Transcript Bonnes pratiques - CClin Sud-Est

Démarche qualité et
prévention du risque
infectieux en endoscopie
Dr Hélène Boulestreau
Service d’Hygiène Hospitalière
CHU de Bordeaux
Risque infectieux en endoscopie
Indiscutable
Complexité du dispositif médical
Caractère invasif de l’acte
Procédure optimale de traitement ?
Types d’infection
Translocation (flore du patient)
antibioprophylaxie
Transmission croisée (flore du patient précédent, de
l’environnement, éventuellement d’un soignant)
Transmission patient
personnel soignant
Le risque infectieux varie en fonction de l'agent transmissible
considéré et de la nature de l'examen pratiqué
Les micro-organismes impliqués et les mécanismes en cause
dans la survenue des infections associées aux actes
d’endoscopie sont multiples
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Démarche qualité
Opérateurs/personnel
• Formation
• Respect PS+/-PC
• Vaccination
• EPI
• EPP (Audits)
Locaux
• Architecture
• Organisation
Environnement
• Air
• Eau
• Entretien
• Déchets
• Contrôle microbiologique
Acte endoscopique
• Indication
• Qualité de la réalisation
• Bon de demande d’examen
Patient
• Information
• Hygiène de base
• Antibioprophylaxie
TRACABILITE
Consommable
• Réglementation
• Achat
• Mise à disposition
Matériel/équipement
• Achat
• Gestion
• Entretien
• Maintenance
Signalement des
événements
indésirables
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Acte / bon de demande d’examen
Respect des indications des actes
Bon d’examen
Indication de l’examen
Renseignements cliniques nécessaires à l’examen
Médicaments à risque (AVK, anti-agrégants …), allergies …
Informations impliquant la mise en œuvre de mesures
particulières
Questionnaire MCJ1
Colonisation/infection à BMR2
Suspicion de tuberculose3
Immunodépression
1-Instruction n° DGS/RI3/2011/449 du 01/12/2011 relative à l’actualisation des
recommandations visant à réduire les risques de transmission d’ATNC lors des
actes invasifs
2- Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact –
Consensus formalisé d’experts – Avril 2009
3- Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : air/gouttelettes – 4
RCP - 2013
Patient
Information (loi du 4 mars 2002)
Orale
+/- écrite
Hygiène corporelle correcte
Préparation cutanée pré-opératoire* si
Cholédoscopie transpariétale
Gastrostomie per-endoscopique
Risque de conversion vers une prise en charge chirurgicale
+/- antibioprophylaxie
(recommandations SFED 2004, SFAR
2010)
* Gestion pré-opératoire du risque infectieux – MAJ conférence de consensusSF2H 2013
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Opérateur / équipe
Formation des professionnels +++ théorique et technique
Respect des précautions «standard»* +/- précautions
complémentaires (risque tuberculose, BMR …)
Hygiène des mains +++
Équipement de protection individuelle/ risque infectieux
Tablier plastique à usage unique
Masque adapté
ou masque à visière
Lunettes de protection
Gants à usage unique
Équipement de protection individuelle / risque toxique
Vaccination (VHB, BCG, VHA recommandée en digestif)
Évaluation des pratiques professionnelles dont audits
* Circulaire n°98/249 du 20/04/98 relative à la prévention de la transmission
d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des
soins dans les établissements de santé
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Dispositifs médicaux
Endoscopes
Politique d’achat
Surveillance de routine par les utilisateurs (intégrité,
insufflation, béquillage, vision …)
Maintenance préventive et curative du parc
Procédure d’entretien conforme aux recommandations
selon le niveau de risque de l’acte1
Acte de grande technicité => formation +++ des professionnels
Le protocole doit s’appuyer sur les textes réglementaires et les
recommandations2-3
• Notamment prise en compte du risque lié aux ATNC4
La qualité de la réalisation doit être régulièrement évaluée
Amélioration technologique +++
1- Désinfection des DM – Guide de bonnes pratiques – Ministère 1998
2- Circulaire n°591 du 17/12/03 relative aux modalités de traitement manuel pour la
désinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins
3- Bonnes pratiques de DS des DM. Guide pour l’utilisation des LDE. Ministère 2003
4- Instruction n° DGS/RI3/2011/449 du 01/12/2011
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Dispositifs médicaux (2)
Matériel d’endothérapie
De préférence stérile à usage unique (ou à défaut stérilisé si
réutilisable)
Usage unique obligatoire pour
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les pinces à sclérose (lettre circulaire DH/EM1 du 18 août
1997)
les pinces à biopsie digestive (décision AFSSAPS du 30 juin
2001)
Accessoires
Irrigateurs tous conduits, obturateurs, raccords spécifiques
Suivent au minimum le trajet de l’endoscope
Si stérilisables, idéalement stérilisés après chaque utilisation
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Dispositifs médicaux (3)
LDE* (achat / maintenance)
Paillasses d’entretien manuel
Aspiration
Bacs de taille et profondeur adaptées au volume des
endoscopes, en nombre suffisant
Eau de rinçage terminale adaptée au niveau de risque de
l’acte réalisé avec l’endoscope (réseau, microfiltrée, stérile)
* LDE : achat, maintenance, fourniture de consommables associés. GPEM/SL 2002
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Dispositifs médicaux (4)
Stockage des endoscopes
Zone propre, sèche
Les endoscopes sont protégés de toute contamination
microbienne et identifiés
Enceintes adaptées
Armoires « simples » avec stockage préférentiellement
vertical
Le stockage dans les mallettes est à proscrire
Enceintes de stockage des endoscopes thermosensibles
(ESET)
Circulaire n° 591 du 17/12/2003 relative aux modalités de traitement manuel
pour la désinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins
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Consommable
Produits détergents et désinfectants
Choix conformes à la réglementation et aux
recommandations du fournisseur en terme d’efficacité (liste
positive des désinfectants SF2H 2009)
Vérifier la compatibilité des produits entre eux et avec les
matériels utilisés
Respecter les conditions de préparation et d’utilisation
(dilution, température, temps de contact, durée d’utilisation
des bains, prévention du risque toxique)
Stockage et conservation conformes aux recommandations
(mode de stockage, position des bidons, température,
ventilation des locaux …)
• Circulaire n° 591 du 17/12/2003 relative aux modalités de traitement manuel
pour la désinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins
• Guide pour l'utilisation des laveurs désinfecteurs d'endoscopes, Ministère de la
Santé, 2003
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Consommable (2)
Matériel d’entretien
Écouvillons
Jeux d’écouvillons
Adaptés aux diamètres des canaux
Correctement utilisés
Brosses adaptées
À endoscope unique (préférer l’usage unique, sinon
stérilisation entre 2 utilisations)
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Architecture / organisation
Partie bureau
Rédaction ou dictée des CR
Protocoles
Check list des matériels nécessaires pour les divers
examens et types d’endoscopes
Schémas internes des endoscopes (coupes)
Documents de traçabilité, maintenance
Salle d’intervention
Séparée de la salle d’entretien mais idéalement à
proximité
Point d’eau équipé pour l’hygiène des mains (lavage
et friction)
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Architecture / organisation (2)
Salle de traitement des endoscopes
Organisation du travail selon le principe de la marche en
avant (permet notamment de différencier le propre du sale)
Traitement d’air (taux de renouvellement horaire de l’air
adapté à l’évacuation des toxiques)
Qualité d’eau de rinçage terminal adaptée au niveau de
risque de l’acte
Gestion des points d’eau, des filtres
Si nécessaire, schémas de connexion des endoscopes aux
LDE
Centralisation de l’entretien des endoscopes ?
Zone de stockage
Propre
Permettant d’assurer la protection du matériel vis-à-vis du
risque de contamination
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Qualité de l’environnement
Dépend du niveau de risque de l’acte
Haut niveau de risque
Enceinte du bloc opératoire
• Traitement d’air
Niveau de risque intermédiaire
Salle d’examen propre
Si pose de prothèse : salle ISO 8
Revêtements des différentes surfaces faciles à entretenir
Taux de renouvellement horaire de l’air correct, permettant
l’épuration des toxiques (zone d’entretien)
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Qualité de l’environnement (2)
Entretien de l’environnement
Différents protocoles
Entre 2 actes
En fin de journée
Immédiatement si souillures
Traçabilité (type d’entretien et opérateur)
Tri et gestion des déchets
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Contrôles d’environnement
Locaux
Comptages particulaires des salles avec traitement d’air
Contrôles microbiologiques de surfaces au niveau des
zones de stockage
Eaux*
Alimentation des LDE
Eau pour soins standard (trimestriel)
Eau traitée des LDE
Eau bactériologiquement maitrisée (trimestriel)
Rinçage terminal des endoscopes
Peut être confondue avec la précédente
Ou prélèvement de fond de cuve
Eau bactériologiquement maitrisée (mensuel)
* Bonnes pratiques de DS des DM. Guide pour l’utilisation des LDE. Ministère 2003
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Contrôles microbiologiques des
endoscopes* (1)
Endoscopes : leur contamination peut témoigner de
Procédures de traitement inadaptées ou défaillantes
Contamination des fluides utilisés pour l’entretien
Problème de conception ou d’usure de l’endoscope, voire du
LDE
Mauvaises conditions de stockage
Prélèvements idéalement réalisés par 2 personnes
Une personne connaissant bien le matériel
Une personne maîtrisant bien la technique de prélèvement
Prélèvements aseptiques ++
* Éléments d’assurance qualité en hygiène relatifs au contrôle microbiologique
des endoscopes et à la traçabilité en endoscopie. Guide CTINILS mars 2007. 18
Contrôles microbiologiques des
endoscopes* (2)
Différentes catégories de prélèvements
Systématiques (vérifier l’état microbiologique du parc,
contribuer à valider l’efficacité des procédures d’entretien)
Prélèvements circonstanciels
Vérifier l’état microbiologique de l’endoscope dans des
circonstances particulières
• Retour de maintenance
• Alerte descendante de matériovigilance
• Problème observé par le service clinique lors du traitement de
l’endoscope …
Investiguer un ensemble de cas groupés pouvant faire
craindre la responsabilité d’un endoscope dans la
transmission d’un micro-organisme
* Éléments d’assurance qualité en hygiène relatifs au contrôle microbiologique19
des endoscopes et à la traçabilité en endoscopie. Guide CTINILS mars 2007.
Contrôles microbiologiques des
endoscopes* (2)
Moment des prélèvements
Après stockage d’au moins 6 à 12 h
Immédiatement après entretien
Si matériel neuf, jamais utilisé
Pour valider une nouvelle procédure d’entretien
Suivant l’activité du service ++
Constituants
Solution de prélèvement
Tween 80
Stérile
Lécithine
Bon pouvoir de récupération des MO
L-Histidine
Neutraliser l’activité résiduelle des désinfectants
Thiosulfate
Ne pas influer sur la viabilité et la croissance de sodium
Eau
des MO
déminéralisée
Proscrire l’eau stérile
Concentratio
ns
% (V/V)
0,3% (m/V)
0,1% (m/V)
0,5% (m/V)
Qsp 100 ml
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Contrôles microbiologiques des
endoscopes* (3)
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Traçabilité
Patient
• Identité
• Statut ATNC
Traitement
• Date, heure
• Procédures
• Opérateurs
Traçabilité des procédures
de traitement avant et après
maintenance / réparation
Identifiant
commun
Actes d’endoscopie
• Date • Nature
• Heure de début
• Opérateurs
ENDOSCOPE
Maintenance / Réparation
• Référence de l’endoscope
• Procédure d’entretien
(+ matériel
d’endothérapie)
Patient précédent
Patient suivant
Éléments d’assurance qualité en hygiène relatifs au contrôle microbiologique des
endoscopes et à la traçabilité en endoscopie – CTINILS Mars 2007
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Signalement des événements indésirables
Dans le cadre de la démarche qualité, les
professionnels d’endoscopie doivent être
sensibilisés à l’intérêt du signalement
Des événements infectieux en lien avec l’endoscopie
Décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les
infections nosocomiales dans les établissements de santé et
modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en
Conseil d'Etat)
modifié par les articles R 6111-12 à R 6111-17 du Code de la
Santé Publique
Circulaire n° 21 du 22 janvier 2004 relative au signalement des
infections nosocomiales et à l’information des patients dans les
établissements de santé
Des événements indésirables liés aux matériels
Signalement à l’unité de matériovigilance
du code de la santé publique
Art. R 5212-17
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Conclusion
La maîtrise du risque infectieux en endoscopie reste un
challenge en raison de la complexité des matériels
La prévention repose sur la mise en œuvre par des
professionnels formés de procédures rigoureuses, validées et
conformes à la réglementation et aux recommandations
Dans le cadre d’une démarche qualité, le respect des
procédures doit s’accompagner
D’une traçabilité rigoureuse
D’actions d’évaluation basées sur des audits de pratiques, ainsi
que sur des contrôles microbiologiques de l’eau, des endoscopes,
des LDE et des éventuelles ESET
D’une maintenance préventive et curative du matériel
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