Transcript 339. - Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik

Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik, CLINTEC
Enheten för logopedi
Logopedprogrammet
Examensarbete i logopedi, 30hp
__________________________________________________________________________
Röstanvändning och effekt av taktil återkoppling hos patienter
med Parkinsons sjukdom studerat med röstackumulatorn
VoxLog.
Frida Bulukin Wilén
Joakim Gustafsson
Examensarbete i logopedi
30 högskolepoäng
Vårterminen 2011
Handledare:
Ellika Schalling
Maria Södersten
Röstanvändning och effekt av taktil återkoppling hos patienter
med Parkinsons sjukdom studerat med röstackumulatorn
VoxLog.
Frida Bulukin Wilén
Joakim Gustafsson
Sammanfattning. Ett av de mest framträdande dysartrisymtomen vid Parkinsons
sjukdom är nedsatt röstintensitet. Ett av problemen med röstbehandling för denna
patientgrupp är svårigheter att överföra förändringar i röstteknik från
behandlingsrummet till vardagslivet. I denna studie undersöktes effekten av taktil
återkoppling vad gäller röstintensitet hos åtta patienter med Parkinsons sjukdom.
Patienternas röstanvändande under långtidsregistreringar under flera dagar i
vardagsmiljö jämfördes även med röstanvändning under studioinspelning. Två av
patienterna fick utöver taktil återkoppling även röstbehandling, i form av Lee
Silverman Voice Treatment, i samband med långtidsregistreringarna. De övriga sex
patienterna hade tidigare genomgått denna behandling. Den bärbara
röstackumulatorn VoxLog användes för att ge taktil återkoppling samt genomföra
långtidsregistreringar. Resultaten visade en signifikant ökning i röstintensitet under
de dagar då taktil återkoppling var aktiverad. Inga signifikanta skillnader i
röstanvändning i inspelningsstudio jämfört med i vardagsmiljö sågs. En slutsats var
att taktil återkoppling kan underlätta för patienter med Parkinsons sjukdom att tala
starkare i vardagssituationer.
Voice use and effect of biofeedback in patients with Parkinson's
disease studied with a voice accumulator, VoxLog.
Frida Bulukin Wilén
Joakim Gustafsson
Abstract. One of the most prominent symptoms of dysarthria in Parkinson's disease
is reduced voice intensity. One difficulty with voice therapy for these patients is to
transfer changes in voice technique from therapy sessions to everyday life. This
study examined the effect of biofeedback on voice intensity in eight patients with
Parkinson's disease. Patients' voice use in long-term recordings in home
environments was compared with studio recordings. Two of the patients received
Lee Silverman Voice Treatment in addition to biofeedback during long-term
registrations. The remaining six patients had previously undergone this treatment.
The portable voice accumulator VoxLog was used to provide biofeedback, and
perform long-term registrations. The results showed a significant increase in voice
intensity when biofeedback was activated. No significant differences between
voice use in the recording studio compared to home environments were observed.
It can be concluded that tactile biofeedback may help patients with Parkinson’s
disease talk louder in everyday situations.
2
Parkinsons sjukdom
Parkinsons sjukdom är en neurodegenerativ progredierande sjukdom som uppkommer på
grund av degeneration av de dopaminproducerande neuronen i substantia nigra. Detta leder
till en dopaminbrist i de basala ganglierna. Basala ganglierna kontrollerar våra automatiska
rörelsemönster, och är därmed involverade i styrning av gång, hållning, muskelspänning,
andning, ögonrörelser och handmotorik såväl som i andra viktiga funktioner såsom tal,
tuggning och sväljning (Duffy, 2005; Kolb & Wishaw, 2008). Orsaksmekanismerna bakom
Parkinsons sjukdom är inte helt klarlagda, majoriteten av fallen är idiopatiska. Genetiska
faktorer har i vissa fall kunnat kopplas till sjukdomen. Troligtvis kan omgivningsfaktorer
såsom infektioner, gifter eller läkemedel inducera sjukdomen om en underliggande genetisk
predisposition föreligger (Hou & Lai, 2008).
De tre kardinalsymptomen för Parkinsons sjukdom är tremor, rigiditet samt bradykinesi
(förlångsammade rörelser). Försämrad balans och postural instabilitet är också vanligt
förekommande (Duffy, 2005; Kolb et al, 2008). Diagnostiskt kriterium är att minst två av de
tre motoriska kardinalsymtomen förekommer. Det finns idag inga avgörande laboratorietest
eller röntgenundersökningar som kan leda till diagnosen utan Parkinsons sjukdom är en
sannolikhetsdiagnos baserad på kliniska symptom när andra eventuella diagnoser uteslutits.
Ofta fastställs diagnosen med säkerhet om patienten svarat positivt på läkemedelsbehandling.
Vid obduktion kan hjärnförändringar ses som inte är synliga med dagens
hjärnavbildningsmetoder (Hou & Lai, 2008).
Mellan 60-90% av alla med Parkinsons sjukdom får under sjukdomsförloppet dysartriska
symtom i form av nedsatt röst- och talfunktion (Johnson & Pring 1990; Trail, Fox, Ramig,
Sapir, Howard & Lai, 2005). I en studie av Müller et al, (2001) fann man att 88% av patienter
med postmortemverifierad Parkinsons sjukdom hade haft dysartriska symtom. De dysartriska
symtomen som förekommer är nedsatt talandning, svag läckande röstkvalitet, monoton
röstintensitet och intonation, hypernasalitet, varierande och ibland ökande talhastighet samt
oprecis artikulation av konsonanter (Marks, Hyland & Fiske, 2001).
Utöver de motoriska symtomen förekommer även kognitiv nedsättning som kan uppträda
sent i sjukdomsförloppet, i form av demens, depression, hallucinationer samt sömnsvårigheter. Kliniska symtom vid Parkinsons sjukdom, som är underlag för att diagnosen ska
kunna ställas, uppstår först när 50-60% av de dopaminproducerande neuronen i substantia
nigra degenererats. Skadan är oftast bilateral men i varierande grad mellan hjärnhalvorna,
vilket förklarar den stora variationen i symtombilden mellan olika patienter (Hou & Lai,
2008). Då kardinalsymtomen först uppstår när en majoritet av de dopaminproducerande
neuronen degenererats finns det en lång prodromalfas (förebådande symtomfas) vid
Parkinsons sjukdom. Hawkes, Tredici och Braak (2010) beskriver en prodromalfas på tjugo år
med neurologiska och andra symtom som förekommer innan de motoriska symtomen, som
leder till en diagnos, uppstår. Dessa symtom innefattar bland annat påverkat luktsinne,
förstoppning, sömnsvårigheter, fetma och depression.
Behandling vid Parkinsons sjukdom
Olika typer av behandling för symtomen vid Parkinsons sjukdom finns idag tillgängliga.
Dessa innefattar farmakologisk, kirurgisk eller beteendemodifierande behandling, exempelvis
sjukgymnastisk eller logopedisk.
Vid farmakologisk behandling av Parkinsons sjukdom finns flera olika alternativ med olika
verkningsmekanismer där Levodopa är det mest välkända läkemedlet. Levodopa är ett
förstadium till dopamin som omvandlas till dopamin i kroppen. Medicinering med Levodopa
ger generellt mycket god effekt vad gäller rörlighet i framför allt armar och ben, men dess
inverkan på dysartriska symtom är begränsad. Vissa studier har visat på ökad förståelighet,
bättre andningsfunktion, mer varierad prosodi samt ökad röstintensitet (De Letter et al, 2007a;
3
De Letter et al, 2007b; Ho, Bradshaw & Iansek, 2008), medan andra studier inte visat någon
förbättring av de dysartriska symtomen till följd av behandling med Levodopa (Ramig, Fox &
Sapir, 2008).
Sedan 1990-talet har kirurgisk behandling ökat, framför allt ”Deep Brain Stimulation”
(DBS). Vid DBS opereras elektroder in i hjärnan och ger elstimulering exempelvis av nucleus
subthalamicus (DBS-STN). Behandling med DBS har främst visat god effekt vad gäller
motorisk funktion i form av minskning av dyskinesier, rigidititet och tremor, medan effekten
på röst och tal är begränsad (Ramig et al, 2008). Det finns även studier som visar på att DBSSTN-behandling kan ha en negativ inverkan på talet (De Gaspari et al, 2006; Klostermann et
al, 2008).
En annan metod för att behandla motoriska symtom vid Parkinsons sjukdom är rTMS,
repetetiv transkraniell magnetstimulering. rTMS är en icke-invasiv metod där ett magnetfält
genereras för att stimulera hjärnvävnaden. Vid en hög frekvens på de elektromagnetiska
pulserna ökar aktiviteten i det stimulerade området medan en låg frekvens dämpar aktiviteten.
Högfrekvent rTMS har visat sig ha en positiv effekt på motoriska symtom vid Parkinsons
sjukdom (Elahi, Elahi & Chen, 2009). Vad gäller påverkan på röst och tal varierar dock
resultaten. I en studie av Dias et al, 2006, gav rTMS i primära motorcortex en signifikant
ökning av fonationsfrekvens samt röstintensitet. Vid ett försök av Hartelius et al, 2010 att
upprepa resultaten sågs dock inte en signifikant förändring.
Eftersom beprövad farmakologisk och kirurgisk behandling visat sig ha begränsad effekt på
tal- och röstproblematiken vid Parkinsons sjukdom finns också ett behov av
beteendemodifierande behandling specifikt riktad mot denna problematik. Traditionellt har
röstterapi vid Parkinsons sjukdom liknat annan dysartribehandling som fokuserat på
artikulation, talhastighet och prosodi (Darley, Aronson & Brown, 1975; Ramig et al, 2001a).
Tidigare studier har dock visat att traditionell röstterapi inte har haft bestående resultat över
en längre tid (Yorkston, 1996).
En alternativ behandlingsform för att förbättra röstfunktionen hos personer med Parkinsons
sjukdom, som visat sig ge god effekt i uppföljningar upp till två år efter behandling, är Lee
Silverman Voice Treatment (LSVT) (Ramig et al, 2001a). Behandlingens mål är att öka
patientens röstintensitet genom ett högintensivt träningsprogram bestående av en mängd
repetitioner av uthållen fonation samt repetitioner av funktionella fraser med hög
röstintensitet. Ramig et al (2001a) såg en ökad röstintensitet på 5,5 dB under spontantal efter
behandling och en kvarstående ökning på 4,5 dB efter sex månader hos fjorton patienter.
Ett av de stora problemen med röstbehandling för patienter med Parkinsons sjukdom är att
de kan ha svårt att överföra tekniken från behandlingsrummet till vardagslivet. En av de stora
anledningarna till detta anses vara att den sensoriska återkopplingen av det egna talet är
påverkad. Patienten upplever att hon/han talar med normal röstintensitet trots att denna är
mycket lägre än normal röstintensitet (Jobst, Melnick, Byl, Dowling & Aminoff, 1997; Fox,
Morrison, Ramig & Sapir, 2002). LSVT bemöter denna problematik genom den högintensiva
träningen som också omfattar att patienten skattar egen röstintensitet och ansträngning, vilket
skall leda till en slags ”omkalibrering” av uppfattningen av det egna talet (Fox et al, 2002).
Tidigare studier har visat att LSVT inte enbart påverkar röstintensiteten utan även har positiv
inverkan på bland annat artikulation (Sapir et al, 2003), andning (Dromey, Ramig & Johnson,
1995), mimik (Spielman, Borod & Ramig, 2003), röstomfång samt förståelighet (Ramig et al,
2001a).
Bedömning av dysartri
För att undersöka och bedöma framför allt funktionsnedsättning vid dysartri ur en
logopedisk synvinkel används i Sverige främst Dysartritestet (Hartelius & Svensson, 1990).
Dysartritestet ger en sammanlagd dysartripoäng (0-4) som utgör ett mått på grad av dysartri
4
där en högre siffra innebär en större funktionsnedsättning. Ett verktyg för att undersöka
patientens subjektiva uppfattning av besvären är Självsvarsformulär Om Förvärvade
Talsvårigheter (SOFT) (Hartelius et al, 2008). Detta används för att undersöka besvären vad
gäller aktivitet, delaktighet samt personfaktorer. Resultatet av SOFT ger ett värde mellan 0-3.
Ju högre värde, desto större subjektiva besvär upplever patienten.
Långtidsregistrering av röstanvändning med röstackumulator
Ett problem som finns vid forskning kring behandlingsevidens inom röstterapi är att
resultaten i huvudsak är baserade på objektiva data inhämtade från inspelningar av röst och tal
i en inspelningsstudio. Detta görs för att garantera en tekniskt optimal inspelningsmiljö som är
standardiserad. Information om patientens röstanvändning utanför behandlingsrummet
baseras i allmänhet på patientens egna subjektiva skattningar. Detta gäller även den tidigare
forskningen kring LSVTs effektivitet. En nackdel med studioinspelningen är att den kanske
inte är representativ för hur patienten använder sin röst i olika vardagssituationer. Det saknas
information om hur patienterna använder sin röst utanför kliniken och om de kan applicera
den röstteknik som de tränat på i kliniken till det vardagliga livet. Ett sätt för att kunna få
objektiva data inhämtade utanför kliniken är att använda sig av en bärbar
inspelningsutrustning för långtidsregistrering av röstanvändning.
Det finns olika typer av bärbara utrustningar som kan registrera röstintensitet,
fonationsfrekvens och fonationstid. Olika metoder har använts sedan sjuttiotalet inom olika
forskningsprojekt. Exempel på metoder är halsburna accelerometrar (Ohlsson, 1988; Popolo,
Svec, Rogge-Miller & Titze, 2002; Cheyne, Hanson, Genereux, Stevens & Hillman, 2003),
DAT-bandspelare (Rantala, Haataja, Vilkman & Körkkö, 1994) samt binaurala mikrofoner
kopplade till en DAT-bandspelare (Södersten, Granqvist, Hammarberg & Szabo, 2002;
Granqvist, 2003; McAllister, Granqvist, Sjölander & Sundberg, 2009). Se Szabo (2004) för en
översikt om tidigare utrustningar. Det finns idag två bärbara utrustningar för
långtidsregistrering av röstanvändande som är kommersiellt tillgängliga; APM, Ambulatory
Phonation Monitor (KayPentax, Lincoln Park, New Jersey) samt den i Sverige utvecklade
VoxLog (Sonvox, Umeå, Sweden). APM använder en accelerometer för att mäta
fonationsfrekvens och fonationstid och för att estimera röstintensitet. VoxLog kan utöver att
mäta fonationsfrekvens och fonationstid även mäta nivån på omgivningsbuller och talarens
röstintensitet. Detta är möjligt då VoxLog tillsammans med en accelerometer även använder
en mikrofon. En jämförande studie av APMs och VoxLogs reliabilitet när det gäller att mäta
röstintensitet och fonationsfrekvens visade att båda metoderna var tillförlitliga vad gäller att
mäta fonationsfrekvens. VoxLog gav mer tillförlitliga värden vad gäller röstintensitet än APM
(Bulukin Wilén & Gustafsson, 2010).
Sensorisk återkoppling vid röstmodifiering
Förutom att kunna mäta röstintensitet, fonationsfrekvens samt fonationstid kan både APM
och VoxLog ge taktil återkoppling avseende antingen röstintensitet eller fonationsfrekvens.
Denna sensoriska återkoppling kan användas i pedagogiskt syfte för att uppmärksamma
patienter på hur de använder rösten. Södersten, Hertegård, Larsson och Holmberg (2009)
använde APM med taktil återkoppling för F0 för att underlätta höjning av
fonationsfrekvensen hos en transsexuell man-till-kvinna vilket gav ett positivt resultat.
Yorkston, Beukelman, Strand och Bell (1999) beskriver att återkoppling är ett användbart
instrument vid motorisk inlärning. De beskriver även att effekten förstärks ytterligare om
återkoppling sker genom ett sensoriskt stimuli.
Genom tidigare studier finns det data att tillgå som beskriver Parkinsonpatienters
röstanvändande i behandlingsrummet före, under och efter röstbehandling (Ramig et al,
2001a; Ramig, Sapir, Fox & Countryman, 2001b). Det finns begränsat med objektiva data
5
som beskriver hur patienterna använder sin röst utanför behandlingsrummet under dessa
perioder. Denna information är viktig då den skulle kunna visa hur väl patienten klarar att
tillämpa ett förändrat röstbeteende i vardagslivet och inte bara i korta specifika situationer,
som under en behandling, där patienten är medveten om att tänka på sin röst. Med hjälp av en
bärbar röstackumulator är det möjligt att samla in uppgifter om röstanvändning i situationer
utanför behandlingsrummet och inspelningsstudion. Hauser (2005) använde APM med taktil
återkoppling aktiverad för att mäta röstintensitet före, under och efter LSVT-behandling på
två patienter men såg varken en effekt av taktil återkoppling eller en förbättring av
röstintensitet i vardagsmiljö efter behandling. Hauser efterlyser dock fortsatta studier på
området då hon i sin studie upplevde tekniska svårigheter i sitt användande av APM.
Trots att LSVT visar goda resultat är den stora utmaningen fortfarande att medvetandegöra
och påverka patientens uppfattning om sin röstintensitet samt att förbättra överföring av
förändrat röstbeteende till situationer utanför behandlingssituationen. I behandlingsrummet
finns en direkt återkoppling av hur patienten använder sin röst genom att behandlaren agerar
modell, korrigerar och vägleder patienten. Utanför behandlingsrummet ges ingen sådan
återkoppling. Med hjälp av en bärbar utrustning för registrering av röstanvändning med taktil
återkoppling på röstintensitet skulle patienten kunna få en liknande påminnelse som den som
ges i behandlingsrummet i vardagssituationer.
Syfte
Syftet med denna studie var att undersöka om taktil återkoppling kan vara ett effektivt
redskap för att öka röstintensiteten hos patienter med Parkinsons sjukdom i vardagliga
situationer. Studien ämnade även undersöka hur patienter med Parkinsons sjukdom använder
sin röst vad gäller röstintensitet och fonationsfrekvens i vardagslivet jämfört med hur de
använder rösten i behandlings- eller inspelningssituation före och efter LSVT-behandling.
Frågeställning 1 – Effekt av taktil återkoppling: Gör taktil återkoppling av röstintensitet att
patienter med Parkinsons sjukdom använder högre röstintensitet i vardagssituationer utanför
behandlingsrummet jämfört med då ingen taktil återkoppling ges?
Frågeställning 2 – Röstanvändning i studio- och vardagsmiljö: Föreligger skillnader i
röstintensitet och fonationsfrekvens hos patienter med Parkinsons sjukdom registrerat i
inspelningsstudio jämfört med mätning med röstackumulatorn VoxLog i patientens
vardagsliv?
Frågeställning 3 – Röstanvändning före och efter behandling: Upprätthåller patienter med
Parkinsons sjukdom som genomgått behandling med LSVT förväntad ökning av röstintensitet
påvisad vid studioinspelning även vid långtidsregistrering med röstackumulatorn VoxLog i
patientens vardagsliv?
Metod
Deltagare
Deltagarna var patienter med Parkinsons sjukdom som på grund av sjukdomen hade
röstbesvär. De delades in i två grupper; Grupp A samt Grupp B. Patienterna i Grupp A
rekryterades från två logopedmottagningar i Stockholmsregionen. Patienterna som
kontaktades stod på väntelista i väntan på att påbörja LSVT-behandling. Patienterna
kontaktades via telefon och tillfrågades efter en kort beskrivning av studien samt
6
behandlingsform om de skulle vara intresserade av att boka ett besök på kliniken. Vid detta
besök skulle mer ingående information ges samt att de då skulle få ta ställning till om de ville
delta i studien. Sammanlagt tio patienter kontaktades varav två tackade ja till att boka ett
första besök. Båda tackade ja till att delta i studien vid första besöket. Trots att endast två
patienter tackade ja till att delta i studien under dessa förutsättningar omnämns de som grupp
A. Samtliga som tackade nej till att delta uppgav som anledning att de inte skulle klara av en
så lång och intensiv behandling som LSVT innebär. Inledningsvis ämnade studien endast
undersöka patienter som skulle genomgå LSVT-behandling. På grund av de stora
svårigheterna att rekrytera patienter togs beslutet att även inkludera patienter som tidigare
genomgått LSVT-behandling, dessa kom att utgöra grupp B. Grupp B bestod av sju patienter
som rekryterades via telefonsamtal efter rekommendation från logoped vid den mottagning
där patienten tidigare fått LSVT-behandling. Dessa sju patienter kontaktades och samtliga
tackade ja till att boka ett besök för vidare information om deltagande i studien efter en kort
beskrivning av studien. Samtliga tackade även ja till att ingå i studien vid det första besöket.
Samtycke till att ingå i studien inhämtades skriftligt.
En av patienterna (B7) exkluderades ur studien på grund av tekniska problem som innebar
att en av långtidsregistreringarna gick förlorad. Patientinformation beskriven nedan
inhämtades från journaler, skattningsformulär, bedömningsmaterial samt i samtal med
patienterna (se Tabell 1 för grupp A samt Tabell 2 för grupp B).
Inklusionskriterier för patienter till Grupp A
 Diagnostiserad med Parkinsons Sjukdom
 Ej tidigare genomgått LSVT-behandling
 Efter inledande logopedisk undersökning vid första klinikbesöket bedömd som
lämplig kandidat för LSVT baserat på att patienten hade nedsatt röstintensitet,
möjlighet att påverka röstintensiteten samt god motivation till intensivbehandling
Tabell 1
Bakgrundsinformation för patienterna (A1 och A2) i grupp A. För beskrivning av
dysartripoäng samt SOFT, se sid 11.
Patient
Kön
Ålder
Tid sedan diagnos
Dysartripoäng
SOFT
Grad av dysartri
A1
Man
67
2 mån
0,66
0,39
Lätt
A2
Man
65
8 år
1,09
0,56
Måttlig/ Grav
Patientbeskrivning Grupp A
Patient A1 var en sammanboende 67-årig pensionerad man med nyligen diagnostiserad
Parkinsons sjukdom. Hans motoriska symptom bestod främst i tilltagande stelhet i kroppen
under det senaste året, framför allt fattigare mimik och stelare muskulatur i ansiktet. Sedan
cirka ett år tillbaka hade patienten upplevt en försämrad artikulation samt ett mer monotont
röstläge. Han upplevde att rösten saknade kraft. Patienten uppvisade under initial bedömning
svårigheter med diadochokinesiuppgifter i Dysartritestet (Hartelius & Svensson, 1990) som
utfördes med odistinkt artikulation. Patienten hade en något nedsatt röstintensitet i
spontantalet, men kunde vid uppmaning höja röstintensiteten markant. Patientens subjektiva
besvär var lätta, sammanlagd poäng på SOFT, Självsvarsformulär om förvärvade talstörningar
(Hartelius, Elmberg, Holm, Lövberg & Nikolaidis, 2008) var 0,39.
Patient A2 var en sammanboende 65-årig pensionerad man med Parkinsondiagnos sedan
åtta år tillbaka. Patienten uppvisade allmän bradykinesi och förflyttade sig med rullstol.
Patientens kroppsposition i rullstolen var vid inledande besök kraftigt framåtlutad vilket hade
7
en negativ effekt på hans röstkvalitet. Patienten hade en nedsatt ansiktsmimik samt en
generell stelhet i läpparna. Taltempot var högre än normalt och patienten hade nedsatt
röstintensitet och hypofunktionellt läckage. Viktigt att notera var att patientens röst under
studioinspelningar skiljde sig markant från hans röst i spontantal utanför studion. Utanför
studion var patientens dysartriska symtom mer påtagliga. Röstintensiteten var markant
svagare och förståeligheten kraftigt försämrad framför allt på grund av talrusher. I början av
patientens yttranden var röstintensiteten cirka 70 dB (uppmätt på 30 cm avstånd), men sjönk
hastigt till cirka 60 dB efter de inledande orden. Patienten beskrev sina subjektiva besvär som
måttliga, sammanlagd poäng på SOFT var 0,56.
Grupp B. Deltagare i grupp B var patienter som diagnostiserats med Parkinsons sjukdom
eller parkinsonism och som hade avslutat LSVT-behandling för mellan 1 år och 4 mån till 5 år
och 6 mån sedan med positivt resultat. Patienter som tidigare genomgått LSVT-behandling
valdes då de kan förväntas ha en förmåga att på uppmaning höja sin röstintensitet. Deras
tidigare behandlande logopeder bedömde att de troligtvis kunde ha nytta av att få återkoppling
på sitt röstanvändande i vardagen då deras röstintensitet fortfarande var nedsatt. Samtliga
patienter var pensionerade.
Inklusionskriterier för patienter till Grupp B
 Diagnostiserad Parkinsons sjukdom/parkinsonism
 Avslutad LSVT-behandling med positivt resultat
 Upplevd svårighet att bibehålla röstintensitet efter avslutad LSVT-behandling
 Motiverad till att ingå i studien
Tabell 2.
Bakgrundsinformation för de 7 patienterna (B1-B7) i grupp B. För beskrivning av
dysartripoäng och SOFT, se sid 11.
Patient
Kön
Ålder
Dysartripoäng
0,96
SOFT
85
Tid sedan
diagnos
9år
0,95
Grad av
dysartri
Måttlig
B1
Man
B2
Man
78
2år 5mån
0,44
0,55
Lätt
B3
Kvinna
68
3år
0,16
0,33
Lätt
B4
Kvinna
60
11år
0,26
1,19
Lätt
B5
Man
59
7år
1,13
0,51
Måttlig
B6
Man
75
4år
1,26
1,22
Måttlig
8
Dysartrisymtom
Trycksvag,
odistinkt
artikulation,
Talrusher, svag
röstintensitet
Trycksvag
artikulation, svag
röstintensitet
Svag
röstintensitet
Långsamt
taltempo, svag
röstintensitet
Hypernasalering,
monoton
intonation, svag
röstintensitet
Hypernasalering,
monoton
intonation,
långsamt taltempo
Tid sedan
LSVT
2år 9mån
2år 2mån
1år 6mån
2år 3mån
5år 6mån
2år 9mån
Material
VoxLog (Sonvox, Umeå, Sweden), firmware 2.2, är en bärbar utrustning för långtidsregistrering av röstanvändning som kan mäta fonationsfrekvens (Hz), röstintensitet (dB),
omgivningsbuller (dB) samt fonationstid (%). Den kan även ge taktil återkoppling vid ett
definierat tröskelvärde i form av en vibration. VoxLog registrerar röstdata, utan att spela in
bärarens tal. VoxLog består av en accelerometer och en mikrofon som bärs i en halskrage (se
figur 1). Mikrofonen är kalibrerad med en 1kHz ton med en styrka av 94dB. Halskragen är
kopplad till en mikroprocessor belägen i en dosa som bärs av användaren. Dosan har ett klipp
på baksidan som kan fästas i linning eller skärp.
Fonationsfrekvens mäts med hjälp av accelerometern som registrerar stämbandens
vibrationer som fortplantas ut i huden på halsen under fonation. Den information som
registreras behandlas sedan i VoxLogs mikroprocessor och omvandlas till Hertz genom en
FFT-algoritm (Fast Fourier Transform). För att mäta röstintensitet använder VoxLog både
information från mikrofonen och accelerometern. När accelerometern detekterar fonation,
antas det mikrofonen registrerar vara bärarens röstintensitet. Mikrofonen mäter även
omgivningsbuller konstant. För att kunna urskilja fonation från omgivningsbuller jämförs
mikrofonens registrering med ett av tillverkarna definierat förväntat värde som beräknas
utifrån accelerometersignalen. Om dessa värden inte korrelerar registreras data från
mikrofonen som omgivningsbuller. Detta medför att fonationen alltid måste vara starkare än
omgivningsbullret för att registreras som talarens röst. Avståndet som VoxLog mäter
röstintensitet på är det faktiska avståndet mellan mikrofonen och munnen. Detta varierar
mellan olika talare men är ca 10 cm. Funktionen för mätning av omgivningsbuller var inte
färdigutvecklad vid tidpunkten för denna studie. Nivåmätningen av omgivningsbuller i
omedelbar anslutning till fonation var inte pålitlig eftersom denna visade sig påverkas av talet.
Detta gav felaktiga medelvärden för omgivningsbullret över hela långtidsregistreringen.
Nivåmätningen gav dock korrekta värden för omgivningsbuller i perioder utan tal. Eftersom
de felaktiga nivåmätningarna inte hann korrigeras redovisas inte några värden för
omgivningsbuller. Fonationstid, den sammanlagda tiden under vilken stämbanden vibrerar,
mäts med hjälp av accelerometern. Fonation registreras när styrkan i vibrationerna överstiger
ett av tillverkarna definierat tröskelvärde. Den sammanlagda tiden för fonation presenteras av
mjukvaran i form av procent av registreringstiden. Data som lagrats i VoxLogs
mikroprocessor kan sedan föras över till dator för analys med hjälp av tillhörande mjukvara.
Funktionen för den taktila återkopplingen finns i dosan. När taktil återkoppling aktiveras
vibrerar hela dosan för att göra patienten uppmärksam på att till exempel höja sin
röstintensitet.
Halskrage
Dosa inkl
mikroprocessor
Accelerometer
Mikrofon
Figur 1. VoxLog med tillhörande halskrage. Originalbild hämtad från www.sonvox.com.
9
VoxLog Connect (ver. 3.1) är en PC-baserad mjukvara som används för att presentera och
bearbeta den data som VoxLog registrerar om bärarens röstanvändning. VoxLogConnect
presenterar data i form av tre separata diagram (se figur 2) som visar fonationsfrekvens (Hz),
röstintensitet (dB), nivå på omgivningsbuller (dB) samt fonationstid (%). Medelvärden för de
berörda parametrarna presenteras också. Data kan bearbetas genom att delas upp i olika
kategorier och namnges med till exempel arbete och fritid. Mjukvaran presenterar då separata
medelvärden för de olika kategorierna. Data från olika inspelningstillfällen kan även
sammanfogas med hjälp utav mjukvaran. Detta ger då ett sammanlagt medelvärde där data
från båda inspelningstillfällena beräknas.
Figur 2. Exempel på data från långtidsregistrering från VoxLog Connect. Kurvorna som visar
röstnivå samt bullernivå är markerade med pilar.
Före registrering kan ett antal parametrar justeras på VoxLog med hjälp utav VoxLog
Connect. De parametrar som justerades under registreringar inom studien beskrivs i detalj
nedan.
Time Window – ”Tidsfönster”: Detta bestämmer hur ofta VoxLog ska beräkna medelvärdet
för de registrerade röstparametrarna. Varje medelvärde presenteras sedan som en mätpunkt i
det diagram VoxLog Connect visar. Möjliga inställningar för tidsfönster är 1 sek, 5 sek, 30
sek, 1 min samt 3 min. Ett mindre tidsfönster ger en bättre upplösning vilket gör det enklare
att se mindre förändringar i signalen. Ett större tidsfönster gör informationen mer överskådlig.
Ett tidsfönster på 1 sek försätter VoxLog i ett så kallat baseline-läge vilket är till för kortare
mätningar.
Vibration: Under Vibration kan inställningarna för den taktila återkopplingen justeras.
Inställningarna för den taktila återkopplingen tillåter användaren att justera:
 Om återkopplingen ska avse röstintensitet eller röstläge
 Om återkopplingen ska aktiveras när bäraren går under eller över det aktuella
tröskelvärdet
 Nivån på tröskelvärdet för den taktila återkopplingen
 Hur lång tid det ska dröja innan återkopplingen ska kunna gå på igen efter aktivering
10


Hur lång vibrationen som utgör den taktila återkopplingen ska vara
Hur lång tid bäraren ska fonera under eller över tröskelvärdet innan återkopplingen
aktiveras
Inspelningsutrustning i studio. De studioinspelningar som genomfördes inför och efter
deltagande i studien skedde i en ljudbehandlad inspelningsstudio på logopedkliniken vid
Karolinska universitetssjukhuset. Den utrustning som användes för röstinspelning var en
huvudburen, rundupptagande mikrofon (Sennheiser MKE-2) kalibrerad med en 1kHz ton med
en styrka av 94dB. Mikrofonen var placerad på ett 15 cm långt avstånd från patientens mun.
Inspelningarna gjordes med datorprogrammen SoundSwell och Phog (Saven Hitech AB).
Dysartritestet (Hartelius & Svensson, 1990) är ett kliniskt bedömningsmaterial, utformat för
att undersöka respiration, fonation, oralmotorisk förmåga, artikulation, prosodi och
förståelighet hos patienten. Dessa deltest innefattar ett antal olika deluppgifter som var för sig
värderas på en skala från 0-4 (normal – avvikande). Ett medelvärde för respektive deltest
beräknas. Det sammanlagda medelvärdet för dessa deltest ger dysartripoängen vilket utgör ett
mått på grad av dysartri. Dysartritestet användes i studien för att få information om grad av
dysartri samt symtomprofil, samt för att efter avslutad behandling för grupp A kunna
utvärdera behandlingseffekten.
SOFT Självsvarsformulär Om Förvärvade Talsvårigheter (Hartelius et al, 2008) är en enkät
utformad för att utvärdera hur patienten själv upplever sina tal- och språksvårigheter.
Formuläret är uppdelat i tre delar baserat på ICF (Klassifikation av funktionstillstånd,
funktionshinder och hälsa). Del 1 behandlar funktion, del 2 aktivitet och delaktighet och del 3
personliga faktorer samt omgivningsfaktorer. Påståendena skattas på en fyrgradig skala, 0-3
(0= stämmer inte alls, 1= stämmer inte helt och hållet, 2= stämmer för det mesta, 3= stämmer
precis). Ett exempel på ett påstående från delen som behandlar funktion är ”Mitt tal är
otydligt”. Ju högre sammanlagt medelvärde, desto större subjektiva besvär upplever patienten.
SOFT fylldes i inför deltagande i studien för information om patientens egen upplevelse av
sina besvär samt efter avslutad behandling för grupp A för att utvärdera behandlingseffekten.
VoxLog-information En skriftlig lathund med bildstöd utformades för att underlätta
patienternas användande av VoxLog i hemmet under långtidsregistreringarna. Lathunden
utformades för att vara så enkel och lättförståelig som möjligt för att undvika missförstånd.
Den bestod av ett tvåsidigt ark, en sida med instruktioner för att påbörja långtidsregistrering
och en sida för att avsluta.
Röstdagbok En röstdagboksmall utformades där patienten skulle anteckna sitt
röstanvändande för att underlätta mer djupgående analys av VoxLog-data från
långtidsregistreringarna av patienternas röster. Mallen innehöll fyra kolumner. Första
kolumnen hade rubriken Tid och innehöll klockslag med en separat rad för varje hel timme
mellan kl 07:00 till 24:00. Kolumn två hade rubriken Aktivitet/Plats där patienten ombads
fylla i vad de gjort under dagen. Fokus skulle ligga på att notera byten av aktivitet där
röstanvändandet förändrades på ett betydande sätt. I kolumn tre, med rubriken Kommentar,
kunde patienten notera upplevd talmängd. Kolumn fyra hade rubriken Medicinering &
Allmäntillstånd. Där kunde patienten notera tidpunkt samt typ av medicinering. Utöver detta
kunde patienten även notera om allmäntillståndet fluktuerade under dagen.
11
Procedur
Grupp A. Patienterna i grupp A deltog i studien under sex veckor. Tabell 3 visar ett
tidsschema för patienternas deltagande i studien. Dessa veckor innefattade tre perioder för
insamling av data då patienterna fick bära VoxLog för långtidsregistreringar i vardagsmiljö,
vecka ett, tre och sex. Data från vecka ett användes för att besvara frågeställning två;
Röstanvändning i studio- och vardagsmiljö. Data från vecka tre användes för att besvara
frågeställning ett; Effekt av taktil återkoppling. Data från vecka sex användes för att besvara
frågeställning tre; Röstanvändning före och efter behandling. I samband med
långtidsregistreringen av röstanvändning vecka ett före behandling och vecka sex efter
behandling kom patienten även för två klinikbesök då referensdata för hur patienten talade
under studioinspelningar samlades in. Klinikbesöken följde ett besöksprotokoll då stor vikt
lades vid att ge de olika deltagarna samma information och samma instruktioner för att ge
likvärdiga förutsättningar.
Tabell 3.
Tidsschema för patienter i grupp A.
Vecka
Veckodag
Behandling
Klinikbesök
VoxLog
Återkoppling
Studioinspelning
Maxfonetogram
Dysartritest
SOFT
1
M
Ti
O
To
X
X
X
X
X
X
F
2
M-F
X
3
M
X
Ti
X
O
X
To
X
X
X
X
X
X
X
F
4
M-F
X
5
M-F
X
6
M
Ti
O
To
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
F
X
X
X
X
Datainsamling före behandling, klinikbesök 1. Under klinikbesök 1 närvarade förutom
patienten två försöksledare (J.G & F.B.W), vilka sedan även agerade behandlare under LSVTbehandlingen. Besöket inleddes med att patienten fick muntlig och skriftlig information kring
studien och behandlingen. Informationen innefattade studiens upplägg och syfte, hur
personuppgifter skulle hanteras samt behandlingsupplägg. Efter detta beskrevs hur VoxLog
fungerade med fokus på att inget av det som patienten säger spelades in utan att bara
registrering av röstdata gjordes.
Efter detta genomfördes en studioinspelning av patientens röst. Studioinspelningar gjordes
för att samla in referensdata för att dels kunna utvärdera effekten av behandlingen samt att
kunna analysera skillnaden i patientens röstanvändning vid studioinspelning jämfört med
röstanvändning i olika miljöer och situationer utanför kliniken i patientens vardag. Utöver
studioutrustningen bar patienten VoxLog med baseline-inställningar för att registrera
patientens röstanvändande.
Röst- och talinspelning gjordes i studion med gängse inspelningsprotokoll som används för
dokumentation av tal och röst vid dysartri vid kliniken. Uppgifterna och deras syfte beskrivs i
tabell 4.
12
Tabell 4.
Inspelningsprotokoll för studioinspelningar
Uppgift
Artikulationsmeningar
Textläsning ”Ett svårt fall”
Uthållen frikativa /s/
Uthållen vokal /a/
Stavelseupprepningar;
”papapa, tatata, kakaka, pataka”
Spontantal
Textläsning ”Ett svårt fall” samt uthållen vokal /a/ i
brus
Syfte
Bedömning av patientens artikulation
Perceptuell och akustisk analys av rösten
Bedömning av talandning
Bedömning av talandning och röststabilitet
Bedömning av artikulationshastighet och
artikulatorisk precision
Perceptuell och akustisk analys av spontantal
Undersöka patientens förmåga att höja sin
röstintensitet samt bedömning av ändrad röstkvalitet
Under inspelningarna i brus fick patienten ett skärt brus på en nivå av 70dB uppspelat i ett
par hörlurar (Philips SHL9500). Patienten ombads överrösta bruset under uppgifterna.
Samtliga ovanstående inspelningar genomfördes av klinikens dokumentationstekniker.
Försöksledarna var närvarande vid hela inspelningen. De värden VoxLog registrerade under
spontantalsuppgiften jämfördes sedan med värden från långtidsregistreringarna i
vardagsmiljö. Resultat från övriga uppgifter låg till grund för dysartribedömning, dels
kvalitativt och dels som en del av Dysartritestet.
Patienterna fick i anslutning till ovanstående inspelningar även genomföra ett
maxfonetogram. Inspelningsproceduren följde den standardiserade metod beskriven i
Berglund och Hallin (2007) samt Holmberg, Ihre och Södersten (2007).
Efter att inspelningarna genomförts instruerades patienten i hur VoxLog skulle användas
under långtidsregistreringarna utanför kliniken. Utöver att handhavandet beskrevs och
demonstrerades av försöksledarna så fick patienten den skriftliga lathunden. Patienten fick
själv testa att sätta på sig, starta, stänga av och ta av sig VoxLog på egen hand för att visa att
instruktionerna uppfattats. Patienten instruerades även i hur röstdagboksanteckningarna över
röstanvändandet skulle se ut och fick färdiga mallar att fylla i för de tre dagar som
långtidsregistreringarna skulle pågå under.
Under tiden till nästa besök bar patienten VoxLog under tre dagar för långtidsregistrering av
röstanvändande i vardagen, under vilka ett tidsfönster på 5 sekunder användes.
Datainsamling före behandling, klinikbesök 2. Patienten återkom till kliniken för ett andra
besök under vecka ett före behandling. Besöket inleddes med ett kortare utvärderingssamtal
angående hur bärandet av VoxLog fungerat. Därefter gick försöksledarna igenom
röstdagboksanteckningarna för att reda ut eventuella oklarheter och eventuella
kompletteringar gjordes. Efter detta genomfördes en andra studioinspelning efter samma
upplägg som vid första besöket. Därefter genomfördes Dysartritestet. Avslutningsvis fick
patienten fylla i SOFT.
Behandlingsveckorna Behandlingsperioden var upplagd efter LSVT-metodens riktlinjer.
Detta innebar att patienterna fick behandling en timme, fyra dagar i veckan under fyra veckor.
Varje behandlingstillfälle var uppdelat i två delar. Den inledande halvtimmen innehöll samma
uppgifter vid varje behandlingstillfälle; repetition av uthållna vokaler, upprepade stigande och
sjunkande glissandon, samt funktionella fraser som patienten själv valt. Den avslutande
halvtimmen bestod av tillämpningsövningar som var hierarkiskt uppbyggda. Detta innebar att
svårigheten ökade vartefter behandlingen fortskred. Utöver behandlingstillfällena fick
patienten dagliga hemuppgifter bestående av uthållna vokaler, glissandon upp och ned samt
funktionella fraser och uppgifter för att underlätta överföring av förändrat röstbeteende till
vardagssituationer utanför kliniken.
Utöver LSVT-behandlingen fick patienterna under vecka två av behandlingen bära VoxLog
13
under fyra dagar med två olika betingelser. Under måndag och onsdag bar patienterna
VoxLog för långtidsregistrering av röstanvändande. Under tisdag och torsdag bar de VoxLog
för långtidsregistrering med taktil återkoppling, med avseende på röstintensitet, aktiverad.
Nivån på tröskelvärdet och övriga inställningar ställdes in i samråd med patienten. Ett antal
olika inställningar testades för att hitta det som passade varje patient bäst då deras
röstintensiteter skiljde sig åt. I genomsnitt placerades tröskelvärdet 3-5 dB under patienternas
medelintensitet. Målet var att hitta ett tröskelvärde strax under patientens medelintensitet så
att den taktila återkopplingen inte skulle aktiveras för frekvent. Tiden, cirka 10-15 minuter,
som togs i anspråk för att ställa in och sätta på VoxLog skedde utöver den vanliga
behandlingstimmen för att inte störa behandlingen.
Under de fyra behandlingsveckorna skiftade varje patient behandlare varje dag. Detta för att
säkerställa att de olika patienterna fick en så likvärdig behandling som möjligt då två
behandlare (J.G. & F.B.W.) genomförde LSVT-behandlingen. Behandlingen skedde under
handledning av en legitimerad logoped (handledare E.S.) certifierad i LSVT.
Datainsamling efter behandling, klinikbesök 1. Första besöket efter avslutad behandling
inleddes med ett utvärderande samtal kring behandlingen. Patienten ombads berätta hur
behandlingen upplevts samt vilka resultat som patienten uppmärksammat. Efter detta
genomfördes en studioinspelning enligt samma protokoll som före behandlingen (se tabell 4)
samt maxfonetogram. Samma försöksledare ledde maxfonetograminspelningarna för varje
patient. Efter inspelningen delades samma material ut som vid det inledande besöket;
VoxLog, VoxLog-manual, samt röstdagboksblanketter.
Mellan besök 1 och 2 efter behandling bar patienterna VoxLog för långtidsregistrering av
röstanvändning under tre dagar.
Datainsamling efter behandling, klinikbesök 2. Det andra besöket efter behandling inleddes
med ett återkopplande samtal kring VoxLog-användandet. Detta följdes av en gemensam
genomgång av patientens röstdagboksanteckningar. Efter detta genomfördes den avslutande
studioinspelningen som följde samma upplägg som tidigare inspelningar (se tabell 4). Efter
detta genomfördes dysartritestet. Patienten fick sedan fylla i SOFT. Besöket avslutades med
ett samtal kring patientens avslutande av deltagandet i studien. Resultat av behandlingen samt
bärandet av VoxLog presenterades och diskuterades tillsammans med patienten. Patienten
fick besvara några avslutande frågor kring att bära VoxLog. Frågorna innefattade hur
patienten upplevt att bära VoxLog dels med och dels utan taktil återkoppling samt om de
kunde tänka sig att bära VoxLog under andra former i framtiden.
Grupp B. Patienterna i grupp B deltog i studien under en vecka. Tabell 5 visar ett
tidsschema för patienternas deltagande i studien. Detta innefattade två klinikbesök där
studioinspelningar genomfördes samt fyra dagar då patienterna fick bära VoxLog för
långtidsregistrering av röst. Data från långtidsregistreringarna med och utan taktil
återkoppling användes för att besvara frågeställning ett; Effekt av taktil återkoppling, medan
data från studioinspelningarna samt långtidsregistreringarna utan taktil återkoppling användes
för att besvara frågeställning två; Röstanvändning i studio- och vardagsmiljö.
14
Tabell 5.
Tidsschema för patienter i grupp B.
Veckodag
Klinikbesök
VoxLog
Återkoppling
Studioinspelning
Dysartritest
SOFT
Måndag
X
X
Tisdag
Onsdag
Torsdag
X
X
X
X
X
X
Fredag
X
X
X
X
På måndagen kom patienten för ett inledande klinikbesök. Detta följde samma upplägg som
det inledande besöket för grupp A med undantag för att ingen information om behandling
gavs då detta inte var aktuellt för patienterna i grupp B. Efter besöket bar patienterna VoxLog
för långtidsregistrering av röstanvändning under den resterande delen av måndagen. Under
tisdag till torsdag besökte en av försöksledarna patienterna i hemmet för att justera
inställningarna på VoxLog då den taktila återkopplingen skulle vara påslagen under tisdag
och torsdag, men ej under onsdagen. Besöken skedde på morgonen så att VoxLog skulle
kunna bäras resten av dagen. På fredagen återkom patienten för ett avslutande klinikbesök.
Detta besök följde samma upplägg som det andra besöket under veckan före behandling för
grupp A. Besöket avslutades med ett samtal kring upplevelsen av att bära VoxLog samt vilka
resultat som observerats.
Databearbetning. All data gällande fonationsfrekvens och röstintensitet inhämtades med
hjälp av VoxLog och extraherades sedan i VoxLog Connect. Då funktionen för registrering av
omgivningsbuller inte var färdigutvecklad vid tiden för studien kunde inte dessa värden
användas. Medelvärden för fonationsfrekvens (Hz) samt röstintensitet (dB) beräknades för
spontantal under studioinspelning, långtidsregistrering i vardagsmiljö utan taktil återkoppling
samt långtidsregistrering i vardagsmiljö med taktil återkoppling. Innan medelvärden för
fonationsfrekvens (Hz) beräknades omräknades Hertz till semitoner, med 16.35 Hz (C0) som
referens. Formeln för omräkning av Hertz till semitoner som användes var
12*LN(Hz/16.35)/LN(2) (Fant, Liljencrants & Lin, 1985). Detta genomfördes då Hertz-skalan
är logaritmisk. Medelvärden för fonationsfrekvens som presenteras under resultat är
omräknade tillbaka till Hertz igen. Samtliga medelvärdesberäkningar samt
signifikansprövningar gällande fonationsfrekvens gjordes på semitoner. Medelvärdes- samt
korrelationsberäkningar genomfördes för män och kvinnor separat. Signifikansprövningar
genomfördes vad gällde effekt av taktil återkoppling på röstintensitet och fonationsfrekvens
samt skillnaden på röstanvändande under studioinspelningar jämfört med
långtidsregistreringar i vardagsmiljö. För signifikansprövningar användes t-test för beroende
mätningar (paired samples t-test). Medelvärdesberäkningar genomfördes i Microsoft Excel
2007. Samtliga signifikansprövningar genomfördes i PASW (Predictive Analytics SoftWare)
Statistics 18, även känt som SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) för Windows.
Forskningsetiska överväganden. Patienterna ingick i en studie där information kring deras
hälsotillstånd samt livssituation samlades in. Data från röstinspelningar i studio samt
långtidsregistreringar
av
röstanvändande
i
vardagen
dokumenterades.
Vid
långtidsregistreringarna bar patienterna synlig teknisk utrustning. Därför ansågs en etisk
prövning vara nödvändig. Studien omfattas av en ansökan till Etikprövningsnämnden (EPN) i
Stockholm som godkändes 2010-07-10, diarienummer 2010/1023-31/1. Patienternas
samtycke till att delta i studien samt att deras uppgifter sparades anonymt i ett kodat register
inhämtades skriftligt.
15
Resultat
Effekt av taktil återkoppling
Tabell 6 nedan visar medelvärden för både grupp A och B gällande röstintensitet (dB) och
fonationsfrekvens (MF0) under långtidsregistrering med och utan taktil återkoppling.
Medelvärden för långtidsregistrering utan taktil återkoppling beräknades utifrån
långtidsregistreringstillfälle ett och tre. Motsvarande värden för långtidsregistrering med taktil
återkoppling beräknades utifrån långtidsregistreringstillfälle två och fyra. I tabell 6 ses en
ökning i röstintensitet för sju av åtta patienter då taktil återkoppling var aktiverad. I samtliga
fall ses även en ökad fonationsfrekvens i samband med den ökade röstintensiteten.
Tabell 6.
Medelvärden samt standardavvikelser (inom parentes) för grupp A och B gällande
röstintensitet och fonationsfrekvens under långtidsregistrering med och utan taktil
återkoppling. Avstånd mellan mun och mikrofon var cirka 10 cm. Denna variation bör tas i
beaktning vid tolkning av medelintensitet.
Patient
A1
A2
B1
B2
B3
B4
B5
B6
Σ
Σ
Kön
Medelintensitet
(dB)
Medelintensitet
Återkoppling (dB)
MF0
(Hz)
MF0 Återkoppling
(Hz)
Man
Man
Man
Man
Kvinna
Kvinna
Man
Man
79,67 (1,56)
75,35 (0,45)
77,62 (0,23)
75,55 (0,47)
72,83 (0,76)
76,44 (3,47)
72,17 (1,85)
78,36 (0,35)
76,45 (2,67)
74,63 (2,55)
84,03 (1,92)
76,17 (0,57)
79,03 (2,60)
76,84 (1,35)
75,68 (2,17)
75,16 (2,91)
76,63 (2,82)
79,76 (0,44)
78,74 (2,96)
75,42 (0,37)
94,7 (1,90)
163,9 (2,85)
153,3 (21,23)
128,6 (0,79)
191 (8,25)
210 (0,87)
161,1 (20,13)
155,6 (4,21)
140 (26,73)
199,75 (13,03)
104,4 (8,02)
163,4 (0,83)
159,2 (12,76)
130,1 (3,11)
204,7 (8,76)
208,9 (2,30)
185 (2,11)
162,9 (15,25)
147,92 (28,74)
206,20 (3,23)
Man
Kvinna
T-test för beroende mätningar (paired samples t-test) genomfördes med medelintensitet med
och utan taktil återkoppling samt MF0, uttryckt i semitoner, med och utan taktil återkoppling
som variabler. Skillnaden mellan medelintensitet utan taktil återkoppling och medelintensitet
med taktil återkoppling visade sig vara signifikant, t(7)= -2,83, p < 0,05. Då tveksamheter
kring resultaten från långtidsregistreringarna av röstintensitet med patient A2 fanns testades
även att exkludera A2 ur signifikansprövningen. Om patient A2 exkluderades ur
signifikansprövningen vad gäller skillnad i röstintensitet erhölls fortfarande ett signifikant
resultat, t(6)= -2,73, p < 0,05. Skillnaden mellan MF0 utan taktil återkoppling och MF0 med
taktil återkoppling var statistiskt signifikant, t(7)= -2,73, p < 0,05.
Figur 3 visar 95% konfidensintervall för röstintensitet hos patienterna i grupp A och B
under långtidsregistreringar i vardagsmiljö. Under dag två och fyra är den taktila
återkopplingen aktiverad. Figuren visar att patienterna använde en högre röstintensitet under
de dagar då den taktila återkopplingen var aktiverad.
16
Figur 3. 95% konfidensintervall för röstintensitet under långtidsregistreringar i hemmet (n=8).
Under dag 2 och 4 var taktil återkoppling aktiverad.
Figur 5. Medelröstintensitet vid de olika
långtidsregistreringstillfällena för patient
A2.
Figur 4. Medelröstintensitet vid de olika
långtidsregistreringstillfällena för patient
A1.
Figur 4 och 5 visar medelvärden för röstintensitet under långtidsregistrering ett till fyra
under behandlingsvecka två för patient A1 och A2. Figurerna visar att både patient A1 och A2
hade en högre röstintensitet då taktil återkoppling var aktiverad under tillfälle två och fyra.
Röstanvändning i studio- och vardagsmiljö
Tabell 7 visar medelvärden för grupp B vad gäller röstintensitet och fonationsfrekvens
under studioinspelning samt under långtidsregistrering i vardagsmiljö. Medelvärden från
studioinspelningarna beräknades från de två studioinspelningarna vid klinikbesöken.
Motsvarande värden från långtidsregistreringarna beräknades från långtidsregistreringstillfälle
ett och tre då taktil återkoppling inte var aktiverad.
17
Tabell 7.
Medelvärden och standardavvikelser (inom parentes) för grupp B gällande röstintensitet och
fonationsfrekvens under studioinspelning samt långtidsregistrering. Avstånd mellan mun och
mikrofon var cirka 10cm. Denna variation bör tas i beaktning vid tolkning av medelintensitet.
Patient
B1
B2
B3
B4
B5
B6
Σ
Σ
Kön
Man
Man
Kvinna
Kvinna
Man
Man
Man
Kvinna
Medelintensitet
Studio (dB)
73,27 (1,87)
76,38 (4,70)
76,33 (0,23)
70,63 (0,62)
74,28 (1,23)
79,82 (1,21)
75,94 (2,89)
73,48 (4,03)
Medelintensitet
Hemma (dB)
77,62 (0,23)
75,55 (0,47)
72,83 (0,76)
76,44 (3,47)
72,17 (1,85)
78,36 (0,35)
75,92 (2,77)
74,63 (2,55)
MF0 Studio (Hz)
MF0 Hemma (Hz)
153,3 (2,67)
107,8 (3,56)
181,3 (7,35)
181,3 (5,60)
186,1 (2,18)
172,1 (0,35)
151,21 (33,90)
180,75 (0,17)
153,3 (21,23)
128,6 (0,79)
191 (8,25)
210,1 (0,87)
161,1 (20,13)
155,6 (4,21)
148,61 (14,67)
199,75 (13,03)
T-test för beroende mätningar (paired samples t-test) genomfördes med medelintensitet från
studio- och långtidsregistreringar samt MF0, uttryckt i semitoner, från studio- och
långtidsregistreringar som variabler. Skillnaden mellan medelintensitet under studioinspelning
och medelintensitet under långtidsregistrering var inte statistisk signifikant, t(5)= -0,24, p =
0,82. Skillnaden mellan MF0 under studioinspelning och MF0 under långtidsregistrering var
inte heller statistisk signifikant, t(5)= -0,41, p = 0,69. Pearsons produktmomentkorrelationskoefficient (r) räknades ut för sambandet mellan MF0 från studioinspelningarna
och motsvarande värden från långtidsregistreringarna för de manliga patienterna i grupp B.
Samma beräkning genomfördes för medelröstintensitet. En stark signifikant korrelation fanns
mellan MF0 under studioinspelningar samt MF0 under långtidsregistreringarna r=0, 99, p <
0,05. En medelstark ej signifikant korrelation fanns mellan medelintensitet under
studioinspelningar samt medelintensitet under långtidsregistreringarna r = 0,46, p = 0,54. Inga
korrelationsberäkningar genomfördes för de kvinnliga patienterna då de var för få (n=2).
Korrelationsberäkningar för både manliga och kvinnliga patienter genomfördes inte då
variationen i fonationsfrekvens mellan könen var för stor.
Röstanvändning före och efter behandling
Tabell 8 visar medelvärden för grupp A vad gäller röstintensitet och fonationsfrekvens under
studioinspelning samt under långtidsregistrering i vardagsmiljö före respektive efter
behandling. Medelvärden från studioinspelningarna beräknades från de två
studioinspelningarna som gjordes både veckan före och veckan efter behandling. Motsvarande
värden från långtidsregistreringarna beräknades från de tre långtidsregistreringstillfällen som
genomfördes mellan studioinspelningarna både veckan före och veckan efter behandling.
Patient A1 använde före behandling en generellt högre röstintensitet i vardagsmiljö jämfört
med under studioinspelningarna. Detta var även fallet veckan efter behandling. Efter
behandling använde patient A1 en generellt starkare röstintensitet under spontantal i studion
jämfört med före behandling, en ökning på 4,83 dB observerades. En ökning av röstintensitet
på 3,06 dB i vardagsmiljö sågs även. I samband med den ökade röstintensiteten sågs även en
ökning i MF0.
Även patient A2 höll en generellt högre röstintensitet i vardagsmiljö jämfört med under
studioinspelningarna före behandling. Efter behandling var röstintensiteten i studion starkare
än i hemmet. Efter behandling sågs en ökning på 1,7 dB vad gäller röstintensitet under
studioinspelning
jämfört
med
studioinspelning
före
behandling.
Under
långtidsregistreringarna i vardagsmiljö sågs dock en sänkning av röstintensitet med -2,95 dB
jämfört med före behandling. Även hos patient A2 sågs en ökad MF0 då röstintensiteten
ökade.
18
Tabell 8.
Medelvärden för grupp A gällande röstintensitet och fonationsfrekvens under
studioinspelning samt långtidsregistrering före respektive efter behandling. Avstånd mellan
mun och mikrofon var cirka 10cm.
Patient
Tillfälle
Medelintensitet
Hemma (dB)
78,71
81,77
MF0 Studio (Hz)
Före behandling
Efter behandling
Medelintensitet
Studio (dB)
75,56
80,39
90,6
100,64
MF0 Hemma
(Hz)
93,9
100,41
A1
A1
A2
A2
Före behandling
Efter behandling
75,07
76,77
78,25
75,3
149,32
171,53
162,37
166,07
Tabell 9 visar resultat från dysartritestet, SOFT samt area från maxfonetogram före och efter
behandling för patienterna i grupp A. En lägre dysartripoäng efter behandling ses för båda
patienterna. För A1 var den mest framträdande förbättringen patientens förmåga att variera sin
fonationsfrekvens. För A2 förbättrades framför allt patientens förståelighet i spontantal. I
resultaten från SOFT för A1 ses en minskning av subjektivt skattade besvär för kategori A
(Funktion) samt B (Aktivitet och delaktighet) men inte för kategori C (Personliga faktorer)
som var oförändrad. För A2 ses en minskning för kategori A, men en ökning i både kategori
B och C. Arean från maxfonetograminspelningarna för A1 ökade efter behandling. Arean
minskade för patient A2. Dagen för inspelning av maxfonetogram efter behandling var
allmäntillståndet för patient A2 påverkat vilket begränsade patientens medverkan.
Tabell 9.
Resultat från Dysartritest, SOFT samt maxfonetogram före och efter behandling för grupp A.
Patient
A1
A1
Tillfälle
Före behandling
Efter behandling
Dysartripoäng
0,66
0,21
SOFT
0,39
0,33
Area Maxfonetogram (STdB)
1233
1460
A2
A2
Före behandling
Efter behandling
1,09
0,5
0,56
0,64
750
664
Registrering av röstintensitet för patient A2
Figur 6 och 7 visar utdrag från VoxLog Connect över röstintensitetskurvan för patient A2
veckan före och efter behandling. Figurerna visar en kort tidsperiod mellan 18:30-19:00 under
den tredje dagen för långtidsregistrering. Den vågräta kurvan visar omgivningsbuller. De
lodräta topparna visar röstintensitet som överröstar omgivningsbullret. Båda exemplen är
representativa för hur kurvan ser ut över hela dagarnas långtidsregistreringar veckan före och
efter behandling. I figur 7 syns att patienten talat i längre yttranden samt behåller en
röstintensitet som ligger över omgivningsbullret jämfört med innan behandling i figur 6.
Figur 6. Utdrag från VoxLog Connect över röstintensitetskurvan för patient A2 från veckan
före behandling. Den vågräta kurvan anger omgivningsbuller medan de lodräta topparna
anger röstintensitet som överröstar omgivningsbullret.
19
Figur 7. Utdrag från VoxLog Connect över röstintensitetskurvan för patient A2 från veckan
efter behandling. Den vågräta kurvan anger omgivningsbuller medan de lodräta topparna
anger röstintensitet som överröstar omgivningsbullret.
Patientkommentarer
Vad gäller behandlingen upplevde både patient A1 och A2 att behandlingen gav goda
resultat. De upplevde båda att deras röstintensitet hade ökat och att personer i deras
omgivning påpekat förändringen. Framför allt A2 upplevde att hans förståelighet förbättrats.
Majoriteten av patienterna tyckte att VoxLog var klumpig att bära, dels för att den var stor
men framför allt att dosan var svår att fästa med klippet.
En av patienterna upplevde att den taktila återkopplingen var till så stor hjälp att patienten
skulle vilja ha en VoxLog som permanent hjälpmedel. En majoritet av patienterna ansåg att
perioden då de fick bära VoxLog var för kort. Sex av patienterna var positiva till att i
framtiden ingå i längre studier då de upplevde den taktila återkopplingen som något positivt.
De tyckte att det hjälpte dem att höja röstintensiteten och att det motiverade dem till att tala
mer. Två av patienterna tyckte att perioden var för kort då de först under sista dagen med
taktil återkoppling förstod vad de skulle göra när VoxLog gav taktil återkoppling.
Diskussion
Effekt av taktil återkoppling
Resultaten visade att de patienter som deltog i studien fick en signifikant ökning i både
fonationsfrekvens och röstintensitet under de dagar då de bar VoxLog med taktil återkoppling
aktiverad. Detta besvarar frågeställning ett; Effekt av taktil återkoppling: patienterna använde
en högre röstintensitet i vardagssituationer utanför behandlingsrummet när taktil återkoppling
var aktiverad jämfört med då ingen taktil återkoppling gavs. Den högre fonationsfrekvensen i
samband med ökad röstintensitet var förväntad eftersom den påverkas av det subglottiska
trycket och det är främst via ett ökat subglottiskt tryck som röstintensiteten höjs (Gramming,
1989; Sundberg, 2001). Den positiva effekten av taktil återkoppling, som framkom i den
aktuella studien, ger ytterligare stöd åt resultat från tidigare studier där sensorisk återkoppling
visat sig underlätta modifiering av röstanvändande (Holbrook, Rolnick & Bailey, 1974;
Brody, Nelson & Brody, 1975; Norrlinder & Olsson 2009; Södersten et al. 2009). Att en
positiv effekt av taktil återkoppling med APM vad gäller röstintensitet hos patienter med
Parkinsons sjukdom inte framkom i studien av Hauser (2005) kan vara ett resultat av att APM
har svårigheter att korrekt mäta röstintensitet (Bulukin Wilén & Gustafsson, 2010).
Data från patienter från både grupp A och B var inkluderade i signifikansprövningarna vad
gäller effekt av taktil återkoppling. Under denna period fick de två patienterna i grupp A
LSVT-behandling. Detta skulle ha kunnat påverka resultaten eftersom en ökning i
röstintensitet var en önskad effekt av behandlingen. Men då en sådan inlärningseffekt ej sågs
för patienterna A1 och A2 (se figurerna 4 och 5) inkluderades data från dessa patienter på
grund av det begränsade antalet patienter i studien.
Betänkligheter kring trovärdigheten i VoxLogs mätningar av patient A2 uppkom under
20
studiens gång. Patient A2 använde före behandling en röstintensitet som varierade mellan 6070 dB (30 cm avstånd) under spontantal utanför studiomiljö. Då röstintensiteten måste
överstiga omgivningsbullret för att VoxLog ska kunna detektera röst fanns risken att VoxLog
förkastade en del av talet som omgivningsbuller. På grund av detta genomfördes
signifikansprövningar vad gäller effekt av taktil återkoppling både med och utan resultat från
patient A2. I båda fallen uppnåddes signifikanta resultat.
Samtliga patienter bar VoxLog med och utan taktil återkoppling i samma följd; måndag och
onsdag utan taktil återkoppling samt tisdag och torsdag med taktil återkoppling. Detta skulle
ha kunnat leda till en tillvänjningseffekt där patienterna i takt med att de blev mer vana med
att bära VoxLog ökade röstintensiteten gradvis varje dag. Det som talar mot att så var fallet är
att det i figur 3 inte syns en konstant ökning i röstintensitet under de fyra dagarna.
Patienter i grupp A fick taktil återkoppling vad gäller röstintensitet under behandlingsvecka
två. Vecka två valdes med motiveringen att patienten då haft en vecka på sig att vänja sig vid
behandlingen. Samtidigt hade behandlingen inte pågått under så lång tid att den nya
rösttekniken kunde förväntas vara helt befäst. Att patienterna endast fick bära VoxLog med
taktil återkoppling under en vecka berodde på en begränsad tillgång till VoxLogutrustningar.
En faktor vars påverkan ej varit möjlig att kontrollera var huruvida omgivningsbuller
påverkade röstintensiteten. Ett ökat omgivningsbuller gör generellt att personer talar med en
högre röstintensitet, den så kallade Lombardeffekten (Lane & Tranel, 1971; Södersten,
Ternström & Bohman, 2005). Då funktionen att mäta omgivningsbuller med VoxLog inte var
färdigutvecklad vid tiden för studien går det inte att utesluta att omgivningsbullret var starkare
under de dagar då taktil återkoppling gavs. Då samtliga patienter var pensionerade och
spenderade majoriteten av tiden i vardagsmiljö vilket avspeglades i patienternas
röstdagboksanteckningar var troligtvis inte nivån på omgivningsbullret så hög. Detta är dock
en viktig faktor som i framtiden bör undersökas.
När talets röstintensitet inte överskrider omgivningsbullret hos den som bär VoxLog
registreras detta inte som röst. Det som mikrofonen registrerar räknas då som
omgivningsbuller. Data från accelerometern, fonationsfrekvens samt fonationstid, förkastas.
Då patientgruppen i föreliggande studie har en nedsatt röstintensitet så är det troligt att de
underskrider omgivningsbullret ibland vid tal. Detta gör att värdena för fonationstid inte är
helt tillförlitliga, varför de exkluderades inom ramen för föreliggande studie. Detta problem
skulle kunna åtgärdas genom att data för fonationsfrekvens samt fonationstid inte förkastas då
röstintensiteten underskrider omgivningsbullret.
Patienterna upplevde generellt den taktila återkopplingen som ett stöd för att tala med högre
röstintensitet, något som även bekräftas av resultaten. För att kunna dra generella slutsatser
kring effekt av taktil återkoppling bör större grupper studeras i framtiden.
Röstanvändning i studio- och vardagsmiljö
Resultaten visade att det inte fanns någon signifikant skillnad vad gällde vare sig
röstintensitet eller fonationsfrekvens i inspelningsstudio jämfört med mätning med bärbar
utrustning i patientens vardagsliv. Resultaten visade en stark signifikant korrelation mellan
medelfonationsfrekvens under studioinspelningarna och medelfonationsfrekvens under
långtidsregistreringarna för de manliga patienterna i Grupp B. De använde samma röstläge i
vardagsmiljö som under studioinspelningen. Det fanns även en medelstark ej signifikant
korrelation mellan medelintensitet under studioinspelningarna och långtidsregistreringarna.
Sambandet mellan röstintensitet i studio- och vardagsmiljö är alltså inte lika starkt som för
medelfonationsfrekvens. Detta innebär att det är svårare att predicera vilken röstintensitet
patienten använder i hemmet utifrån studioinspelningar. Antalet manliga patienter som
korrelationsberäkningar genomfördes på var lågt (n=4). För att kunna dra slutsatser kring hela
populationen bör korrelationsberäkningar på större grupper göras i framtiden.
21
Röstanvändning före och efter behandling
Då grupp A endast innehöll två patienter kan endast kvalitativa slutsatser dras från
resultaten. Patient A1 talade med en högre röstintensitet i studiomiljö efter behandling jämfört
med innan. Detta gjorde patienten även under långtidsregistrering med VoxLog i
vardagsmiljö. En sådan effekt framkom inte i studien av Hauser (2005). Ökningen i
röstintensitet under långtidsregistreringar i vardagsmiljö var dock inte lika stor som den under
studioinspelningarna. Patient A2 talade med en högre röstintensitet i studiomiljö efter
behandling jämfört med innan. Denna ökning sågs inte under långtidsregistreringar med
VoxLog i vardagsmiljö. I likhet med patienterna i grupp B sågs en ökad fonationsfrekvens i
samband med en ökning i röstintensitet även för patienterna i grupp A. Patient A2 samt
dennes fru upplevde i motsats till resultaten från långtidsregistreringarna i vardagsmiljö efter
behandlingen att röstintensiteten var högre.
Att patient A2 efter behandling, trots upplevd ökad röstintensitet, hade ett lägre
medelintensitetsvärde i vardagsmiljö än före behandling skulle kunna ha flera orsaksfaktorer.
En förklaring är att han under de tre dagarna för långtidsregistrering av röstanvändning i
vardagsmiljö efter behandling talade med en generellt lägre röstintensitet. En annan förklaring
kan vara att patienten före behandling talade med en röstintensitet som efter de inledande
orden i yttrandet avtog och därefter underskred omgivningsbullret. Då registreras endast det
inledande starka yttrandet som tal. Detta skulle förklara de många smala topparna i figur 6.
Om det antas att patienten efter behandling sjönk mindre i röstintensitet längre in i yttrandet
jämfört med före behandling så att en större del ligger över omgivningsbullret, vilket var fallet
under behandlingen. Då skulle detta sänka medelvärdet för röstintensiteten över hela
långtidsregistreringen eftersom hela yttrandet inte skulle behålla den starka röstintensiteten
från yttrandets början. Detta skulle förklara varför topparna i figur 7 är bredare jämfört med
de i figur 6.
Att författarna (J.G. & F.B.W.) till studien agerade som behandlare, insamlare av data samt
analytiker är ett metodologiskt problem. Under optimala förhållanden bör inte samma
personer genomföra behandling samt samla in data för att sedan analysera denna data. Dessa
parter bör vara oberoende av varandra. Detta var inte möjligt under föreliggande studie och
bör därför tas i beaktande.
Klinisk relevans
Studiens resultat visade att de patienter med Parkinsons sjukdom som ingick i studien blev
hjälpta av den taktila återkopplingen för att höja röstintensiteten. Detta talar för att metoden
kan vara effektiv i behandling av denna patientgrupp. På grund av den korta perioden under
vilken patienterna bar VoxLog med taktil återkoppling går det inte att dra några slutsatser
kring eventuella kvarstående effekter. För att en eventuell kvarstående effekt ska vara möjlig
bör troligtvis perioden då patienten får taktil återkoppling på sin röstintensitet vara längre.
Då upplevelsen av att bära VoxLog var positiv för en övervägande majoritet av patienterna
talar detta för att i större utsträckning använda taktil återkoppling i samband med
röstbehandling.
Att registrera patienternas röstanvändande i vardagssituationer ger en unik inblick i hur
röstanvändandet ser ut utanför studio- eller behandlingsrum. Resultaten visade att det är svårt
att utifrån studioinspelningar predicera om och i så fall hur röstanvändandet skiljer sig i
vardagssituationer jämfört med studioinspelningar, framför allt vad gäller röstintensitet. Att
före behandling göra långtidsregistreringar av patientens röst kan ge bredare kunskap kring
hur patienten använder sin röst samt om och hur patienten anpassar sin röstintensitet eller
fonationsfrekvens i olika situationer. Denna information kan även spela en viktig roll vid
bedömning av vilken typ av behandling patienten bör få och för planering av behandlingens
22
innehåll.
Att genom långtidsregistreringar i vardagssituationer mäta den effekt behandlingen har haft
på patientens faktiska röstanvändande i vardagen, inte bara under kontrollerade former vid
studioinspelning, är ett viktigt verktyg för att ytterligare evidensbasera logopedisk behandling.
Framtida studier
Forskning vad gäller röstbehandling i kombination med sensorisk återkoppling är hittills
begränsad. Detta beror till stor del på att de tekniska redskapen inte varit tillräckligt
avancerade, framförallt vad gäller möjligheten att ge återkoppling utanför
behandlingsrummet. Idag finns den möjligheten genom de kommersiellt tillgängliga
röstackumulatorerna APM och VoxLog.
I framtida studier bör perioden då patienten bär VoxLog med taktil återkoppling vara längre
än den vecka patienterna fick bära VoxLog med taktil återkoppling i denna studie. Det vore
även intressant att utvärdera hur och i vilken grad den taktila återkopplingen ska ges för att ge
starkast effekt. Att inkludera fler patienter i framtida studier vore att föredra för att kunna dra
generaliserbara slutsatser. Det vore dels intressant att undersöka om LSVT-behandling där
taktil återkoppling ges konstant ger ett bättre och mer bestående resultat än LSVT-behandling
utan taktil återkoppling. Det vore även intressant om patienter som tidigare genomgått LSVTbehandling kan upprätthålla den förhöjda röstintensiteten en längre tid genom att regelbundet
få taktil återkoppling vad gäller röstintensitet.
Då tekniska begränsningar i VoxLog vid tidpunkten för studien förhindrade närmare analys
av omgivningsbuller samt fonationstid rekommenderas att detta undersöks i framtida studier
när dessa problem åtgärdats av tillverkarna.
Slutsatser
Studiens resultat visar att taktil återkoppling kan underlätta för patienter med Parkinsons
sjukdom att tala starkare i vardagssituationer. Därför finns anledning att närmare undersöka
effekten av taktil återkoppling vad gäller röstintensitet hos patienter med Parkinsons sjukdom.
Inga signifikanta skillnader framkom vad gäller röstanvändning i studiomiljö jämfört med
röstanvändning i vardagsmiljö.
Tack
Författarna vill tacka Röstfonden och Patricia Grammings Minnesfond för finansiellt stöd
vid deltagande i LSVT-utbildning i Linköping 2009. Vidare vill författarna även tacka docent
Joakim Westerlund vid Psykologiska institutionen, Stockholms Universitet, för hjälp med
statistiska beräkningar. Slutligen vill författarna tacka Christina Hedestedt, medicinsk
sekreterare vid Logopedkliniken, Huddinge Sjukhus, för ovärderlig administrativ hjälp.
Referenser
Berglund, K., & Hallin, A. E. (2007). Fonetogram och Rösthandikappindex (RHI) för
röstfriska svenska män. Opublicerad logopedexamensuppsats, Karolinska Institutet:
Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, Enheten för logopedi,
Stockholm.
Brody, D. M., Nelson, B. A., & Brody, J. F. (1975). The use of visual feedback in establishing
normal vocal intensity in two mildly retarded adult. Journal of Speech and Hearing
Disorders, 40, 502-507.
23
Bulukin Wilén, F., Gustafsson, J., Schalling, E., & Södersten, M. (2010). Comparison of two
equipments for voice accumulation: the Ambulatory Phonation Monitor, APM and VoxLog.
Opublicerad projektrapport, Karolinska Institutet: Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik, Enheten för logopedi, Stockholm.
Cheyne, H. A., Hanson, H., Genereux, R., Stevens, & K., Hillman, R. (2003). Developing
and testing of a portable vocal accumulator. Journal of Speech, Language and Hearing
research. 46(6), 1457-1467.
Darley, F. L., Aronson, A. E., & Brown, J. R. (1975) Motor speech disorders. Philadelphia,
W. B. Saunders Company.
De Gaspari, D., Siri, C., Di Gioia, M., Antonini, A., Isella, V., & Pizzolato, A. (2006).
Clinical correlates and cognitive underpinnings of verbal fluency impairment after chronic
subthalamic stimulation in Parkinson's disease. Parkinsonism: Related Disorders, 12 (5),
289-295.
De Letter, M., Santens, P., De Bodt, M., Van Maele, G., Van Borsel, J., & Boon, P. (2007a).
The effect of levodopa on respiration and word intelligibility in people with advanced
Parkinson's disease. Clinical Neurology Neurosurgery, 109(6), 495-500.
De Letter, M., Santens, P., Estercam, I., Van Maele, G., De Bodt, M., & Boon, P. (2007b).
Levodopa-induced modifications of prosody and comprehensibility in advanced Parkinson's
disease as perceived by professional listeners. Clinical Linguistics and Phonetics, 21(10),
783-791.
Dias, A. E., Barbosa, E. R., Coracini, K., Maia, F., Macolin, M. A., & Fregni, F. (2006).
Effects of repetitive transcranial magnetic simulation on voice and speech in Parkinson's
disease. Acta Neurologica Scandinavica, 113(3), 92-99.
Dromey, C., Ramig, L. O., & Johnson, A. B. (1995). Phonatory and articulatory changes with
vocal intensity in Parkinson disease: A case study. Journal of Speech and Hearing
Research, 38, 751-764.
Duffy, J. R. (2005). Motor speech disorders : substrates, differential diagnosis, and
management. London: Elsevier Mosby.
Elahi, B., Elahi, B., & Chen, R. (2009). Effect of transcranial magnetic stimulation on
Parkinson motor function – Systematic review of controlled clinical trials. Movement
Disorders, 24 (3), 357-363.
Fant, G., Liljencrants, J., & Lin, Q. (1985). A four-parameter model of glottal flow. Speech
Transmission Laboratory - Quarterly Progress and Status Reports 4, 1-13.
Fox, C.M., Morrison, C.E., Ramig, L.O., & Sapir, S. (2002). Current perspectives on Lee
Silverman voice treatment (LSVT) for individuals with ideopathic Parkinson disease.
American Journal of Speech-Language Pathology, 11, 111-123.
Gramming, P., (1989). Non-organic dysphonia: II. A comparison of subglottal pressures in
normal and pathological voices. Acta Otolaryngol, 107, 156-160.
Granqvist, S. (2003). The self-to-other ratio applied as a phonation detector for voice
accumulation. Logopedics, Phoniatrics, Vocology. 28(2), 71-80.
24
Hartelius, L., Elmberg, M., Holm, R., Lövberg, A. S., & Nikolaidis, S. (2008). Living with
dysarthria: evaluation of a self-reported questionnaire. Folia Phoniatrica et Logopedica,
60(1), 11-19.
Hartelius, L., & Svensson, P. (1990). Dysartritestet. Stockholm: Psykologiförlaget AB.
Hartelius, L., Svantesson, P., Hedlund, A., Holmberg, B., Revesz, D., & Thorlin, T. (2010).
Short-term effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on speech and voice in
individuals with Parkinson's disease. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 62, 104-109.
Hauser, C. W. (2005). Use of ambulatory biofeedback to supplement Lee Silverman Voice
Treatment in patients with idiopathic Parkinson’s disease. Opublicerad
logopedexamensuppsats, MGH Institute for health professions, Boston.
Hawkes, C. H., Tredici, K. D., & Braak, H. (2010). A timeline for Parkinson’s disease.
Parkinsonism and Related Disorders, 16(2), 79-84.
Ho, A. K.., Bradshaw, J. L., & Iansek, R. (2008). For better or worse: The effect of levodopa
on speech in Parkinson's disease. Movement Disorders, 23(4), 574-80.
Holbrook, A., Rolnick, M. I., & Bailey, C. W. (1974). Treatment of vocal abuse disorders
using a vocal intensity controller. Journal of Speech and Hearing Disorders, 39(3), 298-303.
Holmberg, E. B., Ihre, E., & Södersten, M. (2007). Phonetograms as a tool in the voice clinic:
Changes across voice therapy for patients with vocal fatigue. Logopedics, Phoniatrics,
Vocology, 32(3),113-127.
Hou, J.G., & Lai, E.C. (2008). Overview of Parkinson’s disease: Clinical features, diagnosis
and management. In: Trail M., Protas E.J. & Lai E.C. (eds) Neurorehabilitation in
Parkinson’s disease: An evidence-based treatment model. New Jersey: Slack Incorporated
pp. 1-39.
Johnson, H. C., & Pring, D. W. (1990). Speech therapy and Parkinson's disease: A review and
further data. British Journal of Disorders of Communication, 25(2), 183-94.
Jobst, E.E., Melnick, M.E., Byl, N.N., Dowling, G.A., & Aminoff, M.J. (1997). Sensory
Perception in Parkinson disease. Archives of Neurology, 54(4), 450-453.
Klostermann, F., Ehlen, F., Vesper, J., Nubel, K., Gross, M., Marzinzik, F. (2008). Effects of
subthalamic deep brain stimulation on dysarthrophonia in Parkinson's disease. Journal of
Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 79, 522-529.
Kolb, B., & Whishaw, I. Q. (2008). Fundamentals of human neuropsychology. New York:
Worth Publishers.
Lane, H. & Tranel, B. (1971). The Lombard sign and the role of hearing in speech. Journal of
Speech and Hearing Research, 14, 677-709.
Marks, L., Hyland, K. M., & Fiske, J. (2001). Oral considerations: Communications and
swallowing problems, diet and oral care. In: Playfer J.R. & Hindel J.V. (eds) Parkinsons
disease in the older patient. London: Arnold Publishers pp. 134-163.
25
McAllister, A.Granqvist, S., Sjölander, P. & Sundberg J. (2009). Child voice and noise: a
pilot study of noise in day cares and the effects on 10 children's voice quality according to
perceptual evaluation. Journal of Voice, 23(5):587-93.
Müller, J., Wenning, G. K., Verny, M., McKee, A., Chaudhuri, K. R., Jellinger, K., Poewe,
W., & Litvan, I. (2001). Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed
parkinsonian disorders. Archives of Neurology, 58, 259-264.
Norrlinder, K., & Olsson, L. (2009). Fonetogram som visuell feedback i intensiv röstterapi för
tre patienter med Parkinsons sjukdom. Opublicerad logopedexamensuppsats, Karolinska
Institutet: Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, Enheten för logopedi,
Stockholm.
Ohlsson, A. C. (1988). Voice and work environment: Towards an ecology of vocal behaviour.
Doctoral dissertation, Gothenburg University.
Popolo, P. S., Svec, J. G., Rogge-Miller, K., & Titze, I. R. (2002). Technical considerations in
the designing of a wearable voice dosimeter. Proceedings of 144th Meeting of the Acoustical
Society of America, Cancun, Mexico.
Ramig, L. O., Sapir, S., Countryman, S., Pawlas, A. A., O'Brien, C., Hoehn, M., &
Thompson, L. L. (2001a). Intensive voice treatment (LSVT) for patients with Parkinson's
disease: A 2 year follow-up. Journal of Neurological Neurosurgery and Psychiatry, 71(4),
493-498.
Ramig, L. O., Sapir, S., Fox, C., & Countryman, S. (2001b). Changes in vocal loudness
following intensive voice treatment in individuals with Parkinson's disease: A comparison
with untreated patients and normal age-matched controls. Movement Disorders, 16, 79-83.
Ramig, L., Fox, C., & Sapir, S. (2008). Speech treatment for Parkinson's disease. Expert
Review of Neurotherapeutics, 8(2), 297-309.
Rantala, L., Haataja, K., Vilkman, E., & Körkkö. P. (1994). Practical arrangements and
methods in the field examination and speaking style analysis of professional voice users.
Scandinavian Journal of Logopedics and Phoniatrics. 19, 43-54.
Sapir, S., Spielman J., Ramig, L.O., Hinds, S.L., Countryman, S., & Fox, C. (2003). Effects of
intensive voice treatment (the Lee Silverman Voice Treatment [LSVT]) on ataxic
dysarthria. American Journal of Speech-Language Pathology, 12, 387-399.
Spielman, J., Borod, J., & Ramig, L.O. (2003). The effects of intensive voice treatment on
facial expressiveness in Parkinson disease: Preliminary data. Cognitive & Behavioral
Neurology, 16 (3), 177-188.
Sundberg, J. (2001) Röstlära (2:a upplagan). Stockholm: Proprius Förlag.
Szabo Leroy, A. (2004). The voice at work – Evaluation of methods for voice documentation
with focus on daycare centers. Licentiate Thesis From the Department of Clinical Science,
Division of Logopedics and Phoniatrics, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden.
Södersten, M., Ternström, S., & Bohman, M. (2005). Loud speech in realistic environmental
noise: phonetogram data, perceptual voice quality, subjective ratings, and gender differences
in healthy speakers. Journal of Voice, 19, 29-46.
26
Södersten, M., Granqvist, S., Hammarberg, B., & Szabo, A. (2002). Vocal behaviour and
vocal loading factors for pre-school teachers at work studied with binaural recordings.
Journal of Voice. 16(3), 356-371.
Södersten, M., Hertegård, S., Larsson, H., & Holmberg, E. (2009). Use of ambulatory
biofeedback for transsexual male-to-female clients. In: KayPentax (2009) Ambulatory
Phonation Monitor: Applications for speech and voice. Manual.
Trail, M., Fox, C., Ramig Olson, L., Sapir, S., Howard, J., & Lai, C. (2005). Speech treatment
for Parkinson’s disease. Neurorehabilitation, 20(3), 205-221.
Yorkston, K. (1996). Treatment efficacy: Dysarthria. Journal of Speech and Hearing
Research, 39(5), 46-57.
Yorkston, K. M., Beukelman, D.R., Strand, E.A., & Bell, K.R. (1999). Management of Motor
Speech Disorders in Children and Adults. Pro-ed, Austin.
27