Transcript Långtidsmätningar med röstackumulator samt subjektivt skattade

Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik, CLINTEC
Enheten för logopedi
Logopedprogrammet
Examensarbete i logopedi
_____________________________________________________________________
Långtidsmätningar med röstackumulator samt
subjektivt skattade röstsymtom av patienter med
arbetsrelaterad röststörning och röstfriska
kontrollpersoner
Anna Graca
Linda Öhlin
Examensarbete i logopedi,
30 högskolepoäng
Vårterminen 2013
Handledare
Maria Södersten
Sten Ternström
Långtidsmätningar med röstackumulator samt subjektivt
skattade röstsymtom av patienter med arbetsrelaterad
röststörning och röstfriska kontrollpersoner
Anna Graca
Linda Öhlin
Sammanfattning. Studien syftade till att undersöka hur patienter med
arbetsrelaterad röststörning använder rösten under en vecka, hur de skattar
subjektiva variabler, hur sambanden ser ut mellan objektiva och subjektiva
variabler samt hur långtidsanvändning av rösten skiljer sig från
studioinspelning. Nio kvinnliga patienter och nio matchade röstfriska
kontrollpersoner deltog. Röstackumulator användes för att registrera
fonationsfrekvens, fonationstid samt ljudnivå på röst och omgivningsbuller.
Skattningsformulär med visuella analoga skalor fylldes i fyra gånger dagligen
gällande rösttrötthet, heshet, uppskattad talmängd samt upplevt störande buller.
Resultatet visade att fonationsfrekvens, ljudnivå på röst och omgivningsbuller
samt rösttrötthet och heshet ökade signifikant över dagen (p < 0,05).
Patienterna använde signifikant högre röststyrka än kontrollpersonerna samt
upplevde mer subjektiva röstsymtom. Ett svagt samband mellan objektiv
mätdata och subjektiva variabler påvisades. Både patienter och
kontrollpersoner talade med högre fonationsfrekvens och starkare röst under
veckan än under studioinspelningen. Fler studier som inkluderar röstpatienter
behövs för att kartlägga riskfaktorer för arbetsrelaterade röststörningar.
Long-term registrations with a voice accumulator and selfreported voice symptoms in patients with occupational voice
disorders
Anna Graca
Linda Öhlin
Abstract. This study investigated voice use in patients with occupational voice
disorders, how they rated subjective variables, the relationship between
objective and subjective variables, and between studio and field recordings.
The subjects were nine female patients and nine vocally healthy matched
controls. A voice accumulator was used during a week to measure fundamental
frequency, sound pressure level, phonation time and background noise level.
Self-reports using visual analogue scales were completed four times a day
concerning vocal fatigue, hoarseness, estimated speaking time, and disturbing
background noise. The findings showed that fundamental frequency, sound
pressure level, background noise level, and subjective voice symptoms
increased during the day (p < 0,05). The patients used a higher sound pressure
level than the controls and reported more subjective symptoms. A weak
correlation was found between objective and subjective variables. Both patients
and controls used a higher fundamental frequency and a higher sound pressure
level during the field recording than during the studio recording. Further studies
that include patients with voice disorders are needed to investigate risk factors
for occupational voice disorders.
Enligt beräkningar från Finland uppskattas att cirka en tredjedel av arbetskraften har
ett röstberoende yrke (Vilkman, 2004). Detta skulle i Sverige motsvara cirka 1,6
miljoner personer (Södersten & Lindhe, 2011). Lärare, förskollärare, sjukvårdspersonal
och personal i kundkontaktcenter är några exempel på yrken där rösten är det främsta
arbetsredskapet (Vilkman, 2000, 2004). Projektledare förefaller vara en annan växande
grupp som i sitt arbete är beroende av rösten, oavsett vilket grundyrke de har. Enligt en
epidemiologisk studie i USA är risken att någon gång i livet drabbas av en röststörning
närmare 30 % för den vuxna befolkningen. Cirka 6 % uppgav att de led av röstproblem
vid det aktuella tillfället för studiens genomförande (Roy, Merrill, Gray, & Smith,
2005). En liknande undersökning har ännu inte genomförts i Sverige. En röststörning
kan definieras som när rösten inte håller för de krav som ställs på den (Sala, Sihvo, &
Laine, 2005). En annan definition är att rösten inte fungerar, presterar eller låter som
den gör normalt, vilket stör kommunikationen (Roy et al., 2005). Med en arbetsrelaterad
röststörning menas en röststörning som uppkommer främst i arbetet och där rösten inte
håller för de krav arbetet ställer på den (Vilkman, 2004).
Enligt en kartläggning av Fritzell (1996) var kvinnor i majoritet bland de patienter
som sökte vård på grund av röstbesvär. I denna kartläggning var fonasteni den
vanligaste diagnosen. Av de 1212 röstpatienter som ingick i undersökningen hade 397
patienter diagnosen fonasteni och av dessa var 72 % kvinnor. Vid fonasteni är
rösttrötthet det övervägande symtomet, trots att stämbandsstatus är normalt och
röstkvaliteten i de flesta fall låter normal (Fritzell, 1996). Till de vanligaste diagnoserna
i Fritzells studie hörde även stämbandsknottror, med 78 patienter av de 1212.
Stämbandsknottror utgörs av små ansvällningar mitt på den svängande delen av
stämbanden vilket orsakar heshet och ansträngdhet i rösten. Knottror anses bero på
långvarig mekanisk överbelastning av rösten (Gray, Hammond, & Hanson, 1995). I
Fritzells studie var 97 % av patienterna med stämbandsknottror kvinnor. Kvinnor tycks
således vara mer sårbara för röstbelastning än män. Detta kan delvis förklaras av
anatomiska skillnader mellan könen. Kvinnor talar i allmänhet i ett högre röstläge än
män på grund av att kvinnorna har kortare och tunnare stämband. Kvinnors
fonationsfrekvens ligger på cirka 200 Hz medan mäns ligger på cirka 100 Hz i normal
samtalston (Pegoraro Krook, 1988). Stämbandsvibrationerna kan ses som mekaniska
kollisioner mellan stämbanden. Kvinnors stämband utsätts således för dubbelt så många
kollisioner per sekund som mäns. De innehåller även mindre hyaluronsyra än mäns
stämband, vilket är ett ämne som har en stötdämpande effekt på slemhinnan (Butler,
Hammond, & Gray, 2001). Kvinnorösten är även cirka 4-5 dB svagare än mansrösten
(Ternström, Bohman, & Södersten, 2006). Sammantaget är därför kvinnor känsligare än
män för den mekaniska belastningen på stämbanden.
Om man ser röstproduktionen ur ett belastningsperspektiv har måtten duration,
frekvens och acceleration föreslagits för användning av Titze (1999). Duration innebär i
detta fall hur lång tid stämbanden har vibrerat, det vill säga hur lång fonationstiden har
varit. Denna kan anges i sekunder eller i procent av inspelad tid. Med frekvens menas
fonationsfrekvensen (F0), antal stämbandsvibrationer per sekund. Acceleration syftar till
hur snabbt stämbanden kolliderar mot varandra, vilket indirekt bestämmer röstens
ljudnivå (SPL). Utifrån dessa variabler som underlag för beräkningar har olika
röstdosmått föreslagits. Ett av dessa är ”cycle dose” (Svec, Popolo, & Titze, 2003) eller
fonationsindex (Rantala & Vilkman, 1999) som motsvarar det totala antalet
stämbandsvibrationer under en viss period, till exempel en hel dag eller en hel vecka
beroende på mättid. I en studie av kvinnliga lärares röstanvändning fann Rantala och
3
Vilkman (1999) ett tydligt samband mellan ”cycle dose” och grad av subjektiva
röstbesvär.
En stor tvillingstudie har visat att genetiska faktorer till 35 % kan förklara varför vissa
människor får en röststörning. Studien visade dock att för personer med röstkrävande
arbeten förklaras istället röststörningar till största del enbart av omgivningsfaktorer och
att ärftlighet i de fallen inte tycks spela lika stor roll (Simberg et al., 2009). Roy med
kollegor (2005) har bland annat påvisat följande riskfaktorer för röstproblem: stor
talmängd, tal i ett förhöjt röstläge och tal med förhöjd röststyrka. Ofta är ett förhöjt
röstläge en naturlig konsekvens av att tala med förhöjd röststyrka (Gramming,
Sundberg, Ternström, Leanderson, & Perkins, 1988). I en studie om förskollärares
röstanvändning framkom att de talade med både signifikant högre fonationsfrekvens
och högre röststyrka när nivån på omgivningsbullret var hög, jämfört med hur de talade
i en tyst miljö (Södersten, Granqvist, Hammarberg, & Szabo, 2002). Redan vid låga
nivåer på omgivningsbullret börjar talare anpassa sitt röstbeteende, så kallat
Lombardeffekten. I laboratoriestudier där friska talare instruerades att göra sig hörda i
inspelat realistiskt buller visade resultaten att både kvinnor och män höjde röststyrkan
signifikant (Södersten, Ternström, & Bohman, 2005; Ternström et al., 2006; Ternström,
Södersten, & Bohman, 2002). Kvinnorna uppgav dock att de blev mer ansträngda i
rösten än männen och att de hade svårare att göra sig hörda genom bullret.
Bakgrundsbuller kan därför ses som en riskfaktor för röstproblem.
En studie som undersökt sambandet mellan akustiska variabler och subjektiva
röstsymtom hos kvinnliga lärare har funnit ett samband mellan upplevd rösttrötthet och
att tala i ett förhöjt röstläge (Laukkanen, Ilomäki, Leppänen, & Vilkman, 2008). En
studie om förskollärares röstanvändning har visat att dessa har mer subjektiva
röstsymtom efter en arbetsdag och arbetsvecka än efter lediga dagar (Sala, Laine,
Simberg, Pentti, & Suonpää, 2001). Rösttrötthet har visat sig vara det röstsymtom som
har den starkaste kopplingen till en röstkrävande omgivning. Detta enligt en studie som
undersökte huruvida olika subjektiva röstsymtom kunde relateras till
omgivningsfaktorer eller genetiska faktorer hos den enskilde individen (Nybacka,
Simberg, Santtila, Sala, & Sandnabba, 2012). En finsk fältstudie av lärares
röstanvändning har visat att fonationstiden under arbete är mycket hög och att
fonationsfrekvensen stiger under arbetsdagen (Rantala, Vilkman, & Bloigu, 2002).
Även en kartläggning av lärares röstanvändning i USA har påvisat att fonationstiden är
större på arbetet än på fritiden, att fonationsfrekvensen stiger under dagen och att
röststyrkan är högre på arbetet än på fritiden (Hunter & Titze, 2010). Genom att
dokumentera olika yrkesgruppers röstanvändning under både arbete och fritid kan
värdefull information samlas in för bedömning om huruvida en persons röstproblem
beror på höga röstkrav i arbetet eller på röstbelastning under fritiden.
För att utvärdera logopedisk röstbehandling görs enligt praxis en ljudinspelning av
patienten vid första besöket för att senare eller i slutet av behandlingen kunna jämföras
med en ny inspelning. Ljudinspelningen sker enligt en standardiserad rutin, oftast i en
studio eller i studioliknande miljö. Den analyseras dels perceptuellt men även med
akustiska mått. I vissa kliniker används fonetogram som ett verktyg för att visualisera
röstens dynamiska omfång gällande fonationsfrekvens (F0) och röststyrka (SPL)
(Hallin, Fröst, Holmberg, & Södersten, 2012). Fonetogrammet ger en tvådimensionell
bild av rösten där x-axeln visar F0 (Hz), y-axeln visar SPL (dB). En tredje dimension är
svärtan i bilden som kan visa hur ofta en viss fonationsfrekvens och röststyrka använts.
De referensvärden som tagits fram för studioinspelningar anger ett medelvärde för
4
svenska kvinnors fonationsfrekvens på 188 Hz (± 20 Hz) (Pegoraro Krook, 1988).
Enligt det som har nämnts ovan gällande tal i bakgrundsbuller finns det anledning att
utgå från att tal i en artificiell tyst miljö inte ger en representativ bild av en talares
vardagliga röstanvändning, där bakgrunds- och aktivitetsbuller förekommer och de
kommunikativa situationerna varierar. Tidigare fältstudier har visat att medelvärden för
kvinnliga lärares fonationsfrekvens under arbete varierar mellan cirka 230 Hz och 240
Hz (Rantala et al., 2002). En ny röstackumulator (VoxLog, Sonvox AB, Umeå, Sverige)
har utvecklats för att kunna registrera fonationsfrekvens, fonationstid, samt ljudnivå på
röst och omgivningsbuller under en längre tid. Den är i första hand tänkt att vara ett
kliniskt instrument för att undersöka patienters röstanvändning utanför kliniken.
Långtidsmätningar av röstanvändningen skulle även kunna möjliggöra identifikation av
både individuella och arbetsrelaterade riskfaktorer för röststörning som på sikt kan
användas för att utforma rekommendationer för hur mycket röstbelastning en person
med röstkrävande arbete inte bör överskrida. Röstpatienter har inte tidigare i någon
större utsträckning varit inkluderade i studier om röstanvändning i vardagliga
situationer och kunskap om patienters röstanvändning i vardagen är viktig att inhämta.
Denna studie är en del av ett större forskningsprojekt som stöds av Forskningsrådet för
Arbetsliv och Socialvetenskap, FAS-projektet 2010-0340.
Det huvudsakliga syftet med den nu aktuella studien är att ta reda på hur patienter med
arbetsrelaterade röststörningar och röstfriska kontrollpersoner använder sina röster
under en längre period, hur de skattar subjektiva symtom samt hur sambanden ser ut
mellan akustiska mått och subjektiva skattningar. Studien syftar även till att undersöka
huruvida en studioinspelning är representativ för den vardagliga röstanvändningen samt
om data från röstackumulatorn kan omvandlas till fonetogram för att i framtiden kunna
underlätta jämförelser mellan studio- och fältinspelningar. Följande frågeställningar har
formulerats:
- Varierar röstanvändningen under dagen och skiljer röstanvändningen sig åt mellan
patienter och röstfriska?
- Varierar de subjektiva skattningarna under dagen och skiljer de subjektiva
skattningarna sig åt mellan patienter och röstfriska?
- Finns det någon samvariation mellan subjektiva skattningar och akustisk data mätt
med röstackumulator?
- Skiljer sig röstanvändningen åt mellan studio- och vardagsmiljö?
- Kan data från röstackumulatorn VoxLog åskådliggöras genom fonetogram för att
komplettera informationen i medföljande analysprogram VoxLog Connect?
Metod
Deltagare och rekrytering
Deltagarna i studien rekryterades utifrån ramarna för FAS-projektet där
inklusionskriteriet för patienterna var att de skulle ha en röststörning som av logoped
bedömts vara arbetsrelaterad. I föreliggande studie valdes att endast inkludera kvinnor för
att underlätta jämförelser gällande akustisk data. Olika logopedkliniker kontaktades med
frågan om de hade någon patient på väntelistan som matchade inklusionskriterierierna.
Efter det att patienterna rekryterats till studien ombads de att själva föreslå en lämplig
kontrollperson. Inklusionskriterier för kontrollpersonerna var att de skulle vara kvinnor,
röstfriska, närliggande i ålder, samt arbetande på samma arbetsplats och med snarlika
arbetsuppgifter som den patient de skulle vara kontrollpersoner till. Kontrollpersonerna
5
kontaktades därefter och rekryterades till studien. För tre patienter gick det inte att hitta en
lämplig kontrollperson på samma arbetsplats, utan dessa matchades med personer med
samma yrke och liknande arbetsuppgifter från annan arbetsplats. Totalt deltog nio
röstpatienter och nio matchade kontrollpersoner, se tabell 1 för sammanställning av
bakgrundsdata över deltagarna. Författarna själva samlade in data från tolv deltagare och
två andra försöksledare inom FAS-projektet data från övriga sex deltagare.
Tabell 1.
Översikt av studiens deltagare
Deltagare
P1
K1
P2
K2
P3
K3
P4
K4
P5
K5
P6
K6
P7
K7
P8
K8
P9
K9
Ålder
50
52
55
49
28
24
26
32
41
55
26
21
24
39
52
63
51
62
Yrke/arbete
Diagnos
Gymnasielärare
Gymnasielärare
Sjukgymnast
Sjukgymnast
Eventpersonal
Eventpersonal
Civilingenjör/projektledare
Civilingenjör/projektledare
Sjuksköterska/vårdcoach
Sjuksköterska/vårdcoach
Kundsupport
Kundsupport
Barnskötare
Lågstadielärare
Sjuksköterska
Sjuksköterska
Förskollärare
Barnskötare
Fonasteni
Röstfrisk
Fonasteni
Röstfriska
Stämbandsknottror
Röstfriskb
Stämbandsknottror
Röstfrisk
Fonasteni
Röstfrisk
Fonasteni
Röstfrisk
Stämbandsknottror
Röstfrisk
Fonasteni
Röstfrisk
Stämbandsknottror
Röstfrisk
Not. P = Patient, K = Kontrollperson
a
b
Inget larynxstatus. Randkantsödem.
Material
Röstackumulator. En bärbar röstackumulator, VoxLog, firmware version 2.2.3,
utvecklad av Sonvox AB, användes för långtidsmätningar av rösten. Röstackumulatorn
mäter fonationsfrekvens, fonationstid och ljudnivå på röst och omgivningsbuller.
Apparaten består av en registreringsdosa och en kabel till en skena där det sitter en
mikrofon och en accelerometer på var sin sida av skenans kant (se figur 1). Skenan bärs
runt halsen och dosan kan antingen fästas med en klämma i kläderna eller bäras i till
exempel en ficka eller i en väska. Accelerometern registrerar vibrationerna från
struphuvudet när stämbanden vibrerar så att fonationsfrekvens och fonationstid kan mätas.
Fonationsfrekvens (F0) är hur många gånger stämbanden vibrerar per sekund och mäts i
Hz. Med fonationstid menas den sammanlagda tiden som stämbanden vibrerar under en
mätperiod. Fonationstiden mäts i sekunder och i procent av den totala mätperioden. Med
mikrofonen mäter apparaten ljudnivån i dB (A-vägt) och registrerar detta som röstens
ljudnivå då stämbanden vibrerar och som omgivningsbullrets ljudnivå när ingen fonation
förekommer. I det medföljande analysprogrammet, VoxLog Connect 3.1.13, anges
resultaten i medelvärden. Vid inspelningen kan tidsfönstret, som ligger till grund för
6
medelvärdesbildningen, ställas in från 100 ms upp till 5 min. Ju mindre tidsfönster desto
högre upplösning, vilket ger möjlighet att se mindre förändringar i de olika variablerna. Ett
större tidsfönster ger framför allt en mindre datamängd. Analysprogrammet räknar även
fram röstdosmåttet ”cycle dose” utifrån fonationsfrekvens och fonationstid och anger det
totala antal stämbandsvibrationer under mätperioden. VoxLog har validerats av
tillverkaren Sonvox AB (Wirebrand, 2011). I valideringen framkom att vid estimering av
F0 vid sinustoner har VoxLog ett standardfel på mindre än 1 Hz. Fonationstiden har vid
samma mätning ett standardfel på mindre än 2 %. Estimering av ljudnivån är god.
Röstintensiteten kan variera ± 2 dB på grund av det individuella avståndet mellan
mikrofonen i halskragen och talarens mun. Vid jämförelse med ett mikrofonavstånd på 30
cm måste ljudnivån reduceras med 7 dB. I denna studie anges alla dB-värden som de
mättes vid mikrofonen.
Röstackumulatorn VoxLog
Figur 1. VoxLog-apparaturen med a) registreringsdosa
b) mikrofon och c) accelerometer. (Foto: L. Öhlin)
Dagliga skattningsformulär (DSF). I samband med att datainsamling skedde med
röstackumulatorn fick deltagarna även fylla i skattningsformulär som tagits fram i en
pilotstudie (Thorsdotter, 2011). Skattningarna gjordes angående upplevd grad av
rösttrötthet, heshet, störande buller, samt uppskattad talmängd på 100 mm visuella
analoga skalor, VAS, där 0 motsvarade ”inte alls” och 100 motsvarade ”mycket”. I
formuläret beskrev deltagarna dessutom sina dagliga aktiviteter för att underlätta tolkning
av data från röstackumulatorn.
Tillvägagångssätt
Ett besök genomfördes på en logopedklinik enligt en rutin som tagits fram för FASprojektet. Deltagarna fick information om studien både muntligt och skriftligt och skrev
på en samtyckesblankett. Bakgrundsinformation avseende ålder, yrke, sjukdomar,
arbetssituation och fritidsintressen erhölls genom intervju.
Laryngoskopisk undersökning gjordes av deltagarna för att bekräfta röstdiagnos på
patienterna och för att undersöka kontrollpersonernas stämbandsstatus. En foniater
genomförde undersökningen med hjälp av stelt endoskop, alternativt fiberskop och en
videoinspelning av undersökningen gjordes. En av kontrollpersonerna hade inte
möjlighet att närvara vid tillfället för laryngoskopin, varför hennes stämbandsstatus inte
kunde undersökas. Försöksledarna bedömde hennes röst vara helt frisk och fann inga
skäl att misstänka några stämbandsförändringar. En annan kontrollperson visade sig vid
7
undersökningen ha lätta randkantsödem. Hon betraktade dock sig själv som röstfrisk
och uppgav inga problem i vardagen.
Studioinspelning av rösten gjordes i samband med besöket på logopedkliniken enligt
en standardiserad rutin. Deltagarna fick läsa en standardtext samt berätta fritt utifrån en
bildserie för att elicitera spontantal. Samtidigt med studioinspelningen gjordes en
inspelning med röstackumulatorn. Då studioinspelningen endast skedde under kort tid
valdes ett tidsfönster på 100 ms för medelvärdesbildning i röstackumulatorn. Tidsfönstret
ändrades sedan till 5 s för fältinspelningen.
Innan fältinspelningen påbörjades kontrollerade försöksledarna att röstackumulatorns
halskrage satt bra. Deltagarna instruerades att bära röstackumulatorn under en hel
vecka, fem arbetsdagar och två lediga dagar, med möjlighet till komplettering om inte
fullständiga inspelningar hade gjorts. De ombads bära apparaten under hela sin vakna
tid, det vill säga från morgon till sen kväll, under både arbete och fritid, utom vid fysisk
aktivitet. Deltagarna ansvarade själva för att ladda batteriet under natten.
Skattningsformuläret DSF fylldes i fyra gånger dagligen, på morgonen, förmiddagen,
eftermiddagen och kvällen, för att därigenom kartlägga variationen över hela dagens
respektive arbetsdagens röstanvändning, samt för att kunna jämföra röstanvändning under
arbete och fritid. Instruktionen var att morgonen sträckte sig från det de vaknade till
arbetets början, förmiddagen fram till lunch, eftermiddagen fram till arbetets slut och
kvällen från arbetets slut och till dess de gick och la sig för natten. De exakta
tidpunkterna noterades på respektive formulär av deltagarna eftersom de varierade
beroende på arbetstider och dygnsvanor. Försöksledarna mötte upp deltagarna en till
två gånger under inspelningsveckan för att samla in och överföra inspelat material till en
databas på en bärbar dator, samt för att kontrollera följsamheten avseende dagboken och
skattningsformulären.
Databearbetning
Skattningarna gjorda på VAS mättes upp manuellt med linjal. All information från de
dagliga skattningsformulären fördes över till Microsoft Office Excel 2010 där
medelvärden och standardavvikelser beräknades. Dataprogramvaran VoxLog Connect
3.1.13 (Sonvox AB) användes för bearbetning och analys av långtidsmätningarna.
Kategorisering av inspelningstiden gjordes manuellt för morgon, förmiddag,
eftermiddag och kväll efter de anteckningar och tider som deltagarna angivit i sina
skattningsformulär (se exempel i figur 7). Inspelningar från olika dagar kunde slås
samman och ge ett totalt medelvärde för respektive kategori där hänsyn tagits till
fonationstid. Medelvärdena för kategorierna morgon, förmiddag, eftermiddag och kväll
låg till grund för variansanalyserna och korrelationsberäkningarna. Data exporterades
därefter till MATLAB 8.0 för att göras om till fonetogram och även till Microsoft
Office Excel 2010 för vidare bearbetning och analys.
Statistiska beräkningar
För statistiska beräkningar användes IBM SPSS Statistics 21. För att undersöka om
skillnader i resultat förekom mellan grupperna (patienter och kontrollpersoner) och
under dagen, tidpunkt (morgon, förmiddag, eftermiddag och kväll), användes flervägs
variansanalys (ANOVA) för upprepade mätningar. Vid dessa variansanalyser användes
medelvärden för respektive deltagare och tidpunkt för alla variabler. I de fall då
sfäricitet inte kunnat antas har frihetsgraderna korrigerats med Greenhouse-Geisser.
Redovisade resultat anges med korrigerade p-värden men med ursprungliga
8
frihetsgrader. Parvisa jämförelser gjordes enligt Bonferroni. Även för att undersöka om
skillnader förekom mellan studio- och fältinspelning användes flervägs ANOVA. I
denna beräkning användes medelvärden för studioinspelningen för respektive variabel
och deltagare samt medelvärden för hela veckans fältinspelningar för respektive
variabel och deltagare.
Samband mellan subjektiva skattningar och data från röstackumulatorn beräknades på
gruppnivå för patienter respektive för kontrollpersoner. Eftersom variationen visade sig
vara stor beräknades samband även på individnivå. Samband mellan subjektivt skattad
rösttrötthet och heshet beräknades på individnivå. Korrelationsberäkningar gjordes med
Spearmans korrelationskoefficient (rho). Tolkningen av korrelationerna baserades på
riktlinjer av Colton (1974): korrelationsvärden från 0 till 0,25 indikerar inget eller
endast ett svagt samband, värden från 0,25 till 0,50 indikerar ett svagt till måttligt
samband, värden från 0,50 till 0,75 ett måttligt till starkt samband och värden över 0,75
ett mycket starkt till utmärkt samband. Signifikansnivån bestämdes till p < 0,05 i
samtliga analyser.
Insamlad datamängd och bortfall
Totalt fylldes 514 skattningsformulär i och samlades in av totalt 532 utlämnade vilket
motsvarar en svarsfrekvens på 97 %. Mätningar med röstackumulator gjordes under
totalt 146 dagar för alla deltagare sammanlagt. Den totala inspelningstiden blev 1814 h.
Av dessa kunde 1682 h användas för dataanalys, vilket gav ett medelvärde på 11 h 31
min per dag. De främsta anledningarna till att inspelningarna inte blev längre var att
apparaten stängdes av automatiskt efter 13 h 59 min (om den inte stängdes av under
dagen, till exempel vid överföring av data), att deltagarna glömt slå på apparaten trots
att de bar den på sig eller att de glömde ta den på sig igen efter fysisk träning.
Anledningen till att all inspelningstid inte kunde användas för dataanalys var att
felregistreringar förekom. Dessa redigerades bort manuellt i VoxLog Connect och
uppgick till 132 h. Exempel på fel var att sladden glappat, att deltagarna glömt att
stänga av röstackumulatorn i samband med att de tagit av sig den, att data från
röstackumulatorn inte stämde överens med vad deltagaren uppgett i
dagboksanteckningen, att data ansågs vara orimliga, till exempel att fonationstiden låg
plant på 100 % samtidigt som fonationsfrekvensen också låg plant i ett orimligt lågt
läge.
Forskningsetiska överväganden
Deltagarna informerades muntligt och skriftligt om studiens upplägg och syfte, samt
om att de när som helst, utan att ange vidare skäl, hade rätt att avbryta sin medverkan.
Information utgick även till arbetsgivaren som gav sitt samtycke till att studien
genomfördes på arbetsplatsen. Ingen ersättning utgick till patienterna.
Kontrollpersonerna erhöll två biobiljetter. I de fall då båda deltagarna kom från samma
arbetsplats erbjöds arbetsplatsen en föreläsning om röstergonomi. Deltagarna
journalfördes i Take Care. Alla handlingar förvarades i ett låst skåp. Personuppgifter
hanterades i enlighet med personuppgiftslagen. Deltagarna avidentifierades genom att
tilldelas ett kodnummer som därefter användes genomgående vid all datahantering.
Ingen ljudsignal spelades in med röstackumulatorn, det vill säga samtal kan inte i
efterhand avlyssnas, vilket skyddar deltagarnas integritet. Dagboksanteckningarna i
DSF innehöll endast information som deltagarna själva valt att delge. Instruktionen till
deltagarna var att ange aktivitet i stora drag för att underlätta tolkning av data från
9
röstackumulatorn. De flesta deltagare var mycket kortfattade och sakliga i sina
beskrivningar. Två av deltagarna angav dock information av mer privat karaktär.
Försöksledarna valde i dessa fall att inte föra över denna information till Microsoft
Office Excel 2010 eftersom den inte ansetts relevant för tolkning av resultatet.
Studien är etiskt godkänd inom ramarna för FAS-projektet, diarienummer 2010/102331/1 med komplettering diarienummer 2012/509-32.
Resultat
Akustiska data från röstackumulatorn
Fonationsfrekvens (F0). Medelvärdet för F0 var 227,4 Hz på morgonen och 242,0 Hz på
kvällen för patienterna och något lägre för kontrollpersonerna (se tabell 2 och figur 2 a).
Beräkningar med ANOVA visade dock att denna skillnad inte var statistiskt signifikant,
F(1:8) = 1,10, p = 0,32. Signifikanta skillnader förelåg gällande tidpunkt, F(3:24) = 5,22,
p < 0,05. F0 ökade över dagen och parvisa jämförelser visade att F0 var signifikant högre
på eftermiddagen och på kvällen jämfört med på morgonen (p < 0,05).
Ljudnivå röst (SPL). Medelvärdet för patienternas ljudnivå på rösten var 87 dB på
morgonen och 89,3 dB på kvällen. För kontrollpersonerna var medelvärdena lägre, 84,3
dB på morgonen och 87,2 dB på kvällen (se tabell 2 och figur 2 b). Skillnaden i
röststyrka mellan patienter och kontrollpersoner var statistiskt signifikant, F(1:8)=
16,73, p < 0,01. Signifikanta skillnader förelåg även gällande tidpunkt enligt beräkningar
med ANOVA, F(3:24) = 4,49, p < 0,05. Ljudnivån på rösten ökade över dagen. Vid
efterföljande parvisa jämförelser kunde dock inte några signifikanta skillnader påvisas
mellan olika tidpunkter, endast en tendens till skillnad mellan morgon och kväll (p =
0,07). Ingen interaktionseffekt kunde påvisas, F(3:24) = 0,14, p = 0,94.
Fonationstid. Både patienter och kontrollpersoner talade mest på förmiddagarna och
medelvärdet var då 14,0 % för patienterna respektive 14,2 % för kontrollpersonerna (se
tabell 2 och figur 2 c). Ingen statistiskt signifikant skillnad förelåg mellan patienters och
kontrollpersoners fonationstid, F(1:8) = 0,00, p = 0,99. Signifikanta skillnader förelåg
gällande tidpunkt, F(3:24) = 14,59, p < 0,01. Morgonen skiljde sig signifikant från
resten av dagen vid parvisa jämförelser, genom att deltagarna talade minst på morgonen
(p < 0,05).
”Cycle dose”. Både patienter och kontrollpersoner hade högst ”cycle dose” på
eftermiddagen med 477000 stämbandsvibrationer för patienterna respektive 478000
stämbandsvibrationer för kontrollpersonerna (se tabell 2 och figur 2 d). Ingen statistiskt
signifikant skillnad förelåg mellan patienters och kontrollpersoners ”cycle dose”, F(1:8)
= 0,00, p = 0,99. Signifikanta skillnader förelåg gällande tidpunkt, F(3:24) = 14,59, p <
0,001. Morgonen skiljde sig signifikant från resten av dagen vid parvisa jämförelser,
genom att antalet stämbandsvibrationer var minst på morgonen (p < 0,01).
Ljudnivå omgivningsbuller. Medelvärdet för ljudnivån på omgivningsbullret var 68,4
dB på morgonen och 72,1 dB på kvällen för patienterna och något lägre för
kontrollpersonerna (se tabell 2 och figur 2 e). Denna skillnad var dock inte statistiskt
signifikant, F(1:8) = 0,07, p = 0,80. Signifikanta skillnader förelåg gällande tidpunkt,
F(3:24) = 3,26, p < 0,05. Omgivningsbullret ökade över dagen och parvisa jämförelser
visade att omgivningsbullret var signifikant högre på kvällen jämfört med på morgonen
(p < 0,01).
10
Akustiska data från röstackumulatorn
a) Fonationsfrekvens
b) Ljudnivå röst
c) Fonationstid
d) ”Cycle dose”
e) Omgivningsbuller
Figur 2. Låddiagrammen visar medianen, 25:e och 75:e percentilen samt lägsta och högsta värdet,
extremvärden exkluderade, för a) fonationsfrekvens, b) röstens ljudnivå, c) fonationstid, d) ”cycle
dose” (antal stämbandsvibrationer) och e) omgivningsbuller uppdelat i morgon, förmiddag (fm),
eftermiddag (em) och kväll. Extremvärden utanför en och en halv lådlängd är markerade med en
ring och värden utanför tre lådlängder är markerade med en stjärna.
11
Tabell 2.
Röstanvändningens variation över dagen, medelvärden och standardavvikelser för
akustiska variabler från sju dagars inspelning med röstackumulatorn för patienter och
kontrollpersoner
Variabel
Fonationsfrekvens
(Hz)
Ljudnivå röst
(dB)
Fonationstid
(%)
”Cycle dose”
(antala)
Ljudnivå buller
(dB)
M
sd
M
sd
M
sd
M
sd
M
sd
Patienter
Morgon
Fm
Em
Kväll
227,4 233,8 241,9 242,0
20,0
12,5
17,8
25,0
87,0
87,2
89,2
89,3
3,4
3,5
3,9
2,6
6,8
14,0
13,5
9,8
3,0
5,5
4,0
4,1
74000 369000 477000 414000
38000 153000 169000 228000
68,4
69,2
70,2
72,1
4,2
4,3
3,9
5,2
Kontrollpersoner
Morgon
Fm
Em
Kväll
218,5 226,8 238,6 241,1
15,8
20,2
17,7
27,9
84,3
85,1
87,6
87,2
2,2
3,7
3,9
4,4
6,2
14,2
13,1
10,4
3,3
3,6
3,2
3,6
80000 396000 478000 381000
71000 105000 96000 196000
67,3
70,6
70,6
70,4
3,6
5,0
4,8
3,7
Not. Variationen över dagen avser morgon, förmiddag (fm), eftermiddag (em) och kväll.
a
Avrundat till hela tusental.
Data från de dagliga skattningsformulären (DSF)
Rösttrötthet. Medelvärdet för patienternas skattade rösttrötthet var 24,9 mm på VAS
på morgonen och 43,0 mm på kvällen. För kontrollpersonerna var medelvärdet 5,9 mm
på morgonen och 9,6 mm på kvällen (se tabell 3 och figur 3 a). Enligt beräkningar med
ANOVA var skillnaden mellan patienter och kontrollpersoner statistiskt signifikant,
F(1:8) = 30,27, p < 0,01. Det förelåg även signifikanta skillnader gällande tidpunkt,
F(3:24) = 12,50, p < 0,05. Rösttröttheten ökade över dagen. Vid efterföljande parvisa
jämförelser framkom att första delen av dagen, morgonen och förmiddagen, skiljde sig
signifikant från den senare delen av dagen, eftermiddagen och kvällen (p < 0,05),
däremot skiljde sig inte morgon och förmiddag från varandra (p = 0,24) och inte heller
eftermiddag från kväll (p = 1,00). En signifikant interaktionseffekt kunde påvisas för
rösttrötthet, F(3:24) = 4,20, p < 0,05. Rösttröttheten vid de olika tidpunkterna berodde
därmed på om man var patient eller röstfrisk kontrollperson.
Heshet. Medelvärdet för patienternas skattade heshet var 27,9 mm på VAS på
morgonen och 38,6 mm på kvällen. För kontrollpersonerna var medelvärdet 10,2 mm på
morgonen och 13,8 mm på kvällen (se tabell 3 och figur 3 b). Denna skillnad mellan
patienter och kontrollpersoner var statistiskt signifikant, F(1:8) = 11,21, p < 0,01.
Signifikanta skillnader förelåg även gällande tidpunkt, F(3:24) = 4,29, p < 0,05. Den
upplevda hesheten ökade över dagen. Efterföljande parvisa jämförelser kunde dock inte
påvisa några statistiskt signifikanta skillnader mellan de olika tidpunkterna, endast en
tendens till skillnad mellan förmiddag och eftermiddag (p = 0,08) och mellan förmiddag
och kväll (p = 0,07). Ingen interaktionseffekt kunde påvisas, F(3:24) = 0,76, p = 0,46.
Uppskattad talmängd. Medelvärdet för uppskattad talmängd var 14,6 mm på VAS på
morgonen och 37,2 mm på kvällen för patienterna och 23,6 mm på morgonen och 42,6
mm på kvällen för kontrollpersonerna (se tabell 3 och figur 3 c). Det fanns en tendens
till att kontrollpersonerna skattade högre än patienterna gällande hur mycket de tyckte
sig ha talat, F(1:8) = 4,98, p = 0,056. Signifikanta skillnader påvisades gällande
tidpunkt, F(3:24) = 31,39, p < 0,001. Morgonen skiljde sig signifikant från resten av
12
dagen vid parvisa jämförelser, genom att uppskattad talmängd var minst på morgonen
(p < 0,01).
Skattat störande buller. Både patienter och kontrollpersoner skattade störande buller
högst på eftermiddagen. Medelvärdet var då 23,4 mm på VAS för patienterna och 20,9
mm för kontrollpersonerna (se tabell 3 och figur 3 d). Skillnaden mellan patienter och
kontrollpersoner var dock inte signifikant, F(1:8) = 0,36, p = 0,56. Däremot förelåg
signifikanta skillnader gällande tidpunkt, F(3:24) = 4,89, p < 0,05. Vid parvisa
jämförelser skiljde sig morgonen från förmiddagen, p < 0,05.
Data från de subjektiva skattningarna
a) Rösttrötthet
b) Heshet
c) Skattad talmängd
d) Skattat störande buller
Figur 3. Låddiagrammen visar medianen, 25:e och 75:e percentilen samt lägsta och högsta
värdet, extremvärden exkluderade för skattningar från 100 mm VAS, uppdelat i morgon,
förmiddag (fm), eftermiddag (em) och kväll för a) rösttrötthet b) heshet c) talmängd och d)
störande buller. Extremvärden utanför en och en halv lådlängd är markerade med en ring och
värden utanför tre lådlängder är markerade med en stjärna.
13
Tabell 3.
De subjektiva skattningarnas variation över dagen, medelvärden och
standardavvikelser från sju dagar för patienter och kontrollpersoner
Variabel
Rösttrötthet
Heshet
Skattad talmängd
Skattat störande buller
Patienter
Morgon Fm Em
M
24,9
33,0 40,6
sd
24,5
20,2 20,8
M
27,9
31,0 35,1
sd
24,6
22,7 24,7
M
14,6
39,0 39,4
sd
14,5
19,9 20,4
M
8,0
22,7 23,4
sd
10,1
19,6 24,2
Kväll
43,0
22,7
38,6
26,2
37,2
23,1
19,3
24,1
Kontrollpersoner
Morgon Fm Em Kväll
5,9
6,9 8,4 9,6
13,4
11,2 13,9 15,3
10,2
9,8 12,2 13,8
15,9
14,0 16,6 18,7
23,6
50,2 57,0 42,6
22,1
27,7 25,6 24,9
8,3
19,0 20,9 10,2
15,8
27,0 29,6 19,8
Not. Variationen över dagen avser morgon, förmiddag (fm), eftermiddag (em) och kväll. Skattningarna
gjordes på 100 mm VAS och medelvärden och standardavvikelser anges i mm.
Samband mellan akustisk mätdata och subjektiva skattningar
Korrelationsberäkningar gjordes mellan ”cycle dose” och skattad rösttrötthet, mellan
fonationstid och skattad talmängd samt mellan ljudnivå omgivningsbuller och skattat
störande buller. Korrelationerna beräknades både på gruppnivå för patienter och
kontrollpersoner och för varje enskild deltagare eftersom spridningen visade sig vara
stor. Resultat från korrelationsberäkningarna på gruppnivå visas i figurerna 4-6.
”Cycle dose” och rösttrötthet. Sambandet mellan ”cycle dose” och rösttrötthet var
mycket svagt både för patienter, rho = 0,24 och kontrollpersoner, rho = 0,17, p < 0,01
(se figur 4). På individnivå sågs att fyra av fem patienter med fonasteni uppvisade ett
måttligt till starkt samband (rho = 0,44 – 0,72) mellan rösttrötthet och ”cycle dose”.
Övriga patienter uppvisade inget eller ett mycket svagt samband.
a)
Patienter rho = 0,24
b)
Kontrollpersoner rho = 0,17
Figur 5. Punktdiagrammen visar sambandet mellan ”cycle dose”, antal stämbandsvibrationer
angivet i tusental och rösttrötthet skattad på 100 mm VAS för a) patienter och b)
kontrollpersoner.
14
Fonationstid och skattad talmängd. Sambandet mellan fonationstid och skattad
talmängd var måttligt starkt både för patienter, rho = 0,58, och för kontrollpersoner, rho
= 0,67, p < 0,01 (se figur 5).
a)
Patienter rho = 0,58
b)
Kontrollpersoner rho = 0,69
Figur 6. Punktdiagrammen visar sambandet mellan fonationstid, mätt i procent av
inspelningstiden och skattad talmängd från 100 mm VAS för a) patienter och b)
kontrollpersoner.
Ljudnivå omgivningsbuller och skattat störande buller. Sambandet mellan uppmätt
ljudnivå på omgivningsbullret och skattat störande buller var måttligt för både patienter,
rho = 0,44, och kontrollpersoner, rho = 0,46, p < 0,01 (se figur 6). På individnivå var
variationen mycket stor, rho = 0,01 – 0,81. En patient hade genomgående skattat 0 mm
på VAS gällande störande buller, varpå ingen korrelation kunde beräknas.
a)
Patienter rho = 0,44
b)
Kontrollpersoner rho = 0,46
Figur 7. Punktdiagrammen visar sambandet mellan ljudnivån på omgivningsbullret och skattat
störande buller från 100 mm VAS för a) patienter och b) kontrollpersoner.
15
Röstanvändning i studiomiljö och i vardagen
Tabell 4 visar medelvärden och standardavvikelser för fonationsfrekvens (F0) och
röstens ljudnivå (SPL) för alla deltagare från inspelningar med röstackumulator i studio
och i fält under en vecka. Medelvärdena för patienterna som grupp var 203,2 Hz (sd =
17,4 Hz) och 80,5 dB (sd = 4,9 dB) för studioinspelningen och 241,4 Hz (sd = 16,3 Hz)
och 89,5 dB (sd = 2,9 dB) för fältinspelningarna. Medelvärdena för kontrollpersonerna
var 202,7 Hz (sd = 19,7 Hz) och 79,5 dB (sd = 2,3 dB) för studioinspelningen och 236,0
Hz (sd = 17,3 Hz) och 87,2 dB (sd = 3,3 dB) för fältinspelningarna.
Vid beräkning med ANOVA kunde inga statistiskt signifikanta skillnader påvisas
mellan patienter och kontrollpersoner, varken för fonationsfrekvens, F(1:8) = 0,185, p =
0,68, eller för röststyrka, F(1:8) = 2,80, p = 0,13. Signifikanta skillnader kunde däremot
påvisas mellan studioinspelning och fältinspelning både för fonationsfrekvens,
F(1:8)=48,50, p < 0,01 och för röststyrka, F(1:8) = 64,73, p < 0,01. Deltagarna talade
med högre fonationsfrekvens och med starkare röst under veckan än i studion.
Tabell 4.
Medelvärden för fonationsfrekvens och ljudnivå röst från deltagarnas inspelning av
standardläsning i studio med röstackumulator, samt för respektive deltagares
fältinspelningar
Studio
Deltagare
P1
P2
P3
P4
P5
P6
P7
P8
P9
K1
K2
K3
K4
K5
K6
K7
K8
K9
MF0
182,9
172,4
229,0
215,3
199,9
204,5
205,7
201,5
217,9
206,4
193,4
189,5
236,3
210,3
230,7
185,9
187,8
183,6
Veckan
MSPL
73,6
79,6
86,0
83,2
77,8
77,4
88,4
76,0
82,4
78,1
79,7
83,4
82,0
81,2
77,6
78,9
76,2
78,1
MF0
234,0
217,6
248,3
242,4
237,1
265,3
266,3
227,9
233,7
242,8
255,0
226,1
244,0
225,3
255,7
249,9
208,8
216,6
MSPL
91,5
89,2
91,8
90,5
87,5
87,0
93,7
84,2
90,4
91,0
92,7
88,3
86,1
85,3
83,2
88,3
82,5
87,6
Not. P = patient, K = kontrollperson. MF0 = medel för fonationsfrekvens och anges i Hz, MSPL = medel för
ljudnivå röst och anges i dB. Standardläsning = läsning av standardtext och berättande till bilder.
16
Fonetogram som kompletterande redovisningssätt av data
Fonetogrammen kunde tas fram utifrån data från röstackumulatorn för att visualisera
röstanvändningen med fokus på röstomfång, det vill säga fonationsfrekvens (F0) och
röststyrka (SPL) samt sambandet mellan dessa. Till exempel kunde olika fonetogram tas
fram för olika delar av dagen efter den indelning som gjorts i VoxLog Connect för att se
hur röstomfånget varierade. Se figurerna 7 och 8 för jämförelse av samma data redovisat
som grafer med VoxLog Connect och som fonetogram. Fonetogrammen bidrog också
med fler mått på röstanvändningen; area och typvärden för F0 och SPL. Typvärdena
bestämdes av den vanligast förekommande frekvensen av F0 och ljudnivån på rösten.
Arean beräknades genom antalet ifyllda rutor och speglade hur stort röstomfång
deltagaren hade använt och anges i halvtoner gånger dB (STdB). I figur 7 presenteras
medelvärden för alla variabler för respektive kategori för en deltagare. För till exempel
morgon utläses medelvärdena 238,6 Hz för F0, 88,1 dB för SPL, 68,6 dB för
omgivningsbuller och 7,2 % för fonationstid. I figur 8 presenteras förutom medelvärden
även typvärden och area. För morgonen utläses typvärdena 247 Hz för F0 och 89 dB för
SPL. Arean är 69 STdB.
För att underlätta visuell jämförelse mellan röstanvändning i studiomiljö och i
vardagen lades alla inspelningsdagar för en deltagare ihop i ett fonetogram. På så sätt
togs en profil fram för en veckas röstanvändning, se exempel för en deltagare i figur 9 b.
Figur 9 a visar ett fonetogram över samma deltagares standardläsning i studion.
Dataredovisning i VoxLog Connect
Figur 7. Exempel på hur VoxLog Connect redovisar data som grafer. Bilden visar en dags
mätning med röstackumulatorn VoxLog, kategoriserat i morgon, förmiddag, eftermiddag
och kväll för en deltagare. Överst visas fonationsfrekvens (F0), i mitten ljudnivåer på röst och
omgivningsbuller och nederst fonationstiden.
17
Fonetogram över en dag
Figur 8. Bilderna visar talfonetogram över en deltagares data från röstackumulatorn under en
dag för a) morgonen, b) förmiddagen, c) eftermiddagen och d) kvällen. I alla bilder visar y-axeln
röstens ljudnivå (SPL) i dB och x-axeln visar fonationsfrekvensen (F0) omräknad till halvtoner.
Första halvtonen utgår från 55 Hz.
Fonetogram över studio- och fältinspelning
Figur 9. Bilderna visar fonetogram över en deltagares data från röstackumulatorn. Bild a visar
standardläsning och berättande till bilder i tyst studiomiljö och bild b visar ett fonetogram över
hela veckans röstanvändning. Y-axeln visar röstens ljudnivå (SPL) i dB och x-axeln visar
fonationsfrekvensen (F0) omräknad till halvtoner. Första halvtonen utgår från 55 Hz.
18
Diskussion
Resultat från denna studie, som är en av få som har jämfört patienters röstanvändning
med matchade röstfriskas, visar att det var förvånansvärt få skillnader mellan patienters
och kontrollpersoners röstanvändning. Röststyrka var den enda variabel som skiljde sig
signifikant åt mellan grupperna. Patienterna talade starkare än kontrollpersonerna men
inga skillnader framkom vad gäller fonationsfrekvens (F0), fonationstid eller ”cycle
dose”. Det fanns en ökning över dagen för både patienter och kontrollpersoner vad
gäller F0 samt ljudnivå på röst och omgivningsbuller, då dagen delades in i morgon,
förmiddag, eftermiddag och kväll. Patienterna skattade som förväntat högre än
kontrollpersonerna gällande både rösttrötthet och heshet och dessa skattningar ökade
signifikant över dagen. En tendens sågs till att kontrollpersonerna skattade sin talmängd
högre än patienterna. Både patienters och kontrollpersoners skattade talmängd
samvarierade med den uppmätta fonationstiden. För kontrollpersonerna var dock detta
samband starkare vilket kan tolkas som att de hade bättre kontroll än patienterna över
hur mycket de talade. Skattningar av störande buller skiljde sig inte åt mellan
grupperna. Både talmängd och störande buller skattades av deltagarna lägst på
morgonen. Signifikanta skillnader kunde påvisas mellan studio- och fältinspelning för
både F0 och för röststyrka. Deltagarna talade med högre fonationsfrekvens och med
starkare röst under veckan än under inspelningen i studion, men inga signifikanta
skillnader kunde påvisas mellan patienter och kontrollpersoner.
Tidigare forskning har bland annat påvisat att stor talmängd, tal i ett förhöjt röstläge
samt tal med förhöjd röststyrka är riskfaktorer för röststörningar (Roy et al., 2005).
Resultat från föreliggande studie kan endast påvisa signifikanta skillnader mellan
patienter och röstfriska kontrollpersoner gällande röststyrka, patienterna talade starkare
än kontrollpersonerna. Patienterna talade dock inte med högre F0, vilket kan tyckas
oväntat. En tänkbar anledning skulle kunna vara att patientgruppen bestod av både
personer med diagnoserna fonasteni och stämbandsknottror och att det i en tidigare
studie påvisats att patienter med stämbandsknottror talar starkare än röstfriska i tyst
studiomiljö, men inte med högre F0 (Holmberg, Doyle, Perkell, Hammarberg, &
Hillman, 2003; Holmberg, Hillman, Hammarberg, Södersten, & Doyle, 2001). Det vore
dock intressant att gå vidare med en större undersökning med fler deltagare från olika
patientgrupper för att närmare granska eventuella skillnader i akustiska variabler
beroende på diagnos. Den ökning av F0 över dagen som framkom i föreliggande studie
bekräftar resultat från tidigare studier av bland andra Laukkanen med kollegor (2008).
De mätte lärares F0 före och efter arbetet och fann en ökning efter arbetsdagens slut.
Även Hunter och Titze (2010) har visat att lärares F0 ökar under arbetsdagen och att
trenden är att den även fortsätter att öka under kvällen. Föreliggande studie kunde inte
påvisa några signifikanta skillnader mellan patienter och kontrollpersoner gällande
fonationstid, trots att talmängd anses vara en riskfaktor för röststörningar (Roy et al.,
2005). Eftersom deltagarna var matchade efter arbete och arbetsuppgifter, kunde man
dock förvänta sig att de skulle tala lika mycket på arbetet för att utföra arbetet fullt ut.
Men resultatet visar också att patienterna, trots sina röstproblem, inte vilade sina röster
mer utan var lika röstaktiva som sina röstfriska kollegor. Det fanns dock en tendens till
statistisk signifikant skillnad mellan patienters och kontrollpersoners subjektiva
uppfattning om hur mycket de ansåg sig ha talat; patienterna tycktes underskatta sin
talmängd. Kontrollpersonerna tycktes ha en mer realistisk uppfattning om hur mycket
det talade. Denna skillnad i uppfattning skulle kunna ha en inverkan på patienternas
19
röstanvändning. Det kan även tänkas att de låga skattningarna tyder på att patienterna
minskat sin talmängd på grund av sina röstproblem och att de således troligtvis haft en
högre fonationstid än kontrollpersonerna innan röstproblemen började.
Resultat från de subjektiva skattningarna av rösttrötthet och heshet var förväntade så
till vida att patienterna upplevde sig som mer rösttrötta och hesa än kontrollpersonerna,
samt att både rösttröttheten och hesheten ökade över dagen. Det som däremot inte var
lika väntat var den svaga korrelationen mellan ”cycle dose” och rösttrötthet på
gruppnivå. Rantala och Vilkman (1999) har tidigare funnit ett samband mellan
fonationsindex (”cycle dose”) och subjektiva besvär. Föreliggande studie fann endast ett
svagt samband mellan ”cycle dose” och rösttrötthet på gruppnivå för patienterna. Då
deltagarna analyserades individuellt visade det sig att de flesta patienter med fonasteni
uppvisade ett måttligt till starkt samband mellan ”cycle dose” och rösttrötthet. En av
patienterna med fonasteni uppvisade dock inget samband alls mellan upplevd
rösttrötthet och ”cycle dose”. Inte heller någon av patienterna med stämbandsknottror
uppvisade något direkt samband mellan upplevd rösttrötthet och ”cycle dose”.
Sambandet var även svagt för de flesta kontrollpersoner. Endast en kontrollperson
utmärkte sig genom att ha ett gott samband mellan ”cycle dose” och rösttrötthet. Detta
innebar inte att hon upplevde mycket rösttrötthet, endast att rösttröttheten ökade i
samband med ”cycle dose”. Att övriga kontrollpersoner inte uppvisade något samband
mellan ”cycle dose” och rösttrötthet var något förvånande och kan ha flera orsaker. Dels
fanns vetskapen hos dem att de medverkade som röstfriska kontrollpersoner vilket kan
ha påverkat deras genomgående låga skattningar gällande rösttrötthet. En annan tänkbar
orsak kan vara att föreliggande studie endast funnit signifikanta skillnader mellan
grupperna gällande röststyrka och att ”cycle dose” är ett mått som inte tar hänsyn till
röstens ljudnivå.
När det gäller sambandet mellan skattat störande buller och den uppmätta ljudnivån på
omgivningsbullret fanns ett måttligt samband för både patienter och kontrollpersoner.
Vid en närmare granskning på individnivå sågs dock att många deltagare genomgående
skattade störande omgivningsbuller mycket lågt, vilket antingen tyder på att de var vana
vid omgivningsbullret och inte bedömde det som särskilt störande, eller att bullret inte
påverkade deras talaktivitet och därför inte upplevdes som störande. Eftersom
deltagarna var matchade efter arbete, var bullernivåer och skattningar ganska lika under
förmiddag och eftermiddag. Den uppmätta bullernivån höll sig runt 70 dB under dagen,
vilket kan tyckas högt för att vara ett medelvärde. Vid såpass höga bullernivåer måste
talaren använda en hög röststyrka för att göra sig hörd (AFS 2005:16). Trots liknande
nivåer på omgivningsbuller talade patienterna med starkare röst än kontrollpersonerna.
Medelvärdet av F0 för läsning av text och berättande till bilder i studion var liknande
för både patienter och kontrollpersoner och i överensstämmelse med referensvärden för
svenska kvinnors F0 (Pegoraro Krook, 1988). Medelvärdet av F0 för veckans
röstanvändning låg dock mycket högre än vid standardläsningen i studio. De
referensvärden som finns för svenska kvinnor är framtagna från just läsning i tyst
studiomiljö vilket bör tas i beaktande då jämförelser görs med dessa. Medelvärdet av F0
för veckans röstanvändning i föreliggande studie stämde väl överens med resultat från
en tidigare fältstudie (Rantala et al., 2002). Dock finns ännu inga samlade referensdata
för långtidsanvändning av rösten, vilket skulle kunna bli en uppgift för framtida studier.
Även medelvärdet för röststyrka låg högre under veckan än i studio. Här kunde ingen
signifikant skillnad påvisas mellan patienter och kontrollpersoner trots att skillnader
påvisats mellan grupperna vid analys av röststyrkans variation över dagen. Anledningen
20
kan vara att vid beräkning av skillnader mellan studio- och fältinspelning användes ett
samlat medelvärde för hela veckan, medan det vid beräkning av variation över dagen
användes fyra medelvärden (morgon, förmiddag, eftermiddag och kväll). Att både F0
och röststyrka var högre under veckan än i studion var inte förvånande eftersom det i
vardagsmiljö förekommer bakgrunds- och aktivitetsbuller. Det har tidigare visats att
både fonationsfrekvens och röststyrka höjs då ljudnivån på omgivningen ökar
(Södersten et al., 2005). På vissa logopedkliniker görs, förutom en standardinspelning
av rösten i studio, även en inspelning av läsning i brus för att se hur patienten använder
sin röst då röststyrkan höjs. Eftersom bruset kan anses motsvara vardagligt
omgivningsbuller kan läsning i brus därför vara ett bra komplement till standardläsning
av text i samtalston för att ge en mer heltäckande bild av patientens röstanvändning
inför en eventuell röstbehandling. Huruvida en inspelning med brus är representativ för
den vardagliga röstanvändningen återstår dock att undersöka närmare i framtida studier.
För att underlätta jämförelse mellan studioinspelning och fältinspelningar förefaller
fonetogram vara en bra metod då dessa ger en samlad bild av fonationsfrekvens (F0) och
röststyrka (SPL) och dessutom ger fler mått än vad VoxLog Connect gör, som area och
typvärden för F0 och SPL. Även högsta och lägsta värdet blir lättare att jämföra med
hjälp av fonetogram. Fonetogram kan även skapas utifrån olika kategoriseringar av
fältinspelningar, vilket ger en möjlighet att skapa olika talomfångsprofiler för olika
situationer. Detta visualiserar hur rösten används i olika sammanhang. Fonetogrammen
är på så vis ett bra komplement till graferna i den medföljande programvaran VoxLog
Connect eftersom det ger ökade möjligheter till dataanalys. Det kan vara visuellt lättare
att ta till sig informationen om hur röstläge och röststyrka samverkar när de presenteras
i samma bild, vilket de gör i fonetogrammen. Graferna i VoxLog Connect presenterar
dessa variabler var för sig. Dock presenteras graferna för ljudnivån på personens röst
och ljudnivån på omgivningen i samma fönster, vilket underlättar möjligheten att se hur
dessa är relaterade till varandra. Då detta är en fördel med graferna föreslås att
fonetogram inte bör ersätta dessa utan användas som komplement.
Deltagarna i föreliggande studie var enbart kvinnor för att underlätta jämförelser dem
emellan men även på grund av att kvinnor är i majoritet när det gäller patienter som
söker hjälp på grund av röstbesvär (Fritzell, 1996). En nyligen genomförd kartläggning
och uppföljning av Fritzells studie har visat liknande resultat (Lundholm & Olson,
2012). Då kartläggningens resultat inte skiljer sig nämnvärt från Fritzells finns skäl att
begrunda varför det inte har hänt mer sedan 1996 när det gäller preventiva åtgärder för
rösthälsa. Slutsatsen från kartläggningen var att könstillhörighet i kombination med
röstkrav är en viktig faktor för utveckling av röststörning. Studier som dokumenterar
patienters röstanvändning är därför av största vikt för att föra det förebyggande arbetet
framåt.
Föreliggande studie inkluderade röstpatienter med funktionell röststörning med och
utan organisk påverkan på stämbanden. Eventuella skillnader i röstanvändningen mellan
dessa grupper skulle kunna undersökas i en framtida studie genom att göra om data från
röstackumulatorn till fonetogram och relatera det till deltagarnas individuella maximala
fonetogram. Det är troligt att röstanvändningen skiljer sig åt mellan olika
diagnosgrupper på grund av olika fysiologiska förutsättningar.
Rekryteringen av deltagarna visade sig vara svårare än väntat. Framför allt visade det
sig vara svårt att hitta lämpliga kontrollpersoner. För det första ställdes höga krav
gällande matchning. En patient var till exempel ensam kvinna på arbetsplatsen. Därför
frångicks inklusionskravet om samma arbetsplats för totalt tre kontrollpersoner. Dessa
21
uppfyllde dock övriga inklusionskriterier samt att ytterligare hänsyn togs till att matcha
efter yrke. För det andra innebar deltagandet i denna studie ett relativt stort åtagande.
Det inledande besöket tog cirka en till två timmar i anspråk, dessutom förväntades
deltagarna bära röstackumulatorn under all vaken tid i en vecka samt att fylla i
skattningsformulär fyra gånger per dag under samma tid. Patienterna kunde motiveras
till detta genom att information från studien sedan kunde ligga till grund för behandling.
För kontrollpersonerna kunde det för vissa vara svårare att hitta motivation till att delta i
studien. Möjligen skulle ekonomisk ersättning underlätta rekrytering.
En del praktiska problem följde med röstackumulatorn. Sladden till halskragen
glappade i flera fall. För att undvika detta kunde apparaten bäras i en medföljande
väska. Alla deltagare var inte helt positivt inställda till denna väska, förmodligen av
estetiska skäl, varpå de hade fler glapp i inspelningarna än de som valde att använda
väskan. Det har även funnits vissa svårigheter gällande grundtonsregistreringen.
Exempel finns på registreringar av orimligt låga samt orimligt höga frekvenser. De
flesta av dessa avvikelser var mycket korta och påverkade därför inte det totala
medelvärdet eftersom det viktats efter fonationstid. I de fall fonationstiden varit längre i
samband med dessa avvikelser, har de redigerats bort manuellt. Cirka 132 h (7,3 %) av
den totala inspelningsmängden 1814 h behövde redigeras bort, delvis på grund av
tekniska problem vid inspelningarna. Det är alltså viktigt att bedöma kvaliteten på
filerna innan analys och bearbetning av data görs i Voxlog Connect. Trots bortfallet
blev den totala datamängden mycket stor, 1682 h fördelad på sammanlagt 146 dagar.
Instruktionerna till alla deltagare var att bära röstackumulatorn all sin vakna tid, med
undantag för dusch och fysisk aktivitet. I efterhand framkom det att deltagarna tolkat
instruktionen olika så tillvida att vissa satte på röstackumulatorn så fort de steg upp på
morgonen medan vissa väntade med att ta på apparaten tills de var klara med alla
morgonbestyr. Av denna anledning har inspelningar från mornarna blivit av varierande
längd. Ett stort problem har varit att förutsättningar för att registrera all vaken tid har
varit starkt begränsade av att röstackumulatorn VoxLog har varit programmerad att
stängas av efter 13 h 59 min. I de fall deltagarna själva har stängt av VoxLog, till
exempel vid fysisk aktivitet eller för att tanka över data, har inspelningstiden förlängts
genom att en ny inspelningsperiod påbörjats när VoxLog slagits på igen. Därför är även
inspelningar från kvällarna av varierande längd och viss värdefull information har gått
förlorad. Vid analys av data har ingen hänsyn tagits till dessa skillnader i
inspelningslängd.
Under arbetet med föreliggande studie lades ”cycle dose” till som ytterligare ett mått i
VoxLog Connect, då det ansågs vara givande att ha med ett röstdosmått som kunde
relateras till upplevd rösttrötthet. Ett mått på röstbelastning är även användbart ur
klinisk synvinkel, där det är viktigt att kunna visa patienter hur belastningen på rösten
kan minskas genom att till exempel tala med lägre F0. Resultat från denna studie har
dock inte visat någon skillnad mellan patienter och kontrollpersoner gällande ”cycle
dose”. ”Cycle dose” beror på inspelningstid mätt i sekunder och då inspelningstiden inte
varit lika lång för alla deltagare uppstår svårigheter med att jämföra detta mått mellan
olika deltagare. Detta kan ha bidragit till den stora spridningen. Då föreliggande studie
påvisade signifikanta skillnader mellan patienter och kontrollpersoner gällande
röststyrka kan det tänkas att ett annat röstdosmått, som tar hänsyn till röststyrka,
möjligen hade varit bättre att använda. Två andra röstdosmått som föreslagits är
”distance dose”, vilket är den totala sträckan som stämbanden uppskattas röra sig under
en viss period, och ”energy dissipation dose”, vilket motsvarar den totala mängd
22
värmeenergi som stämbandsvibrationerna omsätter (Svec et al., 2003; Titze, Svec, &
Popolo, 2003). Mer forskning behövs dock kring dessa dosmått och eventuellt skulle
även andra dosmått som kan relateras till röstbelastning behöva utvecklas. Det skulle till
exempel vara intressant att undersöka vilken inverkan röstvila, i form av korta och långa
pauser kan tänkas ha på röstens återhämtning.
Svarsfrekvensen gällande skattningsformulären DSF var mycket hög, 97 %. Alla
deltagare fick samma instruktioner gällande hur och när skattningsformulären skulle
fyllas i. Vissa deltagare tycks dock ha frångått denna instruktion och fyllt i flera
formulär vid ett och samma tillfälle vilket eventuellt kan ha påverkat noggrannheten
gällande skattningarna och bidragit till den stora spridningen. Som tidigare nämnts
inkluderades även olika diagnosgrupper, vilket kan tänkas avspeglas i grad av upplevda
besvär. Då deltagarantalet var relativt litet kan även olikheter människor emellan
framträda tydligare än i ett större urval, särskilt som studiens inklusionskriterier inte
berörde varken fritidsintressen eller personlighet. Alla deltagare hade ett röstberoende
arbete, men trots detta skiljde de sig åt gällande röstkrav och belastning, vilket också
kan ha bidragit till den stora spridningen.
Överlag var variationen påfallande stor för samtliga variabler, både de subjektiva och
de objektiva, vilket visades genom stora spridningsmått. Även om datainsamlingen var
omfattande var undersökningsgrupperna små med nio patienter och nio röstfriska
kontrollpersoner. Resultaten från föreliggande studie bör därför inte generaliseras och
i framtida studier bör den individuella variationen undersökas närmare. I denna studie
användes variansanalys i form av flervägs ANOVA, men framtida studier bör överväga
andra statistiska metoder som eventuellt skulle kunna fungera bättre på denna typ av
material.
Korrelationsberäkningar mellan skattad rösttrötthet och ”cycle dose” hade eventuellt
behövt ta hänsyn till en längre tidsperiod än vad som nu skedde. Det är till exempel
troligt att mängden rösttrötthet på kvällen påverkas av hela dagens röstbelastning och
inte endast av den tid som gått sedan den senaste skattningen. Detta bekräftas av att
rösttröttheten ökade över dagen för både patienter och kontrollpersoner. På samma sätt
kan rösttrötthet under en viss dag bero på röstbelastning under föregående dag. I
instruktionerna för skattningarna gavs ingen definition av termerna rösttrötthet och
heshet. Detta kan ha medfört att vissa deltagare inte gjorde någon skillnad på dessa
begrepp. För dessa deltagare hade en tydligare definition kanske gett ett annat utslag.
Förväntat resultat var att det skulle finnas större skillnader mellan skattningar av
rösttrötthet och heshet.
Slutsatsen av denna studie är att röstanvändningen inte tycks skilja sig nämnvärt
mellan patienter och röstfriska kontrollpersoner baserat på de variabler som
röstackumulatorn VoxLog mäter. Endast en skillnad i röststyrka (SPL) kunde påvisas
mellan grupperna. Då olika studier dock kommit fram till olika resultat förefaller dessa
mått inte vara tillräckliga för att kartlägga skillnader mellan patienter och röstfriska. Det
saknas till exempel information om röstkvalitet och röstvila. Utveckling av fler dosmått
som är relaterade till röstansträngning behövs. Ytterligare studier som inkluderar olika
patientgrupper behövs också för att bättre förstå relationen mellan subjektiva besvär och
objektiv mätdata och därigenom kartlägga riskfaktorer för arbetsrelaterade
röststörningar.
23
Författarnas tack
Författarna vill rikta ett särskilt tack till Elisabet Berg, Karolinska Institutet, för hjälp
och rådgivning kring statistiken, Svante Granqvist, Karolinska Institutet, för ovärderlig
hjälp med fonetogrammen, till Samuel Sonning, Sonvox AB, för hjälp och utveckling
av programvaran VoxLog Connect, till docent Per-Åke Lindestad, ÖNH-kliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge för hjälp med laryngoskopier samt till de
logopeder som hjälpt till med rekrytering av patienter.
Referenser
AFS 2005:16. Buller. Stockholm: Arbetsmiljöverkets författningssamling.
Butler, J. E., Hammond, T. H., & Gray, S. D. (2001). Gender-Related Differences of Hyaluronic
Acid Distribution in the Human Vocal Fold. The Laryngoscope, 111(5), 907-911.
Colton, T. (1974). Statistics in medicine. Boston: Little: Brown & Company.
Fritzell, B. (1996). Voice disorders and occupations. Logopedics Phoniatrics Vocology, 21(1),
7-12.
Gramming, P., Sundberg, J., Ternström, S., Leanderson, R., & Perkins, W. H. (1988).
Relationship between changes in voice pitch and loudness. Journal of Voice, 2(2), 118-126.
Gray, S., Hammond, E., & Hanson, D. (1995). Benign pathologic responses of the larynx.
Annuals of Otology, Rhinology, and Laryngology, 104(1), 13-18.
Hallin, A. E., Fröst, K., Holmberg, E. B., & Södersten, M. (2012). Voice and speech range
profiles and Voice Handicap Index for males--methodological issues and data. Logoped
Phoniatr Vocol, 37(2), 47-61.
Holmberg, E. B., Doyle, P., Perkell, J. S., Hammarberg, B., & Hillman, R. E. (2003).
Aerodynamic and acoustic voice measurements of patients with vocal nodules: variation in
baseline and changes across voice therapy. Journal of Voice, 17(3), 269-282.
Holmberg, E. B., Hillman, R. E., Hammarberg, B., Södersten, M., & Doyle, P. (2001). Efficacy
of a Behaviorally Based Voice Therapy Protocol for Vocal Nodules. Journal of Voice, 15(3),
395-412.
Hunter, E. J., & Titze, I. R. (2010). Variations in intensity, fundamental frequency, and voicing
for teachers in occupational versus nonoccupational settings. Journal of Speech, Language,
and Hearing Research, 53(4), 862-875.
Laukkanen, A.-M., Ilomäki, I., Leppänen, K., & Vilkman, E. (2008). Acoustic measures and
self-reports of vocal fatigue by female teachers. Journal of Voice, 22(3), 283-289.
Lundholm, T., & Olson, E. (2012). Röstproblematik bland yrkesverksamma i Sverige. En
kartläggning av nybesök på foniatriska mottagningar i Sverige samt uppföljning av prof.
Björn Fritzells studie från 1996. Opublicerad examensuppsats i logopedi. Lunds universitet:
Institutionen för kliniska vetenskaper. Lund.
Nybacka, I., Simberg, S., Santtila, P., Sala, E., & Sandnabba, N. K. (2012). Genetic and
environmental effects on vocal symptoms and their intercorrelations. Journal of Speech,
Language, and Hearing Research, 55(2), 541-553.
Pegoraro Krook, M. I. (1988). Speaking Fundamental Frequency Characteristics of Normal
Swedish Subjects Obtained by Glottal Frequency Analysis. Folia Phoniatrica et Logopaedica,
40(2), 82-90.
Rantala, L., & Vilkman, E. (1999). Relationship between subjective voice complaints and
acoustic parameters in female teachers' voices. Journal of Voice, 13(4), 484-495.
Rantala, L., Vilkman, E., & Bloigu, R. (2002). Voice changes during work: subjective
complaints and objective measurements for female primary and secondary schoolteachers.
Journal of Voice, 16(3), 344.
24
Roy, N., Merrill, R. M., Gray, S. D., & Smith, E. M. (2005). Voice Disorders in the General
Population: Prevalence, Risk Factors, and Occupational Impact. The Laryngoscope, 115(11),
1988-1995.
Sala, E., Laine, A., Simberg, S., Pentti, J., & Suonpää, J. (2001). The Prevalence of Voice
Disorders Among Day Care Center Teachers Compared with Nurses. Journal of Voice, 15(3),
413-423.
Sala, E., Sihvo, M., & Laine, A. (2005). Röstergonomi. Rösten - ett fungerande arbetsredskap.
Helsingfors: Institutet för arbetshygien, arbetarskyddsstyrelsen.
Simberg, S., Santtila, P., Soveri, A., Varjonen, M., Sala, E., & Sandnabba, N. K. (2009).
Exploring genetic and environmental effects in dysphonia: a twin study. Journal of Speech,
Language, and Hearing Research, 52(1), 153-163.
Svec, J. G., Popolo, P. S., & Titze, I. R. (2003). Measurement of vocal doses in speech:
experimental procedure and signal processing. Logopedics, phoniatrics, vocology, 28(4), 181181.
Södersten, M., Granqvist, S., Hammarberg, B., & Szabo, A. (2002). Vocal Behavior and Vocal
Loading Factors for Preschool Teachers at Work Studied with Binaural DAT Recordings.
Journal of Voice, 16(3), 356-371.
Södersten, M., & Lindhe, C. (2011). Kunskapsöversikt. Yrkesrelaterade röststörningar och
röstergonomi. (Rapport 2011:6) Stockholm,: Arbetsmiljöverket.
Södersten, M., Ternström, S., & Bohman, M. (2005). Loud speech in realistic environmental
noise: phonetogram data, perceptual voice quality, subjective ratings, and gender differences
in healthy speakers. Journal of Voice, 19(1), 29-46.
Ternström, S., Bohman, M., & Södersten, M. (2006). Loud speech over noise: Some spectral
attributes, with gender differences. The Journal of the Acoustical Society of America, 119(3),
1648-1665.
Ternström, S., Södersten, M., & Bohman, M. (2002). Cancellation of Simulated Environmental
Noise as a Tool for Measuring Vocal Performance During Noise Exposure. Journal of Voice,
16(2), 195-206.
Thorsdotter, M. (2011). Långtidsmätning av patienters röstanvändning med den bärbara
röstackumulatorn VoxLog och subjektiva skattningar; En pilotstudie för att kvantifiera
riskfaktorer för röststörning. Opublicerad examensuppsats. Karolinska Institutet: Enheten för
logopedi och foniatri. Stockholm.
Titze, I. R. (1999). Toward occupational safety criteria for vocalization. Logopedics Phoniatrics
Vocology, 24(2), 49-49.
Titze, I. R., Svec, J. G., & Popolo, P. S. (2003). Vocal Dose Measures: Quantifying
Accumulated Vibration Exposure in Vocal Fold Tissues. Journal of Speech, Language, and
Hearing Research, 46(4), 919-932.
Vilkman, E. (2000). Voice problems at work: A challenge for occupational safety and health
arrangement. Folia phoniatrica et logopaedica, 52(1-3), 120-125.
Vilkman, E. (2004). Occupational Safety and Health Aspects of Voice and Speech Professions.
Folia Phoniatrica et Logopaedica, 56(4), 220-253.
Wirebrand, M. (2011). Real-time monitoring of voice characteristics using accelerometer and
microphone measurements. Opublicerad examensuppsats i Digital signalbehandling.
Linköpings tekniska Högskola/Linköpings universitet: Institutionen för systemteknik.
Linköping.
25