Transcript Frågeformulär, ländrygg och bäcken

Sida 1 (3)
Personuppgifter
Tilltalsnamn
Efternamn
Personnummer (ÅÅMMDD-XXXX)
Gatuadress
Postnr
Hemtelefon
Arbetstelefon
Landsting
E-postadress
Ort
Mobiltelefon
Sjukdomsrelaterade frågor
Har du en behandlande läkare på hemorten?
Läkarens namn
Är du listad hos någon vårdcentral?
Vårdcentralens namn
Läkarens adress
Vårdcentralens adress
Har du tidigare varit patient på Ryggkirurgiska Klinken?
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Vilket år ?
Om ja, har du varit på
Mottagning
Är du ryggopererad tidigare?
För vad?
eller varit
När?
Inneliggande
På vilket sjukhus?
Har du gjort några röntgenundersökningar av ryggen?
Om Ja, vilken typ av röntgenundersökning?
Vid vilket sjukhus?
Slätröntgen
Magnetkamera MRT
Vilket datum?
Nej
Ja
Nej
Ja
Datortomografi CT
OBS! Bifoga gärna svar på samtliga röntgenundersökningar för att underlätta vår handläggning.
Tidpunkt
Frågeformulär Rygg 2013-10
När startade dina ryggbesvär?
Startade smärtan vid en speciell händelse?
Nej
Om Ja, vid vilken händelse
Var har du smärtan?
Om annat, var har du smärta?
Ländrygg/Korsrygg
Bäcken
Har ingen smärta i ryggen
Ja
Annat
Sida 2 (3)
Har du smärta mitt i kotpelaren
eller på någon sida?
Mitt i kotpelaren
Vilken typ av smärta har du i ryggen?
Till höger om kotpelaren
Till vänster om kotpelaren
Brännande
Svidande
Molande
Stickande
Huggande
Annat
Om du har huggande smärtor i ryggen,
är dessa lokaliserade mitt i kotpelaren?
Nej
Ja
Har ingen huggande smärta
Strålar smärtan ut i något ben?
Vänster ben
Höger ben
Har ingen smärta i
något ben
Strålar smärtan ända ut i någon tå?
Nej
Ja
Vilken typ av bensmärta?
Brännande
Svidande
Molande
Stickande
Ange annan typ av smärta
Ange annan typ av smärta
Huggande
Annat
Om du har smärta i benen vilket ben är värst?
Höger
Vänster
Har du domning i benen?
Nej
Ja
Har du muskelsvaghet i benen?
Nej
Ja
Var är smärtan värst?
Rygg
Ben
Annat
Gå
Ligga
Stå
Annan
Sitta
Gå
Ligga
Stå
Annan
Sitta
Nej
Ja
Nej
Ja
Om annat, ange var
Vilka av dessa situationer förvärrar smärtan?
Ange annan situation
Vilka av dessa situationer förbättrar smärtan?
Ange annan situation
Behöver du gånghjälpmedel?
Om Ja, vad behöver du?
Har du problem med urin- eller tarmtömning?
Om Ja, på vilket sätt?
Vilka läkemedel tar du?
Namn
Frågeformulär Rygg 2013-10
Om Ja, vilka tår
Om Ja, sedan när?
Om Ja, sedan när?
Styrka
Dos
Sida 3 (3)
Är du överkänslig mot något läkemedel?
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Om Ja, ange läkemedel samt vilken typ av reaktion.
Har du någon annan sjukdom? Till exempel
högt blodtryck, kärlkramp, KOL eller diabetes?
Om Ja, vad för sjukdom?
Har du opererats för annan sjukdom?
Om Ja, vilken sjukdom har du opererats för
När opererades du?
Vid vilket sjukhus opererades du?
Har du pacemaker/öronprotes/implantat av metall
eller andra inopererade föremål i kroppen?
Nej
Ja
Om Ja, vad har du inopererat?
Din längd
Din vikt
cm
kg
Om Ja, giltigt frikort t.o.m
Har du frikort för läkarbesök?
Nej
Ja
Jag ger mitt medgivande till att Ryggkirurgiska Kliniken får lämna ut/hämta in
mina journalhandlingar till/från andra vårdinrättningar.
Frågeformulär Rygg 2013-10
Frikortsnummer
Fyll i och spara formuläret på din dator. Öppna ett
nytt meddelande i ditt mailprogram, skriv in
adressen [email protected] samt bifoga den
sparade PDF-filen.
Nej
Ja
Du kan även skriva ut formuläret och posta det till:
Ryggkirurgiska Kliniken
Löt
645 94 STRÄNGNÄS
Inom en vecka får du en bekräftelse per brev på att vi
mottagit ditt formulär.
Ryggkirurgiska kliniken i Strängnäs är en del av Praktikertjänst