Transcript Nr 01 – Hospice & Obesitas

BarnBladet
Nr 1 • Volym XXV
Teman
Hospice
& Obesitas
Februari 2013
12
18
24
innehåll
32
tema hospice & obesitas
Barnbladet nummer 1.13
Rapport från 20:e PNAE-mötet i Amsterdam............................................................................ 6
tema hospice
Syskonen på Erstagården........................................................................................................................................... 8
Lilla Erstagården – mitt jobb.............................................................................................................................. 12
Sorgen får finnas men så även lek och glädje......................................................................... 14
tema obesitas
Erfarenheter av att vara förälder till barn med övervikt......................................... 18
Livsstilsbehandling fick barn med fetma att tappa vikt ........................................ 21
TV, reklam och junkfood - en olycklig kombination ...................................................... 22
aktuell forskare
Smärta hos barn ..................................................................................................................................................................... 26
med cancer i allmänhet och procedursmärta i synnerhet
Nytt kunskapsprogram om barns läkemedel.............................................................................. 28
Vårdtyngdsmätning ............................................................................................................................................................ 32
arbetsgruppens erfarenheter samt en beskrivning av RAFAELA-systemet
Rapport: Med fokus på omvårdnad........................................................................................................... 34
Medlemssidor .............................................................................................................................................................................. 36
nr 1 februari 2013
barnbladet
3
ledare
V
ordföranden
älkomna till ett nytt år med Riksföreningen för
istället vara rak och våga tala
Barnsjuksköterskor och BarnBladet! Jul- och nyårs-
om problemet. Våga bekräfta
helgerna är över för den här gången och vi går mot
för den enskilda individen att
vår och ljusare tider. Jag hoppas ni alla haft möjlig-
den har övervikt; problemet
het att njuta av julen på ett eller annat sätt tillsammans
måste realiseras för att kunna
med familj, vänner eller arbetskamrater. Julen innebär dock
åtgärdas. Det är fantastiskt
många frestelser i form av god mat, skumtomtar och choklad,
roligt att se att flera sjukskö-
som kan vara svåra att motstå. Speciellt svårt kan det vara
terskor engagerar sig i forsk-
för de barn som inte har någon vuxen som hjälper dem att
ning för att bidra med ny
sätta gränser och säga stopp. Vanor och beteende grundläggs
kunskap inom området barn
tidigt i barnaåren och vuxna har en viktig funktion i att stötta
och övervikt. Nedan hittar ni exempel på artiklar publice-
och lotsa barnen till ett hälsosamt beteende. Jullovet är en
rade kring barn och övervikt under 2012 av sjuksköterskor
lång ledighet för skolbarnen och vanorna blir lätt vardags-
i Sverige.
beteende när lovet är slut om de inte har någon vuxen som
stödjer och hjälper dem att ta kontroll. Sjuksköterskorna
Som barnsjuksköterskor behöver vi ha en hälsosam livsstil
Sarah Läthén och Linda Ericsson från Barn- och ungdoms-
för att vara starka och driva den pediatriska omvårdnaden
kliniken i Norrköping intervjuade tonårstjejer med övervikt
framåt. Motion och rörelse är förmodligen en viktig faktor
när de skrev sitt examensarbete på avancerad nivå. De fann
för att må bra och för att hålla vikten men det gäller att
bl a att ungdomarna upplevde brist på stöd från sina för-
hitta sin egen motionsform; något som passar en själv. Idag
äldrar; att det t ex var svårt att hålla sig ifrån godsakerna
finns det en uppsjö av olika motionsformer att välja bland så
när föräldrarna fikade. Istället sökte ungdomarna stöd hos
det borde finnas något för alla. Att stå och arbeta har visat
sina vänner. Barnsjuksköterskor som arbetar inom barn- och
sig vara nyttigare än att ha ett stillasittande arbete, där har
skolhälsovård har en viktig uppgift i att tidigt upptäcka barn
barnsjuksköterskan en fördel eftersom de flesta jobb innebär
som är i riskzonen. Ju äldre barnen blir desto svårare blir
mycket stående och gående.
det att ändra invanda beteende. Det är viktigt att inte prata
runt omkring eller i allmänna ordalag om övervikten utan att
Ett annat sätt att röra sig är att åka till Barnveckan och gå
runt bland olika föreläsare, utställare och kollegor. Barnveckan anordnas i år av barn- och
Nu är det dags –ny layout
Med det här numret sjösätter vi Barnbladets
ungdomsmedicin i Värmland och är förlagd
till Karlstad. Så jag hoppas vi ses 25 april! Läs
program och anmäl er på www.barnveckan.
se Gott 2013!
Evalotte Mörelius
nya layout. Eftersom Barnbladet har haft
samma utseende under ett antal år kände vi
i redaktionen att det behövde hända något.
Magnus Forslin tog fram ett förslag som innehöll en titelsida
med en lite konstnärlig touch och även en del förändringar
av layouten inne i tidningen. Vi tar gärna emot synpunkter
från er läsare på RfB:s facebooksida eller direkt till oss på
redaktionen.
Berit Finnström
Chefredaktör
4
barnbladet
nr 1 februari 2013
Ordförande
Referenser
• Danielsson P, Svensson V, Kowalski J, Nyberg G, Ekblom O,
Marcus C. Importance of age for 3-year continuous behavioral obesity treatment success and dropout rate. Obes
Facts. 2012;5:34-44.
• Danielsson P, Kowalski J, Ekblom O, Marcus C. Response
of Severely Obese Children and Adolescents to Behavioral
Treatment. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;29:1-6.
• Magnusson MB, Kjellgren KI, Winkvist A. Enabling overweight children to improve their food and exercise habits
- school nurses’ counselling in multilingual settings. Journal
of clinical nursing. 2012;21: 2452-2460.
• Teder M, Mörelius E, Bolme P, Nordwall M, Ekberg J,
Timpka T. Family-based behavioural intervention programme for obese children: a feasibility study. BMJ Open.
2012;2:e000268.
rapport
20:e PNAE-mötet
Amsterdam 8-9/11 2012
R
iksföreningen för barnsjuksköterskor deltar i det
europeiska nätverket för barnsjuksköterskor, PNAE.
PNAE:s 20:e möte anordnades i Amsterdam. Förutom värdnationen Holland, deltog åtta länder, England, Tyskland,
Italien, Belgien, Kroatien, Norge, Danmark och Sverige.
Den första dagen besökte vi Emma Children´s hospital utanför Amsterdam. Sjukhuset renoveras stegvis och vi fick se både
gamla och nya delar. De nya avdelningarna var företrädesvis 1-patientsrum. Det fanns gott om plats för föräldrar att tillbringa tid
med barnet.Vid varje säng fanns en dator som innehöll telefon,
TV, spel och filmer.
En, för oss, annorlunda aktivitet på sjukhuset är att barnen får
besök av djur någon gång i veckan, när vi var där var det kaniner
och marsvin som barnen fick träffa.
Vi träffade ett antal sjuksköterskor på barnsjukhuset som berättade om olika projekt. Man har under flera år satsat mycket på
kompetensutveckling för sjuksköterskor, vilket gett resultat i att
flertalet sjuksköterskor har en specialistutbildning.
Under andra dagen diskuterade vi bland annat den trend vi ser
i Europa med finansiella svårigheter, centraliseringar av sjukvården och ett större marknadsinflytande. Samtidigt efterfrågas fler
kvalitetsmått och inte enbart ekonomiska. Representanterna från
de sydeuropeiska länderna uttryckte en oro för att man ersätter
sjuksköterskor med mindre kvalificerad personal vilket ger en
Britt-Marie Ygge
Utvecklingschef /leg.sjuksköterska, med.dr
Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Karolinska Universitetssjukhuset
Stockholm
6
barnbladet
nr 1 februari 2013
lägre kostnad, i alla fall på kort sikt. De önskade att PNAE uttalar
sig om en miniminivå på kompetens för personal som ska arbeta
med sjuka barn.
I en del diskussioner under dagen lyftes Sverige fram som ett
föredöme inom många områden när det gäller barnsjukvård, som
NIDCAP och föräldramedverkan. Det känns viktigt att Sverige
deltar i diskussionerna som pågår på europanivå, vi har mycket
som vi kan dela med oss av och kan även lära av andra. Jag tycker
det var särskilt glädjande att både Norge och Danmark var representerade på mötet, det kanske är dags att förena det nordiska
samarbetet med det europeiska?
Nästa möte blir i Skottland i juni i samband med PNAE:s
kongress.
bokanmälan
Föräldrars frågor om barn 0-5 år
Grön barnmat. Näringslära och
Barn med funktionsnedsättning
Malin Alfvén och Louise Hallin
vegomat för barn 0-5 år, gravida och
Bengt Lagerkvist & Carl Lindgren (red.)
Förlag: Gothia Förlag
ammande kvinnor
Förlag: Studentlitteratur
D
Kylberg Elisabeth, Strindlund Åsa
humoristisk och
allvarsam
bok
S
ånär vart tionde barn i vårt land
Förlag: Gothia Förlag
et här är en varm,
har någon form av
G
funktionsnedsättning som
rön barnmat är en
om
påverkar
unik bok när det
barn mellan noll och
deras
vardag.
gäller vegetarisk kost
Funktionsnedsättningar
svarar på föräldrars
för små barn. Boken
som har sin orsak i nerv-
små och stora frågor
vänder sig till föräld-
systemet beskrivs i denna
kring mat, sömn, beteende, relationer
rar som vill att familjen
bok på ett tvärprofessio-
och utveckling: Hur gör man när mål-
ska äta helt eller del-
nellt sätt.
tiderna blir en maktkamp, när man blir
vis vegetariskt. Grön mat är dessutom
Del ett omfattar bland annat barnets
galen av sömnbrist eller när barnet inte
klimatsmart. Grön barnmat innehåller
och nervsystemets utveckling, habili-
vill träffa farmor och farfar? Dessa och
fakta, råd och recept om vegetarisk och
teringen, det sociala stödet samt icke-
127 andra frågor besvaras på ett res-
vegansk kost. Den går igenom närings-
neurogena skador och vanliga sjuk-
pektfullt, klokt och inkännande sätt som
ämnena och ger exempel på vad man
domstillstånd.
stärker såväl föräldrar som barn. Boken
kan äta och hur mycket man bör äta för
Del två beskriver rörelsehinder,
vänder sig till alla som inte tycker att
att få i sig tillräckligt näringsmässigt,
utvecklingsstörning, neuropsykiatriska
föräldraskapet är enkelt och självklart.
samt redogör för det lilla barnets dag-
tillstånd, återkommande smärta och
Även för dig som arbetar på BVC och i
liga behov. Den ger praktiska råd på hur
störningar i språk-, syn- och hörselut-
förskolan är boken ett användbart verk-
man gör maten så nyttig som möjligt,
veckling. Del tre har sin tyngdpunkt
tyg – både som stöd i arbetet och att
och tar även upp vegetarisk kost i sam-
i sjukgymnastik, arbetsterapi, logopedi,
fem år. Författarna
rekommendera till föräldrar.
*
band med graviditet och amning.
– Ett sätt att äta
MIC-Key gastrostomiport är en enkel, liten och smidig
produkt för att få näring, vätska och läkemedel.
®
MIC-Key har en tydlig storleksangivelse och märkt ballonginfart, BAL.
®
MIC-Key kopplingsslangar med säkerhetsspärr och
klämma som gör det lätt att tillföra näring.
®
*
specialpedagogik och musikterapi.
MIC* Introducer Kit
Ett alternativ för dig och patienten vid anläggande
nläggande
av gastrostomi
MIC Introducer Kit är en enkell och säker metod för att
skapa en gastrostomi.
Med MIC Introducer
ducer Kit anlägger du en ballongfixerad
gastrostomi,
mi, en MIC-KEY* direkt, därmed kan alla
följande
nde byten skötas i hemsjukvården.
Du når oss för mer information på telefon:
08 630 19 00 eller [email protected]
GASTROSTOMIPORT
MED LÅG PROFIL FÖR
BARN OCH VUXNA
Meda AB Box 906 170 09 Solna. Tel: 08 630 19 00 Fax: 08 630 19 38
w.mic-key.se
E-post: [email protected] • www.medasverige.se • www.mic-key.se
*
tema
hospice
Syskonen på Erstagården
J
ag arbetar som barnsjuksköterska på
Nordens första barn- och ungdomshospice Lilla Erstagården. Jag har
arbetat här sedan vi öppnade 2010.
Här möter jag familjer som befinner sig
mitt i krisen när deras barn är så svårt
sjukt att kurativ eller livsuppehållande
behandling inte längre är ett alternativ. Eller föräldrar som är så trötta av att
vaka natt och dag över sitt svårt sjuka
barn. Kris uppkommer då personens tidigare erfarenheter och sätt att hantera situationer inte räcker till att förstå
och bemästra den svåra livssituation
man hamnat i. Sorg drabbas vi av när vi
förlorar någon som vi har starka känslomässiga band till. Att bli varse att en
nära anhörig ska dö leder till en successiv sorg (Lennéer Axelsson 2009).
Krisen och sorgen går i varandra när
ens barn eller syskon ska dö.
H
os oss bor nästan alltid hela familjen. Boendet inklude-
Foto: Christine Philipsson
rar även syskon till det svårt sjuka barnet.
Enligt den standard som Nordisk Förening för Sjuka
Barns Behov NOBAB (2012) ger ut ska kompetensen vara sådan
på ett sjukhus att personalen kan möta de fysiska och psykiska
behoven hos barnet och dess familj. En familj innefattar också
syskon. Och en familj kan se väldigt olika ut. Jag möter friska
syskon från nyfödda till de i 35 års-åldern. Detta är en utmaning
och kräver flexibilitet. Att befinna sig, som ett syskon, mitt i sina
föräldrars och sin egen kris kräver lyhördhet från omgivningen.
2010 gjordes ett tillägg i hälso- och sjukvårdslagen. Där går att
läsa att sjukvården ska tillgodose barns behov av råd och stöd och
information när ens förälder är drabbad av sjukdom såväl psykisk
som fysisk (Riksdagen 2012). Sorg är inte klassad som sjukdom.
Kerstin Ivéus
Barnsjuksköterska
Lilla Erstagården barn- och ungdomshospice.
[email protected]
8
barnbladet
nr 1 februari 2013
Men sorg skulle kunna tangera psykisk sjukdom om den blir
förlängd.Vi i barnsjukvården måste vara varse detta.
Att förlora ett syskon förändrar uppväxten drastiskt, hela familjesystemet skakas om. Roller byts ut och förändras. Kanske
var det syskonet som dog ens allra bästa vän, den som delade alla
hemligheter med. Eller så var det ett efterlängtat småsyskon. När
ett barn dör kan syskonet även förlora en del av sina föräldrar. Det
finns beskrivet att det finns en ömsesidig önskan mellan syskon
och föräldrar att skydda varandra när de inte vågar tala om det
som är svårt (Dyregrov & Dyregrov, 2005; Broberg, Almqvist &
Tjus, 2003). Barns sorg liknar inte heller den vuxnes sorg. Barn
och ungdomar beskriver som om de går ut och in ur sorgen, att
den inte går över men inte är där hela tiden (Dyregrov, 2007;
Nolbris & Hellström, 2005; Broberg, Almqvist & Tjus, 2003). De
sörjer utifrån sin utvecklingsnivå och behöver bemötas utifrån
denna. Ett barn som förlorar en nära anhörig behöver information som är åldersanpassad, barnet behöver stöd från någon som
inte själv är ockuperad av sin egen sorg så som en förälder kan
vara. Dessutom kommer barn att bearbeta sin förlust om och om
igen eftersom sorgen måste bearbetas på nytt vid varje utvecklingsstadium som ett barn går igenom. Ett barn som förlorar en
tema
hospice
”För vissa saker kan man göra något åt, andra inte.
Och vi finns till här för föräldrarna för att dela båda.”
närstående vid tre-års ålder kommer således bearbeta detta på nytt
när det är tio år då nya kognitiva förmågor erövrats. På samma
sätt kommer barnet som blivit tonåring bearbeta förlusten på
nytt (Björklund & Gyllensvärd, 2009). Så omgivningen ska inte
bli förvånad om frågor och funderingar kan komma långt senare.
Vi på Lilla Erstagården har ett syskonprojekt. Det är teambaserat. Vi som är med i projektet är Joanna Davrin; diakon,
Sara Seidou; barnsköterska, Suzanne Runesson; kurator och
psykoterapeut, jag; Kerstin Ivéus och Jonna Buhl som är barnsjuksköterskor. Projektet består av två delar. Del 1 består av att
försöka stödja syskon som befinner sig på Lilla Erstagården. Ett
tätt samarbete med föräldrarna krävs för att kartlägga den optimala insatsen för just det syskonet.Vi vill inte heller göra något
som någon annan i nätverket kan göra lika bra eller bättre.Våra
syskonstödjare är Jonna och Sara. Jonna är barnsjuksköterska/
fritidspedagog/förskollärare. Hennes kompetens gör att stödet är
väldigt flexibelt. Syskonet kan också få läxhjälp av vår speciallärare Anna om det till exempel är svårt att koncentrera sig i skolan.
Del 2 i syskonprojektet innebär att vi tänker starta en stödgrupp för syskon i vår. De syskon som bjuds in till gruppen är
mellan 10 och 16 år.Vi bjuder även in barn som har varit kompisar till det barn som avlidit.Vi kommer att träffas sex gånger och
arbetar efter ett program av Klara Yvonne Johnsson, socionom
och psykoterapeut, ledare i uppdragsutbildningen Stöd för barn
och unga i sorg, vid Ersta Sköndals högskola. Syftet med stödgruppen är att skapa ett tryggt rum tillsammans med andra i liknande
ålder och situation, där sorgen och saknaden kan få finnas. Detta
ska förhoppningsvis leda till färre negativa konsekvenser av sorg.
Negativa konsekvenser av sorg kan vara dåligt självförtroende
och psykosomatiska problem (Surkan, Kreicbergs,Valdimarsdottir, Nyberg, Onelöv, Dickman, & Steineck, 2009; Gerhart et al,
2012; Eilegård 2012). Forskning har också visat syskon som deltagit i stödgrupper upplever en lättnad att få ta del av andra barns
erfarenheter i liknande situation. De uppskattar också att kunna
dela med sig av sina egna erfarenheter (Nolbris 2009).
Det är en ynnest att få ta del av alla föräldrars och syskons
berättelser, upplevelser och känslor. Allt arbete med syskonen är
inte systematiskt planerat utan mer systematiskt pågående. Att få
plocka blommor till midsommarstången med en muslimsk familj
och samtidigt prata om det allra svåraste. Att dansa små grodorna
till musicerande föräldrar. Att spela Wii med syskon och alltid
förlora! Att köra cykelrace i parken.Att baka kaka.Att grilla korv i
snögnister.Att göra ett vernissage med syskon och bjuda föräldrar
på snittar och bubbel. Att läsa saga i köket. Att begrava myror. Att
plantera frön. Att hjälpa syskon att skicka brev till saknade andra
syskon som kommit att bli nära vänner som flyttat hem igen. För
vissa saker kan man göra något åt, andra inte. Och vi finns till här
för föräldrarna för att dela båda.
8
Foto: Linda Rehnberg
nr 1 februari 2013
barnbladet
9
tema
hospice
Lilla Erstagården
8
På Lilla Erstagårdens barn- och ungdomshospice bedrivs palliativ barnsjukvård för svårt sjuka barn och ungdomar mellan 0
och 25 år. Lilla Erstagården har fem-sex vårdplatser och bedriver
heldygnsvård. Världshälsoorganisationen (WHO 2012) definierar palliativ vård för barn som det totala omhändertagandet av
ett döende barns kropp, medvetande och själ. Lilla Erstagården
barn- och ungdomshospice, är ett av barnsjukvårdens tre ben. De
andra två benen är Sjukhusansluten avancerad barnsjukvård i
hemmet (SABH) och akuta specialistbarnsjukvården. Vi erbjuder
kvalificerad omvårdnad och hög medicinsk kompetens och arbetar för att förebygga och lindra fysisk, psykisk, social och andlig
smärta och andra symtom. Lilla Erstagården tillhör Ersta sjukhus
Hospiceklinik och ligger naturskönt beläget i Nacka reservatet.
Ersta diakoni är det enda sjukhus i Norden som bedriver hospice
med flera verksamheter, för alla åldrar. Personalgruppen är trygg
och erfaren och består av barnsjuksköterskor, barnsköterskor,
läkare, kuratorer, vårdhund, sjukgymnast, diakon, musikterapeut
och bildterapeut och andra yrkesgrupper vid behov.
Lilla Erstagården tar emot två olika patientgrupper. Den
första patientgruppen är de svårt sjuka barnen som är så sjuka
att livsuppehållande eller kurativ behandling inte längre är ett
alternativ. Den andra gruppen är de svårt sjuka barnen som
har en medfödd sjukdom eller förvärvad skada vilka har ett
stort omvårdnadsbehov och som ofta har många vårdkontakter. Uppdraget från Stockholms läns landsting är tydligt – att
förstärka sjukvården för barn och ungdomar genom att erbjuda
avancerad vård i livets slutskede i en hemlik miljö, stödja barnen
och deras familjer och se till att livet kan fortsätta på det sätt
som barnet och familjen vill och klarar av.
All vård på Lilla Erstagården är finansierad genom avtal med
Stockholms läns landsting. Extra verksamhetsbidrag söks från
externa finansiärer för att utveckla vården främst för utrustning
och teknik men också för extra resurser som t ex musikterapeut
och bildterapeut, egen kock, utflykter och resor, stöd till syskon
och anhöriga.
Naturlig hjälp
vid gaser
och magknip
Pysventilen Windi® - för spädbarn med kolik och
andra gasproblem.
Windi® hittar du på utvalda apotek.
Kontakta oss gärna för prover och information.
Läs mer på www.windi.se
10
barnbladet
nr 1 februari 2013
Referenser
Broberg, A., Almqvist, K. & Tjus, T. (2009). Klinisk barnpsykologi. Utveckling
på avvägar. Stockholm: Natur och Kultur.
Björklund, L. & Gyllensvärd, G. (2009). Vägar i sorgen. Stockholm: Natur &
Kultur.
Dyregrov, A. (2007). Sorg hos barn. En handledning för vuxna. Lund:
Studentlitteratur.
Dyregrov, A. & Dyregrov, K. (2005). Siblings after suicide- ”the forgotten
bereaved”. Suicide and Life-threatning behavior. Vol 35. s 714-724
Eilegård, A. (2012 ). The loss of a child to cancer – focus on siblings.
Doktorsavhandling. Karolinska institutet.
Gerhardt, C., Fairclough,D., Grossenbacher, J., Barrera,M.,Gilmer, M., Terrrah,
L., Foster,L.& Bruce, E. (2012) Peer Relationships of Bereaved Siblings
and Comparison Classmates After a Child’s Death from Cancer. Journal of
Peadiatric Pyschology. Vol 37 s209-219
Johnsson, KY (2009) Stöd för barn och unga i sorg och att leda stödgrupper
för barn och unga i sorg.
Kirk, S. & Pritchard, E (2011) An exploration of parents´and young people´s
perspective of hospcie support. Child, care, health and developement. Vol
38, ss 32-40
Kreicberghs, U. (2004) To Lose a Child to Cancer. A nationwide Study
of Parental experiences., Sverige: Avh. Karolinska instiutet, Stockholm.
Reprotryck.
Lennéer Axelson, B. (2009) Förluster. Stockholm: Liber.
NOBAB (2012) Nordisk standard för barn och ungdomar inom hälso- och
sjukvård. Hämtad 11 april 2012: http://barn.halland.net/nobab/nobab.htm
Nolbris, M. (2009). Att vara syskon till ett barn eller ungdom med cancersjukdom- Tankar, behov, problem och stöd. Doktorsavhandling. Göteborgs universitet. Institutionen för vårdvetenskap och hälsa vid Sahlgrenska akademin.
Riksdagen (2012) hämtad 2012-10-10 www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och-sjukvardslag-1982_
sfs-1982-763/?bet=1982:763
Surkan, PJ., Kreicbergs, U., Valdimarsdottir, U., Nyberg, UK., Onelöv, E.,
Dickman, P. & Steineck,G (2006) Perceptions of Inadequate Health Care
and Feelings of Guilt in Parents after the Death of a Child to a Malignancy:
A Population-Based Long-Term Follow-Up. Journal of Palliative medicine.
Vol 9. no 2
WHO (2012) Palliative care. Hämtad 30november 2012 www.who.int/cancer/palliative/en/
Wrangsjö, B. (2002) Teoribildning i psykiatrisk verksamhet. Stockholm: Natur
och Kultur.
*
tema
Foto: Linda Rehnberg
hospice
Lilla Erstagården –
mitt jobb
Anna Hasselsten
”Var jobbar du någonstans?” ”Hur orkar du?” är mångas instinktiva kommentar när
personalen på Lilla Erstagården berättar om sitt arbete. Det blir huvuden på sned
och ledsna ögon. Men ofta stort intresse och många följdfrågor.
N
är man sätter ihop de två orden ”barn” och ”hospice”
till ett, ges en kort inblick om en verklighet som lyckligtvis få människor är bekanta med. En verklighet där
barn blir svårt sjuka och ibland avlider. För ibland händer det som
inte borde hända, att ett barn med hela sitt liv framför sig går bort
och lämnar en familj och omgivning i chock och ofattbar sorg.
På Lilla Erstagården arbetar specialistutbildade sjuksköterskor,
barnsköterskor, undersköterskor, läkare, sjukgymnast, kurator,
och så Livia, Sveriges första barnvårdhund. Livia är en snart 3
år gammal Labradoodle, en allergivänlig hund. Hon är Sveriges
första vårdhund för barn och har gått i enskild skola med en
professionell hundtränare.Träningen bedrivs ofta på avdelningen
och familjerna har möjlighet att medverka.
Diakon, musikterapeut, målarterapeut, lärare och clowner
kommer också regelbundet till avdelningen.
Eftersom jag tidigare har jobbat med barn och ungdomar med
flerfunktionshinder är jag van att jobba med barn som har fått en
tuff start i livet. När jag hörde talas om Lilla Erstagården blev jag
därför intresserad. Kort därefter sökte jag upp ledningen och idag
jobbar jag deltid som sjukgymnast på Lilla Erstagården utöver
mitt sjukgymnastjobb på Karolinska i Solna.
Variationen på barnens åldrar, diagnoser och tillstånd gör att
en dag på Lilla Erstagården sällan blir den andra lik. Det kan handla om ett svårt lungsjukt nyfött barn i livets slutskede eller om ett
barn med flerfunktionshinder i tonåren som är inlagd för en tids
avlastning. Självklart skiljer sig därför deras behov av sjukgymnastiska insatser. Exempel på dessa insatser är andningsgymnastik,
motivera och stimulera till rörelse och följa barnens motoriska
utveckling, behandla smärtproblematik och hjälpmedelshantering. Jag ger information och handledning till barnens föräldrar,
personliga assistenter, utbildar vårdpersonal och samverkar med
barnens sjukgymnaster på habiliteringscenter och sjukhus. Eftersom jag är den enda sjukgymnasten på Lilla Erstagården uppskattar jag även utbytet med andra sjukgymnastkollegor på mitt jobb
på Karolinska. Jag har även ett utbildningsutbyte med sjukgymnaster på Astrid Lindgrens Barnsjukhus som jag värderar mycket.
Jag trivs väldigt bra på Lilla Erstagården och upplever att jag
har ett otroligt givande jobb. Till dem som är skeptiska till valet
av min arbetsplats brukar jag säga att jag nästintill alltid går hem
från jobbet med mer energi än jag hade när jag kom. Men jag tror
man kanske måste besöka Lilla Erstagården för att riktigt förstå
hur en plats med så mycket sjukdom, sorg och oro även kan vara
fylld av värme, kärlek och glädje.
Jag försöker alltid tänka på att vara närvarande när jag träffar
barn och deras familjer. Jag undviker att tänka för mycket på vad
som händer nästa dag, vecka eller månad. Istället koncentrerar
jag mig mer på vad jag kan göra för barnen här och nu, och göra
det bästa av vår stund tillsammans. Som sjukgymnast försöker jag
alltid få in leken i mitt arbete med barnen och för tillfället håller
jag på lära upp mig hur jag på bästa sätt kan använda vårdhunden
Livia i mitt arbete med barnen.
*
Anna Hasselsten
Leg. sjukgymnast
Lilla Erstagårdens barn- och ungdomshospice
[email protected]
”Jag försöker alltid tänka på att vara närvarande när jag träffar barn och deras familjer.
Jag undviker att tänka för mycket på vad som händer nästa dag, vecka eller månad”
12
barnbladet
nr 1 februari 2013
tema
hospice
“När man kan dela vanmakten föds nya hopp”
N
är jag får jobb-frågan på middagar brukar jag svara att
jag är sjuksköterska på en barn- och ungdomsklinik.
Att barnkliniken jag arbetar på är ett hospice, och att
jag och mina kollegor vårdar svårt sjuka och döende barn, brukar jag vänta med att berätta. Missförstå mig inte: jag är oerhört
stolt över vår verksamhet.
Jag började på Lilla Erstagården i augusti 2010. Då hade vi
ännu inga möbler, inga datorer och inget porslin. Rekryteringen
pågick och vi hade inte alla kollegor på plats. Men vi hade vackra
lokaler och en härlig trädgård, vi hade morgonkaffe på bryggan
och vi hade skogspromenader där vi tillsammans började bygga
våra förväntningar och förhoppningar för det som skulle bli Nordens första hospice för barn och unga.
Förarbetet hade varit långt, flera års studier och genomgångar
av befintlig sjukvård låg till grund för beslutet att öppna ett hospice i Stockholm. Man hade tittat ut i Europa, bara i Storbritannien
finns ett fyrtiotal. Gruppen noterade att det saknades ett mellanting mellan hemsjukvård och akutsjukvård, och man såg att det
saknades en plats där hela familjen kunde vila tillsammans med
ett funktionshindrat barn. Man beslutade således att barnhospice
skulle ha två patientkategorier: barn och ungdomar som vårdas i
livet slut, samt barn och ungdomar som växelvårdas, ”avlastning”.
Inte ett korttidsboende, utan en plats där hela familjen skulle
kunna få vila och stöd i att klara av en ansträngande vardag.
Kompetensen på Lilla Ersta är hög, nästan samtliga sjuksköterskor har specialistutbildning och alla i personalgruppen har lång
erfarenhet av barnsjukvård eller av palliativ vård. Denna gediget
sammansatta grupp människor är den främsta anledningen till
att jag orkar.
Den andra anledningen är att vi har förhållandevis gott om
tid. Jag går inte hem och känner mig otillräcklig, jag har oftast tid
och resurser att göra både det som behövs och det lilla extra. Att
sitta ner och ha ett samtal över en kopp kaffe, det är en ny erfarenhet och oerhört givande. Och att som sjuksköterska ha tid att
ägna ett helt arbetspass åt en familj är unikt och viktigt, men det
kräver också mycket av oss. Att då ha trygga och kloka kollegor
att rådgöra med är helt avgörande.
Den tredje och viktigaste anledningen är följden av de två första: det är den glädje och gemenskap som trots närheten till döden
ryms i vårt hus. Jag ska inte sticka under stol med att mitt jobb
ofta är mycket svårt och tungt. Hos oss botar vi inte barnen och
det kan smärta mig djupt. Men i den extremt pressade situation
som familjerna befinner sig i kan vi erbjuda en lugn och tillåtande
miljö. Plats för en stor släkt i djup sorg. Skratt, tomatplanteringar
och solrosor. Nybakat bröd. Grill-lunch i snön och möjligheten
att ägna en kväll åt spel, pyssel och samtal med syskonen. Rullstolsrace och bus med Livia. Ångest och kärlek sida vid sida.
En klok person sa en gång ”när man kan dela vanmakten föds
nya hopp”. Få ord stämmer bättre in.
Men hur förmedlar man detta, utan att middagen/bröllopet/
födelsedagsfesten blir en timslång föreläsning i palliativ barnsjukvård?
*
Linda Rehnberg
Leg. Sjuksköterska
Lilla Erstagårdens barn- och ungdomshospice
[email protected]
Lindas artikel är tidigare publicerad i Hälsan i Centrum, nr 2 2012.
Foto: Linda Rehnberg
nr 1 februari 2013
barnbladet 13
tema
hospice
Sorgen får finnas
men så även
lek och glädje
Jag får ofta frågan ”Hur går det till,
vad gör ni när ett barn dör? Vilken
hjälp får familjen efteråt?” En av
flera grundtankar hos oss på Lilla
Erstagården, eller Lilla E som vi oftast
säger, är att det svåra och sorgliga får
finnas och synas men även lek och
skratt. Man kan också vända på det,
leken får finnas men även sorgen. Det
är faktiskt möjligt att det som kan
ses som motsatser får finnas parallellt. Livet består både av sorg och
glädje, lek och allvar, hopplöshet och
en gnista av framtidstro, existentiella
funderingar och dagishämtningar. Det
här är extra viktigt i livssituationer
där hela tillvaron ställs på sin spets,
vilket den gör när livets ändlighet
visar sig.
N
är ett barn dör försöker vi göra det
så fint som möjligt. Och vad är fint i
det här sammanhanget? Det handlar
bland annat om delaktighet, värdighet,
respekt och att varje familj får sina behov tillfredställda i så stor utsträckning som möjligt.
Faktorer som spelar in kan vara kultur och religion, släkt och vänner som finns på annan ort,
syskon som har behov av att komma hem eller
något helt annat som är unikt för varje enskild
Suzanne Runesson
Socionom, leg. Psykoterapeut
anställd som kurator vid Lilla Erstagården Barn- och
ungdomshospice
[email protected]
familj. För att underlätta sorgeprocessen är det
viktigt att alla får en möjlighet till farväl på sitt
sätt, både små och stora. Personalen på Lilla E
kan med sin trygghet stötta familjerna att våga
och orka befinna sig i situationen och göra ett
avslut. Det kan handla om att syskon får fin-
14
barnbladet
nr 1 februari 2013
tema
hospice
nas med och klappa sin döda syster/bror, att få sitta i knät en
stund eller leka med någon och sedan få gå in igen, kanske
lämna en teckning man ritat. Det får ta tid.
Föräldrarna har ofta varit med och klätt sitt barn i ”den
rätta” pyjamasen eller andra fina kläder. När det sedan är
dags för kroppen att transporteras från Lilla E till Karolinska
Sjukhuset, KS, är samtliga förberedda. Upp till cirka ett dygn
kan kroppen vara kvar på Lilla E. Familjen är med när kroppen
bärs ut till bilen, det händer att en förälder bär kroppen. Man
skickar med favoritnallen och kanske en speciell filt, den där
teckningen från ett syskon eller kanske ett brev. De föräldrar
som senare vill se kroppen igen får stöd av personal båda att
boka tid och att personal från Lilla E följer med till kapellet
på KS.
Det är sedan dags för familjen att i sin egen takt plocka
ihop sina tillhörigheter vilka kan vara många om familjen
varit på Lilla E under en längre tid. Vi har under dagen haft
de samtal som varit lagom för just den familjen. För vissa är
stödet som behövs just att personalen finns medan andra är
i behov av att prata om praktiska saker som begravning och
sjukskrivning. Vi försöker ordna så att det finns lunch för alla,
även näring behövs dessa dagar.
Jag pratar med alla föräldrar om besök på begravningsbyrå,
begravning, praktiska frågor angående försäkringar, kontakt
med förskola och skola m.m. Finns det syskon pratar vi om
Glädjens väg: ”Glädjens väg i sorgen. När det känns mörkt och elän-
vilket stöd som behövs för dem. De allra flesta föräldrarna har
digt, grip tag i små ljuspunkter och njut av tillvaron. Försök sedan att
varit på begravning och har olika erfarenheter av det men få
gå vidare till nästa stund av glädje och gemenskap.” en pappa.
har varit på en begravningsbyrå, de är oftast för unga för det.
Vad gör man på en begravningsbyrå? Hur planerar man en
berättar om värdet av att få egen tid. Tankar och känslor man
begravning? Får man … Måste man … Det finns många frågor
är upptagen av nu och behöver dela med någon där man vet
som föräldrar har behov av att prata om. De flesta föräldrar
att det stannar, jag har självklart tystnadsplikt. Tankar och
vill ta upp dessa frågor före dödsfallet men det finns också de
känslor som kanske sedan revideras eller släpps helt. Andra
som känner att de inte mäktar tänka på det när barnet ännu
gånger är det värdefullt att föräldrar finns tillsammans i sam-
lever. Även syskon har frågor inför döden, olika funderingar
talet och kan vara till stöd för varandra eller att de får hjälp
beroende bland annat på ålder. Jag uppmuntrar till att syskon
att prata med varandra.
får vara med i planering av begravning, det kan innebära att
Ofta oroas föräldrar över hur deras andra barn ska klara
vara med och välja sånger eller vilka blommor som ska finnas.
av sorgen efter ett syskon. Är det normalt att systern/brodern
Delaktighet är viktigt för alla, att få bli sedd och lyssnad till –
reagerar eller inte reagerar? Det kan handla om gråt, drömmar,
oavsett om man är barn eller vuxen.
pratbehov eller stumhet, koncentrationssvårigheter i skolan,
Så följer en tid av sorgearbete, eller det är mer korrekt att
stor upptagenhet av något särskilt (kompisar, träning, dataspel)
skriva att det fortsätter en tid av sorgarbete. För sorgen har
eller något annat. Det händer även att jag har kontakt med
funnits med sedan en längre tid tillbaka och den har många
kompisar till det sjuka barnet. Min kontakt med kompisen kan
sidor. Jag samtalar gärna med föräldrarna tillsammans men
ha etablerats redan vid besök på Lilla E innan barnet/ungdo-
också enskilt. Jag ser det som naturligt att föräldrar kan
men dog. Det har också hänt att kompisars föräldrar har vänt
befinna sig i olika delar sorgeprocessen. Det kan då finnas
sig till Lilla E eller att föräldrarna till barnet som dött bett mig
känslor och tankar som är lättare att prata om i enrum, många
ta kontakt med familjer i nätverket, kompisars föräldrar.
nr 1 februari 2013
8
barnbladet 15
8 Första
söndagen i september klockan 15.00 har Lilla
det minnesstenar till syskon och kompisar. Barn med personal
Erstagården sin årliga Minnesstund. Syftet är att skapa ett
från syskongruppen målade och föräldrar kunde fortsätta att
sammanhang för avslut samt minnas/hedra de barn som avli-
umgås med andra föräldrar och med personal. När klockan
dit under året. Vi har den här dagen för familjernas skull men
är 17 avslutas Minnesstunden. Jag har fått bekräftat av för-
jag har förstått att den betyder också mycket för personalen.
äldrar att det varit till glädje och hjälp i sorgeprocessen att
Det är viktigt att mötas för att kunna göra ett avslut och gå
mötas ännu en gång. Och att även denna dag rymmer många
vidare. Familjer bor på Lilla E tillsammans med andra famil-
känslouttryck, både skratt och gråt, lättsamhet och mer allvar-
jer under väldigt speciella och ansträngande dagar. De delar
samma samtal.
flera viktiga ämnen i köket eller i målarrummet. De har ingen
Vad får då familjen hjälp med? Med en mening: familjerna
naturlig fortsättning men många har berättat att de tänkt på
får hjälp med avslut för att sedan kunna fortsätta och hitta
personer ur andra familjer och undrat hur de har det. Hur gick
nya levnadsförhållanden. Det är svårt att rada upp vad det
det? När någon kommer tillbaka på besök till Lilla E, kanske
arbetet består av då det är så individuellt men det finns en
för ett samtal med mig, så är det många kramar och kära
utgångsplan där alla våra familjer finns med och då handlar
återseenden med personalen. Men inte med nattpersonalen
det om hembesök första veckan, telefonkontakt, läkarsam-
eftersom mina besök oftast är på dagtid. Likaså är inte all
tal, stödsamtal med mig enskilt eller tillsammans som par,
dagpersonal på plats eftersom alla inte tjänstgör samtliga
uppmuntran att komma till Lilla E på besök, syskongruppens
dagar. Men på Minnesstunden finns all personal med, både
arbete, vi skickar kort när det närmar sig ett år efter att barnet
dag och nattpersonal, alla yrkeskategorier och alltså även vår
dog och vi inbjuder till Minnesstunden. Därutöver kommer
vårdhund Livia. Det innebär många tröstande och glada åter-
många individuella stödåtgärder som till exempel samtal
seenden för familjerna och för personalen.
med andra barn – kompisar till den som varit sjuk, kontakt
Minnesstunden består av tre delar. Först har vi en kortare
med far- och morföräldrar som både mist ett barnbarn och ser
samling med tal och sång, en stund av hedrande och minne.
sitt eget barn i stort lidande, kontakt och möte med skol- och
Sedan går vi ut och gemensamt sänder vi iväg ett guldhjärta
förskolepersonal, familjer som kommer tillbaka för att skapa
(heliumballong) för varje barn vi mist. Familjen har innan fått
tillsammans i målarverkstan, hjälp vid frågor med försäkrings-
skriva/rita på sin ballong. Det är starka känslor när vi ser hur
kassan, stöd med att komma tillbaka till arbetet efter en tids
ballongerna lite busigt virvlar runt varandra och gör sällskap
sjukskrivning och många andra varierande uppgifter.
långt bort … Så följer en längre stund med ”tid för att mötas”
Varje familj är unik och så även efterlevandestödet på Lilla
och det gör vi runt fikaborden med saft, kaffe och hembakt.
E. Även de familjer som i mindre utsträckning är i behov av
Det är ofta som personalen bakar, så bulldoft är nog lite av ett
vårt efterlevandestöd uttrycker en tacksamhet över att möj-
signum för Lilla E.
ligheten finns att vända sig till oss. Det kan vara så ett den
I ett eget rum alldeles intill finns pyssel för barn som inte
tryggheten gör att det egna nätverkets kapacitet är tillräcklig.
vill sitta lika länge som de vuxna vid borden. Sist målades
*
16
barnbladet
nr 1 februari 2013
tema
obesitas
Erfarenheter av att vara
förälder till barn med övervikt
– ett föräldraperspektiv
INTRODUKTION
Övervikt hos barn – En familjeangelägenhet
B
arnfetma har blivit ett ökande problem i vårt samhälle under
de senaste decennierna. Det finns omfattande forskning
om överviktiga barn och deras upplevelser av sin situation
(Rees, Oliver, Woodman & Thomas, 2011; Tang-Péronard &
Heitmann, 2008; Cornette, 2008), men då det många gånger är
föräldrarna som agerar förebilder för sina barn är det av intresse för
sjuksköterskan att förstå deras erfarenheter (Scaglioni, Arrizza, Vecchi
& Tedeschi, 2011). Trots att sjuksköterskan avser att hjälpa och stödja
familjerna kan föräldrarna uppleva mötet med sjukvården skuldbeläggande, vilket lägger hinder för en god kommunikation (Mikhailovich
& Morrison, 2007).
Att vara förälder till ett överviktigt barn har i tidigare forskning
beskrivits som en ambivalent roll. Föräldrarna upplever det motsägelsefullt att få sitt barn att känna sig älskat precis som det är
samtidigt som de vill förändra barnet genom att hjälpa det mot en
hälsosam vikt. Ytterligare komplext blir det då godsaker generellt har
en koppling till känslor. Genom att ge sötsaker upplever föräldrar att
Hanna-Kerstin Olsson
Sjuksköterskestuderande
Högskolan i Borås
18
barnbladet
nr 1 februari 2013
Anna Nyman
Sjuksköterskestuderande
Högskolan i Borås
de bekräftar sin kärlek till sitt barn. Ansvaret föräldrar upplever för
sitt barn leder till ett ifrågasättande av föräldrarollen eftersom de
anser att skulden för barnens övervikt därmed ligger på deras axlar
(Schwartz & Puhl, 2003; Haugstvedt, Graff-Iversen, Bechensteen &
Hallberg, 2011).
SYFTE
Syftet med den här litteraturstudien var att beskriva föräldrars erfarenheter av att ha överviktiga barn.
METOD
Metoden bestod av en litteraturstudie där data baserades på annan
forskning. För att kunna studera området ur olika perspektiv baserades analysen på primärkällor i form av publicerade kvalitativa och
kvantitativa vetenskapliga artiklar.
RESULTAT
En känsla av utanförskap
Trots kända negativa hälsokonsekvenser av övervikt var rädslan för
det sociala utanförskapet det som föräldrarna oroade sig mest över
(Jackson, Wilkes & McDonald, 2007). Många erfor att barnen exkluderades från sociala sammanhang. De beskrev svårigheter med att
få in barnen på gruppaktiviteter då de inte ansågs passa in (Jackson,
McDonald, Mannix, Faga & Firtko, 2005). Konsekvenserna av utanförskapet ledde till att barnen föredrog att stanna hemma vilket
tema
obesitas
”…överviktiga individer kände sig utpekade av hälsobudskapen i
samhället och därför svarade med att fjärma sig från [det]”
bidrog till mer stillasittande aktiviteter och
isolering med ytterligare utanförskap som
följd (Lorentzen, Dyeremose & Hedegaard
Larsen, 2011). Skolans fysiska aktiviteter fick
barnen att känna sig mer annorlunda och
blev ett tillfälle för mobbning och hån.
Då föräldrarna försökte ta upp detta med
skolan upplevde de sig inte bli tagna på
allvar (Edmunds, 2008). I mötet med vårdpersonal erfor föräldrarna en tydlig distans
dem emellan. Personalen använde sig av
mätskalor som föräldrarna ansåg objektifiera
barnet och vissa benämningar på övervikt de
använde sig av upplevdes öka stigmatiseringen (Suzanne Goodell, Pierce, Bravo & Ferris,
2008: Puhl, Peterson & Luedicke, 2011). Att
inte hitta passande kläder till sina barn eller
att se dem på klassfotot, där de storleksmässigt var mycket större än de övriga barnen,
var företeelser som ökade medvetenheten
om att barnet var annorlunda. (Jackson et
al. 2005). Övervikt och fetma beskrevs som
ett laddat och känsligt ämne som många
upplevde svårt att handskas med. Vissa hade
svårt att se sig själva som förälder till ett
överviktigt barn och tillskrev andra föräldrar
icke önskvärda egenskaper som bristande
kontroll och sämre föräldraskap vilket ökade
stigmatiseringen och distanseringen ännu
mer (Suzanne Goodell et al. 2008).
En känsla av skam och skuld
I studierna framgick det hur föräldrarna
uppfattade samhället som avvisande och
dömande vilket skapade en känsla av att vara
en misslyckad och dålig förälder (Lorentzen
et al. 2011; Jackson et al. 2007). Vissa
benämningar av ordet övervikt upplevdes
skuldbeläggande vilket spädde på de negativa känslor föräldrarna hade om sig själva
(Puhl et al. 2011). Förutom de påtryckningar som lades på föräldrarna utifrån fanns
även en inre känsla av otillräcklighet då de
visste att de var förebilder för sina barn.
Att inte leva upp till att vara en hälsosam,
fysiskt aktiv förälder ökade skuldkänslorna
då det fanns en rädsla över att barnen skulle
anamma deras beteende (Jackson et al. 2007).
Viljan fanns att barnen skulle vara aktiva
utomhus men av olika anledningar kunde
föräldrarna inte följa med barnen. Rädslan
över att något skulle hända övervägde och
därför fick barnen stanna hemma vilket ledde
till mer stillasittande aktiviteter. Alla val
föräldrarna gjorde som missgynnade barnets
förutsättningar att leva hälsosamt ökade på
det dåliga samvetet (Jackson et al. 2005).
Att förlora kontrollen
I en sammanställning av de intervjuer som
gjorts framgick hur föräldrar upplevde situationer som kan tolkas som en känsla av att
förlora kontrollen. De beskrev hur negativa
kommentarer från andra oroade dem och
även om viljan fanns att hjälpa sitt barn och
skydda det mot mobbning och utanförskap
var detta något som låg utanför deras kontroll (Lorentzen et al. 2011; Edmunds, 2008;
Jackson et al. 2005). Vidare beskrevs hur
barnet på grund av sin övervikt blev allmän
egendom och hur andra därmed ansåg sig ha
rätt att kommentera och ge oönskade råd om
hälsa. Allmänhetens påtryckningar och det
utanförskap som väntade deras barn skapade
en förtvivlan inför framtiden (Jackson et al.
2007). Viljan av att hjälpa sitt barn upplevdes
som en kamp mot barnet då föräldrarna fann
det svårt att sätta gränser (Guerrero, Slusser,
Barreto, Rosales & Kuo, 2011). Balansgången
mellan att sätta gränser och samtidigt inte
vara för strikt, kränka barnet eller förstöra
hemmet som en frizon, ledde till en inre
kamp (Lorentzen et al. 2011; Jackson et al.
2007). Denna inre kamp kan tolkas som en
vilja att stärka barnets känsla av att det är
älskat som det är, samtidigt som vetskapen
finns om hur avvikelsen från normen i samhället kan skapa ett utanförskap.
Ensam i sin strävan att hjälpa sitt barn
Övervikt är ett komplext problem som inte
bara innefattar svårhanterliga känslor i form
av utanförskap och skam. Lorentzen et al.
(2011) beskriver hur föräldrarna upplevde
svårigheter då de försökte handla hälsosam
mat. De ansåg det dyrt med nyttigare kost,
fann det svårt att tolka innehållsförteckningar samt visste inte vad som var ett
rimligt näringsintag sett till barnets ålder.
Andra praktiska problem som förekom var
oenigheter inom familjen gällande uppfostran. I studierna beskrevs hur den ena parten
försökte sätta gränser medan den andra gav
vika för barnets vilja vilket ledde till konflikter inom familjen (Guerrero et al. 2011;
Suzanne Goodellet al. 2008; Edmunds, 2008).
En del familjer beskrev kulturella faktorer
som orsak till barnens vikt eftersom det inte
ansågs vara ett problem att vara överviktig
(Jackson et al. 2005). Att ha ett annat synsätt
på vad som är hälsosamt komplicerade föräldrarnas situation då samhället inte delade
denna uppfattning. Guerrero et al. (2011)
beskriver hur strävan att hjälpa sitt barn
ledde till en strid mot barnets vilja. Detta
kunde försvåras ytterligare om barnet icke
hade överviktiga syskon eftersom det förelåg
en risk för särbehandling av det överviktiga
barnet. Detta kunde ta sig uttryck i restriktioner av portionsstorlekar eller begränsning
av TV-tittande. Att sätta gränser för barnet
eller att diskutera problemet med övervikt
förvärrades av att många av föräldrarna såg
hemmet som barnets frizon, fritt från kommentarer och glåpord (Jackson et al. 2007).
Att distansera sig
I studierna framkom det att föräldrarna
förknippade överviktiga barn med inskränkt
fysisk förmåga och använde sig av överdrivna
subjektiva exempel för att beskriva detta
(Guerrero et al. 2011; Suzanne Goodell et
al. 2008). Många hade svårigheter med att
uppfatta sitt barns storlek korrekt, vilket
ledde till en känsla av att bli missförstådd av
vårdpersonal som påpekade att barnen låg
utanför normalintervallen på tillväxtkurvan.
En del föräldrar ansåg att övervikten låg
utanför deras kontroll och menade att det
var genetiskt betingat eller att det låg i
barnets personlighet att vara stillasittande
eller tycka om mat (Guerrero et al. 2011;
Suzanne Goodell, 2008). En del antog en mer
fatalistisk idé om Gud eller ödet som förklaring på varför deras barn var överviktigt. I takt
med att korrekt kunna uppfatta barnens vikt
infann sig en tilltagande oro hos föräldrarna
vilket ökade deras förmåga till att sätta
gränser och uppmuntra barnen till hälsosammare beteenden (Lampard, Dyrne, Zubrick &
nr 1 februari 2013
barnbladet 19
tema
obesitas
Davis, 2008; Wald et al. 2007; Moore, Harris
& Bradlyn, 2011).
DISKUSSION
Den sammanfattning som framställts i resultatet visar på komplexiteten i de känslor och
erfarenheter föräldrar till överviktiga barn
upplever. De känslor som föräldrarna tror
barnen upplever är de känslor som avspeglar
sig i dem själva (Lorentzen et al. 2011;
Jackson et al. 2005; Edmunds, 2008). Innan
åtgärder mot barnens övervikt sätts in kan
det därför vara en fördel att ta reda på hur
föräldrarna uppfattar situationen (Edmunds,
2005).
Lidande som maktlöshet –
fängslad i sin egen rädsla
I temat ”en känsla av utanförskap” tydliggörs
hur barnens övervikt kopplas samman med
socialt stigma. Detta styrks av Puhl, Luedicke
och Heuer (2011) som beskriver hur överviktiga barn uteslöts av sina kamrater vid
aktiviteter och ofta föll offer för mobbning
och trakasserier. Stigmatisering av barnen
kan leda till att föräldrarna upplever att
barnen inte passar in i normen. För att förstå
det utanförskap som övervikt medför har
Lewis et al. (2011) beskrivit överviktigas syn
på stigmatiseringen av dem och vilka känslor
det medförde. Verbala påhopp och rädsla för
att folk skulle döma dem ledde bland annat
till låg självkänsla och en ovilja att söka
hjälp och stöd. Lewis et al. (2010) beskriver
hur överviktiga individer kände sig utpekade
av hälsobudskapen i samhället och därför
svarade med att fjärma sig från budskapet
bland annat genom att hävda att de tar
ansvar för sin hälsa. Suzanne Goodell et al.
(2008) beskriver en liknande distansering där
föräldrar till överviktiga barn tillskrevs negativa egenskaper av andra föräldrar i samma
situation. Denna distansering upplevdes även
i mötet med vårdpersonalen då de använde
sig av mätskalor som av föräldrarna upplevdes objektifierande av barnen.
Edvardsson, K. , Edvardsson, D. och
Hörnsten (2009) beskriver hur sjuksköterskan i kommunikationen med föräldrar
till överviktiga barn ansåg tillväxtkurvan
underlätta eftersom den på ett objektivt
sätt användes för att kunna närma sig
ämnet. Tillväxtkurvan beskrevs som fakta
av sjuksköterskan och utan den fann de
det svårt att tala med föräldrar om barnets
övervikt. Som vårdpersonal kan det vara
20
barnbladet
nr 1 februari 2013
svårt att ta upp frågan om övervikt då
ämnet är förknippat med negativa känslor
hos föräldrarna (Suzanne Goodell et al.
2008; Puhl et al. 2011). De erfarenheter
föräldrarna bär med sig kan utgöra en
barriär som först måste identifieras för
att distansen mellan vårdpersonal och
förälder ska minska.
Lidande som en avskärmning
Enligt Suzanne Goodell et al. (2008) uppfattade föräldrarna inte sina barn som överviktiga och därigenom uppstod en förvirring i
mötet med vårdpersonalen. Synen på vad
som var övervikt skiljde sig åt dem emellan
och föräldrarna ansåg att tillväxtkurvan inte
sa något om barnet då alla barn är individuella och därför inte generaliserbara. För de
föräldrarna med normalviktiga barn blir tillväxtkurvan ett bekräftande på att barnet är
inom normen och därmed accepterade i samhället (Isma, Bramhagen, Ahlstrom, Östman
& Dykes, 2012) men för föräldrar med ett
överviktigt barn upplevs den utpekande och
objektifierande. Att visa på en tillväxtkurva
att barnet avviker från normen riskerar att
förstärka känslan av stigmatisering och utanförskap och delar upp överviktiga gentemot normalviktiga i ett tydligt avvikande
(Suzanne Goodell et al. 2008).
Bramhagen, Axelsson & Hallström
(2006) styrker resultat att föräldrarna
kände sig objektifierande i mötet med
sjukvårdspersonal. Mödrarna efterfrågade
mer stöd och förståelse från sjuksköterskorna än vad tillväxtkurvan gav. Isma
et al. (2012) beskriver hur sjuksköterskan i mötet med föräldrarna med fördel använder sig av neutral terminologi
och generella exempel på hälsosam kost
och motion framför att tala om barnets
vikt eller familjens egna kostvanor. Vidare
framställs vikten av att kunna avväga när
sjuksköterskan skall säga något och när
hon skall stå tillbaka i avseende att diskutera den känsliga frågan med föräldrarna.
Att sätta gränser utan att kränka
Ur analysen framgår kosten som en problematisk faktor i familjerna. Lorentzen et al.
(2011) nämner bland annat svårigheter med
att kontrollera hur, när och var barnet åt och
då föräldrarna försökte köpa hälsosam mat
fann de svårigheter i att förstå sig på innehållsförteckningar. I Guerreros et al. (2011)
intervju av mödrar med överviktiga barn
framgick att de fann det svårt att tala med
sitt barn om begränsningarna i födointaget.
Isma et al. (2012) förklarar detta med att
mat kan ha en emotionell betydelse i form
av uttryck för kärlek från föräldrarnas sida
vilket försvårar gränssättning. Även Pagnini,
Wilkenfeld, King, Booth M. och Booth S.
(2007) redogör för det emotionella band mat
har, mellan föräldrar och barn, och menar att
det är en del av den sociala normen att ge
sina barn godis som en bekräftelse på kärleken till dem.
Ur Jacksons et al. (2007) intervjustudie
framgick hur mödrar fick råd och kommentarer från andra gällande kosten. Råden
uppfattades som kritik av att inte ha gjort
tillräckligt för sitt barn, vilket upplevdes
skuldbeläggande och skamfyllt. Edmunds
(2005) menar att innan föräldrar söker hjälp
för barnens övervikt har de ofta på egen hand
försökt få kontroll över situationen genom
förändring i kosten och fysisk aktivitet.
Den här studiens resultat kan hjälpa
sjuksköterskan att förstå hur föräldrars
erfarenheter och kunskaper är varierande,
och på grund av detta varierar också deras
mottaglighet och behov av stöd.
Underlaget till artikeln är författarnas C-uppsats
vid Sjuksköterskeprogrammet, Högskolan i
Borås
REFERENSER
Bramhagen, A.-C., Axelsson, I., & Hallström, I.
(2006). Mothersʼ experiences of feeding situations - an interview study. Journal of Clinical
Nursing, 15(1), 29-34.
Cornette, R. (2008). The emotional impact of
obesity on children. Worldviews on evidencebased nursing Sigma Theta Tau International
Honor Society of Nursing, 5(3), 136 -141.
Edmunds, L. D. (2005). Parentsʼ perceptions of
health professionals’ responses when seeking help for their overweight children. Family
Practice, 22(3), 287-292.
Edmunds, L. D. (2008). Social implications of
overweight and obesity in children. Journal
for specialists in pediatric nursing JSPN,
13(3), 191-200.
Edvardsson, K., Edvardsson, D., & Hörnsten, A.
(2009). Raising issues about childrenʼs overweight--maternal and child health nurses’
experiences. Journal of Advanced Nursing,
65(12), 2542-2551.
En komplett referenslista kan rekvireras från
[email protected]
tema
obesitas
A
nders Forslund är barnläkare, verksam på Akademiska sjukhuset i Uppsala och specialist på fetma. Han har
huvudansvaret för studiens kliniska del.
– Barnfetma, liksom majoriteten av alla
sjukdomar, har både ärftliga och miljöbetingade orsaker, menar Anders. Alla barn spelar dataspel, dricker läsk och äter chips, men
alla utvecklar inte fetma. Playstation, facebook,
dataspel, mobiler gör att barn inte är ute och
leker. Miljön är radikalt förändrad i jämförelse
med bara för 30 år sedan. Generna är däremot
desamma, men bara en del utvecklar fetma.
Det är denna genetiskt betingade skillnad
som forskarna nu vill isolera. Hypotesen är att
fetman uppstår som en följd av hypersekretion i de insulinproducerande betacellerna. Ett
överdrivet insulinpåslag tar upp sockret i blodet alltför snabbt, vilket leder till en stimulerad
aptit med påföljande viktuppgång.
– Tanken är alltså att hypersekretion startar
orsakskedjan, som leder till fetma, insulinresistens och slutligen till typ 2-diabetes.
Studieupplägg
”Om vår hypotes stämmer har de
insulinproducerande betacellerna
hos barn med fetma varit under stor
press och till slut tröttnat, ”säger
Anders Forslund, ”vilket leder till typ
2-diabetes. Målet är att hitt anya
behandlingsmetoder för att dämpa
insulinpåslag och hungerlänsla.”
Nytt Europeiskt forskningsprojekt
Beta-JUDO kommer att koordineras från
Akademiska sjukhuset och Uppsala universitet som också omfattar två andra pediatriska
kliniker i Salzburg och Leipzig.
– Under 2012 har vi rekryterat patienter
men också friska grundskoleelever till en kontrollgrupp, berättar Anders Forslund vidare. En
rad olika glukos och insulintester kommer att
genomföras fram till studiens uppskattade slut
i början av 2016.
– Vi gör bl a OGTT, vanliga glukosbelastningstest, på alla barn med fetma som kommer
till oss och på barn från kontrollgruppen. Vi
gör sedan om testet vid årsuppföljningarna för
att se hur OGTT förändras över tid.
Man kommer också använda ett annat test
för behandling av unga med fetma
I februari 2012 startade det europeiska samarbetsprojektet BetaJUDO (Beta-cell function in JUvenile Diabetes and Obesity), som
har till uppgift att ta fram fördjupad kunskap om vilken roll de
insulinproducerande beta-cellerna har vid uppkomst av övervikt
och fetma hos unga. Ett ökande antal av dessa ungdomar utvecklar också typ 2-diabetes,
den form av diabetes som tidigare bara drabbade äldre. Antalet unga med typ 2-diabetes är
i många delar av världen högre än antalet som drabbas av typ 1-diabetes. Alla överviktiga
barn och ungdomar insjuknar emellertid inte i typ 2-diabetes. Forskarna hoppas på att de
nya insikterna dels skall leda till att överviktiga ungdomar i riskzonen kan identifieras, dels
att nya farmakologiska behandlingsalternativ utvecklas för unga med fetma och typ 2-diabetes.
Magnus Forslib
Barnbladet
tema
obesitas
Miljön är radikalt förändrad i jämförelse med bara
för 30 år sedan. Generna är däremot detsamma,
men bara en del utvecklar fetma.
som kallas glucose clamp technique, som anses utgöra golden standard när det gäller farmakologiska studier av diabetesläkemedel.
Man utför också frequent sampling som är en uppgraderad OGTT,
och man gör mätningar av blodsockret med mycket korta intervall.
– På så vis ser vi hur väl betacellerna oscillerar. Friska celler oscillerar nämligen en aning, vilket innebär att insulinnivån i
blodet inte är konstant.
Läkemedelsutveckling
Under 2014 hoppas forskarna även kunna inleda en läkemedelsstudie som vilar på de resultat man fått fram.Anders Forslund
kan inte närmare gå in på några detaljer, då forskargruppen inom
snar framtid ska ha diskussioner med läkemedelsverket om studiens upplägg. Men målsättningen är att använda ett läkemedel
som påverkar insulinomsättningen.
– Det här är en aspekt som gör Beta-JUDO så spännande,
avslutar Anders Forslund. Projektet pågår på flera olika nivåer.
Det behandlar cellbiologi, genetik och farmakologi, och såväl
grundforskare som kliniskt verksamma läkare är involverade. *
8th International Breastfeeding
and Lactation Symposium
April 12 th – 13 th, 2013
Radisson Blu Scandinavia,
Copenhagen, Denmark
Latest research findings for lactation specialists
Nine renowned experts from Australia, Denmark, Sweden, USA
Recommendations for research based practice
Building the bridge between research, and the day to day reality of
breastfeeding challenges.
Value of human milk in NICU
The impact of human milk on the premature infant and the practical side
of how to feed immature infants.
Putting high level research into practice
The unique components of human milk
The next step in stem cell research; the link between appetite regulation
and breastfeeding; and the breastfeeding oxytocin fix for mother and infant.
Register now online:
www.medela-symposium.com
twitter.com/Medela
tema
obesitas
TV, reklam och junkfood
– en olycklig kombination
S
Sedan 80-talet har övervikt och fetma bland barn och unga eskalerat allt mer. Studier
visar att 15 till 20 procent av barnen i Sverige är överviktiga, tre till fem procent är feta.
Det innebär att över 300.000 barn idag är överviktiga eller har fetma. Positiva tecken
pekar emellertid på att kurvan kan vara på väg att plana ut. Om det handlar om en stabilisering eller kanske rentutav en vändning är det för tidigt att säkert uttala sig om.
Säkert är emellertid att arbetet med att förebygga övervikt inte får avstanna, och en rad
ännu befintliga problem återstår att åtgärda, bl a TV-tittandes betydelse för ohälsosamma matvanor.
A
tt det föreligger ett samband mellan TV-tittande
och övervikt har sedan länge varit ett välbelagt faktum.
Detta gäller oavsett föräldrarnas BMI eller socioekonomiska förhållanden, vilka annars är faktorer av stor betydelse när
det gäller att förutse barns risk att utveckla övervikt eller fetma.
Redan för över tio år sedan rekommenderade The American
Magnus Forslin
Barnbladet
24
barnbladet
nr 1 februari 2013
Academy of Pediatrics att barns tv-tittande bör begränsas till max
1-2 timmar om dagen, och att det inte bör finnas någon TV i
sovrummet. Faktum är att amerikanska barn och unga mellan
8-18 år tillbringar i genomsnitt 7,5 timme framför s k underhållningsmedia (TV, dator, dataspel och film). 4,5 av dessa ägnas
åt TV-tittande. 83% av barn mellan sex månader och 5 år tittar
nästan 2 timmar om dagen på TV. Riktigt så illa är det dock inte i
Sverige där gruppen högkonsumenter (= mer än 3 timmar/dag)
bland barn mellan 9-12 år är 11%. Motsvarande siffra i gruppen
12-16-åringar är 21%. Däremot har datoranvändningen ökat avsevärt under hela 2000-talet, varför den totala bildskärmtiden är
väsentligt högre.
obesitas
Trots att flera studier bekräftar korrelationen TV-tittande—
övervikt har det länge varit svårt att avgöra vad som är av störst
betydelse: Stillasittandet i sig (med en utebliven energiförlust som
en aktiv fritid skulle innebära), eller ett ökat energiintag till följd
av småätande framför tv:n alternativt en sämre kosthållning i familjer med mycket TV?
Men en tredje bidragande faktor har uppmärksammats av bl.a
dietist Christina Berg, universitetslektor vid Göteborgs Universitet, som har studerat barn och ungas TV-tittande i relation
till matvanor och kroppsvikt. Hon ser att det föreligger ett klart
samband mellan barns exponering av TV-reklam och övervikt.
Inom ramen för forskningsprogrammet Children´s lifestyle and
the Obesity Epidemic (CLOE) har man tittat på hur TV-reklam
påverkar barns preferenser vad gäller livsmedel. Inte minst sötade
drycker. I studien Television Food Advertising to Children: a Global
Perspective har Christina Berg och Hillevi Prell undersökt förekomst och innehåll av livsmedelsreklam riktad till barn i 11
länder (Australien, Brasilien, Kanada, Kina, Tyskland, Grekland,
Italien, Spanien, Sverige, England och USA).
– Under två vardagar och två helgdagar spelade forskargrupper in alla TV-program som sändes mellan 6 och 22 i de tre populäraste reklamkanalerna i respektive land, berättar Christina Berg.
I Sverige blev det TV3,TV4 och Kanal 5, som i genomsnitt sände
tema
Ju mer TV, desto mer socker
Vanligast förekommande livsmedel i svensk reklam under den tid
då barn tittar som mest på TV var i fallande ordning: snabbmat, alkohol, choklad och godis, samt läsk. Enligt panelundersökningar
av tittartid såg barn i åldern 3-12 år på TV ca 100 minuter per dag
varav 66 minuter på reklamfinansierade TV-kanaler. Forskarna
har även tittat på de hälsoutsagor som användes i reklamen.Trots
att majoriteten av produkterna var näringsfattiga var det vanligt
att just olika hälsoargument användes.
Christina Berg berättar vidare om en annan studie som genomförts av hennes kolleger Lauren Lissner och Gabriele
Eiben – Television habits in relation to overweight, diet and taste preferences in European children: the IDEFICS study, där man jämförde
TV-vanorna i åtta europeiska länder (Italien, Tyskland, Ungern,
Spanien, Belgien, Estland, Cypern och Sverige). Studien presenterades i slutet av september förra året.
– Sverige låg i linje med genomsnittet när det gällde barnens
TV-tid, berättar Christina. Däremot var det mindre vanligt att äta
och dricka framför TV:n i Sverige jämfört med övriga länder. I
Sverige var även andelen överviktiga barn mindre och deltagarna
i de andra länderna var mer benägna att äta sötsaker. Analyser på
individnivå visar att barn som åt framför TV:n i högre grad var
8
… finns ett samband
mellan tiden barnen
ägnar sig åt TV-tittande,
läskedrycksintag och
övervikt.
34 reklamavsnitt per timme och kanal. Därefter analyserades den
tid av dygnet då flest barn mellan tre och tolv år tittade på TV.
Livsmedelsreklam visade sig vara mest förekommande och
svarade i Sverige för 18% av all reklam, vilket i medeltal innebär
6 spottar per timme och kanal. Siffran placerar Sverige på en
föga hedersam tredjeplats vad gäller mängden mest visad reklam.
– Det som kan tyckas anmärkningsvärt är att trots att Sverige
ses som ett föregångsland genom att i lag begränsa TV-reklam för
barn så utsätts de för livsmedelsreklam i så pass hög utsträckning,
påpekar Christina Berg. Även om SVT stod för ca en tredjedel
av den totala tittartiden för barn mellan 3 och 12 år då studien
genomfördes såg barnen största andelen av tiden på reklamfinansierade kanaler. Det är lätt att fastna i föreställningen att barn bara
tittar på Bolibompa och Public Service, men andelen reklam-TV
är som sagt stor. Dessutom – vilket kan vara lätt glömma – ser
barn på mycket annat än barnprogram.
Dietist Christina Berg är universitetslektor vid Göteborgs Universitet
nr 1 februari 2013
barnbladet 25
tema
obesitas
8
överviktiga och mer benägna att äta livsmedel med socker och
fett i.
Dessa fakta överensstämmer också med flera andra studier som
också visar att det ökade intaget av energitäta och näringsfattiga
livsmedel sker på bekostnad av frukt och grönt.
Läsk och TV-tittande
Christina Berg har varit handledare och Gabriele Eiben biträdande handledare för doktorand Steingerdur Olafsdottir som
i dagarna publicerar en studie kommer snart att presentera resultaten från en studie – Young children’s television use is associated with
consumption of sweetened beverages independently of parental norms –
där hon undersökt sambandet mellan barns TV-tittande och deras intag av sötade drycker har undersökts. Också det här arbetet
vilar på data som insamlats från IDEFICS.
Detta är av särskilt intresse eftersom intaget av sötade drycker
har stor betydelse för övervikt; det livsmedel med enskilt störst
påverkan. Dessutom har läskkonsumtionen stadigt ökat under
senare decennier.
– De flesta studier som gjorts kring TV-tittande, försämrade
matvanor hos barn, visar att det föreligger en korrelation mellan dessa faktorer, berättar Steingerdur Olafsdottir. Däremot har
det varit svårare att visa på att ett kausalt förhållande föreligger.
Den prediktiva relationen TV-tittande–matvanor/vikt kan bero
på andra faktorer som att föräldrar som begränsar ett barns TV-tid
också är noga med kosthållningen.
26
barnbladet
nr 1 februari 2013
För att lättare kunna utesluta familjens normer som kausal faktor, valdes en viss livsmedelsgrupp istället för livsmedel i allmänhet. Sötade drycker befanns särskilt lämpligt eftersom det under
senare tid fått mycket uppmärksamhet ur folkhälsosynpunkt, de
har ett högt energiinnehåll utan näringsvärde och ger dålig mättnadskänsla. Sötade drycker marknadsförs dessutom flitigt i både
Sverige och övriga deltagande länder.
– Studien bekräftade tidigare resultat som ger stöd för att det
föreligger ett samband mellan tiden barnen ägnar sig åt TV-tittande, läskedrycksintag och övervikt, fortsätter Steingerdur Olafsdottir. Det visade sig att de barn som tittade mycket på TV var
mer benägna att dricka söta drycker än de som tittade lite. För
varje ytterligare timme framför TV-apparaten per dag ökade sannolikheten att dricka läsk och saft regelbundet med 50 procent.
Ett liknande samband såg vi även för bildskärmstid generellt.
Det nya och kanske mest intressanta är att resultatet inte kunde
förklaras av att barn som ser mycket på TV också skulle ha mer
tillåtande föräldrar vad gäller konsumtion av sötade drycker. Vi
lyckades också visa att föräldrarnas försök att begränsa barnens
exponering för TV-reklam är av betydelse för att minska intaget
av sötade drycker.
– Detta stärker ytterligare antagandet att det går att påverka
barns matvanor genom att förändra deras tv-tittande, påpekar
Christina Berg avslutningsvis. Men vi kan inte lägga hela ansvaret
på föräldrarna. Här behövs nationella insatser, och kanske även
internationella åtgärder som effektiva EU-regleringar.
*
tema
obesitas
”Fetma är en kronisk sjukdom, som på dessa tioåriga
barn startat vid cirka fyra-fem års ålder”
Livsstilsbehandling i öppenvården fick
barn med fetma att tappa vikt
En modell där barn med fetma under ett år fick träffa dietist, sjuksköterska och
sjukgymnast ledde till en genomsnittlig viktnedgång med tio procent. Det visar en
studie på 64 barn som genomförts vid Sahlgrenska akademin.
F
örsök med så kallad livsstils- och familjebehandling av
barn med fetma har i huvudsak genomförts på specialenheter och vid universitetssjukhusens forskningscentrum.
Forskare vid Sahlgrenska akademin har nu överfört metoden till
den vanliga öppenvården.
I en studie vid fyra barnmottagningar i Västra Götaland har 64
barn med fetma fått behandling enligt två olika modeller: en där
sjuksköterska och dietist svarade för insatserna, samt en modell
där även en sjukgymnast medverkade för att stimulera barnens
fysiska aktivitet.
Minskade en tiondel av vikten
Resultaten från behandlingarna, som genomfördes en gång i månaden under ett år, visar att barnen i genomsnitt minskade sin vikt
med över tio procent. En kontrollgrupp av jämförbara barn med
fetma som står på väntelista för behandling minskade även de i
vikt under samma period, men bara cirka fyra procent.
–Fetma är en kronisk sjukdom, som på dessa tioåriga barn
startat vid cirka fyra-fem års ålder, och även en så måttlig viktminskning som tio procent har betydelse för hälsan, säger Staffan
Mårild, överläkare och docent vid Sahlgrenska akademin:
– Vår studie visar att vanor och livsstilsmönster går att bryta.
Men för att stärka effekten, eller i alla fall motverka återfall, krävs
Staffan Mårild
överläkare och docent
Sahlgrenska akademin
Göteborgs universitet
[email protected]
insatser på längre sikt. Därför har vi gjort ytterligare en uppföljning som utvärderar effekten efter fyra år, som nu håller på att
sammanställas.
Geografiskt nära insatser
Forskarnas slutsats är att enkel livsstilsbehandling av barn med
fetma vid öppenvårdens barnmottagningar ger små men viktiga förbättringar i BMI. Eftersom fetma hos barn blir allt vanligare är det viktigt att barn- och allmänmedicinska mottagningar i
primärvården erbjuder insatser i geografisk närhet till dessa barn.
Studien A controlled study of lifestyle treatment in primary care for
children with obesity publiceras i tidskriften Pediatric Obesity. Länk:
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23172847
*
nr 1 februari 2013
barnbladet 27
aktuell forskare
Smärta hos barn med
cancer i allmänhet och
procedursmärta i synnerhet
I Sverige drabbas ca 300 barn varje år av cancer. Cancerbehandlingen pågår under några månader
upp till 2,5 år förutsatt att inga komplikationer uppstår. Det är en lång tid i ett barns liv. Smärta är
det mest förekommande besvärande symtomet under och efter cancerbehandling hos barn (Hedén,
2012). Smärtan kan delas in i sjukdoms-, behandlings- och procedurrelaterad smärta. I litteraturen
varierar siffrorna lite men ungefär tio procent av barn rapporterar stickrädsla. Närmare 40 % av alla
smärtepisoder för barn med cancer kan härledas till procedurer (Ljungman et al., 1999).
B
arn med cancer nämner ofta nålprocedurer som det
mest skrämmande, obehagliga och smärtsamma i relation till sjukdom och behandling (Hedström et al., 2003).
Barn men cancer har ofta en venport inopererad och varje barn
är uppskattningsvis med om 50 till 100 nålsättningar under sin
sjukdomstid.
Jag är barnsjuksköterska och smärtsjuksköterska och har arbetat vid barnavdelningen för blod- och tumörsjukdomar i Uppsala
sedan 1994. När jag fick möjligheten att börja mitt doktorandprojekt var det viktigt för mig att arbeta med klinisk forskning
och studera de problemområden jag mött som barnsjuksköterska.
Att forskningsresultat kan implementeras i vården och komma
patienterna till godo inom en överskådlig tid är en drivkraft för
mig. Det resulterade i randomiserade kontrollerade interventioner vid nålprocedurer, men även ett arbete med longitudinell
ansats om hur olika symtom belastar barn under och efter cancerbehandlingen.
Med en relativt homogen undersökningsgrupp där rädsla,
obehag och smärta kunnat studeras på ett standardiserat sätt i
en modell, som utgörs av nålsättning i venport, inom ramen för
randomiserade kontrollerade studier har ny mer detaljerad kunskap inhämtats. Resultaten från vår forskning visar att distraktion
med såpbubblor eller användning av värmekudde minskar rädsla
och obehag vid nålsättning mer än enbart standardbehandling
Lena Hedén
Barnsjuksköterska, medicine doktor.
Institutionen för kvinnors- och
barns hälsa, Uppsala universitet och
Akademiska barnsjukhuset.
[email protected]
28
barnbladet
nr 1 februari 2013
med hudbedövningskräm och information (Hedén et al., 2009).
Låg dos mixtur midazolam 0,3 mg/kg minskar likaså rädsla och
obehag vid nålsättning hos barn med cancer, särskilt hos de yngre
barnen (Heden et al., 2009). Förvånande nog har mixtur morfin
0,25 mg/kg inte bättre effekt än placebo på rädsla, obehag eller
smärta vid nålsättning (Hedén et al., 2011). I de farmakologiska
interventionsstudierna användes standardbehandling i form av
hudbedövning och information samt tillägg av prövningsläkemedel för respektive studie.
I en unikt upplagd longitudinell studie med 3 mättillfällen
under behandlingstiden (T1-T3) och 3 mättillfällen (T4-T6)
efter avslutad behandling undersöktes föräldrars uppfattning av
hur olika symtom belastar deras barn, se figur 1. Smärta rapporterades förekomma hos 81% av barnen och var det symtom som
orsakar mest besvär hos 44% en vecka efter behandling enligt
föräldrars uppfattning. Efter avslutad behandling orsakar smärta,
sömnproblem, nedstämdhet och hudförändringar fortfarande
visst besvär. De besvärande symtomen avtar under och efter behandlingstiden, men en del besvärliga symtom kvarstår trots att
cancern botats (Hedén et al., 2012). En dialog med familjen om
olika symtom och när de kan förväntas uppstå respektive avta
skulle kunna öka acceptans och anpassning hos barn och föräldrar
under sjukdomstiden. Förhoppningsvis kan dessa resultat ligga
till grund för utbildning för barn, föräldrar och personal inom
barncancervården.
Förutsättningar för en lyckad procedur ökas genom en bedömning av barnets förmåga att klara proceduren utifrån utvecklingsnivå och tidigare erfarenheter inom hälso- och sjukvården.
Involvera barnets föräldrar för att kartlägga tidigare erfarenheter
vid nålsättning. Anpassa proceduren till tid och resurser t.ex. barnets sov- och mattider, samt personalresurser då det ofta är stor
aktuell forskare
% reporting distress
fördel att vara minst två personer vid genomförandet.
För de flesta barn är det troligtvis tillräckligt med standardbehandling (t.ex. EMLA och information) med tillägg av distraktion vid behov, men för en del är detta otillräckligt och man
kan behöva lägga till farmakologiska interventioner.
Alla procedurer kräver uppföljning – erbjud barnen lek
med dockor samt det material som använts.Vid uppföljningen
får barnet tillsammans med förälder beskriva vad som gick
bra eller mindre bra. Uppföljningen ska dokumenteras i barnets journal som stöd vid planering av eventuellt kommande
procedurer. Använd validerade instrument för att utvärdera
proceduren.
Jag har fått förmånen att fortsätta min forskning vid
Barnonkologiska forskningsenheten i Uppsala tillsammans med
Gustaf Ljungman barnonkolog och barnsmärtläkare som också
var min huvudhandledare under avhandlingsarbetet. För närvarande undersöker vi relationen mellan nivåer av smärta och rädsla
vid nålsättning i venport. Nivåerna av rädsla verkar vara högre
än nivåerna av smärta, förutsatt hudbedövning före nålsättning,
varför det är viktigt att anpassa de lindrande interventionerna
därefter. Att använda distraktion med såpbubblor vid nålsättning
anpassade för äldre barn och tonåringar hoppas jag också kunna
undersöka närmare framöver.
I skrivande stund får jag veta att vårt forskningsresultat av
distraktion med såpbubblor fick vara med i Rapports årskrönika
2012. Min tolkning är förstås att det är angeläget att fortsätta
utveckla lindrande metoder för barn inom sjukvården.
Avhandlingens titel är: Distressing symptoms in children with cancer in general; during needle procedures in particular.
*
Figur 1. De mest besvärande symtomen under och efter
behandling T1-T6 enligt föräldrars rapport (n=160).
Referenser:
HEDÉN, L., VON ESSEN, L. & LJUNGMAN, G. 2009. Randomized interventions for
needle procedures in children with cancer. Eur J Cancer Care, 18, 358-63.
HEDÉN, L., VON ESSEN, L., FRYKHOLM, P. & LJUNGMAN, G. 2009. Low-dose oral
midazolam reduces fear and distress during needle procedures in children with
cancer. Pediatr Blood Cancer, 17, 17.
HEDÉN, L., VON ESSEN, L. & LJUNGMAN, G. 2011. Effect of morphine in needle
procedures in children with cancer. Eur J Pain, 15, 1056-60.
HEDÉN, L., PÖDER, U., VON ESSEN, L. & LJUNGMAN, G. 2012. Parents’ perceptions
of their child’s symptom burden during and after cancer treatment. Accepted.
HEDSTRÖM, M., HAGLUND, K., SKOLIN, I. & VON ESSEN, L. 2003. Distressing
events for children and adolescents with cancer: child, parent, and nurse perceptions. J Pediatr Oncol Nurs, 20, 120-32.
LJUNGMAN, G., GORDH, T., SÖRENSEN, S. & KREUGER, A. 1999. Pain in paediatric
oncology: interviews with children, adolescents and their parents. Acta Paediatr,
Viktig
information
till alla med
små barn!
Barn är nyfikna
Förgiftningar hos barn är vanligast vid 1–3 år, då de
utforskar sin omgivning. Medicinskt kol binder till sig
de flesta läkemedel, svamp- och växtgifter och kan
motverka att de giftiga ämnena tas upp i kroppen. Kol
ska ges så snabbt som möjligt, helst inom 15 minuter.
Därför bör det alltid finnas hemma. Kolsuspension är en
färdigblandad lösning som säljs receptfritt på apotek.
Beställ vår informationsbroschyr gratis på
OBS! Ge inte medicinskt kol utan att först kontakta Giftinformationscentralen
eller läkare. För mer information www.giftinformationscentralen.se
Kolsuspension (aktivt kol) A07BA01. Oral suspension 150 mg/ml. Akuta förgiftningar och
förgiftningstillbud. Kol bör ej ges före tillförsel av kräksirap och ej heller om det är aktuellt
att tillföra specifik antidot per os. Plastflaska 100 ml. OTC. För mer produktinformation och
prisuppgifter se FASS.se. Läs bipacksedeln före användning.
Datum för översyn av produktresumé: 2012-08-15.
ABIGO Medical AB • Ekonomivägen 5 • 436 33 Askim
Tel 031-748 49 50 • Fax 031-68 39 51 • [email protected] • www.abigo.se
navigator |
[email protected]
Nytt kunskapsprogram
om barns läkemedel
H
älso- och sjukvården har länge pekat på stora kunskapsluckor vad gäller barns läkemedel. Det har tidigare bedömts som både svårt och oetiskt att testa nya
läkemedel på barn, vilket har lett till att många läkemedel
som ges till barn är ofullständigt dokumenterade vad gäller dosering, effekt och säkerhet. Många läkemedel saknar
också barnvänlig form och smak, vilket leder till att piller och
kapslar delas och krossas för att med varierande framgång
gömmas i förmodat populära maträtter för att man över huvud
taget ska få i barnet den ordinerade medicinen.
I brist på vetenskaplig dokumentation och evidens har
rekommendationer för läkemedelsbehandling till barn mestadels vilat på beprövad erfarenhet. Barnläkarkåren har tvingats
utveckla rutiner för läkemedelsbehandling som i stor utsträckning inneburit användning av otillräckligt dokumenterade
läkemedel (2).
Sedan 2006 finns en lag i EU som innebär att det nu
ställs krav på kliniska studier på barn och utveckling av
barnanpassade läkemedelsformer för alla nya läkemedel (3).
Intentionerna i denna lag sammanfaller i flera avseenden med
det nationella uppdraget.
En nationell tvärsnittsstudie kartlade alla läkemedelsordinationer (n=11294) till barn (n=2947) som sjukhusvårdades i Sverige under fyra dygn 2008 (4). Närmare hälften
(49 %) av alla ordinationer utgjordes av för barn otillräckligt
dokumenterade läkemedel. Två av tre barn erhöll någon
läkemedelsbehandling som var otillräckligt dokumenterad
för barn. Nyfödda barn var den grupp som erhöll störst andel
Viveca Odlind
programansvarig,
senior expert
Läkemedelsverket
30
barnbladet
nr 1 februari 2013
Elin Kimland
projektledare
Läkemedelsverket fick 2011
Regeringsuppdraget att ”Öka
kunskapen om barns läkemedel och dess användning”. Uppdraget ingår i den
Nationella Läkemedelsstrategin
(1). Läkemedelsverket har nu
tagit fram ett långsiktigt program för att bidra till en positiv
förändring avseende barns läkemedel och dess användning.
ordinationer av otillräckligt dokumenterade läkemedel, cirka
70%. Vanliga anledningar till läkemedelsordination till barn
på sjukhus var smärta följt av infektioner och sjukdomar associerade med att vara för tidigt född (4).
En studie av läkemedelsanvändningen hos barn i öppen
vård visade att 51% av svenska barn hade tagit ut ett receptbelagt läkemedel under det studerade året (5). Bland barn
under 2 år hade 73% tagit ut ett receptbelagt läkemedel (5).
Regeringsuppdraget innebär att Läkemedelsverket nu tar
fram ett långsiktigt program för att förbättra kunskapen om
barns och ungdomars läkemedel och dess användning (6).
Målet är att barns läkemedelsanvändning ska bli säkrare och
andelen otillräckligt dokumenterade läkemedel som ges till
barn ska minska. Programmet syftar också till att identifiera
kunskapsluckor vad gäller läkemedel till barn och ungdom.
Speciellt fokus kommer att ges områden som identifierats
såsom mest eftersatta och/eller förknippade med säkerhetsproblem.
Som ett första steg i detta arbete anordnade Läkemedelsverket en ”hearing” i maj 2011. Med hjälp av
Barnläkarföreningen inbjöds läkemedelsintresserade barnläkare, barnsjuksköterskor och barnapotekare för att inventera behoven och identifiera kunskapsluckor samt föreslå
och prioritera aktiviteter inom området läkemedel för barn
(7), bl a föreslogs att Läkemedelsverket tillsammans med
experter skulle ta fram terapirekommendationer för antibiotikabehandling vid allvarliga neonatala infektioner samt för
procedurrelaterad smärta hos barn. Dessa områden föreslogs
eftersom handläggningen i båda fallen skiljer sig mycket
mellan olika vårdgivare och enhetliga och evidensbaserade
behandlingsrekommendationer saknas.
Nyligen genomfördes en liknande ”hearing” med experter
inom barn- och ungdomspsykiatrin, där flera läkemedelsrelaterade kunskapsluckor kunde identifieras, t ex behandling
med sömnläkemedel respektive neuroleptika till barn (8).
Dessa områden kommer senare att bli föremål för mera detaljerade expertgenomgångar för att samla befintlig kunskap för
att ta fram terapirekommendationer.
Programmet omfattar bl. a fördjupad analys av data från
den nationella tvärsnittsstudien avseende läkemedelsanvändning i nyföddhetsperioden och användning av smärtläkemedel till barn på sjukhus samt användning av läkemedel
inom barn- och ungdomspsykiatrin. Vidare planeras nationell
kartläggning av effekt och säkerhet vid behandling med sårläkemedel vid vissa sällsynta diagnoser.
Insatser för patientsäker läkemedelsanvändning ingår
också i programmet, där en förbättrad biverkningsrapportering för barn är ett delprojekt, inkluderande bevakning av
läkemedelsrelaterade avvikelser och potentiella riskläkemedel.
Andra aktiviteter rör utbildnings- och informationsinsatser där bl a relevanta kapitel i Läkemedelsboken kommer att uppdateras med barninformation. Vidare kommer
Läkemedelsriksdagen 2013 ägnas ämnet barns läkemedel
under rubriken Barn och Läkemedel – utmaningar och möjligheter.
För att få mesta möjliga samarbete med och inspel från
aktivt verksamma inom barnsjukvård har Läkemedelsverket
etablerat en referensgrupp bestående av barnläkare, sjuksköterskor, apotekare som bistår med erfarenheter och kunskap
samt fungerar som en kommunikationskanal tillbaka till
hälso- och sjukvården. Läkemedelsverket har även initierat
samverkan med andra myndigheter t ex Statens beredning för
medicinsk utvärdering (SBU) och Socialstyrelsen.
Regeringsuppdraget att ”Öka kunskapen om barns läkemedel
och dess användning” är långsiktigt och kommer förhoppningsvis så småningom att bidra till en positiv förändring avseende
barns läkemedel.
Målet är att verka för en rationell och patientsäker läkemedelsanvändning för barn samt minska användningen av ofullständigt dokumenterade läkemedel till förmån för läkemedel
där effekt och säkerhet dokumenterats även för barn.
Referenser:
1. Den Nationella Läkemedelsstrategin 2011: www.regeringen.se/
sb/d/108/a/173805.
2. Kimland E, Odlind V. Paediatric Off-label drug use. A review. Clin
Pharmacol Ther. 2012; 91(5):796-801.
3. Regulation (EC) No 1901/2006 as amended, the ’Paediatric
Regulation’ (www.emea.europa.eu/ema/index Paediatric Medicine).
4. Kimland E, Nydert P, Odlind V, Böttiger Y, Lindemalm S: Paediatric
drug use with focus on off-label prescriptions at Swedish hospitals – a
nationwide study. Acta Paediatrica 2012; 101 (7):772-8.
5. Olsson, E Kimland, S Pettersson, V Odlind. Paediatric drug use with
focus on off-label prescriptions in Swedish outpatient care -- a nationwide study. Acta Paediatrica 2011; 100 (9): 1272-5.
6. Utvidga kunskapen om barns läkemedel och dess användning
Statusrapport från Läkemedelsverket 30 juni 2012: www.lakemedelsverket.se/upload/nyheter/2012/statusrapport%20regeringsuppdrag%20barn%20och%20l%c3%a4kemedel%2030%20juni%202012.
pdf
7. Bättre läkemedelsanvändning till barn – expertmöte för att identifiera prioriterade områden. Information från Läkemedelsverket 2012;
23 (1): 8-11.
8. Bättre läkemedelsanvändning till barn: Sammanfattning av expertmöte om läkemedel inom barn- och ungdomspsykiatrin i syfte att
identifiera kunskapsluckor. Information från Läkemedelsverket 2012;
23 (5): 12-17.
*
5 mars 2013
City Conference Centre
Stockholm
Foto: Bruno Ehrs
Barn och läkemedel – utmaningar och möjligheter
Fyra myndigheter bjuder in till samtal kring barn och läkemedel.
Anmäl dig idag på lakemedelsakademin.se/lakemedelsriksdagen.
En del av Apotekarsocieteten
Vårdtyngdsmätning
arbetsgruppens erfarenheter samt en beskrivning av RAFAELA-systemet
M
ånga vårdgivare har uttryckt att de gärna vill
ha ett instrument som gör det möjligt att beskriva
vårdens kostnader i relation till vårdkvalitet, vårdintensitet och personalbehov. Detta uppmärksammades på RfB:s
årsmöte 2009. En arbetsgrupp bildades med uppdrag att göra en
kartläggning av såväl behovet av ett instrument för vårdtyngdsmätning som av vilka instrument som för tillfället användes inom
barnsjukvården. För att få information om behovet kontaktades
alla verksamhetschefer vid landets barnkliniker, både i samband
med ett gemensamt möte och via enkäter. På mötet framkom att
detta var en prioriterad fråga och att man gärna ville se en nationell lösning. I enkätsvaren framkom att drygt 60% av de som
svarade ville ha tillgång till någon typ av instrument under förutsättning att: 1) systemet var enkelt och tydligt; 2) instrumentet speglade den verksamhet som bedrevs; 3) det mätte rätt saker
dvs. barnets vårdbehov relaterat till personalbehovet; 4) det inte var en tidstjuv; och 5) att det kunde användas på de flesta kliniker så att resultaten kunde jämföras. Kartläggningen av de instrument som användes inom barnsjukvården gjordes med hjälp
av enkäter och med en uppmaning att skicka en beskrivning av
det instrument som användes på kliniken till arbetsgruppen. Resultatet av denna kartläggning har tidigare publicerats i Barnbladet samt presenterats på Barnveckan i Umeå 2011. Sammanfattningsvis var slutsatsen att intresset och behovet var stort och att
instrumenten som användes främst speglade medicinska insatserna eller saknade vetenskapligt utvärdering. De instrument som
granskades utgick från en industriell syn där tiden för olika vårdåtgärder staplades på varandra (faktorbaserade eller prototypbaseBerit Finnström
Riksföreningen för
Barnsjuksjöterskor
32
barnbladet
nr 1 februari 2013
Annica Örtenstrand
Riksföreningen för
Barnsjuksjöterskor
rade). Eftersom Riksföreningen för Barnsjuksköterskor har som
mål att värna om barns rättigheter till kompetent vårdpersonal
och en god omvårdnad ansågs det viktigt att ett instrument även
skulle mäta barnets omvårdnadsbehov utifrån en god vårdkvalitet i ett familjecentrerat perspektiv. Arbetsgruppen fick därför i
uppdrag att söka i litteraturen efter andra instrument som svarade
mot såväl kraven från verksamhetscheferna som RfB:s egna krav.
Rafaela
Efter en genomgång av litteraturen fann vi ett instrument med
väl dokumenterad validitet och reliabilitet som heter RAFAELATM. Denna metod för vårdtyngdsmätning bygger på skattning av patientens vårdbehov inom 6 olika områden vilka avgörs
i relation till en beskrivning av god vårdkvalitet. På så sätt får varje patient en vårdtyngdspoäng som relateras till antalet vårdare.
Med hjälp av RAFAELA-systemet för vårdtyngdsklassificering
kan man också mäta vårdpersonalens verkliga arbetsmängd i förhållande till den optimala arbetsmängden. Detta system har efter
ett långt utvecklingsarbete nått en omfattande och ökande användning inom Finlands sjukvård. Auvo Rauhalas vid Kuopio
universitet i Finland använde data från RAFAELA-systemet och
visade i sin avhandling 2008 ett tydligt samband mellan en för
hög arbetsmängd och hög sjukskrivning. Om den optimala arbetsmängden överskreds med minst 30%, ökade mängden sjukdagar med nästan hälften. På årsnivån motsvarade detta en förlust av 12 arbetsdagar eller ca 2 ½ veckors arbetsinsats. Det finns
många studier och tre avhandlingar som beskriver utveckling
och utvärdering av RAFAELA. Den första skrevs av sjuksköterskan Lisbeth Fagerström, numera professor i vårdvetenskap vid
Högskolan i Buskerud, Norge. XXI slutet av 2011 besökte Riksföreningen för Barnsjuksköterskor Finland och FCG (Finnish
Consulting Group) som administrerar systemet idag. RAFAELATM ägs av Finlands Kommunförbund som i sin tur äger 59%
av FCG.Vi träffade Lenita Fjellström-Nygård och Anne Kanerva
som är produktexperter för RAFAELATM. De tog emot oss på
FCG:s kontor i Helsingfors. Anne och Lenita berättar att under
2010 har RAFAELATM även introducerats inom sjukvården i
Norge och Island. Den isländska sjukvårdsekonomin är ansträngd
och ett av motiven för att börja mäta vårdtyngd med RAFAELATM var att man ville ha data om vårdens kvalitet i samband
med att det gjordes nerdragningar i vården. Under 2011 har även
japanerna visat intresse för systemet.
I sin roll som administratör har FCG ensamrätt att utbilda och
utveckla systemet. Nyligen skrev FCG ett avtal med ett sjukhus i
Oslo. I detta avtal var kostnaden per vårdenhet ca 3500 Euro/år. I
priset ingick licens, material, programvara och support. FCG utbildade några kontaktpersoner från varje vårdenhet som i sin tur
lärde upp personalen på den egna enheten. Utbildningen kostade
ca 2000 Euro per grupp och dag. Totalt bestod utbildningen av
5-6 dagar/person.
I september 2012 besökte RfB Island och Landspitali National University Hospital i Reykjavik. Vi fick där ett möte
med Gunnar Helgason som är projektledare för införandet av
RAFAELA-systemet.Vi ville veta varför de valt RAFAELA och
om de var nöjda. Orsaker till införandet av RAFAELA-systemet
på Island var att säkra en god vårdkvalitet. Förutom att få ett
mått på arbetsbelastning sökte man en metod för att definiera
kriterier för god vårdkvalitet samt ett instrument för fördelning
av vårdpersonal och finansiell planering. Vi träffade projektledaren när införandet av systemet fortfarande pågick. Utifrån de
erfarenheter som fanns i nuläget fanns följande förväntningar på
systemet: 1) införandet av RAFAELA-systemet förväntades bidra till bättre bemanningsplanering och vara till hjälp att göra
en budget efter behov; 2) systemets möjlighet att förebygga för
hög arbetsbelastning förväntas bidra till låg personalomsättning;
och 3) RAFAELA-systemet förväntades medföra ökat intresse
för ”god omvårdnad på min enhet” och tillräcklig bemanning
för att ge en god omvårdnad.
Den 30 november 2012 träffade RfB åter barnklinikernas
verksamhetschefer på ett gemensamt möte. Kartläggningen från
Sverige och erfarenheter från Finland och Island avseende RAFAELA-systemet presenterades. Förslaget från Riksföreningen
för Barnsjuksköterskor var att tillsammans framföra en skrivelse
till Sveriges kommuner och Landsting med ett förslag om en
nationell lösning, förslagsvis med RAFAELA-systemet. För närvarande saknades intresset för ett sådant initiativ i gruppen av
verksamhetschefer.
Riksföreningen för Barnsjuksköterskor avser nu att arbeta vidare
med att förespråka ett system för vårdtyngdsmätning som tar hänsyn till såväl omvårdnadsbehov som vårdkvalitet.Vi tar nya kontakter
med Svensk Sjuksköterskeförening och hoppas även på att diskussionen fortsätter inom Riksföreningen för Barnsjuksköterskor. Detta är
ett sätt som vår förening kan medverka till att synliggöra barnsjuksköterskans kompetens samtidigt som vi kan värna om och utveckla
en god vårdkvalitet inom barnsjukvården.
*
RAFAELA FAKTA
RAFAELA-systemet innehåller
• OPCq (Oulu patient classification quality):
Bedömning av vårdtyngd (1-4 poäng) inom
6 olika områden (se nedan).
• Registrering av personalresurser per dygn
(1 person = 8 tim aktivt vårdarbete på
avdelningen).
• Kriterier för god vårdkvalitet.
• PAONCIL (professional assessment of
optimal nursing care intensity level):
Definiering av optimal vårdtyngd på avdelningen (se nedan).
Systemet kan ge uppgifter om
• Patienternas individuella vårdbehov
(summa och/eller vårdtyngdsklass).
• Avdelningens belastning per dygn (dygnets vårdtyngdspoäng delat med antal
vårdare).
• Vårdkvalitet (vårdtyngd/vårdare i relation
till optimal vårdtyngd, Fig. 1)
• Personalkostnader (lönekostnad per vårdtyngdspoäng)
OPCq, patientens vårdtyngd under dygnet
som gått summeras 1 gång/dygn (kl 15.00
i Finland)
6 delområden som skattas mellan 1 poäng
och 4 poäng (summan kan variera mellan 6
poäng och 24 poäng)
1) Vårdplanering och koordinering:
1p = lätt datainsamling, 4p = ytterst krä-
vande datainsamling.
2) Andning, blodcirkulation och sjukdomssymptom:
1p = obetydligt/ temporärt vårdbehov, 4 p =
fortlöpande kontroller och åtgärder.
3) Födointag och läkemedelsbehandling:
1p = klarar födointag/läkemedel själv, 4p =
totalt/fortlöpande behov av hjälp.
4) Hygien och utsöndring:
1p = obetydligt vårdbehov/temporär hjälp,
4p = totalt/fortlöpande behov av hjälp.
5) Aktivitet, sömn och vila:
1p = obetydligt vårdbehov/temporärt stöd,
4p = totalt/fortlöpande behov av stöd.
6) Undervisning och handledning i vården
samt emotionellt stöd:
1p = obetydligt vårdbehov/ temporärt stöd,
4p = totalt/fortlöpande behov av stöd.
Registrering av personalresurser per dygn
Alla personer som arbetat i vården under
vårddygnet registreras. Den tid som ägnats
åt andra uppgifter utanför avdelningen
räknas bort. Totalt antal arbetstimmar
delas med 8 = antal personer.
PAONCIL, den optimala vårdtyngden på
avdelningen definieras
1) Kriterier för en god vårdkvalitet inom
respektive delområde identifieras gemensamt.
2) Varje vårdgivare gör en professionell
helhetsbedömning av om hon/han haft tid
att ge god vård enligt avdelningens kriterier till alla sina patienter under arbetspasset. Skattningen görs på en 7-gradig skala
mellan -3 (mycket låg vårdtyngd) och +3
(mycket hög vårdtyngd), mätningen pågår
i 6-8 veckor. Totalt måste 70% av arbetspassen skattas för att mätningen skall
anses vara användbar i analysen av optimal
vårdtyngd. PAONCIL-mätningen är en förutsättning och utgångspunkt för att kunna
bestämma vad som är optimal vårdnivå på
vårdenheten.
3) OPCq registrering av alla patienter under
samma period.
Beräkningen görs med hjälp av en linjär
regressionsanalys. Den oberoende faktorn
(x) = medelvärde för vårdtyngden hos de
patienter som vårdaren haft ansvar för. Den
beroende faktorn (y) = vårdgivarens helhetsbedömning. Den optimala vårdtyngden
för avdelningen fastställs till det värde
som motsvarar 0 på y-axeln. Ett lågt värde
betyder att det krävs en hög personaltäthet
för att nå en god vårdkvalitet och ett högt
värde betyder att man behöver en lägre
personaltäthet för att nå god vårdkvalitet.
Via PAONCIL har det t ex framkommit att
barnsjukvård kräver högre personaltäthet/
lägre OPCq-poäng än annan vård för att
ge god vård.
nr 1 februari 2013
barnbladet 33
rapport
Med fokus på omvårdnad
inom barnhälsovården
det kanske för barnen. Det är inte bara det som är här och nu
I november hade Riksföreningen för
Barnsjuksköterskor en utbildningsdag
inom barnhälsovård på Piperska Muren
i Stockholm. Annica Örtenstrand,
vice ordf. RfB, var moderator och
hon inledde kort med att berätta om
Riksföreningens verksamhet.
som är problemet utan det var kanske det som hände ”i scenen före” som är det viktiga att prata om.
Dietisten Sara Ask pratade om laktosintolerans och komjölksproteinallergi och hon slog fast att primär laktosintolerans inte förekommer före skolåldern. Trots detta så uppges 4%
på förskolan vara laktosintoleranta. ”Diagnosen” sätts av både
läkare och föräldrar. Problemet med denna feldiagnostisering
är att någon annan bakomliggande sjukdom upptäcks onödigt
sent. Laktosintolerans kan utvecklas sekundärt till Mb Chron
eller celiaki även hos barn under 7 år. Komjölksproteinallergi
förekommer däremot bland BVC-barnen. 3% av 1-åringarna
K
attis Ahlström, generalsekreterare för BRIS, var först ut
bland föreläsarna och hon pratade om hur BRIS arbetar med att stötta barn och föräldrar och hur viktigt
det är att barnen blir sedda. Föräldrar tenderar att bli allt mer
osäkra och då är det viktigt att vi hjälps åt att lyssna till och
bekräfta föräldrarna. Till BRIS kan både barn och vuxna ringa
eller chatta. 25.000 barn, mest flickor, ringer varje år. Pojkarna
hör inte av sig så ofta och Kattis Ahlström tryckte på att det
är viktigt att pojkar lär sig prata om känslor redan på dagis
– och på BVC. Det är inte alltid så lätt att fånga upp orsakssamband när vi träffar barn som är ledsna och rädda. Kattis
Ahlström drog en parallell mellan det som en vän till henne
som är regissör hade berättat. Han beskrev att när en scen
inte blir bra trots flera omtagningar så finns problemet oftast
i scenen före. Det var där något hände som påverkar nästa
scen och som sätter krokben för de inblandade. Likadant är
får diagnosen och hos 75% växer allergin bort under förskoleåldern. Dessa barn ska ha en komjölksfri kost och ammande
mammor ska prova att avstå från mjölk eftersom en del
barn reagerar på bröstmjölken om mamman dricker komjölk.
Symtomen kan vara varierande och komma från både mage/
tarm, hud/slemhinnor, luftvägar eller visa sig som sömnsvårigheter, dålig viktuppgång, inflammation i mellanörat m m.
Berit Finnström
Barnbladet
34
barnbladet
nr 1 februari 2013
Annelie Arvidsson
Barnbladet
Amning är allt som oftast ett omdebatterat ämne och
amningsföreläsningen inbjöd till många intressanta dis-
rapport
bemötande i samband med att deras barn med flerfunktionshinder får akut vård på barnklinik. Och detta var det sista
Pamperstipendiet och därmed avslutades ett mångårigt och
givande samarbete med Ann-Christine och Pampers/Proctor
& Gamble.
Dagen innehöll många intressanta föreläsningar. Birgitta
Kersti höll en engagerad föreläsning om nyblivna pappors
emotionella välbefinnande och Annette Gromell berättade
kunnigt och med bra bildmaterial om hur atopiskt eksem
hos barn i förskoleåldern ska tas om hand. Sist ut var Maria
Forsner som pratade om vaccinationer och smärta. Maria
refererade till forskning som stöder att det gör ont att bli vaccinerad och att smärtan kan påverka barnets smärtupplevelse
långt efteråt. Mycket påverkar barnets smärtupplevelse i vaccinationsögonblicket: bemötande, miljö, barnets ålder, barnets
tidigare erfarenhet och personalens och föräldrarnas beteende. Det finns många bra och smidiga sätt att lindra barnets
smärta vid vaccination. Det handlar framför allt om att sprida
kunskap och förändra attityder.
*
Ann-Christine Petersson ut Pampersstipendiet
från Proctor & Gamble till Monica Hagwall
kussioner. Eva-Lotta Funquist sammanfattade den senaste
forskningen som visar att enbart amning under barnets sex
första månader är fullt tillräckligt för barnets näringsbehov.
Under paneldebatten upplevde vissa att tidig hemgång
var ett bekymmer då tiden mellan hemgången från BB och
hembesöket från BVC ibland kunde dra ut på tiden, ofta p g a
tidsbrist hos BVC sköterskorna. Ett par landsting har arbetat
upp en väl fungerande verksamhet vid tidig hemgång där ett
hemsjukvårdsteam besöker och stöttar familjerna tills överlämningen på BVC. Verksamheten upplevs som mycket positivt bland både personal och föräldrar men det är en kostsam
och resurskrävande verksamhet och många landsting har inte
budget att genomföra detta. Vi blev upplysta om att det nu
finns en egen flaskmatningsgrupp på Facebook. Denna grupp
upplevs av vissa BHV sköterskor som positivt för de mammor
som väljer bort amningen men gruppen rör även upp känslorna bland de som förespråkar amning, vilka menar att detta
kan påverka amningsstatistiken negativt. Som sagt amning är
alltid en het potatis så även denna föreläsningsdag.
Under eftermiddagen delade Pampers Ann-Christine
Petersson ut Pampersstipendiet från Proctor & Gamble till
Monica Hagwall för genomförande av hennes masteruppsats Föräldrars behov samt upplevelser av vårdpersonalens
BRIS generalsekreterare Kattis ahlström
nr 1 februari 2013
barnbladet 35
medlemssidor
Rapport från NoSB samarbetsmöte på Island i september 2012
V
arje lands förening berättade kort om vilka
frågor som är aktuella i respektive land och
här är en sammanfattning av det.
gjort en kompetensbeskrivning, ”Helsesøsters kompetanse og
Spesialistgodkjenning av helsesøstre”. Under sista året har helsesytrarna haft mycket samarbete med hälsomyndigheterna när det
gäller uppföljning av terrorattacken från Utøya i juli-2011.
DANMARK
Susanne Hede från Fagligt selskab for Sundhedsplejersker berättade att de har en ny utbildning på gång på forskningsnivå,
vilket de ser som väldigt positivt. Det är svårt att få respons från
politikerna när det gäller utbildningsfrågor och det är problem
med pengar. Sundhedsplejerskerna upplever en del problem med
tidig hemgång från förlossningen som i Danmark är sex timmar.
Amningen har inte blivit etablerad och barnen blir gula, vilket
kräver tidigare hembesök. Nu försöker de titta på aktuell forskning kring vad som är bäst för mor och barn för att få detta att
fungera. Sundhetsplejerskerna har en egen Facebook.
Susanne Rank Lücke från Fagligt selskab for Børnesygeplejersker
rapporterade att de arbetar med att få in mer pediatrisk forskning
och utveckling i utbildningen till barnsjuksköterska. Föreningen
har inlett ett samarbete med DASYS som är en förkortning av
Dansk Sygepleje Selskab och en paraply organisation bestående
av en styrelse och fyra råd. De fyra råden är ett dokumentationsråd, ett utbildningsråd, ett forskningsråd och ett centrum
för kliniska riktlinjer. De håller även på att färdigställa en egen
hemsida som beräknas bli klar före årsskiftet. De har också skapat en gemensam databas av barn/ungdomar som försökt begå
självmord genom att överdosera Panodil. Den bild som nu växer
fram är att en stor andel av ungdomarna har en dålig/sporadisk
anknytning till sina föräldrar.
Klara Thorsen, koordinerande sundhedsplejerske på Grønland
rapporterade att från och med år 2011 har det gjorts strukturella
förändringar i Grönlands arbete med hur hälso- och sjukvård ska
inledas. Landet är indelat i fem regioner med fem regionala sjukhus och 11 vårdcentraler. En barn-och ungdomsstrategi har formulerats som bygger på grundläggande antaganden om jämlikhet, delaktighet och ansvar för den sociala utvecklingen och ger
vägledande principer för en säker barndom och barns rättigheter
på grundval av barnkonventionen. Tvärvetenskaplighet och samarbete kommer att vara en central del i utvecklingen av strategin.
Grönland är beroende av danska sjuksköterskor för utveckling
och kompetens. Några saker som utvecklats under senaste året
är screening av synen av förskolebarn med Key-picture syntavla,
en ny amningspolitik, nya audiometrar i alla distrikt (Grönlands
barn har ofta problem med otiter). De har gjort en handlingsplan
för oönskade graviditeter, vägledning för föräldrar när barn har
feber, feberkramper, öroninflammation, bronkit, eksem, epilepsi
samt dvärgväxt.
Island
Ingrid Svensson från Fagdeild Heilsugæsluhjúkrunarfræðinga
från Island berättade att föreningen ej har någon egen tidning
till medlemmarna utan skickar hem nyhetsbrev till medlemmarna två gånger/år som komplement använder de sig av
Facebook. Distriktsköterskor och skolsköterskor ha ett nära samarbete. Födelsetalet på Island är cirka 4800 barn/år. Det finns ett
nationellt vaccinationsregister och HPV-vaccinationen (Humant
Papilom Virus) har påbörjats för flickor i årskurs 6.
Vigdís Hrönn Viggósdóttir frånn Fagdeild Barnahjúkrunarfræðinga
berättade att barnsjuksköterskeföreningen startade år 1994 och
har 80 medlemmar. I september var föreningen med i organisationskommittén för Nordic Ped Pain Congressen. På Island pågår
det också diskussioner om specialistutbildningen och kompetensfrågor. För närvarande är det 20 sjuksköterskor som har en master
i pediatrik. Det tar fyra år för att bli sjuksköterska, två år för en
master och två år för training postmaster, för att bli specialist.
Norge
Astrid Grydeland Ersvik och Torun Torun Rundhovde Mørenskog
Landsgruppen av Helsesöstre, LAH rapporterade att Norge har
startat med en ny utbildning med inriktning på organisation,
avvikelse och politisk styrda organisationer. Arbetet pågår om
att få en specialist kompetens som helsesyster och det är önskvärt med längre vidareutbildning än idag då den är ett år. Två
universitet har börjat med masterutbildning. Föreningen har
36
barnbladet
nr 1 februari 2013
Sverige
Katrin Eriksson och Susann Magnusson från Riksföreningen för
skolsköterskor har ca 2000 medlemmar och ger fyra nummer av
tidningen Skolhälsan. Riksföreningen för skolsköterskor och skolläkarföreningen turas om att arrangera en tvådagars konferens
för skolläkare, skolsköterskor med medicinskt ledningsansvar och
verksamhetschefer. År 2014 fyller föreningen 70 år vilket kommer att uppmärksammas i samband med den årliga kongressen.
Vaccination av flickor mot HPV påbörjades under förra läsåret
till flickor i årskurs 6. Ny vaccinationslag träder troligen i kraft 1
januari 2013. Riksföreningen för skolsköterskor har utarbetat en
kompetensbeskrivning som klargör vilken kompetens den legitimerade sjuksköterskan behöver för att arbeta som skolsköterska.
Eva Gunnarsson från Distriktssköterskeföreningen berättar att
föreningen har många samarbetpartners som amningsnätverket
(AMNIS), Livsmedelsverket angående spädbarnsmat, mat till
gravida och ammande mödrar, Mio Gruppen samt SSF angående ett samarbete om livsstilsarbete. Föreningen har också
varit delaktig i BVC-journalens datorisering samt utvecklingen av
Rikshandboken och samarbetat med Vårdförbundet i ett förebyggande projekt för att göra något åt den ökande psykiska ohälsan
hos unga i Sverige.
Primroseprojektet är ett annat projekt som görs inom BHV. Syftet
med PRIMROSE är att utvärdera programmets effekter på barns
och föräldrars matvanor och fysiska aktivitet, prevalens av barnfetma samt att utvärdera kostnader för interventionen i relation
till hälsoeffekter. Föreningen är också delaktig i en rad olika kvalitetsregister som t ex BORIS-Barnobesitasregister och Svenska
Registret för Medfödda Metabola Sjukdomar.
Maria Radeskog
medlemssidor
Information om Riksföreningen för Barnsjuksköterskor
Riksföreningen är öppen för sjuksköterskor vilka arbetar med eller är intresserade av hälso- och sjukvård för barn och
ungdom. Föreningen har funnits sedan
1975 och arbetar bland annat för:
• att sprida kunskap om barnsjuksköterskans utbildning, kompetens och
arbetsområden
• att värna om barns rättigheter till
kompetent barnutbildad personal,
barnvänlig miljö etc
• att främja utveckling och forskning inom medlemmarnas funktionsområden
Riksföreningens styrelse består av nio
medlemmar, vilka är bosatta på geografiskt spridda orter och arbetar inom olika pediatriska områden. Styrelsen sammanträder 8–10 gånger/år och agerar i
aktuella frågor, svarar på remisser, planerar verksamheten mm.
Föreningens högsta beslutande organ är
årsmötet vilket hålls före maj månads utgång.
Kongress arrangeras en till två gånger/år. Dessa dagar erbjuder föreläsningar
om aktuella ämnen samt möjligheter att
träffa kollegor från hela landet.
”Barnbladet”, vår tidning, utkommer
med sex nummer varje år och innehåller artiklar om pediatrisk omvårdnad
och hälsovård. Barnbladet är ett utmärkt
organ att använda vid spridning av nyheter mellan kollegor runt om i landet och
även från våra nordiska grannländer.
Tidningen ingår i medlemsavgiften.
Medlemsavgiften är 300 kr/år, pensionär 200 kr/år. Sjuksköterska som är
medlem i annan riksförening 250 kr/år.
Prenumeration av Barnbladet 350:-/
år. Medlemskap iVårdförbundet eller SSF
berättigar inte till reducerad avgift.
Kallelse till RfB:s
Årsmöte 2013
Riksföreningen för Barnsjuksköterskors Årsmöte är
den 24 april under Barnveckan i Karlstad. Årsmöteshandlingarna finns tillgängliga på RfB:s hemsida
www.barnsjukskoterska.org senast tre veckor före
årsmötet.
Nästa SIBO-möte är 15/5-16/5 2013.
Temat är: buktumörer och komplikationer.
För mer information om program och
anmälan besök www.sibo.se.
Camilla Häger<[email protected]
Bli medlem i Riksföreningen
för barnsjuksköterskor!
Alla sjuksköterskor som arbetar med
eller är intresserade av hälso- och
sjukvård för barn och ungdomar kan
bli medlemmar. Du söker medlemskap
på www.barnsjukskoterska.com, eller
genom att maila till som är ansvarig
för medlemsregistret [email protected]
Du kan även bli medlem genom
att betala in medlemsavgiften på riksföreningens pg 19 51 19-3 eller bg
5831-6704. Ange namn, adress och
personnummer samt eventuell annan
riksförening på inbetalningskortet.
Medlemskapet kostar 300 kr/år.
I medlemskapet ingår bl a att du får
Barnbladet 6 ggr/år, rätt att söka våra
stipendier och att du kan delta i våra
utbildningsdagar till medlemspris.
Vill du vara med i styrelsen för
Riksföreningen för Barnsjuksköterskor?
Är du intresserad av föreningarbete och vill vara med och påverka vår
profession som barnsjuksköterska? Då är det kanske dig vi behöver i styrelsen.
S
tyrelsearbetet är ett idéelt arbete som ger mycket utveckling och
stimulans, dels till dig själv men också till din arbetsplats. Vi vill
gärna ha spridning i styrelsen både när det gäller ålder, kön, specialistområden och bostadsort.
Arbetet i styrelsen fördelas mellan olika funktioner. Förutom de
sedvanliga uppdragen som ordförande, kassör och sekreterare arbetar
styrelsen bl.a med stipendier, bevaka utbildningsfrågor, arbeta med
hemsidan, forskning och utvecklingsfrågor, deltar i olika arbetsgrupper, arrangerar utbildningsdagar, nordiskt och internationellt samarbete, samarbetar med andra riksföreningar och organisationer, bevakar och svarar på yttrande och remisser m.m.
Du kan läsa mer om styrelsen på föreningens hemsida www.barnsjukskoterska.org under rubriken styrelsen.
Om du inte själv känner dig manad för uppdraget så kanske du har
en kollega som du kan tipsa oss om.
Hör av dig till någon av oss i valberedningen
Maria Radeskog 070-3468261
[email protected]
Britt-Marie Ygge 070-0017283
[email protected]
Carina Karlsson 070-3960150
[email protected]
nr 1 februari 2013
barnbladet 37
medlemssidor
Kompetensbeskrivning för
barnsjuksköterska
• Vad är en barnsjuksköterska?
• Vad ska en barnsjuksköterska
kunna?
• Var kan en barnsjuksköterska
arbeta?
• Vad ska ingå i utbildningen?
Kompetensbeskrivningen för
legitimerad sjuksköterska med
specialistsjuksköterskeexamen
med inriktning mot hälso- och
sjukvård för barn och ungdomar
finns att tillgå på www.barn-
Styrelsen för Riksföreningen
för Barnsjuksköterskor 2012
Annica Örtenstrand
Vice ordförande
[email protected]
Jessica Jubner Wegbratt
Ansvarig medlemsregister
[email protected]
Postadress
Box 48
267 21 BJUV
Annelie Arvidsson
Kassör
[email protected]
Maria Forsner
Forsknings- & Utbildn.ansvarig
[email protected]
Telefon
+46 (0)31 27 39 27
+46 (0)42 70 250
Berit Gustafsson
Sekreterare
[email protected]
Berit Finnstrom
Chefredaktör Barnbladet
[email protected]
21 - 22 Mars
Vårdprofessioner inom Cardiologi
Nationella utbildningsdagar - Medfödda
hjärtfel
Att leva med medfött hjärtfel – från fosterstadiet till 80+
Plats: Universitetssjukhuset Lund
Arrangör/Frågor: Gruppen för medfödda
hjärtfel inom VIC, anna.pettersson@skane.
se, [email protected]
www.malmokongressbyra.se/vic/kommande_moten
10-11 april
Riksföreningen för skolsköterskors
konferensdagar
Plats: Malmö
Arrangör: Riksföreningen för
Skolsköterskor
www.skolskoterskor.se
18-19 april
Vårmöte i perinatologi
Plats: Norrköping
www.kongressbyran.se
22 april – 25 april
Barnveckan
Arrangör: BLF, RfB
Plats: CCC konferensanläggning i Karlstad
www.barnveckan.se
8 – 11 maj
46th Annual Meeting of European
Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition
Arrangör: ESPGHAN
Plats: London
www.espghan.med.up.pt/
barnbladet
ISSN 0349-1994
TS-upplaga: 3.800 ex
Anne Wennick
Ansvarig stipendier
[email protected]
Kalendarium 2013
38
Utges av Riksföreningen
för Barnsjuksköterskor
www.barnsjukskoterska.com
Evalotte Mörelius
Ordförande
[email protected]
Haide Anisian
Ansvarig kongress/utställare
[email protected]
sjukskoterska.com.
BarnBladet
nr 1 februari 2013
15-16 maj
SIBO-möte
Tema: buktumörer och komplikationer.
Arrangör: SIBO
www.sibo.se
7-8 juni
2nd PNAE Congress on Paediatric Nursing
Shaping Policy and Practice in Europe and
Beyond
Arrangör: The Paediatric Nursing
Associations of Europe (PNAE), in collaboration with children’s nurses in UK
Plats: The Scottish Exhibition and
Conference Centre, Glasgow, Skottland
www.pnae-congress.org/
12-15 juni
Paediatric and Neonatal Intensive Care
Meeting (ESPNIC)
Arrangör: ESPNIC
Plats: Rotterdam, Nederländerna
http://espnic2013.kenes.com/
17-19 juni
Futures of Transitions: Perspectives of
Change. From Childhood to Adulthood in
self-esteem, body-esteem and identities in
the 21st Century
Arrangör: ISTAR - Individual Self-esteem
and Transition to Adolescence with Respect
Plats: Cairns, Australien
http://istar.ws/?q=conference-2013
17-20 juni
The 9th International Symposium on
Pediatric Pain 2013
Arrangör: Svensk barnsmärtförening
Plats: Stockholm www.ispp2013.org
Ansvarig utgivare/Chefredaktör
Berit Finnström
[email protected]
Redaktion
Berit Finnström
[email protected]
Anneli Arvidsson
[email protected]
Stefan Nilsson
[email protected]
Magnus Forslin
[email protected]
042-70 250
072-7272 640
Annonser
Linda Larsson Levin
[email protected]
08-551 785 85
0733-22 88 35
www.adviser.se
Grafisk Form
STODAB
[email protected]
042-70 250
Tryckeri
Lenanders Tryckeri
Box 4018, 390 04 Kalmar
Tel 0480-44 48 00
Kommande temanummer 2013
#2 Spädbarnsmassage &
Långvarig smärta
Fastställd TS-upplaga 2011:
3.800 ex
Medlem av
Prenumerationer
Prenumerationen på Barnbladet
kostar 350 kr/6 nr. Enstaka exemplar
50 kr/st. Sätt in 350 kr på plusgiro
19 51 19-3 eller bankgiro 5831-6704.
Ange prenumeration på Barnbladet
samt texta tydligt namn och adress