Transcript Establecimiento de la gestación. Fecundación - Grupo 4D

Obstetricia y Ginecología
Tema 12
Concepto de Embarazo de Riesgo
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Embarazo de Riesgo
Definición
Aquel embarazo que se asocia a la presencia o aparición
de problemas específicos (Factores de Riesgo) que se
relacionan con una mayor morbimortalidad perinatal de la
esperada para la población general.
Embarazo de Riesgo
Definición
FACTOR DE RIESGO OBSTETRICO
Característica o circunstancia que se asocia con un
riesgo anormal de poseer, desarrollar o ser afectado
de forma desfavorable por una enfermedad.
El factor de riesgo se caracteriza por
• ser identificable en una o más gestaciones
•poder afectar a la madre durante el embarazo,
parto o puerperio
•y/o poder afectar al feto / neonato
OMS, 1972.
Embarazo de Riesgo
Epidemiología
• El 20% de la población obstétrica presenta embarazo de
riesgo elevado.
• Este sector de la población es responsable del 80% de la
morbimortalidad perinatal.
• La identificación precoz de los factores de riesgo es el
principal factor responsable del descenso de la
morbimortalidad perinatal.
• La detección precoz de los factores de riesgo y el descenso
de la morbimortalidad maternofetal se basa en:
• La adecuada valoración inicial de la gestante
• La aplicación de pruebas sistemáticas de cribado
• La atención temprana de los problemas identificados
Embarazo de Riesgo
Evaluación del Riesgo
• En la actualidad se han abandonado los sistemas de
clasificación de la gestación en niveles de riesgo
• La determinación del riesgo obstétrico dependerá:
• Tipo de problema (factor de riesgo)
• Número de factores de riesgo
• Importancia relativa asignada a cada factor de riesgo
• Niveles de Riesgo que se establezcan y sus límites
Embarazo de Riesgo
Factores de Riesgo Evaluables
• Sociodemográficos
• Antecedentes Médicos
• Antecedentes Reproductivos
• Embarazo Actual
Evaluación del Riesgo
Embarazo de Riesgo
Evaluación del Riesgo
Factores de Riesgo Sociodemográficos
• Edad materna ≤ 15 años
• Edad materna ≥ 35 años
• Índice de Masa Corporal
(kg/talla m2)
• Obesidad (IMC >29)
• Delgadez (IMC < 20)
• Tabaquismo (≥ 10 cig/día)
• Alcoholismo
• Drogadicción
• Nivel socioeconómico bajo
• Riesgo Laboral
Embarazo de Riesgo
Evaluación del Riesgo
Factores de Riesgo: Antecedentes Médicos
• Hipertensión Arterial
• Enfermedad Cardíaca
• Enfermedad Renal
• Diabetes Mellitus
• Endocrinopatías
• Enfermedad Respiratoria
Crónica
• Enfermedad Hematológica
• Epilepsia y otras
enfermedades neurológicas
• Enfermedad Psiquiátrica
• Insuficiencia Hepática
• Enfermedad Autoinmune
• Trombofilias
• Patología Medicoquirúrgica
Grave
Embarazo de Riesgo
Evaluación del Riesgo
Factores de Riesgo: Antecedentes Reproductivos
• Esterilidad
• Aborto de repetición
• Parto Pretérmino
• Retardo del Crecimiento
Intrauterino
• Muerte fetal Perinatal
• Lesión Residual Neurológica
• Defectos Congénitos
• Cirugía Uterina (excepto
legrado)
• Malformación Uterina
• Incompetencia Cervical
Embarazo de Riesgo
Evaluación del Riesgo
Factores de Riesgo: Embarazo Actual
• HTA inducida por el embarazo
• Anemia Grave
• Diabetes Gestacional
• ITUs de Repetición
• Infección de Transmisión
Perinatal
• Embarazo Múltiple
• Polihidramnios
• Oligohidramnios
• Hemorragia genital
• Placenta Previa Asintomática
• RCIU
• Defecto fetal congénito
• Estática fetal anómala > 36 sem
• Amenaza de Parto Pretérmino
• Embarazo Prolongado
• Rotura Prematura de
Membranas
• Tumores Uterinos
• Patología MedicoQuirúrgica
Materna grave
• Isoinmunización Rh
Rh y Embarazo
La Enfermedad Hemolítica Perinatal
Rh y Embarazo
• Los hematíes humanos expresan en su superficie un gran número de
antígenos, con funciones variables, en ocasiones desconocidas.
Sistema
Antigénico
Tipo de
molécula
antigénica
Función
Tipo de
Expresión de
Anticuerpos
Reacción
Hemolítica
Transfusional
Enfermedad
Hemolítica del
R.Nacido
ABO
Glucoproteína
Desconocida
Natural
Si, aguda
Si, moderada
Rh
Proteína
Transporte ión
amonio
Inmune
Si, retardada
Si, puede ser
severa
Kell
Glucoproteína
Metaloproteasa
Inmune
Si, retardada
Si, severa
Kidd
Glucoproteína
Transporte de
urea
Inmune
Si, retardada
Si
Duffy
Glucoproteína
Receptor de
hemoquinas
Inmune
Si, retardada
Si
MNSs
Glucoproteína
Reparador de
membrana
Natural (anti MN)
Inmune (Ss)
Mn Rara
Ss Si
Mn Rara
Ss Si
P
Glucoproteína
Desconocida
Inmune antiP
Natural antiP1
Si antiP
Rara antiP1
Variable
Rh y Embarazo
• El sistema Rh está constituido por una serie numerosa de
antígenos que están presentes en la superficie del hematíe.
• Los más significativos son: D, E, C, c, e y Du.
• De todos ellos el antígeno D es el más importante y el
responsable de la mayor parte de casos de isoinmunización.
• El sistema antigénico se expresa en
función de un patrón ligado a la herencia
•A las personas con expresión del
antígeno D se las denominan Rh + (85%),
y a las que carecen de él, Rh – (15% en
blancos, 7% en negros y 0,1 % en asiáticos).
• En España, un 40% de la población vasca
es Rh negativa.
Incompatibilidad Rh y Embarazo
• El término Incompatibilidad Rh hace referencia a dos individuos
con distintos factores antigénicos del sistema Rh.
• El término Isoinmunización Rh hace referencia a un proceso o
enfermedad de carácter activo en el cual, sobre una necesaria
incompatibilidad Rh previa, tras el correspondiente estímulo
antigénico (“contacto de ambos factores), el sistema
inmunocompetente inicia la síntesis de anticuerpos específicos
anti-factor Rh.
Incompatibilidad Rh y Embarazo
• Durante el embarazo la gestante produce anticuerpos en
respuesta al paso intravenoso, intramuscular o transplacentario
de eritrocitos (antígenos) fetales a su torrente circulatorio.
• En la práctica, el problema se presenta en una pareja en la que el
padre es Rh+, la madre Rh- y el feto Rh+.
Enfermedad Hemolítica Perinatal
• La isoinmunización al factor Rh de la sangre humana que se
produce en la embarazada da lugar a la producción de una
hemólisis de hematíes fetales por parte de anticuerpos maternos,
produciendo la ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Patogenia
• La paciente Rh negativa expuesta al antigeno D desarrollará dos
tipos de respuesta:
1ª. Respuesta Primaria
• En la primera gestación o contacto previo con hematíes Rh
positivos los hematíes fetales pasan a la madre en dos
momentos:
-Durante el embarazo (20%-30%)
- Durante el parto (70%-80%)
• La sensibilización materna precisa del paso transplacentario de
0,5-1,5 ml de sangre fetal.
• Se caracteriza por la formación de una escasa cantidad de
anticuerpos IgM (macroglobulinas que no atraviesan la placenta),
detectables a partir de los 6 meses del parto.
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Patogenia
• La paciente Rh negativa expuesta al antigeno D desarrollará dos
tipos de respuesta:
2ª. Respuesta Secundaria
• Se produce en un segundo embarazo, tras una nueva exposición
al antígeno D.
• Los anticuerpos formados son del tipo IgG (globulinas de bajo
peso molecular), que atraviesan con facilidad la barrera
placentaria y serán los responsables de la destrucción progresiva
de hematíes fetales.
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Fisiopatología
• El paso de anticuerpos IgG a la circulación fetal desencadena
anemia de tipo hemolítico, más intensa cuanto mayor es el paso
transplacentario de anticuerpos.
• La anemia fetal suele manifestarse a partir de la semana 20 de
gestación, agravándose a medida que avanza el embarazo, siendo
especialmente intensa en el 3º trimestre.
• La respuesta fetal a la hemólisis es acentuar su eritropoyesis,
tanto la fisiológica de origen medular como la extramedular, de
orgen hepático y esplénico.
• Esta respuesta conduce a una hepatoesplenomegalia fetal.
• La hepatomegalia por infiltrado eritropoyético compromete la
circulación hepática, lo que conduce a una hipertensión portal.
Enfermedad Hemolítica Perinatal
HEMOLISIS
FETAL
Fisiopatología
ANEMIA
FETAL
HÍGADO
Eritropoyesis Compensadora
Agrandamiento Parenquimatoso
Disminución Circulación Sanguínea Hepática
Obstrucción Canalicular Biliar
HIPERTENSIÓN
PORTAL
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Fisiopatología
• La afectación orgánica hepática conduce a una alteración de su
normal funcionamiento
• Disminución de la actividad metabólica
• Disminución de los Factores de la Coagulación
• Disminución de la Síntesis Protéica : Hipoalbuminemia
• Disminución de la Presión Osmótica:
• Edema fetal generalizado
• Ascitis
• Derrame pleural y pericárdico
• La Hipertensión Portal induce hipertensión de la Vena Umbilical
• Edema e hiperplasia placentaria
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Fisiopatología
HIPERTENSIÓN
PORTAL
Disminución
de la Actividad
Metabólica
Hipoalbuminemia
Disminución de los
Factores de la
Coagulación
Disminución de la Presión Oncótica
EDEMA
ASCITIS
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Fisiopatología
• La anemia progresiva conduce al feto a una situación de hipoxia
grave
• Lesión de la pared capilar y extravasación de líquidos y
proteínas
• Edemas Generalizados
• La progresión conduce a fallo cardíaco por insuficiencia
congestiva, otra consecuencia y no la causa del Hidrops Fetal
• El cuadro final (Hidrops Fetal) es el desarrollo:
• Edema fetal generalizado, Ascitis
• Derrame pleural y pericárdico
• Hipoxia y acidosis
• Muerte fetal
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Diagnóstico
1. Anamnesis
• Antecedentes de posible isoinmunización previa
(transfusiones).
• Antecedentes obstétricos: abortos, partos prematuros,
muertes intrauterinas, fetos con EHP, morbimortalidad
perinatal.
2. Estado Hematológico de la Pareja
• Grupo y Rh de ambos miembros de la pareja
• Si la madre es Rh Negativo
• Investigación del factor Du
• Screening de anticuerpos irregulares (Test de Coombs
Indirecto)
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Diagnóstico
• Test de Coombs Indirecto : Detecta anticuerpos libres que
pueden reaccionar in vitro con glóbulos rojos que tienen
antígenos específicos.
Test de Coombs Indirecto / Test de Antiglobulinas Indirecto
Suero
Materno
Góbulos
Rojos Rh+
Reactivo de
Coombs
Test Positivo si
existe Aglutinación
Reactivo de Coombs: Suero de animales rico en anticuerpos anti IgG, IgM
y/o complemento humano.
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Diagnóstico
2. Si test de Coombs indirecto 1º trimestre NEGATIVO :
• Repetir a las 24, 28, 32 y 36 semanas
• En caso de primigestas solo 24 y 28, ya que se debe
realizar profilaxis en la semana 28 (daría positivo).
3. Parto: Determinación del Grupo, factores Rh D y Test de
Coombs Directo: si es POSITIVO, gestante sensibilizada.
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Diagnóstico
4. Exploración Ecográfica
•MCA-PSV (éstandar de oro)
• HIDROPS (anemia evolucionada y/0 descartar anemia)
• Doble halo cefálico
• Cardiomegalia / Derrame Pericárdico
• Hepatoesplenomegalia
• Ascitis
• Hidrocele
•Hidramnios
Enfermedad Hemolítica Perinatal. Diagnóstico
Mari et al. N Eng J Med 2000
Sensitivity
87-90%
Specificity
88-100%
PPV
53-74%
NPV
98-100%
Data combined from 7 studies: rbc alloimmunization and parvovirus B19
Limitations of MCA-PSV
Angle of insonation - underestimate the MCA-PSV
Distal MCA - underestimate the MCA-PSV
Blood viscosity transfusions (> 3)
decreased
sensitivity
after
multiple
Fetal cerebral hemodynamics - anatomic lesions (severe
ventriculomegaly, calcified cystic lesions, solid tumors, or
vascular malformations) - accuracy of MCA-PSV not well
characterized
Limitations of MCA-PSV
Dependent on normal left ventricular cardiac output - fetal
hydrops, CHD, cardiomyopathy
Decreased specificity of MCA-PSV after 35 weeks gestation
Multiple factors affect the MCA-PSV: fetal behavioral state,
maternal medications, labor
Intermittent vascular constriction - overestimate the MCA-PSV
(may explain several reported cases where an elevated MCAPSV measurement has not been reproducible)
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Fisiopatología
Hidrops
Placentari
o
Ascitis
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Ascitis
Fisiopatología
Hidrops
Placentari
o
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Ascitis
Fisiopatología
Hidrops
Placentari
o
Enfermedad Hemolítica Perinatal. Tratamiento.
Transfusión intrauterina
Tras la TIUE se produce una rápida normalización de la Vmax de la
ACM.
Tras la TIUE se produce una rápida normalización de la Vmax de la
ACM.
Profilaxis de la Isoinmunización Rh
Indicaciones
1ª Mitad del Embarazo : 150-300 mcg de Ig antiD IM
• Pacientes Rh negativas que hayan sufrido un aborto, embarazo
ectópico o molas parciales embrionadas.
2ª Mitad del Embarazo (28-34 semanas) : 300 mcg de Ig antiD IM
• Gestantes Rh negativas (si el padre es Rh +)
Antes de las 72 horas postparto: 300 mcg de Ig antiD IM
• Todas las madres Rh negativas no sensibilizadas que han tenido
un feto Rh +