Transcript Kloka Listan 2012

Kloka Listan 2012
Expertrådet för obstetrik och gynekologi
Stockholms läns läkemedelskommitté
1
Graviditet och amning
Graviditetsillamående
I första hand
•
meklozin
Postafen
I andra hand – vid otillräcklig effekt
Nytt
•
prometazin + koffein
+ efedrin
Lergigan comp
Postafen rekommenderas som förstahandspreparat mot graviditetsillamående.
Motivering: Stort antal kvinnor exponerade under tidig graviditet, ingen ökad risk
för missbildningar. Kategori A-klassat. Kan köpas receptfritt.
Lergigan comp upptas i Kloka Listan 2012 som ett andrahandsval mot
graviditetsillamående. Motivering: Stort antal kvinnor exponerade under tidig
graviditet, risken för missbildningar i nivå med den för oexponerade kvinnor.
Kategori A-klassat.
2
Akut antikonception
Akut antikonception ger bättre skydd ju tidigare det tas.
NorLevo i engångsdos har effekt upp till 3 dygn efter
oskyddat samlag, ellaOne upp till 5 dygn.
•
levonorgestrel
NorLevo
•
ulipristal
ellaOne
Kopparspiral är också en effektiv metod om insättning sker
inom 5 dagar efter ett oskyddat samlag.
Norlevo (levonorgestrel) kvarstår som rekommenderat medel för akut
antikonception. Effekt upp till 3 dygn efter ett oskyddat samlag. Receptfritt.
ellaOne (ulipristal) är en selektiv progesteronreceptormodulator som alternativ
metod för akut antikonception. Effekt upp till 5 dygn efter ett oskyddat samlag.
Receptbelagt.
Akut antikonception ger bättre skydd ju tidigare det intas efter ett oskyddat
samlag.
3
Kombinerad hormonell antikonception
I första hand
Nytt
•
levonorgestrel +
etinylöstradiol
Prionelle, Rigevidon
Abelonelle 28, Prionelle 28
I andra hand
•
etonogestrel +
etinylöstradiol
NuvaRing vaginalinlägg
•
drospirenon
p
+
etinylöstradiol
Yaz
Kombinerad hormonell antikonception
En nyhet i Kloka Listan 2012 är rekommendation av nya generika som förstahandsval.
Neovletta rekommenderas inte längre i Kloka Listan på grund av att preparatet inte längre ingår i
läkemedelsförmånen och därför inte subventioneras av SLL till kvinnor under 23 år. Istället rekommenderas
andra preparat med samma läkemedelsinnehåll; Prionelle,
Prionelle Prionelle 28,
28 Rigevidon och Abelonelle 28,
28 generika
som ingår i läkemedelsförmånen och subventioneras av SLL till kvinnor under 23 år. Prionelle tillhandahålls i
ett flertal förpackningsalternativ; medan sortimentet är mer begränsat för Abelonelle 28 och Rigevidon.
Kombinerad hormonell antikonception är en högeffektiv preventivmetod med ett så gott som hundraprocentigt
skydd mot oönskade graviditeter. Kombinerade p-piller innehåller oftast etinylöstradiol, ett syntetiskt östrogen,
samt gestagen. Vid nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel förstahandsval.
Positiva hälsoeffekter
Minskad smärta vid menstruation.
menstruation
Minskade blödningar, vilket minskar förekomsten av järnbristanemi.
Regelbundna blödningar.
Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor.
Fertiliteten bevaras bättre .
Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och kolorektalcancer.
Negativa hälsoeffekter
Ökad risk för venös tromboembolism (VTE).
(VTE)
Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken och gestagenkomponenten modifierar risken.
Kombinerade p-piller innehållande levonorgestrel medför något lägre risk för venös trombos än preparat med
övriga gestagener. Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i fertil ålder som inte använder p-piller är
1/10 000. För p-pilleranvändare är motsvarande siffra 2-4/10 000 att jämföra med incidensen vid graviditet som
är 6-10/10 000.
Gestageninnehållet varierar med olika preparat och står för huvuddelen av de upplevda biverkningarna, såsom
bröstsvullnad, humörpåverkan och nedstämdhet. Viktökning kan förekomma. Beakta biverkningar inför fortsatt
förskrivning.
Nuvaring som är en kombinerad hormonell metod i form av en vaginalring kvarstår som andrahandsval. Ingår
ej i läkemedelsförmånen, men subventioneras av SLL till kvinnor under 23 år.
Yaz som är ett monofasiskt kombinerat p-piller med gestagenet drospirenon kvarstår som andrahandsval. Ingår
ej i läkemedelsförmånen och subventioneras INTE av SLL till kvinnor under 23 år.
Qlaira (dienogest + östradiol) som är det första kombinerade p-pillret med östradiol valerat upptas ej.
Fyrfaspreparat med variation av hormoninnehållet,
hormoninnehållet vilket kan vara av betydelse för compliance.
compliance Det finns ingen
evidens för fördelar med Qlaira jämfört med andra preparat. Ingår ej i läkemedelsförmånen. Relativt högt pris.
4
Menstruationsrelaterade besvär
Klokt råd
2012
Kombinerade
o b e ade monofasiska
o o as s a p
preventivmetoder
e e t
etode kan
a
användas utan uppehåll för att minska
menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår
kan 3–7
3 7 dagars uppehåll göras med bibehållen
preventiv effekt.
Många kvinnor får besvär i form av rikliga blödningar, smärta, huvudvärk och humörpåverkan i
samband med menstruation.
menstruation Såväl kvinnor med som utan preventivmedelsbehov kan använda
kombinerade monofasiska preventivmetoder kontinuerligt för att minska symtomen, det vill säga
inget hormonfritt intervall under behandlingen.
Vid eventuell genombrottsblödning kan tre till sju dagars uppehåll göras för att regularisera
blödningsmönstret med bibehållen preventiv effekt. Inga negativa effekter på endometriet har
rapporterats i studier med kontinuerlig behandling under ett år. God endometriesäkerhet har även
påvisats i en fyraårsstudie med sju dagars behandlingsuppehåll var tredje månad. Det finns ingen
rekommenderad tidsgräns för hur länge kontinuerlig behandling kan pågå.
Referenser
1. Edelman A, Gallo MF, Nichols MD, Jensen JT, Schulz KF, Grimes DA. Continuous versus
cyclic use of combined oral contraceptives for contraception: systematic Cochrane review of
randomized controlled trials. Hum Reproduction 2006;21(3): 573-578.
2. Johnson JV, Grubb GS, Constantine GD. Endometrial histology following 1 year of a
continuous daily regimen of levonorgestrel 90 µg/ethinyl estradiol20 µg. Contraception 2007;75:
23-26.
3. Sulak P, Cressman B, Waldrop E, Holleman S and Kuchl T. Extending the duration of active
oral contraceptive pills to manage hormone withdrawal symptoms. Obstet Gynecol 1997;89: 179183.
4. Teichmann A, Apter D, Emerich J, Greven K, Klasa-Mazurkiewicz D, Melis GB, et al.
Continuous daily levonorgestrel/ethinylestradiol vs 21-day, cyclic levonorgestrel/ethinylestradiol:
efficacy, safety and bleeding in a randomized, open-label trial. Contraception 2009;80: 504-511
5. Davis MG, Reape KZ, Hait H. A look at the long-term safety of an extended-regimen OC. J
Fam Pract. 2010 May;59(5):E3.
5
Antikonception - gestagener
Lågdoserade gestagenmetoder
N tt
Nytt
•
noretisteron
ti t
Mi i P tablett*
Mini-Pe
t bl tt*
•
levonorgestrel
Mirena livmoderinlägg
Mellandoserade gestagenmetoder
•
g
desogestrel
Cerazette tablett*
•
etonogestrel
Nexplanon implantat
Högdoserade gestagenmetoder
•
medroxyprogesteron
Depo-Provera injektion
* IIngår
å ejj i läk
läkemedelsförmånen,
d l fö å
subventioneras
b
ti
ejj av SLL till kkvinnor
i
under
d 23 å
år
Gestagena metoder
Den preventiva säkerheten varierar mellan olika gestagena metoder. Någon ökad trombosrisk
föreligger
gg inte.
Lågdoserade gestagenmetoder
Minipiller ger sämre preventiv säkerhet än kombinerade hormonella preventivmedel och
rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. Minipiller ger dock en
fullgod preventiv effekt till kvinnor > 40 år. Kan vara ett alternativ till kvinnor
med kontraindikationer mot östrogen.
Hormonspiral (livmoderinlägg) ger minskad blödningsmängd, minskad anemi och minskad
risk för endometriecancer. Användning av hormonspiral ger ofta initialt mycket
småblödningar och därefter sparsamma blödningar eller amenorré.
Ingen ökad risk för urkalkning av skelettet föreligger hos användare av lågdoserade
gestagenmetoder.
Mellandoserade gestagenmetoder
M ll d
Mellandoserade
d gestagenmetoders
t
t d preventiva
ti säkerhet
äk h t äär jä
jämförbar
fö b medd kombinerade
k bi
d ppillers. Kan även användas av ammande kvinnor, men tidigast 6 veckor efter födelsen av ett
friskt, fullgånget barn. Blödningsoregelbundenheter, humörsvängningar, bröstsvullnad,
viktökning och akne är de vanligaste biverkningarna.
Högdoserade gestagenmetoder
Högdoserade långverkande gestagener ger ett högeffektivt skydd mot oönskade graviditeter.
Den endogena östrogenproduktionen blir så låg att det finns en risk för urkalkning av
skelettet, vilket ska beaktas hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Amenorré och
oregelbundna blödningar är vanligt.
Mini-Pe (noretisteron) upptas som rekommenderat minipiller. Mini-Pe har valts på grund av
det har lägst pris av minipillren. Mirena (levonorgestrel) kvarstår som en rekommenderad
lågdos gestagenmentod.
Ce e e (desoges
Cerazette
(desogestrel)
e ) oc
och Ne
Nexplanon,
p o , (e
(etonogestrel)
o oges e ) kvarstår
v s so
som rekommenderade
e o
e de de
mellandoserade gestagenmetoder.
Depo-Provera (medroxyprogesteron) kvarstår som den rekommenderade högdoserade
gestagenmetoden.
6
Rekommenderade läkemedel
Riklig menstruation
•
tranexamsyra
Tranexamsyra …, Cyklokapron,
Cyklonova, Tranon
•
levonorgestrel
Mirena livmoderinlägg
Dysmenorré
•
naproxen
Naproxen ..., Pronaxen
Naproxen har även viss effekt mot riklig menstruation
Tranexamsyra, som ingår i flera utbytbara preparat, och Mirena (levonorgestrel) kvarstår
som rekommenderade läkemedel för behandling av riklig menstruation.
Naproxen , ingår i flera utbytbara preparat, har även viss effekt mot riklig menstruation
och kan rekommenderas som alternativ behandling av riklig menstruation vid samtidig
dysmenorré. Dokumenterad effekt enligt Cochrane 2009.
7
Vaginit vaginos
Vaginit,
Vid candidainfektion
I första
fö t hand
h d
•
klotrimazol
Canesten vaginaltablett
I andra hand
•
flukonazol
Fluconazol …, Diflucan kapsel
Vid bakteriell vaginos
•
klindamycin
Dalacin vagitorium + vaginalkräm
•
metronidazol
Flagyl tablett
Canesten (klotrimazol) vaginalt kvarstår som förstahandsmedel för behandling av
candidainfektion och fluconazol kapsel, finns i flera utbytbara preparat, kvarstår som
rekommenderat andrahandsmedel.
Flagyl (metronidazol) tablett kvarstår som rekommenderat medel vid bakteriell vaginos
och trichomonas. (Flagyl vagitorier har enbart indikation urogenitala infektioner
orsakade av trichomonas).
Dalacin (klindamycin) vaginalt kvarstår som alternativ behandling vid bakteriell vaginos.
God effekt enligt Cochrane 2009
2009.
Flagyl både mot bakteriell vaginos och trichomonas, bredare spektrum. Dalacin enbart
mot vaginos.
Olika administrationssätt kan vara av betydelse för följsamhet.
Dalacin (klindamycin) har bättre dokumentation än Zidoval (metronidazol).
Dalacin är att föredra vid graviditet.
Det finns inga STRAMA-rekommendationer.
8
Behandling av klimakteriebesvär
Positiva hälsoeffekter för kvinnor i åldern 50-59 år med
upp till 5 års behandling
•
Mycket god symtomlindring på värmevallningar och
svettningar samt urogenitala symtom
•
Gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för
fraktur
•
Minskad risk för diabetes mellitus typ 2
Behandlingskrävande klimakteriebesvär
Se expertrådets Riktlinjer för behandling av klimakteriella besvär www.janusinfo.se
Tre av tio kvinnor i övergångsåldern har så svåra besvär (svettningar, värmevallningar och
sömnproblem) att de vill ha behandling. Dessa besvär varar oftast under några år före och
efter den sista menstruationen, menopausen. Lägsta effektiva dos ska användas under
kortast möjliga tid. Vid urogenitala symtom med torra slemhinnor på grund av
östrogenbrist
öst
oge b st har
a lokal
o a behandling
be a d g med
ed östrogen
öst oge god effekt.
e e t.
Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska alltid erbjudas substitutionsbehandling med
medelpotent östrogen, till förväntad menopausålder om inga kontraindikationer föreligger.
Positiva hälsoeffekter för kvinnor i åldern 50-59 år med upp
till 5 års behandling
•Mycket god symtomlindring på värmevallningar och svettningar samt urogenitala
symtom.
•Gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för fraktur.
•Minskad risk för diabetes mellitus typ 2.
9
Behandling av klimakteriebesvär
Negativa hälsoeffekter – ökad risk för
•
Livmodercancer vid behandling med enbart östrogen
(om livmodern finns kvar)
•
Bröstcancer
•
Venös tromboembolism
•
Stroke
Det föreligger
f
ingen ökad risk för
f kranskärlssjukdom hos
kvinnor som påbörjar östrogenmedicinering i nära
anslutning till menopaus
Behandlingskrävande klimakteriebesvär
S expertrådets
Se
t åd t Riktlinjer
Riktli j för
fö behandling
b h dli av klimakteriella
kli kt i ll besvär
b ä www.janusinfo.se
j
i f
Negativa hälsoeffekter
Ökad risk för livmodercancer vid behandling med enbart östrogen. Alla kvinnor som inte
är hysterektomerade och behandlas med medelpotenta östrogenpreparat ska ha
gestagentillägg.
Ökad risk för bröstcancer vid behandling med medelpotenta östrogener. Risken ökar med
behandlingstidens längd och är större vid kombinationsbehandling (östrogen + gestagen)
jämfört med enbart östrogensubstitution. Risken med kombinationsbehandling ökar
märkbart efter fem år.
Två gånger ökad risk för venös tromboembolism.
Ökad risk för stroke.
Det föreligger ingen ökad risk för kranskärlssjukdom hos kvinnor i åldern 50-59 år som
behandlas upp till 5 år.
Kontraindikationer mot substitution med medelpotenta östrogener är bröst- eller
livmodercancer, tidigare djup ventrombos eller lungemboli samt pågående leversjukdom.
Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet.
Eviana som innehåller ultralåg dos av östrogen och gestagen upptas ej.
Eviana ingår ej i läkemedelsförmånen.
Högt pris.
pris
10
Behandling av klimakteriebesvär
•
Hormonbehandling av klimakteriebesvär ger mycket
god symtomlindring på värmevallningar och
svettningar samt urogenitala symtom
•
Risk nytta förhållandet bedöms som fördelaktigt om
Risk-nytta
behandlingen ges enligt gällande riktlinjer, initieras i
nära anslutning till menopaus och begränsas till ca
fem år
•
Det är kvinnans subjektiva symtom och egna
upplevelse av hur symtomen påverkar hennes
livskvalitet som avgör om behandling ska initieras
samt beaktande av kända kontraindikationer
Sju av tio kvinnor i klimakteriet har vasomotoriska besvär i form av svettningar och värmevallningar som
kan ge upphov till sömnproblem. Tre av tio kvinnor har så svåra besvär att de vill ha någon form av
behandling.
Det finns stark evidens för att hormonbehandling i samband med klimakteriet med medelpotenta östrogener
enbart eller i kombination med gestagen är mycket effektiv för att motverka vasomotorsymtom och andra
östrogenbristrelaterade symtom.
Hormonbehandling
H
b h dli för
fö primär
i ä eller
ll sekundär
k dä prevention
ti rekommenderas
k
d
inte.
i t Det
D t är
ä kvinnans
k i
subjektiva
bj kti
symtom och egna upplevelse av hur symtomen påverkar hennes livskvalitet som avgör om behandling ska
initieras samt beaktande av kända kontraindikationer. Behandlingseffekten är dosrelaterad men lägsta
effektiva dos ska eftersträvas under kortast möjliga tid för att minska långtidsrisker. Behandlingen bör
därför utvärderas och omprövas regelbundet.
Kvinnor som inte är hysterektomerade och behandlas med medelpotenta östrogenpreparat ska ha
gestagentillägg som skydd mot endometriecancer. Rekommendationen om begränsad behandlingstid
baseras framförallt på en liten men signifikant ökad risk för bröstcancer som kan påvisas efter ca fem års
medicinering. Risken tycks vara större med kombinerad hormonbehandling jämfört med enbart östrogen.
Vid urogenitala symtom med torra slemhinnor på grund av östrogenbrist har lokal behandling med östrogen
god effekt.
Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska alltid erbjudas substitutionsbehandling med medelpotent
östrogen, till förväntad menopausålder om inga kontraindikationer föreligger.
Referenser:
Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP, Archer DF, Boyd N, Braunstein GD, Burger HG, Colditz GA, Davis SR,
Gambacciani M, Gower BA, Henderson VW, Jarjour WN, Karas RH, Kleerekoper M, Lobo RA, Manson
JE, Marsden J, Martin KA, Martin L, Pinkerton JV, Rubinow DR, Teede H, Thiboutot DM, Utian WH;
Endocrine Society. Postmenopausal hormone therapy: An Endocrine Society Scientific Statement. J Clin
Endocrinol Metab 2010;95(Suppl 1)S1-S66
Hormonbehandling i klimakteriet. Svensk förening för obstetrik och gynekologi, Arbets- och referensgrupp
för endokrinologi. Rapport nr 67, 2010.
11
Behandlingskrävande klimakteriebesvär
I första hand – fast gestagen-östrogenkombination för
bättre följsamhet
Sekventiell behandling
•
noretisteron + östradiol
Novofem
Kontinuerlig behandling
•
noretisteron + östradiol
Activelle, Cliovelle
•
medroxyprogesteron+
östradiol
Duova Indivina
Duova,
Eviana som innehåller ultralåg dos av östrogen och gestagen upptas ej.
Eviana ingår ej i läkemedelsförmånen.
Högt pris.
12
Behandlingskrävande klimakteriebesvär
I andra hand – individuell kombination östrogen + gestagen
Östrogener
•
östradiol
Femanest
•
östradiol
Estradot plåster
Gestagentillägg
•
medroxyprogesteron
Provera
•
noretisteron
Primolut Nor
Primolut-Nor
•
levonorgestrel
Mirena livmoderinlägg
Transdermal östrogenbehandling har ingen påvisad ökad risk för tromboembolisk
sjukdom. Estradot är ett litet plåster som finns i flera styrkor.
Kontraindicerat vid tidigare bröst- eller endometriecancer, tidigare djup
ventrombos/lungemboli, aktiv arteriell tromboembolisk sjukdom eller pågående
leversjukdom.
Östrogener ska alltid ges med gestagentillägg om livmodern finns kvar.
13
Östrogener för lokal behandling
Mot slidtorrhet - atrofiska besvär i underlivet hos perioch postmenopausala kvinnor
•
östradiol
Vagifem vaginaltablett
•
östriol
Ovesterin kräm, vagitorium
Används utan gestagentillägg
Vagifem: Kliniskt effektiv lokal lågdosbehandling av vaginal atrofi och torrhet
hos postmenopausala kvinnor. Finns i två styrkor. God följsamhet.
Ovesterin, kräm och vagitorier: Lokal behandling, god klinisk effekt vid
behandling av vaginal atrofi och torrhet hos peri- och postmenopausala kvinnor.
Pågående behandling med aromatashämmare som adjuvant behandling vid
bröstcancer utgör kontraindikation för både Vagifem och Ovesterin.
14