Transcript Sábado 30 Tanatologia

TANATOLOGÍA
FORENSE
Dr. E. González Macías
TANATOLOGÍA
Hipócrates 500 a.C.: Facies hipocrática:
modificaciones de la cara en período post mortem.
Thanatos: Muerte
Estudio de las modificaciones que experimenta el
cuerpo humano después de la muerte.
Parte de la Medicina Legal que estudia las
cuestiones médicas, biológicas y jurídicas
relacionadas con la muerte.
AGONOLOGÍA
Agon: combate “lucha suprema entre la vida y la
muerte”
Parte de la Tanatología que estudia las
modificaciones clínicas y texturales que se
producen en este periodo (Patitó).
•Médico. No es un momento/instante.
•Biológico. Anoxia progresiva e irreversible de
estructuras orgánicas.
•Fisiológico. Deterioro de funciones vitales.
AGONOLOGÍA
Estado clínico previo a la muerte, considerada también
como la frontera entre la vida y la muerte. La importancia
legal se basa en:
• valorar el estado de lucidez
• capacidad de cambiar de testamento
• realizar una donación
• casamiento
• reconocimiento de hijos
• enfermedades crónicas y agonías prolongadas, se
presenta estado de euforia y el paciente se reanima,
falleciendo poco tiempo después.
Facies Hipocráticas
•
•
•
•
•
•
rostro sin expresión.
piel pálida y con aspecto de cera.
ojos hundidos y córneas opacas.
nariz afilada y mandíbula caída.
movimientos carfológicos de las manos.
latidos cardiacos lentos y respiración espaciada.
El agonizante puede oír, pero le es muy difícil su comunicación con
el exterior, gesticular, hablar o mover sus manos.
Las funciones vitales se van poco a poco deteriorando, hasta la
suspensión y el paciente muere.
MUERTE
Cese definitivo e irreversible de las funciones
vitales respiratoria, cardiovascular y nerviosa
(Trípode de Bichat).
Muerte somática. Individuo como un todo.
Muerte celular. Componentes celulares del organismo.
TIPOS DE MUERTE
Anatómico
Médico legal Clínico
Jurídico
Muerte
somática
Muerte
aparente
Presunción
de muerte
Muerte
celular
Muerte
verdadera
Estado
vegetativo
persistente
Muerte
neurológica
Muerte
MUERTE
Ley General de Salud:
Artículo 343.-la pérdida de la vida ocurre cuando se presentan la
muerte encefálica o el paro cardíaco irreversible.
Muerte encefálica:
I. Ausencia completa y permanente de conciencia;
II. Ausencia permanente de respiración espontánea, y
III. Ausencia de los reflejos del tallo cerebral, manifestado por
arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas
vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos nocioceptivos.
Descartar que dichos signos sean producto de intoxicación aguda por
narcóticos, sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas.
Artículo 344. Signos clínicos de la muerte encefálica:
I. Electroencefalograma que demuestre ausencia total
de actividad eléctrica, corroborado por un médico
especialista;
II. Cualquier otro estudio de gabinete que demuestre en
forma documental la ausencia permanente de flujo
encefálico arterial.
MUERTE
Comprobaciones clínicas: deterioro progresivo e
irreversible de funciones vitales:
•Respiración
•Circulación
•Actividad cardiaca
•Actividad nerviosa
•Termorregulación
Comprobaciones post mortem: autopsia
Docimasias.
Métodos histológicos e histoquímicos de glucógeno y
adrenalina.
– Tejido hepático y suprarrenal.
DIAGNÓSTICO DE MUERTE
Signos de muerte
•
•
•
•
Cardiocirculatorios
Respiratorios
Nerviosos
Esquelético-tegumentarios
SIGNOS
Circulatorios
– Ausencia de pulso y tensión arterial.
– Silencio auscultatorio 5’ (Bouchat).
– Electrocardiograma negativo.
Respiratorios
– No movimientos.
– Silencio auscultatorio.
– Signo de Winslow.
SIGNOS
Nerviosos
• No dolor.
• Arreflexia.
• Electroencefalograma “plano”
Esquelético-tegumentarios: escaso valor práctico
CLASIFICACIÓN
• Muerte real: diagnóstico de muerte.
• Muerte aparente: Las funciones vitales
“parecen” abolidas (Thoinotes). Escasa
duración.
–
–
–
–
Electrocución o electrofulguración.
Hipotermia severa.
Trauma.
Intoxicación con depresores del sistema nervioso
central.
CLASIFICACIÓN
• Muerte súbita: individuo en aparente estado de
buena salud. No violencia.
– Adulto
– Infantil o lactante
• Muerte inesperada: individuo portador de una
patología. Pronóstico?
• Muerte rápida: poco después de la causa
– Accidentes tránsito
– Suicidas
CAUSA
• Natural: procesos biológicos propios de los seres
humanos (neoplasias, infecciones, enfermedades
crónico degenerativas).
• Violenta: criterio jurídico.
– Homicidio
– Suicidio
– Accidente
• “Dudosa”: con los medios disponibles no es
posible determinar su origen.
TANATOSEMIOLOGÍA
Descripción de las transformaciones que
experimenta el cuerpo una vez producida la
muerte.
• Inmediatos
• Mediatos
ACIDIFICACION TISULAR
• cese de las oxidaciones orgánicas
• acumulo de catabolitos en líquidos y parénquimas
• cambios hidroelectrolíticos y pH celular
– mitocondrias
– retículo endoplásmico
– lisosomas
• 1° tejido nervioso
DESHIDRATACION
• Pérdida de agua por evaporación
• Elevadas T°
• Fuerte ventilación
• Niños y RN 8g/kg/día
• 24hrs
18gr/kg
Inmediatos
Deshidratación
• Pérdida de agua por evaporación.
• Disminución de peso
• Desecación de piel / mucosas
• Signo Stenon Louis
• Signo Sommer
3 – 5 horas.
SIGNO STENON - LOUIS
a)
b)
c)
d)
Hundimiento globo ocular
Perdida de transparencia cornea
Arrugas en cornea
“Telilla glerosa”
45’ – 2 hrs
24 hrs
4hrs
ojo abierto
ojo cerrado
SIGNO SOMMER - LARCHER
Mancha negra esclerótica
• Triángulo oscuro en base de córnea
• Línea oscura que sigue ecuador del ojo
• Mitad externa del ojo
• Transparencia de esclerótica por deshidratación que deja
visible pigmento de coroides
APERGAMINAMIENTO CUTANEO
• Placa amarillenta
• Seca
dura espesa
• Escroto
“pergamino”
Desecación de mucosas
• Niños RN
• Labios ribete pardo rojizo/negro/marrón
• Niñas
vulva
• No confundir abuso sexual/asfixia
Inmediatos
Algor mortis
Enfriamiento: descenso de la temperatura corporal
hasta equilibrarse con la del medio ambiente.
1. Rostro y extremidades
2. Cuello y axilas
2- 4 hrs.
6 – 8 hrs.
Bouchot:
Glaister:
0.8° - 1° C / hr
0.3° - 0.5°C / hr
12 horas
12 horas
Inmediatos
Enfriamiento
• Externos
– T° ambiente
– Ropa
• Internos
– Edad
– Masa corporal
– Salud/enfermedad
ENFRIAMIENTO
• Aceleran
–
–
–
–
–
–
–
–
–
niñez
senilidad
desnudez
caquexia
agonía prolongada
hemorragia severa
intemperie
frío ambiental
prematuros y ruptura de membranas amnióticas.
• Retardan
– salud
– enfermedad febril
• tétanos, cólera tifus meningitis
– estricnina
– dinitrofenol
– abrigo
– calor
CAUSA DE LA MUERTE
– rápido
• enfermedades crónicas
• hemorragias
• intoxicación fósforo arsénico alcohol
• frío
• quemaduras
– lento
• enfermedades agudas
• apoplejía
• insolación
• golpe de calor
• sofocación
• intoxicación nicotina estricnina
FACTORES AMBIENTALES
•
•
•
•
irradiación
evaporación
4 hrs
6 – 10hrs
• glaister
• glaister-rentoul
conducción
convección
½ ° /hr
1° / hr
ipm=trm – trc/1.5
ipm=36.9°- trc/0.8
Inmediatos
Rigidez
Rigor mortis
Estado de retracción de musculatura estriada y
lisa.
“Envaramiento” y flexión de extremidades.
• dureza, retracción y endurecimiento de los músculos del
cadáver
• glucógeno muscular
• degradación de ATP
• inicia 85%
• máximo 15%
• miosina
supercontracción
Inmediatos
Rigidez
Instauración: descendente.
1.
2.
3.
4.
Maxilar inferior
Miembros superiores
Tórax y abdomen
Miembros superiores
1. corazón diafragma m. liso
2. m. estriado
30’ – 1hr
3 – 6hrs
Inmediatos
Rigidez
Cronología
•
•
•
•
Corta miorrelajación
3 horas: inicio
15 horas: máxima expresión
Desaparece con la putrefacción 24 – 36 horas
CRONOLOGIA
•
•
•
•
inicio
completa
máxima
desaparece
3 – 6hrs
8 – 12hrs
24hrs
36 – 48hrs
•
•
•
•
caliente y flácido
caliente y rígido
frío y rígido
frío y flácido
< 3 hrs
3 – 8 hrs
8 – 36 hrs
> 36 hrs
Relajación inicial
FASES
1. Instauración
inicio
generalización
máxima intensidad
puede vencerse la rigidez
2. Periodo de estado
invencible sin desgarros o fx
3. Resolución
putrefacción
0–2h
2 – 14h
8 – 10 h
12 – 14h
14 – 24 h
24 - 36h
RIGIDEZ CADAVERICA
• diafragma. expulsión del aire pulmonar
sonido de la muerte
• pupila. dilatación y contracción
• cutis anserina “piel de gallina”
• retracción de escroto y pezones mamarios
• vesículas seminales
• corazón VI vacío
• útero
parto postmortem
Inmediatos
Rigidez
• Externos
– Frío
– Calor
precoz y duradera
breve
• Internos
– Edades extremas
– Convulsiones
precoz y breve
prolongada
ESPASMO CADAVERICO
Signo de Puppe/Taylor
• rigidez instantánea inmediata a la muerte
• localizado / generalizado
• enfermedad o traumatismo SNC
• actividad muscular
• glucógeno – ATP
• suicida
ESPASMO CADAVERICO
1. convulsiones
tétanos estricnina eclampsia
2. heridas arma de fuego
lesión centros nerviosos superiores
3. lesiones espontáneas SNC
4. electro fulguración
5. asfixias mecánicas / sumersión
Inmediatos
Livor mortis
Livideces: coloración rojo violácea observable en piel de
zonas declives por acumulación de la sangre por la
acción de la gravedad.
Posición/ Movimiento
• Región posterior cuello
1 hora
• 12-18 horas máxima expresión
• 24 horas se detienen
CRONOLOGIA
•
•
•
•
•
inicio
confluir
resto
todo el plano inferior fijación 10 – 12hrs
no partes sometidas a presión
– escapular
– nalgas
– muslos posterior
– pantorrilas
– talones
– prendas de ropa arrugas dobleces
– cuello cintura
20 – 45 ‘
1 - 2hr
3 – 5hrs
COLORACION
•
•
•
•
•
intoxicación CO
sumersión/hipotermia
meta Hb
asfixias
sumersión
rojo cereza cianuro
rosado
chocolate
rojo oscuro azulado
rojo claro
• fluidez depende de coagulación
– asfixias
– hemorragia y anemia
– neumonía
Livideces
• 12 horas
• 12-24 horas
• 24 horas
livideces nuevas
anteriores desaparecen
livideces nuevas
anteriores no desaparecen
no nuevas
no modificación
Hipostasias: partes declive de órganos (pulmones y riñones)
Mediatos
• Destructores
– Autólisis
– Putrefacción
•
•
•
•
•
Cromático
Enfisematoso
Colicuativo
Esqueletización
Decalcificación
• Conservadores
–
–
–
–
Momificación
Adipocira
Corificación
Congelamiento
NACIDO VIVO
NACIMIENTO
CCF: se tiene por nacido desde el momento de la
concepción.
Médico: expulsión o extracción del producto de la
concepción, que después de la separación de la
madre, respire o de cualquier otra señal de vida
(corazón, cordón umbilical, músculos).
MORTALIDAD PERINATAL
OMS
Anteparto: antes de trabajo de parto
Intraparto: trabajo de parto - nacimiento
MUERTE NEONATAL
Temprana:
Antes de 1° semana VEU
Tardía:
2° - 4° semana VEU
MUERTE INTRAUTERINA
• Muertes fetales
• Macerados o recientes (“frescos”)
MORTALIDAD PERINATAL
MP I 28 SDG/1000 GR
-
7 DIAS VEU
MP II 22 SDG/500 GR
-
28 DIAS VEU
MP III 22 SDG/500 GR
-
7 DIAS VEU
CIE 10 / OMS
Diagnóstico de muerte encefálica en niños
Estado de coma?
7 días de VEU
Criterios de muerte encefálica: niños lactantes y < de 5
años
• Historia clínica. Trastornos tóxicos y metabólicos.
• Examen físico.
• Coma y apnea. Pérdida del estado de alerta,
vocalización y actividad volitiva.
Ausencia de la función del tronco encefálico
•
•
•
•
•
•
•
Pupilas dilatadas. No respuesta fotomotora.
Movimientos oculares espontáneos o inducidos.
Movimientos de la musculatura bulbar.
Reflejo corneal, tusígeno y de succión.
Movimientos respiratorios.
Hipotermia e hipotensión.
Flaccidez y ausencia de movimientos.
Períodos de observación
Término a 2 meses de edad, 2 pruebas confirmatorias
• > 2 meses a 1 año de edad, 1 prueba confirmatoria,
• > 1 año a <18 años de edad, opcional
• > 18 años de edad, opcional.
Criterios de Vancouver.
Signos de muerte fetal
•Spalding: cabalgamiento de los huesos de la
bóveda craneana. Licuefacción cerebral. Varios
días antes (48 horas).
•Spangler: aplanamiento de la bóveda craneana.
•Horner: asimetría craneal.
•Robert: gas en el feto, grandes vasos y
vísceras.
Signos de muerte fetal
Brakeman: caída del maxilar inferior.
Tager: colapso completo de la columna vertebral
Curvatura de la columna vertebral por maceración
de los ligamentos espinales.
Damel: halo pericraneal translúcido.
MORTALIDAD PERINATAL
MACERACIÓN
Epidermòlisis: Primer signo macroscópico de
autólisis. > 6 horas post mortem.
• “Despegamiento” de la piel por lisis.
• > 1 cm
• Coloración rojo-pardo del cordón umbilical.
MORTALIDAD PERINATAL
MACERACIÓN
Esfacelaciòn
• 12 horas post mortem : cara, abdomen y espalda
en pequeñas áreas.
• > 18 horas postmortem :5% o más de la
superficie corporal total.
MORTALIDAD PERINATAL
MACERACIÓN
24 horas post mortem:
• Vesículas subepidérmicas llenas de fluidos (bulas).
• Bordes hipocrómicos (diferentes a las producidas por
infecciones por la ausencia de bordes hiperémicos).
• Ruptura de las ampollas. Grandes zonas de piel al
descubierto. (no confundir con quemaduras por líquidos
calientes).
• Hemólisis: rojo-violeta.
MORTALIDAD PERINATAL
MACERACIÓN
5 días post mortem:
• Encéfalo consistencia semilíquida.
• Separación de suturas craneales y cabalgamiento óseo.
7 días postmortem:
• Laxitud de tejidos blandos periarticulares
• “Desarticulación”.
2 semanas post mortem:
• Deshidratación.
VIDA EXTRAUTERINA
DOCIMASIAS
• Pulmonar hidrostática de Galeno
• Pulmonar óptica e histológica de Bouchet
• Radiográfica De Bordas
• Diafragmática de Casspes
• Gastrointestinal de Beslau
• Auricular de Wendt-Wrenndern
• Circulatoria de Pullinoti
DOCIMASIA PULMONAR HIDROSTÁTICA DE GALENO
1. Árbol traqueo bronquial y pulmones
Recipiente con agua
flotan?
2. Cortar pulmón
flotan?
3. Comprimir bajo el agua trozo de pulmón
4. Triturar pedazo de pulmón
INVESTIGAR CAUSA DE MUERTE
1. Patológicas
•
•
•
•
Enfermedades
Anomalías fetales
Obstétricos
Maternas
2. Culposas: interés médico legal
•
•
•
Imprudencia o negligencia
Madre / personal médico
Económico y social
INVESTIGAR CAUSA DE MUERTE
3. Accidentales
• Asfixias
– Sofocación
– Sumersión
• Caídas
4. Criminales
•
•
•
•
Asfixias
Traumatismos
Envenenamientos
Abandono
SIGNOS DE NACIMIENTO CON VIDA
A. Mancha verde abdominal
B. Respiración y llanto
C. Diafragma:
no vida
4° - 5° costillas
D. Crepitación pulmonar y ocultación del corazón
por pulmón izquierdo
E. Alimentos en estómago e intestino
F. Saliva
TIEMPO DE VIDA
A. Pezón calostro o leche materna
2 días
B. Estrógeno de la madre en orina
del RN
5 días
A. Meconio
5 días
B. Cordón umbilical:
Turgente y húmedo
Desecación y desprendimiento
2 días
7 días
“Pallida mors aequo pulsat pede
tabernas pauperum regumque turres”.
(La pálida muerte se presenta
Indistintamente ante las cabañas
de los pobres como ante
los palacios de los ricos).
…. Horacio