Transcript 1. og 2. linje - Helse Nord

Bedre tilbud i psykiatrien
Ny samhandling
Innsamlet materiale fra seks dialogkonferanser
Psykisk helsevern for barn og unge
Psykisk helsevern for voksne
2009
Mål og resultat
•
Forslag til handling
• Uidentifiserbart
• Ikke redigert
Noen gjensyn
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
Samhandling må være knyttet til struktur – fragmenterte elementer i
dag. Nåværende struktur må revideres. Ny struktur må iverksettes.
Være koblet opp mot fastlegene. Forslag om kommunal BUP.
Hvilken metode skal benyttes til å avdekke og henvise til BUP? Mangler
metoder og kompetanse og opplæring må til.
Styrke kommunehelsetjenesten. Tid til konsultasjon fra BUP er for
knapp. Sette også av tid til foreldre. Tiden går og vanskene blir for store
for barna.
Støtte skolen i arbeidet. Lage rutiner mellom helsetj. og skolen
Foreldrenes rolle – også etter at b. er fylt 16 år. Info til foreldre er viktig.
Skolen har er viktig rolle – kan h
God struktur – det må avklares hvor b. skal ha sitt tilbud ifra
Pas. med alvorlige psykiske lidelser. Bipolar lidelse. Når ble du syk 1.
Gang – 12 år, men uten behandling. Ser vi ungdommene?
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
PPt: og skolene laget en spes. Ped. Veilder – lærerne skal melde fra –
ansvarsfordeling. Team på skolen. Veileder er vedtatt politisk Melde
sakene inn til tverrfaglig team. – henvisning videre event.
Psykologer i skolene – vanskelig å rekruttere i kommunene
Gjøre IP til et levende verktøy for barnet og familien - også i møte i
fam.
Styrke 1. Linjen på struktur og ressursmessig: samhandlingsreform i
kommunen og mellom kommuner – samordning av kommuner
Legen har kompetanse til stille diagnose – legens rolle og funksjon
må styrkes
Enheter bygges ned – ungdommer står i kø – struktur og
samhandlingsdelen må det jobbes ned. Nav er i endring, men likevel
stengte dører
Samarbeide med fastlegene/skolelegene
Alle har en plikt til å melde ifra. Alle må kjenne til hvor de skal
henvende seg.
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Skolen har et stort ansvar for legge tilrette for god vekst og utvikling – lærere ser,
lærernes rolle.
Hvordan er samarbeidet p har et stort org. Rundt skolen?
Barna i barnevernet er de dårligste
Lærerensomheten
Mot i 1. Linje – knyttet til trygghet. Lærernes må se sitt ansvar , må få støtte. Hvordan
skape trygge lærere?
Informasjon fra BUP til 1. Linje stopper opp – BUP har et stort ansvar. Det formelle
rundt samtykke må ordnes opp i. Informasjonen må komme ut og være til nytte i
kommunen.
Miljøarbeidere i skolen gjennom psykiatrimidlene – deltar i friminutt, deltar i
ansvarsgrupper., Skolen er fornøyd etter en prøveperiode.
Barn oppdages for seint. I en liten kommune ser vi problemene tidlig, komme inn
tidlig og sette inn hjelp før de beg. I skolen.
Gjensidig intensjonsavtale mellom BUP og kommunen – betingelse at kommunen er
samordnet/team, fastlegen med. BUP/RBUP tilbyr opplæring i nye metoder, gir
veiledning med kjent person for å få til kontinuitet.. BUP blir tilgjengelig. Kan jobbe
anonymt og med pasienter
Hjelp til foreldre – omsorgslønn er en form for hjelp. Hjelpen må samordnes
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
-Representasjonen fra skole som en av de viktigste
arenaer for barn- og unge, er fraværende på denne
konferansen!
Viktig å få alle samhandlingsparter med.
-Få på plass samhandlingsavtaler.
-Tidlig innsats er viktig. Vi ser nå en økning i Helst-Midt
på hyperkinetiske lidelser. Trenger mer kompetanse.
Kompetanse overføring fra BUP til kommunene – trenger
en strategi for felles kompetanseutvikling.
Fange opp tidlig, kartlegge og iverksette tiltak tidlig.
Kompetanse må tilføres de systemene der hvor barn og
unge befinner seg.
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fokus på skole må endres.
Se barn og unge.
Ufarliggjøre hjelp – barnevernet har en viktig rolle. Helsestasjonen og
skolehelsetjenesten viktig rolle.
Utredninger i kommunen må ses i sammenheng med
spesialisthelsetjenesten sin utredning.
Første og andrelinje må delta mer sammen i utredning.
Veileder for psykisk helsearbeid i kommunene må implementeres.
De barna med svakest funksjonsnivå blir i for liten grad sett.
Økt samarbeid mellom etater og instanser.
Individuell plan må benyttes.
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
Problem at diagnose blir en ”sovepute”. Kan i noen tilfelle føre til
ansvarfraskrivelse.
Bedre tilbakemelding etter utredning og tydeliggjøring av det viktige
til foreldre; familien må få større anerkjennelse i
samhandlingsprosessene rundt barn med problemer.
Hvordan bruke kulturavdeling inn i SFO
Kartlegge livskvalitet for barn og unge
Kulturetaten – mestringsstyrkende tiltak (Sommer Malvik) må ivareta
kjønnsspesifikke forskjeller – ikke bare aktivitet for gutter.
Samhandlingsprosjekt i andrelinjen – få med flere i gruppeveiledning.
Ambulante team – samarbeid mellom første og andrelinjetjeneste.
Vanskebilder – diagnostiske bilder, en forside hvordan hjelpe, andre
side hvilke vansker som kan oppstå og hvor en kan søke hjelp.
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Veiledningsarbeid må systematiseres.
Bygge opp veiledningstilbud på foreldrenivå.
BUP kunne vært mer med her.
Felleskonsultasjoner mellom ulike
Aktiviteter for barn som sliter – mestring og opplevelse for barn er viktig.
Ved henvendelse til frivillige lag og organisasjoner når det er spesielle behov er
vanskelig.
Frivillig arbeid basert på dugnad har sine begrensninger når det skal tilrettelegges
inkluderende for de barn som sliter.
Det offentlige må inn på frivillig arena og støtte arbeidet som gjøres med øremerka
midler.
Risiko i forhold til oppbygging av kompetanse – endringer i spesialistordninger.
Videreutdanning og spesialistutdanning iverksettes ofte rett etter at en har startet i
arbeidslivet.
Foreslå både nye samhandlingsmåter og forbedring av eksisterende
samhandlingsmåter.
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Flere på banen samtidig – samle fagfolk rundt bruker tidlig
Taushetsplikt ivaretas på en annen måte – ta med brukere i samhandlingen
Samtykke fra brukere må benyttes i større grad.
- Felles målsetting krever likeverdighet ift. samhandlingsparter. Tillit,
bytte og nytte i samarbeidet.
Bruker-/pasientflyten må ha mer fokus. Logistikk (økonomi) i pasientflyt
Fokus på forebygging – helhet ift. hele familien om en arbeider med en sak
Spesialistkompetanse i 1. linja – strukturer for dette – relatert til
pasientforløp. Kompetanse følge pasienten uavhengig av tjenestenivå –
prosessorientert arbeid
Invitere inn samarbeidsparter og i større grad delta på eksterne arenaer
Raskere vurdering av evt. BUP-pasienter – konsultasjonsordning til fastleger
før henvisning
Bedre integrering av hab.tjeneste og BUP (delt stilling?)
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Rådgivning fra BUP til 1. linja og skoleverket bør økes
Forskningsformidling til 1. linje – evidensbasert. Samhandle i
forskning- /utviklingssprosjekter
Tverrfaglig team (1. og 2. linje) vurderer/avklarer problematikk i
forkant evt. henvisning til BUP
Individuell plan er et utmerket redskap som må utnyttes bedre
Bør andre enn fastleger og bv henvise?
Sette fokus på tjenester til barnet uavh. av nivå
Systemperspektiv på barnet – overordnet ansvar på nasjonalt nivå for
barn og unge – nytt departement?
Felles akuttmottak barnevern og BUP.
Parallell jobbing i 1 og 2.linje
Tenke uavhengig av systemene vi har – frigjøre oss fra systemene
Barneperspektiv i voksenpsykiatrien – bedre samhandling 1. og 2.
linje her
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Etabler systemer for samarbeid og rutiner internt i kommunen
Systematisk samhandling, samhandlingsutvalg og/ eller tverrfaglige team
mellom helsestasjon, barnevern, fastleger og skolen
Eksisterende samarbeidsavtale mellom St. Olavs hospital og alle kommunene
må gjøres kjent og brukes
Individuell plan- SAMPRO er et godt redskap, bruken må settes i system
Fastlegene må knyttes nærmere til kommunene og involveres tidlig
Ansett kliniske psykologer og familieterapeuter i kommunene
Spesialisthelsetjenesten må gi tilbakemeldinger til de som er involvert, ikke
bare til fastlegene. Henviser må spesifisere dette i henvisningen
Råd og veiledning til fastleger må styrkes og settes i system
La det bli åpninger for systematisk veiledning til lærere. Det finnes gode
eksempler
Sorter og prioriter henvendelser annerledes slik at ventetid for avtale med
psykiatrisk sykepleier kan avvikles snarest
Vakttelefon og tilgjengelige telefonnr til viktige kontaktpersoner i kommune
og spesialisthelsetjeneste
Barn og unge
Individuell Plan bygd opp som en paraply som omfatter alle andre planer (for
eksempel opplæringsplan, tiltaksplaner i barnevern, behandlingsplan).
Budsjett og lovverk kan virke begrensende
•
•
•
Tiltak og innsats legges opp etter eksisterende lovverk
Prøve å sette behovet øverst, foreslå endring i regelverket ut fra det
Ja, og se muligheter i eksisterende regelverk – Kunnskap om lovverket!
Relasjoner i tjenesteapparatene – mer kunnskap om hverandre
•
•
•
Treffpunkter over grensene forvaltningsnivå
Fastlegene involveres oftere og mer
Eksisterende møtepunkter i noen kommuner– for eksempel Ressursteam
Henvisninger
•
•
•
•
Ja, og da starter en fellesprosess
Ja, og dette kan lages prosedyre på: Forpliktende Oppstartsmøte i fellesskap
Ja, og slik skal gjøres også internt i kommunen når andre involveres
Ikke slipp taket i saken når den er henvist!!!!!!!
Barn og unge
Møtestruktur tverrfaglig tidlig i kommunen ved avdekking av problem
•
•
Fastlege, skolehelsetjeneste, eller andre må ta initiativet
Vurdere dialog med BUP, veiledning/konsultasjon
Tilbakemeldinger til fastlegene, og andre rutiner som krever samtykke
•
•
Og andre delaktige rutinemessig
Epikrise kvalitet og tidspunkt, evt. tilbakemeldinger underveis
Fastlegen kommer inn når det er blitt krise
•
•
•
•
Ender ofte i henvisning
Opplysninger fra andre må da gjøres tilgjengelig
Komme tidligere inn i et forløp, krever felles forståelse av koordinerende
rolle
Fra ”En vanskelig unge” til ”En unge som har det vanskelig”
Barn og unge
Mellomtrinn mellom fastlege/skolehelsetj/helsestasjon/PPT – og BUP
•
Kommunal psykolog til psykisk helsearbeid/behandling
1.
Større kommuner
2.
Flere småkommuner i fellesskap
3.
Men bør høre til i et tverrfaglig miljø
Kommunal barne- og ungdomspsykiatritjeneste
Fellesarena inkl. kompetanseoverføring
•
•
Kommunikasjonslinjene
•
Fastlegene er kommunenes leger, en kommunal aktør
•
Deling av informasjon inn til kommunen – finn ut hvem Kommunen er
•
Inntakskontoret sender info til henviser – hvem flere?
•
Fastlegen må koordinere. Helsesøster treffer alle (benyttes med lav terskel)
Pæng til kommunene
•
Øremerket en viss sum til Barn og Unge
Felles begrepsapparat
•
Psykisk Helsevern, Psykiatri, Psykisk Helsearbeid, Helsearbeid, Medisinsk
•
Diagnostikk: Fastlegen skal koordinere og samordne
•
Psykisk Helsearbeid for barn: Involverer mange, også ikke-helsepersonell
Hospitering
•
Lovfestet gjennomføring på tvers av forvaltningsgrensene, begge veier
Barnehagene og skolen må inn!
•
Ta inn mer om psykisk helse i førskolelærer- og lærerutdanningen
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
Arenaen for samhandling bør være der barnet bor – viktig jobbe tverrfaglig. BUP
oppsøke kommunen, gjøre seg kjent med instansene i kommunen.
Fokus på 1) systemnivå og 2)saks-/individnivå. To måter å se bedre samhandling på,
både innen kommunen og mellom kommune og spesialisthelsetjeneste.
Fastlegene som nøkkelpersonell for barn og unge som sliter psykisk. Legene kan bli for
perifere ift. de andre som jobber rundt disse barn og unge i dag. De andre synder mot å
dra inn fastlegene.
Komplekst system – utfordring for spesialisthelsetjenesten at ved henvisning har du
ikke kun det barnet som blir henvist, men også de hjelperne det barnet har rundt seg.
Når fastlegen kommer ny, kan det være vanskelig å få oversikt over hvilke systemer som
fins ellers rundt i kommunen. Hvilke muligheter fins, hva kan gjøres raskt i
kommunen. Lege blir ofte ikke involvert, kanskje oftest helsesøster som har nær
kontakt/dialog med de andre, og som så ber lege om en underskrift. Lege får da
mindre mulighet til å foreta en mer utvidet undersøkelse. Kan for eksempel kun få
beskjed om å skrive ut mer Ritalin og lignende, resepter, bevis for ting og lignende.
Helsesøster som viktig nøkkelperson, kommer kanskje mest i kontakt med barn og
unge og er knutepunkt mellom skole, lege, BUP, barnevern osv. BUP savner mer
helsesøstere inn på praksis på BUP, blir da mer kjent med hverandres systemer.
Helsesøster i en unik posisjon, som kan være den som kjenner alle i kommunen (de
møter også alle barn og unge).
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
Samarbeidsteam på enhetsledernivå er positivt. Mange er i kontakt med disse barn og
unge. Barnevern ser at bekymringsmeldinger som kommer til dem, gjelder barn og
unge som har mange hjelpesystemer rundt seg fra før. Viktig å komme sammen på
tvers av faggruppene, jobbe tidlig forebyggende. Skorter ofte på samhandlingen.
Legen kan ofte ønske å være med i et samarbeid, men har ikke kapasitet til å ha en
koordinatorrolle. I hver kommune bør det avklares en koordinatorrolle ift. dette.
Kan være ulikt hvem som bør være koordinator/nøkkelperson i et tverrfaglig
samarbeid. Stor ulikhet fra kommune til kommune. Eks. liten kommune med kun én
helsesøster vs. en større kommune med mange helsesøstre. Kan bli litt
forventningspress for en helsesøster som er alene i en kommune.
BUP ser tydelig hvor det er gjort godt arbeid i forkant av utredning eller ikke, mye
avhengig av hvordan instansene i kommunen har jobbet på forhånd.
Forventningsavklaring viktig!!!
Ved for dårlige utredninger, sendes henvisningen tilbake til lege for bedre samhandling
i kommunen. BUP har for stor papirmølle, altfor mye venting.
Kan være en slags ”redsel” blant fagpersoner i kommunen, når det gjelder barn og
unge med psykiske vansker. Henviser BUP og venter på hva de sier…Viktig å fokusere
på å gi kompetanse til hjelperne i kommunen.
Tverrfaglig team i kommunen også ift. barn og unge med psykiske vansker – i tillegg til
at BUP kommer og drøfter saker i forkant av henvisning, helst en fast kontaktperson.
Barn og unge
1. Fagfolk fra 2.linjetjenesten, inn i v.g.skole
Prosjekt, prøve ut
Nærhet til fagfolk, møteplass i nærheten av barnet,tiltak nært barnet
2. Psykologkompetanse i 1.linjetjenesten
Komme tidligere inn, bekrefte/anerkjenne kompetansen som allerede finnes i
1.linjetjenesten, være bindeledd mellom kommune og 2.linjetjeneste, utvikle
generalistkompetanse
3. 3 departement, omfattende lovverk, kryssende føringer, entydig føring fra statlig
hold: Et ”barnedepartement”, krav til barne- og ungdomspsykiatrien om
diagnostisering i kontrast til samarbeid med 1.linjetjenesten
4. Lave terskler, for at barn og unge skal komme i kontakt med fagfolk
Familiesenter i 1.linjetjenesten, flere faggrupper, alle er tilgjengelig på ”en
flate”, særlig i små kommuner med små ressurser, tiltak nært barnet
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
En koordinator i 1.linjetjeneten, barne og ungdomspsykiatrisk
”Overføringssaker” fra BUP og 1.linjetjeneten. BUP og 1.linjetjenesten
foretar direkte arbeid sammen i en overgangsfase.
Inntak til BUP ut i kommunene: Utvikle kompetanse slik at vi kan ta raskere
beslutninger
Sikre kommunikasjon mellom 2.linjetjenesten og 1.linjetjenesten: Før,
underveis og etter henvisning
Tidlig intervensjon, bruker mer ressurser på de mindre barna,
Teamorganisering på tjenestenivå mellom tjenestene, for eksempel BUF-etat,
BUP, RUS og 1.linje.
Utvikling av tiltak i kommunene, utvikling av barneverntiltak i kommunene,
tiltaksutvikling, tiltak på lavterskel, tidlig intervensjon i forhold til barn i
risiko
Samhandlingsmåter; kommunekontaktmøter med BUP, både diskusjon om
sak, men også som veiledning, BUP må foreta mer utadrettet virksomhet,
Utvide faste kontaktmøter mellom BUF-etat, BUP og kommunene
Kompetanseheving i kommunene, psykologisk hjelp bør også kunne ytes fra
kommunen.
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Forpliktende samarbeid, hvordan skole og kommune kan sørge for å
sikre kontinuitet, ivareta kompetanse
Kjøpe kompetanse av hverandre, for eksempel kjøpe jordmortjenesten av
sykehuset til kommunen, kompetanse-overføring
Prioritering av kommunene, samsvar mellom oppbygging av kompetanse
i 2.linjetjeneste og 1.linjetjeneste
Primærforebygging, lite samhandling mellom oppvekst og helse på
ledelsenivå/systemnivå, det er ”for mye” opp til hver enkelt skole/rektor
å ta ibruk etablerte program/verktøy
Tverrfaglighet lokalt, nærhet mellom etatene lokalt,
Samhandlingskompetanse,
Ta beslutninger på riktig systemnivå, for å skape forutsigbarhet
Utvikling tar tid, vi må holde ut over tid/flere år, vi må ville over tid
Kunnskapledelse, synkronisere kloke hoder
Ambulerende team i kommunen
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
Samtidighet i tiltak. Eks Familieenheten BUP Levanger tett samarbeid med
kommunen gjennom møter før under og etter opphold/tiltak .
BUP tidligere på banen. Et aktivt BUP som deltar i ulike sammenhenger.
Eks ansvarsgruppemøter osv.
Kommunekontaktordning fungerer positivt og burde vært videreutviklet
(Nord Trøndelag)
Mange mennesker involvert i enkeltsaker, ansvar må tydeliggjøres på et
overordnet nivå i kommunene.
Det etterlyses et tydeligere BUP i veiledning ut i kommunene. Konkret og
ikke bare generell veiledning.
Å bli bedre til å stille de vanskelige spørsmålene. Tidlig i arbeidet rundt den
enkelte ungdom, kartleggingsfase. Og får vi vite må vi koordinert handle.
Slutt å diskutere hvem sitt ansvar fokusere på løsninger rundt det enkelte
barn/ungdom. Utvikle enkle fordelingsnøkler.
Økt kunnskap om psykiske vansker og normal reaksjoner på en vanskelig
livssituasjoner i skole/barnehage/fritid.
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
Tiltak i videregående skole : Elevene skal bedre igjennom !! - Hvordan - ?!!!
Lavterskel på skolen : BUP / psykolog - gruppebehandling : samtalegrupper
sammen med behandlingsapparatet ART
Psykolog i kommunen : hjelp der hjelpen behøves. Tiltak i hjem og skole . ”
husmorvikaren”
Psykologteam : barneskole / ungdomskole. Antall hjemler kan stå i relasjon
til befolkningen og aldersgruppene barn og ungdom.
Videreutvikle ansvarsgruppekultur ; fastlege skal være med
Samarbeidsmøter BUP ; PPT ; Skole; fastlege , helsestasjon, ,barnevern :
tverrfaglige møter for å samarbeide om henvisninger og tilbud som kan
foretas lokalt i kommunen på forhånd. Foreldre må involveres .
Samarbeidsmøter : veiledningsmøter / coaching fra 2 linje til 1 ste linje
Skolering av barnehageansatte / lærere for å tidligere kunne fange opp barn
med problemer ; må da også finnes en tydelig linje hvor man kan ta steget
videre for vurdering /utredning / behandling.
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
Likelydende møter ved overføring fra 2 linje tjeneste til 1 ste linje .
Finnes kommunal psyk. Tilbud til voksne men ikke til barn og unge !!!!
ETABLERE PSYKIATRITJENESTE FOR BARN OG UNGE I
KOMMUNEN med psykiater / psykolog , psyk.spl ( samarbeide med
fastlegen )
Lavterskel og/eller behandlingsrettet tilbud på helsestasjon for ungdom :
psykolog, fastlege, helsesøster.
Mange instanser man skal gjennom for å komme til :utredning og
behandling. Flaskehalser
Helsestasjon, PPT ; BUP ;barnevern , fastlege : Mange ressurser : hvordan
kan vi utnytte de ressurser som allerede er tilstede på en mer målrettet og
effektiv måte uten nødvendigvis å måtte ha øket ressurstilføring.
Bedring av samhandling: BUP organiseres som geografiske team og ikke
nødv.vis aldersmessige team og betjener flere kommuner . Få inn flere
psykologer i førstelinjehelsetjenesten – bygge opp psykologkompetansen i
kommunen.
Fastlege som koordinator , innkalle i god tid til samarbeidsmøter for at
fastleger skal kunne møte.
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
Foreldre : MÅ involveres mere
Konflikt : behandling generer med skolefravær – tilpasse
behandlingstilbud slik at dette ikke genererer mer skolefravær.
PRIORITERINGSVEILEDEREN for barn og unge psykisk helse
Forsalg at denne brukes aktivt i veiledning og samhandling mellom 1
ste og 2 dre linje helsetjenesten
KUNNSKAP ut over spesialisthelsetjenesten, til der barna oppholder
seg : skole / barnehage / fritid og hjem . Familieperspektiv : øket
fokus .
Og … øke fokus på forebygging og tidlige tiltak
ØKE BRUK AV SAMTYKKE ift flyt i behandlingskjeden,
forpliktende tverrfaglig samarbeide.
Barn og unge
•
•
•
Gode erfaringer med et prosjekt som har fokus på hvordan BUP og
kommunene kan samhandle. En startsamtale med involverte parter for å
sette en ventefrist. Faste kontaktpersoner som har månedlige
samhandlingsmøter. Finne formen for samhandling. Tilby konsultasjoner til
kommunene, men dette er ressurskrevende.
Kunnskap om hverandre. Innføringsseminar for nyansatte på BUP; for å få
kjennskap til hverandre. Kan en lage en samarbeidsavis (nyansatte, nye
tilbud etc)? Samlinger for å fortelle hverandre om rolle og lovverk. BUP har
blitt skviset på rutiner og har behov for utfyllende opplysninger. Noen andre
enn legene og barnevernet kan henvise? Skulle ønske at vi ikke kaller barna
våre ”syke barn”. De har heller livsvansker og det er ofte de rundt som har
vansker.
20 % av ungdommer har livsvansker og det er ikke alle som skal til BU?
Hvordan kan en dyktiggjøre elever slik at de ikke utvikler vanskene sine. Det
er mye hverdagsvansker. Ønske om en tiltakskjede som skal hjelpe
barna/ungdommene. Prosjekt rundt spesielle tema eks asperger har vært
vellykka. Vanskelig å få kompetanse inn i tjenestene i kommunen. Holder
informasjonskurs i skolene om ADHD og asperger. Savner ressurser, spesielt
i fht kompetanse.
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
Finne andre i systemet som en kan samarbeide med, f eks jentegruppe.
Godt med tidlig tverrfaglig samarbeid i kommunen mellom ppt, barnevern og
forebyggene helsetiltak. Vet ikke alltid hva BUP kan tilby. Godt at en kan få
drøfte henvisninger, slik at henvisninger blir best mulig. Bra å få konsultasjon
på telefon, men dette er personavhengig. Ønske om mer veiledning; få
oppfølging på filmer. 3 % av barnehagene melder til barnevernet. Ønske å få
oppfølging til dette.
Ulik ressurssituasjon i BUP og i kommunene. Kommunene er ikke i stand til
å ta imot.
Hva må til i kommunene for å imot barna/ungdommene fra BUP’en?
Mange er enige i å få styrke 1. linjetjenesten. BUP’en sender tilbake
mangelfulle henvisninger, ønske om IP. Dette er en utfordring. Vi må kjenne
kommunen godt, slik at en kan utnytte samarbeidet godt. Helst gjøre jobben i
kommunene og dette må styrkes.
Ressursene må prioriteres. Ønske om kompetanse for fagfolk.
Tidlig innsats krever at det er fagfolk som følger opp.
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
Flere samhandlingsarenaer/møteplasser for å utvikle tilbud
Hvordan kan en få til et bedre samarbeid med fastlegene? Hvordan kan en få
en lavere terskel for å få faglig hjelp? Hvordan få et smidigere system?
Kommunikasjonen er avgjørende; epostlister, adresser, møteplasser på sak og
system. Personlig ansvarlig på hver virksomhet. Kompetansen må øke i 1.
linjetjenesten (samhandlingsreformen). Struktur: hvem trenger å gjøre hva?
Gjøres ulikt i fht diagnoser. Hvilke tilbud er det i BUP’en? Dette tilbyr vi
(oppslag).
Tverrfaglighet . Er det fastlegene som skal ta over etter behandling i
BUP’en. Kanskje heller en gruppe i kommunen kan ta over (jobbe sammen).
Hva med de små kommunene? Samarbeid på tvers av små kommuner?
Når det gjelder samhandling i kommunen; at instansene vet om hverandre
før henvisning. Provoserende når BUP’en sender tilbake henvisninger; bør
ikke være så strenge. Opptatt av at det er for store krav til kommunene vedr
henvisninger.
Hvis det er står i henvisning at andre etater er inne, er det naturlig at det
kommer informasjon fra instanser som er involvert.
Tverrfaglig gruppe hvor en kan ta opp saker anonymt. Tar lang tid før en får
tilbakemelding fra BUP. Store frustrasjoner fra legene. Regelmessige møter
som er tverrfaglige er gode tiltak.
Barn og unge
•
•
•
•
Samhandlingsavtale mellom kommunene (og hver enkelt kommune)
og BUP der hvert nivå sine oppgaver/ansvar/funksjonsdeling er helt
tydelige, - konkretisert innhold gir gjensidig forståelse – følge opp
arbeid som er igangsatt mht samarbeidsavtaler
Beskrivelse av pasientforløp – tilknyttes samarbeidsavtalene mellom
kommune og BUP/HF (jf erfaringer fra andre områder)
Informasjonsutveksling og samarbeid mellom barne – og
voksentjenestene for å ivareta barn av psykisk syke, og for å bedre
overganger mellom barnetjenestene og voksentjenestene. Gjelder
både internt i kommunene og i spes.helsetjenesten.
Opplæringsfokus i samarbeidet mellom BUP og kommune – utnytte
kompetansen i BUP slik at 1. linje kan gjøre en bedre jobb
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
Utprøving av nye samarbeidsformer i direkte klientarbeid – prøve ut
modeller for oppgavedeling og tiltak i samarbeid mellom kommune
og BUP
Samarbeid om kurs, opplæring, fagtema mellom kommune og
spes.helse – invitere hverandre, bruke hverandre til å snakke fagtema,
inkl. synliggjøre barnevernets tiltak slik at BUP ser hva barnevernet
kan bidra med
Felles lunch, - det uformelle treffet – mellom BUP og kommune
Hospiteringsavtaler mellom kommune og BUP
Samarbeidsavtale må konkretiseres i det faktiske samarbeidet –
hvordan blir det konkret løst (tid, sted, møteplasser)
Ungdommer (under 15) med rus og psykiske vansker – det må
etableres tiltak basert på samhandling mellom kommune og
spes.helse, tiltakene må ivareta både ungdommene og foreldrene
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
Koordinere tjenestene i overgang mellom barn og voksen – opprette nettverk
på tvers av voksen-barn, samarbeide i en periode for eksempel fra 16 +
Når det gjelder ”hvor pasienten hører hjemme” ønsker vi heller både- og enn
enten-eller, tenke behov, en dør inn, - uavhengig av diagnose – dette gjelder
både i kommunene og i spes.helsetjenesten. Koordinere rundt personen, ikke
sende fra tjeneste til tjeneste
”Løft 1. linja! ” – fokusere på at det er mye kompetanse der, men samtidig må
det tilføres kompetanse konkret fra spes.helsetjenesten
Få i stand en trygg kommunikasjonskanal mellom kommune og spes.helse –
for eksempel epostbasert / datasystemer for utveksling av informasjon om
pasienter. Knytte opp mot Norsk Helsenett uten at det koster skjorta
Tidlig intervensjon for de minste barna (under 3 år) – forebyggende fokus og
tettere samhandling vedr de minste barna – jf konsultasjonsteamene som
BUP Molde har hatt (har?)
Tilgjengelighet i BUP for drøfting i enkeltsaker/NN-henvendelser – det er
allerede bra og bør beholdes, videreutvikles – og det går også andre veien!
BUP bør kunne ringe kommunen og drøfte på forhånd – gjensidig
tilgjengelighet for å kunne drøfte på forhånd
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
Lokale tverrfaglige og tverretatlige samarbeidsgrupper i kommunen
helsetjeneste/barnevern/PPT/fastlege – med møteplasser der også BUP kan
delta – er allerede i gang og bør videreføres – kan også trekke inn politi,
BUFetat, sosialkontor… (jf Moldes ressursgrupper, Frænas tverrfaglige råd,
Surnadal har tverrfaglig gruppe, - og sikkert flere kommuner!!!); - kan også
ha felles henvisningsskjema til tverrfaglig råd
Ønskebrønn – komme med konkrete oppdrag og oppgaver og forslag til
hverandre (kommune – BUP)- for eksempel hvert halvår
Bruke ei stilling i BUP til å jobbe med førhenvisning, i samarbeid med
fagperson i kommunen
Fokus på utvikling av tiltak i kommunen – nye tiltak og andre måter å gjøre
ting på?, hvilke tiltak er det som virker? – bistå hverandre i kreativitet
Samarbeid med skole krever at skolen har ressurser for å delta i samarbeid –
helsesøster på videregående er også et godt tiltak for å få skolen involvert i
oppfølginga (jf Fræna videregående)
Stimulere til felles fagutviklingsprosjekt mellom spes.helse og kommune. Bør
inn i samarbeidsavtalene (ressursbruk og prioriterte områder for prosjekt)
”O-hoi!” – tilnærming 
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kommunehelsetjenesten mangler takstsystem som støtter for
eksempel samtaletid for helsesøster, andre i 1.linje
- Takster som gjenspeiler samhandling innad i 1.linjetjenesten og
mellom 1. og 2.linjetjenesten
- Utnytte helsestasjonen som frivillig arena for barn og foreldre
- Screening av nyfødte, fange opp problemer på tidlig stadium
- ”Verneplikt” for foreldre, foreldrekurs, videreføre ”godt samlivs
kurs”, nå tilbud til 1.gangs foreldre
- Prioritere allerede etablerte møtepunkt mellom 1.linje og 2.linje
- Avskaffe skille mellom 1. og 2.linjetjeneste, ”Familiens hus”
- Interkommunalt samarbeid
- Slå sammen sosial-, helse og opplæring på departementnivå, fra
”ministernivå og ned”
- Fastlegens rolle mht. informasjon, samhandling med andre
kommunale tjenester
- Nærmere kontakt forsknings- og utviklingsmiljø
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ta opp med pas. Hvem som skal ha info., og sende ut notat med konklusjon
til alle aktuelle instanser/personer
Samlokalisering på tvers av etater som jobber med barn og unge i kommunen
Faste månedlige møter mellom 1-linje og 2-linje for felles drøfting
Mer kompetanse og ressurser inn i barnehage, skolen og SFO, forebyggende
tiltak
Øremerking av ressurser til barn og unge
Opplæring i forhold til lover og rettigheter i NAV
Foreldreopplæring/foreldreveiledning – ikke sykeliggjøring av barn og unge
Småbarnsteamets kompetanse mer inn i kommunen,
opplæring/konsultasjon
Nytt system i helseforetaket slik at forebyggende arbeid gir inntjening
Ny gjennomgang av hele tjenesten, både på kommunalt nivå og på 2.linje
nivå
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
JA, og…………….
Problemidentifisering mellom forskjellige etater
Mer samarbeid mellom 1.og 2 linje når barn / ungdom er i utredning og
behandling
Mer samarbeid mellom kommunale instanser eks på ungdomsskolen.
Psykiatrisk sykepleier og helsesøster på skolen.
Vurderingssamtale for pasienter henvist BUP, der barn, ungdom, henviser,
foreldre, fastlege og andre familien vil ha med møter. Dette skjer i løpet av 1
mnd etter henvisning.
Bedre tilgjengelighet mellom tjenestene både 1.og 2 linje.
Gode samarbeidsavtaler mellom 1.og 2 linje. ”Levende avtaler” prosessarbeid. Ressursteam i kommunen i samarbeid med BUP og BUF etat.
Samtykke erklæringer. Tjeneste og tidsbegrenset.
Fastlege – hvordan skal vi få til et bedre samarbeid med deg?
Barn og unge
•
•
•
•
•
Nyttig med samarbeidsmøter både på pasient og system nivå mellom
1. og 2 linje. Spiser lunch i lag før møtet.
Kultur - felles forståelse. Samarbeider vi eller skyver vi fra oss.
Avklaring av rolle og ansvar.
Hvem er psykisk helsevern i kommunen? Hva prioriterer politikere –
er det en vilje til å tilføre midler til forebyggende arbeid.
Spesialisthelsetjenesten bør være ute i kommunen.
Hospitering mellom nivåene - eks. helsesøster, psykolog, psyk.
sykepleier hospiterer på BUP vise versa. Kort eller lengre perioder.
Besøke hverandre – justerer forventningene
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sosiale aktivitet sammen mellom nivåene.
2. linje har faste dager i løpet av året eks. på helsestasjonen, skole,
fødeavdelingen, barneverntjenesten.
Kan HF tilføre psykologhjemler til kommunen?
Felles kurs/ kompetanseheving, prosjekt
Psykolog sammen med helsesøster i videregående eks. 1 dag pr mnd.
Flere helsesøstre – trenger tid for møtepunkter med andre tjenester.
Pr i dag blir det for lite tid til å ta imot alle barn / unge som kommer
spontant på døren.
Mer samarbeid BUP/ VOP og kommunal psykiatri eks rus området
Mer samarbeid med foreldre
Økt tilgjengelighet elektronisk og videokonferanser
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Møtepunkter mellom alle som jobber rundt barn og unge: PPT, HS, BVT,
Fastleger, BUP.
Møtes ved hver henvisning og underveis med alle som er/ blir involverte.
Møte ved alle overganger/endringer-Skal BUP kamuflere manglene i 1. linja?
Heller være med å synliggjøre manglene.Felles prosess for å forbedre
henvisningsrutiner.
Når BUP mottar henvisning: Nettverksmøte hvor alle av betydning
involveres.
Formulere hjelpebehov.
Brukerevalueringer i form av dialogmøter mellom brukere og
tjenesteapparatet.
Legge til rette for konsultativ virksomhet. Forebygging, tidlig intervensjon
som mål.
Lavere terskel mellom nivåene. Fjerne unødige hindringer for
kommunikasjon.
Økt kompetanse på foreldreveiledning.
Lettere tilgang på råd og veiledning fra BUP. Økt samarbeid mellom fastleger
og andre kommunale instanser.
Bedre samarbeid mellom KHT/skole/PPT og BUP i utgreiingsfasenPPT
henvisningsrett.
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bedre samarbeid mellom KHT/skole/PPT og BUP i utgreiingsfasenPPT
henvisningsrett.
BUP mer ut i kommunene førhenvisningsfasen./forebygging/prosjekterDirekte
kontakt og dialog med henviser ved dårlige/mangelfulle henvisninger.
Relasjonsbygging: Lunsjmøter, fagsamlinger, emnekurs eller liknende treffpunkter
I spes. Heletjenesten: Bedre honorering av konsultativ virksomhet i forhold til 1. linja.
Psykiatri er ikke ortopedi!
Legge til rette for lettere tilgang på råd og støtte fra Spes. Helsetjensten.
Klarere grenseoppgang mellom hva 1. og 2. linjetjenesten skal gjøre jfr. ADHDprosjekt. Oppgave for RBUP?
Felles kompetansehevingsplan. Hvem skal lære hvem hva?
Gjensidig hospiteringsordning.
Et hvert møte mellom 1. og 2. linje bør være en mulighet for felles kompetanseheving.
Kompetanseheving av foreldre og skoleLegge ned BUP?
Inkludere skolen i 1. linja.
Informasjon/kommunikasjon om forløp til alle som har bidratt til henvisning: PPT,
Helsestasjon, skole.
Informasjon fra BUP om hva de gjør og ikke gjør.
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Oppdaterte telefonlister med navn og kontaktpersoner i kommunen og i
BUP. Hva finnes av ressurser?
Faste telefontider, lav terskel for å bruke telefonkontakt.
Geografiske team. Fast kontaktperson i BUP som førstelinjen kan kontakte
både før, under og spesielt etter avsluttet sak.
Sikre informasjonsflyt mellom første og andrelinjetjenesten ved at epikrise
når de som trenger informasjonen. Få tillatelse fra foreldre til å sende til
aktuell samarbeidspart.
Sikre barneperspektivet i voksenpsykiatrien. Meldeplikt?
Mer informasjon og helseperspektiv inn i skolene. BUP formidle til skolene i
større grad. Styrke det kommunale tjenestetilbudet på dette området.
Øke ressurser i BUP til å drive veiledning og råd til førstelinjen.
Ikke la taushetsplikten hindre informasjonsflyt. Spør om å få informere.
Dra lasset sammen fra første stund. Legge plan sammen med foreldrene i
utredings – og behandlingsfasen. Fastelegen fungere som koordinator?
BUP bistå kommunen lokalt ved mistanke om alvorlig psykisk lidelse hos
barn.
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Informasjon til kommunene om tilbudene som finnes i
spesialisthelsetjenesten.
Faste møtepunkt mellom 1. og 2. linjetjenesten. Øke hyppigheten og
videreutvikle det eksisterende.
Øke antallet psykologer i førstelinjetjenesten.
Generelt styrking av fagfolk innen psykisk helse i kommunene.
Sikre små kommuner tilgang til kompetanse gjennom interkommunalt
samarbeid.
Fastlegen må motiveres til å prioritere arbeid med psykisk helse, økt
samarbeid.
Fastlegen må ha færre pasienter på listene sine og må bli pålagt større
kommunale oppgaver. Nytt inntektssystem er en forutsetning.
Tidlig intervensjonsteam, nye måter å samordne på. Etablere ”familiens hus”
i alle kommuner. Barnas NAV ” en dør inn”
Sikre foreldreperspektivet i behandlingen. Det kan være foreldrenes
problemer som fører til problemer for barna.
Ventetid. Redusere ventetida både i 1. og 2 linjetjenesten.
Økonomisk rådgivning, samarbeid med NAV.
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Samorganisering og samlokalisering av ”barnetjeneste” (for eksempel
barnevern og helse, evtl. PPT)
Barn og familiens hus med et rom for BUP
Omorganisering på kommunalt nivå: interkommunalt samarbeid
barnevern i småkommuner
Møteplasser for 1. og andrelinje Møteplasser internt i kommunen,
samlokalisering viktig for å legge til rette for ”uformelle møter i
gangene mellom instansene/personene”
Ta i bruk den nye veilederen for kommunehelsetjeneste ifht psykiske
vansker (kunnskap om mulighetene våre) og veileder for
spesialisthelsetjeneste
Forebyggende enhet i barnevernet
Felles ideologi: felles kulturbygging innen 1.linjeFelles ideologi: felles
kulturbygging innen spesialisthelsetjeneste
Barne- ungdomspsykiatrisk kunnskap direkte i felten; for eksempel i
skolen
Flere psykologer ut i kommunen
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
Felles forståelse/samspill mellom spesialisthelsetjeneste
og 1.linjeMer ressurser inn i kommunen, fagkompetanse
lett tilgjengelig, lavterskeltilbud
Kompetanse og mulighet for ”akutt 1.hjelp” på
kommunalt nivå
Fastleger på samarbeidsmøter, ut i skolen
Invitere leger inn i diskusjon omkring hvordan sprer
informasjon omkring pasienten: sikre informasjonsflyten
(takst for det??)
Mer aktiv informasjonsinnhenting fra involverte instanser
(f.eks: psyk. Sykepleier henvender seg direkte til
henvisende lege for oppdaterte opplysninger)
Epikrise fra BUP til helsestasjon
Barn og unge
•
•
•
•
•
•
•
Mer bruk av IP (også nettbasert)
Involvere brukere i det videre utvikling av våre tjenester
Taushetsplikt ikke til hinder for samarbeid: i første møte mellom
bruker og barnevern spør om/med hvilke instanser barnevern kan
samarbeide (prosedyrefestet!); innhente samtykke til samarbeid
tidligst mulig i prosessen
Informasjon når barnevernet avslutter ut til andre involverte instanser
samt grunn for avslutning (prosedyrefestet)
Barnevern bør ikke bare innhente, men også gi informasjon: bruke
mulighetene en har for samarbeid (ikke være for redd)
Flere helsesøstere ut i kommunene, for eksempel til skolen
Faste samarbeidsmøter på ulike ledernivå
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
God kjennskap til hverandre – relasjoner
God kjennskap til hverandres kompetanse
Utvikleanerkjennelse for ulik kompetanse i et tverrfaglig felt
Vilje til å sette av tid
Kompetanse fra spesialisthelsetjeneste må bevege seg ut i
kommunene –
Planlagte faste kontaktpunkter
Systemer for å handle raskt
Kontaktnett / telefonnummer mobil / telefontider
Beskrivelser som synliggjør kompetansen som finnes
Behov for råd/veiledning/kliniske drøftinger, spesielt på kveld /helg
… Kompetanse på vakttelefon?
Mer tilgjengelighet gjennom lengre åpningstid …
Utvikle modeller basert på gode erfaringer i enkelte kommuner, mer
av det som fungerer …
For voksne
•
•
•
300 nye personer ute i kommunene gjennom opptrappingsmidlene –
hvilke forankringspunkter finnes i spesialisthelsetjenesten for
samhandling for disse? Formalisering av nettverk/ansvarspersoner
….?
Nyansering av hvilken kompetanse som kreves for å iverksette
ambulante tjenester, hvor ”tunge” må slike team være for å bli
operative, kontra teamets tilgang på ”tung” kompetanse i bakkant
Ansvar etter utskriving – hvilke holdninger og hvilke ansvarsforhold
gjelder? Fra mitt og ditt til vårt. Pasienten er vel ikke så opptatt av
hvem som har ansvaret, men at noen tar ansvar …
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nærhet, oversikt og struktur over tilbudet
Samarbeid om utvikling av tilbud - kommune, h. foretak
(samhandlingssystem)
Informasjonsflyt, til fastlege, ”praksisnytt”
Helsetilbud etter kl 16.00 og helg (dynamisk tilbud)
Intern samordning i nivåene (vertikalt/horisontalt)
Avklare beslutninger/beslutningsdyktighet (unngå byråkrati)
Bryte ned skille mellom nivå. Kortere ventetid, rask respons til
lege/kommunehenvendelser
Fastlegene inn i ansvarsgruppene
Hospiteringsordninger hos hverandre
Akutt og kriseplass i DPS (ø-hjelp? Ingen ventetid!
Kontakttelefon for både pasienter og fagfolk (24t)
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ambulante døgnkontinuerlige team (bistand til/i kommunene)
Strukturerte pasientforløp!
Mer ressurser
Kommunal kriseplass
Interaktive samhandlingsfora/arena/videokonferanse
Mer nettverksbehandling/familie
Bedre organisering rundt dobbeldiagnoseproblematikk
Barn av psykisk syke
Pengene bør følge brukeren gjennom beh. forløpet
Uttrykning fra sykehus sammen med fast/legevaktslege
Felles observasjonsmulighet (
Tydeligere oversikt over tilbudet, rus psykiatri, unge
Faste møtepunkt med store bykommuner
Mer veiledning fra spes. h. tjenesten til kommunene
God kjennskap til hverandres tilbud/enhet
Bedre status rus/psykiatri, nasjonalt
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kompetanse ved innleggelse
Planlegging av utskrivelse med 1 linje inn i tidlig fase
Pasientkontinuitet
Ansvarsklargjøring
Konkretisering av gjeldende samarbeidsavtale samt sikre opplæring og bruk.
Endring av lovverk
Lavterskel døgntilbud for omsorg
Familieterapi ut i 1 linje med videre oppfølging
Alternativ kommunikasjonsvei mer lik elektronisk post
Fokus på samhandling innen 2 linje med klare prosedyrer som følges
Samhandling mellom ulike instanser også innenfor 1 linje
Klargjøring av behandlingsansvar
Er fastlege den som skal ha behandlingsansvar?
Klare avtaler om oppfølging også etter utskrivelse
Fjerne ”ferdig behandlet som begrep”
Et ambulant team delaktig i behandlingsprosess
For voksne
- Styrket 1 linje innen forebygging
- Styrket poliklinisk behandling i distriktet
- Egne hjemler psykologer/psykiater i distrikt
- Økonomisk stimulans til økt deltagelse av fastleger
- 2.linje ut p
- 1. linje må bli bedre i konkretisering av
problemstilling/MÅL
- Mindre grad av innleggelse fra legevakt, viderehenvise til
fastlege
- Klarere innleggelseskriterier og klarere utskrivningskriterier
- Kommunikasjonskriterier med klar kommunikasjonskanal
inn må organiseres både i 1 og 2
For voksne
- Kommunikasjon, tilgjengelighet, kunnskap om hverandre.
- Bedre elektronisk samhandling
- Ettervernsmøter er nyttig
- Alderspsykiatrisk team, akutt team som er utadrettet er nyttig.
- Felles konsultasjon med behandlere i 1 og 2 linje tjeneste
- Bedre problembeskrivelse fra 1 linje.
- Bedre på direktekontakt under behandling mellom 1 og 2 linje.
- Flere ambulante polikliniske tjenester.
- Ambulante team i større grad ta del i opplæring og veiledning i 1 linje
- Samt at 2 linje bør i også være åpen for innspill fra 1 linje
- Ønske om felle pasientjournal
- Behandlere fra 1 linjelinje kan ta del i behandlingen i 2 linje
- Vurdere samarbeidsavtalen som allerede eksisterer
- Individuell plan er lovpålagt, men er ikke innarbeidet
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Definere hvilke grupper vi skal samhandle om
Ulike samhandlingsbehov på ulike grupper
Avklare ansvarsforhold
Bli kjent med hverandre, kommuner - HF
Definere ansvar
Hva gjør de forskjellige aktørene?
Hva spesialisthelsetjenesten kan tilby.
Hjemmeside med info om psykiatritilbudet i HF i stedet for en
mengde foldere/infobrosjyrer
Kommunene presentere sitt tilbud via nettbasert info psykiatritilbudet i kommunen
Bedre kommunikasjon internt i voksenpsykiatrien, riktig plassering
En dør inn til HF. Felles inntak/portåpner, spesielt ved søknader
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vanskeligere ø.hjelps-tilbud i helgene
Gjøre DPS-Kolvereid til et ”helsehus” for psykiatri i Ytre Namdal
(Nærøy, Vikna, Leka og Bindal). Et styrket 1. linjetilbud, støttet med
spesialistkompetanse fra 2. linja
Kompetanseheving i 1. linjetjenesten
Sikre kontinuerlig legedekning
Utnytte lavterskeltilbudet i kommunene
Intern samhandling i 1. og 2. linje
”Lierne-modellen”
Bruk av ressurser. Mange heldøgns bemannede enheter, både i 1. og
2. linje
Møter med fokus på konkrete saker, er mest matnyttig
Fastlegene i 1. linje og spesialistene i 2. linje er nøkkelpersonene
Bruk ”Basisavtalen”
Rotasjon og kompetanseoverføring av ansatte mellom 1. og 2. linje
Klar ansvarsfordeling
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2. linjetjenesten må være tilgjengelig
Direkte telefonisk tilgang til spesialist, uten via mange mellomledd
Rask vurdering
2. linjetjenesten må ut
Psykologtjeneste i kommunene
Spesialistkompetanse i kommunene
Kartlegge hva som fungerer og ikke
Treffpunkter med meningsfylt innhold, som også er meritterende
Innhold i henvisning
Innhold i epikrise – Hva er hensikt og mål? For hvem?
Regelmessig oppdatering ved langvarig poliklinisk behandling i
2.linjetjenesten
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
E-post, elektroniske verktøy.
Det eksisterer e-postsystemer som kan benyttes for å
overføre sensitive opplysninger.
Er e-post en samhandlingsform som kan benyttes?
Aktuelt dersom systemene er godkjent for dette.
Visma, Med.Access, Sampro
Må implementeres av norsk helsenett.
Kostbare investeringer for kommunene.
Bør opp på nasjonalt nivå.
Det bør være et system som fungerer over hele landet.
For voksne
•
•
•
•
•
•
Langtidssyke med sammensatte lidelser.
Behov for boliger og boveiledere.
Spesialisthelsetjenesten har behandling over, eks. 9 mnd,
men det mangler muligheter for
oppfølging/ bolig/ behandling i 1.linjetjenesten.
Sosialhelsetjenesten i kommunene har forsvunnet med
NAVreformen?
Et ønske om at spesialisthelsetjenestene vurderer
arbeidsevne, behov for bolig i sluttnotat/ epikrise etter
avsluttet behandling.
For voksne
Innvandrere:
•
Store utfordringer. Språk, kultur, forventninger,
vanskelige/ kaotiske livssituasjoner.
•
Det er utfordringer knyttet til å drive behandling selv om
man har tolk.
•
Neste ikke eksisterende behandlingstilbud pr i dag.
•
Eksisterer ikke strategier for utvikling av tilbud for denne
gruppen.
•
En tilnærming kan være å sentralisere språkgrupper til
definerte helseregioner.
For voksne
Rus:
•
Det er lite utvikling på behandlingstilbudssiden for
pasienter med rusproblematikk.
•
Eksisterer ikke behandlingstilbud.
•
Psykiatrisk klinikk har driftsmidler for et slik tilbud, men
ikke investeringsmidler til å bygge
•
behandlingsinstitusjon.
•
Psykiatrisk klinikk har en holdning til at ruspasienter skal
få et tilbud på akuttpost, men har ikke behandlingsplasser
for langtidspasienter. Antydes at 50% av pasientene på
akuttpost er
•
pasienter med rusproblematikk.
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tidlig forebygging ved å få psykiateren fra 2.linjetj til 1.linjetj. Som
telefonkonsultasjon.
Evaluering inn i IP.
Kontakt via mail eller telefon. Bør være lettere å få tak i
samarbeidspartnere.
Bør gjelde ved inntaksmøter også
Bipolare og schizofr skal ha faste konsultasjoner med jevne
mellomrom. Ikke henvising hver gang.
Fastelege informert om dette og kan komme med innspill.-Veiledning
eller felleskonsultasjoner med psykiaterUformelle samtaler i fagmiljø/legekontor
”Libero” psykiater. Lett tilgjengelig, men uten oppfølgingsansvar.
Rådgiverfunksjon til 1.ste linjetj.
Praksiskonsulent for 1.stelinjetj. og 2.linjetj
Aktiv kompetanseoverføring til 1.stelinjetj.
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Praksiskoordinator
Mer makt til komm.lege 1. Tilsett entusiaster
For lange utredninger av og til. Innfør ”kortvurderinger”.
Utviklhemming og psykiatri: spesialistene bør komme og se brukere i nærmiljøet og
samhandel direkte med dagtilbud m.m.
Redigere betalingsnormene ved bistand til 1.stelinjetj.-God, nødvendig og kort info til
omgivelsene til den syke (familie, pårørende). F.eks hva er schizofreni. Kan trygge
omgivelsene.
Utvikle pårørendegrupper
Flere må inn til spes.helsetj tidligere for å unngå feildiagn/feilbehandling.
Fellessamtale i poliklinikk (fastlege/psykiater/pasient) før innleggelse og ved
utskriving-Hentetjeneste. Mange pasienter åpner ikke post eller ikke tilgjengelige.
Hjemmesider (kommunale/HMN/helsenettet) utvikles med god info om tilbudTelefonlister/maillister/gruppeoversikter til primærhelsetj. Og visa versa
IT verktøy: Funksjonell for brukere. Skal ikke styres av IT konsulenter, men leger
God tilbakemelding til fastlege etter henvisning i ventetiden til vurdering i 2.linjetj.
Fortsette med dialogkonferanser
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
Fastlegene henviser med et klart prioriteringsønsker som
imøtekommes
Fastlegene tydeliggjør når de ber om utredning/second opinion
Det utarbeides henvisningsveileder/henvisningsmal slik at det blir
enklere for poliklinikken å prioritere henvisninger
Psykiatrien skiller klart mellom utredning og behandling
De sendes halvårlige rapporter til fastlegen i forhold til pas. som går i
langvarig behandling
Klare rutiner for overføring av behandlingsansvar for
andrelinjetjenesten til kommunen, evt behov for koordinerende enhet.
OBS: NAV burde vært med på en slik dialogkonferanse
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
Målretta bruk av fagteam for psykisk helse og rus
Felles fora for samarbeide
Faste kontaktpersoner i 2.linje, med faste møter med hver enkelt
kommune og fastlegene for å avklare forventninger og tilbudene hos
partene. Utvikling av samarbeidsrutiner og -måter.
Psykiater ut til fastlegene for å avklare enkeltpasienter og behandling
av disse
Samarbeid internt i kommunene mellom de enkelte psykiatriske
sykepleierne
Samarbeid mellom 1. og 2. linje også i forbindelse med utvikling av
tjenestetilbud hvor ressurstilgangen er uklar. (hjelp til
saksfremstilling, saksoppbygging, faglige begrunnelser)
Bruk av individuell plan på tvers av behandlingsleddene
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Samhandling i fbm. Utfordrende og krevende pasienter.
Samarbeid mellom psykiater og fastlege om pasienter som ikke er
alvorlig psykisk syk. Livsvansker/kriser
Bruk av individuell plan og ansvarsgrupper hvor fastlegen
ansvarliggjøres. Samt avklaring av ansvar også internt i kommunen.
Støttekontakt, hjemmehjelp,m.m.
Konkretisere hvilke tilbud som finnes både i 1. og 2. linjen.
Utvikling av kommunale gruppetilbud til målgruppen med
livsvansker/kriser.
Oppdatering av organisering og rutiner for henvendelse.
Ledelse som gir føring for samhandling. Snakke med, ikke om.
Avklaring av begrep, betegnelser og tjenester.
Avklaring av forventninger til hverandre. Ikke bruk pasienten som
budbringer.
Mulighet for henvendelse for avklaring av mulige aktuelle tiltak,
smidige kontaktmuligheter mellom 1. og 2.linjetjenesten.
For voksne
•
•
•
•
•
Tilknytte avt.spes. til lokale struktuer, for eksempel.
Legesenter
Fastlege ønsker å delta SAMMEN med spes.helsetjeneste
under vurd.samtaler og hjemmebesøk.
Tidlig avklaring / vurdering med tydeligere avgrensing
mellom vurdering/diagn. – og behandling
Fagforum – midtnorsk helsekongress for psykisk
helsevern og 1.linja, årlig fagkongress med brask og bram.
Oversikt over eksisterende tilbud i spesialisthelstejenesten
og kommunen – adressebok/organisasjonskart.
For voksne
4Årlig samhandlingskonferanse – fagforum for spesialisthelsetjenesten i psykisk
helsevern og 1.linja, årlig fagkongress med brask og bram.Årlig presentasjon av aktuelle tilbud og organiserig i kommune, NAV og
spesialisthelsetjenesten, Årlig diskusjon om intern oppgavefordeling og ansvarsområder. Årlig oppdatering (referat ) gir en skriftlig oversikt over eksisterende tilbud i
spesialisthelsetjenesten og kommunen – kan være et godt hjelpemiddel for
fastleger, brukere og samarbeidspartnere i hele organisasjonen. Osv
Helsestasjon for eldre
Tilknytte avtalespesialister og privatpraktiserende psykologer til kommunale
legekontor.
Oppsummering gr. 3Rask kontakt, forutsigbarhet
Tilgjengelig fastlege
Rask konsultasjonsmulighet med 2.-linjaBruk av ambulante tjenester v/DPS
Krise- og tidlig avklaringsteam (Trondheim)
For voksne
Informasjon om endringer
Samarbeidsavtaler/samhandling
Kommunikasjon Informasjon/møtearenaer Må gjøres kjent
og etterleves
Prioritering og oppgavefordeling
Felles ansvar for tilbudet
Samhandling må lønne seg (faglig og økonomisk)
Interkommunalt samarbeid
Ressurs- og oppgavefordeling
Økte ressurser til 1.-linja Sentralsykehus og DPS
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mindre grupper
MÅ da vite hvor man kan søke informasjon / kompetanse for å få på plass
dette. Koordinere/ koordinator for de prakiske tilrettelegginger .Basisteam
møter : NAV,sos.kontor,psyk.tj.
Fastlege IP. Behandlingsplan
Faktisk etablering av et reelt kommunalt behandlingstilbud til personer med
psykiske problem i alle kommunene.
Det er store forskjeller mellom kommunenes kapasitet til å møte
forventningene fra spesialisthelsetjenesten.
Etablere en samarbeidspartner – slik at vi kan samhandle med denne…
Kommunikasjon - Etablere møtesteder – fast mellom kommunen/fastleger
og spesialisthelsetjenesten - ad.hoc møter der fastlegene og spesialisten
SAMMEN vurderer pasienten- veiledning av fastlegene/1.linja av pasienter
de har i pågående oppfølging.
Kompetanseutvikling/oppbygging
Felleskonsultasjoner
Veiledning i spesifikke behandlingsmetoder til 1.linja i pågående
behandlingsforløp i 1.linja.Hospitering fra 1.linja i spesialisthelsetjenesten, og
vise versa.
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
Fagfolk må bli tydeligere og tryggere på å formidle sin kunnskap om
hvordan rus og eller psykisk vansker hos foreldre påvirker
barn/ungdom.
Økt tilrettelegging av samtalegrupper for barn/ungdom som har
rus/psykisk syke foreldre. OBS fokus på etterarbeid/tilrettelagt
fritid.
Vurdere å tilrettelegge for spesiell veiledning til foreldre med psykisk
sykdom /rus i forhold til å være foreldre.
Hospitering for å spre kunnskap om etater på tvers av etater.
Ansatt i kommunene må bli mer bevisst på sin egen kunnskap og
kompetanse.
Veiledning til ansatte i kommune..
Etablering av nettverk i kommunene for ansatte som arbeider med
utsatte barn/unge.
Nysgjerrighet er drivkraften i all utvikling den kompetansen fra tidlig
spebarnforskning bør nyttiggjøres i samarbeidet mellom 1 og 2 linje.
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Legene bør ha hatt psykiatripraksis i turnustjenesten.
Og obligatorisk tjeneste i spes.allmenmedisinutdanninga.
Hurtigere vurderingssamtale med DPS.
Akuttfunksjon på DPS’ene.
Flere psykologer og utdanningsstillinger. Psykiatere
Flere ressurser til DPS av universitetspersonell.
Interkommunal DPS
Fastlegene: bør ha færre pasienter på lista.
Avklare arbeidsdeling mellom DPS og sykehus og internt
i kommunen og private avtalespesialister,.(nb
pasientrettigheter)
Ambulerende team(rus/psykatri)-avklare ansvarsdeling
mellom rusforetak og psykiatri…
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hensiktsmessig organisering som understøtter den primære oppgaven
Samhandling knyttet til henvisning og vurdering (merk: henger sammen med
punkt under)
Felles konsultasjon på fastlegens kontor
Felles henvisningsadresse til psykolog/psykiatere(spesialist)
Forpliktende samarbeid med helseforetaket etableres. Innkalling til møte
2009.System i spes.htj for veiledning(fast telefonnr)
Overføre gode erfaringer med samhandling i kommunene må videreføres i
spes h tj
Samhandling – videre henvisning, Ulike nivå(primær – spesialisthelsetj) – er
dette hensiktsmessig ift samhandling?
Felles utarbeidelse av helhetlige pasientforløp- på tvers av nivå/fag
Ansvarsgrupper/ individuell plan – forbedring av rutiner(innkalling,
møtestruktur, brukermedvirkning)
Dialogmøter før henvisning og før utskrivning.
Bedre informasjonsutveksling og kommunikasjon i egen tjeneste/ nivå
Samhandlingsmøter mellom nivåene
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Felleskonsultasjoner1Telefon, IKT, KT
For å utvikle felles forståelse av oppgaver og oppgavefordeling
Oppgavefordeling – Gjør vi det samme?
IKT – Videokonferanser, e-terapi osv., kjenne samarbeidspartnerne(arenaer)
For dårlig kommunikasjon med sentralsykehuset, nye tjenester, varsling av endringer osv Avtaler
som er inngått må følges (fungerer ikke)
Ansvars- og oppgavefordeling
Kjennskap og holdninger
Ønsket pasientstrøm Behandlingsnettverk Cluster-modell DPS mer ute i kommunene
Felleskonsultasjoner (kompetansespredning)
Kommunikasjonen fra Østmarka oppleves som enveis
Små sentre i distrikt by som land
Kommunikasjon – tidlige raske og konsise epikriser – hva gjør vi videre ; beh. Strategi plan A og B
Oppsummeringsmøter
Direkte kontakt,
Tlf til utskrivende lege for konferering, videokonferanse , møter , telefonnummer med
tilgjengelighet., telemedisin.
IKT- teknologisk utvikling.
STYRING av inntak av pas. til avtalespesialister og synliggjøring av deres tilgjengelighet
Pasient,fastlege,psyk.tjeneste
Konkrete saker og problemstillinger OG om samhandlingsrutiner
Forutsetning for å få på plass første prioritering
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Arena der ein kan møtes, finne tid til denne type utveksling.
Ønske om at psykiater er med på fellesmøter/reisende virksomhet.
ØH-situasjonar, få betre kanalar for kommunikasjon/vurdering. Fleire
enn 1 vurderingstime, 11-12-timen
Pasientar med fleire problemstillingar
(Rus/psyk/funksjonshemmingar), kan fort blir ”kasteballar”.
Kommunikasjonen internt i dei forskjellig linjene, 1.og 2. Kan ofte vere
komplisert, og lite utvikla.
I henv bør det opplysast om tilbud som er sett i sving lokalt.
Gjer samarbeidsplanar betre kjent.
Raskere polikliniske vurderingar.
Lengde på opphald, la folk få tid til å vere inne.
Dårlige henv. Bør returnerast. Kanskje mal for kva som bør vere i
henvisningar.
Samarbeidsrutiner bør vere heilt klare, slik at alle er informert om
korleis ting skal gjerast.
Lage mal også for epikriser, tid/innhold/struktur/gode råd.
Få 2. lintetenesta meir ut, observere pas heime.
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
Lavterskeltilbud til de mest kompetente for de sykeste
Ønske om DPS-møte regelmessig, gode/klare
møteplaner
Tilgjengelighet, kort ventetid for vurdering. Hjelp når det
trenges når vi møter vansker
Klare diagnose, tydelig for alle parter
Sideveiskommunikasjon
Lojalitet, omtale på en kollegial og rettferdig måte
Felles virkelighet
For voksne
•Besøk
på legesentre fra DPS (Sengepost reiser, ikke poliklinikk)
•Kompetanse/ opplæring/ div helsepersonell, utdanning
•Hospitere på psyk.pol?
•Mange yrkesgrupper involvert i psyk.behandling i kommunene
•Samarbeidsavtale er i ferd med å bli utarbeidet
•Lage forpliktende avtaler på lokalt nivå, detaljstyring
•Gode avtaler i forhold til tvungen ettervern – forpliktende
•Relasjonsbygging primærtjeneste/2.linje/ felles faglige forum
•Kommunikasjon mellom poliklinikk og sengepost men også mellom 1. og 2. linjetjeneste
•Lytt til brukerne, uvesentlig hvem som yter hjelp, bare den er tilgjengelig
•Legevakt, bedre vurdering/bedre tilrettelegging for psyk.pas
•Interkommunal informasjonsflyt
•Bryte ned fordommer
•Psyk -> kommune, respekt, bidra. Må ville hjelpe
•Forebygge psykiske lidelser
For voksne
•
•
•
•
•
•
Samhandle ”saumlaust” om pasienten
1 dør inn
Muligheit for akutt innlegging frå DPS til sjukehus avd?
Ifht legen sitt ønske om å ”få hjelp når en treng det”: Kva
hjelp treng ein?
Unngå svingdørs-opplegg
Brukarstyrte sengar?
• T.d sjukehusavd, DPS, poliklinikk
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Studere pasientforløp: ha fokus på brukaren og sjå på konkrete
pluss/minus i forløpet
Kome til kvarandre (begge vegar) når vi ”har” pasientane hos oss;
”sy” opplegg som er realistisk og målretta (og som pas ønsker)
Veiledning til personale som arbeider i førstelinja
Stabilitet i personale som bidrar frå andre til førstelinjetenesta
Etablere praksis konsulentar
Gi enkel oversikt over tilbod i andrelinja
Gi konkrete tilbakemeldingar til kvarandre om ting som fungerer bra
og dårlig
Fastlegar har ulik kompetanse og erfaring – dette må både første- og
andrelinje systema ta høgde for
Unngå unødvendige innleggelsar: kva er MÅLET med innlegginga?
KVAR skal vedk. innleggast? Er veien å gå at DPS vert brukt meir
som foretrukne innleggings-stad frå kommuna?
For voksne
•
•
•
•
•
Spesialistpraksis for psykiater/psykologer, lange ventelister, ofte en
selektert gruppe som får tilbud om behandling. Stille krav til at de må
ta inn ett visst antall nye pasienter årlig. Alt: Kan ta en del av
vurderingsbelastningen fra poliklinikkene.
Hva ønsker man med en henvisning til spesialist. Det er psykiatriske
sykepleiere i førstelinjetjenesten, når man vurderer pasientene i
andrelinjetjenesten og finner at man ikke har behov for spesialisert
tjeneste psykiater/psykolog kan man raskt tilbakeføre pasienten til
førstelinjetjenesten. BRUKE KOMPETANSEN LOKALT.
Dobbeldiagnose- psykiatri og rus. Ofte en glidende overgang, bør få
tiltak som kan reduse de kunstige skillene mellom psykiatri og
russektor.
Nettverkmøte- godt tiltak, bli kjent med samarbeidende parter, hjelp
til å fremstå tydelig/samstemte ovenfor bruker.
Akutt senger i DPS, flott tiltak, tunge brukere som har mulighet for
direkte kontakt med DPS for korttidsopphold ved behov.
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
Avklare hjelpebehov på alle nivå, hva er brukers behov, førstelinjens
behov og annenlinjens behov. Få til en åpnere dialog på dette. Hva
kan vi hjelpe hverandre med.
Individuell plan-ett verktøy som er tilgjengelig, men dessverre for ofte
mangelvare. Bør brukes for å tydeliggjøre ansvarsområde for de
involverte partene, sikre rett ressursbruk. Realistiske mål. Utarbeides
i sammarbeid mellom førstelinjen og andrelinjen.
NAV-reform: for mye byråkrati? Vanskelig å få hjelp på individnivå?
Samhandlingsplanene, forpliktende pasientforløp. Gode
internkontroll rutiner med aktiv bruk av avviksmeldinger.
Samhandlingsstrategier på kryss av første/annenlinjetjenesten
ovenfor bruker som sikrer at man er ”enige”, fremstår som ett
samarbeidende team og ikke motstående parter.
Behandling på rett nivå.
Prioriteringer ifht. Arbeidsevne, fx raskere tilbake. Men dette bør
gjøres innenfor de systemer som eksisterer
Mulighet for poliklinisk virksomhet ute i kommunene, hvor psykiater
kan reise ut.
For voksne
•
•
Samhandling på forskjellige nivå, heilhetlig tilbud,
pasientflyt. Utfordring: I dag i stor grad pasienter direkte
fra fastlege/legevakt til akutt mottak/spesialist senter i
stedet for å bruke DPS/lokale ressurser.
Mål om at færrest mulige pasienter skal innlegges fra
legevakt. Fastlege mer tilgjenglighet med øhjelps. timer
på dagtid. Ønskelig med bedre samhandling mellom
legevakt og kommunale hjelpetilbud, fx psykiatrisk
sykepleier, særlig i akutt situasjoner. Lite rådspørring fra
lege til fx. Dps.
For voksne
INDIVIDUELL PLAN på SAMPRO!
•
Ansvarsfraskrivelse MÅ unngås. La ikke pasienten bli skjøvet rundt i
systemet.
•
Klarere retningslinjer for rusbehandling. Bedre samordning mellom
psykiatrisk avdeling og Vestmo.
•
Vi snakker alle om samhandling, men snakker vi alltid samme språk?
•
2.linjetjenesten ( DPS ) ønsker ikke å være avlastningsinstitusjoner.
Misbruker 1.linje-tjenesten dem?
•
Har kommunene fått for god kompetanse på bekostning av
2.linjetjenesten? Er vi kommet til et punkt der faktisk psykiatrien må
få økt kompetanse.
•
Psykiatrisk legevakt? Bedre ø.hj.vurdering når vi ber om det.
For voksne
•
•
•
•
Legevakt: Tidspress, føler seg alene på vakt, vanskelig å organisere videre
oppfølging, politi. Fastlege for lite tid på dagtid, fører til kompliserte saker
kommer på legevakt, varierende kompetanse på legevakt som kan sikres med
fx. Psykiatrisk sykepleier knyttet til legevakt.
Ambulant funksjon bør brukes mer, øke tilgjengelighet for brukere i
psykiatriske boliger osv. Gjelder da kanskje mest i de største kommunene, i
de mindre kommunene har man bedre oversikt. Hvordan få dette til i de
største kommunene? Fastlegene bør kjenne listene sine og evt. De behov
pasientene har. Tilgjenglighet! Problemstilling: Når fastlege/primær linjen
står fast, oppleves det som vanskelig å få hjelp på lokalt plan, for stor avstand
til andre linje tjenesten. Kontinuitet.
Kapasitet innenfor fastlege ordningen må økes. Hvordan få dette til?
Kommunal planlegging, dimensjonering som sikrer begrensede listelengde,
”konkurranse mellom fastlege listene”, kompetanse blant fastlegene- bør
kunne utrede de fleste psykiatriske problemstillinger - øke denne med
emnekurs i regi helseforetaket.
Sentrale rammereguleringer- økonomisk insentiv som stimulerer til økt
tilgjenglighet, alternativt reguleringer.
For voksne
•
•
•
•
•
DPS-tilgjenglighet lokalt. Andre tiltak som kan brukes på DPS. ADLtrening? Treningsleiligheter,
Utreisende team, bør være spesialiserte/ha kompetanse som bidrar.
Tiltak med dokumentert effekt, fx. ACT-team. Problem da er
kjennskap på lokalt plan, som da sitter i første linjen. Må unngå
fragmenterte tilbud slik at helheten tapes.
Fastlege: Savner raske tilbakemeldinger, særlig i venteperioden til
hjelp i annenlinje tjenesten. Fx. Målrettet tilbakemeldinger om evt.
Andre tiltak man kan forsøke i denne perioden. God veiledning
direkte tilbake.
Avklare hjelpebehov på alle nivå, hva er brukers behov, førstelinjens
behov og annenlinjens behov. Få til en åpnere dialog på dette. Hva
kan vi hjelpe hverandre med.
Individuell plan-ett verktøy som er tilgjengelig, men dessverre for ofte
mangelvare. Bør brukes for å tydeliggjøre ansvarsområde for de
involverte partene, sikre rett ressursbruk. Realistiske mål. Utarbeides
i sammarbeid mellom førstelinjen og andrelinjen.
For voksne
•
•
•
•
NAV-reform: for mye byråkrati? Vanskelig å få hjelp på
individnivå?
Samhandlingsplanene, forpliktende pasientforløp. Gode
internkontroll rutiner med aktiv bruk av avviksmeldinger.
Samhandlingsstrategier på kryss av
første/annenlinjetjenesten ovenfor bruker som sikrer at
man er ”enige”, fremstår som ett samarbeidende team og
ikke motstående parter.
Behandling på rett nivå.
Prioriteringer ifht. Arbeidsevne, fx raskere tilbake. Men
dette bør gjøres innenfor de systemer som eksisterer
For voksne
•
•
•
•
•
•
Mulighet for poliklinisk virksomhet ute i kommunene, hvor psykiater
kan reise ut.
Spesialistpraksis for psykiater/psykologer, lange ventelister, ofte en
selektert gruppe som får tilbud om behandling. Stille krav til at de må
ta inn ett visst antall nye pasienter årlig. Alt: Kan ta en del av
vurderingsbelastningen fra poliklinikkene.
Hva ønsker man med en henvisning til spesialist. Det er psykiatriske
sykepleiere i førstelinjetjenesten, når man vurderer pasientene i
andrelinjetjenesten og finner at man ikke har behov for spesialisert
tjeneste psykiater/psykolog kan man raskt tilbakeføre pasienten til
førstelinjetjenesten. BRUKE KOMPETANSEN LOKALT.
Dobbeldiagnose- psykiatri og rus. Ofte en glidende overgang, bør få
tiltak som kan reduse de kunstige skillene mellom psykiatri og
russektor.
Nettverkmøte- godt tiltak, bli kjent med sammarbeidende parter,
hjelp til å fremstå tydelig/samstemte ovenfor bruker.
Akutt senger i DPS, flott tiltak, tunge brukere som har mulighet for
direkte kontakt med DPS for korttidsopphold ved behov.
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
Kommunen blir tidlig tatt med i samarbeidet.
Kommunens kunnskap dit hvor pasienten er
Informasjonsflyt – EPJ
Hvem skal være koordinator for individuell plan?
Dobbeltdiagnose – PU – RUS – demes- somatikk
samhandlingen er ikke bra nok. Samordning innad i
2.linjetjenesten.
Snakke et felles språk – vi må forstå hverandre
Lettere tilgjengelige fastleger. (Tlf, epost)
God tilgjengelighet av ekspertise – i tidlig fase.
Tverrfaglig gruppebehandling.
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
Felles kompetansebygging og rekruteringsarbeid
Være sammen om å skaffe ressurser til Psykiatrien på
Sunnmøre
Mer tverrfaglig kompetanseutveksling
Redusere antall innleggelser – kompetansen må bygges
på en annen måte
Inkludere familien, opplæring av familien
Se helheten rundt pasienten
Bedre kjennskap til hverandre – bedre forståelse av
hverandre
Lettere vei inn
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bedre samarbeid rundt inn og utskriving
Døgnåpne kommuner
SAMPRO – dataprogram for samhandling
Mer konkret og målretta møteplasser / dialog
Tilbud på dagtid som kan bedre livsinnhold
Mer samordna planer
Felles forståelse på utfordringer diagnose/mestring
Være god på å samsnakke når en legger planer – finne gode løsninger
i lag.
DPS interkommunalt tiltak
ACT team vil avlaste fastlegene og styrke samarbeidet med
kommunene
Bedre kjennskap til hverandres arena.
Individuellplan
For voksne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lite fokus på forebygging
Spesialistkompetanse ut til pasienten – Akutteam – ACT team
Alle samarbeidsmøter skjer på et kommunalt golv.
Styret i Helseforetaket må være kommunalt
Spesialisthelsetjeneste er et interkommunalt tiltak.
Mer informasjon om hvordan pasienten fungerer hjemme
Tidligere kontakt med kommunen for å etablere samarbeid
Bedre samarbeid om medisineringen – generell oppfølging - ettervern
Større kunnskap om hverandre
Spesialisthelsetjenesten bør ha en veilederfunksjon overfor
kommunen