Transcript Bachelor Christina Bruseland
Sundhedsfaglig Højskole
Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted Skriftlig opgave Tittel: Teenager med diabetes Tittel på engelsk:
(ba-eksamen)
Prøvens art (ekstern/intern): Modul: Teenager with diabetes Ekstern teoretisk prøve 14 Anslag/ tegn: 64.052 Måned /år: Veileder: Juni/2012 Charlotte Pedersen Studerendes navn(e): Christina Bruseland Hold:
FV09 Jeg (alle gruppemedlemmer) bekrefter hermed, at oppgaven/prosjektet er udferdiget uten urettmessig hjelp (jf. BEK nr. 1016 av 24/08/2010 § 19 stk. 6) Underskrift: Opphavsrett: Denne oppgave er utarbeidet av en studerende/en gruppe studerende ved VIA University College, Sykepleierskeutdannelsen Viborg/Thisted. Oppgaven er uttryk for den/de studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af skolen. Kopiering eller annen gengivelse av oppgaven, eller dele af den, er kun tillatt med forfatterens /-ernes tillatelse.
Resumè
Jeg har i mitt bachelor prosjekt valgt å skrive om teenagere med diabetes type 1. Diabetes er en alvorlig sykdom, som kan få store konsekvenser uten nødvendig behandling. Min problemformulering lyder følgende:
Hvordan kan sykepleieren fremme teenager egenbeslutnings til mestring av type 1 diabetes i et ambulant forløp?
Mitt formål med denne oppgave er ut i fra andres empiri, undersøke om det er mulig for sykepleieren at fremme egenbeslutningen til mestring av sykdommen og leve et normalt liv som mulig med kronisk lidelse. Jeg har i min oppgave valgt å ta utgangs punkt i Aaron Antonovsky, teori omkring mestring og mestrings strategier. Antonovsky tar utgangs punkt i opplevelse av sammenheng ”OAS”, og ut i fra denne prøver man belyse hvordan teenageren skaper en sterk OAS. Sykepleieren skal ved hjelp av Vibeke Zoffmann, teori fremme egenbeslutningen hos teenageren. Jeg har valgt å anvende hennes refleksjons ark og hennes 2 modeller, holde sykdom og liv adskilt – Liv-versus- sykdom-konflikt i og mellom pasienten og profesjonelle i vanskelig diabetesomsorg og modell av person spesifikk refleksjon. Jeg har valgt å anvende tyske filosof Gadamer hermenautiske metode, se på den valgte litteratur med for-forståelse, og gjennom den hermenautiske sirkel og horisont sammensmeltning sette problemformuleringen på spill og oppnå en ny helhet forståelse. I min analyse belyst, hvordan man som sykepleiere kan anvende Zoffmanns teori til å nå frem til teenageren. Ut i fra andres empiri har jeg funnet frem til min for-forståelse over jeg skal som sykepleier skal oppnå horisont sammensmeltning med teenageren i ambulatoriet. Teenageren er en vanskelig pasient gruppe å nå frem til noen tilfeller og det kan være en hjelp å anvende gruppe intervensjoner, hvor vi som sykepleiere skal være med til å lage gruppe intervensjonene til trygghets områder og hvor alle kan få muligheten til å mestre sykdommen. Konklusjonen er vi som sykepleiere skal være oppmerksom og behjelpelig til å fremme egenbeslutningen til å mestre sykdommen og møte teenageren hvor de er. Se på hele teenageren og ikke kun deres diabetes type 1.
Innhold
1.0 Innledning
I mitt bachelorprosjekt har jeg valgt at fokus på teenagere med sykdom diabetes. Barn og teenagere har vært et spennende tema gjennom min utdannelse. Som inspirasjon til dette prosjekt har jeg besøkt barneambulatoriet i Viborg, og hvor jeg ble inspirert til at se nærmere på teenagere med diabetes mellitus type 1(IDDM). Grunnen til jeg valgt å fokusere på diabetes type 1 er fordi, det er en alvorlig sykdom.
2.0 Problembeskrivelse 2.1 Diabetes
I Danmark blir ca. et barn daglig diagnostisert med diabetes og prevalensen av type 1 diabetes hor barn og unge utgjør ca. 3.200 (Diabetes Foreningen, 2012). Antallet av pasienter med diabetes i alderen 10-19 år er steget med 84 % i perioden 2000-2012. Type 1 diabetes er hyppigst blant personer under 30 år (Diabetes Foreningen, 2010). Det kan forventes at antallet av barn og unge med diabetes vil stige ytterligere i fremtiden (Diabetes Foreningen, 2012). Diabetes mellitus er en tilstand, hvor blodsukkerkonsentrasjonen er forhøyet (hyperglycæmi). Nyrenes kapasitet for reabsorpsjon av glukose fra tubuli er overskredet, og derfor utskilles der glukose med urinen(glucosuri). Glukoseutskillelsen i urinen bevirker, at diuresen økes (polyuri) på grunn av glukosens osmotiske virkning. Herfra kan man se mange av symptomene til de unge starter med hyppig vannlating (Haug, et al., 2006, p. 224). Diabetes mellitus type 1(IDDM) er en insulinkrevende diabetes som skyldes redusert insulinproduksjon i betacellene. Årsaken er ofte en autoimmun betennelse hvor de insulin produserende celler ødelegges av autoantistoffer(Barch-Johnsen, 2007, pp. 224 225). For at kunne kontrollere om pasienten har en lavt eller høyt glukose nivå i sitt blod, vil man måle det med en blodprøve som heter hemoglobin A1c (HbA1c). Glukose i blodet binder seg til hemoglobin, herfra dannes HbA1c. Når glukose binder seg til erytrocytter, vil det vare ut leve tilden til erytrocytter, og dermed forklarer det hvordan man kan måle HbA1c og få vite hvor høyt eller lavt blodglukosenivået har vært de siste 4 -8 uker (Fahmy & Knudsen, 2006, p. 79). 1
Ved forhøyet glukose i blodet, kan der være risiko for å komme i en ketoacidose, som kan få alvorlige konsekvenser eller føre til død vis det ikke blir behandlet (Barch Johnsen, 2007, pp. 30-31). Som følger av forhøyet glukose i blodet eller ubehandlet Insulinkrevende diabetes kan det føre til mange sen-komplikasjoner som sirkulasjonsforstyrrelser, nyre og nerveskader (Haug, et al., 2006, p. 224).
2.2. Teenager og diabetes
2.2.1 Identitetsdannelse
Ordet identitet kommer fra det latinske ord idem, som betyr den samme. Identitet er derfor et menneskes ”sammenhet” med noe (Jensen, 2008, p. 131). Utviklingspsykolog Erik. E. Erikson forklarer identitet som individet individuelle opplevelse av seg selv som en bestemt person i en sosial sammenheng. Erikson mener identitets utvikling er en livslang utvikling eller en tilegnelse prosess. Den tar allerede utgangs punkt i samspillet mellom mor og barnet (Jerlang, 2008, pp. 79-80). Selve identitet dannelsen er velskrevet av Erikson der oppdeler i 8 stadier (ibid.88-89). Identitet dannelsen hos teenagere er beskrevet i det 5 stadiet under ungdomsperioden (adolescens) der betegnes som puberteten. I den periode danner teenageren sin ”nye” identitet på bakgrunn av barndommens identifikasjoner. Følelsen av en personlig identitet sammenfatter således i en helhet den unges erfaringer om seg selv i forskjellige situasjoner – som barn i en familie, kamerat, skoleelev. Denne integrerende oppfattelse av den unges holdninger, evner og kunnen giver mulighet for en følelse av sammenheng i fortid, nåtid og fremtid. (ibid. 109)
2.2.2 Pubertet
Teenagere har det svært med at skille seg ut fra gruppen å være annerledes, når de andres meninger og normer betyr meget i teenager årene(Diabetesforeningen, 2002). Diabetes er en kronisk sykdom, som krever at de unge er oppmerksomme på måling av blodsukker samt behandling alt etter målt blodsukkernivået(Diabetesforeningen, 2002, pp. 195-196). Mange unge får problemer med at mestre deres diabetes hvilket viser seg ved HbA1c samt deaktivt samarbeide med foreldre og sunnhetspersonale (ibid. 195 196). Derutover finnes der øket insulinresistens og endringer i blodsukkeromsetningen som følge av de hormonelle endringer i kroppens økende fett og muskelmasse. I takt med dette stiger kroppens behov for insulin pga. vekt og høyde tilvekst. Det kan også ha 2
en innspillende faktor at livsstilen, kost og fysisk aktivitet forandres i denne perioden av livet (Diabetesforeningen, 2002, p. 190).
2.2.3 Hverdagen
Hverdagen stiller også noen krav til unge med IDDM. Det kan komme mange spørsmål fra ens skolekammerater i forhold til måling av blodsukker og den sukkerfrie kost. Der utover er det viktig at ens kammerater og næreste har viten om risikoen for hypoglykemiske anfall. Manglende viten til den unges kroniske lidelse kan resultere i undertrykkelse av symptomer for at unngå oppmerksomhet (Hawthrone, et al., 2011, pp. 1105-1106)
2.2.4 Alkohol
Alkohol forbruket starter tidlig hos mange unge. Halvdelen av teenagere mellom 13-14 års alder har prøvd og vært fulle for første gang (Tikkanen, 2006, pp. 21-22) Miljøets innflytelse på unges alkoholforbruk, stiger i kontakt med hva venner og foreldres forbruk. Mens foreldres innflytelse er størst i barndomsårene og det går over i kameratgruppen i teenager årene (ibid. 21-22). For teenagere som har diabetes skal være klar over alkoholens virkning har på deres sykdom, når de inntar alkohol, ettersom dette kan ha fatale følger for den unge med diabetes (Diabetesforeningen, 2002, pp. 199-203).
2.2.5 Familien
I puberteten blir den unge mer selvstendig og forventes derfor at ta et større ansvar i observasjon og behandling av deres diabetes. Denne utviklingen kan for flere foreldre være vanskelig at mestre og skape bekymringer. En studie med 22 barn i alderen 8-19 år har vist foreldre har vanskelig med at gi slipp tidligere i ungdoms år, de er meget involvert i hvor ofte barnet spiser og om det måler sin glukosenivå (Shilling, et al., 2006). Teenagere kan problemer med at forstå, og ta konsekvenser, av avgjørelser de tar i forhold til sin sykdom. Undersøkelse som er laget i Sverige på bakgrunn av om teenageren er moden nok til at ta ansvar ved sin kroniske lidelse. Utviklingsevnen hos teenageren er ikke modent nok, og det kan være med være svært for teenageren å ta det fulle ansvar (Viklund & Wikblad, 2009).
I teenager årene blir kameratgruppen stadig viktigere, i takt med at båndet til foreldrene løsnes. Her starter den unge utviklingen av sin egen identitet som voksen, hvilke krever 3
evnen til at frigjøre seg fra andres meninger og standpunkter. (Diabetesforening, 2002, pp. 281-285)
2.3 Kommunikasjon
Kommunikasjon kan defineres som gjensidig informasjons utveksling. Et velfungerende sunnhetsvesen skal fungere slik at sykepleieres evne til og oppfange og fortolke teenagerens atferd, tenker og følelser, men også deres måte å reagere på informasjonen der blir gitt, slik informasjonen blir gitt til teenageren tilpasset deres forståelse. God kommunikasjon avhenger ikke kun det verbale språk, men det non-verbale kan ha like stor betydning under samtalen, så sykepleier kan kunne tolke pasientens mimikk, kroppsspråk og tonefall og videre kunne tolke om teenageren har forstått hva som har blitt informert om (Metze & Nystrup, 2007, pp. 39-40).
3.0 Problem avgrensning
Mitt fokus er på teenagere (dvs. unge mellom 13 og 19 år), da jeg har en hypotese om at det ofte i denne alder svært for den unge at mester sin diabetes type 1. Jeg begrenser meg til diabetes type 1, ettersom den form er mest utbredt hos de unge. I oppgaven er fokuset på teenager der har hatt sykdommen noen år, og dermed er det teenageren selv der skal forsøke å ha det fulle ansvar for sin sykdom.
4.0
Problemformulering
Hvordan kan sykepleieren fremme teenager egenbeslutnings til mestring av type 1 diabetes i et ambulant forløp?
5.0 Metode 5.1 Litteratursøkning
Jeg har startet med en fritekst søkning på biblioteket, på Campus Viborg her brukte jeg søkeord som `teenagere`, `diabetes mellitus`, `diabetes, `mellitus type 1` og `mestring/coping`. Ut fra de utførte søk fant jeg relevante bøker, som kunne brukes til å besvare problemformuleringen min. Likeledes søkte jeg på `google scholar`, `sygeplejersken`, `Klinisk sygepleje`, `Mandagmorgen` og `sykepleien, som er sykepleierens fagblader, og videre har jeg søkt 4
på `ugeskrift for læger` og `biblotek.dk` for kunne jeg finne relevante artikler til belysning av min problemformulering. Jeg har anvendt hjemmesiden til diabetesforeningen, både i Norge og Danmark. Hjemmesiden til diabetes forening finner man både informasjon til pårørende og personen med diagnosen. Jeg har også brukt den for at finne relevante og nye opplysninger omkring diabetes type 1. En systematisk søkning ble utført i følgende sunnhetsfaglige databaser: Cinahl, Pubmed og The Cochrane Library. For å avgrense søkeprosessen har jeg valgt følgende inklusjonskriterier.
Inklusjonskriterier:
- Artikler om unge mellom 12 og 19 år. - Artikler fra 2002 og frem til 2012. - Artikler på språkene: dansk, norsk, engelsk og svensk. - Artikler om Diabetes mellitus type 1.
5.1.1 Søking i databaser:
Cinahl:
Jeg har valgt at anvende Cinahl, som en av databasene, som inneholder sykepleiervitenskaplige atrikler. Jeg startet med min systematiske litteratur søkning, her har jeg kombinert følgende ord. `Diabetes mellitus type 1` AND `self-regulation or attitude to illness or self management` som gav 14 hits. Videre kombinerte jeg `diabetes mellitus type 1` AND `self care or health care` som gav meg 142 hits. `Coping or family coping or adaptation, psychological` AND `diabetes education or patient education or counseling` som gav meg 10 hits. Videre har jeg søkt på `Coping or family coping or adaptation, psychological` AND `diabetes mellitus type 1` som gav meg 20 hits. `diabetes mellitus type 1` AND `communication or communication skills` som gav meg 8 hits. Jeg har også kombinert `diabetes mellitus type 1 AND , life style changes or health transition, og ,` life style changes or health transition` AND `self-regulation or attitude to illness or self management` begge kombinasjoner gav 0 hits. `diabetes mellitus type 1` AND `Nurse counselors or nurses+` som gav 6 hits. `communication or communication skills` AND `diabetes education or patient education or counseling` gav 5
48 hits. Til sist har jeg kombinert søkerord `diabetes education or patient education or counseling` AND `Diabetes mellitus type 1` som gav 71 hits. Etter vi har kombinert de forksjellige søkeordene har vi sammenlagt fått 319 hits, ut i fra de 319 var det kun 36 der var relevante i forhold til kriteriene.
Pubmed:
Pubmed er en bibliografisk database hvor man kan finne natur- og sunnhetvitenskaplige artikler. Det er den første og største database medisinske database, og blir oppdatert daglig, så det er gode mulighet for at finne det nyeste matriale til prosjektet mitt.(Hørmann, 2011, p. 41) Vi har ikke kunne anvende de samme søkeord som i Cinahl pga det gav en meget bred søkning. Jeg har brukt MeSH (medical subject headings) søknings prosess for finne de riktige emneord. Jeg startet med å kombinere søkeord: `Diabetes mellitus type 1` AND `Adaption, psychological` som gav 142 hits, `Diabetes mellitus type 1` AND ` Adolescent* OR Child* som gav meg 4361 hits og ble dermed for bred til at gjennomlese. `Diabetes mellitus type 1` AND Communication OR Health communication OR Interpersonal relations` som gav 113 hits, `Diabetes mellitus type 1` AND `Self care OR Health knowledge, attitude, practice OR Attitude to health` som gav 676 hits. `Diabetes mellitus type 1` AND `Self care OR Health knowledge, attitude, practice OR Attitude to health` AND `Adolescent* OR Child*` som gav 32 hits. Jeg fikk stort antall hits under søkningen i Pubmed, jeg valgte å kombinere flere ord sammen, slik jeg kunne få en mer presis og oversiktlig litteratursøknig.
The Cochrane Libray:
Inneholder systematiske, kritiske oversikter over resultater av randomiserte undersøkelser innen for forebyggende, diagnostisk og behandlende og pleie.(Hørmann, 2011, p. 42) Jeg har først sett i den systematiske oversikten som er på hjemme siden og gått under emne `Child health`, og videre under `Endocrine & metabolic` her kommer frem 9 atikler under diabetes, hvor ingen av de var relevante til min problemformulering. Generelt om Endocrine og metabolic, og under diabetes var det 96 atrikler som ikke var relevant til mitt prosjekt. Prøvde at kombinere også noen søkeord for at se om det var reelt. `Diabetes` AND `teenagere` gav 13 hit, `Diabetes mellitus type 1` AND `coping` 1 hit, `Diabetes mellitus type 1` AND `Self care`, gav 5 hits, videre søkte jeg på `Diabetes education`, gav 20 hits og til sist `Diabetes mellitus type 1` AND `self regulation` gav 3 hits. Det var ingen av disse som var relevant til mitt 6
bachelor prosjekt.
5.1.2 Kritisk litteratur gjennom lesning
De kriterier jeg har oppsatt som krav til tekstene jeg har funnet, har jeg etter og lest resumèt funnet frem til 36 tekster. Jeg har gjennomlest tekstene og valgt hvilken jeg fant er relevant til å grunne og besvare min problemformulering. Ut i fra de 36 valgte tekster har jeg kommer frem til det var 4 som oppfylte kriteriene jeg har valgt. Jeg har valgt at anvende VAKS metoden, som et hjelpemiddel for at finne den mest relevante artikkel.
5.1.3 VAKS – Vurdering av kvalitative studier
VAKS er utarbeidet med formål, om at vurdere vitenskaplige atrikler som er basert på intervju eller observasjon studier og er designet til at skape overblikk over styrker eller svakheter i en vitenskaplig forskning artikkel. Guiden presentere noen spørsmål, der stemmer overens med kvalitets kriteri for kvalitets forskning, og spørsmålene omhandler, troverdighet(fortrolighet og evne til å tydeliggjøre og til å begrunne sine metoder), overførbarhet(relevante demografiske opplysninger, deltaker nivå og begrunnelse av utvelgelse av deltakere), konsistens(tydeliggjøre overveielser over, hva funnene sier, noe om, også rekkevidden av deres gyldighet) og transparens(Forskeren er aldri nøytral, bruker forskjellige metoder for at redegjøre for det (Høstrup, et al., 2009, pp. 1-3). Hvert av spørsmålene kan vurderes på en 4 point skala som går slik: 1. helt uenig, 2. uenig, 3. enig, 4. helt enig. Skala angiver omfang av et kriterium er oppfylt. Ut fra i 6 spørsmål kan man oppnå 24 poeng, divideres tallet med 6, dermed får man resultatet. Samlende resultat blir delt inn i anbefales(15-24 point), anbefalt med forbehold(10-14 point) og til sist anbefales ikke(1-10 point) (Høstrup, et al., 2009, pp. 4-8).
5.1.4 Anvendte artikler
1. artikkel heter ” Experiences with a group intervention for adolescents with type 1 diabetes and their parents” er skrevet av Løding, RN som er sykepleier på psykiatrisk avdeling for barn og unge, Wold, JE som er professor psykiatrisk avdeling for barn og unge og Skavhaug Å som er sykepleier på barneavdeling. Artikkelen har utprøvd og undersøkt data i Norge. Det er utført gruppe undervisning hvor teenagere og foreldre var delt inn i hver deres grupper. For å kunne snakke og diskutere emner omkring deres 7
sykdom og hverdag. 19 unge mellom 13-19 år deltok i denne undersøkelsen som varte 1 år. Jeg har valgt å gi denne artikkel 18 point, etter VAKS systemet.
2. artikkel heter “Teenagers perceptions and factors affecting decision-making competence in the management of type 1 diabetes”. Som er skrevet av Viklund, G som er en diabetes sykepleier på et medisinsk avdeling og Wikblad, K som er professor på en medisinsk avdeling. Det er lavet et kvalitativt intervju 22 unge mellom 12-17 år, om deres beslutningsevner . Jeg scorer denne til 16 point, etter VAKS metode 3. artikkel heter ” Changing Patterns of Self-Management in Youth with Type I Diabetes” og er skrevet av Schilling, L, S som er er sykepleier og PhD, Knafl, K,,A som er Phd og Gray, M som er en lege. Det er laget kvalitativ semistrukturerte intervju med 22 ungdommer mellom 8-19 år. Denne undersøkelsen har man forsøkt at undersøke konfliktene mellom foreldre og teenagere, og i forhold til hvilket utviklings stadiet teenageren befinner seg i. Jeg scorer denne 15 point, etter VAKS metode. 4. artikkel heter ”The experience of children and their parents in pediatric diabetes services should inform the development of communication skills for healthcare staff” er skrevet av Hawthorne, Bennert, Lowes, Channont, Robling og Gregory. Denne handler om kommunikasjonen mellom pasienten og sunnhets personale. Den omhandler hvordan teenageren har det med sunnhetspersonale er og hva som kan bedres for at oppnå en god dialog mellom pasient og sunnhetsarbeider. Jeg scorer denne til 18 point, etter VAKS metoden.
5.2 Vitenskapsteoretisk tilgang
I mitt bachelorprosjekt vil jeg anvende tyske filosof Hans-Georg Gadamer (1900-2002), som beskriver hermeneutikken i nåtidens perspektiv med utgangspunkt i Gadamer`s metode om forståelse gjennom for-forståelse som en metode til å skape ny viten ut fra problemformuleringen jeg har valgt(Birkler, 2007, pp. 95-96). Ordet for-forståelse betyr at man har en forståelse av, de forventningene man har innen man leser den valgte litteratur. Kort sagt det som er forut selve forståelsen(ibid. s. 96). Alle mennesker har fordommer, men Gadamer mener ikke det behøver at være negativt, for våres fordommer er våres forventninger og formeninger. Når jeg leser litteratur ut ifra min valgte problemformulering vil min fordom enten blir min fordom bekreftet eller 8
avkreftet. Da vil min helhetsforståelse enten bli avkreftet eller bekreftet, og ut i fra denne tanken vil jeg danne en ny delforståelse (Ibid. s. 96-99). Gjennom den Hermeneutiske sirkel setter for-forståelsen på spill, i følge Gadamer. For å kunne forstå en artikkel sirkulere omkring sin delforståelse og helhetsforståelse. Hver gang en ny delforståelse får lov til å bearbeides helhetsforståelsen, hvilket både kan være tilfellet for sunnhetsarbeideren og for pasienten, vil der i følge Gadamer være tale om horisont sammensmeltning. En horisont sammen smeltning skal henvises til det, der skjer, når to horisonter belyser noe i samme lys. Betingelsen er ikke enighet, men avse det forhold, at man erkjenner det, den andre meddeler (ibid. s. 101).
5.3 Prosjektets teoretiske tilgang
Til belysning av prosjektets problemformulering anvender jeg Vibeke Zoffmann som har utviklet metoden ”guidet til egen-beslutning” (GEB) og den amerikanske medisinske sosiolog Aaron Antonovsky teori om mestring.
5.3.1 Vibeke Zoffmann
Jeg vil i min analyse anvende Vibeke Zoffmann, som er senior forsker i klinisk sykepleje og har en Phd i sykepleie. Jeg vil anvende hennes metode ”guidet til egen beslutning” (GEB). Jeg vil bruke denne til å belyse min problemformulering, fra sykepleierens side. Denne metoden skal være et hjelpemiddel som sykepleieren som møtes pasienten i ambulatoriet til samtale. Slik sykepleieren kan hjelpe teenageren bedre kunne mestre å dekke sine egne omsorgsbehov med sin kroniske sykdom. Jeg har valgt en artikkel som Zoffmann har skrevet ”Life versus disease in difficult diabetes care: Conflicting perspectives disempower patients and professionals in problem solving”. Artikkelen er utarbeidet på grunnlag av undersøkelser av de forksjellige måter, hvor den profesjonelle og pasienten møter hverandre i diabetes behandlingen, hvor liv og sykdom holdes avskilt. Artikkelen tydeliggjør for de konflikter, som finnes i pasienten og i den profesjonelle, også for de konflikter der finnes mellom de to parter. Det konkluderes med at de profesjonelle skal være oppmerksom på deres tilgang til pasienten og ha større fokus på han liv og problemer, for det er mulig for ham at oppnå en god glykemiske regulering. (Zoffmann & Kirkevold, 2005, pp. 750-765) 9
Jeg vil i analysen bruke 2 modeller fra Zoffmanns teorier. Den første er hennes modell, holde sykdom og liv adskilt – Liv-versus- sykdom-konflikt i og mellom pasienten og profesjonelle i vanskelig diabetesomsorg. Jeg har også anvendt Zoffmann modell ”model of person-specific reflektion”. Jeg vil anvende denne for at forklare hvor dypt sykepleieren kan komme i samtalen med teenagerens aktuelle problem. 10
5.3.2 Aaron Antonovsky
Aaron Antonovsky mestringsteori ”Opplevelse av sammenheng” (OSA). (Antonovsky, 2002, pp. 11-13) Teori om opplevelsen av sammenheng, som handler om den måte mennesket oppfatter dets liv og verden på 3 elementer nemlig begripelighet, håndbarlighet og meningsfullhet (ibid. 11-13). Aaron Antonovsky (1923-1994) var en professor i medisinsk sosiologi og har utgitt boken ”helbredets mysterium”. I 1979 offentliggjorde og kalte modellen for den salutogenetiske modell (ibid. s. 9-10). Ordet salutogenese består oppriktig av 2 ord, saluto og genese. Den latinske betydning av Saluto kommer fra ordet Salus som betyr velvær, sunnhet, å være hel, i stand til at yte. Genese kommer fra det greske ord genesis, som betyr skapning eller tilblivning. Så sammensatt betyr salutogenese altså skapning/tilblivning av sunnhet. (Lindeland, 2012) Menneskers helbred er umulig at forutsi, det er mange faktorer som kan påvirke og ødelegge vår organisme en av faktorene Antonovsky benevner i sin bok Helbredets mysterium er f. eks. stress. Helbredet til et menneske er et mysterium, han prøver at oppklare ved med den salutogenetiske orientering. Når enn blir stilt ovenfor en stressfaktor vil det føre til en spenningstilstand man vil håndtere på en eller annen måte. Det er avhengig av effektiviteten av håndteringen en foretar seg, om utfallet ender i at bli patologisk, nøytralt eller helbred fremmende.(Antonovsky, 2002, p. 12) Aaron antonovsky teori om ”Opplevelse av sammenheng”, er med at gjøre mennesket sunt. Opplevelse av sammenheng (OSA) består av 3 begreper, begripelighet, håndterbarhet og meningsfullhet. Aaron Antonovsky sin definisjon på OSA:
”Udtrykker den udstrækning, i hvilken man har en gennemgående, blivende, men også dynamisk følelse af tillid til, at (1) de stimuli, der kommer fra ens indre og ydre miljø, erstrukturerede, forudsigelige og forståelige; (2) der står tilstrækkelige ressourcer til rådighed for en til at klare de krav, disse stimuli stiller; og (3) disse krav er udfordringer, det er værd at engagere sig i”
(Antonovsky, s. 37).
Begripelighet
er hvordan mennesket erkjenner de indre og ytre påvirkning av miljøet, og ser dem som kognitivt forstålige, sammenhengende og strukturerte. Har man en sterk opplevelse av begripelighet, vil man forvente, at de stimuli, man vil utsettes for i 11
fremtiden enten vil være forutsigelige eller at de, som ikke er forutsigelige, vil kunne forklares og herved passe inn i en sammenheng (ibid. 34-35).
Håndterlighet
er de fysiske og sosiale resursseer som individets har til at makte de forskjellige krav der stilles til en. Disse ressursene kan være noen man selv har kontroll over, eller noen andre man stoler på er med til og giv en.
Meningsfullhet
er den motivasjon individets har til å klare de utfordringer med. Står man ovenfor en utfordring eller endring vil meningsfullhet resultere i, at man ser på det som noe det er verd å engasjere seg i og bruke sin tid på (ibid. 34-37).
6.0 Analyse og diskusjon
Jeg har tidligere i min oppgave presentert problemene som teenageren, kan ha i denne perioden i livet sitt. Jeg har avrundet noen av problemene med min problemformulering som lyder slik:
Hvordan kan sykepleieren fremme teenager egenbeslutnings til mestring av type 1 diabetes i et ambulant forløp?
Jeg sette problemformulering opp mot min valgte litteratur og atrikler. Jeg har valgt sammen legge analyse og diskusjon i et avsnitt, dermed vil der være diskusjon løpende i dette avsnitt.
6.1 Opplevelse av sammenheng – OSA
Teenageren har det noen ganger vanskelig med og selv å få lov til lede sin kroniske sykdom, for noen av foreldrene har høye krav som gjør det svært for teenageren at overholde. Foreldrene har vanskeligheter med at la teenageren selv styre sin sykdom, de kan noen ganger gå selv inn og ta ansvar og det resultere i at teenageren trekker seg tilbake(Viklund & Wikblad, 2009, p. 3267) . Det er forskjell fra teenagere til teenager, hvor engasjert, og bevist de er på at styre sin egen sykdom. OSA er bevegelsen mot den sunne retning. OSA begrepet deles inn i fem hovedemner, den første er de
tre komponentene
(Begripelighet, håndterbarhet, meningsfullhet), den andre er
relasjonen mellom de tre komponentene
, den tredje er
begrepets grenser
, den fjerde er
forskjellen mellom en sterk og rigid OSA
og den femte og siste er
stress faktorene som generelle motstandunderskudd
. Har man en sterk opplevelse, vil man kunne forklare og passe det inn i en sammen heng (Antonovsky, 2002, pp. 34-35). Teenageren kan ha konflikter med sine foreldre, sykepleier og legen(Løding, et al., 2007), her det viktig at som sykepleier en tenker over de 3 komponentene til Aaron Antonovsky, alle komponentene er nødvendige men ikke like viktig. Det motiverende element for teenageren er det gir 12
en mening fullhet, omkring sin type 1 diabetes. Vis sykdommen ikke gir mening for teenageren er det ikke lett å arbeide videre med sin begripelighet og håndterbarhet. Klarer teenageren at styrke sin meningsfullhet, vil det skape et større engasjement, og det vil åpne for større forståelse og ressurser. Begripelighet er nest viktigst, ettersom en høy håndterbarhet avhenger av forståelse. Det betyr ikke håndterlighet ikke er viktig(Antonovsky, 2002, p. 40). Vis sykdommen gir meningsfullhet, for teenageren vil det være kapasitet til at fokusere på andre begivenheter som er i livet til teenageren. Det er meget som forandres i livet til teenageren uavhengig om de har en kronisk lidelse eller lever uten. Det er mange forandringer som foregår i deres kropp. Hormonene kommer i ubalanse, og teenageren kommer i puberteten. Kan teenageren at akseptere sin sykdom, kan det være nemmere at begripe den i sin hverdag. Teenageren skal tenke over riktig mange avgjørelser gjennom hele sin dagligdag, hva de kan spise, hvor meget insulin de skal ta i forhold til aktivitet og matinntak og det kan være trettende for noen teenagere(Hawthrone, et al., 2011). I følge Aaron Antonovsky bør teenageren være med til at oppnå ressursene de har tilrådighet, vis de ikke kan bruke sine ressurser, vil det gå ut over deres meningsfullhet og forsøket på at mestre sin kroniske lidelse. Som sykepleier skal vi være med at fremme teenagerens mestring og denne avhenger av OSA som en helhet(Antonovsky, 2002, p. 40) Som sykepleier skal vi være behjelpelige med, at fremme OSA hos teenageren, da denne er sterk, der gjør teenageren sunn. Men videre er det viktig sykepleieren som arbeider med teenagere med diabetes, arbeider med at fokusere på teenagerens mestrings strategier og ressurser. I følge Aaron Antonovsky blir de fysiske og psykiske sunnhetstilstand påvirket positivt retning, hvis man har en sterk OSA.
6.2 Fremme egen- beslutning
Sykepleieren kan gjøre for at fremme egenbeslutning hos teenageren. I artikkelen til Viklund og Wikblad er det stort fokus omkring modenheten blant teenager, til å ta avgjørelser der gjelder sin diabetes, og hverdagen sin som kan ha en innvirkning til sin diabetes. (Viklund & Wikblad, 2009, pp. 3262-3270) For at sykepleiere kan fremme egenbeslutning hos teenageren kan der, anvendes Zoffmann metode til guiden til egen beslutning (GEB), det 4 mål i denne intervensjonen, det første er som beskrevet ovenfor å finne problemet med at ha en god livsdyktighet med diabetes. Neste er mønsteret mellom forstyrrelser med pasient tilbyde 13
Ha livet og sykdom avskilt
, som beskrevet ovenfor er det liv mot sykdoms konflikt med og mellom pasienten og sykepleieren. Målet om at skape en balanse mellom press og motvilje fra sykepleierens side, og fra pasienten er det en balanse mellom motstand og motløshet (Zoffmann, 2004, pp. 90-91). Som beskrevet i Zoffmanns teori det er det viktig at sykepleieren tillatter teenageren og forklare hva de har behov for at vite eller snakke om når de er til samtale ved henne, dermed kan sykepleieren hjelpe teenagerne at fremme sin egen- beslutning. I den første fasen er det antydet at teenageren burde utvikle ferdigheter slik det er lettere at finne og lage en problemløsning for seg selv (ibid. s.91).
Relasjon potensielt for forandring,
teenageren og sykepleieren har en tendens til at bli i et fikset forløp av relasjonsformer som, i-you distent provider dominance (jeg-du- distansert profesjonell dominans) og en kompenserende i-you blurred sympaty (jeg-du slørende sympati). Målet ved denne fasen er at mønsteret oppnås ved å etablere et Jeg du sortert gjensidighet forhold mellom teenageren og sykepleieren (ibid.s. 91). Det er den siste relasjonsform det er mest effektiv i relasjonen til teenageren i vanskelig diabetesomsorg.
Modell av person-spesifikk refleksjon,
her skal man få en tilnærming orientering av både sykdommen og livet. Så er det at klarer at oppnå 5 sonene i modellen av person spesifikk refleksjon og oppnå level 4 i hvor dypt man kan gå inn i problemet i samtalen. Modellen er avbildet i metodeavsnittet. Først redegjør for Zoffmann forskjellige sonene og deretter å forklare hvordan sykepleieren skal kunne oppnå dypest problemløsning under samtalen i ambulatoriet. Sone 1 er fokus på et uspesifikt emne, 2 er fokus på generell sunnhetsproblem relatert til problemet, 3 er fokus på spesifikk av generell betydning for teenagerens sykdoms gruppe, 4 er fokus på emne relatert til teenageren, men er stadig ikke vanskelig, og den siste sone 5 er fokus på emne som er vanskelig for teenageren på det daværende tidspunkt (Zoffmann, 2004, p. 76). Teenagerne har ikke like gode erfaringer, ved at ta til ambulatoriet for samtale og undersøkelse. Først og fremst fordi det forstyrre skoledagen, med å gå til kontroll, og de gruer seg til blodprøver, blir målt i høyde og vekt i gangen foran andre personene, var et stort problem blant teenageren pikene. Når teenageren var til samtale og undersøkelse fikk de følelsen av det ikke alltid var satt av nok tid, og noen ganger ble de satt i en boks vis de hadde hatt en høy HbA1c siste månedene, uten dem fikk mulighet til og forklare det 14
kunne være tilfeldighet(Hawthrone, et al., 2011, p. 1104). Sykepleierens kan prøve å få med pasienten opp til sone 5, noe om kan være svært at oppnå denne sonen og det krever tid. Det er ikke lett at oppnå sone 5, fordi teenageren har en dårlig holdning til at komme inn til ambulatoriet, og som sykepleier er det vår oppgave at prøve å oppnå bedre forståelse til teenageren. Level 0 til 4, viser en tabell når sykepleieren er bevist på problemet til pasienten og prøver å få pasienten med opp til nivå 4 hvor de kan snakke om problemet til teenageren. Levelene representere i hvilke grad teenageren er med at reflektere over sitt problem. Sykepleieren skal være behjelpelig med at forsøke at få teenageren med opp til level 4, hvor de selv reflektere over sitt problem, og ut i fra denne metoden finner teenageren selv ut sin problemløsning. Ved hjelp av fasene, sonene og levelene skal sykepleieren og teenageren oppnå en bedre forståelse til hverandre, og kan samarbeide til en bedre resultat for teenageren (Zoffmann, 2004, p. 91). For at oppnå god relasjon mellom teenageren og sykepleieren er en av de viktigste sykepleierens kommunikative ferdighetene, ovenfor teenageren er empati, som er evnen til å kunne sette seg i det andres sted, og ha forståelse for teenagerens følelser, behov og opplevelse. Vise respekt for teenagerens autonomi og betrakte dem som likeverdige mennesker. Opplever teenageren respekt fra sykepleieren kan dette oppfattes som trygghet, selvverd og tro på evne evner til å håndtere vanskelige situasjoner. Opplevelsen av å bli respektert er tett knyttet til opplevelsen av å bli lyttet til og ikke minst bli tatt alvorlig (Amtsrådsforeningen, 2003). Sykepleieren sin samtalen med teenageren i ambulatoriet, er det viktig som sykepleiere og tenke over sin kommunikasjons teknikk til pasienten. Jeg vil referere til gjensvarsmodellen av Metze og Nystrup, vis vi som sykepleiere er beviste på sitt verbale og non-verbale språk til pasienten, kan vi oppnå en bredere dialog. Gjensvarmodellen har 4 følgende punkter, lyttende - ikke lyttende, utvidende – avgrensende, kognitiv – affektiv og den siste er konfronterende – tildekkende. Ut i fra disse punkter kan sykepleieren se hvor utvidende spørsmålene hennes er eller den motsatte avgrensende(Metze & Nystrup, 2007, p. 33). Vis sykepleieren er bevist på sitt egent verbale og non-verbale språk kan man oppnå en god samtale. Kommunikasjonen er en viktig del av sykepleierens tanker når teenageren kommer inn til samtale ved 15
henne i ambulatoriet. Det er uavhengig av hvilken metode sykepleieren anvender for å fremme teenagerens egenbeslutning til at mestre sin kroniske lidelse.
6.3 En til en - eller gruppe intervensjoner
På Steno.dk kan man finne Zoffmanns refleksjons arke som blir brukt til spørsmål til pasienten, løpende erfaringer gjennom samtalene med sykepleiere og lege, modeller av bivirkninger på langsikt, halv fylte setninger og plass til at skrive spørsmål til neste time osv. Helt til å starte med skal teenageren undertegne en samarbeidsavtale, om den gjelder at de er invitert til samarbeide, avtale ark hvor noen av temaene i refleksjons arkene består av følgende, problemlister, innsatsområder, veiledninger som sykepleieren kan anvende til samtalen, som der arbeids med nå og til sist en avslutnings avtale)(Zoffmann, 2006, pp. 1-30). I undersøkelser der er utført i Norge, har utført gruppe intervensjoner, her teenageren komme på banen og fortelle om deres behov og bekymringer. Teenageren viste og respons på at møte andre med teenagere, og kunne igjen kjenne seg selv i hverandres problemer. Teenagerne kom tidelig til gruppe intervensjonene for at snakke med gruppe lederne og var engasjert i timene. Det var viktig at lederen av gruppen var oppmerksom på at teenagerne ble hørt. Likverdigheten mellom teenagerne og ledere ble verdsatt, de følte ikke de ble snakket ned til eller undertykt (Løding, et al., 2007). Zoffmann har også utarbeidet sine refleksjons ark beregnet til grupper, hvor man i prinsippet skal utfylle samme samarbeids avtale som overnevnte, men beregnet på gruppe. Disse skjemaene kan sykepleieren dele ut til teenagerne når de kommer til samtale ved henne på ambulatoriet, slik både sykepleieren, lege og teenageren kan se fremgangen og de tanker du har kan bli diskutert og gjerne bedre forstått. Undersøkelsen som er utført i Norge av Løding, Wold og Skauhaug, viser til når teori fungerte i praksis. Tilfredsheten kommer tydelig frem hos teenagerne og det er gjerne noe som kunne vært et ønske videre. Gruppe intervensjoner som Zoffmann beskriver i sin teori, kan både ha positive og negative sider. Ut i fra artikkelen fra Norge hvor det er testet ut, kom det frem mange gode erfaringer fra teenagerne og foreldre. Teenageren ble plassert i egen gruppe, og foreldre i en. Det gav foreldrene trygghet over at teenagerene lærte den ”nyeste” viten omkring diabetes, og de selv kunne diskutere dilemmaene i gruppen sin. Som foreldre til teenager med IDDM, er det mange bekymringer som inngår i deres hverdag. I undersøkelsen som ble foretatt i England, 16
fikk de en viten omkring foreldres hverdags bekymringer, når teenageren er på skoletur, overnatting besøk og alkohol. De er meget bekymret over teenageren skal gi slipp på sin barndom og ikke ha samme muligheter som sine venner uten diagnose, foreldrene blir overbeskyttende og gjør sine barn ”spesielle”, og de får noen ganger fordeler. I England hadde ikke foreldrene en egen gruppe, men brukte mye internett for å finne andre i samme situasjon. Sykepleieren hadde en stor betydning forforeldrene og det var ikke kun deres barn der behøvde veiledning fra sykepleieren. Til gruppe er møtene det viktig at foreldrene er kontinuerlige og møter opp til gruppe intervensjonene, og at man er enig som foreldre hvem som skal delta. Undersøkelsen i Norge, viste til at det var mor som var mest deltakende i teenagernes diabetes. Mor viste mer nøyaktig vurdering over for sitt barn med diabetes enn hva faren gjorde.
6.4 Mestring
Mestring er et menneskelig fenomen og en del av sosialiseringens prosess. I våres daglige tale brukes mestring synonymt med uttykk som å klare seg fint, finne orden i, finne ut av. Livet er mestring i den betydning, at teenageren utvikler seg, tilpasser seg og lærer nye ferdigheter. Mestring handler om de måter, som mennesket forholder seg til belastende livs situasjoner på. Der er stor sett to måter å reagere på. Enten kan man se situasjonen og kan møte situasjonen på ved at anvende sine indre og ytre ressurser, eller man kan forsøke at fortrenge eller skubbe ubehaget vekk med hjelp av forskjellige forsvarmekanismer(Reitan, 2007, p. 275). Målet til teenageren er at holde et stabilt lang tids glykemiske kontroll, HbA1c på omkring 7 % eller mindre. 30 % av teenagerne har dårlig regulert blodsukker, noe som går ut over deres psykiske velvære, problem løsning og strukturert hverdag (Hawthrone, et al., 2011). Når teenageren kommer skal inn til samtale med sykepleieren, er det viktig at sykepleieren har en forståelse av Antonovsky salutogenetiske synsvinkel, hvor fokuset er, hva er det der holder teenageren raske(Antonovsky, 2002, p. 12).
6.5 Fremme mestring
Som sykepleiere skal vi være behjelpelige med, at fremme OSA hos teenageren, for at kunne hjelpe teenageren, sykepleieren kan ta utgangs punkt i Zoffmann GEB refleksjons ark, her kan sykepleieren få en dypere forståelse for hvordan teenageren opplever sin kroniske sykdom. Sykepleieren kan være behjelpelig til at refleksjons arkene, få teenageren til at nærmere forklare hva de har behov for at oppnå et mer stabilt 17
lagtids glykemiske nivå. For at oppnå en sterk OSA, behøver man ikke ha i ens liv være begipeligt, håndterbarlighet og meningsfulhet i følge Aaron Antonovsky. Teenagerens grenser skal varetas, som sykepleier skal vi respektere at ikke alle har samme interesse områder for hva som er viktig i deres hverdag (Antonovsky, 2002, p. 41).
6.6. At definere problemet
OAS bidrar til å oppløse spenning og forhindre, at den blir forandret til stress, er der tre forhold, der skal avklares. Stressfaktoren skal defineres som en negativ eller positiv, og videre skal det klarlegges av hva problemet følelsemessig og instrumentelle parametre. Det første er at det er noe som påvirker teenageren, som kan defineres som stressfaktor, det kan bedømmes gledelig eller sørgelig, som positiv eller negativ for at finne sitt velfinnende. Så sykepleieren skal være behjelpelig med at la teenageren utvikle en sterk OAS kan det være med at styre deres håndtering av problemet, i motsetning til den med svak OAS. Det andre er karakteren av det følelsemessige problem, som skapes når en stress faktor rammer de forskjellige følelser.
Teenageren som har sterk OAS bør følelsene berøre, frykt, smerte, sinne, skyld sorg bekymring og i motsetning til den svake OAS som berører angst, raseri, skam fortvilelse, forlathet, forvirring(Antonovsky, 2000, pp. 152-153). Her kan mange teenagere kjenne igjen de følelsene de bærer omkring i hverdagen sin. Som det er nevnt tidligere, er det en tid i livet som kan være forvirrende både med at danne ”ny” identitet, puberteten og man skal starte å ta noen avgjørelser som kan ha en stor innvirkning på deres sykdom vis det er feil retning de beveger seg i. Den tredje er hvordan oppfatters instrumentelle problemet, når noe blir definert som en stressfaktor. Her vil teenageren med svak OAS ikke vil kunne se klarhet og ikke så godt forstå helheten, i motsetning til teenageren med sterk OAS oppfatter samme problemer med klarer bedre at se klarhet og tydeligheten i dem. En stek OAS er ikke en bestemt mestring stil men en kjerne til at takle de stressfaktorene man står ovenfor.
” En person med stærk OAS vælger den mestringsstrategi, der ser ud til at være mest velegnet til at håndtere den stressfaktor, vedkommende s tår over for”
(Antonovsky, 2000, p. 154) Antonovsky som beskriver sin teori omkring det salutogenetiske orientering som er veien til sunnhet, mens han ser helt bort i fra den patologiske orientering som 18
omhandler at søke forklaring, på hvorfor menneske blir syke, og hvor det forløper i en bestemt sykdomskategori. Denne patologiske retning vil ikke være relevant for teenageren at tenke så meget over fordi overveier jeg, fordi diabetes type 1 er en uhelbredelig sykdom, som kan ramme alle mennesker. Diabetes er en alvorlig sykdom og vis ikke man blir behandlet kan det føre til døden, men vis man kommer i behandling og teenageren endrer sine levevaner kan det gjøre teenageren symptomfri (Green & Kyvik, 2007, pp. 36-37). Så det vil være relevant for teenageren at fokusere på det salutogenetiske orientering, som er kilden til sunnhet i følge Antonovsky. Men for at komme her til, kan det være en lang vei i følge mange av teenagerne, de føler seg til utilpass, på den måte, det er besværlig i noen situasjoner å ha diabetes. Alt fra lek i skolen, aktiviteter, skille seg ut fra de andre teenagerne, det er noe man prøver at unngå i denne tidsperioden i livet. En skal helst være en ”normal” teenager. For at sykdommen skal gi mening for teenageren har skal der i følge Antonovsky danne en sterk OAS, for at teenageren skal danne er sterk OAS, skal der forut arbeides ut i fra de 3 komponentene (begripelighet, håndterbarhet og meningsfullhet). Sykdommen skal gi en mening for tenageren slik de kan danne er forståelse og dermed kunne gå inn å håndtere sykdommen begripelig. Det kan være en lang vei, og det er mange stress momenter naturlig i teenagerens kropp i forbindelse med puberteten, og man er i gang med at danne en ny identitet. Vennegjengen stiller høyere en mors og fars mening. Selv om jeg har opplevd ut i fra litteraturen er, at mange av teenagerne behøver støtten fra foreldrene. Det er deres tilværelse de man får muligheten til litt fri rom, selv om det noen gange kunne utvikles til konflikter, når foreldrene spør ofte om de har målt glukosenivået i blodet. OAS ligger hos teenageren, og sykepleieren kan være behjelpelig med at til rette legge informasjonen, eller behandlingen slik det kan blir nemmere for teenageren at håndtere i deres nåværende situasjon.
6.7 Stress og mestring
Teenageren har mange stressfaktorer i sin hverdag. Aaron Antonovsky beskriver i sin teori om tre forskjellige stressfaktorer, kroniske stressfaktorer, vesentlige livs begivenheter og akutte, daglig irritasjoners momenter. De er en flytende grense mellom de forskjellige faktorene(Antonovsky, 2002, p. 47). Ut i fra artiklene belyses det omkring teenagerens diabetes sykdom er ubehaglig noen perioder mer en andre, det er mange av teenagerne som gir inntrykk, over at når de er på skolen kan dette være irriterende og begrensende med sin kroniske lidelse(Hawthrone, et al., 2011). 19
Teenageren kan definere sin kroniske lidelse som en kronisk stress faktor, det er en livssituasjon som ikke kan helbredes, men behandles. Den salutogenetiske tenkemåte viser veien for de undersøkelser man kan lage av konsekvensene, har for organismen, at det stilles noen krav, som man ikke har en umiddelbar eller automatisk respons på. En definisjon av stressfaktorene i følge Antonovsky er når det er gode teoretiske grunne til å forutsi positive helbreds konsekvenser. Alltid er selve stressfaktoren noe negativ, selv om man kan forhindre, at den får skadelige konsekvenser. Salutogense baner vei for at det foreligger en rehabilitering av stressfaktoren hos teenageren(Antonovsky, 2002, pp. 26-27). Hos teenagere ligger det mange stressfaktorer, uregulert glykemiske nivå, alkohol, pubertet, skole, kost, sen komplikasjoner, osv. Det foreligger mange negative stressfaktorer, men det finnes en løsning for teenageren. Fra denne belysning kommer det frem at teenageren har sykdom tilhørende stressfaktor, som sykepleieren skal være behjelpelig med teenageren skal få bedre overblikk over sine stress faktorer. For at teenageren skal kunne mestre sin sykdom, skal de kunne forstå sin situasjon, tro på, at der finnes en løsning og finne meiningen i finne løsningen er prosessen i følge Aaron Antonovsky (Reitan, 2007, p. 282). Ved å sammenholde Aaron Antonovsky og Vibeke Zoffmann teorier, vil jeg ta dele av deres teorier og holde dem opp mot min problemformulering en gang til. Zoffmann og Antonovsky har noen teorier det understøtter hverandre. Jeg vil starte med Antonovsky teori omkring stressfaktorer som påvirker teenageren i denne alderen. Det kan være stress faktorer som vedrører diabetes, kan være uregulert glukosenivå, konflikter i hjemmet, skole, alkohol, hormonforandringer osv. Dette vil Antonovsky betegne som stressfaktorer for teenageren, mens derimot Zoffmann beskriver det som konflikter, det kan både forekomme hos teenageren, i sykepleieren og mellom sykepleieren og teenageren. Antonovsky fokusere meget på teenageren, og det deres OAS der skal oppbygges en rigid OAS. Mens derimot Zoffmann ser ikke kun konflikten hos teenageren, men også samarbeide mellom sunnhets personale, og om der kan løse konflikten her, ved guidning av sykepleieren. Det er viktig når vi tenker på teenagerens mulighet for at danne en OAS, kan påvirkes av puberteten og ”ny identitet”, at vi som sykepleier rommer forståelse for utviklingen teenageren er i på den tidsperioden i livet sitt. 20
6.8 Teenagere og foreldre
Erikson utvikling stadiet 5. deler Shilling, Knafl og Gray opp, og ser forskjellen på tidlig teenager(11-15 år ), middel teenager(15-17 år) og sen teenager(17-19 år). I artikkelen til Shilling, Knafl og Gray, har de undersøkt hvor hvilket alders stadiet teenageren tar ansvar for sin sykdom. De har delt inn i arbeidsfordeling, konflikter og overføring av ansvar. I denne undersøkelsen kommer det tydelig frem at foreldrene er kontrollerende overfor teenageren spesielt i den tidlig fasen av teenager årene. 11-15 år har teenageren begynt og ta hovedansvar for sin IDDM, men foreldrene måler stadig om natten, forandre stikkested. Teenageren tar selv ansvar når glykemiske nivå er lavt, men derimot når det er høyt, handler de ikke på det. Foreldrene gir teenageren ”pause” fra sykdommen, når de er trøtte og syke. Når teenageren middel teenager er det stadig foreldrene som sørger for nødvendig utstyr til teenagerens diabetes, men har er det teenageren som har det primære ansvar. Først når de kommer i sen teenager alders styrer de selv sin sykdom. De største konfliktene mellom foreldre og teenageren er omkring mat og glukose måling(Shilling, et al., 2006). Som sykepleier skal vi støtte opp pasienten til å få en selv ledelse av sin sykdom. Denne artikkelen kan sammenlignings med teenagerens beslutnings evner til abstrakt tenking og modenhet ikke er på plass tidlig i teenager årene, og dermed er foreldrene med inn over sykdommen(Viklund & Karin, 2009). Men når foreldrene går med inn og gir barnet en pause fra sn sykdom, man det gi dem mulighet for at ikke ta ansvar for sin sykdom nå og videreføre dilemmaet i fremtiden, men når teenageren en rigid OAS, kan det være med at hjelpe teenageren selvlede sin IDDM på et tidligere tidspunkt. Vi som sykepleiere skal være beviste på hvor teenageren er i sitt utviklingstrinn, og hjelpe dem herfra. Som sykepleiere skal vi både vise hensyn til foreldrene og barnet. Selv om det er barnet som styrer sin egen sykdom, har de ikke myndighet og vi som sykepleiere skal inkludere foreldrene i valget av for eksempel behandling som teenageren ønsker. Teenageren kan noen ganger
6.8 Teenagerens muligheter for mestring
Tidlig i teenagere årene er det teenageren har det svært med at foreta valg, eller søke råd hos en voksen, identifisere problemet og sette seg målet for å kunne oppnå en problemløsning til sitt problem. Utviklingen av beslutnings evnen kommer tydeligere frem senere i teenagere årene. Erikson beskriver at teenageren er i stadiet 5, og adferds 21
mønster setter fokus på at ære seg selv og dele med andre, men eksistenskrise er innvirket av at det er en del identitet forvirring i denne perioden i livet, og dannelse av ”ny identitet”(Jerlang, 2008, pp. 108-112). Antonovsky beskriver i sin teori teenagerårene er preget av en konstant turbulent, forvirring, en stadig tvil på seg selv og en følelse av å være utenfor, selv om man har en sterk OAS, i sin barndom, er det mange faktorer som påvirker denne i teenager årene. Som eks. Helt generelle teenager problemer som akner, dum og eller for klok, man er for ung til det ene og for gammel til det annet(Antonovsky, 2002, p. 117). Som teenager skal man helst ikke skille seg ut fra vennegjengen sin, dermed prøver man at passe inn i ”kriteriene til at være en ”normal” teenager(Hawthrone, et al., 2011). Teenagerens mestrings evne påvirket av faktorer som alder, kjønn, personlige forutsetninger og interesser, motstandskraft mot belastninger, tidligere erfaringer med stress, kriser og sykdom, hvor når motgangen rammer i livsforløp, krisens omfang og varighet samt personens tilhørsforhold til andre mennesker i sosiale nettverk skriver Aaron Antonovsky i sin teori (Reitan, 2007, p. 281). Konflikter som kan oppstå i teenageren er de forsøker å leve med sin sykdom så godt som mulig normalt, mens sykdommen stadig blir holdt på avstad, de vil ikke gi den lov til at bli en integrerte del av deres tilværelse. Selv om pasienten i prinsippet viste, hvordan man skulle leve med sykdommen, ble ikke de nødvendige endringer utført i hverdagen og det kunne dermed gå ut over de nødvendige av handlinger ble ikke gjennomført eller motvillig ble de gjennomført. Zoffmann beskriver i sin oppgave det er en svakhet i systemet kan komme av man ikke taler om de psykologiske emner under samtalen med pasienten og dermed mister man noen viktige stressfaktorer hos pasienten. Som sykepleiere burde vi være oppmerksom på hele pasienten, og ikke kun deres sykdom og la teenageren fortelle hva de har problemer med og gi teenageren muligheter for at kunne leve med sykdommen, mest mulig til rette lagt for deres nivå. Noen pasienter har behov for emne man har under samtalen i ambulatoriet blir skrevet ned på et papir de kan ta med ut og dermed kan bedre huske informasjonen der har blitt gitt under samtalen. (Zoffmann & Kirkevold, 2005, p. 756)
Forventende - tilgang
Vibeke Zoffmann teori om en prioriteringskonflikt mellom liv og sykdom, og hennes metode guiden til egenbeslutning. 22
I artikkelen, henvises det til teenagers opplevelse av sykepleiere og lege kan være uforstående ovenfor teenageren. Legen snakket med høyt faglig nivå som ikke er forstående ovenfor teenageren. Viktigheten av konstruktiv kritikk var verdsatt høyt hos teenageren, når de er inne til samtale med sunnhetspersonellet, spesielt fra leger(Hawthrone, et al., 2011) Zoffmann skriver at teenageren, kommer med sitt problem til sunnhetspersonellet og føler ikke de tatt i mot, eller at sunnhetspersonelle ikke forstår hva deres problem er og dermed blir ikke teenagerens problem tatt hånd om og vil forbli ubesvart eller uforstående for teenageren. Her er det viktig at sykepleieren har tilgangene i sin tankegang eller bakgrunnsviten når hun skal hjelpe teenageren i det ambulante forløp, eller kan teenageren melde seg fra, og dermed blir avstanden større og problemet ikke løst. Videre beskriver Zoffmann i sin teori tre tilganger til problemløsning av konflikten mellom sundhetspersonellet og teenageren. Den som er hyppigst sett komplianse-forventende (Compliamce-Expecting approach) tilgang som fastholdt konflikten uforandrets, den andre er fiasko-foreventende (Failure-expecting approach) tilgang som fikk konflikten til å gå hardknute og den tredje er en gjensidighets- forventede (Mutuality-expecting appraoch) tilgang som nøytraliserte konflikten som ble oppmerksom på hverandres sær oppfattelser på situasjonsnivåer og dermed effektivt kunne mobilisere deres handlekompetanser.(Zoffmann & Kirkevold, 2005, pp. 758-761) Som sykepleier kan det være en fordel vi anvender Zoffmann gjensidighets forventende tilgang, Her behandler sykepleieren teenageren som problemløseren og det kan vi utfolde dere aktuelle problemløsnings strategier i forbindelse med deres liv og sykdom. Sette opp noen hypoteser som viser teenageren holder avstand til sin sykdom, og konfrontere teenageren med dilemmaet, dermed vær behjelpelig med at finne en løsning på problemet. (Zoffmann & Kirkevold, 2005, pp. 760-761) Ved hjelp av de overnevnte tilganger til en konflikt kan sykepleieren hjelpe teenageren, og komme frem til en bedre og effektiv løsning i samarbeid med teenageren og eventuelt deres foreldre. Ut i fra denne teorien er det viktig at sykepleiere klarer og skille mellom teenagernes sykdom og liv. Sykepleieren skal se på hele pasienten ikke kun på deres sykdom. Zoffmann beskriver at som sykepleiere eller en profesjonell kan man få en tendens til at la sin viten omkring sykdommen til at bli en begrensing. Når teenageren kommer inn til kontroll i ambulatoriet hos sykepleieren eller legen, kan de 23
noen ganger ha stort fokus på sykdoms relatere problem, og undersøke psykiske spørsmål og dermed blir ikke pasienten hjulpen eller besvart de spørsmål de har omkring annet en kun selve diabetes type 1 (Zoffmann & Kirkevold, 2005, pp. 34-35).
6.9 Teenagerens egen-beslutning
Teenageren gir inntrykk for de mangler utviklingen av abstrakt tekning, de vil gjerne bli bedre og prøver at bedre sine avgjørelser på med henblikk på langsiktige mål. Kunne se konsekvensene av sin handler, som kan føre til hypoglykemi eller ketoacidose, heller være forut dem, i stedet for og symptomer på føling. For at sykepleieren skal kunne være behjelpelig ovenfor teenageren har Zoffmann utviklet GEB, ut i fra refleksjons arkene, som blitt nevnt tidligere, har sykepleieren et redskap til at fremme teenagerens egen - beslutning. Teenageren blir invitert til en samarbeids avtale til en og en- og til gruppe samtale, som skal foregå mellom sunnhetspersonale og teenageren. Her kan teenageren selv komme på banen fra start ved at si hva de gjerne har det svært med i hverdagen med diabetes. Kartlegge hva sin egen rolle og sykepleierens rolle til samtalene, hvor aktive skal begge parter skal være til samtalen. Videre kan teenageren gi uttykk for hvordan samarbeide skal foregå mellom sunnhetspersonale og dem selv. Her blir det bestemt om det kan ses forskjellig på situasjonen, om uenighet, kan det vises følelser og om det er nødvendig at vite hverandres kjenne hverandres oppfattelser. Siste som skal på plass i arbeids plan er om det skal brukes arbeids papir, under samtalene.(Zoffmann, 2006) Ut i fra denne samarbeids avtale som Zoffmann har utviklet blir det dannet et behov som teenageren gir inntrykk for i starten av samtalene. I Zoffmanns refleksjons ark befinner det også seg noen lister man skal utfylle omkring erfaringer teenageren har omkring anbefalende retningslinjer, her skal der utfylle om man spiser korrekt, tar insulinet, om de spiser regelmessig eller kun når de har behov for det, insulin inntak i forbindelse med mosjon, røyk, alkohol og er i gang med at justere sin vekt. Her er det mange problemer som skal besvarer av teenageren og der kan avkrysser om det har vært utført i mere en 5 år, mer en halvt - til 5 år eller mindre en et halvt år. Det kan også besvarer om det er prøvd uten suksess eller de ikke har forsøkt. Her kartlegget anbefalte det retningslinjer i livet med diabetes som kan være svære at tilpasse i hverdagen. Baketter skal der utfylles planer for endringer i sitt levevis, og det kan avkrysses etter hånden som det har blitt utført. Ut i fra dette skjema kan sykepleier 24
og lege se hva teenageren har forsøkt og hva som er mindre interessert, men også forandringen de selv forsøker at lave. (Zoffmann, 2006) Sykepleieren kan anvende Zoffmanns teori omkring hvilken tilgang til problemløsningen, som kan være et viktig hjelpe middel til både sykepleier og teenageren. Teenageren kan mulighet for at danne en sterk OAS, ved at bli klar over sammenhengen mellom de 3 komponentene. Sykepleieren sitt redskap kan dermed Zoffmanns tilganger til problemløsningen. Målet ved problemløsningen vil være å møte teenageren i den gjensidighetsforventende tilgang, når teenageren har forstått og akseptert sin forståelse gjennom OAS, kan det være mulighet for i samråd med lege og sykepleier og komme frem til en problemløsning og fremme teenagerens egen beslutning til at mestre sin kroniske lidelse.
7.0 Metode kritikk
Jeg vil nå kritisk vurdere min valgte metode i oppgaven, og vurdere hvilke spesifikke problemer, det har vært med å besvare min problemformulering(Glasdam, 2011, p. 19). I oppgaven har jeg benyttet tekst analyse, som undersøkende metode og gjennom kritisk vurdering av denne metoden har jeg kommet frem til, ulempen med dette er at oppgaven er bygget på empiri, jeg har ikke selv innsamlet opplysninger. Fordelen med å innsamle empiri vil være, jeg har kunne besvare min valgte problemformulering, ved at anvende andres undersøkelser. Jeg kunne valgt og innsamlet egne data, med å lage et intervju studie og gjennom dette undersøkt, hvordan sykepleieren kan fremme teenageren egenbeslutning i at mestre sin diabetes type 1. Jeg vurderer at gjennom et intervju studie kunne hatt fokus på hvordan teenageren trenger sykepleierens hjelp til at mestre sin sykdom. Min utarbeidelse av oppgaven er ikke så overførlig til praksis, som mulig det kunne vært vis jeg valgte intervju studie. Litteratur jeg har funnet har vært utvilkling – og forskningsbasert viten, og kun litt praksis basert i problemstilling avsnittet og i perspektivering
.
Dette har også vært med og bidraget til den manglende overførbarhet til praksis. For å finne mer praksis basert viten kunne jeg ha utvidet min litteratursøkning på databaser som for eksempel tidskrifter som sykepleien, sygeplejersken, klinisk sygepleje osv. Den manglende praksis basert viten i litteratursøkningen kan også skyldes, at mine søkeord var begrenset til denne form for viten.
25
Jeg har besvart min problemformulering, da jeg har diskutert empiri og teori, og gjennom dette fått besvarelse på, hvordan sykepleieren kan fremme teenagerens egenbeslutning til at mestre sin diabetes type 1. Jeg kunne i min problemformulering, ha valgt å arbeide mer spesifikt med et bestemt område, det område kunne for eksempel være utelukkende teenagere og diabetes fokus på mestring , eller ha avgrenset min problemformulering til et bestemt kjønn, for å se forskjellen på problemene i henhold til piger og drenger. Jeg kunne også ha avgrenset min oppgave til en annen kroniske sykdom, som gir noen andre problemstillinger i det jeg vurderer, at det er forskjell på hvilken tilgang sykepleieren skal ha til teenageren, alt etter hvor uregulert dem er. Med å arbeide med et mer spesifikt område ville oppgaven i høyere grad kunne komme med forslag til intervensjoner til å fremme teenagerens egenbeslutning til at mestre sin kroniske lidelse. For å kunne gjøre det, kan det være nødvendig å se på de forskjellige teenagere, om hvor de er i sin sykdom. Da jeg igjennom min litteratur har blitt mer bevist om, at sykepleieren må bruke forskjellige tilanger for og nå frem til teenageren.
8.0 Konklusjon
Jeg har i mitt bachelor prosjekt arbeidet med, hvilke muligheter sykepleieren har for, fremme teenagerens egen – beslutning i henblikk på at mestre diabetes type 1. I gjennom prosjektet har jeg tatt utgangspunkt i den hermeneutiske sirkel, hvor jeg igjennom denne vil prøve, at tilnærme meg en ny forståelse. Innen bachelor prosjektet gikk i gang, var min forforståelse, at der ikke var god veiledning i forhold til teenagere på ambulatoriet. Ved hjelp av Vibeke Zoffmann og Aaron Antonovsky, har jeg kommet frem til en ny forståelse. Her har jeg kommet frem til, at de forskjellige tiltak og veiledning sykepleiere kan anvende for at fremme egen – beslutning til at hjelpe teenageren mestre sin kroniske lidelse. Igjennom mitt bachelor prosjekt, ser jeg at man som sykepleier kan fremme teenagerens egen – beslutning i at mestre sin diabetes type 1, så er der en del faktorer, man skal ha med i sine overveielser. Med hjelp av helhetstenkning, er de viktig, som sykepleier, og se på hele mennesket og ikke kun deres sykdom og ikke minst å møte dem hvor de er, i deres liv. Med hjelp av Aaron Antonovsky teori, er det viktig vi som sykepleiere, har fokus på det salutogenetiske begrep. Det er viktig for teenageren at ha en sterk OAS, 26
som er bestående av begripelighet, håndterbarhet og meningsfullhet, for at teenageren skal mestre sin kroniske lidelse. Utover dette skal sykepleieren være behjelpelig med at lære teenageren at håndtere sin sykdom bedre, for eksempel annen behandling, mer undervisning og være en støtte og gi veiledning til teenageren gjennom denne prosess. Men for at kunne fullføre dette kreves det resurser, fra teenagerens, som vil ha som mål at unngå sen-komplikasjoner. Som sykepleiere er det viktig vi ser på hele teenageren og ikke kun deres sykdom. Ved å holde fokuset til sykdoms spesifikke symptomer, kan der overses psykisk symptomer, eller behov for å snakke om hverdagen med sykdommen. Enn så videre kan vi som sykepleiere være behjelpelige med at lære pasienten og leve med sykdommen, og forsøke at være symptomfri og dermed øke sin livskvalitet. Med hjelp fra Zoffmans teori omkring tilganger til problemløsning, kan sykepleieren forsøke finne tilgang til pasientens problem, ved at anvende hennes tilgang, gjensidig- forventende tilgang. I denne tilgangen er det teenageren selv der er problemløseren, vi skal som sykepleiere være støttende og vise kjennskap til teenagerens problemer. Utover det kan vi som sykepleiere anvende Zoffmann metode om modell av person spesifikk refleksjon, for at kunne komme i dybden til problemet hos teenageren og være behjelpelige til at teenageren skal komme frem til problemløsningen og deretter fremme sin egen-beslutingen til at mestre sin kroniske lidelse. Enn så videre kan vi som sykepleiere anvende Zoffmann metode GEB, med denne kan vi som sykepleiere lettere skape et overblikk av behovet til teenageren, og teenageren er selv med at sette ramme for samtalene, i forhold til hvilket behov de har. Her skal vi som sykepleiere være støttende, men også undervisende ovenfor pasienten. Her skal der dannes kjemi over lengre perioder og det kan være et godt hjelpe middel med kontinuitet fra sunnhets personale side hvis der skal oppnås kjemi med pasienten. Enten kan man anvende den som en til en kontakt eller som en gruppe intervensjon med flere teenagere deltakende. Det kan skape trygghet og likverdighet fra sykepleieren til teenageren. Ut i fra min valgte problemformulering, kan anvendes i praksis, det krever både tid og viten omkring teenageren fra sykepleieren sin side. Med forbehold i Zoffmann teori, er ikke den undersøkt på teenagerne, men på voksne. Når vi har alders gruppen teenagere 27
skal man vise hensyn til deres utviklingstrinn, og livserfaring med sykdommen ikke nødvendigvis er så høy. Uavhengig av alder, kan denne anvendes og det krever samarbeide mellom sykepleier og teenagere.
9.0 Perspektivering
I forbindelse med mitt bachelorprosjekt har jeg blitt mer bevist om, at teenageres problemer til å utføre egenbeslutninger i forhold til sin kroniske lidelser. Jeg har gjennom mitt bachelor prosjekt oppnådd en bred forståelse for teenageren og deres metode i at mestre diabetes type 1. Av egen erfaring har jeg ikke opplevd at på barneambulatoriet på nåværende tidspunkt har gruppe intervensjoner med teenagere. Det kan jeg se som fordel ut i fra min oppgave og empiri fra andres undersøkelser. Det kan være med å fremme egen –beslutningen hos teenageren og få dem til å mestre sin diabetes type 1 bedre og ha en stabilt HbA1c prøver, og minske deres sen-komplikasjoner ytterligere. Min belysning og resultat kan med fordel anvendes på barneambulatoriet for at hjelpe sykepleieren komme tettere på teenageren. Med forbehold krever det tid og mer personale for at kunne utføre intervensjonene med teenagerne. Det er godt å samarbeide med sunnhets personelle, som diætister, leger, sykepleiere, osv. 28
10.0 Referanse liste
Denne referanselisten er utført med bruk av Microsoft Words versjon av Harvard systemet (Harvard Anglia) Amtsrådsforeningen, 2003. Pasienten møde med sundhedsvæsnet. I:
Pasienten møde med sundhedsvæsnet - de mellemmenneskelige relationer -anbefalinger for kommunikation medinddragelser og kontinuitet.
Århus: Kvalitetsavdelingen i Århus, pp. 39-53. Antonovsky, A., 2000. Hvordan oplevelsen af sammenhæng udvikler sig igennom livet?. I:
Helbredets mysterium.
København: Hans Reitzels Forlag, pp. 105-139. Antonovsky, A., 2000. veje til mestring. I:
Helbredets mysterium.
København: Hans Reitzels Forlag, pp. 144-167. Antonovsky, A., 2002. Begrebet "oplevelse af sammenhæng". I:
Helbredets mysterium.
København: Hans Ritzels Forlag, pp. 33-46. Antonovsky, A., 2002. Forord. I:
Helbredets mysterium.
København: Hans Reitzels Forlag, pp. 11-18. Antonovsky, A., 2002. På vej mot et nyt syn på helbred og sygdom. I:
Helbredets mysterium.
København: Hans Ritzels Forlag, pp. 19-32. Barch-Johnsen, K., 2007. Diagnose og klassifikation. I:
Diabetes.
København: Munksgaard Danmark, pp. 30-35. Birkler, J., 2007. Forståelse. I:
Videnskabsteori -en grundbog.
København: Munksgaard Danmark, pp. 93-116. Diabetes Foreningen, 2010.
Fakta om diabetes.
[Internett] Available at: http://www.diabetes.dk/Rundt_om_diabetes/Diabetes_i_tal/Diabetes_i_Danmark.aspx [Funnet 30 Mars 2012]. Diabetes Foreningen, 2012.
Barn med diabetes.
[Internett] Available at: http://www.diabetes.dk/Livet_med_diabetes/Barn_med_diabetes.aspx [Funnet 26 April 2012]. 29
Diabetesforening, 2002. Teenagealderen. I:
Børn og unge med diabetes.
Odense: Diabetesforeningen, pp. 281-285. Diabetesforeningen, 2002. Pubertet og diabetes. I:
Børn og unge med diabetes.
Odense: Diabetesforeningen, p. 190. Diabetesforeningen, 2002. Ungdomskultur og diabetes. I:
Børn og unge med diabtes.
Odense: Diabetesforeningen, pp. 195-196. Fahmy, P. & Knudsen, T. B., 2006. Blodprøver, alfabetisk opslagsdel. I:
Blodprøver.
København: Munksgaard Danmark, p. 79. Glasdam, S., 2011. Indledning: At komme i gang med et sundhedsfagligt (professions) bachelorprojekt. I:
Bachelorprojekter inden for det sunhedsfaglige område -indblik i videnskabelige metoder.
København: Dansk sygeplejeråd - Nyt nordisk forlag Arnold Busck, pp. 17-24. Green, A. & Kyvik, K. O., 2007. Epidemiologi. I:
Diabetes.
København: Munksgaard Danmark, pp. 36-46. Haug, E., Sand, O. & Sjaastad, Ø. V., 2006. Det endokrine system. I:
Menneskets fysiologi.
s.l.:Gads Forlag, pp. 186-228. Hawthrone, K. et al., 2011.
The experiences of children and their parents in paediatric diabetes service shold inform the development of communication skills for healtcare staff.
[Internett] Available at: http://onlinelibrary.wiley.com.ez aaa.statsbiblioteket.dk:2048/doi/10.1111/j.1464-5491.2011.03292.x/pdf [Funnet 02 mai 2012]. Hørmann, E., 2011. Forskjellige metodiske tilgange. I:
Bachelorprojekter inden for det sunhedsfaglige område - indblik i videnskablige metoder.
København: Dansk sygeplejeråd -Nyt nordisk forlag Arnold Busck, pp. 34-46. Høstrup, H. et al., 2009.
Vurdering af kvalitative studer - VAKS.
[Internett] Available at: www.dasys.dk/images/.../Manual_1_juni_09.doc [Funnet 22 Mai 2012]. 30
Jensen, I., 2008. Identitet. I:
Sygeplejebogen 2 - teori og metode.
s.l.:Gads Forlag, pp. 129-144. Jerlang, E., 2008. Erik Homburger Erikson psykoanalystiske ego-teori. I:
Utviklingspsykologiske teorier.
København: Hans Reitzels Forlag, pp. 76-124. Lindeland, J. P., 2012.
Den salutogenetiske orientering.
[Internett] Available at: http://www.nnh.no/article.aspx?id=841 [Funnet 14 Mai 2012]. Løding, R. N., Wold, J. & Skavhaug, Å., 2007.
Experiences with a group intervention for adolescents with type 1 diabetes and their parents.
[Internett] Available at: http://web.ebscohost.com.ez aaa.statsbiblioteket.dk:2048/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=3602e9dc-5e9b-42d9 8e5c-ef9e883b476f%40sessionmgr113&vid=4&hid=126 [Funnet 27 Mai 2012]. Metze, E. & Nystrup, J., 2007. gensvarsmodeller. I:
Samtaletræning- Håndbog i præcis kommunikation.
s.l.:Socialpædagogisk Biblotek, pp. 39-60. Reitan, M., 2007. Mestring. I:
Sygeplejebogen 1,1. del - patientologi -sygeplejens værdier og virksomhedsfelt.
s.l.:Gad Forlag, pp. 273-301. Shilling, L. S., Knafl, K. A. & Grey, M., 2006.
Changing Patterns of Self-Management in Youth with Type I Diabetes.
[Internett] Available at: http://www.pediatricnursing.org/article/S0882-5963(06)00074-1/fulltext [Funnet 30 April 2012]. Tikkanen, M., 2006. Alkohol forbrug. I:
Alkohol - på godt og ondt.
København: Psykiatrifondens forlag, pp. 21-28. Viklund, G. & Karin, W., 2009.
Teenagers' perceptions of factors affecting decision making competence in the management of type 1 diabetes.
[Internett] Available at: http://web.ebscohost.com.ezaaa.statsbiblioteket.dk:2048/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid
=add02f4b-da21-461b-b409-836f0571cec6%40sessionmgr111&vid=6&hid=113 [Funnet 13 Mai 2012]. 31
Viklund, G. & Wikblad, K., 2009.
Teenagers' perceptions of factors affecting decision making competence in the management of type 1 diabetes.
[Internett] Available at: http://web.ebscohost.com.ezaaa.statsbiblioteket.dk:2048/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid
=add02f4b-da21-461b-b409-836f0571cec6%40sessionmgr111&vid=6&hid=113 [Funnet 13 Mai 2012]. Zoffmann, V., 2004. Guided Self-dermination. I:
Guided self-determination a life skills approach developed in difficult tyoe 1 diabetes.
Aarhus: University of Aarhus, pp. 90 124. Zoffmann, V., 2004. Model of person-specific reflection. I:
Guided self-determination a life skills approach developed in difficult Type 1 diabetes.
Aarhus: University Aarhus, pp. 70-89. Zoffmann, V., 2006.
Refleksionsark type 1 og 2.
[Internett] Available at: http://steno.dk/documents/forskning/sygepleje/GEBdiabetes2006.pdf [Funnet 14 Mai 2012]. Zoffmann, V. & Kirkevold, M., 2005.
Life Versus Disease in Difficult Diabetes Care: Conflicting Perspectives Disempower Patients and Professionals in Problem Solving.
[Internett] Available at: http://qhr.sagepub.com/content/15/6/750.long [Funnet 15 Mai 2012].
10.1 Bakgrunnslitteratur
Diabetesforeningen, 2002.
Håndbog om Børn og unge med diabetes.
1. udgave red. Odense: Diabetesforeningen. Glasdam, S., 2011.
Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i vitenskabelige metoder.
1. udgave red. København: Dansk sygeplejeråd - nyt nordisk forlag Arnold Busck. Hanås, R., 2006.
Type 1 Diabetes hos børn, unge og unge voksne.
Västerås: Betamed. 32
Illeris, et al., 2009. Ungdom som en livsfase. I:
Ungdomsliv.
Fredriksberg: Samfuns litteratur, pp. 19-74. Jensen, L. B., 2005. Hvad er tekstanalyse. I:
Indføring i tekstanalyse.
Fredriksberg: Roskilde universitetsforlag, pp. 20-36. Rienecker, L. & Jørgensen, P. S., 2006. Opgavens disposition og strukturelementer. I:
Den gode oppgave.
Fredriksberg: Forlaget Samfundslitteratur, pp. 158-204. VIA University Collage, V., 2008.
Bekendtgørelse og studieordning for uddannelsen professionsbachelor i sygepleje.
[Internett] Available at: http://www.viauc.dk/sygeplejerske/viborg/Documents/Statistik_noegletal/Bekendtgoere lse_studieordning.pdf [Funnet 2 Mai 2012]. Til sammen 1530 sider 33
34