Transcript Prévention du risque endoscopique

Maîtrise du risque infectieux
en endoscopie bronchique
Congrès de Pneumologie
Nice Janvier 2003
Marie Benichou
Quels risques?

Risque infectieux
Lié à la complexité du dispositif médical
À son caractère invasif

Types d’infection
1.
Endogène(flore du patient : relève de
l’antibioprophylaxie)
Exogène(flore du patient précédent ou de
l’environnement)
Transmission patient-personnel soignant
2.
3.
Incidence des infections
 Quantification impossible:
 Rareté de survenue
 Détection difficile et non systématique
 Non exhaustivité de la publication des cas
 Aux USA 1/1800000 (patient à patient)Am
Society for Digestive Endoscopy)
Incidence (2)

Contaminations récurrentes ou épidémies

20 cas publiés depuis 1990
Épidémie récente d’infections à P.Aeruginosa à
Baltimore(NEJM,16/01/03,pp214,221)
Dont 19 en endoscopie bronchique et 12 liés à l’utilisation
d’un lave endoscope
Microorganismes identifiés:P.Aeruginosa; Légionelle;
Mycobactéries
Origine:automate;nettoyage;endoscope(capuchon du canal
à biopsie); désinfection (produit,durée); pinces à biopsie;
accessoire; eau




La salle d’endoscopie
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•
•
Architecture,organisation
Matériel électrique
matériel d’urgence
Aspiration
Endoscopes
Accessoires,pinces,brosses
Documents administratifs
Matériel d’endoscopie
Aspiration vérifiée –300 mbar
 Endoscope vérifié:insufflation , béquillage
,vision
 Accessoires:pinces ,brosses à usage unique
 Pinces à corps étranger ou à biopsies
tangentielles autoclavables

Organisation de la salle
d’endoscopie





Salle d’examen séparée de la salle de désinfection
Stockage des fibroscopes propres dans un placard aéré ,sec et
propre,sur des plateaux autoclavables, avec un code d’identification
sur chaque fibroscope,le nom de l’IDE ayant effectué la désinfection et
l’heure
La salle de désinfection doit comporter un coté propre et un cote sale ,
doit être ventilée et au mieux équipée de hottes aspirantes, munie
d’éviers pour le lavage et le rinçage et de bacs de taille suffisante pour
le trempage dans la solution désinfectante
Partie bureau pour la rédaction des compte rendus,le rangement des
classeurs de protocole,la check liste du matériel,la liste des patients
mise à jour quotidiennement,la traçabilité
Salle d’attente pour les patients,équipée de gaz médicaux,proche de la
salle d’endoscopie
L’acte endoscopique









Information du patient:orale, +/-écrite(fiche SPLF)
Le bon de demande,questionnaire
Comment habiller un endoscopiste
L’anesthésie(locale,générale)
L’examen en salle
L’examen au bloc opératoire
L’examen au lit du patient:l’unité mobile
d’endoscopie
Surveillance per et post endoscopie
Traçabilité de l’examen
Questionnaire et bon de
demande











indication de l’examen,procédures à réaliser
Radio de thorax récente faite et disponible (ou TDM)
antécédents:BPCO(mesurer GDS, SaO2),asthme, diabète, troubles du
rythme, coronaropathie,hémopathie
Traitement (Anticoagulants, aspirine , antiagrégants):dose, date de
dernière prise)
Contrôle de l’hémostase : NFS plaquettes, TP, TCA, TS
Tabagisme
Allergies médicamenteuses (xylocaïne)
Prothèse dentaire
Glaucome ou adénome de prostate (si Atropine)
Fiche sur le risque prion dûment remplie
Risque infectieux particulier:patient porteur de
BMR,suspicion de tuberculose ,HIV
Questionnaire de dépistage de patients à
risque de transmission de la maladie de
Creutzfeld Jacob
1.
Recherche de facteurs de risque dans les
antécédents:

Traitement par hormone de croissance extractive avant
1988
Cas d’ESTT lié à une mutation du gène codant pour la
PrPc dans la famille génétique
Intervention chirurgicale(en France ou à l’étranger) avec
ouverture de la dure-mère,notamment intervention
neurochirurgicale ou exploration cérébrale invasive,sauf
si réalisée en France à partir du 1/01/95
Antécédent d ’ embolisation avant 1995



Un oui=procédure renforcée(patient à risque)
Questionnaire prions (suite)
à remplir par le médecin prescripteur d’un examen ou
d’un acte nécessitant l’utilisation d’un dispositif médical
recyclable
2.recherche de signes cliniques évocateurs de la
maladie
Le patient présente-t-il après élimination des autres causes possibles,des
signes d’apparition récente et d’évolution progressive sans
rémission:

Au moins un signe neurologique
+ des troubles intellectuels=> suspicion d’ESST
Ou
+ des troubles psychiatriques=> suspicion d’ESST
Si patient suspect D’ESST , revoir l’indication de l’acte, demander
l’avis d’un neurologue et si conclusion >0,appliquer les mesures
de précaution maximales
Connaissance du statut
infectieux du patient
Permettra:

Mise en place de précautions particulières
(protection du personnel,désinfection de
l’environnement ou programme opératoire)
 Choix de la réalisation au lit du malade
 Report de l’examen
 Orientation vers un examen d’autre nature( ex: si
risque prion)
Statut infectieux du patient
Pour les patients hospitalisés,le service demandeur
devrait indiquer l’existence de:
 Processus infectieux en cours
 Bactéries multirésistantes
 Immunodépression
 Risque de maladie de Creutzfeld Jacob
Si AG,informations recueillies par l’anesthésiste
Si ambulatoire,consultation préalable au geste endoscopique
Comment habiller un
endoscopiste(1)


Quels risques?Quelle transmission?
Risque de transmission par les gouttelettes de salive ou de
mucus bronchique par dépôt sur les conjonctives ,
muqueuse nasale ou bouche
 Les particules <5µ peuvent être inhalées
 Risques potentiellement graves:kératite,abcès du poumon ,
pleurésie bactérienne
 Germes en cause: hemophilus, méningocoque,
mycoplasme, streptocoque,
virus(grippe,adénovirus),tuberculose
 En pédiatrie:VRS,varicelle,rougeole,coqueluche
 Risques par contact direct et indirect (manuportage,
transmission par les vêtements)
Comment habiller un
endoscopiste?(2)


Précautions élémentaires
Nettoyage des salles et des équipements
 Nettoyage du siège d’examen avec désinfection
 Éducation des médecins,étudiants,personnel vis à vis des
risques:lavage simple des mains,utilisation de la solution
hydroalcoolique, ports de gants non stériles à usage unique
durant tout le temps de l’examen,à retirer et jeter avant de
toucher autre chose
 Éviter les allers et retour multiples dans la salle
d’endoscopie durant les examens
Comment habiller un
endoscopiste (3)

Précautions standard

Filtrage des portes d’entrée muqueuse

Port du masque sur le nez et la bouche (si <1m du patient)
Porté pendant tout l’examen et changé à chaque examen
Doit protéger de la tuberculose (norme HEPA ou NIOH)
Protection des yeux par un masque à large visière transparente (aussi si
port de lunettes correctrices) ou par des lunettes fermées sur les côtés
(obligatoires si port de lentilles).Acide peracetique abime les verres
Port d’une blouse ou casaque non stérile.La blouse ne doit pas quitter
la salle d’endoscopie
Port d’un pyjama jetable recommandé pour toute séance d’endoscopie






BCG et vaccin contre l’hépatite B obligatoires (décret du
5/9/96)
Comment habiller un
endoscopiste (4)


Précautions particulières pour des malades
hautement contagieux(en plus des
précautions standard)
Privilégier la fibroscopie au lit du malade
 Port de sur chaussures et de chapeaux
 Pyjamas jetables
Patient à jeun 6h avant,2 heures
après

Proposer en fonction du degré d’anxiété et de
l’état du patient:

Anesthésie locale seule
prémédication et anesthésie locale
Neuroleptanalgésie et/ou anesthésie générale (consultation
d’anesthésie >48h avant l’examen):
L’anesthésie en limitant les efforts de toux réduit les risques de
transmission
La neuroleptanalgésie pourrait être préférée chez les patients à
risque élevé de transmission bactérienne ou virale




Maintenance des endoscopes
Principes indiscutables





Nettoyage méticuleux(en partie manuel)!volume
des matières organiques!
Désinfection de niveau adéquat
Stérilisation chaque fois que possible
Formation ciblée du personnel
Amélioration technologique
Recommandations officielles

Circulaire 236 d’Avril 1996
relative aux modalités de désinfection des endoscopes dans les lieux de
soin

Circulaire 100 de Décembre 1995
Relative aux précautions à observer dans les lieux de soins en
vue de réduire les risques d’ATNC

Circulaire 138 de Mars 2001
Relative aux précautions à observer lors de soins en vue de
réduire les risques d’ATNC
Recommandations pour le traitement manuel des endoscopes
non autoclavables CCLIN SO Décembre 2003
Circulaire 138 de Mars 2001
Niveau de risque des patients:



Patients sans caractéristiques particulières
Patients présentant des facteurs de risque d’ESST classiques
Patients suspects ou atteints
Tissus à risque:



SNC
Œil et nerf optique
Formations lymphoÏdes organisées comportant des centres
germinatifs:rate,ganglions,amygdales,appendice,plaques de Peyer et
formations équivalentes du gros intestin,du rectum et du carrefour
aérodigestif
Actes à risque:
Sont considérés comme tels quand le ou les dispositifs médicaux entrent en
contact avec des tissus considérés comme infectieux:
-par effraction
-par contact avec une ulcération
-par contact prolongé >1h
Principes de la nouvelle
circulaire
Endoscopie souple=acte possiblement
contaminant par le nvMCJ en raison:

du passage du carrefour aérodigestif
 De la dissémination mal connue des formations
lymphoïdes
 De la difficulté de savoir si l’acte est à risque ou
non
Tous les endoscopes souples non
autoclavables sont concernés
Démarche unique préconisée
Simplification de l’organisation du travail
 Prétraitement
 Double nettoyage(nettoyage-rinçage-nettoyagerinçage)
 Désinfection avec un produit du groupe II
 Rinçage terminal(qualité de l’eau en rapport avec
le niveau de la désinfection)
Séchage à l’air médical
 Stockage dans un endroit propre et sec à
l’abri de toute contaminationmicrobieenne

prétraitement

Objectifs
– Faciliter le nettoyage
– Abaisser le niveau de contamination

Modalités
– Test d’étancheité
– Essuyage de la partie externe de l’endoscope
– Aspiration et rinçage des canaux à l’eau du réseau
– Transport vers le local de traitement des endoscopes
Double nettoyage
objectif:éliminer les salissures

1er nettoyage>10mn
– Immersion complète
– Lavage manuel comportant
 Essuyage de la gaine
 Démontage des éléments
 Brossage des extrémités ,optiques ,valves et pistons
 Ecouvillonage des canaux
 Irrigation et purge des canaux
 Rinçage

2e nettoyage >5mn
– Renouvellement de la solution détergente
– Immersion complète de l’endoscope
– Irrigation active de tous les canaux

Rinçage intermédiaire
–
–
–
–
Rinçage abondant
Irrigation de tous les canaux
Purge de tous les canaux
Rinçage externe à l’eau du réseau
Désinfection

Objectif
– Réduire ou détruire les microorganismes ou
risques d’ATNC

Modalités
– Trempage dans produit désinfectant (acide
péracétique)
– Immersion de l’endoscope
– Irrigation et purge de tous les canaux
Rinçage terminal

Objectif
– Éliminer les résidus de produit désinfectant

Modalités
– Rinçage abondant
– Eau de qualité adaptée en fonction des objectifs
Séchage/stockage/nouvelle
désinfection avant usage/destruction
Patient std Patient
Patient
risque ESST suspect MJC
étapes
séchage
Air médical
ou alcool
70°+air méd
oui
oui
oui
stockage
À l’abri de
lumière et
contamination
microbienne
oui
oui
Séquestration
organisée
Nouvelle
désinfection
avant usage
Trempage
10’
Oui (si
oui
non
destruction
Incinération
>800°C
non
non
Oui(si ESTT
stockage>12h)
confirmée)
Les contrôles microbiologiques
de l’endoscope

Prélever tous canaux,gaine externe,points
sensibles comme les érecteurs ou les orifices de
piston
 La solution de prélèvement doit être du sérum
physiologique ou un milieu à base de thiosulfate
pour les désinfectants à base d’acide péracétique
 La fréquence de réalisation n’est pas précisée par
les textes officiels
 Les résultats doivent montrer l’absence de
Pseudomonas Aeruginosa
Recommandations pour les
prélèvements

Minimum une fois/an pour vérifier le niveau de
contamination résiduel des canaux

En cours d’année dans les situations
suivantes:
Avant après la mise en route d’une nouvelle procédure
d’entretien
 En cas de dysfonctionnement majeur de la procédure
 Après réparation ou lors du prêt d’endoscope
 Si dégradation majeure des endoscopes est observée
 Lors de l’investigation d’une épidémie pouvant être liée à
l’utilisation des endoscopes contaminés

Les laveurs-désinfecteurs
d’endoscopes

Sont des dispositifs médicaux et relèvent du
marquage CE
 Font l’objet d’une circulaire ministérielle (987262 du
15 juillet 1998)

Doivent posséder un système de protection évitant la rétrocontamination de l’appareil par l’égout
 Ne dispensent pas de réaliser un écouvillonnage préalable
des endoscopes
 Nécessitent qu’un cycle d’auto désinfection de l’appareil
soit effectué en début de journée
 Nouveaux leve endoscopes testés et compatibles avec
l’acide peracétique
Gestion du matériel
d’entretien

bac de nettoyage: nettoyage-désinfectant après chaque
utilisation, rinçage à l’eau du réseau , puis nettoyage et désinfection
avec chiffonnette imprégnée de détergent désinfectant puis rinçage
 bacs de rinçage : nettoyage désinfectant hebdomadaire
La solution de désinfectant peut être conservée plusieurs jours.A chaque
renouvellement de la solution le bac doit être nettoyé et désinfecté
voire stérilisé par la chaleur humide si le matériel constitutif le permet

écouvillons:à endoscope unique; nettoyage et désinfection
après chaque utilisation (préférer usage unique)
 stérilisateur à la vapeur : une validation de fréquence
annuelle
Fibroscopie hors site
Vérifier que l’endoscope a été préparé
depuis <12h
 Après l’examen sur place faire:





Essuyage extérieur
Rinçage abondant à l’alcazyme(1/2l) puis à l’eau stérile(1l)
Aspiration
Transport de l’endoscope dans un sac plastique
Sécurité du Personnel
d’endoscopie





Doit recevoir une formation spécifique sur les procédés de désinfection
du matériel et une information sur les risques
respect des précautions universelles pour la prévention des accidents
liés à l’exposition au sang
Le port de lunettes protectrices,de masque,de gants(pas de latex) ,de
blouse jetable est recommandé pour se prémunir des projections
Système de ventilation assurant un taux de renouvellement d’air
suffisant;maintenir le taux de gluteraldéhyde<2ppm
Tout incident ou accident survenant lors de la manipulation des
endoscopes ,accessoires et/ou produits utilisés doit être signalé au
service de médecine préventive ou au personnel de l’établissement
Traçabilité du matériel
d’endoscopie



« l’enregistrement des actes d’endoscopie doit faire l’objet
d’une démarche comparable à celle des actes opératoires »
(circulaire n°236)
« la traçabilité est un élément du système qualité et
concoure à l’exercice de la matériovigilance »(circulaire
n°672 du 20/10/97)
La traçabilité:
implique l’identification de l’endoscope
 Concerne le matériel d’endothérapie
 Nécessite la mise en œuvre d’une fiche de traçabilité
incluant la signature de l’opérateur
 Implique la conservation des données pendant une durée
minimale de 5 ans

La responsabilité








La responsabilité du médecin,face à la désinfection des dispositifs
médicaux qu’il utilise,est prévue par le code de déontologie (décret
n°95-1000 du 6/9/95)
La responsabilité de l’IDE,face à la désinfection ou la stérilisation des
dispositifs médicaux qu’elle réalise ou qu’elle contrôle est prévu par la
loi(décret n°93-221 du 16/1/93)
La responsabilité du médecin en cas de plainte d’un patient est d’ordre
pénal sur 3 délits:
Délit d’homicide involontaire si le patient est décédé
Délit d’atteinte involontaire à la personne du patient
Délit de mise en danger d’autrui
La responsabilité du médecin,en cas de plainte d’un patient est d’ordre
civil
La responsabilité de l’établissement peut être mise en cause ,même en
l’absence de dommage pour le patient
Le risque infectieux

Respect des protocoles de désinfection et de
contrôle de qualité;personnel formé
 Suspicion de BK:commencer par des recherches de BK
dans l’expectoration et /ou tubage à l’examen direct





Questionnaire prions
Endoscopes recyclables et totalement
immergeables
Maîtrise de l’eau
Locaux adaptés
Entretien des surfaces
Les endoscopes à gaines jetables
une petite révolution

Endoscopes sans canal opérateur
 Utilisables avec gaines jetables à usage unique
 Testés dans différents sites dont le Val de Grâce et
l’Hôpital Percy et le CHU de Toulouse
 Coût élevé de la gaine jetable contrebalancé par:
– le gain en sécurité patient(prions,BMR,virus)
– Le gain en sécurité personnel(- d’utilisation de l’acide peracétique
et glutéraldehyde)
– Gain temps (réutilisation immédiate possible de l’endoscope,
absence de prédésinfection, moins de personnel pour le nettoyage
notamment le week end)
– Plus de sequestration ou destruction d’endoscopes (prions)

Nettoyage simplifié et une fois par jour;moins d’usure de
l’endoscope