Transcript Behandlingsprotokoll för hyposensibilisering.pdf

BEHANDLINGSPROTOKOLL FÖR HYPOSENSIBILISERING
Utarbetat av ALK i samarbete med specialistföreningarna inom allergologi.
Patient
Klinik:……………………………….……..……. Lasarett:……………………..………………………
Man
INDIKATION FÖR BEHANDLING
Lätt
Medelsvår
Svår
Rinokonjunktivit
Astma
Övrigt…………………..
Initialer:…………………..
D.nr. (ifylles av SLA)
Födelseår:………………..
Produktnamn och tillverkare
FARMAKOTERAPI VID BEHANDLINGENS BÖRJAN
Allergen
Diluent
Start av immunoterapi (år, mån, dag)
Ständig:
Injektionsställe
Vid behov:
NOTERA FÖRE INJEKTIONEN
Datum
Kvinna
Hur mår patienten nu?
Symtom i mellanperioden? Infektion?
Allergenexposition? Förändrad medicinering?
Rätt tidsintervall?
REGISTRERA EFTER 30 MIN
Tidiga reaktioner
Ev. PEF
före
injektion
* Grad ange 0-5, se separat anvisning.
** Typ ange OS, U, RK, Q, eller A, se separat anvisning.
Styrka
Volym
Dos
……../ml.
ml
………
Klockslag
för
injektion
Signatur
Lokal
svullnad
cm Ø
Allm.
reaktion
Grad*
Ev. PEF
Efter inj.
REGISTRERA VID NÄSTA BESÖK
Sena reaktioner
Lokal
Svullnad
Cm Ø
Allmän reaktion
Typ**
Började/slutade
Allergenpreparat
Patient
NOTERA FÖRE INJEKTIONEN
Datum
Hur mår patienten nu?
Symtom i mellanperioden? Infektion?
Allergenexposition? Förändrad medicinering?
Rätt tidsintervall?
* Grad ange 0-5, se separat anvisning.
** Typ anges OS, U, E, RK, Q eller A,
se separat anvisning.
REGISTRERA EFTER 30 MIN
Tidiga reaktioner
Ev. PEF
före
injektion
Styrka
Volym
Dos
……../ml.
ml
………
Klockslag
för
injektion
Signatur
Lokal
svullnad
cm Ø
Allm.
reaktion
Grad*
Ev. PEF
Efter inj.
REGISTRERA VID NÄSTA BESÖK
Sena reaktioner
Lokal
Svullnad
Cm Ø
Allmän reaktion
Typ**
Adress till allergentillverkaren:
ALK, Box 10073, 434 42 Kungsbacka
Tel. 0300-185 45, Fax 0300-139 10
Började/slutade