Transcript Kloka Listan 2013

Kloka Listan 2013
Expertrådet för obstetrik och gynekologi
Stockholms läns läkemedelskommitté
Kombinerad hormonell antikonception
I första hand
• levonorgestrel +
etinylöstradiol
Prionelle
Abelonelle 28, Prionelle 28
I andra hand
• etonogestrel +
etinylöstradiol
NuvaRing vaginalinlägg
• drospirenon +
etinylöstradiol
Yaz
Menstruationsrelaterade besvär
Kombinerade monofasiska preventivmetoder
kan användas utan uppehåll för att minska
menstruationsrelaterade besvär.
Om blödning uppstår kan 3–7 dagars uppehåll
göras med bibehållen preventiv effekt.
Antikonception - gestagener
Lågdoserade gestagenmetoder
• noretisteron
Mini-Pe tablett*
• levonorgestrel
Mirena livmoderinlägg
Mellandoserade gestagenmetoder
• desogestrel
Desogestrel … tablett*
• etonogestrel
Nexplanon implantat
Högdoserade gestagenmetoder
• medroxyprogesteron
Depo-Provera injektion
* Ingår inte i läkemedelsförmånen, subventioneras inte av SLL till kvinnor under 23 år
Akut antikonception
Akut antikonception ger bättre skydd ju tidigare det tas.
NorLevo i engångsdos har effekt upp till 3 dygn efter
oskyddat samlag, ellaOne upp till 5 dygn.
•
levonorgestrel
NorLevo
•
ulipristal
ellaOne
Kopparspiral är också en effektiv metod om insättning sker
inom 5 dagar efter oskyddat samlag.
Riklig menstruation och dysmenorré
Riklig menstruation*,**
• tranexamsyra
Tranexamsyra …, Cyklokapron,
Cyklonova, Tranon
• levonorgestrel
Mirena livmoderinlägg
Dysmenorré **
• naproxen
Naproxen ..., Pronaxen
*Naproxen har även viss effekt mot riklig menstruation
**Även kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad effekt vid riklig menstruation och dysmenorré.
Vaginit, vaginos
Vid candidainfektion
I första hand
• klotrimazol
Canesten vaginaltablett
I andra hand
• flukonazol
Fluconazol …, Diflucan kapsel
Vid bakteriell vaginos
• klindamycin
Dalacin vagitorium + vaginalkräm
• metronidazol
Flagyl tablett
Premenstruell dysforisk störning (PMDS)
• Ca 75 % av kvinnor i fertil ålder har premenstruella symtom.
• PMDS drabbar ca 3-5 procent av kvinnorna i fertil ålder.
• Diagnos enl DSM IV:
I
Symtom som irritabilitet, nedstämdhet, spänning och
affektlabilitet under veckan före menstruation. Symtomen skall avta
helt under första veckan efter menstruation.
II
Besvären påverkar daglig aktivitet
III
Besvären beror inte på en försämring av t ex depression
IV
Ovanstående kriterier ska konfirmeras genom daglig
symtomskattning under två på varandra följande menstruationscykler
Premenstruell dysforisk störning (PMDS)
• PMDS drabbar ca 3-5 procent av kvinnor i fertil ålder
PMS
Huvudsakligen fysiska
symtom
PMDS
Huvudsakligen
mentala symtom
DSM-IV kriterier för PMDS
A.
I de flesta menstruationscykler förekommer 5 eller fler av symtomen
nedan under veckan före mens och försvinner när mensen kommer
Irritabilitet
Minskat intresse för aktiviteter
Nedstämdhet
Koncentrationssvårigheter
Affektlabilitet
Brist på energi
Spändhet
Matbegär
Kontrollförlust
Trötthet
Fysiska symtom (bröstspänning, muskelvärk,
uppsvälldhet)
DSM-IV kriterier för PMDS forts
B.
Symtomen har en påtaglig inverkan på arbete,
skola, sociala aktiviteter och relationer
C.
Symtomen beror inte på andra psykiatriska
tillstånd som depression, panikattacker eller
personlighetsstörning
D.
Kriterierna A, B och C måste konfirmeras
prospektivt med dagliga skattningar under minst
två på varandra följande menstruationscykler
Premenstruell dysforisk störning (PMDS)
• Enligt en Cochrane rapport 2009 baserad på 40
randomiserade placebo-kontrollerade studier är SSRI
en mycket effektiv behandling vid PMDS med
symtomreduktion på -0.533, 95 % CI -0.68 - -0.39,
p<0.00001.
• Intermittent behandling under lutealfas är lika effektiv
som kontinuerlig
• Alla SSRI som prövats (fluoxetin, paroxetin, sertralin,
fluvoxamin, citalopram) och SRI (klomipramin) är
effektiva
• Endast en placebo-kontrollerad studie med
escitalopram (Eriksson et al 2008).
Behandling
- PMDS
• Kombinerade p-piller innehållande gestagenet drospironon
(Yonkers et al 2005, Pearlstein et al 2005)
• Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) (Cochrane
2009)
SSRI verkningsmekanism – PMDS
SSRI verkar troligen inte som antidepressivum
vid PMDS:
• Alla antidepressiva har inte effekt
• Mycket snabbare insättande effekt vid PMDS
• Lägre dos räcker ofta än vid behandling mot depression
Behandling - PMDS
Vid svåra premenstruella symtom diagnostiserade som PMDS
då andra alternativ (t.ex. p-piller) har otillräcklig effekt
• citalopram
Citalopram …10-20 mg per dygn
• sertralin
Sertralin …, Oralin, Sertrone, Zoloft
50-100 mg per dygn
Läkemedelsbehandling endast under lutealfas är lika effektiv
som kontinuerlig behandling
Behandling av klimakteriebesvär
Positiva hälsoeffekter för kvinnor i åldern 50-59 år med
upp till 5 års behandling
• Mycket god symtomlindring på värmevallningar och
svettningar samt urogenitala symtom
Övriga positiva effekter:
• Gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för
fraktur
• Minskad risk för diabetes mellitus typ 2
Behandling av klimakteriebesvär
• Hormonbehandling av klimakteriebesvär är mycket
effektiv och ger mycket god symtomlindring av
värmevallningar och svettningar samt urogenitala
symtom
• Risk-nyttaförhållandet är klart fördelaktigt om
behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus
och begränsas till ca 5 år.
Behandling av klimakteriebesvär
Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär; www.janusinfo.se
•
Tre av tio kvinnor i övergångsåldern har så svåra besvär (svettningar,
värmevallningar och sömnproblem) att de vill ha behandling. Dessa besvär
varar oftast under några år före och efter den sista menstruationen,
menopausen.
•
Hormonbehandling kan rekommenderas till kvinnor med symtom som
påverkar livskvaliteten negativt. Östrogenmedicinering med systemisk effekt
ger mycket god symtomlindring vid värmevallningar och svettningar.
•
Vid enbart urogenitala symtom med torra slemhinnor på grund av
östrogenbrist har lokal behandling med östrogen god effekt.
•
Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska oavsett symtom alltid erbjudas
substitutionsbehandling med medelpotent östrogen till förväntad
menopausålder om inga kontraindikationer föreligger.
•
Alla kvinnor som inte är hysterektomerade och behandlas med medelpotenta
östrogenpreparat ska ha gestagentillägg för att skydda endometriet.
.
Behandling av klimakteriebesvär
Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär;
www.janusinfo.se
•
Kontraindikationer mot substitution med medelpotenta östrogener är brösteller livmodercancer, tidigare djup ventrombos, lungemboli, angina pectoris,
hjärtinfarkt, stroke samt allvarlig leversjukdom
•
Behandlingsprincipen är att använda lägsta effektiva dos under begränsad
tid. Längre tids behandling med medelpotenta östrogenpreparat ger en något
ökad risk för bröstcancer som blir mätbar efter fem års behandling. Risken är
större vid kombinationsbehandling (östrogen + gestagen) jämfört med enbart
östrogen.
•
För kvinnor i åldern 50-59 år har behandlingen flera positiva hälsoeffekter
med bland annat gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för
fraktur.
•
Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet.
Behandlingskrävande klimakteriebesvär
I första hand – fast gestagen-östrogenkombination för
bättre följsamhet
Sekventiell behandling
• noretisteron + östradiol
Novofem
Kontinuerlig behandling
• noretisteron + östradiol
Activelle, Cliovelle
• medroxyprogesteron+
östradiol
Duova, Indivina
Behandlingskrävande klimakteriebesvär
I andra hand – individuell kombination östrogen + gestagen
Östrogener
• östradiol
Femanest
• östradiol
Estradot plåster
Gestagentillägg
• medroxyprogesteron
Provera
• noretisteron
Primolut-Nor
• levonorgestrel
Mirena livmoderinlägg
Östrogener för lokal behandling
Mot slidtorrhet - atrofiska besvär i underlivet hos perioch postmenopausala kvinnor
I första hand
• östradiol
Vagifem vaginaltablett
• östriol
Ovesterin kräm, vagitorium
I andra hand
Nytt
• östradiol
Oestring vaginalinlägg
Används utan gestagentillägg
Graviditet och amning
Graviditetsillamående
I första hand
• meklozin
Postafen
I andra hand – vid otillräcklig effekt
• prometazin + koffein
+ efedrin
Lergigan comp