciales riesgos para el feto
Controlar la inmunización patológica
Parámetros ecográficos
Parámetros espectofotométricos
Parámetros inmunohematológicos
ENFERMEDAD HEMOLITICA
PERINATAL
Control obstétrico: parámetros ecográficos
Control biométrico (cada 7 días)
Control de crecimiento intrauterino
Control de la placenta (espesor, estructura)
Diámetro abdominal
Diámetro de la vena umbilical
Hidropericardio- ascitis
Líquido amniótico
Flujo por la vena umbilical.
Pico sistólico de la arteria cerebral media
El Banco de Sangre en la EHRN
Laboratorio de Inmunohematología
Pruebas analíticas
Diagnóstico
Pronóstico
Prevención
Unidad de Transfusión
Selección y Preparación de hematíes
TIU/ET
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Controles inmunohematológicos: marco jurídico
Ministerio de Salud y Ambiente
Ley Nacional de Sangre Nº 22.990. DR Nº 1338. 30/9/04
Normas Técnicas y Administrativas de la Especialidad
Hemoterapia. Res. 865/2006. 13/6/06
T.10. ESTUDIO DE GESTANTES, PUERPERAS
Y RECIEN NACIDOS
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Ley Nac. de Sangre 22.990: Normas Técnicas
Si el Hospital asiste partos, el SH está obligado a realizar el
estudio inmunohematológico del total de las pacientes
obstétricas.
La tipificación ABO, Rh y detección de Acs en el suero de
las mujeres embarazadas debe realizarse rutinariamente
para identificar aquellas con riesgo de EHP
Todas las mujeres con Acs ó con antecedentes de un
neonato afectado de EHP deben ser referidas
tempranamente a una unidad especializada antes de la
semana 20 de gestación para determinar la existencia de
anemia / hemólisis fetal, independientemente del nivel de
Acs.
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Ley Nac. de Sangre 22.990: Normas Técnicas
Objetivos del monitoreo inmunohematológico:
1) Identificar embarazadas con riesgo de desarrollar EHP.
2) Identificar mujeres D-Negativo que necesiten IP anti-D.
3) Disponer de sangre compatible para emergencias obstétricas y
neonatales.
4) Realizar el seguimiento serológico de las gestantes sensibilizadas
con el objeto de:
Identificar el feto que pueda necesitar tratamiento antenatal.
Identificar la aparición de Ac adicionales durante la gestación
y/o inducidos por transfusiones intrauterinas.
Predecir si un recién nacido requerirá tratamiento por EHP.
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Estudios prenatales
1- HISTORIA CLINICA DE LA PACIENTE
Antecedentes transfusionales.
Embarazos, abortos, inseminación artificial,
inmunoprofilaxis.
Antecedentes de fetos o neonatos afectados por EHP
2-ESTUDIOS INMNOHEMATOLOGICOS
VI
Gestante: ABO, D (no D ), fenotipo Rh
DAI (frente a GR de panel, y de la pareja si son ABO
compatibles)
VI
Pareja: ABO, D (D ), cigocidad del fenotipo Rh
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Controles analíticos de progresiva complejidad
3.
4.
5.
6.
7.
Identificación y caracterización del Ac
Titulación y/o cuantificación del Ac
Análisis del fenotipo paterno: genotipo más
probable (g.m.p), análisis de la zigosidad del
antígeno Rh(D)
Pruebas funcionales predictivas del grado de
afectación fetal
Análisis del genotipo fetal en amniocitos, corion o
plasma materno
Titulación del Anticuerpo
Ha sido muy denostado durante años por su escasa
correlación con el grado de afectación fetal.
Continúa siendo un recurso diagnóstico de primera
magnitud por su sencillez y por ser asequible a cualquier
laboratorio.
Según Bowman: “la titulación del Ac ha sido muy útil en la
monitorización de la aloinmunización en los miles de casos
seguidos a lo largo de más de 30 años de experiencia”.
Permite establecer el umbral (título crítico) a partir del cual
están indicadas otras pruebas o exploraciones (cruentas)
para valorar el grado de afectación fetal más objetivamente.
Requisitos imprescindibles para que la titulación
resulte útil
La 1ª determinación sirve de referencia para las siguientes.
Se debe valorar la tendencia en el título:
• un aumento en dos diluciones: 1/8 1/32 se considera significativo.
Hay que conseguir la máxima estandarización de la técnica:
Emplear el mismo sistema: tarjeta, tubo, microplaca.
Hematíes del mismo fenotipo.
Igual volumen suero/hematíes.
A ser posible realizada por la misma persona.
Y en paralelo con la muestra anterior.
En el caso de anti-D se recomienda titular con R2R2.
Para el resto de especificidades, hematies heterozigotos.
Título crítico
Es el título por debajo del cual no suele haber afectación fetal,
o bien es leve y no están justificadas las exploraciones
invasivas
En general la literatura lo sitúa en 32 para anti-Rh(D).
Por debajo de 128, excepcionalmente, habrá afectación fetal.
No se conoce el título crítico para otras especificidades.
No existe título crítico para anti-K.
Los títulos de referencia se han obtenido con la técnica en tubo.
En tarjeta, el título suele superior en 2 diluciones.
En general, el título aislado es poco informativo
Es más informativa la tendencia del mismo
Pruebas funcionales “in vitro”
Miden la actividad biológica (capacidad de inducir
hemólisis) de los anticuerpos.
Permiten valorar o predecir el riesgo de afectación
fetal.
Las tres técnicas más utilizadas y evaluadas:
MMA (Monocyte monolayer assay)
ADCC (Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity
CLT (Chemiluminiscence)
Valor predictivo negativo muy alto: 100%
Valor predictivo positivo limitado: falsos positivos
Biología Molecular al diagnóstico y
prevención de la EHRN
1.
Determinación del grado de zigosidad del Ag D
paterno
- Consejo genético
2.
Análisis del genotipo RHD fetal en amniocitos o en
corion
3.
Análisis del genotipo RHD fetal en plasma materno
- Aplicación racional de la profilaxis con Ig-antiD
- Sólo un 60% de las gestantes Rh D- son portadoras de feto Rh D +
ALGORITMO DE ESTUDIO A TODA GESTANTE
SEMANA
10-16
ABO- D - DAI
Rh negativo
POSITIVA
NEGATIVA
Identificación y Título del Ac
Seguimiento Equipo IH Perinatal
(3º Nivel de Atención)
CONTROL MENSUAL
REPETIR DAI
SEMANA
28-32 IDENTIFICACION Ac + TITULO
NEGATIVA
CONTROL QUINCENAL
(INMUNOPROFILAXIS)
En todos los neonatos
PARTO
ABO-D y PAD en GR cordón
RN D+ PAD -/ Madre D Detección HFM
INMUNOPROFILAXIS
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Tratamiento prenatal
Plasmaféresis: disminuye
los niveles de Acs
hasta un 75%, pero hay efecto rebote.
Gammaglobulina endovenosa: mejores
resultados si se comienza antes de la semana
28º. (400 mg/kg peso/día)
Tratamiento combinado
Transfusión intrauterina (TIU)
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Transfusión intrauterina
Tipo
de hemocomponente: GRD grupo 0,
antígeno negativo para el cual la madre está
sensibilizada.
Dentro de 48 horas de extraído
Irradiado
Leucodepletado por filtración
Volumen: (Edad gestacional – 20) x 10 ml
Objetivo: mantener valores de Hb >10 g/dl.
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Estudios postnatales
MUESTRA: sangre de cordón
ESTUDIOS DE LABORATORIO: Hto, Hb, bilirrubina
ESTUDIOS INMUNOHEMATOLOGICOS:
VI
Grupo ABO, D (D ), fenotipo Rh,
Prueba antiglobulínica directa
Identificación del Ac. en eluido globular.
Detección de anticuerpos ABO en suero de cordón
frente a GR testigos “A” o “B”.
Titulación de Acs maternos (SIN SENTIDO).
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Tratamiento postnatal
1-
Luminoterapia
2-
IgG EV en altas dosis
3-
Exanguinotransfusión
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Tratamiento postnatal: IgG EV
Esquema
- 500 mg /Kg/ dosis en tres dosis.
La 1° lo más rápido posible luego del nacimiento
siempre antes de las 2 hs.
Las otras 2 dosis separadas por intervalos de 24 hs.
Administrada a un ritmo de infusión no mayor de 5
ml/Kg/ hora.
(Spinelli S, Otheguy L. J.Perinatal Med. 2001;Suppl 1:683)
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Tratamiento postnatal: Exanguinotransfusión
Volumen:
debe ser igual al doble de la
volemia del RN.
Cálculo: 85-100 ml/kg peso
1 volumen remueve entre 60-65% de los GR
sensibilizados y 2 volúmenes el 80-85%.
Temperatura: por lo menos a Tº ambiente.
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Tratamiento postnatal: Exanguinotransfusión
OBJETIVOS:
Disminución de la Bi
Remover la Bi del espacio extravascular
Disminuir el Ac circulante
Reemplazar los GR afectados
Inhibir la eritropoyesis
Aportar capacidad de transporte de Bi (albúmina)
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Tratamiento postnatal: Exanguinotransfusión
Sangre total
reconstituida (GRD + PFC)
GRD antígeno negativo para el Ac en
cuestión.
Dentro de las 48 horas de extraída.
Leucodepletada por filtración
Irradiada si correspondiere
¿Cómo podemos reducir o evitar la
EHFRN?
Impidiendo la aloinmunización
Evitando las transfusiones en mujeres en edad fértil.
Respetando la compatibilidad c y K.
Educación sanitaria de los profesionales implicados,
de la población en general.
Recuperando el control del programa profiláctico.
Consenso con los obstetras.
Cumpliendo estrictamente el programa profiláctico
con Ig-anti-D.
Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-D
Consideraciones
´60:
Pollak, Gorman y Freda (EEUU) y Finn en
RU demuestran la eficacia de la inmunización
pasiva como profilaxis de la EHP.
Mecanismo de acción no claramente establecido.
Sólo efectiva para la respuesta inmune primaria.
La eficacia dependerá de:
•Dosis adecuada
•Tiempo de administración
•Conservación del producto
•Controles posteriores a su administración
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Ley Nac. de Sangre 22.990: Normas Técnicas
T.11. INMUNOGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D
Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D
deberá recibir globulina inmune Anti-D , luego de una
amniocentesis, de cualquier otro procedimiento que
pudiera causar hemorragia fetomaterna o del fin del
embarazo, a menos que el feto fuera D negativo.
Efectuar la profilaxis antenatal en la semana 28 de
gestación.
DIRECCION DE MATERNIDAD E INFANCIA
Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-D
Recomendaciones Para el Equipo Perinatal (Año 2010)
Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D deberá recibir Ig
Anti-D, por lo tanto recomendamos hacerlo en:
Prenatal (28-32 sem) y puerperio dentro de las 72 hs postparto
Hemorragias del embarazo:
Amenaza de Aborto
Post Aborto completo ó incompleto seguido ó no de evacuación uterina
Embarazo ectópico
Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Placenta Previa sangrante
Manipulaciones durante intentos de versión externa
Trauma abdominal
Procedimientos invasivos: punción de vellosidades coriales,
amniocentesis
Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-D
Recomendaciones Para el Equipo Perinatal (Año 2010)
Preparto
Cualquier episodio sospechoso de un evento sensibilizante (incluido el post aborto) teniendo en
cuenta el tiempo de la gestación se utilizarán las siguientes dosis:
1º Trimestre: 1 dosis no menor a 100 microgramos por vía IM o IV
2º Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV
3º Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV
Profilaxis en todas las gestantes Rh negativo no sensibilizadas (Semana 28-32 de gestación):
1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV
Postparto
Sin cuantificación de la hemorragia feto-materna
1 dosis no menor a 300 μg por vía IV o IM
Con cuantificación de la hemorragia feto-materna, la dosis se calculará de acuerdo a la
magnitud del sangrado.
1 dosis no menor a 250μg por vía IV o IM
ENFERMEDAD HEMOLITICA
PERINATAL POR Rh
Profilaxis
GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D
Madre
D negativo, D, no sensibilizada.
RN D positivo, DVI y PAD negativa.
Dosis: 250-330 g (1500 UI)
Efectiva para evitar la inmunización que provocaría hasta 30
ml (15 ml de GR) de sangre fetal Rh+
(según cálculo de HFM: Test de Kleihauer-Betke, DU microscópico,
prueba de roseta.)
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Ley
Nac. de Sangre 22.990: Normas Técnicas
Cuantificación de la HFM
En
el momento del parto de las mujeres Dnegativo, se deberá tomar una muestra de
sangre materna y se deberá realizar una prueba
que permita determinar la magnitud de la
hemorragia fetomaterna (HFM) para poder
indicar una dosis adicional de gammaglobulina
hiperinmune anti-D cuando sea requerida.
Test de la Elución Ácida de Kleihauer-Betke para cuantificar
G.R. Fetales en circulación Materna
1998-2000:
• EHP-Rh: 4º causa de muerte fetal (8,58%)
y 0,4% de muerte neonatal.
•No es habitual calcular la HFM en
hemorragias del 1º trimestre ni efectuar la IP
MATERNIDAD RAMON SARDA
CONTROL I.H. EN GESTANTES
(Septiembre 2003-Diciembre 2008)
Nº partos promedio
Nº controles I.H (1º vez)
T.I.U. realizadas
E.T.
8000 x año
9500 x año
87
37
Fig. 1: Control Inmunohematológico en
gestantes. N= 39.717
FRECUENCIA DE
ALOANTICUERPOS
EN GESTANTES
98,83%
1,17%
No inmunizadas
ENERO 2000-DICIEMBRE 2006
Inmunizadas
Fig. 2: Perfil clínico de Acs en gestantes
sensibilizadas. N= 465
84,95%
15,05%
Sin importancia clínica
Con importancia clínica
Fig. 3 : Especificidad de los Acs.
clínicamente significativos. N= 395
83,04%
16,96%
Torres y col. Vox Sanguinis. Vol 93. p 195. 2007
No anti-D
Anti-D
Pacientes D Negativo. N= 4798
Causas de inmunización
56,8%
87,81%
30,6%
0,3%
0,7%
2,7%
12,19%
No Inmunizadas
2,9%
Embarazo
Desconocido
Hemorragia
D débil
Inmunizadas
6,0%
Aborto
Profilaxis insuficiente
Transfusión
Primer control inmunohematológico
13,07%
1996-2005
38,22%
48,71%
1º Trimestre
2º Trimestre
Torres y col. Vox Sanguinis.
Vol 91. p 135. 2006
3º Trimestre
Título de anti-D
Antecedentes de EHP
3,1%
7,8%
20,58%
34,3%
1,20%
35,25%
27,4%
18,9%
Aborto
Exanguinotransfusión
Hydrops fetalis
8,5%
Feto muerto
Fototerapia
Muerte neonatal
42,97%
≤32
1/64 - 1/1024
1/2048 -1/ 65.536
≥ 1/ 131.072
MATERNIDAD RAMON SARDA
Inmunohematología perinatal
(Septiembre 2003-Septiembre 2005)
Especificidad de Acs. en em barazadas sensiblizadas
N=496 (2,64%)
CONTROL I.H. EN GESTANTES. N=
18.744
70%
ANTI-D
ANTI-D + C
ANTI-D + E
97,4%
ANTI-D + C + E
DAI NEGATIVA
DAI POSITIVA
Anti-C
Anti-E
5%
11%
9%
2,6%
1%
1% 1%
2%
Casos de EHP. N= 444
77%
Anti-D
Anti-c
Anti-E
1%
1%
2%
Anti-Kell
19%
ABO
Anti-Le a
Otros
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Conclusiones I: ¿cuál es la realidad?
La incidencia sigue siendo importante a pesar de la IP.
Existen normas preventivas, de cumplimiento parcial o poco
claras.
Desconocimiento de profesionales sobre el control IH perinatal e
IP.
Pacientes poco informados
Falta de IP por cuestiones económicas o porque el sistema
sanitario no lo provee.
Aborto ilegal
Controles IH en laboratorio que no son de la especialidad, o de
dudosa calidad.
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Conclusiones II: ¿Qué se pretende?
Trabajo en equipo multidisciplinario de
profesionales.
Trabajo mancomunado de sociedades científicas.
Estimular a las autoridades sanitarias para unificación
de criterios de control y prevención.
Disminuir la incidencia de la EHP
Propender a que ninguna madre carezca de la
posibilidad de la IP
ENFERMEDAD HEMOLITICA
PERINATAL
Recordar
La importancia de realizar estudios a todas las
gestantes
La importancia de la prevención de la EHFN por Rh.
La inmunoprofilaxis disminuye la inmunización a
menos del 1% en las gestantes D negativo
Evitar la transfusión de unidades D positivo a mujeres
D negativo en edad de procrear.
Una mujer en edad de procrear no debe recibir
transfusiones de la pareja sexual.
ENFERMEDAD HEMOLITICA
PERINATAL
Conclusión Final: Recordar!!!!!!!!!
La
prevención de la
aloinmunización tiene un costo
muy inferior al de los
tratamientos pre y postnatales de
la EHP Rh
Despierten que
ya finalizo!!!!!