Transcript tema: kolik | matallergier

BARNBLADET
Tidskrift för Sveriges Barnsjuksköterskor • årgång 34 # 6/2009
tema: kolik | matallergier
Priorix fyller 12 år!
MPR-vaccinet som gör mindre ont att få.*
I Sverige har
man hittills givit
närmare 2 miljoner
doser av Priorix.
Priorix skyddar mot mässling, påssjuka och röda hund, ges till barn enligt aktuellt vaccinationsprogram vid 18 månader och
7 alternativt 12 års ålder. *Priorix gör mindre ont att få jämfört med MMR-II.1, 2 Det gör vaccineringen enklare för alla inblandade;
barnet, föräldrar och den som ger vaccinet.
Fakta om Priorix:
. Priorix är effektivt och välbeprövat. Priorix har funnits i Sverige
sedan 1998 och har i kliniska studier visat hög immunogenicitet.
. Priorix är mycket vältolererat och har visat sig ge färre lokala reaktioner
som rodnad och svullnad än MMR-ll.
. Under 2007 så fick 85% av alla barn i Sverige Priorix när de vaccinerades
mot mässling-påssjuka-rödahund.
. Priorix har sålts i närmare 2 miljoner doser i Sverige, fram till augusti 2009.
3, 4
3
20090827PRIO:270
Beställ Priorix, vaccinationskort och vaccinationstillstånd hos oss på
GlaxoSmithKline Vacciner, tel 020-714 714 eller e-mail [email protected]
MPR vaccinet som gör mindre ont att få.
Referenser: 1. Gothefors L et al, Scand J Infect Dis. 2001;33:545-549. 2. Knutsson N et al, Vaccine 2006;24:31-32 (5800-5805). 3. Usonis V et al, Pediatr Infect Dis J. 1999;18:42-8.
4. Usonis V et al, 1998;26(4):222-6.
Priorix, Rx, EF. J07BD52. Indikation: Priorix är indicerat för aktiv immunisering av barn från 11 månaders ålder, ungdomar och vuxna mot mässling, påssjuka och röda hund. Pulver och
vätska till injektionsvätska, lösning. Vaccin (levande) mot mässling, påssjuka och röda hund. För fullständig information om varningsföreskrifter och begränsningar se www.fass.se. Datum
för översyn av produktresumén 2009-05-26.
LEDARE .....................................................................................................................
4
Respons på ledare 5.09: ”Barn på led? Nej tack!” ........................................... 5
Primär immunbrist hos barn och ungdomar ................................................ 6
TEMA MATALLERGI
Att inte tåla mjölk: Mjölkallergi vs laktosintolerans ...................... 10
Nyfödda barns tarmflora .............................................................................. 12
EUs nya glutenförordning .......................................................................... 14
iCeliaki - nytt sätt informera unga ........................................................... 20
Hur farligt är det med fisk? ......................................................................... 20
Minskar risken för allergi hos barn efter intag av fiskolja under
graviditet och amning ................................................................................... 20
Mjölkskola på Helsingborgs lasarett ........................................................ 22
Celiaki - en vanlig sjukdom som ofta förbises ............................................ 25
Probiotika minskar eksem hos spädbarn ...................................................... 27
Atopisk dermatit och föroämnesöverkänslighet...................................... 27
TEMA KOLIK
Behandling med akupunktur vid spädbarnskolik ...................................... 32
Vad göra när man har ett kolikbarn ....................................................... 28
Historiska perspektiv på kolik, barnskrik och barnavård ....................... 32
AKTUELL FORSKARE
Pia Lundqvist: Fäders upplevelser i samband med och åren efter deras
för tidigt födda barns födelse .................................................................... 38
RFB-stipendiat 2008: Kurs i medicinsk etik vid Imperial College ...... 40
Barns besök till närstående på IVA är komplext .................................. 42
MEDLEMSSIDOR ....................................................................................................
44-46
Välkommen till våra hemsidor:
www.barnsjukskoterska.org och
www.barnbladet.org.
barnbladet  
3
ledare
Bästa kolleger!
I
OKTOBER KOM
SOCIALSTYRELSENS rapport om
läkemedelshanteringen inom barn-
känna av neddragningar och krympande
sjukvården. Rapporten pekar på flera
ekonomiska resurser. Att arbeta varannan
allvarliga brister i hur personalen handskas
helg trodde jag var historia, men icke så.
med läkemedel på Stockholms barnkliniker.
I dagsläget läggs arbetsscheman om och
Detta är säkert inte unikt för Stockholm
vårdenheter omorganiseras. Allt för att
utan kan nog gälla i hela landet. Synpunk-
spara pengar men med bibehållen vård-
terna handlar bland annat om hur läkeme-
kvalitet – även om det finns de som undrar
del ordineras, hur de förvaras och hur de
hur den ekvationen ska gå ihop? I det läget
blandas till och iordningsställs. Även om
var det ganska nyttigt och omskakande
alla kliniker har rutiner för hur detta ska
att komma till Namibia där jag var några
ske är rutinerna ofta bristfälliga, föråldrade
veckor i november. Där handlar det om helt
och till och med inaktuella.
andra saker som att det saknas filtar att
En annan sorglig nyhet är att risken för
lägga i sängarna, att patienternas anhö-
feldoseringar ökar inom barnsjukvården,
riga måste sköta patienten och ansvara för
vilket resulterat i fler Lex Maria-anmäl-
patientens mat och omvårdnad och att det
ningar under 2009 än tidigare år. Att ge
inte finns tillräckligt med mediciner. Så på
ett barn fel mängd eller fel slags läkeme-
det rent materiella planet har vi det ganska
del är en ytterst allvarlig sak med stora
bra om man jämför!
konsekvenser för alla inblandade. Först
Temat för detta nummer är kolik och ma-
och främst för barnet och dess föräldrar
tallergi – två alltid aktuella ämnen, åtmins-
men också för den vårdpersonal som gör
tone i Sverige. I Namibia kände sjukskö-
drabbas. Vad beror feldoseringarna på?
terskorna väl till spädbarnskolik men det
Beror det på att många sjuksköterskor
enda sättet att minska barnets smärta var
som arbetar inom barnsjukvården inte är
att rapa barnet bättre. Att massera barnets
barnsjuksköterskor? Är tempot för högt
mage var inget de praktiserade, inte heller
och arbetsbördan för stor? Hinner nya
läkemedel. Födoämnesallergier var däre-
sjuksköterskor inte inskolas tillräckligt på
mot mera ovanligt. En sjuksköterska jag
sin arbetsplats innan de ska stå på egna
pratade med sa att de enda allergiska re-
ben? RfB:s utbildningsdagar om barn och
aktioner på mat som hon kände till var att
läkemedel i Luleå i november, som bl. a
små barn kunde få utslag då de övergick
handlade om läkemedelshantering ur ett
från bröstmjölk till flaskuppfödning och att
patientsäkerhetsperspektiv, låg således väl i
allergi mot fisk och ägg kunde förekomma
tiden. I nästa nummer av Barnbladet kom-
i enstaka fall.
mer ett sammandrag av innehållet.
Mycket ändrar sig på våra arbetsplatser
4
i dagsläget. De allra flesta av oss har fått
barnbladet  
Berit Finnström
Vice Ordförande
Riksföreningen för Barnsjuksköterskor
Sveriges Barnsjuksköterskor och Barnläkare protesterar
emot Anna Wahlgrens råd att spädbarn ska sova på magen
Att sova på rygg räddar 100 spädbarns liv varje år
Sedan i början av 1990 – talet vet vi att risken för att drabbas av
plötslig spädbarnsdöd minskar betydligt om spädbarnet sover
på rygg, Vetenskapliga studier från olika delar av världen har under dessa två decennier entydigt och övertygande visat att om
spädbarn sover på rygg i stället för på mage minskar frekvensen
plötslig oväntad spädbarnsdöd väsentligt.
I Sverige har sedan råden om ryggläge blev allmänt kända 1992
över 2000 barn räddats från plötslig spädbarnsdöd tack vare
denna enkla åtgärd.
I april publicerades en stor tysk undersökning av barn som dött i
plötslig spädbarnsdöd efter det att rekommendationen om ryggläge införts i Tyskland. Under åren 1998 till 2001 dog 333 barn i
plötslig spädbarnsdöd och av dem hade 40 % lagts i magläge av
föräldern och 60 % låg i magläge då föräldern fann barnet dött.
Trots denna övertygande forskning framhärdar fortfarande
Anna Wahlgren att barnen är skapta att sova i magläge och
rekommenderar i sina skrifter och på sin hemsida bland annat
i sina sömnmetoder och i sin novemberkrönika att spädbarnen
ska sova på magen med andningslarm. Magläge är enligt Anna
Wahlgren att betrakta som en ICKE – riskfaktor vad gäller plötslig spädbarnsdöd. Problemet är dock att andningslarm inte till
100 % är säkert – det kan ge såväl falskt positiva som falskt
negativa signaler. Studier har visat att det funnits situationer där
barnets hjärta har slutat slå och barnet har dött utan att larmet
signalerat i tid. Det har även visats att på grund av att det varit
så ofta falska larm så har föräldern inte reagerat vid nästa larm
som blev det sista…
Sveriges barnsjuksköterskor samt barnläkare vill med denna
skrivelse på det kraftigaste protestera mot att Anna Wahlgrens
rekommendation som vi anser är direkt livsfarligt för spädbarnet.
Om Anna Wahlgren verkligen som hon säger värnar om barnens
väl så bör hon visa detta genom att på sin hemsida och även i
övrigt stryka alla sina rekommendationer om att spädbarn ska
sova i magläge.
Riksföreningen för Barnsjuksköterskor
Evalotte Mörelius, ordf
Göran Wennergren, professor
Svenska Barnläkarföreningen
Margareta Blennow, ordf.
Tor Lindberg, professor em.
Ledarrespons
Barn på led vid vaccination? Nej tack! Det kom ett mail från Charlotte Moberg, barnsjuksköterska
och skolsköterska, som reagerade på formuleringarna i Evalotte Mörelius ledare i Barnbladet nr 5/2009.
Hej.
Jag heter Charlotte Moberg och
har jobbat som barnsjuksköterska
sen början av 80-talet. Blev så ledsen, tog illa vid mig och tog i lugn
och ro tidningen idag på jobbet
och verkligen läste vad du skrivit i
ledaren.
Hoppas du förstår att eleverna
inte ställs på några led och vaccineras inom skolhälsovården i nutid.
Jag har jobbat som skolsköterska
på F-6 skolor sedan sept.-01, och
vaccinerat massor av elever i åk.4,
åk.6 och otaliga flyktingelever som
grundvaccinerats. Hoppas på respons och att du blir varse om hur
viktigt det är vad man skriver.
Skolsköterska
HEJ CHARLOTTE,
Tack för din kommentar och ditt
mail. När jag skriver en ledare så
vänder jag mig till alla barnsjuk-
sköterskor oavsett om man
jobbar som skolsköterska,
BVC-sjuksköterska eller barnsjuksköterska. Tanken med den
aktuella ledaren i Barnbladet
nr 5 2009 var att peppa alla
barnsjuksköterskor till att orka
med de extra uppgifter som
ideligen läggs på de ordinarie
arbetsuppgifterna. I de besparingstider som råder nu tillförs
nya arbetsuppgifter samtidigt
som personaltätheten minskar
och arbetsvillkoren på många
håll ändras. Detta gäller inte
minst de barnsjuksköterskor
som arbetar som skolsköterskor.
HPV-vaccinet är en ny uppgift
som kommer från och med
2010 liksom massvaccineringen
av H1N1 som nu har startat.
Min uppfattning är att skolsköterskor idag har mycket arbetsuppgifter som de ska klara
av på sin arbetstid och många
har flera skolor att ansvara för,
ändå tycks det som självklart
att man ska klara av att göra
alla dessa extra vaccinationer.
Jag är självklart övertygad om
att varenda skolsköterska gör
ett gott jobb och det allra bästa
för våra barn och ungdomar
men jag har svårt att tro att man
bara klarar av denna typ av extra
uppgifter utan att i vissa fall vända
ut och in på sig själv. I Vårdfacket
nr 10 2009 kan vi bland annat läsa
om skolsköterskornas oro inför
massvaccineringen och risken för
att andra uppgifter får stå åt sidan.
Min uppfattning är att barnsjuksköterskans arbete inte
alltid värdesätts av samhället och
barnsjuksköterskans viktiga roll
ofta kommer i skymundan. Att
jag skrev att barnen ställs på led
för att vaccineras var i symbolisk
mening, de som inte arbetar med
barn tycks ofta tro att barn är små
vuxna som man kan göra hur som
helst med. Allmänheten är inte alltid medveten om att barn behöver
förberedas inför procedurer, gamla
klyschor som ”barn glömmer det
onda” och ”det går snart över”
lever fortfarande kvar på sina håll,
men det vet ju både du och jag att
det inte är sant. Som ett exempel
på samhällets okunnighet kunde
vi läsa i Vårdfacket nr 10 2009 ett
uttalande från Anders Tegnell, chef
för Socialstyrelsen som kommenterar risken att flickor svimmar i samband med HPV vaccinering (JAMA
2009;302:750-757): ”Man kan
inte ha dem stående på led utan
måste låta dem sätta sig ned”.
Som om det var något konstigt.
Det var tråkigt att du missuppfattade mitt budskap men jag är
barnsjuksköterska och inte journalist. Jag är långt ifrån fullkomlig
men däremot fast övertygad om
att alla barnsjuksköterskor gör ett
fantastiskt arbete och jag står på
barnsjuksköterskans sida oavsett
om man jobbar inom skolhälsovård, barnhälsovård, habilitering,
psykiatri, öppen- eller slutenvård.
Jag hoppas verkligen att inga
skolbarn står uppställda på led för
att vaccineras och om man som
barnsjuksköterska tvingas agera
oetiskt för att klara av att vaccinera alla barn skulle jag gärna
vilja veta det!
Slutligen vill jag fråga om du
tycker att det är OK att vi publicerar ditt brev i nästa nummer av
Barnbladet? Kanske är det fler
som har missuppfattat min text
som blir tacksamma för ett förtydligande. Dessutom debatterar
jag gärna det som jag uppfattat
som en extra arbetsuppgift och
hör gärna hur andra tänker.
Vänliga hälsningar
Evalotte Mörelius
barnbladet  
5
Primär immunbrist hos barn och ungdomar
K
an jag bada i badhuset? Kan jag pus-
Lisa Ernstsson
Barnbladet
sa min pojkvän? Att ha en immunbrist
sjukdom när man är barn och ungdom
hur fungerar det?
Alla barn har ju sin beskärda del av infektioner. Ibland avlöser infektionerna varandra och
det känns som man aldrig blir frisk och för en
del barn och ungdomar är det så – man blir aldrig riktigt frisk. Några varningstecken för primär
immunbrist kan vara:
• Sex eller fler otiter per år.
• Otiter med åtföljande perforerad trumhinna eller mastoidit.
• Två eller fler bihåleinflammationer per år
• Infektioner som inte läker som förväntat
trots antibiotikabehandling
• Två eller fler pneumonier per år
• Dålig längd -/viktökning hos barn
• Långvarig muntorsk eller svampinfektion
på huden
• Infektioner på ovanliga ställen i kroppen
och/eller infektioner som är orsakade av
ovanliga smittämnen
• Två eller fler djupgående infektioner såsom meningit, benröta, bindvävsinfektion
eller sepsis.
• Hereditet för primär immunbrist
6
barnbladet  
– Att ha en immunbristsjukdom innebär mycket ansvar och som barn/tonåring kan man känna
sig annorlunda. Man är ofta sjuk och är man förkyld så tar det oftast längre tid att blir frisk. Man
är borta mycket från skolan vilket gör att en del
kompisar tror att man skolkar. Och barnet/ungdomen kan missa mycket av det rolig i umgänget med kompisar, säger Louise Alexandersson
Louise är barnsjuksköterska och arbetar på
barn- och ungdomskliniken på Länssjukhuset i
Halmstad. Dit kommer barn och ungdomar när
de fått sin diagnos primär immunbrist, PID.
Primär immunbrist är en sjukdom som leder
till täta och svårbehandlade infektioner hos barn
och vuxna. Utan behandling kan immunbrist
innebära många och långa återkommande infektioner oftast med flera antibiotikakurer per år.
Utredningen för att säkerställa diagnos innebär
noggrann dokumentation av infektionsbenägenhet (infektionsdagbok), vita blodkroppar med
diff och immunglobulinkvantifiering: IgG, IgA,
IgM (elfores). De vanligaste formerna av primär
immunbrist är IgA-brist och IgG-subklassbrist. Cirka 40 000 svenska har immunbrist. Det flesta
som har immunbrist känner dock inte till det.
Immunbrist kan också vara sekundär med en
annan bakomliggande orsak som hämmar immunförsvaret, t ex HIV, brännskador, njur – och
tarmsjukdomar.
McBride
Ӏsch,
vattkoppor
är väl inte
så farligt,
det blir några
ärr bara.”
Traditionellt har vi i Sverige tagit relativt lätt på vattkoppor.
Det har betraktats som en ofarlig sjukdom som man ”ska ha”.
Men den senaste tiden har attityden i Sverige förändrats på
grund av ökad kunskap om sjukdomen och dess följder.1)
Varilrix ger nu ett fullgott skydd, med två doser.
Varilrix är ett vältolererat 2) vaccin mot vattkoppor. Nytt från
november 2008 är att Varilrix ges i två doser i alla åldrar.
20090828VARI:271
De två doserna ska tas med minst 6 veckors mellanrum.
GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 Solna, Tel 08-638 93 00 www.glaxosmithkline.se, [email protected]
Referens: 1) Grimheden P, Bennet R, Hjern A, Nilsson A, Eriksson M. Vattkoppor inte alltid en harmlös barnsjukdom. Läkartidningen nr 9 2009 volym 106, 580-582. 2) Produktresumé 2009-04-24.
Varilrix, Rx, EF. J07BK01. Indikation: Varilrix är ett vaccin som skyddar mot vattkoppor från 9 månaders ålder. Pulver och vätska till injektionsvätska, lösning. Per dos (0,5 ml): Varicella-zoster-virus,
levande försvagat, stam Oka. För fullständig information om varningsföreskrifter och begränsningar se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 2009-04-24.
När diagnos är ställd
så följer oftast en livslång
behandling med gammaglobulin för att hålla immunförsvaret i schack. Behandlingsmodellen ser lite
olika ut i Sverige men på
barnmottagningen i Halmstad får barnet/ungdomen i
Louise Alexandersson och Birgitta Persson, Barnsjuksköterskor,
de flesta fall intravenös beBarn/ungdomskliniken Länssjukhuset i Halmstad.
handling först. Detta för att
se hur barnet/ungdomen
mår av behandling och för att se att imlingen så barnet/ungdomen kan få stöd
munförsvaret svarar adekvat. En del väljer
och hjälp. När familjen sedan känner sig
att fortsätta med i.v. behandling och får då
bekväm med tillvägagångssättet av bekomma till dagvården var 3-4e vecka. Behandlingen och har tränat hos Birgitta, får
handlingen tar cirka 3-4 timmar.
de börja med sin subkutana behandling
– Det tar mycket tid och barnet/unghemma. Birgitta åker alltid hem till famildomen missar mycket av skolarbetet efjen vid första hembehandlingen för att ge
tersom de måste komma så ofta och varje
stöd, råd och se att allt fungerar bra.
behandling tar flera timmar. Inte alltid så
– Barnen och ungdomarna är väldigt
lätt om man går i skolan, säger Louise. En
duktiga och tar tillsammans med familjen
del får biverkningar med frossa, huvudvärk,
ett stort ansvar för behandlingarna. Det
feber och influensa liknande symtom. En
kan egentligen inte gå fel men visst kan
del känner inget alls. Det är viktigt att äta orde ibland slarva och hoppar över en bedentligt och dricka extra under behandling.
handling. Följden blir då kanske att de blir
mer sjuka igen, säger Birgitta. Som yngst
Subkutan behandling
har jag lärt ut subkutan behandling till ett
Men det finns också möjlighet till hembe3-årigt barn men där fick naturligtvis förhandling med subkutan behandling. Biräldrarna vara ansvariga för behandlingen
gitta Persson, barnsjuksköterska på barntills barnet var stort nog att lära sig själv.
mottagningen på Länssjukhuset i HalmOm barnet/ungdomen/föräldrarna vill så
stad, var en av de första i Sverige som börgår jag ut i förskolan/skolan och informejade lära ut subkutan behandling till barn/
rar hur immunbrist sjukdom fungerar och
ungdomar med immunbrist. Birgitta var
varför man måste ta medicin. Det är bra
bl a på Great Ormond Street Hospital,
för kompisar och deras föräldrar att veta
London, i mitten av 1990 talet för att stuatt ett barn i klassen har denna sjukdom
dera hur de arbetade med subkutan beoch varför detta barn ibland är borta från
handling. Hon gjorde även besök på Hudskolan, förklarar Birgitta.
dinge och Sahlgrenska för att skaffa kunBehandlingen hemma kan de göra när
skap och erfarenhet av subkutan behandde ser på tv, läser läxor eller ”hänger med”
ling som getts till vuxna. När barnen/ungmed kompisar hemma. De flesta tar sin bedomarna träffar Birgitta så får de först en
handling en-två gånger i veckan vilket kan
upplärningsperiod på 8-10 tillfällen på
ta alltifrån 30 minuter upp till 2 timmar.
barnkliniken. Det är viktigt att minst en
När det gäller ungdomar så pratar Birgitta
av föräldrarna verkligen kan hela behandäven om livsstilsfrågor med dem.
– Det är ju naturligtvis inte så bra att
röka när man har en immunbrist sjukdom
men annars kan man leva i princip som
vanligt.
En stor rapport har gjorts angående
hur det är att leva med immunbrist sjukdomar där bl a Birgitta rest land och rike
runt för att intervjua barn och ungdomar.
Sammanfattningsvis visar rapporten att
den grupp barn och ungdomar som deltog
i intervjuerna hade en god hälsa, en akSubkutant
tiv fritid med många kompisar
och normala skolsituationer.
De hanterade sin behandling
väl och såg med tillförsikt fram
mot sitt vuxna liv. De flesta var
mycket nöjda med kontakterna
med sin klinik men tycker att
sjukvårdspersonal kunde bli
bättre på att tala till barnet/ungdomen direkt och inte enbart till
föräldrarna. Det ungdomarna
önskade var mer information
angående sin sjukdom och livsfrågor om
framtiden som t.ex. att bilda familj. Ungdomarna kände också att det var viktigt att
träffa andra i samma situation. Det finns
en organisation som heter PIO, Primär
Immunbrist Organisationen, som arbetar
för dem med immunbrist. Där kan man bli
medlem och får en medlemstidning, det
anordnas aktiviteter och läger.
Pedagogiskt material
En arbetsgrupp bestående av barnsjuksköterskor (bl a Louise och Birgitta) har
arbetat fram ett lättförståeligt material för
barn och ungdomar för att förklara immunbrist sjukdom. Det är broschyrer med
bilder och texter som barnet/ungdomen
själv och tillsammans med föräldrar kan
läsa och även visa för kompisar och mor/
far föräldrar. Immunförsvaret är en komplicerad historia och genom dessa skrifter
kan de drabbade lättare förstå hur immunförsvaret fungerar och varför det ibland
blir fel. I ungdomsbroschyren berättar en
tonårs kille om hur han hade 16 otiter på
ett år och hur han till slut fick veta att han
hade en immunbrist sjukdom. Man kan
också läsa om och se bilder på hur subkutan behandling går till och det finns ett
frågor/svar kapitel. Det finns tre broschyrer att använda beroende på barnets ålder.
”Emilys Bok” är som en saga och riktar sig
till de yngsta barnen. Sedan finns en broschyr som riktar sig till skolbarn och den
tredje broschyren riktar sig till ungdomar.
Dessa broschyrer har utarbetats i samarbete med Baxter Medical AB.
Källor:
www.pio.nu
www.baxter.se
Rapport från ALPI studien, Karolinska Institutet: Att leva med Primär Immunbrist
Barn-/tonårsrapport 3/2007 (http://ki.se/
ki/jsp/polopoly.jsp?d=16775&I=en)
barnbladet  
9
Tema / matallergi
Att inte tåla mjölk:
Mjölkallergi vs. laktosintolerans
Förmågan att spjälka och ta upp kolhydraterna i mjölk är medfödd. I de fall där förmågan
inte finns kvar livet ut börjar symtomen på laktosintolerans i regel märkas tidigast i skolåldern, oftast inte förrän i tonåren. Komjölksproteinallergi debuterar när komjölk introduceras
i kosten, och ”växer” oftast bort, senast i 3-4-årsåldern – ofta redan runt ettårsdagen. I denna
artikel belyser Barnbladet gemensamma nämnare och viktiga skillnader mellan dessa båda
diagnoser, som båda medför vissa begränsningar i livsmedelsval och kostvanor.
Kajsa Asp Jonson
leg. dietist och journalist
10
barnbladet  
A
ntalet barn med mjölkfri eller laktosfri
kost har på senare år ökat i skolor och förskolor – i åldrar där de flesta bör ha vuxit ifrån sin mjölkproteinallergi, och barnen är för
små för att ha utvecklat en laktosintolerans. Intensiv marknadsföring och ett snabbt växande utbud
av specialprodukter ger en bild av att laktosintolerans har blivit vanligt, både bland barn och vuxna.
Det finns många missuppfattningar kring att inte tåla mjölk, och kunskapsluckorna ger utrymme
för nya produkter. Den som väljer att helt utesluta mjölkprodukter riskerar att näringsintaget blir
otillräckligt.
Andrea Mikkelsen är legitimerad dietist och
har arbetat inom barnmedicin och barnhälsovård
i Västra Götalandsregionen i fjorton år. Under
de senaste åren har hon sett en kraftig ökning av
antalet barn som man tror har laktosintolerans.
Numera blir hon dagligen kontaktad av föräldrar och förskolepersonal angående barn som
man misstänker inte tål mjölk. Få av dem är helt
införstådda med skillnaden mellan laktosintole-
rans och mjölkproteinallergi, och det finns många
missuppfattningar kring att inte tåla mjölk.
Förtvivlad barnomsorgspersonal har svårt att
veta hur de ska bemöta frustrerade föräldrar som
”vet bäst vad deras barn tål”. Och föräldrar hör av
sig och vill ha intyg för att barnen ska få specialkost på dagis, utan att man har gjort en ordentlig
utredning och ställt diagnos. Andrea ställer inga
diagnoser, och skriver därmed inga intyg.
– Det primära i mitt arbete när jag träffar barn
där man misstänker laktosintolerans är att ta reda
på vad de äter, säger Andrea. När man som dietist
tittar på kostvanorna ser man ofta avvikande beteenden eller vanor som påverkar hur magen mår.
Det verkar som att många automatiskt tänker att
det är mjölkens fel att man har problem med magen, när det i själva verket kan finnas helt andra
orsaker. Till exempel kan stora mängder juice ge
reaktioner som påminner om de man får vid laktosintolerans.
Det kan också handla om sötningsmedel (t ex
i tuggummi, sockerfritt godis eller halstabletter),
Tema / matallergi
kolsyrade drycker eller andra faktorer som påverkar kostvanorna mer indirekt såsom stress eller
oregelbundna vanor.
Sekundär intolerans
– Förmågan att bryta ned laktos är medfödd, berättar Olle Hernell, som är överläkare och professor
i Pediatrik vid Umeå Universitet där han är ansvarig för gastroenterologi och nutrition. Den laktosrika bröstmjölken är ju barnets naturliga föda under den första tiden i livet. Laktosintolerans i förskoleåldern är mycket ovanligt. Den debuterar tidigast i skolåldern och bara 4-5 procent av den vuxna
svenska befolkningen är laktosintolerant.
Laktosintolerans kan vara ett sekundärt problem, till exempel vid en oupptäckt eller slarvigt
behandlad celiaki, då tarmslemhinnan är skadad.
Då är förmågan att bilda laktasenzym, som bryter
ner mjölksockret i delar som kan tas upp, tillfälligt
nedsatt, och laktosen transporteras vidare till tjocktarmen där den bland annat kan orsaka magknip,
bubbel och gaser. Hur laktosintolerant man blir
varierar mycket mellan individer. De flesta tolererar en viss mängd mjölksocker, motsvarande 1-2 dl
mjölk per tillfälle. Vissa utvecklar en tarmflora som
kan jäsa laktos i tarmen – laktosen fungerar alltså
som prebiotika, som näring till de gynnsamma
(probiotiska) tarmbakterierna.
Rätt till rätt diagnos
Olle Hernell förklarar varför det är så viktigt att
man gör en ordentlig utredning och ställer en korrekt diagnos när man misstänker att man inte tål
mjölk:
– Att rätt diagnos är fastställd är en förutsättning
för att kunna ge rätt behandling. Om man på egen
hand provar att utesluta mjölken och blir av med
sina symtom riskerar man att missa primärorsaken till en eventuell laktosintolerans. Diagnostiken
är också viktig för att dietisten ska kunna ge rätt
kostråd, för att man ska veta hur prognosen ser ut
och för att skapa rimliga förväntningar.
Att mäta vätgas i utandningsluften eller blodsockerstegring efter laktosbelastning är två sätt att
bedöma om man har förmåga att spjälka laktos (se
faktaruta). Idag finns även ett gentest, som kan visa
om du har den genetiska förutsättningen för att
utveckla laktosintolerans, alltså om förmågan att
spjälka laktos kommer att avta.
– Det är viktigt att komma ihåg att gentestet
visar om du har anlag för att bli laktosintolerant
någon gång i framtiden, men säger inget om när.
Testet säger ingenting om hur mycket laktos du tål
just nu – eller kommer att tåla framöver. Därför
skall den metoden inte användas på barn, poängterar Olle Hernell.
Professionell vägledning viktigt
Hos personer som har problem med magen är det
relativt vanligt att man helt väljer bort mjölk. Om
FAKTA. Laktosintolerans
Mjölk innehåller ca 5 gram mjölksocker,
laktos, per deciliter. I tunntarmens slemhinna
finns enzymet laktas som delar laktosen i
två enkla sockerarter (glukos och galaktos)
som absorberas. Om enzymbildningen avtar
minskar förmågan att bryta ner och ta upp
kolhydraterna i mjölken. De går då vidare till
tjocktarmen och tas om hand av de bakterier
som finns där. I den processen bildas gaser,
vilket orsakar bubblig mage, och ibland
magknip och diarré. Det finns tre varianter av
laktosintolerans:
1. Adult hypolaktasi Symtom tidigast i skolåldern. Permanent, men ger ofta inga symtom
– de flesta tål ett glas mjölk till maten. Inga
farliga reaktioner; man blir lite gasig och
bubblig i magen.
Detta är den vanliga formen som finns hos
75% av världsbefolkningen, men är relativt
ovanlig där man traditionellt sett har haft
djuruppfödning och tillgång till mjölk. En
mutation gör att vi behåller full laktasaktivitet
och tål laktos även i vuxen ålder. Bland vuxna
svenskar är en av tjugo laktosintolerant. Kan
gentestas.
2. Sekundär laktasbrist Sekundärt till en
tarmskada, t ex vid obehandlad celiaki. När
man ställt diagnos och behandlat orsaken till
laktosintoleransen läker tarmslemhinnan och
kan man återintroducera mjölk.
3. Kongenital laktasbrist som innebär att
man från båda föräldrarna ärver ett anlag
som innebär en oförmåga att bryta ner
laktos. Detta är ett medfött, permanent men
extremt ovanligt tillstånd. Barnet får symtom
så fort det börjar äta bröstmjölk eller vanlig
modersmjölksersättning.
Kostbehandling
De flesta tål mjölksocker i viss mängd, t ex
mjölkprodukter i matlagningen eller ett litet
glas mjölk till maten. Hur mycket laktos man
tål vid varje tillfälle är individuellt, ofta tolereras laktosen bättre i samband med måltid,
och sämre på tom mage. Fil och yoghurt
innehåller mindre laktos och tolereras ofta
bättre än vanlig mjölk.
För känsliga personer finns laktosreducerad
och laktosfri mjölk, där man har sönderdelat
laktosen så att den kan tas upp i tarmen oberoende av enzymaktivitet. Smör och margarin
innehåller laktos, men i så små mängder att
de inte orsakar problem. Känsliga personer kan även reagera på soppor, såser och
charkuteriprodukter som leverpastej och korv.
Glass och mjukglass, messmör och mesost
(brunost) innehåller mycket laktos. Hårdost
är laktosfri.
man blir symtomfri inom några veckor är det viktigt att prova att återinföra mjölk och se om problemen kommer tillbaka för att säkerställa att det
verkligen är mjölken som är orsaken till besvären.
Och för att se hur stor mängd laktos man tål per
tillfälle.
–För de allra flesta som är laktosintoleranta
skulle det räcka att begränsa mängden till ett 1-2
dl per tillfälle för att bli symtomfri, menar Andrea
Mikkelsen. Då skulle man kunna få i sig
” Mjölken behövs i svensk kost”,
menar Andrea Mikkelsen. ”Tar
man bort mjölken är det svårt
att få i sig vad man behöver.”
FAKTA. Mjölkproteinallergi
Vid komjölksproteinallergi, som ofta
benämns mjölkallergi, får man en allergisk
IgE-medierad reaktion mot proteinet i
mjölken. Om inga antikroppar kan påvisas
kallas det komjölksproteinöverkänslighet
eller intolerans.
Allergin debuterar hos små barn, ofta i
samband med att man introducerar mjölkprodukter. Symtomen kan vara kräkningar,
kolik, diarré, eksem, astmaliknande besvär
samt irritation i slemhinnorna, och kommer
i regel direkt eller inom ett par timmar
efter att barnet druckit mjölk eller fått i sig
något livsmedel med mjölkprotein – även i
små mängder.
Symptomen kan också vara långsammare
och litet mer diffusa såsom avstannande
viktuppgång, diarré eller förstoppning.
Ungefär två procent av alla barn i Sverige
drabbas av allergi mot mjölk, men de flesta
växer ifrån den före tre års ålder. Det gör
att endast 0,1 procent av den vuxna befolkningen är komjölksproteinallergisk.
Kostbehandling
Alla källor till mjölkprotein skall uteslutas,
och man måste vara uppmärksam och läsa
ingrediensförteckningen noga. Det kan
finnas komjölksprotein i produkten om
något av följande finns med i ingrediensförteckningen:
• choklad
• mjölkpulver, skummjölkspulver,
kärnmjölkspulver
• natriumkaseinat
• skummjölkspulver/torrmjölkspulver/
mjölkpulver/kärnmjölkspulver
• skorpmjöl/ströbröd
• messmör
• smör, margarin
• keso, kesella
• ost/mjukost/smältost/mesost/margarinost/ostpulver
• kasein/kaseinat
• laktos, vassle/vasslepulver
• mjölkalbumin
Mjölkprotein finns ofta i blandade produkter såsom korv, godis och kakor, t ex
industriellt framställda maränger.
barnbladet  
11
Tema
/ transport
Tema
/ matallergi
FAKTA. Mjölk
tillräckligt mycket mjölk och ändå
slippa problemen. Att utesluta till exempel
keso och smör (eller byta mot låglaktosalternativ) i en laktosreducerad kost är för
det mesta helt onödigt. Det är väldigt få
som är så känsliga att de inte tål laktos ens i
så små mängder.
–Att äta specialkost i onödan är både
kostsamt och besvärligt, och innebär en
risk för otillräckligt näringsintag, menar
Olle Hernell. För den som verkligen behöver utesluta mjölk ur kosten är det viktigt
att hela familjen får träffa en dietist som kan
vägleda till bra matvanor och ersättningsprodukter för den aktuella diagnosen. Det
är viktigt att specialkosten utformas så att
den blir komplett och anpassad efter patientens behov och preferenser, trots att
man utesluter mjölken.
Om man har en komjölksallergi skall
under amning
Nyfödda barn har ofta lite bubbel och
gaser i magen, vilket är helt naturligt när
tarmen hos den nyfödda ska vänja sig vid
att bearbeta och ta upp näring. Tips ammande mammor emellan, om att på egen
hand prova att utesluta olika livsmedel är
vanligt och många väljer bort mjölk under
amningsperioden för att de upplever att
barnet har ont i magen. Bubbel i magen
och lite magknip är helt normalt för en
kosten däremot vara strikt mjölkfri. Hos
en mjölkallergiker som av misstag får i
sig mjölkprotein kan förloppet bli akut
och farligt, till exempel om man får anafylaktiska reaktioner. Det är viktigt att alla
runtomkring barnet – inklusive förskolepersonal, grannar och anhöriga – vet vad
som gäller, så att man till exempel inte ger
laktosfri mjölk till ett barn med mjölkproteinallergi.
ovan mage, och kan bero på en så enkel
sak som att bebisen sväljer luft när den
äter.
När den ammande mamman väljer bort
mjölkprodukterna blir det är svårt att täcka
behovet av energi, kalcium och D-vitamin,
vilket kan få både fysiska och psykiska följder i form av nedstämdhet, depression och
sänkt livskvalitet, mindre ork och energi –
och kortare amningsperiod.
– Mjölken behövs i svensk kost, menar
Andrea Mikkelsen. Tar man bort mjölken
är det svårt att få i sig vad man behöver.
Det krävs väldigt stora mängder av grönsaker och fisk för att ersätta energi, protein
och andra ämnen, såsom kalcium och Dvitamin, för att komma upp i motsvarande
näringsintag. I barnens kost är mjölken
många gånger en av de viktigaste källorna
till D-vitamin.
Frisk tarmvilli
Nyfödda barns tarmflora
betydelse för utveckling av allergi
Risken att utveckla vissa typer av allergier kan
spåras i tarmfloran redan hos barn som är en
vecka gamla. Gemensamt för dessa barn är att
de har färre arter av tarmbakterier som kallas
bifidobakterier och laktobaciller. Det visar Ylva
Sjögren i en avhandling som lades fram tidigare
i år vid avdelningen för Immunologi, WennerGrens institut, Stockholms universitet.
P
ersoner med så kallad atopisk al-
lergi drabbas av eksem, hösnuva eller astma efter kontakt med viss mat,
pollen eller pälsdjur. Varför vissa drabbas
av allergi är fortfarande oklart. De senaste årtiondena har förekomsten av allergier
ökat samtidigt som flera livsstilsfaktorer
har förändrats.
– En förklaringsmodell är att vi idag
utsätts för lägre mikrobiella stimuli än tidigare. Direkt efter födseln sker en tillväxt
av åtskilliga arter av bakterier i spädbarns
tarmar. Dessa tarmbakterier verkar, enligt
djurstudier, vara viktiga för immunförsvarets mognad, säger Ylva Sjögren.
I sin avhandling har Ylva Sjögren undersökt hur spädbarns tarmflora påverkar
12
barnbladet  
allergiutveckling och immunförsvarets
mognad hos barn under de fem första
levnadsåren. Ett antal bakterier som är
vanligt förekommande i tarmarna hos
ammade spädbarn analyserades och avföringsprover samlades in under de två
första månaderna. Därefter följdes barnen
med provtagningar och läkarbesök upp
till fem års ålder. Blod och salivprover
samlades också in vilket gjorde det möjligt att undersöka olika immunologiska
faktorer hos barnen.
– Vid en veckas ålder hade de barn som
inte utvecklade allergi oftare en typ av bifidobakterier och en typ av laktobaciller
än de barn som utvecklade allergi. Vi såg
också att äldre syskon och en hemmiljö
med fler bakterier var kopplat till att spädbarn hade fler arter av bifidobakterier. Det
skulle kunna förklara tidigare fynd om att
barn som växer upp med äldre syskon eller
i hem med mer bakterier inte lika ofta blir
allergiska, säger Ylva Sjögren.
Ett protein som är viktigt för slemhinnornas immunförsvar är en särskild sorts
immunglobulin – sekretoriskt IgA (SIgA).
Tidigare studier har visat att en låg pro-
duktion av SIgA eventuellt kan vara kopplad till utvecklingen av allergiska symtom.
– Vi visade att spädbarnens bifidobakterieflora var kopplad till en högre produktion av SIgA i saliven under barnens
första år, något som alltså skulle kunna
vara skyddande för allergiutveckling, säger Ylva Sjögren.
Studien visade också att spädbarn som
hade höga mängder av tarmbakterien Bacteroides fragilis hade lägre nivåer av en av
de receptorer på immunceller som känner
igen bakterier. Dessa barn reagerade också
mindre efter mikrobiellt stimuli.
– Resultaten vi kom fram till är spännande, men mycket är fortfarande oklart
när det gäller hur vi påverkas av alla de
bakterier som finns i och runt oss. Men en
slutsats är att vi kanske ändå borde tänka
till lite innan vi använder starka rengöringsmedel och bakteriedödande hygienprodukter i vår vardag, säger Ylva Sjögren.
Avhandlingens namn: Early-life gut microbiota and breast milk oligosaccharides in relation to childhood immune maturation and
allergy. Källa: Stockholms universitet
Läs gärna mer på www.prevenar.se
Alla barn födda efter den 1 oktober 2008 erbjuds från och med den 1 januari 2009 gratis
vaccination mot pneumokocker
p
inom ramen för det svenska vaccinationspogrammet.
p g
Även de äldre barnen kan vaccineras. Barn mellan 1 och 2 år behöver två sprutor och för
barn mellan 2 och 5 år räcker det med en spruta. Se prisuppgift nedan.
Prevenar SPC 2009-07-27: konjugerat pneumokocksackarid vaccin, adsoberat om 0,5 ml.
Vaccin mot pneumokocker av serotyper ingående i vaccinet.
Pris: förfylld spruta 0,5 ml 561:50
Wyeth AB, Box 1822, 171 24 Solna, 08-470 32 00
Även större barn kan
skyddas mot pneumokocker. Diskutera
vaccination med
din läkare.
090928.PRE.SV
Från 1 januari 2009
erbjuds alla spädbarn
gratis vaccination mot
pneumokocker
Tema / matallergi
Tema / transport
EU:s nya Glutenförordning
Dietist Nanna Mossberg kommenterar de nya gränsvärdena
Dietist Anna Mossberg
De nya reglerna i glutenförordningen innebär att ett enda gränsvärde införs för begreppet ”glutenfri” - högst 20
milligram gluten/kilo saluhållen vara. Produkter som är lämpade för glutenintoleranta och som innehåller högst
100 milligram gluten/kilo får förses med benämningen ”mycket låg glutenhalt”.
D
Magnus Forslin
Barnsbladet
14
barnbladet  
ietist Nanna Mossberg arbetar idag
med utbildning på ett brödföretag som
specialiserat sig på glutenfria produkter.
Hon har under många år informerat patienter, allmänhet och vårdpersonal om celiaki och andra födoämnesöverkänsligheter.
– En del tycks ha blivit oroliga över de nya gränsvärdena, berättar hon, men tittar man närmare på
regelverket så är inte skillnaderna särskilt stora.
Den största skillnaden är själva begreppen för de
nya gränsvärdena, vilka kan vara lite förvirrande.
Produkter som har ett gluteninnehåll mellan 21
ppm och 100 ppm (ppm = mg/kg), får inte kallas
”glutenfria” fr o m januari 2012. Termen ”glutenfri” kommer då vara förbehållen produkter med
ett gluteninnehåll på max 20 ppm, d v s den nivå
man tidigare kallade ”naturligt fri från gluten”.
– Produkter med gluteninnehåll i intervallet
21–100 ppm får då benämnas ”Mycket låg glutenhalt”, utifrån den internationella benämningen
som är ”Very low gluten”, fortsätter Nanna. Det
finns dock en risk att den nya terminologin på sina
håll, t ex i storkök som levererar mat till daghem
och skolor, kan bidra till att urholka respekten för
känsligheten hos personer med celiaki. ”Kan eleverna äta ”låg-gluten” kost, så borde jag kunna använda åtminstone samma slev i båda grytorna…”
Men om det här blir ett problem återstår att se.
Ännu har inte någon större förvirring märkts
av sedan den dubbla nomenaklaturen började gälla i februari, men Nanna tror att det kan komma
att förvärras då det blir skarpt läge och övergångsbestämmelserna slutat gälla. Först då kommer troligtvis produkter märkta ”mycket låg glutenhalt”
ut på marknaden.
– Jag skulle tro att många föräldrar med glutenintoleranta barn kommer att vända sig till
bland annat BVC och vårdcentraler med frågor,
och då är det bra att vi som arbetar med rådgivning kring dessa saker kan ge tydliga besked. Det
finns även risk för förvirring i kök som skall bereda specialkost.
Känslig mot vetestärkelse
Nanna Mossberg menar att när de nya begreppen väl satt sig, kommer det inte att bli några större förändringar i de glutenintolerantas konsumtionsmönster. Om det i dagsläget finns produkter
som ligger i intervallet 100 till 200 ppm, och som
inte klarar av att sänka innehållet av gluten innan
övergångstiden är slut, så kommer dessa produkter att försvinna, eller åtminstone inte få saluföras som lämpliga för personer med celiaki. Men
dessa produkter är troligtvis få till antalet.
– En viktig skillnad som följer det nya regelverket påverkar en liten grupp; de som hittills inte
tålt vetestärkelse.
I dagsläget använder denna grupp produkter
märkta ”naturligt glutenfritt” som alltså inte får
innehålla någon vetestärkelse alls. Benämning
försvinner nu från regelverket, eftersom man
idag kan framställa vetestärkelse som är så ren
att slutprodukten ligger lika lågt i gluteninnehåll
som naturligt glutenfria produkter. Det blir glutenhalten som avgör, istället för råvaran.
Men de som producerar livsmedel utan vetestärkelse vill säkert framhålla det på förpackningen även i framtiden.
Att det numera finns vetestärkelse som är så
ren att veteallergiker kan tåla den är relativt nytt,
och det gör att veteallergiker kan utöka kosten
markant. Nanna berättar att nästan 90% av allt
glutenfritt bröd i Sverige är baserat på vetestärkelse, och att slippa vara hänvisad till en helt na-
Tema / matallergi
Fram till 1 januari 2012
Benämning
turligt glutenfri kost gör att dessa personer kan
utöka sitt livsmedelsval betydligt, vilket underlättar det dagliga livet för många.
– De flesta som inte tål vetestärkelse, tål den
inte oren. Men är det är den allra renaste vetestärkelse är det inga problem alls, menar Nanna. De är vanligtvis veteallergiker, och tål alltså
vanligtvis vetestärkelsebaserade produkter som
innehåller max 20 ppm gluten. En mycket liten
del av dem som inte tål vetestärkelse har problem
med just stärkelsen, inte bara stärkelse av vete: de
kan ha någon form av kolhydratmalabsorption.
De måste fortsätta att undvika större mängder
stärkelse, inklusive vetestärkelse, men de tål inte
heller alla naturligt glutenfria produkter.
Det är oklart om benämningen ”Naturligt
glutenfritt” kommer att fortsätta användas trots
att den försvinner ur regelverket. De flesta som
hittills har ätit en naturligt glutenfri kost kommer
från januari 2012 att kunna äta de produkter som
är märkta ”Glutenfria” eftersom de då garanterat
ligger lika lågt i glutenhalt som de naturligt glutenfria produkterna.
–Just nu är det alltså lite oroligt bland företag,
kök, patienter och även dietister, men jag tror nog
att det här systemet kommer att fungera bra när
det väl får sätta sig. Det är ju ofta så att vi spontant
tenderar att uppleva förändringar som försämringar, utan att de nödvändigtvis är det.
Svensk tillämpning
EU-reglerna nedan
får tillämpas parallellt
fr.o.m. 9 februari 2009
Gluten högst
(mg/kg)
20
Naturligt glutenfri
”Sär-när”-livsmedel baserade på majs, ris,
hirs med flera.
Glutenfri
”Sär-när”-livsmedel baserade på spannmål 200*
som reducerats i fråga om gluten, t.ex.
specialframställd vetestärkelse
Glutenfri
20
Mycket låg glutenhalt
100
* Produkterna på marknaden ligger långt under nivån 200 mg/kg (=ppm, parts per million)
Måste tillämpas från 1 januari 2012
Benämning
Gluten högst (mg/kg)
Glutenfri
20
”Sär-när”-livsmedel
dels baserade på majs, ris, hirs etc
EU-regler dels baserade på spannmål som reducerats
i fråga om gluten, t.ex. specialframställd
vetestärkelse
Specialframställd havre får ingå
Mycket låg glutenhalt
”Sär-när”-livsmedel baserade på spannmål 100
som reducerats i fråga om gluten, t.ex.
specialframställd vetestärkelse
Specialframställd havre får ingå.
”Sär-när”-livsmedel = livsmedel för särskilda näringsändamål
Källa: Livsmedelsverket
Komplett bröstvård
Philips AVENT Manuell bröstpump*
Philips AVENT
Ventilerade bröstkupor
Inkluderar en mjuk massagekudde för utdrivning i pumptratten, med fem mjuka, bladformade massageplattor
som försiktigt masserar området kring bröstvårtan
och efterliknar barnets sugteknik, vilket stimulerar
ett naturligt mjölkflöde.
Skyddar såriga eller spruckna bröstvårtor så att
de läks snabbare. Det lätta trycket kan även lindra
mjölkstockning. Philips AVENT Bröstmjölksuppsamlare (utan hål) används till att samla upp
överflödig bröstmjölk vid amning eller pumpning.
Philips AVENT Elektronisk bröstpump*
Philips AVENT Amningskupor
Använder sig av teknik som memorerar och fortsätter
mammans egen pumprytm. Till skillnad från alla andra
handhållna elektroniska bröstpumpar ger den mamman
obegränsad kontroll över sugnivå, hastighet och rytm.
Mjuka och diskreta konturformade amningskupor
för engångsbruk med en unik konstruktion i fyra
lager för absorption, komfort och torrhet.
Philips AVENT Niplette
En enkel och smärtfri produkt som används
för att korrigera indragna bröstvårtor. Niplette
använder sig av sugkraft för att försiktigt sträcka
ut mjölkgångarna under lång tid. Den åstadkommer
permanent korrigering efter en till tre månaders
kontinuerlig användning, 8 timmar om dagen.
Philips AVENT Bröstvårtsskydd
Tillverkade av ultratunt, mjukt silikon utan lukt
och smak, och skyddar mot såriga och spruckna
bröstvårtor vid amning. Finns i två storlekar:
liten och standard.
* Produkterna är tillverkade av bisfenol-A (BPA)-fria material
Liten: 15 mm i diameter
Standard: 21 mm i diameter
Philips AVENT
VIA förvaringssystem för barnmat*
VIA är ett mångsidigt och utrymmesbesparande
förvaringssystem som låter dig använda samma
mugg för att driva ut mjölken, förvara den och
mata barnet. VIA-muggarna är sterila och kan
återanvändas tills de visar tecken på slitage.
Om du vill ha provexemplar av någon av dessa
produkter (elektronisk bröstpump är ej tillgänglig
som prov) för att visa dina patienter vänligen
kontakta oss på: Valora Trade Sweden, Box 10034,
121 26 Stockholm-Globen . Tel: 08 7251405, fax: 08
6001400. E-mail: [email protected]
Tema / matallergi
iCeliaki – ett nytt sätt att
informera unga
Jonas Ludvigsson, docent och barnläkare vid universitetssjukhuset
i Örebro och forskare vid Karolinska sjukhuset, har kommit på ett lite
annorlunda sätt att nå ut med viktig information till unga som har
celiaki. En väg via iPod och datorn.
C
eliaki är en sjukdom vars prognos till
Magnus Forslin
Barnbladet
stor del beror på patientens förmåga att
efterfölja dietistens och läkarens råd. Det
är inte helt ovanligt att graden av ”compliance”
också är lägre bland unga patienter. Som tonåring
är det viktigt att få vara en del i gruppen, att inte avvika eller känna sig utanför. En kronisk sjukdom gömmer man gärna för
andra och förtränger den om det går.
– Som barnläkare ser jag dagligen
hur mina unga patienter sitter i vårt
väntrum och bläddrar i
serietidningar eller kollar mobilen, berättar Jonas
Ludvigsson. På väggarna har
vi broschyrställ med information om bl a glutenintolerans,
men de enda som möjligtvis
läser dessa är en medföljande
mamma eller mormor. Det skall
nog mycket till innan man som
ung tonåring tar en folder om sin
diagnos och läser den publikt på
skolbussen eller i tunnelbanan.
Jonas Ludvigsson hade hört talas om en amerikansk hjärtläkare
som spelat in viktig patientinformation på tio stycken iPods och
delat ut dem till sina unga patienter.
Jo
Jonas
Ludvigsson är ledamot i
Svensk Epidemiologisk förening. EpiSv
demiologi är hans forskningsfält där
de
han i huvudsak har studerat celiaki.
ha
Just nu tittar han på vilka komplikaJu
tioner eller följdsjukdomar man kan
tio
drabbas av vid glutenintolerans.
dr
Det är främst tre konsekvenser han vill framhålla:
1. Graviditet. Kvinnor med celiaki som äter
glutenfri kost, och blir gravida, får barn som
mår lika bra som andra kvinnors. Om mamman däremot har en oupptäckt eller dåligt
behandlad glutenintolerans, då har barnet
en fördubblad risk att födas för tidigt eller
väga för lite.
2. Benskörhet. Glutenintolerans implicerar
också ökad risk för osteoporos, oavsett om
16
barnbladet  
Det fungerade utmärkt – de hade lyssnat och tagit
till sig läkarens rekommendationer.
– God idé om patienten inte vill skylta med sin
diagnos, tänkte jag. Kan patienten få samma information diskret, genom sin iPod, mobiltelefon eller
via laptopen så är förutsättningarna avsevärt förbättrade vad gäller viktig kunskapsöverföring. Jag
kontaktade Svenska Celiakiförbundet och föreslog
att vi kunde lägga ut internetbaserade ljudfiler (som
också kan laddas ned) på vilka jag berättar om sjukdomen och dess villkor. Förbundet instämde och
Jonas inläsning finns nu på www.celiaki.se/lyssna
Föredraget är uppdelad i följande avsnitt:
1. Om magtarmkanalen 2. Symptom
vid glutenintolerans 3. Provtagning från
tunntarmen vid glutenintolerans 4. Tunntarmens utseende hos patienter med
glutenintolerans 5. Hur vanligt är glutenintolerans? 6. Är glutenintolerans
farligt? 7. Vad vet vi om orsakerna
till glutenintolerans? Informationen är pedagogiskt framställd och
lättillgänglig för en lekman utan särskild bakgrundskunskap.
All information är
dessutom faktagranskad av Barnläkareföreningens arbetsgrupp för celiaki. Besöksstatistiken har
varit mycket hög. En sjuksköterska kan
mycket väl föreslå sin patient – inte nödvändigtvis en tonåring – att besöka sidan
för att i lugn och ro få en god helhetsbild av
sin sjukdom.
man äter glutenfri kost eller inte. Jonas
Ludvigsson förklarar detta med att celiaki
är en inflammationssjukdom i tarmen som
leder till bristande näringsupptag av bl a
kalk. Även om man inte längre får i sig gluten så har de flesta patienter fortfarande en
liten inflammation. Och det är ett faktum
att patienter med någon form av kronisk
inflammation också får ett försvagat skelett.
3. Blodförgiftning. I Jonas Ludvigsson
senaste artikel, som rönt stor internationell
uppmärksamhet, pekar han på att riskerna
att drabbas av blodförgiftning ökar vid
celiaki. Man har funnit ett samband mellan
sjukdomen och en nedsatt mjältfunktion.
Mjälten har en huvudfunktion i försvaret vid
bakteremi.
Som läkare har också Jonas Ludvigsson synpunkter på uppföljningen av patienter som
diagnosticerats för celiaki.
– Jag tycker att man i högre utsträckning
borde använda sig av tunntarmsbiopsi för att
kontrollera effekten den glutenfria dieten.
För det mesta tittar man bara på antikroppar
för att se om dieten efterföljs eller hur den påverkar tarmen, men Jonas Ludvigsson ser detta
som otillräckligt. Det krävs en mer noggrann
uppföljning och gör en analogi med diabetespatienter: Om patienten efter tid fortsätter att
uppvisa ett högt blodsocker, då är det klart att
du som läkare gör tätare kontroller för att kunna
justera eventuella problem med exempelvis kosten. Ökat antal vävnadsprover ger motsvarande
säkerhet vad gäller tarmstatus.
Ad-Venture
Originalet för glutenintoleranta - och deras familjer
Lika smakfullt som glutenfritt
Rekommendera Frias glutenfria bröd som kan njutas av alla runt bordet. Vår filosofi är att gluten- och mjölkfritt inte behöver
betyda smakfritt. Därför har vi testat och utvecklat bröd som smakar så gott som vanligt bröd. Vi får ofta kommentarer om
bra smak och konsistens på våra produkter och vi tror att just där ligger förklaringen till att vi blivit marknadsledare i Norden.
Andra viktiga egenskaper hos våra bröd är:
Alla Frias mat- och kaffebröd är glutenfria och har en ppm-nivå under 20 ppm* gluten. *Ppm = parts per million = 1mg/kg
Alla Frias bröd är mjölkfria
Frias bröd passar även för veteallergiker
Alla bröd utom Muffins och Kladdkaka bakas utan ägg
•
•
•
•
Har du ännu inte smakat våra goda och näringsriktiga bröd – tag då kontakt med mig, dietist Nanna Mossberg.
Läs mer på vår hemsida www.fria.se
NANNA MOSSBERG
LEG. DIETIST
[email protected] • www.fria.se • 031-734 13 30
Tema / matallergi
Hur farligt är det med fisk?
S
edan flera decennier har det funnits en
Av Bernt Alm
barnhälsovårdsöverläkare,
med.dr.
[email protected]
FAKTA:
• Eksem är vanligt hos
spädbarn.
• Ärftlighet är en stark
riskfaktor.
• Introduktion av fisk
före 9 månader minskade
risken för eksem.
• Amning skyddade inte
mot eksemutveckling.
18
barnbladet  
försiktighet och osäkerhet när det har gällt
att introducera fisk i kosten till spädbarn.
Man har antagit att en senarelagd introduktion
i familjer med mycket ökad förekomst av allergi skulle kunna verka förebyggande mot allergi
hos barnet. Emellertid har dessa allergiförebyggande råd med tiden fått allt tunnare vetenskaplig evidens, och sedan år 2002 finns nu inga restriktioner för kostintroduktion för barn i riskfamiljer1. Under den tid som gått sedan introduktionen av de förebyggande råden, har dock praxis gått i en lite annan riktning än vetenskapen. De
råd som under 80-talet var ämnade att ges till föräldrar som båda hade svår och behandlingskrävande allergi, har getts på allt vidare indikationer,
och även föräldrar själva har, när man hört talas
om dessa råd, varit oroliga för att introducera ägg
och fisk vare sig de haft allergi i släkten eller ej.
Det är därför angeläget att vi för ut dessa nya fynd
i barnhälsovården för att undvika att barn får restriktiv kost i onödan.
En ny studie som pekar i denna riktning har
nyligen publicerats i tidskriften Archives of Disease in Childhood2. Vi har där följt en kohort av
barn födda i Västra Götaland 2003 som designats
för att undersöka tidiga faktorers inflytande på
framtida hälsa, där särskilt riskfaktorer för plötslig spädbarnsdöd och allergisk sjukdom har intresserat oss. Ursprungligen slumpades hälften av
alla barn som föddes under året ut, och inbjöds
att delta. Om man accepterade fick man tillsänt
sig frågeformulär vid sex och tolv månaders ålder med en detaljerad kartläggning av familjen,
miljön, perinatala data, tobak, amning, födoämnesintroduktion och sjukdomar under första året.
Under det gångna året, har vi följt upp gruppen
vid 4½ års ålder. Vid tolv månaders ålder kvarstod 60% av de ursprungligen tillfrågade, och vid
4½ ca 55%. Utgående från studien har vi tidigare
publicerat en artikel om varför barn läggs på
mage trots vetskapen om de risker det innebär3,
och en om riskfaktorer för astma och pip i bröstet
vid ett års ålder4.
I den nu aktuella studien har vi studerat hur
familjer introducerar födoämnen till sina barn
samt jämfört de barn som vid ett års ålder hade
eller tidigare hade haft eksem med dem som uppgett att de inte hade eksem för att se i vilka avseenden dessa skilde sig åt.
21% av barnen hade eller hade haft eksem, och
medianåldern för debut var 4 månader.
Vi fann också att mer än 80% av barnen ammades vid 4 månaders ålder, men att endast ca
30% enbart fick bröstmjölk. Vid 7-8 månaders
ålder var 50% av barnen avvanda. Medianåldern
för introduktion av fisk var 7 månader och för ägg
9 månader.
Mängden fisk –oväsentligt
I den statistiska analysen av riskfaktorer fann vi
att risken var högre för eksem hos barnen om modern eller ett syskon också hade eksem eller om
barnet hade utvecklat komjölksallergi. Om familjen hade en fågel hemma eller om man hade
introducerat fisk före nio månaders ålder, hade
barnen en minskad risk att utveckla eksem. Det
fanns dock ingen skyddande effekt av amning eller någon inverkan av tidpunkten vid introduktion av ägg eller komjölk. Ett intressant fynd var
att det spelade ingen roll hur mycket fisk man åt,
eller vilken typ av fisk, fet eller mager fisk.
Hur ska vi nu se på dessa fynd, och hur skulle vi kunna tänka
oss att implementera dem i vår dagliga verksamhet? För det första
är det oerhört viktigt att komma ihåg att det är en epidemiologisk
studie, och som sådan kan den egentligen inte bevisa någon orsak,
utan bara ett samband. Dessutom finns många felkällor i upplägget
av studier av detta slag, vilket ger en viss osäkerhet i resultaten, och
man brukar vilja ha flera studier som talar i samma riktning innan
man kan fundera på orsak och verkan.
I det här fallet finns det flera andra studier som visar i samma
riktning. I Stockholmsstudien BAMSE fann man att regelbunden
konsumtion av fisk före ett års ålder minskade risken för eksem vid
4 års ålder5, och i en studie från Norge fann man liknande resultat6. Liksom i vår studie, fann man ingen korrelation med fet fisk
i Norge, vilket skulle kunna tala emot att det är Ω-3-fettsyror som
är ansvariga för effekten, vilket ibland misstänkts.
Innan man kan ge säkra råd om vilken tidpunkt som är bäst att
introducera fisk vid, behöver vi säkert fler studier, men redan nu
kan studien vara ytterligare ett stöd när föräldrar frågar om de skall
vänta med fisk för att minska risken för eksem.
Men fågeln, då? Tja, det finns studier som visar att kontakt med
fjäder kan förhindra atopisk sjukdom7, men det skulle faktiskt
också kunna vara ett slumpmässigt fynd.
Referenser
1. Swedish Society of Paediatric Allergology. Prevention - information om
möjlighet att minska risken för astma och allergisk sjukdom hos barn
under första levnadsåren. 2006. www.barnallergisektionen.se/stenciler_nya06/a1_prevention.html (senaste åtkomst 14 jan 2009)
2. Alm B, Åberg N, Erdes L, Möllborg P, Pettersson R, Norvenius SG, Goksör
E, Wennergren G. Early introduction of fish decreases the risk of eczema
in infants. Arch Dis Child. 2009;94:11-5.
3. Alm B, Möllborg P, Erdes L, Pettersson R, Åberg N, Norvenius G, Wennergren G. SIDS risk factors and factors associated with prone sleeping
in Sweden. Arch Dis Child. 2006;91:915-9.
4. Alm B, Erdes L, Möllborg P, Pettersson R, Norvenius SG, Åberg N,
Wennergren G. Neonatal antibiotic treatment is a risk factor for early
wheezing. Pediatrics. 2008;121:697-702
5. Kull I, Bergström A, Lilja G, Pershagen G, Wickman M. Fish consumption during the first year of life and development of allergic diseases
during childhood. Allergy. 2006;61:1009-15.
6. Øien T, Storrø O, Johnsen R. Fish and cod liver oil consumption during
pregnancy and the first year of life and allergic diseases at 2 years of
age. A prospective birth cohort study. Allergy 2008;63(Suppl 88):53.
7. Ponsonby AL, Kemp A, Dwyer T, et al. Feather bedding and house dust
mite sensitization and airway disease in childhood. J Clin Epidemiol
2002;55:556–62.
Studie i ny fas kartlägger glutenintolerans hos svenska 12-åringar
Den andra delen av studien ETICS
har påbörjats under hösten –
Exploring the Iceberg of Celiacs
in Sweden – som syftar till att ta
reda på hur vanligt det är med
glutenintolerans bland svenska
skolbarn och om det finns sätt att
förebygga sjukdomen. Studien
är nationell och leds från Umeå
universitet.
Drygt 8 000 barn i årskurs 6 från
Lund, Växjö, Norrköping, Norrtälje
och Umeå med omnejder bjuds
in till en allmän testning, s.k.
screening, för celiaki. Första delen
av studien, som genomfördes
läsåret 2005-2006, visade att
3% av barnen födda 1993 hade
glutenintolerans.
– Det var långt högre andel än
vad som tidigare varit känt och
majoriteten hade inte tidigare
fått sjukdomen fastställd, säger
Anneli Ivarsson, barnläkare och
docent vid Umeå universitet samt
huvudansvarig för studien.
Orsaken till den höga förekomsten av glutenintolerans bland
93:orna tros vara den spädbarnskost som gällde när de var
små. I ungefär tio år från mitten
av 1980-talet hade Sverige något
som har kallats en epidemi av
glutenintolerans. Förekomsten
steg kraftigt för att sedan gå ner
igen – och det kan delvis förklaras
av ändringar i spädbarnskosten.
Forskningen har visat att spädbarn
bör börja med glutenhaltig kost
gradvis, gärna medan amningen
fortfarande pågår. Sedan 1996 är
det en nationell rekommendation.
)ZHJFOöMUFS
6UGPSNOJOHFOTLZEEBS
EFOLÊOTMJHBOÊTTMFNIJOOBO
/ÊTTVHGÚSGÚSLZMEBTNÌCBSO
#BSOJÌMEFSOÌSLBOJOUFTOZUBTJHOÊSEFÊSGÚSLZMEB
/ÊTUÊQQBOTUÚSCBSOFUTTÚNOGÚEPJOUBHPDIGBNJMKFOTUSJWTFM
/ÊTGSJEB¥ÊSFOOÊTTVHTPNÊSFòFLUJWTÊLFSPDIIZHJFOJTLBUU
BOWÊOEB
/ÊTGSJEB¥4ÊUUTNPUEFOOÊTCPSSFTPNTLBTVHBTSFOWBSFGUFS
NBOTVHFSNFEEFOLSBGUTPNCFIÚWTGÚSBUUGÌSFOUJOÊTBO
)ZHJFOöMUSFUTFSUJMMBUUJOHBCBLUFSJFSFMMFSQBSUJLMBSOÌSBOWÊOE
BSFO%FOJSSJUFSBSJOUFEFOLÊOTMJHBTMFNIJOOBO
4WFOTLUJMMWFSLBE
"OWÊOETQÌCBSOTKVLIVT'SBNUBHFOPDIVUQSPWBEBWÚSPO
OÊTBIBMTMÊLBSFPDICBSOMÊLBSF
1BUFOUFSBE3FHJTUSFSBEBW-ÊLFNFEFMTWFSLFU(PELÊOEBW'%"
%JTUSJCVFSBTJ4WFSJHFBW
XXXDBSFCUSBEJOHDPNtXXXOBTBMQSPEVLUFSTF
'JOOTJCBSOGBDLIBOEMFO
barnbladet  
19
Tema / matallergi
Linköpingsstudier om allergier
Minskar risken för allergi hos barn efter intag
av fiskolja under graviditet och amning?
Av Pär Lundqvist
Frilansjournalist
D
et är en kraftig ökning
av allergisk sjukdom hos
barn, sedan 60-talet har
förekomsten av olika former av
allergi västvärlden ökat stadigt
(1). Man talar nu närmast om en
epidemi. Idag har ca. 30 procent
av barn och ungdomar någon
form av allergi (2). Orsaken till
den fortlöpande ökningen är
inte klarlagd. Allergi orsakas av
flera faktorer både ärftliga och/
eller miljöfaktorer. Ökningen kan
knappast bero på förändrade
ärftliga faktorer utan anledningen
bör sökas bland förändringar i
miljön, inklusive kosten. Forskningen söker nu intensivt efter
strategier att förebygga allergi
(3). Bland sådana strategier märks
förändrad exponering för allergiframkallande ämnen (minskad
alternativt ökad), förbättrad tidig
tarmbakterieflora (probiotika/prebiotika) (”hygienhypotesen”) och
inte minst ändrad balans mellan
omega-6- och omega-3-fettsyror.
INTAGET AV FETTSYROR
En strategi som är särskilt aktuell
är att förändra balansen mellan
omega-6- och omega-3-fettsyror
genom ökat intag av omega3-fettsyror i form av kost eller
fiskolja och samtidigt minska
intaget av omega-6-fettsyror.
Parallellt med ökningen av allergi
20
barnbladet  
har man sett en ökat gap mellan
intaget av omega-6- och omega3-fettsyror, med större intag av
de förstnämnda och mindre av
de senare. Optimalt bör kvoten
mellan intag av omega-6- och
omega-3-fettsyror vara i storleksordningen 2-4:1.
I Sverige och västvärlden ses nu
i regel en kvot på 10-15:1, ibland
ännu högre(4). Detta bidrar till en
ökad förekomst av en rad sjukdomar, inklusive allergisk sjukdom. I
princip bildas det inflammatoriska ämnen från omega-6-fettsyror
och mindre inflammatoriska och
ofta anti-inflammatoriska ämnen
från omega-3-fettsyror. Omega3-fettsyror kan på flera sätt
minska bildningen av inflammatoriska ämnen från omega-6-fettsyror, särskilt från arakidonsyra.
De minskar också bildningen av
inflammatoriska s.k. cytokiner,
äggviteämnen som bildas av
inflammatoriska celler och som
påverkar andra celler. De två
viktigaste omega-3-fettsyrorna
i fisk och fiskolja är EPA (eikosapentaensyra; 20:5 omega-3, där
siffran 20 anger antalet kolatomer och :5 antalet omättnader)
och DHA (dokosahexaensyra;
22:6 omega-3). De senaste åren
har det också visats att det från
omega-3-fettsyrorna EPA och
DHA bildas ämnen kallade resolviner som kan avsluta och lösa
upp en inflammation (5). Från
EPA bildas Resolvin E1 och från
DHA Resolvin D1 och D2.
MINSKAR ETT ÖKAT INTAG AV OMEGA-3 RISKEN FÖR BARNALLERGI?
Teoretiska överväganden, djurförsök och ett flertal epidemiologiska studier talar för att tillförsel
av omega-3-fettsyror under graviditet och/eller amning kan ha en
viktig skyddande effekt mot olika
typer av allergi hos barn (6). En
placebo-kontrollerad studie från
2003 visade att daglig tillförsel
av 3.7g omega-3-fettsyror till
allergiska kvinnor under graviditeten minskade förekomsten av
barnallergi (7). Man såg också en
säkerställd minskning av cytokinet interleukin 10 (IL-10) och en
tendens mot minskning av några
andra cytokiner. Kontrollerade
interventionsstudier är dock
annars få och resultaten ibland
motstridiga (8).
145 KVINNOR I STUDIER FRÅN
LINKÖPINGS UNIVERSITET
Som ett försök att få mer information om omega-3-fettsyrors
potentiella skyddande effekt mot
allergi hos barn, genomfördes
en studie vid Hälsouniversitetet,
Linköpings Universitet. I en första
del undersöktes om tillförsel
av fiskolja under graviditet och
amning kunde minska risken
för allergi hos barn (9). I studien
deltog 145 gravida kvinnor som
själva led av allergisk sjukdom
eller hade en make eller tidigare
barn med sådan sjukdom.
Som allergisk sjukdom inkluderades bronkialastma, atopiskt
eksem, allergiska födoämnesreaktioner, klåda eller rinnande ögon
och/eller näsa efter exponering
för pollen, husdjur eller andra kända allergiframkallande
ämnen. Kvinnorna förde dagbok
över kostintaget tre dagar i rad
graviditetsvecka 25 och 6 månader efter förlossningen.
Kvinnorna fick slumpmässigt
och dubbelblint antingen kapslar
med 1.6 g EPA och 1.1 g DHA
eller placebo (sojabönsolja) från
graviditetsvecka 25 till och med i
genomsnitt 3-4 veckors bröstuppfödning. Man utförde pricktester
och annan klinisk undersökning
av barnen.
Studien visar att förekomsten
av födoämnesallergi var statistsikt säkerställt lägre hos fiskoljegruppen (2%) jämfört med
kontrollgruppen (15%) (p<0.05).
Förekomsten av IgE-associerad
eksem var också säkerställd lägre
i fiskoljegruppen. Eksem sågs hos
de förstnämnda i 8% jämfört
med 24% i kontrollgruppen
(p<0.05).
IMMUNFUNKTIONER HOS MAMMAN
I en andra del ville man se hur
ett sådant intag av fiskolja kunde
påverka fettsyrasammansättningen och immunfunktionen
hos mamman (10). Detta för att
försöka belysa orsakerna till en
eventuell skyddande effekt mot
allergi hos barn.
Man mätte mängden av olika
fettsyror i fosfolipider i plasma/
Tema / matallergi
serum vid studiens start och
vid dess slut. Odlade blodceller
från de deltagande kvinnorna
stimulerades med lipopolysackarid (LPS; endotoxin från gramnegativa bakterier) och man mätte
mängden av frigjord prostaglandin E2 (PgE2), ett inflammatoriskt
ämne som bildas från omega-6fettsyran arakidonsyra. Hos en
majoritet av fiskoljemammorna
(18 av 28) minskade frisättningen
av PgE2 (p<0.002). Frisättningen
av cytokiner och kemokiner
påverkades inte, detta i motsats
till en ovan nämnd studie (7).
Forskarna drar slutsatsen att intag
av fiskolja under graviditet och
amning minskar vissa immunmekanismer som ingår i allergisk
inflammation.
FISKOLJA RENARE ÄN VILD FISK
Den fiskolja som användes i de
båda studierna är Bio Marin
(Pharma Nord) som innehåller
70% omega-3-fettsyror varav
35% EPA och 25% DHA. Den
består av fria fettsyror och har
visats ha en mycket hög renhet.
Den använda dosen i studierna
tillförde dagligen 1.6 g EPA och
1.1 g DHA, alltså sammanlagt 2.7
g av dessa omega-3-fettsyror. För
fiskoljans stabilitet ingår också
23 mg alfa-tokoferol. Det finns
en rad olika typer av fiskolja: som
fria fettsyror, i triglyceridform,
som koncentrerade triglycerider och som koppling mellan
omega-3-fettsyror och etanol (s.k
etylestrar). Jämförelser mellan
olika typer av fiskolja, exempelvis
när det gäller renhet och upptag
i tarmen, är få och ibland motsägelsefulla. Enligt några studier
4 kapslar = 1,5 hg sill
”Den ena av de båda studierna visade
att tillförsel av omega-3-fettsyror under graviditet och amning kan minska
förekomsten av födoämnesallergi hos
barn med ärftlig allergi”, säger dr Olle Haglund.
ger fiskolja i form av fria fettsyror
ett snabbare och bättre upptag
i tarmen (11, 12). En anledning
skulle kunna vara att fettsyrorna
redan är tillgängliga för upptag.
Klyvning med enzymer som lipaser behövs inte. Fetters klyvning
med lipaser är inte alltid fullständig och funktionen av lipaserna
har visats kunna störas på olika
sätt. Den använda fiskoljan har
också en exceptionell renhet
genom att renas med en teknik
kallad PureMax (Croda). Innehållet av miljögifter är lägre än i
vildfångad fisk och klart under
tillåtna gränser.
Enligt medicine doktor Olle
Haglund, en av landets ledande
fettsyreforskare talar epidemiologiska studier för att det finns
en skyddande effekt mot allergi
hos barn om mamman om att ett
högt intag av omega-3-fettsyror
från fisk eller fiskolja under graviditet och/eller amning.
– Helt nyligen publicerades en
översiktsartikel om förmågan hos
omega-3- och omega-6-fettsyror
att förebygga allergisk sjukdom
(8). Man gjorde också en s.k.
metaanalys av gjorda studier,
säger Olle Haglund och fortsätter,
man gick igenom 3.129 studier,
men fann med de höga kraven
för en metaanalys att endast 10
rapporter som representerade 6
unika studier klarade kraven för
att ingå i analysen.
– Slutresultatet var att det troligen var osannolikt att tillförsel av
omega-3- och omega-6-fettsyror
skulle spela en viktig roll som
en strategi att primärpreventivt
förhindra allergisk sensibilisering
eller allergisk sjukdom. Det skall
tilläggas att denna analys gjordes
efter publicerandet av de båda
ovan nämnda svenska studierna
och dessa skulle säkert påverka
analysen, menar Olle Haglund.
Orsaken till att flera studier
inte kunna visa på en skyddande
effekt kan bero på olika design av
studierna: skillnader i typ av fiskolja, fiskoljans fettsyrasammansättning, dos och behandlingslängd. I Linköping så tillfördes
dagligen 1.6 g EPA och 1.1 g
DHA, innehållet av den använda
fiskoljan.
Under graviditet och amning
anses tillförsel av DHA viktigast
och den ledande fettsyraorganisationen ISSFAL har rekommenderat ett dagligt intag av 300
mg DHA. Bio Marin tillför 1.1 g
DHA dagligen, d.v.s. mer än det
som ISSFAL rekommenderat, men
dessutom 1.6 g EPA. EPA har
många antiinflammatoriska effekter. Studien visade också på en
minskad frisättning av prostaglandin E2 (PgE2), en inflammatorisk
prostaglandin, från stimulerade
vita blodkroppar. De senaste åren
har det också visats att det från
EPA och DHA bildas resolviner
som kan avsluta och lösa upp en
inflammation.
– Den ena av de båda studierna
(9) visade att tillförsel av omega3-fettsyror under graviditet och
amning kan minska förekomsten
av födoämnesallergi och eksem
hos barn med ärftlighet på allergi i släkten. Den andra studien
(10) ger bidrag till den möjliga
bakomliggande mekanismen.
Studien följde barnen fram till
ett års ålder, men barnen följs nu
fortlöpande upp i högre åldrar.
Det skall bli intressant att se
kommande resultat, säger Olle
Haglund.
REFERENSER
Archad SH. Primary prevention of
asthma and allergy. J Allergy Clin Immunol 2005;116:3-14.
Truedsson L och medarb. Allergiska
och immunologiska tillstånd. I: Läkemedelsboken 2009-2010 Apoteket
AB.
Wahn HU, Strategies for atopy prevention. J Nutr 2008;138:1770S-1772S.
Simopoulos AP. Evolutionary aspects
of the dietary omega-6:omega-3 fatty
acid ratio: Medical imolications. In:
World Rev Nutr Diet Ed. Simopoulos
AD. 2009:100:1-21
Serhan CN et al. Anti-inflammatory
och pro-resolving lipid mediators.
Annu Rev Pathol 2008;3:279-312.
Blumer N et al. Consumption of
omega-3-fatty acids during perinatal
life: role in immunomodulation and
allergy prevention. J Perinat Med
2007;35:S12-S18.
Dunstan JA et al. Fish oil supplementation in pregnancy modifies neonatal
allergen-specific immune responses
and clinical outcomes in infants at
high risk of atopy: A randomized,
controlled trial. J Allergy Clin Immunol
2003;112:1178-1184.
Anadan C et al. Omega 3 and 6 oils
for primary prevention of allergic
disease: systemic review and metaanalysis. Allergy 2009;64:840-848.
Furuhjelm C et al. Fish oil supplementation in pregnancy and lactation may
decrease the risk of infant allergy. Acta
Paediatrica E-publicerad i förväg 2009.
Warstedt K et al. The effects of
omega-3 fatty acid supplementation
inpregnancy on maternal eicosanoid,
cytokine, and chemokine secretion.
Pediatric Research 2009;66:1-6.
Beckerman B et al. Comparative
bioavailability of eicosapentaenoic
acid and docosahexaenoic acid from
triglycerides, free fatty acids and ethyl
esters in volunteers. Arzneimittelforscung 199040:100-704.
El Boustani S et al. Enteral absorption in man of eicosapentaenoic acid
in different chemical forms. Lipids
1987;22:711-714.
Haglund O. Personlig kommunikation
november 2009.
barnbladet  
21
Tema / matallergi
Mjölkskola på Helsingborgs lasarett
Foto: Mats Alm, Jollyfoto.se
Margaretha Rasmusson
Dietist, barnmottagningen,
Helsingborgs lasarett
Margaretha.Rasmusson@
skane.se
A
tt få diagnosen födoämnesaller-
gi ger barn och föräldrar oro, osäkerhet och känslor av kaos för vilken mat som kommer att vara OK framöver. Oron gäller bl a frågor som var finner
jag rätt mat, måste vi laga all mat själva, hur
går det på dagis/i skolan, hur gör vi när vi
ska på kalas, kommer barnet att växa?
I Helsingborg har vi valt att ha Öppet
Hus med information för barn som ska stå
på mjölkfri mat. Vi har Mjölkskola 1 timme varje vecka och har haft det under 15 år.
Till Mjölkskolan kommer föräldrar, barn,
mor- och farföräldrar och andra anhöriga.
Teman för Mjölkskolan är:
• vad ska man avstå från
• hur läser och tyder man ingrediensförteckningar
• var finner man ersättningsprodukter
• att fortsätta välja en näringsriktigt
väl sammansatt mat
• praktiska tips och råd
• att fira födelsedag, att gå på kalas osv
• att vara på dagis, i skolan och på fritids
• att träffa andra i samma situation
För oss alla är det betydelsefullt att kunna fira födelsedagar och helger. Med den
bakgrunden startar jag med olika förslag
på tårta och glass som alla kan äta. Dessutom gör vi en genomgång av vad barnet
måste avstå ifrån och hur man läser och
tyder ingrediensförteckningar.
22
barnbladet  
Dietist Margaretha Rasmusson på språng
För de minsta barnen finns mjölkfria
bröstmjölksersättningar som är baserade
på hydrolyserat vassle/kasein och som senare kan användasför att tillreda vällingar
och grötar. Dessa ersättningar kan barnen
fortsätta att dricka även längre upp i åldrarna när de har mjölkallergi.
Mjölkfria vällingar och grötar finns
i ett mindre sortiment ute i den vanliga
livsmedelsbutiken och apoteket.
För den vanliga familjematlagningen
finns ett bredare utbud på mjölkfria alternativ som är baserat på havre, ris eller soja
och som man finner i den vanliga livsmedelsbutiken.
Vissa av dessa är även berikade med
kalcium. De mjölkfria ersättningarna
kan användas till bl a pannkakor, såser,
potatismos, potatisgratänger och chokladpudding. Men det gäller även att finna
de vanliga baslivsmedlen som köttbullar,
korv och fiskpinnar. Naturligtvis kan man
fortsätta att laga dem själv. Till köttbullar
ska man välja lämpligt ströbröd och späda
med ersättning i stället för mjölk.
Valmöjligheterna till att finna mjölkfria
matbröd är rikhaltiga idag. När det gäller
utbudet på kaffebröd, kex och liknande
bör man vara uppmärksam. Det finns en
hel del i butiken, men det är viktigt att läsa
ingrediensförteckningarna noga.
Snarlika alternativ
Till mellanmålen byter man till snarlika
alternativ. Dels är det viktigt att få ett näringsanpassat alternativ, men även att det
ser lika ut. Om barnet vill ha smörgås: välj
mjölkfritt bröd, mjölkfritt margarin och
pålägg som mjölkfri leverpastej, kokt ägg
eller skinka.
Fortfarande är det ok att t ex äta ris, spaghetti, makaroner, quinoa, potatis, grönsa-
Tema / matallergi
Svårt att diagnostisera födoämnesöverkänslighet
B
ker, rotfrukter, frukt, bär.
De flesta dagis, skolor och fritids är
uppdaterade på den mjölkfria maten, men
som förälder är det alltid bra att vara extra
uppmärksam på hur rutinerna är där barnet går.
Lösgodisutbudet är enormt, oftast försett med ingrediensförteckning, men skeden går runt bland allt godis och då är kontamineringsrisken alldeles för stor. Så välj
ett förpackat godisalternativ där man även
läser ingrediensförteckningen!
För den ammande mamman där barnet
ska ha mjölkfri kost ska mamman också äta
mjölkfritt.
Nu kan önskemålen på mat och livsmedel skilja sig lite från barnens behov. Här
kan man gärna få tänka i lite andra banor
som att använda kokosmjölk till thaimat,
till såser, välja mer medelhavsinspirerad
mat med grönsaker i olika former som såsalternativ med aubergine.
Kalcium och ev andra tillskott bör man
alltid ta upp och diskutera med sin läkare/
dietist.
Och varför inte kunna fortsätta med
den vanliga kladdkakan som även kan bli
kladdkakemuffins:
arn som testas för matallergi riskerar att
felaktigt diagnostiseras som sojaallergiker. Den slutsatsen dras i en ny avhandling
från Karolinska Institutets institution vid
Södersjukhuset som belyser olika aspekter
av födoämnesöverkänslighet.
Födoämnesöverkänslighet drabbar ungefär sex procent av alla barn under tre år och
är därmed ett av de vanligaste hälsoproblemen hos små barn. Samtidigt är födoämnesöverkänslighet ett komplicerat och
relativt outforskat fenomen som i många
fall är svårt att diagnostisera korrekt.
En doktorsavhandling av Eva Östblom,
forskare vid Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset, visar
nu att det finns skäl att ompröva delar
av dagens sätt att diagnostisera födoämnesöverkänslighet. Avhandlingen baseras
på BAMSE-studien, ett samarbete mellan
Karolinska Institutet och Stockholms läns
landsting, i vilken man följt drygt 4000 barn
upp till nio års ålder.
I dag antas oftast höga nivåer av så kalllade IgE-antikroppar mot ett födoämne
vara tecken på allergi, eller på att allergi kan
komma att utvecklas. Eva Östbloms studier
bekräftar att detta stämmer för mjölk, fisk
och ägg. Däremot visar avhandlingen att
sambandet inte gäller för soja, och att sambandet är otydligt för vete och jordnöt. Eva
Östblom menar därför att metoden för att
diagnostisera allergier mot soja, jordnöt och
vete behöver därför förbättras.
– Ett positivt allergitest räcker ofta inte för
att diagnostisera allergi mot mat, särskilt
inte soja, jordnöt och vete. Barn med antikroppar mot de här ämnena riskerar att bli
felaktigt diagnostiserade som allergiker och
bli rekommenderade specialkost, trots att de
egentligen är friska, säger Eva Östblom.
Avhandlingen visar också att antalet
symtom och förekomsten av antikroppar
kan användas som prognostiska faktorer.
Barn som endast uppvisar ett enda symtom
på mat har en god chans att tillfriskna helt
och hållet. Även barn som har symptom
på överkänslighet, men låga nivåer av IgEantikroppar har en god prognos.
Källa: Karolinska Institutet
Vi har ett nytt verktyg
för behandling av
komjölksallergi!
2 ägg, 2 dl socker, 4-6 msk kakao, 1 dl
flytande mjölkfritt margarin, 1 dl vetemjöl.
UGN: 200 i 6-8 min
Blanda alla ingredienser i en skål.
Häll smeten i ”fasta” muffinsformar eller
klä en muffinsplåt med pappersformar.
Grädda.
Låt muffinsen kallna.
Med tanke på att receptet innehåller flytande margarin och som inte behöver smältas, kan man låta barnen blanda ihop smeten själva.
Att välja mat och maträtter vid födoämnesallergi behöver inte alltid betyda att
det är tråkigt att äta, men däremot får man
tänka till och plocka fram sin fantasi!
När man idag läser de vanliga mattidningarna finner man även ofta utbytesalternativ vid recepten.
När timmen med matinformation är
slut sitter oftast några kvar och byter tankar och idéer med varandra. Ibland väljer
man att komma tillbaka och fräscha upp
sina kunskaper.
barnbladet  
23
Tema / matallergi
Celiaki - en vanlig
sjukdom som ofta förbises
Celiaki – även kallat glutenintolerans – är numera ett folkhälsoproblem. Sjukdomen är vanlig och missas ofta. Vid minsta misstanke om
sjukdomen bör blodprovanalys göras av serologiska markörer för celiaki. Sveriges barnsjuksköterskor kan bidra till att fler barn med celiaki
hittas och får adekvata kostråd.
C
eliaki – även kallat glutenintolerans –
Anna Myléus
AT-läkare & Doktorand
Epidemiologi och Global Hälsa,
Umeå universitet.
[email protected]
Anneli Ivarsson
Barnläkare & Docent
Epidemiologi och Global Hälsa,
Umeå universitet.
Till ”Nationellt Register
för Celiaki hos Barn” rapporteras alla barn mellan
0-15 år som får diagnosen
celiaki. Registret är det
enda av sitt slag i världen
och ger unika möjligheter
att öka kunskapen. Idag
innehåller det drygt 8000
fall och vi hoppas på ett
fortsatt gott samarbete
för att behålla den höga
kvalitén. Via e-post [email protected]
når man lättast registeransvariga.
24
barnbladet  
är numera ett folkhälsoproblem. Sjukdomen är vanlig och missas ofta. Vid minsta misstanke om sjukdomen bör blodprovanalys
göras av serologiska markörer för celiaki. Sveriges
barnsjuksköterskor kan bidra till att fler barn med
celiaki hittas och får adekvata kostråd.
Celiaki betraktades ännu under 1970-talet
som en ovanlig sjukdom som bara drabbade Europeiska barn. Numera har sjukdomen uppmärksammats som ett globalt folkhälsoproblem och
generellt anges förekomsten till 1% (1), men stora
variationer finns.
Celiaki drabbar alla åldrar, men insjuknande
under barndomen är vanligt. Sjukdomen innebär
en livslång intolerans mot gluten som finns naturligt i vete, råg och korn. Den autoimmunliknande
reaktionen påverkar många organ, men mest tydligt drabbas tunntarmens slemhinna med bristande näringsupptag som följd (2).
S
Spädbarn
bör börja med gluten gradvis och gärna
under pågående amning
S
Sverige
har som enda land i världen haft en epid
demi av celiaki (hos barn under 2 år) under åren
1984 till 1996 (figur 1) (3), vilket vi påvisat via
””Nationellt Register för Celiaki hos Barn” (se fakttaruta). Epidemin tydliggjorde att celiaki inte barra beror på ärftliga faktorer utan att levnadsvanor
o
också spelar roll (4). Via epidemiologiska studier
h
har vi visat att epidemin delvis förklaras av ändrringar över tid i spädbarnskosten, både vad gäller
n
när och hur gluten introduceras.
Våra studier visar att spädbarn bör börja med
glutenhaltig kost gradvis och gärna under pågående amning (5), vilket sedan 1996 tillämpas som
nationell rekommendation. I aktuella Europeiska
kostråd för spädbarn rekommenderas att alla födoämnen (även gluten) bör introduceras i åldern
4-6 månader och gärna under det att amningen
fortfarande pågår (6). Världshälsoorganisationen
rekommenderar exklusiv amning under de första
6 månaderna, vilket fortfarande bör följas främst
i de fattiga delarna av världen (7).
Diskreta symptom som lätt misstolkas
Symtomen vid celiaki är numera ofta diskreta och
kan lätt misstolkas, även hos barn i småbarnsåldern. En svårighet är också att symptomen ofta
ändras över tid både vad gäller typ och svårighetsgrad trots att grundorsaken är oförändrad.
Den klassiska symtombilden vid celiaki (som
man tidigare trodde var den enda) var ett barn under 2 års ålder med diarré och ”failure to thrive”,
det vill säga dålig tillväxt. Denna symptombild
finns fortfarande men är ovanlig. Små barn kan
istället ha förstoppning eller bara vara gnälliga
med dålig aptit.
Barn från småbarnsåldern och uppåt, ungdomar och vuxna, har ofta diskreta symtom så
som trötthet och nedstämdhet, orolig och gasig
mage, diarré eller förstoppning, blodbrist, eller
bara en allmän känsla av att inte må riktigt väl.
Symtombilden misstolkas ofta både av den drabbade och familjen, samt av hälso- och sjukvården,
med försenad eller utebliven diagnos som följd.
Obehandlad har celiaki både kort och långsiktiga
hälsorisker så som exempelvis osteoporos, de-
ILLUSTRATION: Erik Winbo
Figur2. Celiaki hos 3 av 100, d.v.s. nästan ett barn i varje
klass. Grön ”gubbe” illustrerar tidigare diagnostiserad
celiaki och röd de som hittats via screening.
Tema / matallergi
pression, infertilitet och malignitet (2).
Screening avslöjar missade fall
I framtiden kan screening för celiaki inom barnoch skolhälsovården bli aktuell, men ännu finns
inte vetenskapligt underlag för en sådan rekommendation. Via studien ETICS – Exploring the
Iceberg of Celiacs in Sweden – försöker vi klargöra
om generell screening skulle kunna vara ett framtida alternativ. I samma studie utforskar vi också
den svenska epidemin ytterligare för att ta reda
på om celiaki verkligen kan förebyggas genom att
gluten introduceras gradvis under pågående amning, eller om detta bara medför att insjuknandet senareläggs.
ETICS-studien omfattar screening för celiaki
i två etapper (2005-2006 och 2009-2010) på fem
orter: Umeå, Norrtälje, Norrköping, Växjö och
Lund med några kranskommuner. Alla barn i
årskurs 6 inbjuds till testning för celiaki under
läsåret 2005-2006 (födda 1993 d.v.s. under toppen av epidemin), vilket upprepas 2009-2010
(födda 1997 d.v.s. efter att epidemin avklingat).
Under första etappen inbjöds 10 041 barn varav 7 567 (75%) valde att delta. Celiaki fastställdes
hos 212 barn, varav 67 hade fått diagnosen före
studien. Detta innebär att 3% av barnen har celiaki varav 2/3 tidigare inte fått korrekt diagnos,
vilket totalt motsvarar nästan ett barn i varje skolklass (figur 2). Detta är en oväntat hög förekomst,
som befaras bero på kostråden då dessa barn var
spädbarn, och den högsta som hittills påvisats i
Europa eller USA (8). Detta innebär att Sverige
sannolikt har ca 30 000 personer i åldern 13-25 år
med celiaki, varav ca 25 000 ännu inte fått korrekt
diagnos och behandling. Därtill finns förstås personer med celiaki, även missade fall, både bland
de yngre barnen och vuxna.
Andra etappen av ETICS-studien är nu i full
gång, men har försvårats något på grund av den
pågående epidemin av den ”nya influensan”, och
ännu kan vi inte rapportera några resultat. Mer
information om studien finns på www.etics.se.
Epidemin av celiaki hos barn yngre än 2 år.
Graphic: Elin Brander (Dagens Medicin.
Source: Anneli Ivarsson
Födelseår
tast sövs. Det är viktigt att aldrig byta till glutenfri kost innan biopsin har genomförts, eftersom
tarmslemhinnan då börjar läka och diagnostiken
försvåras.
Figur 1 . Epidemin av celiaki hos
barn yngre än 2 år.
Det är ett
unikt vasslebaserat
hydrolysat!*
Hur fastställs och behandlas celiaki?
Vid minsta misstanke på celiaki (och vid screening) tas först blodprov för analys av serologiska markörer som oftast men inte alltid är förhöjda vid obehandlad sjukdom (figur 3). De serologiska markörer som finns tillgängliga är antikroppar mot vävnadstransglutaminas, endomysium och gliadin. Idag är analys av antikroppar
mot vävnadstransglutaminas den vanligaste metoden, men om barnet är under 18 månader så är
antikroppar mot gliadin en mer känslig metod.
Celiaki fastställs därefter om man påvisar skadat tarmludd och inflammation i tunntarmens
slemhinna (figur 4). Biopsin tas idag oftast via
gastroskop (tidigare istället via en kapsel), vilket
kan upplevas som obehagligt varför små barn of-
* Det enda extensiva hydrolysatet
som innehåller prebiotika (GOS/FOS)
och LCP.
barnbladet  
25
Tema / matallergi
Frisk tarmcellhinna
Celiaki
Celiaki behandlas effektivt genom
en livslång strikt glutenfri kost. Kosten ska
vara fri från vete, råg och korn, men havre
kan (till skillnad mot förut) ingå om den är
”ren” från föroreningar av de andra sädesslagen. Efter en tid med glutenfri kost läker
tunntarmslemhinnan, d.v.s. tarmludden
återställs och inflammationen försvinner,
och de flesta märker att de mår bättre. Det
är viktigt att den glutenfria kosten följs hela
livet, men följsamheten är ofta bristfällig,
t.ex. rapporterar 20-50% av ungdomar att
de ”slarvar” med sin kost. De upplever ofta
praktiska och sociala problem så det är tydligt att stödet behöver förbättras (9).
Ha celiaki i åtanke!
Vid minsta misstanke på celiaki så bör
blodprov tas för analys av serologiska
markörer. Detta görs när det finns tydliga symptom, men också om en person inte
mår riktigt bra utan att någon annan rimlig förklaring finns.
Genom att vara uppmärksam på diffusa
symptom och utreda celiaki på vida indikationer kan andelen barn med missad sjukdom minskas. Detta leder till hälsovinster
för de individer som får adekvat behandling
och troligen även för samhället i stort.
Figur 4. Tarmens slemhinna på ett friskt barn (vänster kolumn) och ett barn med obehandlad celiaki
(höger kolumn), med bilder tagna via svepelektronmikroskop (översta raden) och på histologiska
preparat (nedersta raden).
TACK till medverkande barnsjuksköterskor!
gren (Norrköping), Anna Eriksson, Monica Roos & Piroska Lindskog (Växjö), Anette Eriksson & Margareta Kriisa (Norrtälje)
och Åsa Sundström, Birgitta Isaksson Birgitta Cox, Rutgerd Larsson och Margareta
Backman (Umeå).
Ett tack till alla barnsjuksköterskor som bidrar till rapportering av barn med nyligen
fastställd celiaki till ”Nationellt register för
celiaki hos barn”. Vi vill också rikta ett extra varmt tack till alla skolsköterskor och
barnsjuksköterskor runt om i landet som
bidrar till ETICS-studiens screening för
celiaki hos 12-åringar där nyckelpersonerna är följande: Cathrine Astermark (Lund),
Ann-Catrin Andersson & Gudrun Hell-
Referenser
1. Rewers M: Epidemiology of celiac disease: what
are the prevalence, incidence, and progression of
celiac disease? Gastroenterology 2005;128:S47-51.
2. Di Sabatino A, Corazza GR: Coeliac disease.
Lancet 2009;373:1480-1493.
3. Ivarsson A, Persson LA, Nystrom L, et al.: Epidemic of coeliac disease in Swedish children. Acta
Paediatr. 2000;89:165-171.
4. Ivarsson A, Myléus A, Wall S, Towards preventing celiac disease - an epidemiological approach.
In: Fasano A, Troncone R, Branski D (eds) Frontiers in Celiac Disease. Pediatr Adolesc Med. Basel:
Karger 2008 vol 12 pp 198-209.
5. Ivarsson A, Hernell O, Stenlund H, et al.: Breastfeeding protects against celiac disease. Am. J. Clin.
Nutr. 2002;75:914-921.
6. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, et al.: Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN
Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol.
Nutr. 2008;46:99-110.
7. WHO, UNICEF: Global Strategy on Infant and
Young Child Feeding. Geneva, WHO, 2003.
8. Myleus A, Ivarsson A, Webb C, et al.: Celiac disease revealed in 3% of Swedish 12-year-olds born
during an epidemic. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009;49:170-176.
9. Olsson C, Hornell A, Ivarsson A, et al.: The
everyday life of adolescent coeliacs: issues of importance for compliance with the gluten-free diet.
J Hum Nutr Diet 2008;21:359-367.
Figur 3. Vid minsta misstanke på celiaki tas blodprov för analys av serologiska markörer. Bilder från ETICS-studien genomförande
Foto: Kristina Olson
26
barnbladet  
Tema / matallergi
Probiotisk bakterie minskar eksem hos spädbarn
trollgruppen ett förändrat mönster av korta
fettsyror i avföringen, vilket kan ses som en
förändring av tarmflorans funktion. Förekomsten av eksem var också lägre i den grupp
som fått LF19 jämfört med kontrollgruppen.
Förklaringen skulle kunna vara att probiotika
gav förändringar i tarmflorans funktion och en
gynnsam immunförsvarsbalans.
En del av spädbarnets immunförsvar är otränat och behöver stimuleras för att utvecklas.
Immunförsvaret kan delas in i Th1-svar (Thjälparcell typ 1) och Th2-svar (T-hjälparcell typ
2). Th1-svar är viktigt för den cellförmedlade
immuniteten och ett för dominerande svar
sätts i samband med flera autoimmuna sjukdomar. Th2-svar är å andra sidan viktigt för
den antikroppsförmedlade immuniteten och
ett för kraftigt Th2-svar ses vid allergi. Nyligen
har vi också fått förståelse för att en typ av
reglerande T-celler hjälper till att styra immunsvarets styrka och balansen mellan Th1- och
Th2-svar. Under graviditeten är fostret under
påverkan av mammans immunsystem som är
Th2-dominerat för att undvika en immunologisk reaktion som leder till att fostret stöts
bort.
Under barnets första levnadsmånader är den
gängse uppfattningen att spädbarnets immunförsvar fortsätter att vara Th2-dominerat.
Successivt ska därefter ett balanserat immun-
svar utvecklas. 2/3 av vårt immunsystem finns
i tarmen och det utsätts ständigt för ämnen
från födan, bakterier och andra mikroorganismer som passerar genom mag-tarmkanalen.
Det är mycket viktigt att tarmens immunsystem lär sig att skilja på vän och fiende bland
dessa ämnen och inte reagerar på vanliga
födoämnen eller gynnsamma bakterier som
normalt finns i tarmen.
I den aktuella studien påvisades en starkare
Th1/Th2-kvot vid 13 månaders ålder, d.v.s.
en snabbare utvecklad balans hos de barn
som fått gröt med LF19. Däremot påvisades
inga skillnader mellan grupperna när det
gäller allergen-specifika IgE-antikroppar, d.v.s.
antikroppar som är drivande i den allergiska
processen.
Till skillnad från vissa andra liknande studier
var det ingen skillnad mellan probiotikagrupp och kontrollgrupp i antalet dagar med
infektionssymtom. Däremot hade barnen i den
grupp som fått LF19 något färre dagar med
antibiotikabehandling jämfört med barnen i
kontrollgruppen.
Studie: Feeding Lactobacillus paracasei ssp.
paracasei strain F19 to infants during weaning: Effects on adaptive immunity and gut
microbial function.
Källa: Umeå Universitet
Nu introducerar vi Pepticate!
Pepticate är ett extensivt hydrolysat med vassle,
prebiotika och LCP (Långkedjiga fettsyror), som
smakar gott.
Pepticate har en smak som tolereras väl av de små
barnen och ger en dokumenterat effektiv och säker
behandling av barn under 1 år med komjölksallergi.1
Pepticate – när smak, trygghet och magkänsla
spelar roll!
Läs mer om vårt breda
sortiment av allergiprodukter
på www.nutricia.se
Nyhe
t!
Ref: 1. Giampietro, P. G., Kjellman, N. I.,
Oldaeus, G., et al. Hypoallergenicity of
an extensively hydrolyzed whey formula.
Pediatr Allergy Immunol 2001; 12: 83-86.
Nutricia Nordica AB, Tel: 08-24 15 30
Ekelund & Wik, 2009
T
illförsel av en probiotisk bakterie under
avvänjningen från amning påverkar
tarmflorans funktion och immunförsvarsbalans och minskar förekomsten av
eksem hos spädbarn.
Tarmfloran och immunförsvaret är i nära
samverkan. En aktuell teori är att den ökning
av allergier och autoimmuna sjukdomar som
vi sett i industrialiserade länder de senaste decennierna delvis kan förklaras av en förändrad
tarmflora. En tarmflora rik på laktobaciller och
bifidobakterier anses gynnsam och är typisk
för ammade men inte för ersättningsuppfödda barn. Probiotika, främst mjölksyrabildande
laktobaciller och bifidobakterier, är ofarliga,
hälsobefrämjande bakterier som kan tillföras
via livsmedel eller i annan form.
I en studie genomförd vid Institutionen för
klinisk vetenskap, pediatrik och Institutionen
för klinisk mikrobiologi och immunologi vid
Umeå universitet, tillfördes den probiotiska
bakterien Lactobacillus F19 (LF19) dagligen i
barngröt från 4-13 månaders ålder, d.v.s. under den period barnen avvandes från amning,
kunde andelen laktobaciller i tarmfloran bibehållas. En kontrollgrupp barn som fick samma
gröt men utan LF19 under samma tidsperiod
uppvisade minskad andel laktobaciller.
De barn som regelbundet åt barngröt med
LF19 hade i jämförelse med barnen i kon-
Tema
Tema // matallergi
matallergi
© DermAtlas; http://www.DermAtlas.org
Atopisk dermatit och
födoämnesöverkänslighet
Eksem är en vanligt förekommande inflammation som någon gång drabbar mellan 15 och
20% av alla barn. Eksem uppträder som röda, torra utslag vilka ofta irriterar och kliar på ett eller
flera områden i ansiktet eller på kroppen. Orsakerna till besvären är ännu inte helt klarlagda,
men ärftliga faktorer har onekligen en stor betydelse; har någon i familjen eksem, astma eller
allergi är sannolikheten stor att barnen också drabbas. Barn med allergi mot vissa födoämnen
utvecklar ofta eksem som ett av flera symptom. Vi ska här titta närmare på relationen mellan
olika födoämnen, allergi och eksem, samt hur dessa symptom kan lindras.
U
Magnus Forslin
Barnsbladet
tmärkande för atopisk dermatit är att
symptomen börjar tidigt. Ofta redan i
spädbarnsåren, och att de flesta blir helt
eller närapå besvärsfria i vuxen ålder.
Klådan är det mest framträdande symptomet.
Ett ständigt kliande leder lätt till en ond cirkel
med rivskador, skorpbildning och torr, känslig
hud som kliar än mer. Atopiskt eksem blir ofta
infekterat och vätskar i aktiva perioder. De hudpartier som vanligen drabbas är ansikte, hals,
skinkor, arm- och knäveck.
Allergi och eksem
Eksemet är ofta ett delsymtom hos ett allergiskt
barn som har eller kan komma att få såväl astma som allergisk snuva och födoämnesöverkänslighet.
Sambandet mellan kost och eksem är omdiskuterat. Vissa födoämnen, framför allt ägg, mjölk,
fisk, citrusfrukter, tomat, äpple, päron, morot och
nötter, kan utlösa allergiska reaktioner hos små
barn. Dessa reaktioner är emellertid mer sällsynta hos äldre barn och vuxna. Allergi för ägg, fisk
och nötter kvarstår dock ofta upp i vuxen ålder.
Barn som är allergiska mot viss mat kan också
få en kraftig klåda utan att någon rodnad har
uppstått. Får barnet utslag brukar de uppträda
omedelbart eller inom ett par timmar efter att ett
olämpligt livsmedel konsumerats. I undantagsfall
kan det dröja längre.
Amning och introduktion av fast föda
I Sverige har det bedrivits en hel del forskning
kring relationen allergi, eksem och amning, inte minst inom ramen för den mycket omfattande
BAMSE-studien. Bröstmjölk verkar kunna utgö-
28
barnbladet  
ra ett visst skydd mot uppkomst av eksem, men
inte för allergisk sensibilisering mot vanliga födoämnen eller luftburna allergen(Kull 2005).
Amning i minst 4 månader har visat sig minska risken för både övergående och kvarstående
astma och eksem (Greer 2008; Kull 2005). Ytterligare ett par månaders delvis amning minskade
risken ytterligare. Amning minskade också allergisjukdomens svårighetsgrad. Att ha flera allergisjukdomar minskar sannolikheten att besvären
skall växa bort senare under barndomen. Risken
att ha både eksem och astma samtidigt vid 4 års
ålder halverades av hel-amning i upp till 4 månader.
Helamning under de första fyra månaderna
har i andra studier visat sig minska risken för att
utveckla komjölksallergi och eksem hos nyfödda
med hög ärftlig disposition för atopisk sjukdom.
Däremot finns inga entydiga belägg för vilken
betydelse moderns kostintag har under amningen. Det finns dock indikationer på att om modern
utesluter vissa kritiska livsmedel skulle det kunna
förebygga atopiskt eksem hos barnet. Men det
finns idag inga rekommendationer kring detta.
Det finns heller inga belägg för att sojabaserad
modersmjölksersättning skulle kunna förebygga
allergi (Greer 2008).
Det saknas vidare evidens för att en senareläggning av introduktionen av fast föda (efter de
rekommenderade sexmånaderna av amning),
skulle ha någon betydelse för benägenheten att
utveckla atopisk sjukdom. Detsamma gäller en
förebyggande kostintervention, dvs det har ingen
betydelse om man är väldigt restriktiv vad gäller
den kost som introduceras.
S SMÅ UN
LIVET
DER
R
FÖ
EN NYFÖDD BEBIS HUD ÄR 5 GÅNGER TUNNARE ÄN DIN.
Huden är till för att skydda oss. Men hos nyfödda är den ännu inte riktigt
färdigutvecklad och upp till 5 gånger tunnare än hos vuxna. Därför är den
känsligare och blir lättare utsatt för irritationer. I Natusan babys sortiment
hittar du dokumenterat milda produkter, speciellt utvecklade för att vårda
och skydda ömtålig spädbarnshud. En kunskap vi baserar på 60 års
erfarenhet av hudvård för de allra minsta.
Fakta
Eksemdrabbade brukar
vara allergiska mot:
Men introduktion av nya livsmedel bör naturligtvis ske långsamt och gradvis för att lättare
kunna fastställa om det föreligger någon form av
födoämnesintolerans (Greer 2005).
Behandling
• Pälsdjjur
• Fisk
• Gluten
• Komjölk
• Kvalster
• Nickel
• Nötter
• Pollen
• ägg
• äpplen
Det finns idag inget egentligt botemedel mot eksem, utan man behandlar symptomen och det
finns många sätt att hålla utbrotten i schack. Den
viktigaste medicinska behandlingen av eksem är
att lokalt smörja in angripna områden med kortisonhaltiga salvor och krämer (”steroidsalvor”).
Dessa är i varierande grad antiinflammatoriskt
verkande. Steroiderna delas in i fyra grupper beroende på de ingående steroidernas styrka:
Svagt verkande (grupp I)
Medelstarkt verkande (grupp II)
Starkt verkande (grupp III)
Mycket starkt verkande (grupp IV).
Behandlingsvägledning
Steroidsalvan används för att eksemet ska läka. I
förebyggande syfte ska mjukgörande salvor och
krämer användas under lång tid, även efter läkningen för att hålla huden hel och mjuk.
Även om man idag har tillgång till andra behandlingsmöjligheter t ex genom calcineurinhämmare, Pimecrolimus samt Tacrolimus, kvarstår kortikosteroider som det vanligaste behandlingsalternativet.
Till skillnad från calcineurinhämmarna kan
lokala steroider användas även på små barn under
2 år, till gravida och ammande.
Långtidsbiverkningarna är välkända, och de
starkare lokala steroiderna har större effekt än
calcineurinhämmarna. En adekvat användning
av steroidsalva ger en säker och effektiv behandling av många inflammatoriska hudsjukdomar.
På grund av klådan blir det gärna rivsår i områdena varmed de blir infekterat. Eksemet förvärras och kan komma att behöva bli behandlat med
antibiotika.
Föräldrar kan också enkelt själva minska
symptomen för barnet. Värme, torr luft och klåda
förvärrar eksemet. Barnet bör därför vara i sval
miljö och smörjas med återfuktande kräm. Löst
sittande bomullskläder och filtar är också att föredra.
Ett varmt bad kan irritera ytterligare varför
vattnet bör vara ljummet. Lite badolja i vattnet
kan ersätta intvålning. Barnet bör badas minst
två timmar före sängåendet. Just nattetid riskerar
barnet att drabbas av besvärligt kliande pga varma täcken och hudkontakt med sängkläder. Är
lakanen blodiga på morgonen kan barnet behöva
våta omslag vid sänggåendet för att underlätta insomning och minska klådan.
Barn med eksem har oftast mycket torr hud,
vilket förvärrar klådan. Fuktgivande och mjukgörande krämer förhindrar att huden spricker.
Man bör smörja hela kroppen inte bara de angripna områdena, och då så ofta som krävs för att
förhindra att huden blir torr, vilket kan vara tre
till fem gånger om dagen. Om en kräm irriterar
huden, skall man naturligtvis sluta och byta till en
annan. Man bör vara försiktig med alltför oljiga
krämer eftersom de kan täppa igen hudens porer.
Ytterligare information kan med fördel inhämtas på www.huddoktorn.com
Källor:
Amning:
Greer, Frank R., Sicherer, Scott H., Wesley Burks A. and the
Committee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology. ”Effects of Early Nutritional Interventions on the
Development of Atopic Disease in Infants and Children: The
Role of Maternal Dietary Restriction, Breastfeeding, Timing
of Introduction of Complementary Foods, and Hydrolyzed
Formulas”. Pediatrics January 2008, 121:1:183-191
Kull I, Böhme M, Wahlgren CF, Nordvall L, Pershagen G,
Wickman M. ”Breast-feeding reduces the risk for childhood
eczema”. J Allergy Clin Immunol. 2005 Sep;116(3):657-61.
Övrigt: Schering Plough.com,
Huddoktorn.com
Royal Children’s Hospital Melbourne, Australia
Preparaten ska vanligtvis appliceras 1-2 ggr/dag i ett tunt lager på det angripna området. Man får ingen ytterligare effekt om insmörjningen sker oftare.
Handeksem
Vissa hudåkommor, däribland handeksem, kräver initial behandling med starka
steroider dagligen i 2-4 veckor, varefter behandlingen antingen bör få ett tillfälligt
uppehåll eller fortsätta som en underhållsbehandling, där samma behandlingsmedel
appliceras 2-3 ggr/vecka.
Underhållsbehandling
Underhållsbehandling kan alternativt genomöras med ett svagare verkande kortikosteroidpreparat.
Ögonlock, ansikte, axiller, ljumskveck, insidan av lår och armar Svagare verkande medel (grupp I och ev. II) bör användas
samt anogenitalområdet
Kropp och extremiteter, däribland handflator och fotsulor
Starkare medel kan användas här.
Spädbarn och barn med atopisk dermatit
Här bör främst kortikosteroider ur grupp I och II användas.
Graviditet
Hos gravida kan man generellt sett använda lokala glukokortikoider för utvärtes
bruk. Det finns inga belägg för fetotoxisk eller teratogen effekt vid korrekt användning. Förstahandsvalet bör vara de svagt eller medelstarkt verkande steroiderna
(grupp I-II). För att minimera den systemiska absorptionen bör de starkt verkande
steroiderna (grupp III-IV) företrädesvis användas kortvarigt på mindre hudområden
– man bör dessutom undvika bruk av starkt verkande steroider vid nedsatt barriräfunktion och ocklusion.
Amning
Hos ammande kvinnor kan man använda glukokortikoider för utvärtes bruk eftersom den systemiska absorptionen är liten. Användning av starkt verkande glukokortikoider (grupp III-IV) bör dock begränsas till små områden och kortvarigt bruk.
Glukokortikoider bör generellt sett inte smörjas på bröstvårtorna före amning.
Om det behandlade området ockluderas med plastfilm eller hydrokolloidplatta, ökar penetrationen och verkningen av kortikosteroidpreparatet,
men samtidigt ökar risken för hudatrofi. Källa: www.huddoktor.com
30
barnbladet  
Eksem
Ännu bättre
eksembehandling
DermaSilk och kortison ger mindre
eksem än bomull och kortison
DermaSilk är ett medicinskt silke som minskar
infektion och irritation i huden. DermaSilk lindrar
eksem och klåda inom en vecka utan biverkningar.
I en studie var effekten lika god som kortisonbehandling.
DermaSilk används tillsammans med mjukgörare
och kortison.
Beställ patientbroschyrer på www.medeca.se
eller 018-25 85 30.
Godkänt som fritt hjälpmedel:
2 st DermaSilk tuber 33 cm – Vnr 210361
2 st DermaSilk tuber 50 cm – Vnr 210362
5HIHUHQVHU
5LFFL*HWDO%ULWLVK-RXUQDORI'HUPDWRORJ\ .ROOHU'<HWDO3HGLDWU$OOHUJ\,PPXQRO6HQWL*HWDO'HUPDWRORJ\² +HQULFVRQ.HWDO$OOHUJ\6XSSO $UFDQJHOL)HWDOWK&RQJUHVV(63'%DUFHORQD 6WLQFR*HWDO'HUPDWRORJ\
www.medeca.se
Tema / kolik
Lisa Ernstsson
Redaktör Barnbladet
Behandling med akupunktur
vid spädbarnskolik
K
olik kommer från grekiskan kolokos som betyder smärta och
kramper från tjocktarmen. Mest
känd är barnläkaren Morris Wessels definition av kolik från 1950-talet. Han upptäckte att vissa barn var extra skrikiga och
definierade dem med ”regeln om tre”. Dr.
Wessels teori var att kolik börjar under
de första 3 veckorna i livet och kolikskrik varar i 3 timmar per
dag mer än 3 dagar i veckan under 3 veckor. Barnen var för övrigt friska, välnärda spädbarn men med
otröstligt skrik.
Han noterade att
barnen även tenderade att gråta
mest på kvällen.
Wessel kunde inte förklara varför
men sa att ” Många
av oss är mer irriterad senare under dagen,
därför finns det en cocktail-timme.”
Dagens definition på kolik är i
princip densamma: ett friskt välmående
spädbarn med normal viktuppgång som
skriker mer än 3 timmar per dygn i minst
tre dagar under en veckas tid. En del barn
har besvär 2-3 timmar per dygn, andra
barn har svåra besvär och skriker upp
mot 6-8 timmar per dygn. Ungefär 1025 % av alla spädbarn i Sverige har kolik.
Kolik debuterar runt barnets andra-tredje
levnadsvecka och vid tre till fyra månaders ålder försvinner koliken successivt
och avtar för det allra flesta helt innan
32
barnbladet  
sex månaders ålder. De är lika vanligt hos
bröstbarn som hos flaskuppfödda barn.
Symtom, förutom skrikighet ar att barnen
oftast har rikligt med gaser, kan vara uppspända i buken, hickar samt kräker i samband med rapningar. De äter oftast glupskt
och verkar ha stort sugbehov. Sugningen
har genom frisättning av olika peptidhormoner en smärtlindring och rogivande effekt på barnet. Dessa barn har utan tvekan
buksmärtor.
Etiologi okänd
Orsaken till spädbarnskolik är fortfarande
oklar. Teorier som a) psykologiska teorier,
framförallt inadekvat mor-barn interak-
tion, b) allergiteori med reaktion mot födoämnen, c) gastrointestinal teori - omognad och hypertonicitet är några möjliga
orsaker.
Ett nyfött barn dubblar sin födelsevikt
första halvåret och tredubblar sin vikt under det första levnadsåret och det förutsätter naturligtvis ett stort matintag som belastar magtarmkanalen. Många barn
med kolik ökar snabbt i vikt,
kräker mycket pga. av stort
matintag och får ont i magen. Barnet skriker, att
suga ger tröst och enda
sättet att trösta barnet
är att suga på mors
bröst/flaska och då
ökar barnet snabbt
i vikt. En svår cirkel
att bryta när man
sitter med ett skrikande smärtpåverkat
spädbarn.
Spädbarnskolik
är
inget känt begrepp i kulturer där barnen har ständig
kroppskontakt med modern eller någon annan vårdare. Barnen
bärs i bärsjal eller famnen under sitt första levnadsår och sover alltid tillsammans
med sin mamma eller annan vuxen. Där
finns inga barnvagnar eller spjälsängar. I
Italien ses skrikiga barn som ett uttryck
för att barnen har vivacit; starka och livliga barn vilket ses som positivt. Att ”tåla”
ett barns skrik är också en subjektiv upplevelse och det som uppfattas normalt av en
förälder kan av en annan förälder upplevas
som kolik. Även omgivningen kan påverka
upplevelsen av vad som är normalt eller
Tema / kolik
inte. Genomsnittskrikande för en frisk sex
veckor gammal baby är 2 ½ timma per dag
men vad är kolikskrik och vad är normalt
skrik och vad är gnäll?
Allergiteorin förklaras genom att bovina vassleproteiner kan framkalla koliksymtom hos spädbarn eftersom bovina
proteiner går över i modersmjölken och
de vanliga bröstmjölksersättningarna är
baserade på komjölksprotein. Komjölksallergi är orsak till kolik hos cirka 25 %
av alla barn med kolik. Under senare år
har det visat sig att föräldrars rökning generellt ökar skrikande hos spädbarn och
man har funnit att om mor röker före och/
efter förlossning löper barnet större risk
att få kolik.
Behandling för spädbarnskolik är ändrad matningsteknik, total elimination av
komjölksprotein i den ammande mammans diet eller byta bröstmjölksersättning till helt komjölksfritt alternativ. Ett
barn som har spädbarnskolik brukar inte
få lindring av Minifom droppar och fortfarande finns det för få studier som visar
på god effekt av lactobaciller vid spädbarnskolik. Läkemedlet Dicykloverinklorid har effekt men med risk för allvarliga
biverkningar som apné. Läkemedelsverket beslöt i maj 2008 att införa licensförskrivning av preparatet och skriver att
preparatet skall endast användas i mycket
besvärliga fall där alla andra behandlingsalternativ uttömts.
Med modern västerländsk forskning
har man kunnat visa att akupunktur har
god effekt i form av smärtlindring samt
påverkan på det autonoma nervsystemet.
Det finns forskning som visar på goda effekter av behandling av akupunktur vid
spädbarnskolik. I Sverige finns två publicerade artiklar med vetenskapliga bevis. En är skriven av Kajsa Landgren, leg
sjuksköterska, som har studerat och utövat akupunktur vid spädbarnskolik sedan
1993. Genom Socialstyrelsens godkännanden 1984 och 1993 har akupunktur
fått en plats i dagens hälso- och sjukvård
som behandlingsmetod mot smärta och
vissa sjukdomstillstånd. I Sverige får legitimerad vårdpersonal ge akupunktur
på indikation där effekter har forskningsstöd. I november disputerade Kajsa med
sin avhandling: ”Infants with colic - Parents experience and the effect of acupuncture treatment”.
Jag träffar Kajsa en sommardag på hennes mottagning i centrala Helsingborg.
Jag kliver in i ett charmigt sekelskiftshus
och möts av lugn musik i väntrummet.
Inne i Kajsas behandlingsrum känns det
varmt och tryggt och man blickar ut över
en fantastisk sommarträdgård med all
sköns blommor och träd. De barn som
söker hos Kajsa för spädbarnskolik kommer från BVC runt om i södra Sverige.
De flesta har provat det sedvanliga med
Minifom, laktobaciller, komjölksfri diet/
bröstmjölks ersättning, anti-kolik nappflaskor och att bära/gunga, köra barnvagn
över tröskeln eller sätta sig bilen klockanmitt-i-natten. När föräldrar tar kontakt
med Kajsa får de börja fylla i en skrikdagbok där de noggrant skriver när barnet äter, bajsar, kolikskriker, gnäller och
är lugnt. Vid första mötet sitter Kajsa ned
med föräldrarna och går igenom graviditet, förlossning, hereditet och föräldrarnas beskrivning av barnets skrikbeteende. De tittar tillsammans i dagboken och
Kajsa får en uppfattning om hur mycket
kolikskrik barnet har. Akupunkturpunkter och intervaller för behandlingar väljs
utifrån vad föräldrar berättar och barnets
beteende. De punkter som mest används
är på en punkt på insidan av handens fyra
fingrar, punkten LI 4 på handen mellan
tummen och pekfingret och en punkt
på benet under knäskålen. De sterila engångsnålarna är 0,20 mm tunna. Beroende på barnets smärtbeteende så sticker
Kajsa snabbt på någon/några av dessa
punkter och ibland låter hon nålen sitta
i 20 sekunder med en lätt manipulering
dvs. roterar nålen.
Akupunkturnålen stimulerar fria nervändar som bildar nervimpulser som
skickas från det behandlade området till
ryggmärgen och vidare till hjärnan. Som
svar på stimuleringen börjar centrala
nervsystemet öka produktionen av olika
ämnen, till exempel endorfin, kroppens
eget morfin, som bland annat bidrar till
att minska smärta. Dessutom ökar blodcirkulationen i vävnaden där nålarna sitter. Barnet sitter i föräldrerns knä eller i
sin bilbarnstol och behandlingen med
samtal och akupunktur tar cirka 15 minuter. Kajsa dokumenterar i barnets journal
och vid nästa behandling går föräldrar
och Kajsa igenom veckan som varit och
bestämmer ny behandlingsmetod. Målet
med behandling är inte att barnet helt ska
sluta skrika utan att den totala kolikskrik
tiden ska minska per dag och vecka. De
flesta barn reagerar direkt på akupunkturen och kan ibland bli ännu skrikigare
efter den första eller andra behandlingen.
En del barn bajsar extra mycket. De flesta
barn blir hjälpta efter 4-5 behandlingar.
Som mest behandlar Kajsa barnen 8-9
gånger och då är barnet oftast runt trefyra månader och koliken börjar spontant
att avta.
Utmaning för BVC-sköterskan
Kajsa tycker det är bra att barnen är komjölksproteinfria när de får akupunkturbehandling. Då har föräldrar provat det de
kan och har det inte hjälp, så vet man i alla fall det. Många föräldrar har provat flera
olika ersättningar och mediciner och då är
det ibland svårt att veta vad som är biverkan eller verkan.
Kolik är en utmattande och prövande
tid för föräldrarna och det lilla barnet har
svårt att signalera något annat än smärta
under sina första levnadsmånader. Föräldrarna är utmattade, drömmen om den
lilla ”snälla” babyn har spolierats och det
är svårt att vara social. ”Alla andra barn
är tysta och ligger i sin vagn, vad gör vi
för fel som inte får tyst på vår unge?” Föräldrarna brottas med det dåliga samvetet
och maktlösheten att inte kunna lindra
sitt barns smärta.
Kolik är även en utmaning för BVCsköterskan. Att lyssna in, ge amningsråd
och dietförslag, prova droppar och ge råd
om att bära/gunga/ut och köra bil. Att bekräfta att de är goda föräldrar, att bekräfta
att deras barn har kolik och att stötta.
Många är naturligtvis oroliga att det är
något annat ”fel” på barnet som BVC missar och söker på akutmottagning. Det är
en ständigt gnagande oro och
Kajsa Landgren
barnbladet  
33
Tema / kolik
hjälplöshet. I många fall kan BVC-sköterskan
ge råd och bot men när det gäller kolik så finns det
egentligen inget som hjälper förutom tid. Att då
kunna erbjuda akupunktur som en behandlingsmetod blir ett oerhört värdefullt komplement.
Föräldrar känner sig bekräftade att barnet har
kolik och BVC-sköterskan kan hänvisa till akupunktur som ger god lindring och bot.
Kajsa hoppas nu att hon kan få till stånd en
kolikakupunkturkurs på högskolan i Sverige för
BVC-sköterskor. Förutom Kajsa i Helsingborg
finns det två spädbarnsakupunktörer i Sverige, i
Stenungsund och Stockholm.
Källor:
Barnmedicin upplaga 3:3; Lindberg & Lagercrantz.
Catarina Canivet
Läkemedelsverket
Intervju med Kajsa Landgren
Vad göra när man har ett kolikbarn?
F
Lisa Ernstsson
Redaktör Barnbladet
34
barnbladet  
ilip är första barnet och redan på BB blev
mamma orolig att Filip skulle få kolik eftersom hon själv hade kolik som baby. Men
den första veckan hemma var Filip lugn och allt
flöt på bra. Mamma var förstås trött och ammade
ofta för Filip var en hungrig gosse och ville helst
ligga vid mors bröst hela tiden. Filip verkade
ha ett enormt sugbehov och de försökte träna
på nappen men den ratade han.
Vecka två började Filip ha svårt att komma
till ro, han ville bli buren hela tiden och när
han inte ammade så var han orolig. Han hade
svårt att bajsa och spände sig i magen. Föräldrarna försökte köra Filip i barnvagnen men
det enda som fungerade var att amma. Filip gick
snabbt upp i vikt och kräktes en hel del. Föräldrarna berättade på BVC att Filip skrek
mycket, hade ont i magen och att det
var jobbigt att trösta honom. BVCsköterskan gav råd att mamma skulle
prova helt komjölksfri diet och de gick
igenom vad mjölk kan heta med olika
namn och hur mamma skulle läsa på
ingrediensförpackning. Hon fick också råd att
inte ersätta mjölk med sojaprodukter och att
prova komjölksfritt i minst en vecka innan utvärdering. Samtidigt började föräldrarna ge Filip
Minifom.
Efter ett par dagar tyckte de att Filip blev lugnare och inte hade så ont i magen men efter ytterligare ett par dagar till så var de tillbaka på ruta ett
och Filip skrek otröstligt flera timmar varje dag.
Mamma började äta som vanligt igen och de slutade ge gossen Minifom.
BVC-sköterskan gav familjen ett telefonnummer till en spädbarnsakupunktör och familjen
bokade tid. Efter första behandlingen skrek Filip
värre än någonsin och föräldrarna blev jätterädda
att de hade gjort något tokigt. Tänk om
det faktiskt var farligt med akupunktur? Filip hade även svårt att bajsa men
BVC-sköterskan gav tips att prova en
pysventil vilket gjorde underverk för
gossen att kunna fisa och bajsa. Filip
hade oftast så ont i magen att han spände sig och då slöt han ringmuskeln istället för att
slappna av och bajsa. Mamma bestämde sig för
att prova komjölksfri diet igen och ge akupunktur
en ny chans.
Efter 6 behandlingar och daglig hjälp
av pysventilen blev Filip sakta men säkert
smärtlindrad och kunde börja le, jollra och
till och med nysa utan att det utlöste en skrikattack. Mamma berättar att hon nu var så
nöjd på föräldraträffen, där alla andra bebisar var gnälliga och krävande medan Filip satt
nöjd i mammans knä och sög på sina händer och
tittade sig omkring. ”Det var ju så jag hade trott
det skulle vara, en nöjd bebis som visst får skrika
lite men fy sjutton vilken pärs vi gått igenom!”.
Båda föräldrarna tycker att akupunktur var ett bra
hjälpmedel och är så tacksamma att Filip fick den
hjälpen. Koliktiden var oerhört påfrestande men
nu är Filip både glad i magen och i humöret!
Nyhet för komjölksallergiska barn!
Althéra® – ett
säkert hydrolysat
som smakar gott!
L-märkt
Nestlé HealthCare Nutrition
Kundservice: 020-78 00 20
www.nestlenutrition.se
35
barnbladet  
Nestlé HealthCare Nutrition stöder WHOs kod
om att bröstmjölk är barnets bästa föda
Tema / kolik
Historiska perspektiv på kolik,
barnskrik och barnavård
Nils Rosén von Rosensteins bok Underrättelser om barnsjukdomar
och dess botemedel kom ut 1764 och betraktas som världens första
pediatrikbok. Rosén von Rosenstein tog i 23 kapitel upp olika ämnen
och problem som kan förekomma under barnåren. Boken fick en stor
spridning och kom ut i många upplagor och översattes till totalt tio
olika språk. Martin Jägervalls bok Nils Rosén von Rosenstein och hans
lärobok i pediatrik från 1990 ger en spännande läsning om barns levnadsvillkor i 1700-talets Sverige.
I
kapitel 7 skriver Rosén von Rosenstein om
Lisa Ernstsson
Barnbladet
Berit Finnström
Barnbladet
36
barnbladet  
”ref ” som var det dåtida namnet på spädbarnskolik. ”När barnen bliwfa orolige, skrika ofta, men hastigt och häftigt, draga sig tillhopa, sparka mycket, få ej särdeles mycket sömn, le
i sömnen, di ibland ifrigt, ibland taga bröstet ofta men släppa det strax igen; då äro de plågade af
ref ” (Jägervall, s. 43). Enligt Rosén von Rosenstein var det viktigt att behandla tidigt för annars
kunde det sluta med att barnet fick ”convulsioner eller hjärtsprång”. Skillnaden på convulsioner
och hjärtsprång beskrivs som: ”När en eller annan lem ryckes på dem, säje wi, att de hafwa convulsioner; men ryckes hela kroppen, och de tilllika äro blå i ansigtet, så säje wi att de hafva hjärtsprång. Denna sjukdom är således nära slägt med
Fallande-sot, och kallas därföre av Medicis, Epilepsia Infantalis, men af Hippocrates, Eclampsia”
(s. 52). Orsaken till denna känslighet hos barnet
var att barn har sensibla och lättrörda nerver som,
i proportion till barnets kropp, är mycket större
än hos en vuxen. Redan 1764 observerade Rosén von Rosenstein att barnets nerver täcktes av
mycket tunna hinnor, vilket han ansåg var en förklaring till att barnets starkare känsel.
Koliken kunde behandlas med olika läkemedel som man antingen gav till barnet eller till den
som ammade barnet. Problemet var att det var
svårt att dosera till så små barn så det säkraste var
att ge det till mamman/amman. Dessa läkemedel
bestod olika ”pulver” eller ”mos” som bland annat gavs för att få igång barnets mage eller lindra
smärtan. Ett annat sätt att lindra barnets plågor
var att göra en ”lagom varm kaka” som lades på
barnets mage. Kakan tillreddes av lite Bom-olja,
mjöl och en äggula som stektes i en pannkaks-
panna. Ett annat alternativ var att smälta lite
Scherzeri Balsam som sedan smörjdes runt barnets navel. Men båda dessa metoder hjälpte bara
för stunden enligt Rosén von Rosenstein.
Rosén von Rosenstein har olika teorier om hur
ammans mjölk kan vara orsaken till barnets kolik.
Om amman blir ”altererad” (upprörd, förargad)
eller uttröttad av för mycket vakande kan mjölken bli skämd. Hon bör då ha någon som hjälper
henne med barnet. Amman skall också ges möjlighet att röra på sig. Stillasittande gör att hennes
mjölk ”blir skämd inom 14 dagar”. Om inte dessa
åtgärder minskar problemen skall amman bytas
ut mot en ny, yngre (!) amma.
Ett helt kapitel ägnas åt hur amman skall vara
och hennes anställningsvillkor. Det bästa, skriver
Rosén von Rosenstein, är att mamman ammar
men om inte det går skall en amma anställas och
det skall vara en kvinna med ”stilla, saktmodigt,
fromt, gladt och dygdigt sinne” (s. 31). Hon skall
vara frisk och föra god diet, men också behandlas
väl av sin arbetsgivare. Men kvinnokroppen är en
källa till bekymmer! Om amman har menstruation så blir barnet oroligt eftersom ”qwinfolken
då äro mer sensibla och snarare rörde än annars”
och ”älskog bör hon ej drifwa” för då blir mjölken
skämd och salt!
Amman ska se till att barnet inte skriker mer
än nödvändigt eftersom mycket skrikande gör att
barnets blod kvarhålles i hjärnan, ”det slipper wäl
in genom lung-pulsådran, men inte ut” (s. 36).
Hon skall övervaka barnets lindning, mattider
och annat som rör barnets välbefinnande.
Hur barn skulle skötas under 1930-talet kunde
föräldrar få svar på i Svenska Röda Korsets Medi-
Tema / kolik
cinska Uppslagsbok. Där kunde de läsa om bland
annat spädbarnsvård och barnskrik. Prins Carl
var ordförande i Svenska Röda Korset:
”På goda skäl tror jag mig kunna anbefalla
Svenska Röda Korsets Medicinska Uppslagsbok
åt den svenska allmänheten”
Stockholm i juni 1932.
Prins Carl, ordförande för Svenska Röda Korset
”Spädbarnsvård: Barn ska äta var fjärde timme,
omväxlande vid det ena och det andra bröstet.
De bör hava sammanlagt 5 mål om dagen, med
början lämpligen vid kl. 6 eller 7 på morgonen.
Under natten gör man alltid en paus på 8 timmar, då modern och barnet får sova ostörda. Den
långa pausen på natten inövas från första början,
den blir sedan ovärderlig för modern, barnet och
grannarna. Ett spädbarn kommer mycket fort in
i sådana regelbundna vanor, dess mage mår bäst
därav, och det ger sig då också sällan till känna
genom oro eller skrik annat än strax före ett mål.
Man får inte glömma att ett skrikigt barn ej är det
samma som ett hungrigt barn. Är barnet oroligt
mellan målen under den första tiden, söker man
taga reda på orsaken enligt riklinjer angivna på
annat ställe i denna bok (barnskrik)”.
”Barnskrik: Skrik är under vissa förhållanden en fullt normal företeelse hos ett spädbarn.
De som vänjer sitt späda barn vid att bli buret på
armen när det skriker, får sedan rikliga tillfällen
att ångra sin eftergivlighet. Det är en gammal erfarenhet, att ju mindre man sysselsätter sig med
ett spädbarn, desto snällare blir det. Har man
lyckats få barnet uppfostrat på detta sätt, vilket
för förståndiga mödrar brukar gå ganska bra, kan
man lugnt utgå ifrån att om barnet blir skrikigt,
är det någon som för tillfället plågar eller förorsakar obehag och som bör avhjälpas. Barnet
kan ligga för varmt, en säkerhetsnål kan ha gått
up och sticks, barnet kan ha blött på sig och vill
ligga torrt, det kan ha magknip (buller i magen,
rikligt väderavgång, uppdragna knän, kraftiga
sparkningar, lösa avföringar – hjälpes bäst med
värme). Påpekas bör, att den individuella olikheten hos barn ofta är mycket stor då det gäller benägenhet att skrika; ibland kan man träffa på s.k.
”skrikbarn”, som utan annan anledning än en viss
nervositet hålla omgivningen vaken nätter och
dagar under nästan hela sin spädbarnstid. Klokt
är att i dylika fall inhämta läkarens råd.”
Underrättelser om Barnsjukdomar (1764)
Barnveckan 2010
Barnsjuksköterskedagarna 21-22 april
Välkommen till två intressanta dagar på Elmia
Tema: Framtidens pediatrik
Detaljerat program och anmälan finns i januari 2010 på
Riksföreningen för barnsjuksköterskors och Barnläkarföreningens hemsidor
Onsdag 21 april
Gemensam dag för läkare och barnsjuksköterskor
• Framtidens pediatrik
• Barnombudsmannen, Fredrik Malmberg
• Bankett
Torsdag 22 april
Barnsjuksköterskornas eget program:
• Vårdtyngd
• Barns samverkan och medverkan i vården
• Årsmöte i Riksföreningen för Barnsjuksköterskor
• Posterutställning
Vid ev. önskemål och synpunkter på programmet, vänd er till Karin Fridolfsson
[email protected]
barnbladet  
37
Aktuell forskare
Fäders upplevelser i samband med, och åren
efter, deras för tidigt födda barns födelse
Pia Lundqvist
Barnsjuksköterska, Dr.med.
vet.
Avdelningschef vid
neonatalavdelningen
Barn- och
ungdomssjukhuset
Universitetssjukhuset, Lund
[email protected]
A
vhandlingen som lades fram i december
2008 vid Institutionen för hälsa vård och samhälle, Lunds Universitet har titeln: Children
born Prematurely – Their fathers’ experiences
and trends in mortality and morbidity during a tenyear period. Tidigare forskning rörande föräldrarnas
upplevelser i samband med att de får ett för tidigt fött
barn har fram för allt fokuserat på moderns eller båda
föräldrarnas gemensamma upplevelser. Mäns upplevelser i samband med sitt för tidigt födda barns sjukdom
och behandling är betydligt sparsammare beskrivet liksom hur ett för tidigt fött barn påverkar fäderna, och
därmed indirekt familjen, över en längre tid. Att notera
är dock att detta område, under de senare åren, rönt
ett större intresse.
Det övergripande syftet med avhandlingen var att belysa fäders upplevelser och behov i samband med sitt för
tidigt födda barns födelse samt att belysa vilken inverkan
det för tidigt födda barnet hade på fäderna över tid. För
att ge en bild av det kontext som dessa fäder ställdes
inför var ett ytterligare syfte att beskriva utvecklingen
(incidens, morbiditet och mortalitet) över en 10-års period
för barn födda före graviditetsvecka 32.
SAMMANFATTNING AV STUDIERNAS
UPPLÄGG OCH RESULTATRESULTAT
I ett av delarbetena (IV) ingick material från ett regionalt register (Perinatal Revision Syd) i södra sjukvårdsregionen. Data för åren 1995 till 2004 användes för att
undersöka trender avseende förekomst av förlossning
tidigare än graviditetsvecka32 samt sjuklighet och dödlighet för denna grupp barn. Vi fann att andelen barn
som föds före graviditetsvecka 25 i södra sjukvårdregionen ökat över tid medan antal förlossningar i övriga
graviditetsveckor varit relativt oförändrat. Det framkom
även en minskad dödlighet för denna extremt tidiga
grupp barn. För hela den grupp barn som var födda
före graviditetsvecka 32 påvisades en ökad risk för att
diagnostiseras med kronisk lungsjukdom. Ju tidigare
fött barnet var desto större var denna risk. Ökningen
av kronisk lungsjukdom i vårt material kan höra samman med den ökade överlevnaden av de extremt för ti-
38
barnbladet  
digt födda barnen (< graviditetsvecka 25). I vårt material
gick det inte att gradera den kroniska lungsjukdomens
svårighetsgrad. Det framkom även en markant ökad
risk för att barnen under vårdtiden drabbades av sepsis.
Denna ökning var mest framträdande hos de barn som
var födda tidigare än graviditetsvecka 28 och kan delvis
också höra samman med den ökade överlevnaden för
de extremt för tidigt födda barnen då de ofta, under en
längre tid, är i behov av intensivvård.
De följande delstudierna ställde fädernas upplevelser
i centrum. I den första delstudien intervjuades 8 män
om sina upplevelser av att bli förälder till ett för tidigt
fött barn. Varje pappa intervjuades 3-5 dagar efter sitt
barn födelse. Intervjuerna skedde enskilt för att få varje
pappas specifika upplevelse och analyserades enligt en
kvalitativ innehållsanalys.
I delstudie II genomfördes intervjuer med 13 fäder
när deras för tidigt födda barn var mellan 1-3 månader
gamla. Fokus var deras upplevelser av ha omsorg om sitt
barn under barnets vårdtid. När barnen var ungefär tre
år deltog 8 av de 13 fäderna i enskilda intervjuer med
syfte att beskriva deras upplevelser från det de kom hem
från sjukhuset med sitt barn fram till tiden för intervjun
(delstudie III). Samtliga intervjuer genomfördes även här
enskilt med fäderna och analyserades utifrån en hermeneutisk fenomenologisk ansats.
Fäderna beskrev att de initialt åsidosatte sina egna
behov. De prioriterade kvinnans och barnets välbefinnande i nämnd ordning. Fäderna hade svårt att hantera
upplevelsen av sitt nya föräldraskap när deras värld
dominerades av oro för kvinnan och barnet, stress över
att hantera det dagliga livet med de krav som fanns på
dem avseende deras eget arbete, att sköta hemmet och
att hinna besöka familjen på sjukhuset och ge mamman
det stöd de ansåg hon var i behov av. De beskrev också
en hjälplöshet över sin upplevda oförmåga att beskydda
sin familj. Detta ledde i sin tur till att deras föräldraroll
blev otydlig. Sammantaget gav detta en upplevelse av
att inte ha kontroll över sin situation. De kunde återta
kontrollen och därmed också hantera sin situation
på ett bättre sätt när de kände trygghet, trots allt det
som hände dem och deras familj. En väl fungerande
information, en personalgrupp som gav ett säkert och
stabilt intryck samt deras egen förmåga att förstå den
tekniska miljö som omgav deras barn var faktorer som
positivt påverkade deras grad av trygghet. Omgivningens
förmåga till stöd liksom deras egen förmåga att känna
glädje över sitt barn påverkade också deras möjlighet att
uppleva kontroll.
Fädernas upplevelser av att ha omsorg om sitt för tidigt
födda barn beskrevs som en process där de gick från att
känna avstånd till att känna närhet till sitt barn. Kvinnans
välbefinnande samt förmåga att hantera upplevelsen
av att ha blivit mamma initierade mannens förmåga att
kunna delta i det som rörde omsorgen om hans barn.
Denna process var lättstörd och påverkades negativt av
händelser som var utanför mannens kontroll, t.ex. om
mammans eller barnets tillstånd försämrades eller barnet
förflyttas till ett annat sjukhus/vårdnivå. Initialt när allt
var nytt och kaosartat kändes livet overkligt och fäderna
upplevde att de förlorade fotfästet i livet. Barnets behov
av medicinsk vård samt fädernas egen oförmåga att ta
in och förstå vad som hände var omständigheter som
gjorde deras tillvaro svårförståelig. När de var hos sitt
barn upplevde de sig mer som en betraktare än som en
förälder. De kände sig kroppsligt närvarande men mentalt frånvarande. De tog emot information rörande sitt
barns vård men de deltog inte aktivt i de beslut som togs
vare sig det gällde barnets dagliga omvårdnad eller den
medicinska vården. De hade svårt att förstå sin egen betydelse som pappa. Oron för mamman och barnet fanns
där hela tiden. Den var starkast under den första akuta
tiden men fanns närvarande under lång tid. När fäderna
började kunna förstå och ta till sig det som hänt/hände
upplevde de att de började få fast mark under fötterna
igen. De blev mer mottagliga för information och upplevde stödet från personal och anhöriga som viktigt och
uppmuntrande. Att få hålla sitt barn och uppleva ögonkontakt gjorde att fäderna började kunna förstå att det
som hände dem var verkligt och framför allt att barnet
var deras barn. De började se sig som en familj och deras
föräldraroll blev tydligare och de deltog mer aktivt i sitt
barns vård och i de beslut som fattades. Fäderna förstod
sitt barns behov och kunde självständigt svara upp mot
barnets behov. Nu vågade de också se framåt och tro på
en framtid tillsammans med barnet.
Tre år efter barnets födelse beskrev fäderna en ny
process från det de kom hem med barnet och fram till
där de var i dag, tre år senare. Första tiden hemma var
ansträngande och dominerades av deras upplevelse
av begränsningar i livet till följd av deras oförmåga att
orka med vardagen och dess relationer. De hade varit
inställda på att komma hem från sjukhuset och tyckte sig
vara införstådda med vad det innebar, men verkligheten
stämde inte. De upplevde en mental trötthet som påverkade deras dagliga liv. Risken att inte kunna hantera familjelivet så att alla dess medlemmar fick sin del av uppmärksamheten var en källa till rädsla. Närheten mellan
fäderna och barnets mamma minskade och de upplevde
att det uppstod spänningar i deras inbördes relation. De
hade också svårt att hantera att omgivningen, såsom
t.ex. vänner, sjukvården, försäkringskassan såg på deras
barn på ett speciellt sätt - som en prematur och inte som
ett barn. Det tog tid att hitta tillbaka till vardagen. Att
återfå sitt sociala liv där övriga familjemedlemmar och
vänner ingick som en naturlig del var betydelsefullt och
en hjälp i att hitta tillbaka till ett normalt familjeliv igen.
Rädslan för att deras barns utveckling inte skulle följa
normen minskade efterhand och det gav dem styrka att
se positivt på livet. De såg sin föräldraroll som tydlig och
upplevde en stolthet över sitt barn. Fäderna upplevde
att de nu hade en trygg bas att vila sitt familjeliv på och
beskrev att deras och familjens vardag fungerade väl. De
hade lämnat den första ansträngande tiden bakom sig
men de hade inte glömt den. Att bli en familj innebär
på ett sätt en förändrad livsvärld. Fädernas fokus var nu
familjen som helhet där alla familjemedlemmars välbefinnande var lika betydelsefullt. De upplevde att närheten
till barnets mamma nu fanns där igen och de försökte
tillsammans planera in tid där de umgicks tillsammans
utan barn.
SLUTSATS
Resultatet av denna avhandling visar att det är en
ansträngande process att bli, och vara, pappa till ett för
tidigt fött barn. Fäderna tar initialt stor hänsyn till mammans upplevelser och förmåga att hantera sin situation.
Först när hon och barnet mår bra kan de fokusera på
sig själv och sina behov. Fäder ger uttryck för, ett behov
av och en önskan om, att vara en viktig person för sitt
barn men är i behov av stöd och förståelse för att uppnå
detta. Den första tiden hemma med barnet var ansträngande och det tog tid, ibland flera år, att finna vardagen
igen. Fäderna beskrev efter 3 år att det fortfarande fanns
obearbetade upplevelser men att de kunde hantera det.
KLINISK NYTTA
Genom att få en fördjupad kunskap om mäns upplevelser och behov kan vårdrutiner utvecklas som anpassas efter båda föräldrarnas individuella behov. Därmed kan förutsättningarna för familjen som helhet förbättras genom
att påfrestningar som fäder upplever kan minska. Att få
bo nära/tillsammans med sitt barn under vårdtiden, att
ge möjlighet till individuella likaväl som gemensamma
samtal för föräldrarna, att fortlöpande mäta föräldrarnas
välmående och förmåga att hantera sin situation, att
ge möjlighet till hemsjukvård och att tidigt introducera
kontakt med barnhälsovården är några interventioner
som kan underlätta för fäderna och därmed för familjen
som helhet.
Den som önskar erhålla avhandlingen kan kontakta
författaren
Gaslarm!
En del barn skriker mer än andra. Ofta beror det på att barnet
har för mycket gaser i magen. Nu finns det ett enkelt sätt att hjälpa
barnet. Pysventilen Windi befriar barnet från gaserna på ett enkelt,
änd av
skonsamt och ofarligt sätt. Windi är godkänd
Läkemedelsverket.
Den enkla hjälpen för småbarn med kolik
och andra gasrelaterade besvär.
Läs mer på www.windi.nu
barnbladet  
39
RfB-stipendiat 2008
Fr. v: Anders Castor (Barnonkologen i Lund), Pernilla
Pergert och Kjeld Schmiegelow (Barnonkologen i Köpenhamn).
Foto Elisabeth Edén
Intensivkurs i medicinsk
etik vid Imperial College London
Pernilla Pergert
Leg. sjuksköterska, Med dr
Barncancerenheten,
Astrid Lindgrens
Barnsjukhus, Karolinska
Universitetssjukhuset/Solna,
E-post:[email protected]
D
e etiska frågorna är
oerhört centrala inom
sjukvården och kanske speciellt märkbara inom
barnsjukvården. Ämnet vårdetik/medicinsk etik ingår delvis i dagens grundutbildningar
men det finns ett stort behov av
att ständigt arbeta med de etiska frågorna och fördjupa sig
inom ämnet. Imperial College
London ger sedan 1983 en årligen återkommande multidisciplinär kurs i medicinsk etik för
hälso- och sjukvårdspersonal.
Bakgrund
När ett barn blir svårt sjukt påverkar det hela familjen och
konsekvensen av att drabbas
av barncancer är en långdragen
och kumulativ stress. Vårdarbetet inkluderar många etiska
40
barnbladet  
utmaningar och att vårda familjer som drabbats av barncancer leder till många svåra situationer och etiska problem. Etiska problem har ofta sin grund i värdekonflikter
(Hermerén, 2003) och handlar i vården ofta om vad vi bör
göra av det vi kan göra samt
för vems skull. Begränsande
av livsuppehållande behandling och meningsskiljaktigheter av religiösa och kulturella skäl har visat sig vara vanliga etiska problem (Hurst, et
al., 2007). Vård i livets slutskede inom barncancervården
har alltid varit oerhört komplext och blir inte lättare med
tiden, snarare blir frågorna än
mer komplicerade i ett alltmer
mångkulturellt samhälle och
med ständigt nya behandlingsmöjligheter. Om vårdpersonal
ska ha möjlighet att genomföra moraliskt riktiga handlingar så måste de få relevant stöd
och en möjlighet att utveckla
sin etiska kompetens bland annat genom fortbildning i etik.
På Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm finns ett
mycket väl organiserat etikarbete uppbyggt av etiksamord-
naren Marie Chenik. Målet
med arbetet har varit att stärka den etiska kapaciteten på
bred front i verksamheten och
stötta etikarbetet lokalt. Det
bygger framför allt på etikrepresentanter (med stödjande
funktion på verksamhetsnivå)
och etikombud (enhets/avdelningsnivå). Etikombudsverksamheten upprättades 1999,
på sjukhusledningens beslut
(Chenick, 2002) och innebär
att varje enhet/avd utser 1-2
etikombud med uppgiften att,
lokalt på enheten, medverka
till att utarbeta och utveckla ett
systematiskt etikarbete. Etikombuden och annan personal
på sjukhuset har möjlighet att
gå en två dagars internutbildning i etik som etiksamordnaren anordnat några gånger per
år sedan hon gick och inspirerades av kursen i medicinsk
etik vid Imperial College London år 2000 (Chenick, 2002).
Kurs i medicinsk etik vid
Imperial College London
Syftet med kursen är att ge en
möjlighet att, med hjälp av ledande auktoriteter inom det
medicinsketiska fältet, omvär-
dera och uppdatera sina värderingar och sina tillvägagångssätt i analysen av centrala medicinsketiska frågor (Imperial
College London, 2009). Kursen är en intensivkurs som pågår under en vecka vilket ökar
möjligheten att under denna
vecka helt fokusera på och fördjupa sig i ämnet. Kursen består av föreläsningar med efterföljande gruppdiskussioner
som fokuserar på de frågor föreläsaren lyft. Ansvarig för kursen är Raanan Gillon som är
professor emeritus i medicinsk
etik och tidigare redaktör för
tidskriften ”Journal of Medical
Ethics”. Första dagen på kursen
gavs en introduktion till ämnet medicinsk etik och tre stora teorier inom etik (deontologi/pliktetik, utilitarism/konsekvensetik och dygdetik) presenterades av framstående representanter för varje av dessa
inriktningar. Professor Raanan
Gillon höll själv en del föreläsningar under kursen bland
annat om de etiska principerna –självbestämmandeprincipen, principen att inte skada,
att göra gott principen, och
rättviseprincipen (Beauchamp
& Childress, 2001; Statens
medicinsk-etiska råd, 2008)
som han även skrivit en del om
(Gillon, 1994, 1995, 2003).
Av intresse för barnsjuksköterskor fanns en session
om etiska aspekter av att vårda
barn. Föreläsningen tog upp
aspekter om barns rättigheter,
förmågor i barndomen, medgivande, att vägra behandling
och vem som beslutar om
barnens bästa. Diskussionen
utgick från några kända fall i
England; bland annat 13-åriga
Hannah, som även florerat i
svensk press, som diagnostiserades med leukemi vid 5 års
ålder. Efter många års behandling ville hon inte genomföra
den hjärttransplantation som
hon behövde pga skador från
cytostatikabehandlingen.
Hannah hade fått nog av
sjukhus och behandlingar och
ville hellre vara hemma med
sin familj än att genomföra
hjärttransplantationen
som
skulle innebära stora risker och
ytterligare tid på sjukhus.
Vuxna personer har rätt att
vägra behandling men då det
gäller Hannah och andra barn
så behövs en bedömning av
deras nivå av autonomi, dvs.
deras kapacitet att göra välinformerade val. Autonomi/
självbestämmande var något
som återkom dagligen under
kursen; i många föreläsningar
och diskussioner, bland annat
under sessionen med titeln
”Paternalism och respekt för
autonomi i hälso- och sjukvården”. Paternalism kan handla
om att hindra någon från att
göra det som de autonomt
skulle välja för att man känner sig mer kvalificerad att ta
det beslut som verkligen är i
personens bästa intresse, även
om personen inte ger sitt medgivande. Paternalism diskuterades som etiskt försvarbart i
vissa situationer även om det
har en negativ klang och är
kritiserat. Även etiska aspekter
av sanningssägande i vården,
katastrofer, rättvisa, jämlikhet samt mänskliga rättigheter
fanns med på programmet.
Kursen var oerhört givande
och intressant. De flesta deltagarna kom från England men
en tredjedel av deltagarna kom
från olika länder i världen såsom Japan, Australien, Nya
Zeeland, Singapore, Portugal,
Irland och Jamaica. Även deltagarnas professioner varierade;
där fanns läkare och sjuksköterskor från många olika specialiteter, chefer, lärare, forskare,
etiker, medicinsk journalist
och en präst. Den internationella och mångprofessionella
sammansättningen berikade
gruppdiskussionerna enormt.
Dessutom var vi tre medlemmar från ”NOPHO (Nordic
Society of Pediatric Haematology and Oncology)/NOBOS
(Nordic Society of Pediatric Oncology Nurses) working group
on ethics” vilken är en nordisk
arbetsgrupp inom etik för läkare och sjuksköterskor inom
barncancervården. Denna arbetsgrupp startades 2008 eftersom det fanns ett behov av en
grupp som hade kunskap och
intresse inom området och
kunde arbeta fram riktlinjer
som stöd för alla som jobbar
inom barnonkologin i Norden.
Genom deltagande i kursen
har vi haft möjlighet att utöka
kunskapen inom ämnet och
har berikats oerhört genom de
kontakter vi knutit, genom de
mycket kvalificerade föreläsningarna och de många etiska
samtal och diskussioner som
förts.
Tack
Jag hade möjlighet att gå kursen tack vare finansiering från
Barncancerfonden samt Riksföreningen för Barnsjuksköterskor. Jag vill även rikta ett stort
tack till Marie Chenik som rekommenderade kursen och för
hennes outtröttliga arbete med
etik.
Referenser
Beauchamp, T. L., & Childress, J.
F. (2001). Principles of biomedical
ethics. New York, Oxford: Oxford
University Press.
Chenick, M. (2002). Etikarbetet
på Karolinska Sjukhuset under
mandatperioden juli 2000 - juni
2002. Unpublished Rapport.
Karolinska Sjukhuset.
Boktipset
D gör ont när pappa
Det
sslår mamma
I hederns skugga
A Landberg Åsa
Av
Gothia Förlag, 2009
G
I Det gör ont när pappa slår
mamma tar vi del av barnens
m
berättelser och upplevelser av
b
vvåld i hemmet. Boken är tänkt
ssom ett stöd i möten och samtal
med barn om deras egna unika
m
upplevelser.
u
De unga männens perspektiv
Av Dilek Baladiz
Gothia Förlag, 2009
I denna bok kommer unga
män som är uppvuxna med
hedersnormer till tals: dagens
bröder och morgondagens
äkta män och pappor. Vad vet
vi egentligen om dem? Är de
förtryckare eller offer?
I hederns skugga är baserad
på intervjuer med tio unga
män i åldern 15 till 23 år. De
har sina rötter i olika länder
men är födda eller uppväxta i
Sverige. Männen berättar om
vilka krav och förväntningar
deras familjer har på dem,
och vilka förväntningar de
själva har på sina systrar och
framtida livspartners. Vi får
ta del av deras syn på bland
annat hedersrelaterat förtryck
och våld, tvångsäktenskap
och arrangerade äktenskap,
relationer, sexualitet, könsroller
och jämställdhet.
Gillon, R. (1994). Medical ethics:
Four principles plus attention to
scope. BMJ., 309(6948), 184188.
Gillon, R. (1995). Defending
‘the four principles’ approach to
biomedical ethics. J Med Ethics.,
21(6), 323-324.
Gillon, R. (2003). Ethics needs
principles--four can encompass
the rest--and respect for autonomy should be “first among
equals”. J Med Ethics., 29(5),
307-312.
Hermerén, G. (2003). Etik:
Innebörd, problem och metoder
[Elektronisk]. Vårdalinstitutets Tematiska rum: Etik. Available from
www.vardalinsitutet.net
Hurst, S. A., Perrier, A., Pegoraro, R., Reiter-Theil, S., Forde,
R., Slowther, A. M., et al. (2007).
Ethical difficulties in clinical
practice: Experiences of European
doctors. J Med Ethics., 33(1),
51-57.
Imperial College London (2009).
Annual Intensive Course in Medical Ethics. A School of Professional Development Programme.
Retrieved 1 okt: https://www8.
imperial.ac.uk/content/dav/ad/
workspaces/cpd/MEDETH-2010Web.pdf
Statens medicinsk-etiska råd.
(2008) Etik - En introduktion.
Etiska vägmärken 01 (3 ed., pp.
50). Stockholm: Tryck Elanders.
B
k äär en utmärkt
t ä kt utgångst å
Boken
a
punkt för diskussioner med unga
kring dessa teman och den inne-håller många konkreta tips och
metoder för hur man kan arbeta
förebyggande med ungdomar i
grupp.
I hederns skugga sätter heders-h
tänkandet i ett sammanhang och
vill skapa förståelse för varför dett
ser ut som det gör.
Författaren Dilek Baladiz är
socionom och har sina rötter i
Turkiet. Hon har lång erfarenhet
d
av att arbeta med hedersrelaterad
problematik och är ofta anlitad
som föreläsare inom området.
barnbladet  
41
Barns besök till närstående på IVA är
komplext och inte alltid en självklarhet
Barn mår bra av att besöka sin svårt sjuke/skadade närstående som vårdas på IVA. Studierna i Susanne
Knutssons avhandling ”Barns delaktighet genom besök till närstående som är svårt sjuka/skadade och
vårdas på IVA” visar att besök verkar vara bra och positivt för barnets välbefinnande och hälsa. Inställningen till barns besök och delaktighet i situationen är dock olika, barnen får inte de råd, det stöd och
den information som de är i behov av och det saknas riktlinjer som kan vägleda personalen på IVA inför
barnens besök.
Susanne Knutsson
Leg. Sjuksköterska och Filosofie doktor i
Vårdvetenskap och Hälsa.
Arbetar som Klinisk Lektor vid
Högskolan i Borås
[email protected]
H
istoriskt sett så har intensivvårdsavdelningar varit restriktiva till besök av
närstående. Men, under 1960-70 talet
blev besökspolicys mindre restriktiv och betraktas
sedan senare delen av 1990 talet som öppna och
flexibla (Titler & Walsh 1992). Avsikten med detta
har varit att hjälpa familjen anpassa sig och klara
av situationen och att underlätta för familjen att
besöka d.v.s. det har funnits ett intresse av att
utveckla en mer familjeinriktad vård.
Eftersom förändringar inom hälso- och sjukvården och i samhället tycks ha skett mot en
mer öppen besökspolicy och indirekt därmed en
kanske mer familjeinriktad vård kan det antas, att
dessa förändringar återspeglas även i sjuksköterskors och läkares inställning och syn på barns
besök på IVA. En intressant och angelägen fråga
är således om sjuksköterskors och läkares inställning till barns besök har förändrats i takt med
att besökspolicyn blivit alltmer liberal och att anhöriga kan besöka patienter på IVA dygnet om.
En annan fråga är om förändringar i synsättet
på barns delaktighet i det som händer en familj
i samhället i stort (Pierce 1998) även påverkat
läkare och sjuksköterskors synsätt och inställning
när det gäller att tillåta eller uppmuntra barns
besök hos närstående som vårdas på IVA. Ett
annat problem är att patienter och anhörigas
önskemål om besök kan vara olika. Att uppfylla
42
barnbladet  
bådas önskemål och samtidigt ge patienten den
vård den behöver kan därför ibland bli en komplicerad utmaning för vårdarna. Eftersom sjuksköterskans främsta uppgift enligt Johnson (1988)
är att vårda patienten och att se till patientens
bästa kan ibland meningsskiljaktigheter om vad
som är bäst för patienten mellan vårdarna och
närstående uppstå. Många sjuksköterskor känner
också enligt Johnstone (1994) osäkerhet inför
situationen och om vilka råd de ska ge till barn
och vårdnadshavare. Det kan också vara så att
sjuksköterskor och läkare känner att ett barns
besök tar för mycket tid eller att de inte ens har
haft en tanke på att barnen ska eller kan involveras. Inställningen till barns besök och närvaro hos
patienter på IVA kan också vara olika beroende
på kultur och traditioner. Detta kan leda till
konflikter och därmed en negativ hållning inför
en ”öppen” besökspolicy.
När närstående, ofta oväntat och abrupt,
drabbas av kritiskt allvarliga sjukdomstillstånd
eller skador förändras livssituationen vanligtvis
för resten av familjen/anhöriga/närstående
(Nicholson m.fl. 1993). I samband med en familjemedlems allvarliga sjukdom/skada förändras
vardagliga rutiner och samspelet mellan de olika
familjemedlemmarna. För de vuxna närstående
kan det vara svårt att ta ställning till om barnen
ska få besöka den sjuke/skadade, om ett besök
är bra för barnet, och det kan finnas många
olika ståndpunkter och åsikter. Det kan också
vara svårt att veta om barn är tillåtna att besöka.
En del kanske drar sig för att fråga eftersom de
tycker personalen har så mycket att göra, och de
vill inte störa.
För barn som drabbas av att en närstående
blivit allvarligt skadad eller sjuk kan situationen
innebära en viss stress men situationen kan också
upplevas som traumatisk. Får barnet delta i situationen kan detta hindra uppkomst av fantasier
om den närstående och den närståendes situation som oftast är värre än verkligheten. Känner
barnet att det är delaktigt i situationen påbörjas
barnets bearbetning av det inträffade snabbt,
och ett förebyggande av långvariga psykiska problem kan påbörjas (Dyregrov 1997). Oförberedda
barn kan dock uppleva mötet med den anhörige
och IVA omgivningen som traumatiskt. Intensivvårdsmiljön skiljer sig från andra vårdavdelningar
bl.a. genom att den är högteknologisk och den
tekniska utrustningen har setts kunna upplevas
som skrämmande och farlig (Clifford 1986).
Syskonbesök inom den pediatriska vården är
idag en norm. Däremot är minderåriga barns
besök hos vuxna närstående som vårdas på
intensivvårdsavdelningar inte helt accepterat
samtidigt som det i samhället har vuxit fram en
inställning att barn ska vara delaktiga i det som
händer familjen.
Minderåriga barns besök på IVA är troligtvis
avhängigt flera förhållanden och beslut och
ställningsstagandet till besök på IVA kan vara mer
komplicerat än på andra sjukvårdsinrättningar
beroende på patienternas allvarliga tillstånd,
intensiva vård- och behandlingsinsatser samt teknisk apparatur och lokalmässiga förutsättningar.
De flesta landsting i Sverige har idag strategier för hur deras verksamheter ska efterleva
barnkonventionen och i många landsting har
riktlinjer satts upp som vänder sig främst till
personal som inte arbetar med barn som direkt
målgrupp. Riktlinjerna säger att personal bör
uppmärksamma barns behov av omvårdnad och
trygghet, information, råd och stöd när förälder
eller annan vårdnadshavare drabbas av sjukdom
eller skada. Ett lagförslag föreslås träda ikraft den
1 januari 2010 där förändringar i HSL föreslås i
syfte att förtydliga landstingens skyldighet att
särskilt beakta barns behov av information, råd
och stöd som har föräldrar med psykisk sjukdom
eller en allvarlig fysisk sjukdom. Dock nämns inte
andra närstående såsom far- och morföräldrar
vilka också kan ha en väldigt nära relation till
barnet.
Vid intervjuerna i Susannes studier framkom
det att barnen inte får adekvat information, råd
eller stöd av personalen på IVA.
Syftet i delstudie I var att kartlägga svenska
intensivvårdsavdelningars policys/riktlinjer eller
rekommendationer om barns besök på IVA samt
frekvensen av dessa besök. Syftet var också att
undersöka IVAs skäl till att begränsa barns besök/
inte begränsa barns besök och om vårdnadshavare frågade om råd angående barns besök
samt om det fanns några skillnader gällande
barns besök beträffande barnets ålder, kön, typ
av sjukhus och sjukhusets geografiska läge. I
delstudie I användes en kvantitativ, beskrivande
jämförande multicenterstudiedesign. 56 allmänna
intensivvårdsavdelningar för vuxna patienter
belägna i hela Sverige involverades och frågeformuläret besvarades av avdelningschefen på dessa
avdelningar.
Resultatet i delstudie I visade att alla avdelningschefer rapporterade att deras IVA var positiv
till barns besök, men, resultatet visade också att
det var få barn som verkligen besökte. Endast två
avdelningar uppgav att de aktivt uppmuntrade
till barns besök. En IVA hade skrivna policys/
riktlinjer/rekommendationer beträffande barns
besök och nitton (34 %) av IVA uppgav att de
begränsade barns besök. Mer än hälften av
avdelningscheferna rapporterade att ungefär
hälften av alla patienter aldrig får besök av barn.
Sjuttio procent av intensivvårds- avdelningarna
hade inga begränsningar av besökstider medan
30 % hade någon form av begränsning. Tjugo
avdelningschefer rapporterade att 75 % av vårdnadshavarna till barn mellan 0-6 år frågade om
råd om barnets besök, emedan vårdnadshavare
till barn > 12 år sällan frågade om råd.
Syftet i delstudie II var att med en kvantitativ,
beskrivande jämförande multicenterstudiedesign
beskriva och jämföra sjuksköterskors och läkares
skäl till att begränsa barns besök/inte begränsa
barns besök till en närstående som vårdas på
vuxen IVA. I delstudie II accepterade 57 (89 %)
avdelningar medverkan. Av 384 möjliga respondenter (3ssk och 3 läkare från varje avdelning)
svarade 291 (161 ssk, 130 läkare) d.v.s. 76 %
på ett frågeformulär bestående av frågor som
innefattade sjuksköterskor och läkares inställning
till barn som besökare på IVA.
Resultatet i delstudie II visade att sjuksköterskor
och läkare uppgav att de begränsar barns besök
till patienter på IVA. De tyckte att barn ska få
besöka men samtidigt så angav de skäl till varför/
när man inte ska tillåta barn att besöka. Ju yngre
barnet var desto mer restriktioner fanns det för
deras besök. Var patienten döende hade över
10 % av personalen vägrat barn att besöka. De
mest förekommande skälen till att vägra barn
att besöka var: svårighetsgrad av skada/sjukdom
(hur illa tilltygad patienten var utseendemässigt)
(50 % av sjuksköterskorna och läkarna hade
vägrat barn att besöka p.g.a. detta skälet); IVA
omgivningen var skrämmande för barnet (50
%), infektionsrisken för barnet (36 %) och för
patienten (56 %). Sjuksköterskor och läkare har
delvis olika inställning till barns besök på IVA och
det finns även skillnader mellan läkare och mellan
sjuksköterskor. Trettiotre (11 %) respondenter
rapporterade också att ett besök kunde innebära
risker för negativa effekter på barnets hälsa.
Syftet i delstudie III var att beskriva vårdnadshavarnas upplevelser av sitt barns besök till en
sjuk eller skadad närstående som vårdas på
en intensivvårdsavdelning för vuxna och deras
tankar om besöket i relation till barnets hälsa och
välbefinnande. I delstudie III användes en kvantitativ, beskrivande design (Polit m.fl. 2001). Ett
teoretiskt urval (Polit m.fl. 2001) av 30 vårdnadshavare avseende kön, ålder, civilstånd, utbildning/
yrke, barnets relation till den sjuke som låtit
minderåriga barn besöka den sjuke eller skadade
gjordes. Alla de 30 inbjudna vårdnadshavarna
önskade att delta i studien och alla besvarade ett
frågeformulär.
Resultatet i delstudie III visade att enligt
vårdnadshavarna (20; 67 %) var det i huvudsak
vårdnadshavare och deras barn och inte vårdpersonalen som initierade barnets besök. Över 90%
av sjuksköterskorna och läkarna rapporterade att
de ger information till barnet före det att barnet
går in på patientrummet och någon gång under
besöket om: miljön omkring den närstående,
om hur den närstående ser ut och varför den ser
ut så. Vårdnadshavarna rapporterade däremot
att barnen inte blev informerade av personalen
utan det ansvaret låg istället på dem själva. Det
var bara två vårdnadshavare som rapporterade
att barnet fått information direkt efter besöket.
Information eller samtal direkt efter ett besök kan
dock vara av stort värde för barnets bearbetning
av situationen och uppfattning av besöket eftersom de då får ställa frågor och berätta om det är
något de funderar över.
Vårdnadshavarnas beskrivning av barnens
reaktioner på besöket visar allt ifrån glädje till
rädsla eller ingen reaktion alls. Besöket beskrevs
av vårdnadshavarna (27; 90 %) ha varit bra och
lärorikt för barnet eftersom det resulterat i ökad
förståelse för den sjuke närstående och dennes
situation, ökad förståelse för personalen och dess
arbete och ökad nyfikenhet/intresse. Besöket
gjorde också att barnen enligt vårdnadshavarna
fick insikt i allvaret. Vårdnadshavarna beskrev att
de trodde att om barnet inte besökt så skulle de
ha lämnats med tankar och gissningar/fantasier
och de skrev att de inte tyckte att barnet blivit
skrämt när det såg IVA omgivningen/utrustningen utan att de istället blev nyfikna. Äldre barn
fokuserade mer på patienten medan de yngre
barnen fokuserade både på patienten och på
omgivningen. Många barn (18; 60 %) ställde frågor under besöket. Många vårdnadshavare (23;
77 %) trodde inte att besöket skulle vara någon
risk för barnets framtida hälsa och välbefinnande.
Syftet med delstudie IV var att beskriva och
förstå barns upplevelser av att besöka sin svårt
sjuka/skadade närstående som vårdas på en
vuxen IVA. I delstudie IV användes en kvalitativ
metod med en hermeneutisk ansats (Ödman
1992) inspirerad av hermeneutisk filosofi
(Gadamer 1997) tillsammans med Doverborgs
& Pramling Samuelssons (2000) barnintervju metodologi (modifierad) eftersom vi ville förstå
och beskriva barns upplevelser av att besöka en
närstående som vårdas på IVA d.v.s. i en högteknologisk vårdmiljö. 29 barn varav 28 barn (14
flickor; 14 pojkar) i åldrarna 4-17 år som besökt
sin svårt sjuka/skadade närstående på IVA deltog
i en intervju.
Resultatet i delstudie IV visade att barnen själva
sa att de först såg den närstående och hur han/
hon såg ut, därefter såg de apparater, slangar,
olika saker, färger, andra patienter och rummet där den närstående befann sig. Barnens
upplevelser av besöket på IVA kan förstås som att
det var att vänta, det var konstigt, det var vitt och
det var skönt. Barnen upplevde att det var svårt
och jobbigt att vänta. Att ”vänta” ökade känslan
av osäkerhet, verkade representera en känsla
av att vara utanför och åtskild från det normala
vardagliga livet vilket i sig ledde till spänning och
oro. Att vänta tolkas som ett ökat lidande. Att
”vänta” betydde också att vänta på hopp och
att den närstående skulle tillfriskna. Det som
var ”konstigt” upplevdes som främmande, men
också intressant och annorlunda. Med ”konstigheten” menas distansering, oengagemang eller
separation fastän det är också något som bringar
fram en förståelse. Innebörden i ”det var vitt” är
att vitt associeras med dysterhet och olustkänslor;
vitt tycks stå för opersonlighet och brist på glädje
och liv. Innebörden i ”det var skönt” har tolkats
som att oro och ovisshet om den närstående
övergick i en lättnad och glädje. Alla barnen
tyckte att det kändes bra att få se, möta och
spendera tid med den närstående som konkretiserades i en närvarohet. Besöket verkade inte
skrämma barnet utan ledde istället till känslor av
”befrielse” och lättnad.
Värdet av ett besök kan sammanfattas kort.
Cirka 85 % av sjuksköterskorna och läkarna
trodde att ett besök inte kunde påverka barnets
hälsa negativt i framtiden. De flesta av vårdnadshavarna (77 %) trodde inte heller att ett besök
på IVA skulle utgöra någon risk för barnets hälsa
och välbefinnande. Mer än hälften av vårdnadshavarna (67 %) trodde att om ett barn inte fick
besöka så skulle det finnas en risk för att barnet
inte skulle få sina frågor besvarade, att de skulle
känna skuld, ångest, ilska, glömda och mindre
värda och åsidosatta och inte inkluderade i familjen. Är barnen väl förberedda så, menar Dyregrov
(2002) att all erfarenhet talar för att barnet inte
tar skada. Undervärderas betydelsen av barnets
delaktighet i svåra situationer och om barnets
behov förnekas och barnet lämnas utanför och
blir hänvisat till sig själv så får detta ofta allvarliga
konsekvenser för dess hälsa eftersom det inte får
möjlighet att bearbeta det som det går och ”bär”
på. Enligt Dyregrov (2002) är det bra för barnet
att ta del av den känslomässiga gemenskapen
i familjen som den svåra situationen skapat
speciellt när en närstående är död eller svårt sjuk/
skadad. Barnet behöver få en konkret verklighetsbild för att förstå och därmed kunna påbörja
direkt med sitt sorge-krisarbete. Svåra upplevelser
kan hållas dolda i många år för att sedan träda
fram i senare ålder och dessa långsiktiga effekter
kan få en rad olika effekter på barnets utveckling (Dyregrov 1997). Baserat på barnets och
vårdnadshavarnas utsagor verkade besöket vara
bra för barnets välbefinnande och hälsa eftersom
de flesta vårdnadshavarna tyckte att besöket
varit positivt för barnet och eftersom barnen gav
uttryck för både glädje och lättnad då de fick
besöka den närstående. Emellertid visar inte den
här studien besökets effekter på barnens hälsa.
Barnen sa dock att det var skönt att få vara med
och besöka och de blev glada av att se och träffa
den närstående. Barnen kände sig delaktiga. Får
barnen dela situationen med övriga familjemedlemmar genom ett besök och därmed ingå i ett
meningssammanhang, kan barnet känna både
mening och glädje och att det är betydelsefullt.
Får barnet däremot ingen möjlighet till att besöka
och känna denna delaktighet i den närståendes
och familjens situation, kan det finnas en risk
att vårdpersonalen genom att inte låta barnet
besöka förbiser barns och vårdnadshavares
existentiella situation och upplevelser vilket skulle
kunna leda till en icke vårdande handling och ett
lidande för de inblandade.
Genom besöket underlättas det troligen för
barnet att finna en mening och förståelse i
situationen och tillsammans med övriga familjen
kanske gemensamt skapa en mening i det som
sker. Detta kan leda till erfarenheter och en
djupare förståelse för livets villkor som kan vara
värdefulla i det fortsatta livet.
barnbladet  
43
Studierna visar att barns delaktighet genom
besök till närstående på IVA är komplext och inte
en självklarhet. Barn kan göras delaktiga i det
som händer familjen och den svårt sjuke/skadade
närstående genom besök men samtidigt finns
det hinder för en sådan delaktighet. Det saknas
policys/riktlinjer/rekommendationer för barns
besök till patienter på IVA som skulle kunna
vara vägledande för sjuksköterskor och läkare,
vårdnadshavare och barn. Förutsättningarna
för ett väl genomfört besök inkluderande gott
omhändertagande och adekvat information är
inte en självklarhet, ofta är det rent bristfälligt.
Studierna visar att avdelningschefer, läkare och
sjuksköterskor och vårdnadshavare som låtit sitt
barn besöka är av den uppfattningen att barn
ska få besöka närstående som vårdas på IVA.
Studierna visar dock på att det inte är många
barn som besöker och att det finns uppfattningar
som i praktiken leder till restriktioner.
Ställningstagande till besök påverkas förmodligen även av att sjuksköterskor och läkare har
olika syn på barns besök och att det finns många
skäl mot barns besök som inte är evidensbaserad kunskap. De barn som besökte närstående
hade i stort sett enbart positiva upplevelser av
besöket. De blev glada och lugnade av att besöka
och de tyckte det var skönt att få se och träffa
sin närstående. Några barn upplevde att de till
en början blev rädda men att de sen vande sig.
Vårdnadshavarna tyckte att besöket var bra och
lärorikt för barnen och att det gav barnen insikt i
den närståendes situation. Besöket verkade vara
bra och positivt för barnets välbefinnande och
hälsa. Genom att barnen känner sig betydelseful-
la och delaktiga kan de dela situationen med sin
familj och det kan kännas friare för dem att ställa
frågor om t.ex. livet och om sorg och död. På det
viset bidrar vårdandet om det besökande barnet
till att stötta familjen. Barnens delaktighet genom
besök kan därmed bidra till en tillämpning av en
mer familjeinriktad vård.
Studierna beskriver vad som begränsar/hindrar
barnens delaktighet och möjlighet till besök
när närstående vårdas på IVA. Dessa kunskaper
kan leda till att IVA:s policys ses över avseende
besökstider och barns besök mot en mer familjeinriktad vård och att läkare och sjuksköterskor
på IVA diskuterar och medvetandegör sina
synpunkter/inställningar. Genom att frågan diskuteras kan det innebära att både barnen och deras
vårdnadshavare ges en chans att ta ställning till
om barnet ska besöka eller inte, samt att de som
besöker informeras av läkare och sjuksköterskor
på ett adekvat sätt, och att adekvata råd och
rekommendationer ges till de minderårigas vårdnadshavare. Detta kan leda till en mer familjeinriktad vård där barnen görs delaktiga, men det
innebär inte nödvändigtvis att barn skall besöka
den sjuke/skadade närstående på IVA.
Studierna bidrar också till vårdvetenskapliga
kunskaper om delaktighet i ett familjeinriktat
vårdperspektiv. De kunskaper som erhållits kan
leda till att barnens egna tankar, erfarenheter
och funderingar beaktas och att minsta möjliga
lidande/skada uppstår i samband med besök
till svårt sjuk/skadad närstående som vårdas på
IVA. Kunskaper om barns delaktighet i samband
med att närstående vårdas på IVA kan komma
både patienten, de närstående, personalen och
de minderåriga besökande barnen till gagn. Om
barn besöker sjuka/skadade närstående kan ett
väl genomtänkt vårdande inkludera att barnen
blir väl informerade och förberedda inför mötet
med den sjuke/skadade, samt att vårdnadshavarna ges stöd i sina beslut. Resultaten av studierna
kan användas till att handlingsprogram för
underlättande av besök av barn till närstående på
IVA prövas.
REFERENSER
Clifford C. (1986) Patients, relatives and nurses in a
technological environment. Intensive Care Nursing
2, 67-72.
Doverborg E. & Pramling Samuelsson I. (2000) Att
förstå barns tankar. Liber, Stockholm.
Dyregrov A. (1997) Barn och trauma. Studentlitteratur, Lund.
Dyregrov A. (2002) Att ta avsked. Ritualer som hjälper barnet genom sorgen. Rädda Barnen, Grafiska
Punkten, Växjö.
Gadamer H.G. (1997) Sanning och metod. Daidalos
AB, Göteborg.
Johnson P.T. (1988) Critical care visitation: an ethical
dilemma. Critical Care Nurse 8, 75-78.
Johnstone M. (1994) Children visiting members of
their family receiving treatment in ICUs: a literature
review. Intensive and Critical Care Nursing 10, 289292.
Nicholson A.C., Titler M., Montgomery LA., Kleiber
C., Craft M.J., Halm M., Buckwalter K. & Johnson S.
(1993) Effects of child visitation in adult critical care
units: a pilot study. Heart and Lung 22, 36-45.
Pierce B. (1998) Children visiting in the adult ICU: A
Facilitated Approach. Critical Care Nurse 18, 85-90.
Polit D., Beck C. & Hungler B. (2001) Essentials of
Nursing Research: Methods, Appraisal and Utilization. 5 edn. Lippincott, Philadelphia.
Titler M. & Walsh S. (1992) Visiting critically ill
adults: strategies for practice. Critical care Nursing
Clinics of North America 4, 623-632.
Ödman P-J. (1992) Interpreting the past. Qualitative
Studies in Education 5, 167-184.
Paediatric Nursing Associations of Europe:
Uppdatering November 2009
PNAE, Paediatric Nursing Associations of Europe, en sammanslutning av
barnsjuksköterskor I Europa, bildades 2003. Nätverket har kontinuerligt
utökats med fler länder engagerade i arbetet..De länder som är aktiva
i PNAE är förutom Sverige, England, Irland, Belgien, Holland, Österrike,
Grekland, Italien och Kroatien. De övriga nordiska länderna har hittills
inte kommit till mötena. Förutsättningarna och arbetsförhållande i för
barnsjuksköterskor skiljer sig oerhört mycket från olika länder, vilket gör
att frågorna kan kännas ganska självklara för oss här i Sverige, men är
det inte för exvis kroatiska barnsjuksköterskor.
PNAE är en del av den internationella sammanslutningen för barnsjuksköterskor, the International Association of Paediatric Nursing (IAPN)].
PNAE har haft två möten under 2009 och nedan följer en kort sammanfattning av de aktiviteter som PNAE arbetar med idag:
1. Förbättra kommunikationen inom Europa
Alla minnesanteckningar, dokument och överenskommelser finns på
PNAE hemsida- se längre ner på sidan.
Position statements: Pediatriska och neonatala kvalitetsindikatorer
Medlemmarna i PNAE har enats kring ett dokument med kvalitetsindikatorer. Dessa inkluderar nyckelindikatorer och mätvärden som kan användas för att arbeta med indikatorerna från olika perspektiv. Dokumentet
finns på PNAE´s hemsida.
3. Patientsäkerhet: avvikelser vid läkemedelshantering
PNAE´s medlemmar har lyft flera faktorer som berör läkemedelshantering likväl som mätetal som introducerats för att minska avvikelser vid
läkemedelshantering. Fortsatt arbete kommer att prioritera att utveckla
ett “good practice position statement.”
44
barnbladet  
4. Nyckel frågor
Några områden som diskuterats de senaste tolv månaderna innehåller
Kommunal vård av barn och unga vuxna, med tonvikt på de med kronisk sjukdom eller komplexa vårdbehov
Rekrytering och karriärvägar
5. PNAE/ESPNIC konferens i 2010
PNAE kommer att delta i ESPNIC (European Society of Paediatric and
Neonatal Intensive Care) konferens i Oktober 2010 i Köpenhamn
genom att anordna en dag för barnsjuksköterskor. Teman för dagen
innehåller:
Vård av kroniskt sjuka barn och överföringen till vuxenvård
Palliativ vård
Familje centred care, familjefokuserad vård, som det svenska begreppet
är.
Mer information på www.espnic.de/
Fortsatt arbete inkluderar:
Översyn av utbildning till barnsjuksköterska inom Europa
Översyn av reglering för barnsjuksköterskor inom Europa
Mer information: www.rcn.org.uk/development/communities/specialisms/children_and_young_people/forums/other_forums_and_groups/
paediatric_nursing_associations_of_europe
Sammakallande i PNAE är Fiona Smith, Adviser in Paediatric Nursing
at the Royal College of Nursing, London. Riksföreningen för Barnsjuksköterskor representeras av Britt Marie Ygge, britt-marie.ygge@
karolinska.se
Av Britt-Marie Ygge
kala träffar, bevakar lokala händelser m.m.
Föreningens högsta beslutande organ
är årsmötet vilket hålls före maj månads
utgång.
Kongress arrangeras en gång/år. Dessa
dagar erbjuder föreläsningar om aktuella
ämnen samt möjligheter att träffa kollegor
från hela landet.
”Barnbladet”, vår tidning, utkommer
med sex nummer varje år och innehåller artiklar om pediatrisk omvårdnad och
hälsovård. Barnbladet är ett utmärkt organ att använda vid spridning av nyheter
mellan kollegor runt om i landet och även
från våra nordiska grannländer.
Tidningen ingår i medlemsavgiften.
Medlemsavgiften är 300 kr/år, pensionär 200 kr/år. Sjuksköterska som är
medlem i annan riksförening 250 kr/år.
Prenumeration av Barnbladet 350:-/år.
Medlemskap i Vårdförbundet eller SSF
berättigar inte till reducerad avgift.
Medlem blir Du genom att betala in
medlemsavgiften på riksföreningens pg
PAMPERS
STIPENDIUM 2010
Procter & Gamble har nöjet att inbjuda dig
som är sjuksköterska och som arbetar inom
barnhälsovård eller barnsjukvård till att söka
PAMPERS stipendium som uppgår till 25.000
kronor. Syftet med stipendiet är att stimulera
till utveckling och kunskapsspridning inom
områdena barnhälsovård och barnsjukvård.
Behörig att söka stipendiet är medlem i Riksföreningen för Barnsjuksköterskor.
Ansökan skall innehålla en beskrivning av
projektets målsättning samt en uppskattning
av projektets betydelse för utvecklingen inom
barnområdet. Stipendiaten skall inom tre
månader efter avslutat projekt inkomma med
en skriftlig rapport. Vid längre projekt skall
arbetet redovisas via delrapporter.
Bedömning av inkomna ansökningar görs av
Riksföreningens styrelse.
Stipendiet kan utdelas till en eller flera personer inom ramen för beloppet 25.000 kr. OBS!
Förtroendevalda i föreningen får ej söka detta
stipendium. Om ej lämpliga projekt finnes
kan beslut fattas om att ej utdela stipendiet.
Beslut om PAMPERS stipendiet för 2009
meddelas i samband med Riksföreningens
kongress under våren. Läs mer om
stipendiet på hemsidan www.barnnurse.se
Sänd gärna din ansökan via nätet. Det är
viktigt att ansökan är korrekt ifylld för att
kunna beaktas.
Sista ansökningsdag är den 15 januari 2010.
Ansökan skall mejlas till Rose-Marie Strandberg: [email protected]
Stipendium
Riksföreningen för Barnsjuksköterskor
D
u som är registrerad medlem i Riksföreningen för Barnsjuksköterskor erbjuds
att söka stipendium två gånger per år.
Din ansökan skall vara styrelsen tillhanda senast
15 april eller 15 oktober.
Beslut avseende stipendiefördelning lämnas
den 15 juni respektive 15 december.
Syftet med stipendiet är:
• att stimulera till utvecklings- och projektarbete, uppsatser på C- och D-nivå samt viss
fortbildning
• att möjliggöra deltagande i studieresor och
konferenser
45
barnbladet  
Egna projektarbeten prioriteras. Medel utgår
ej till grund eller påbyggnadsutbildningar eller praktikplacering för behörighet till yrket.
Stipendiaten ska inom 3 månader efter avslutat
projekt inkomma med skriftlig rapport. Resultatet delges genom publicering i Barnbladet.
OBS! Förtroendevalda i riksföreningen får ej
söka stipendiet.
Tag gärna kontakt med Rose-Marie Strandberg,
Höststigen 4, 961 32 Boden, telefon 0921-164
39 (bost.) [email protected]
Välkommen med din ansökan
19 51 19-3 eller bg 5831-6704. Ange namn,
adress och personnummer samt eventuell
annan riksförening på inbetalningskortet.
Anmälan om medlemskap eller
adressändring kan göras på www.barnsjukskoterska.com eller skickas per post/
email till:
Riksföreningen för Barnsjuksköterskor
Catrin Jonson
Löjtnantsgatan 8, 852 38 Sundsvall
e-post: [email protected]
Bli medlem i Riksföreningen för
barnsjuksköterskor!
Alla sjuksköterskor som arbetar med eller är
intresserade av hälso- och sjukvård för barn
och ungdomar kan bli medlemmar. Du söker
medlemskap på www.barnsjukskoterska.
com, eller genom att maila till Catrin Jonson
som är ansvarig för medlemsregistret medl@
barnsjukskoterska.com
Medlemskapet kostar 300 kr/år. I medlemskapet ingår bl a att du får Barnbladet 6 ggr/
år, rätt att söka våra stipendier och att du kan
delta i våra utbildningsdagar till medlemspris
Värva en medlem
och få en snygg bssk
t-shirt…
Om du värvar en ny medlem till
Riksföreningen för Barnsjuksköterskor får du en bssk
t-shirt som tack för
hjälpen! Så fort den
nya medlemmen har
betalat in medlemsavgiften kommer t-shirten
på posten.
Maila medlemmens
namn och adress
samt vilken färg (vit
eller svart)och storlek
du vill ha på t-shirten
till Catarina Barth,
[email protected]
Stipendier
Riksföreningen är öppen för sjuksköterskor vilka arbetar med eller är intresserade av hälso- och sjukvård för barn och
ungdom. Föreningen har funnits sedan
1975 och arbetar bland annat för:
• att sprida kunskap om barnsjuksköterskans utbildning, kompetens och
arbetsområden
• att värna om barns rättigheter till
kompetent barnutbildad personal,
barnvänlig miljö etc
• att främja utveckling och forskning inom medlemmarnas funktionsområden
Riksföreningens styrelse består av nio
medlemmar, vilka är bosatta på geografiskt spridda orter och arbetar inom olika
pediatriska områden. Styrelsen sammanträder 8–10 gånger/år och agerar i aktuella
frågor, svarar på remisser, planerar verksamheten mm. En eller flera länsrepresentanter är verksamma inom varje landsting.
Dessa personer står till tjänst med information om medlemsskap, arrangerar lo-
Medlemssidor
Information om Riksföreningen för Barnsjuksköterskor
...eller köp en bssk
t-shirt
Beställ din t-shirt genom
att skicka en beställning till Catarina Barth,
via mail: cbcjb@telia.
com eller genom att
skriva till Catarina Barth,
Rörögatan 5, 257 30
Rydebäck.
Ange önskemål om
storlek (S, M, L , XL)
och om du vill ha vit
eller svart t-shirt. pris:
125 kr inkl. porto
barnbladet  
45
Medlemssidor
Ny kompetensbeskrivning för
barnsjuksköterska
• Vad är en barnsjuksköterska?
• Vad ska en barnsjuksköterska kunna?
• Var kan en barnsjuksköterska arbeta?
• Vad ska ingå i utbildningen?
Nu finns den nya Kompetensbeskrivningen för
legitimerad sjuksköterska
med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning
mot hälso- och sjukvård
för barn och ungdomar att
tillgå. Ladda hem kompetensbeskrivningen på
www.barnsjukskoterska.
com.
Styrelsen för Riksföreningen
för Barnsjuksköterskor 2009
Evalotte Mörelius
Ordförande
[email protected]
Berit Finnström
Vice ordförande
& ansvarig utgivare Barnbladet
[email protected]
Catarina Barth
Kassör
[email protected]
Berit Gustafsson
Sekreterare
[email protected]
Birgitta Glännman
Ansvarig länsrepresentanter
[email protected]
Catrin Jonson
Ansvarig medlemsregister
[email protected]
Rose-Marie Strandberg
Ansvarig stipendier
[email protected]
Maria Forsner
Forsknings- & Utbildn.ansvarig
[email protected]
Haide Anisian
Ansvarig kongress/utställare
[email protected]
BARNBLADET
Utges av Riksföreningen för
Barnsjuksköterskor
www.barnnurse.se
ISSN 0349-1994
Upplaga: 3.500 ex
POSTADRESS
Stensjöberg 15
431 36 Mölndal
TELEFON
+ 46 (0) 31 27 39 27
Ansvarig utgivare/Chefredaktör
Berit Finnström
[email protected]
Redaktion
Berit Finnström
[email protected]
Ewa-Lena Bratt
[email protected]
Kalendarium 2009
8 dec
Omvårdnad nu - Konferensdag om evidensbaserad omvårdnad
Karolinska universitetssjukhuset Solna, Nanna
Svartz auditorium
Arrangör: Karolinska universitetssjukhuset
www.swenurse.se
2010
20-21 januari
Från ord till handling - Riskbruksprojektets resultat och möjligheter
Clarion Hotel, Stockholm
Arrangör: Statens folkhälsoinstitut
www.fhi.se/sv/Aktuellt/Evenemang/Nationellriskbrukskonferens/
2-3 feb
5:e nationella konferensen om
patientsäkerhet.
Stockholmsmässan, Älvsjö
www.skl.se/patientsakerhet
11-12 mars
Lust & Kunskap
Sjuksköterskedagarna 2010
Folkets hus, Stockholm
Arrangör: Svensk sjuksköterskeförening
www.swenurse.se/
15-16 april
Vårmöte i Perinatologi. Trollhättan
15-16 april
Svensk Barnsmärtförenings vårmöte, Smärta hos
barn med särskilda behov.Göteborg
För mer info: [email protected]
19-23 april
Barnveckan, Jönköping
21-22 april
Barnsjuksköterskedagarna i samarbete
med Barnveckan: Framtidens pediatrik
Elmia, Jönköping
Arrangör: Riksföreningen för Barnsjuksköterskor
och Barnläkarföreningen
4-9 aug
The 26th International Paediatric Association
Congress of Pediatrics 2010 (IPA)
Johannesburg, South Africa
http://www2.kenes.com/IPA/Pages/home.aspx
22-23 sept
Den tredje Nordiska konferensen om familjefokuserad omvårdnad.Linnéuniversitetet, Kalmar
24-27 okt
7th International Conference of Neonatal Nursing Durban, Sydafrika
http://nnasa.org.za/2010/
Kallelse till Årsmöte
Riksföreningen för Barnsjuksköterskors Årsmöte kommer
att äga rum den 22 april, i samband med Barnsjuksköterskedagarna under Barnveckan 2010 i Jönköping. Sista
dagen att lämna in motioner är den 26 mars 2010.
46
barnbladet  
Lisa Ernstsson
[email protected]
[email protected]
Magnus Forslin
[email protected]
042-70 250
0733-854486
Annonser
Linda Larsson Levin
[email protected]
08-653 60 48
0733-940571
www.businessfactory.se
Grafisk Form
STODAB
[email protected]
042-70 250
Tryckeri
Trydells Tryckeri AB
Box 68, 312 21 Laholm
Telefon: 0430-731 00
Kommande temanummer 2009/10
# 6 Matallergier/Kolik
# 1 Regnbågsfamiljer/Deformerade huvuden
# 2 Föräldrastöd/Barnodontologi
Prenumerationer
Prenumerationen på Barnbladet kostar
350 kr/6 nr. Enstaka exemplar 50 kr/st.
Sätt in 350 kr på riksföreningens plusgiro
19 51 19-3 eller bankgiro 5831-6704.
Ange prenumeration på Barnbladet
samt texta tydligt namn och adress
me
d
)
A (omega 3
DH
*
oc
ga
6)
LIPI L
h A R A ( o me
POSTTIDNING B
RETURADRESS:
BARNBLADET, BOX 48, 267 21 BJUV, SWEDEN