Transcript Hemostase-analyse-Blankett(Pdf)

TIL BRUK FOR
LABORATORIET
IKKE SKRIV HER
Hemostaseanalyser
Avdeling for medisinsk biokjemi, Rikshospitalet
Klinikk
for diagnostikk
og intervensjon
Seksjon
for hemostase
og trombose.
Tlf. 23 07 29 67/-68/-69
Postboks
4950for
Nydalen,
0424 Oslo
Avdeling
medisinsk
biokjemi
Leveringsadresse:
Preanalytisk
seksjon,
inngang B2 – 2. etg.
Seksjon for hemostase og trombose
Mer informasjon, se baksiden.
Rikshospitalet Pb 4950 Nydalen, o424 Oslo
Tlf. 23 07 29 67/-68/-69
Rekvirent
E-post: [email protected]
Navn
HPR-nr.
Rekvisisjonen kan lastes ned fra internett:
http://avd.rikshospitalet.no/klkinfo/Rekvisisjoner/KOAG-rekv.pdf
GKH03
LEGE
ENHET
Hemostaseanalyser
03302112
Vennligst skriv ut skjemaet og
send sammen med prøven.
Pasient
Dato mottatt:
Fødselsdato
Enhet/Legekontor
Rekvirentnavn:
Rekvirentkode/ID:
Avd./sykehus:
Adresse:
Postnr.
Poststed
Postnr./-sted:
Kortkode/
Telefon/calling:
Rekv.kode
Kopi til:
Fødselsnr. (11 siffer):
Etternavn:
Adresse
Fornavn:
Adresse:
Postnr.
Poststed
Postnr./-sted:
Bostedskommune:
evt. Bostedsland:
Telefon
Kopi av svar sendes til
Legenavn
Enhet for hemostase analyser
Poliklinisk
Inneliggende
Innlagt

Adresse
Diagnose/klinisk informasjon (Type blødning/trombose, hereditet):
Postnr./sted
Medikamenter: T T M M
Prøve:
Akkreditert
 Marevan
d d m mprøvetaking
å å
 Trombinhemmer
Dato:
_ _ _ _
_
t t:m m
For laboratoriet:




Antitrombin,
Prøvetaking
og forsendelse.
referer til type
glass) Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon
   Venøs
trombose <(Fargekoder
50 år
(APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt)
3 stk. Na-citrat glass, lyseblå kork. (0,109 M / 3,2%). 3 mL eller
4,5antikoagulant,
mL rør. Hvis bare
en analyse
er rekvirert,
er det
nok med ett glass.
Lupus
kardiolipin
antistoff,
Anti-ß2GPI
antistoff
  Glassene
må fyllessyndrom/Habituell
til streken. Bland godt.
Sentrifugeres
innenantikoagulant,
1 time på minst
2000-2500
g (g =Anti-ß2GPI
RCF) i minst
15 minutter.
Lupus
kardiolipin
antistoff,
antistoff
 Antifosfolipid
abort
Plasma
avpipetteres
umiddelbart i plastrør uten tilsetning. Ved avpipettering må det være 0,5 cm plasma igjen over blodlegemene.
/Intrauterin
fosterdød
NB! Prøver til blødningsutredning sentrifugeres ved 15-22°C, plasma fordeles på 2 plastrør, og må sendes frosset på tørris.
Tromboseutredning
Prøver til tromboseutredning
kanavsendes
i vanlig post, men
må ankomme laboratoriet
innen 48
Kan evt. fryses og sendes frosset på tørris.
(Bestilling
enkeltanalyser)
Blødningsutredning
(Bestilling
avt.enkeltanalyser)
1 stk. EDTA-fullblod glass, lilla kork. 3 mL rør. Til FV-Leidenmutasjon og Protrombinmutasjon. Sendes usentrifugert i vanlig post. Holdbart 1 uke.
  Protein C
Meny (Bestill meny eller enkeltanalyser nedenfor)
  Protein S fritt
Faktormangel / Hemofili / Blødningsutredning
  Antitrombin
Familiær tromboseutredning
  Lupus antikoagulant
Venøs
 Kardiolipin
trombose antistoff
< 50 år
  Anti-ß2GPI antistoff
fosterdød
/ Intrauterin
 Protrombinmutasjon
*
  F II
 analysene
 von Willebrand Faktor antigen
Menyen inneholder disse
 FV

 von
APTT, F VIII, F IX, von Willebrand
faktorWillebrand
antigen og Faktor
aktivitet aktivitet
  F VII
Antitrombin, Protein C, Protein
FV-Leidenmutasjon,
 Sfritt,
vWF-multimerer
(etterProtrombinmutasjon
vurdering av lab)
  F VIII analyseres hvis ikke EDTA-fullblod er mottatt til Leidenmutasjon)
(APC-resistens
  F VIII-inhibitor
Antitrombin,

 F IX Protein C, Protein S fritt, FV-Leidenmutasjon, Protrombinmutasjon
 
F IX-inhibitor
(APC-resistens analyseres hvis
ikke
EDTA-fullblod er mottatt til Leidenmutasjon),

FX
Lupusantikoagulant,
Antikardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff
  Fantikoagulant,
XI
Lupus
Antikardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff
  F XII
Prøver til blødningsutredning må sendes
frosset på tørris.
Tromboseutredning (Bestilling av enkeltanalyser)

 F XIII
Blødningsutredning
(Bestilling av enkeltanalyser)
Koagulasjonsinhibitorer:
Analyser som må forhåndavtales med
laboratoriet
og som krever poliklinisk oppmøte:
Protein C (aktivitet)

Trombocyttaggregasjon
F VIII
Koagulasjonsfaktorer kun etter
relevante kliniske opplysninger:
Flowcytometrisk
undersøkelse av trombocytter
F IX

Protein S fritt
von Willebrand faktor antigen
Antitrombin
(aktivitet)
Willebrand faktor aktivitet
Prøvetaking og forsendelse (Fargekoder refererer til type von
glass):
Wittusen & Jensen 06.12.
Mann 
Trombolyse
Kl.slett:Mottatt
_ _
:_ _
Ufraksjonert Marevan
heparin
EDTA
Trombinhemmer
Lavmolekylært
heparin
EDTA-plasma
Østrogen/P-piller
Faktor(merke):
Xa hemmer Fastende: 
............................
Citrat
Trombolyse
 Platehemmere (merke):
Blodsmitte: Citratplasma
Ufraksjonert heparin
………………………
Gel
 Annet:
Lavmolekylært heparin
Serum
................................
Østrogen/P-piller Prøvetaker: __ _ : _ _
Usentrifugert
Tidspunkt siste dose:
Platehemmere (merke):
 Gravid
Frosset plasma
.......................................
Dato og sign:
Tidspunkt siste dose:
Menyen inneholder disse analysene
APTT, FVIII, FIX, von Willebrand antigenog aktivitet
....................................
Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon
(Leiden) og Protombinmutasjon
Gravid
(APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt)
Laboratoriet kan velge relevante analyser på grunnlag av kliniske opplysninger.
Kryss av dersom supplerende, relevante analyser ikke ønskes utført.
Antifosfolipid
 FV-mutasjon
(Leiden)
* abort
syndrom
/ Habituell
OUS Blankett 51
Prøvetakers signatur
Poliklinisk
M MKvinne
D D
Å Å
hemmer
Kliniske opplysninger (Type blødning, antall trombocytter, trombose, hereditet.)  Faktor XaMedikamenter
Meny (Bestill meny eller enkeltanalyser nedenfor)
  Faktormangel/Hemofili/Blødningsutredning
   Familiær tromboseutredning
-
Rom-seng
Prøvetakingstidspunkt
HPR-nr.
Avdeling/Legekontor
Enhet for hemostaseanalyser, Rikshospitalet
Kvinne Mann
Personnr.
Etternavn
- fornavn
PASIENT
REKVIRENT
Adresse
Sign.:
F VII
F II
F VBland godt.
Fosfolipidantistoff:
 Tapp 3 stk. 3- 4,5 mL Na-citrat-glass (0,109 M/3,2%) ved venepunksjon. Glassene må fylles til streken.
Analyser
vurdering av
laboratoriet:
Sentrifugeres
innen 1 time på minst 2000-2500g (g=RCF)
i minstetter
15 minutter.
Plasma
avpipetteres umiddelbart
i plastrør uten
Lupus antikoagulant
FX
tilsetning.
Ved avpipettering
må det være 0.5 cm plasma igjenvon
over
blodlegemene.
Prøver til blødningsutredning
skal
Willebrand
faktor-multimerer
Antikardiolipin
antistoff o
F XI
sentrifugeres ved 15-22 C og skal sendes frosset på tørris. Prøver til tromboseutredning kan sendes i vanlig post, men må
F VIII-inhibitor
Anti-ß2GPI antistoff
F XII
ankomme laboratoriet innen 48 timer. Kan evt. fryses.
Genanalyser
Hvis kun én analyse er rekvirert holder det å tappe ett glass.
FV-Leidenmutasjon
F IX-inhibitor
F XIII
Unntak: *  FV-mutasjon (Leiden) og Protrombinmutasjon. Tapp 1 stk. 3 mL EDTA-fullblod glass
Må forhåndsavtales. Krever poliklinisk oppmøte:
Protrombinmutasjon
Andre hemostaseanalyser
Trombocyttaggregasjon
Flowcytometrisk undersøkelse av trombocytter
File: Public:Reidar FORMS:Oslo Universitetssykehus:Oslo_U_Rekv._mal_hemo_196_80-40
Date: torsdag 8. mars 2012
835996_01M_80-40.indd
1
Created By: Ronny
Tollefsen
30.05.12 12.23
Hemostaseanalyser. Informasjon.
Bestilling av rekvisisjon / forsendelseskonvolutter / veiledningsskriv:
– Rekvisisjon og forsendelseskonvolutter bestilles hos Emballasjetjenesten/Sentrallageret: Tlf. 22 11 92 98, faxnr. 22 11 78 70.
E-post: [email protected]
– Rekvisisjonen kan også lastes ned på: Oslo Universitetssykehus HF / Fagfolk / Laboratorietjenester / Rekvisisjoner.
– Besvarelse kan ta 2-3 uker. Pasienter må ta kontakt med sin lege for prøvesvar. Veiledningsskriv kan fåes ved henvendelse til laboratoriet.
835996_01M_80-40.indd 2
30.05.12 12.23