Transcript Sykepleierstudentenes utforskning av sykepleiernes moral og etikk

Utvikling i sykepleien . Nursing Development
Sykepleierstudentenes
utforskning av sykepleiernes
moral og etikk
Høgskolelektor
Ingeborg Støren
Førsteamanuensis
Åshild Slettebø
NURSING STUDENTS EXPLORATION
OF NURSES’ MORAL AND ETHICS
ABSTRACT:
The aim with this study was to
help nursing students to focus on
ethical guidelines. These guidelines shall help nurses to evaluate
and discuss nursing ethical practice. The students used an interview- and observationsguide
when they collected data from the
nurses. We, as researchers, analysed the data by straight description. The main findings was analysed by three categories. They
were: What do nurses do to fulfill
each norm in the ethical guidelines? How do the nurses understand each norm? And which
experiences do nurses have when
fulfilling the norms? The conclusion is that the students used the
guidelines to identify and analyse
the ethical dilemmas in nursing
practice.
KEY WORDS: ethical guidelines,
nursing education.
40
Dette er begge spørsmål som
omhandler Sykepleiens grunnlag;
De yrkesetiske retningslinjene
mer spesifikt 1b.
skal blant annet hjelpe sykepleie• Hvordan bruker sykepleieren
ren til å vurdere og diskutere sin
personlige kvalifikasjoner i
egen og kollegers etiske praksis.
omsorgen?
Tidligere studier har vist (1) at
• Hvordan forholder sykepleieren
sykepleierne kjenner til retnings- Metode
seg til konfidensielle opplyslinjene, men ikke godt nok til at
ninger innen behandlingsVi fikk inn 60 svar av 90 mulige,
de kan benytte disse til å arguteamet?
mentere for sin moralske praksis. med andre ord en svarprosent på
Disse spørsmålene er tatt fra
67 %. Innledningsvis ga vi under- Sykepleie og praksis ; henholdsHva er årsaken til dette? Det kan
visning i etisk tenkning, etiske
ligge i en generell forklaring om
vis punktene 2a og 5b.Ved å
at det er en stor del av yrkesgrup- prinsipper og normer, forsknings- bruke kommentarene på denne
pen som ser på faget som et funk- etikk og yrkesetiske retningslinmåten, synliggjøres de etiske
jer. Vi utarbeidet en observasjons- prinsippene og den sykepleiesjonsorientert fag heller enn et
og diskusjonsguide som studenfagteoretisk (2). Ved å vektlegge
faglige terminologien for stutene brukte i praksis. Studiekravet dentene; sykepleie og etikk
praksis i for stor grad vil en ikke
befatte seg med teoretiske forkla- sier at studentene skal observere
integreres.
ringer på hva en gjør. Eller en vil og intervjue en sykepleier i løpet
alltid søke forklaringene i praksis, av to dager, minimum en halv
Hovedkategori 2 inneholder tre
time hver dag.
ikke i teoriene.
spørsmål hvorav de to første:
Spørsmålene ble stilt utfra komRetningslinjene skal være til
• Hvilke handlinger og verdier
hjelp for sykepleierne når de står mentarene i retningslinjene og
anvender sykepleieren i tjeneskategorisert som følger:
overfor et etisk dilemma, de skal
ten ved egenomsorgssvikt?
kunne brukes som et evaluerings- 1. Hva gjør sykepleiere for å iva- • Hvordan forholder sykepleieren
reta den enkelte normen i
instrument for sykepleieres og
seg til pasientens rett til å
yrkesetiske retningslinjer for
deres kollegers praksis. Ikke
akseptere, avslå eller avslutte
sykepleiere?
minst skal de sikre pasientene
allerede påbegynt sykepleie?
2. Hvordan forstår sykepleiere
mot uvilkårlig praksis. UndersøBegge er fra Sykepleiens grunnden enkelte normen i yrkesekelser (1) har vist at sykepleiere
lag, henholdsvis 1b og 1d. Det
tiske retningslinjer?
ikke kjenner så godt til innholdet
tredje spørsmålet er hentet fra
3. Hvilke erfaringer har sykei retningslinjene og det var
Sykepleieren og praksis 4c:
pleiere med å ivareta den
utgangspunktet for vårt prosjekt.
• Hva kjenner sykepleieren til av
enkelte normen i yrkesetiske
Vi har begge undervist sykeaktuelle lover som styrer henretningslinjer?
pleierstudenter i etikk og ønsket
nes praksis?
og bevisstgjøre studentene på
Studentene ble anmodet om å
etikken i praksis.
Hovedkategori 3 inneholder
velge ut minst ett spørsmål fra
Resultatene fra 1. del av profire spørsmål:
hver hovedkategori; med andre
sjektet viste blant annet at syke• Hvilke erfaringer har sykepleiord observerte de først sykepleipleiere har vanskelig for å argueren med fastlåste og vanskementere ut fra retningslinjene (3). erne og fikk da data på hva sykelige situasjoner i sin praksis?
pleierne faktisk gjør. Hjelp til å
Vi konkluderte i 1. del av proDette spørsmålet vedrører sykefokusere på det etiske aspektet i
sjektet (4) med at noen sykepleieren og yrkesgruppen, altså
pleiere ikke kjente til retningslin- sykepleierens praksis, fikk de
punkt 7b i kommentarene.
jene, men at flertallet av dem som ved å velge et eller flere av 4
Spørsmålene:
spørsmål som var tatt direkte ut
svarte, hadde et visst kjennskap
• Hvilke erfaringer har sykepleitil disse, og at flere kunne komme fra kommentarene i retningseren med å hevde sine synslinjene (3).
med eksempler på at etiske propunkter i tverrfaglig samarbeid
blemstillinger ofte erfares i prakog hvilket kjennskap har sykeHovedkategori 1
sis. Vi tror at det at studentene
pleieren til andre yrkesgruphvert år skal ut i praksis og inter- inneholder 4 spørsmål:
pers funksjonsområde, er begge
vjue sykepleiere om deres anven- • Hvordan yter sykepleieren
tatt fra: sykepleieren og andre
omsorg uten å utnytte situasjodelse av etiske retningslinjer, i
ansatte i helsetjenesten hennen til egen fordel?
seg selv vil bevisstgjøre både stuholdsvis 8a og 8b.
denter og sykepleiere og at begge • Hvordan utfører sykepleieren
Det tredje spørsmålet omhandler
tjenesten når individet har svikt sykepleieren og hennes ansvar
parter vil bli flinkere til å argui egenomsorg?
mentere ved hjelp av disse både
overfor samfunnet:
Innledning og bakgrunn
VÅRD I NORDEN 2/2003. PUBL. NO. 68 VOL. 23 NO. 2 PP 40–42
når det gjelder å hjelpe pasienter
med vanskelige valg, når etiske
problemstillinger kommer opp i
praksis, og når disse skal diskuteres i sykepleiergruppen og blant
andre i teamet.
• På hvilken måte holder sykepleieren seg a jour med de viktigste sosial- og helsepolitiske
problemstillinger; nærmere
bestemt punkt, 10a.
Denne kategoriseringen benyttet
vi oss også av under analysen
som ble gjort i samsvar med
Scatzmann & Strauss’ (5) beskrivelse av «straight description».
Analysemetoden er en metode
der kjente kategorier anvendes;
kategorier som allerede finnes i
disiplinens litteratur.
I prosjektets 1.del valgte vi å
kategorisere dataene utfra kjente
teoretikere som Travelbee (6) og
Orem (7) og de etiske prinsipper
fra de fire prinsippers teori (8).
Både teoretikernes og de etiske
teoriers terminologi kommer
tydelig frem i kommentarene til
de yrkesetiske retningslinjene,
som var en av grunnene til at vi
valgte disse som utgangspunkt for
vårt semistrukturerte skjema i
prosjektets andre del.
Resultater og drøfting
I prosjektets andre del ønsket vi
med andre ord å fokusere mer
spesifikt på studentperspektivet
og lot dem velge spørsmål utfra
den semistrukturerte guiden vi
hadde utarbeidet på forhånd.
Også det at dette ble lagt til et
studiekrav, gjorde at vi har fått
mer data og et rikere materiale.
Vi mener at materialet er fullt
ut anvendbart selv etter at retningslinjene er endret eller har
fått en ny språkdrakt. De spørsmålene vi laget utfra kommentarene, samsvarer i stor grad med
underpunktene til de respektive
retningslinjene. I spørsmålet fra
tidligere retningslinje 1b (3):
Hvordan utfører sykepleieren
omsorg uten å utnytte situasjonen
til egen fordel, samsvarer dette i
stor grad med retningslinjen i 2.8
Sykepleieren og pasienten (9):
Sykepleieren unngår relasjoner
som kan føre til utnyttelse av
pasienten. Like ens med spørsmålet: Hvordan utfører sykepleieren
tjenesten når individet har svikt i
egenomsorg? I prosjektets 1. del
ønsket vi å trekke frem begrepet
egenomsorg for å sette fokus
også på en av våre egne teoretikere, Orem (7), som vi mener
gjennom sin egenomsorgsfilosofi
nettopp fokuserer på medbestemmelse og integritet. Dette
begrepet er utelatt i de nye retningslinjene, noe som kanskje
kan kritiseres, men vi gjenkjenner dem lett i for eksempel i 2.4
(9). Orem (7) fokuserer sterkt på
sykepleierens undervisningsansvar nettopp med sikte på pasientens behov for medbestemmelse.
Mange var enige om at det å
skulle trekke inn egne problemer
i samtale med pasienten ikke
skulle forekomme.
«Et anna problem som møtte
meg ute i avdelingen var at sykepleiere vek unna for situasjoner
som de kjente seg igjen i. Det var
en mann som var innlagt med kreft
i lungene. Sykdommen var kommet
så langt at det ikke var noe mer
som kunne gjøres. Pasientens kone
og to små barn var ofte på besøk.
Pasienten var berre 35 år. Her var
det mange som unngikk pasienten
fordi han var på deres alder. De så
for seg at det var deres mann som
lå der for døden. Men den syke
Første hovedkategori:
ligger der totalt hjelpeløs og er
Hva gjør sykepleiere ut fra yrkeavhengig av at sykepleierne stiller
setiske retningslinjer?
opp og gir ham den nødvendige
I første hovedkategori fant vi tre
støtten. Her blir det viktig at du
underkategorier: om studentene
klarer og skille mellom privatlivet
fant at sykepleierne utnyttet pasi- og jobben».
enten til egen fordel eller ei, om
Dette viser at studenten har
hvordan sykepleierne forholdt seg forstått og fått bekreftelse på
til pasientenes egenomsorgssvikt hvordan dette gjøres.
og til sist om taushetsplikten. Vi
vil i det følgende presentere de
Et konkret eksempel som antyder
ulike underkategoriene ved hjelp at dette likevel skjer er:
av eksempler (sitater) fra infor«Sykepleieren bør utføre omsorg
mantene og våre kommentarer.
til pasientens beste. Jeg har ikke
observert noen konkrete situasjoUtnyttes pasientene til egen
ner hvor sykepleiere har ytt
(sykepleierens) fordel?
omsorg gjennom utnyttelse av
Spørsmålet om sykepleieren noen situasjonene til egen fordel. Men i
gang utnyttet situasjonen til egen samtale med diverse sykepleiere
fordel, ble besvart som følger:
så hender det. Et eksempel er når
«Sykepleieren yter omsorg uten å sykepleiere blir sittende lenge å
utnytte situasjonen til egen fordel prate med en pasient med den
ved å ta seg god tid inne hos pasi- baktanke at hun da slipper lettenten. Sykepleieren har som regel vint unna annet arbeid. Pasienten
mange arbeidsoppgaver, men
blir som oftest veldig fornøyd
kvaliteten på sykepleien reduseres dersom en sykepleier tar seg
ikke for at hun skal kunne haste
såpass god tid til en».
videre. Samtalene dreier seg helt
Vi skal være forsiktige med å
og holdent om pasienten. Hun
generalisere et slikt eksempel;
benyttet ikke anledningen til å
studenten har ikke søkt bekrefsamtale om sine problemer».
telse på sine antagelser vedrørende sykepleierens motiver, men
Et annet eksempel:
det gjør studenten bevisst på at
«Det vi begge var enige om var
det kan skje. Og dette er vesentlig
for eksempel at man må lytte til
læring for studenten.
pasienten uten å fortelle om seg
selv og sine egne problemer. Hel- Svikt i pasientens egenomsorg
ler ikke det å være behjelpelig og På spørsmålet: Hvordan utfører
snill bare for å få ros tilbake,
sykepleieren tjeneste når indivimente vi var riktig».
det har svikt i egenomsorg, viser
svarene at studenten har stor forståelse av begrepet egenomsorg i
og med at flere valgte dette.
Eksempler:
«Måten min valgte sykepleier
løste dette på, var at hun i alle
situasjoner forsøkte å følge pasientens måte å gjøre ting på, og
ved samtale med pasienten».
Her synliggjøres Orems (7) presisering av at sykepleieren først og
fremst skal ha fokus på pasientens
egenomsorgskapasitet og ikke
selve helsesvikten. For å få data om
svikten, må hun nettopp studere
pasientens egen valgte måte å tilfredsstille sine behov på og komme
inn å hjelpe pasienten der han velger uhensiktsmessig metode.
Et annet:
«Ved et tilfelle hadde en pasient
svikt i egenomsorg. Pasienten forsto ikke behovet for å være i aktivitet. Sykepleieren prøvde å motivere pasienten til å stå opp. Og
forklarte viktigheten av å være i
bevegelse. Sykepleieren prøvde å
støtte pasienten mentalt og oppmuntret ham til å gå litt i korridoren. Hun sa etter hvert at hun
bare skulle passe på ham, og
brukte humor som en del av motivasjonen. Noe han satte pris på.
(…) Jeg observerte at sykepleieren hadde et ønske om at pasienten skulle komme seg i aktivitet».
Orem (7) presiserer at sykepleier må være bevisst på hvilken
hjelpemetode hun skal velge,
blant annet for ikke å skulle overkjøre pasienten. Her ser vi et
eksempel som kanskje kan vise at
pasienten ikke nødvendigvis er på
at nivå hvor han skal undervises;
det antydes heller at det er manglende vilje som er årsaken til at
han ikke forstår at han må trene.
Studenten ser at sykepleieren velger den støttende metoden og forsøker å motivere og oppmuntre.
Taushetsplikten og
pasientens rett til fortrolighet
Når det gjelder sykepleiernes
taushetsplikt, viser materialet i
stor grad at de er bevisst på dette.
INGEBORG STØREN OG ÅSHILD SLETTEBØ
41
Utvikling i sykepleien . Nursing Development
«Når det gjelder å forholde seg
til de konfidensielle opplysninger
innen behandlingsteamet, gjorde
min sykepleier dette på en riktig
måte, hun holdt taushetsplikten
sin hele tiden, og sa aldri noe hun
ikke kunne si, til arbeidskollegaer
og pårørende».
Så klart som denne studenten
uttrykker seg, er ikke representativt. Flere studenter hevder at
sykepleierne for eksempel prater
sammen på gangen mens andre
pasienter og pårørende oppholder
seg der. Også på vaktrommet er
det flere studenter som reagerer
på at sykepleierne seg imellom
diskuterer sine pasienter uten at
det kommer klart frem at det alltid er i behandlingsøyemed.
Flere eksempler viser at sykepleierne ikke er helt fortrolige med
retningslinjen 2.7 om sykepleierens plikt til å ivareta pasientens
rett til vern om fortrolige opplysninger i og med at flere eksempler
viser at de ikke ser ut til å kunne
skille nødvendige data for å kunne
gi forsvarlig helsehjelp og opplysninger av mer privat karakter (10).
Hovedkategori 2: Hvordan
forstår sykepleierne yrkesetiske
retningslinjer?
Annen hovedkategori inneholder
en sentral underkategori, nemlig
om sykepleiernes forhold til pasientens autonomi (selvbestemmelsesrett). Denne vil presenteres i
det følgende.
42
Sykepleiernes forhold til pasientautonomi
Flere sykepleiere sier at autonomi
er viktig, men dette gjenspeiles
ikke alltid i praksis. Flere studenter kommer med utsagn om at
sykepleierne ikke respekterer
pasientens rett til å avslå behandling.
«Når det gjelder pasientens
rett til å avslå påbegynt sykepleie,
er ikke sykepleieren like flink. Da
har det lett for å gå på sykepleierens premisser, og ikke pasientens
ønsker. Det ble nesten litt «vil du
ikke, så skal du» noen ganger.
Det er sterkt uetisk».
En student kommer med et
eksempel vedrørende forordning
av smertestillende til en pasient:
«Sykepleieren var noe forundret
over at ikke legen hadde forandret
dosen på grunn av alle smertene.
Da vi var med og observerte legevisitten, tok sykepleieren opp dette
problemet med smertene til pasienten og la inn noen forklaringer
og observasjoner over pasientens
situasjon og håpet legen ville
skrive en ny rekvisisjon. I slike
situasjoner har sykepleieren en del
å si fordi det er sykepleieren som
har mest med pasienten å gjøre og
som melder ifra til legen».
Dette er også et godt eksempel
på hvordan studentenes yrkesidentitet kan utvikles.
Imidlertid stiller en student
spørsmål ved sykepleierens
Studentene er enda ikke sosialisert respekt for andre yrkesgrupper :
«Hun har god kontakt med
inn i yrket, så faren er stor for at
legene på avdelingen, og viser
de mistolker sine observasjoner;
stor respekt for dem. Kanskje litt
men på den andre siden kommer
de med sine idealer som undersø- for stor?»
Det en kan undre seg over her,
kelser viser at kan ødelegges
gjennom utdanningen hvis de ikke er om studenten opplever at syketaes alvorlig (11). Som i den første pleieren er for underdanig og hva
årsakene kan være til dette.
del av prosjektet og denne andre
Som vi nevnte innledningsvis,
delen, ser vi at flere sykepleiere
baserer seg på «den sunne fornuft» skal retningslinjene blant annet
hjelpe sykepleiere til å argumenheller enn fagets retningslinjer
tere for sitt syn, noe vi mener
som jo presiseres som en del av
materialet viser at studentene ser.
profesjonaliteten i skolen. Det er
vesentlig at studentene ser teoriene
og sine idealer praktisert.
Konklusjon
Andre kunne hevde, at fordi
pasientene ikke fikk vite at de har
denne rettigheten, så stilte sykepleierne seg også passive til det å
skulle informere pasientene. En
student reagerte på at pasienten
ikke ble spurt om det var i orden
at student og sykepleier skulle
stelle ham.
Andre reagerte på at det på
vaktrommet ble uttalt: «…men vi
kan jo ikke tvinge henne hvis hun
ikke vil». Studenter trekker frem
eksempler på umyndiggjørelse av
pasienter, rusmisbrukere og eldre
og uklare mennesker som de
mener får for liten mulighet til å
være med på å bestemme selv.
«Jeg vil nesten si at personalet
tok for lett på normen om selvbestemmelse».
Hovedkategori 3: Sykepleiernes
erfaringer med yrkesetiske retningslinjer
Denne hovedkategorien inneholder en underkategori om sykepleiernes erfaringer med tverrfaglig samarbeid og hva sykepleierstudentene oppfattet av disse.
Tverrfaglig samarbeid
Når det gjelder sykepleierens
tverrfaglige samarbeid og evne til
å hevde egne synspunkt, er de
fleste studentenes oppfatning
positive. Det vil si at sykepleierne
hadde kjennskap til andre yrkesgruppers funksjonsområder og
samarbeidet godt i det tverrfaglige teamet.
VÅRD I NORDEN 2/2003. PUBL. NO. 68 VOL. 23 NO. 2 PP 40–42
Vi konkluderte i første del av dette
prosjektet blant annet med at det
er behov for ytterligere konkretisering av retningslinjene. Dette har
jo også skjedd i og med den revisjonen som NSF foretok i 2001
(9). Det vi ser har utpekt seg, er at
studentene i stor grad har benyttet
retningslinjene til å begrunne hva
de har oppfattet som etiske problem eller dilemmaer, noe vi
mener er den viktigste funksjonen
retningslinjene har. Det blir viktig
å synliggjøre overfor studentene at
de faktisk anvender teorien i praksis og det er å håpe at en vesentlig
medlæring kan være at dette blir
en generell adferd også når det
gjelder annen sykepleieteori.
Ingeborg Støren
Høgskolen i Oslo
Avdeling for sykepleie,
Pilestredet 52, NO - 0167 OSLO
Tlf. +47 22 45 38 48
E-mail [email protected]
Litteratur
1.Slettebø, Å. (2002). Strebing mot
pasientens beste: En empirisk studie
om etisk vanskelige situasjoner i sykepleiepraksis ved tre norske sykehjem.
Oslo: Institutt for sykepleievitenskap,
Universitetet i Oslo.
2. Granum,V. (2001). Studentenes
forestillinger om sykepleie som fag og
funksjon. Gøteborg: Acta universitatis
gothoburgensis.
3. NSF. (1998). Yrkesetiske retningslinjer og ICNs kodeks. Oslo: Norsk
Sykepleierforbund. Fagserie 2/98.
4. Slettebø, Å. & Støren, I. (2000).
Studentprosjekt om yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere. Tidsskriftet
Sykepleien, Vol. 88, Nr. 21: s. 59–62.
5. Schatzman, L. & Strauss, A.L.
(1973). Field research: Strategies for
a natural sosiology. Englewood
Cliffs, New Jersey: Prentice-Hall, Inc.
6.Travelbee, J. (1971). Interpersonal
aspects of nursing. 2.utg. Philadelphia, Pennsylvania: F.A. Davis.
7. Orem,D.E. (1991). Nursing: Concepts of practice. 4.utg. St. Louis:
Mosby Year Book.
8. Slettebø, Å. (2001). Sykepleie og
etikk. Oslo: Gyldendal Akademisk.
9. NSF. (2001). Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere. ICNs
Etiske regler. Oslo: Norsk Sykepleierforbund. NSF-serien 2/01.
10. Sosial- og helsedepartementet
(1998–99). Ot.prp. nr. 13 (1998–99)
Lov om helsepersonell mv. (Helsepersonelloven). Oslo: SHD.
11. Lerheim, K. (1975). Sykepleierutdanning og elevreaksjoner: en
sammenligning av holdninger hos
sykepleierelever på ulike utdanningstrinn og under alternative utdanningsvilkår. Oslo: Universitetet i Oslo.