Transcript Celiaki Mikael Lördal Gastro Huddinge

Celiaki
Mikael Lördal
Överläkare
Gastrocentrum Medicin
Karolinska Universitetssjukhuset
Huddinge
1
Fallbeskrivning
Vid försök att ge välling vid 6-7 månaders ålder
spottade flickan ut vällingen. Vid åtta månaders ålder
kastade hon nappflaskan i väggen och vägrade
därefter att ta välling igen. I fortsättningen undvek
hon bröd, såväl matbröd som bullar och kakor.
Riskakor åt hon däremot med god aptit, så god att
hennes pappa retades och kallade henne för
undulaten. Under åren intermittentmagknip,
borborrygmi och lös avföring. Vid nio års ålder
konsultation av barnläkare som efter utredning skrev
”Samtliga prover u a inkl gliadin-antikroppar, IgA och
endomysieantikroppar. Ingenting tydande på celiaki.
Ev kan man tänka sig att flickan provoceras en
längre tid med normalkost, därefter omtagning av
gliadin-antikroppar.Brevsvar till föräldrarna.”.
2
Fallbeskrivning
Ett par år senare noterar modern att hon vid
höstterminens början knappt vuxit något
sedan ht året innan. Ny konsultation av
barnläkare och tunntarmsbiopsi görs efter
glutenprovokation vid knappa 11 års ålder.
Biopsin visar villusatrofi och denna gång
endomysieantikroppar i titer 1/400
3
Vad är vad?
4
Frågor
•
•
•
•
Vad är gluten?
Hur vanligt är celiaki?
Vilka sädesslag skall man undvika?
Vilka är de vanligaste symtomen/kliniska
tecknen?
• Hur ställs diagnosen? Fallgropar?
• Behandling nu och i framtiden?
5
Viktigaste protein i de olika
sädesslagen
Vete
Råg
Gluten
Sealin
Korn
Hordein
6
Gluten = lim, klister
α-, γ-, ωGliadiner
Gluten
CD4+
T-celler
Gluteniner
HMWLMW7
8
Celiaki är en genetisk sjukdom
• 10% - 20% av förstagradssläktingar
sjuka
Jmf med cirka 1% i befolkningen
• 70-80% konkordans mellan monozygota
tvillingar
•HLA-association
•HLA-DQ2 and HLA-DQ8 hos alla med celiaki
9
Patofysiologi
10
Greco L, et al.
Common Food Intolerances 1:
Epidemiology fo Coeliac Disease, 1992.
11
Årlig incidens av celiaki
12
Ivarsson A et al., Acta Paediatr 2000
Celiaki och
spädbarnsuppfödning
• Amning
• Ålder vid introduktion av gluten
• Glutenmängder
13
Amningens betydelse
• Risken för att utveckla celiaki minskar om
barnet ammas när gluten introduceras.
• Risken minskar ytterligare om amningen
fortsättes efter det att gluten introduceras.
• Ju större mängd gluten som introduceras,
desto större risk för celiaki.
14
Celiaki-isberget
DR3-DQ2,
DR4-DQ8
Manifest
mucosal
lesion
Silent
coeliac disease
Coeliac disease latency
Healthy individuals
Normal
mucosal
morphology
Jejunal morphology
Genetic susceptibility
Clinical
coeliac disease
Mäki M. & Collin P. Lancet 1997;349:1755-59 15
Kliniskt manifest celiaki
• Gastrointestinala symtom
– Diarré, ibland steatorré
• 60-talet nära 100%
• Idag knappt 50%!
– Gasbesvär
– Buksmärtor
• Malabsorption
– Viktnedgång/svårigheter hålla vikten
• 30% överviktiga vid diagnostillfället!
– Bristtillstånd, t ex anemi
• Ospecifika symtom
– T ex depression, menstruationsrubbningar
16
Varför bry sig om det som inte
märks???
17
Ökad dödlighet vid celiaci
• Prospektiv kohort studie åren 1962 till 1994.
• 1072 celiakipat och 3384 förstagradssläktingar
• 53 celiakipat döda, förväntat 25,9 (SMR 2,0 [95% CI
1,5-2,7].
• Non-Hodkins lymfom vanligaste dödsorsak.
• GFD skyddade.
18
Corrao et al. Lancet 2001
Osteopeni före och efter introduktion av
glutenfri diet
0.0
Z-score
-0.5
-1.0
Spine
Femoral neck
19
Valdimarsson et al. Gut 1996
Celiaki och graviditet
100 %
80 %
neonatal death
stillbirth
abortion
normal
60 %
40 %
20 %
0%
Normal diet
n=112
Coeliac Disease Study Group
GFD
n=22
20
Sjukdomar associerade till celiaki
• Lymfocytär colit
• Endokrina sjd
– Diabetes
– Thyroideasjukdom
– Addisons sjukdom
• Bindvävssjd
– Sjögrens syndrom
– RA
• Lungsjukdom
– Asthma
– Sarcoidos
• Neurologiska sjd
– Demens
– Perifer neuropati
• Hudsjukdomar
– Dermatitis herpetiformis
– Atopi
• Leverpåverkan
• Amenorré
• Infertilitet
21
Prevalens hos barn
22
Prevalens hos vuxna
23
Diagnostik
• tTG-antikroppar
• Tunntarmsbiopsi
• Vilka är fallgroparna??
Vid tveksamhet om diagnosen
 Gluten respons
 HLA DQ2 or DQ8
 Intra epiteliala lymfocyter, gamma delta
________________________________________
Kontrollbiopsi?
24
Värdet av serologi
• IgA transglutaminas antikroppar (IgA-tTG)
typiskt för celiaki.
• IgA-tTG likvärdigt med endomysium-ak
• Specificitet cirka 90 - 95% men sensitivitet
lägre, runt 85 – 90%.
• Titer av IgA-tTG korrelerar till expositionen
för gluten.
25
26
Kombination av antikroppar
Sensitivitet Specificitet pos pred värde
neg pred värde
IgA tTG ensamt
90.9
90.9
28.6
99.6
IgA tTG OCH
IgA EMA
85.7
98.6
71.7
99.7
• Praktisk nytta: Negativa transglutaminasantikroppar med normalt IgA utesluter
I princip glutenintolerans!
•
Hopper AD. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Mar;6(3):314-20
27
Histologiska förändringar vid celiaki
Normal > IEL 
> crypt
hyperplasia
> villous
atrophy
28
Diagnostiska fallgropar
• Biopsi
– Mukosaskadan störst i jejunum. Gastroskopet når till
duodenum
– Mukosaskadan kan vara fläckvis, sampling error
• IgA-tTG
– Kan vara falskt negativa vid IgA-brist
– Titer korrelerar till grad av mukosaskada
– Enstaka fall med total villusatrofi och negativa
antikroppar
29
HLA DQ2 or DQ8 vid celiaki
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
+
-
Sollid 89
Michalski
96
Ploski 96
Polvi 98
Finland
Controls
Finland
30
Utredningsgång
Från: Lindgren A, Kilander A. Läkartidningen 2009;106:2612-2615
31
Utredningsgång
Från: Lindgren A, Kilander A. Läkartidningen 2009;106:2612-2615
32
Behandling av celiaki
• Livslång glutenfri diet (GFD)
Uteslutande av
– Vete, korn, råg
• Ingen säker lägsta mängd (?)
– ”normalkost” 10-20 gram gluten/dag
– Gräns för mucosaskada ca 50 mg/dag!
• Produkter baserade på vetestärkelse anses
säkra.
• Följes upp med tTG-antikroppar och/eller
kontrollbiopsi (tidigast efter 1 års GFD)
33
Compliance till glutenfri kost
100%
80%
60%
40%
No diet
Semistrict
Strict
20%
Yo
un
K g
um
ar
M
Lj ay
un er
gm
an
C
ol
lin
G
re
co
H
al
l
B ert
ar
de
lla
0%
34
Framtida behandlingsmöjligheter
• Prolyl Endopeptidase (PEP)
– Digererar gliadiner till kortare och mindre
immunogena peptider.
– Studier på människa
• Deamidering av gluten
– Transamidering av gliadiner på enzymatisk väg
– Studier in vitro
• Grödor med lägre toxicitet
– Genmodifiering
– Tradtionell växtförädling
35
Havre vid celiaki
• Flera skäl att tillåta havre i den glutenfria
dieten (smak, fiberkälla, compliance (?)).
• Flera studier visar att havre är säkert.
– Janutainen 1995, 2000, 2002, Srinivasan 1996,
Hoffenberg 2000, Størsrud 2003, Hardman 1997,
Reunala 1998, Janutainen 2002
• Havre orsakar inte mucosaskada
– Kilmartin et al. Am J Gastroenterol 2002
36
Behandlingsalternativ vid
refraktär celiaki
•
•
•
•
Steroider
Cyklosporin
IL-10
Azathioprin +
Prednisolon
•
•
•
•
Remicade
CHOP
Elementar diet
Anti-IL-15
37