Transcript Norsk Rheumabulletin

Norsk Rheumabulletin
Norsk
revmatologisk forening
Medlemsblad
for Norsk
Revmatologisk Forening • Nummer 3 • 2012
Julekurs og jubileum i Tromsø
Norsk Artrittregister – endelig!
Mangel på revmatologer – krise for pasientene
NOKBIL: Hvor blir det av registeret – og hva skjer?
Norsk
Revmatologisk
Foreningforening
Norsk
revmatologisk
Innhold 3/2012
2
Norsk Rheumabulletin
Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening
Utgivelser 2012:
23 mars
15 juni
28 september
23 november
Ansvarlig utgiver
Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
Redaktør
Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
Produksjon
Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10C
415 02 Göteborg
Sverige
www.mediahuset.se
Tel +46 (0)31-707 19 30
Annonser
Dan Johansson
[email protected]
Olle Lundblad
[email protected]
Design
Peo Göthesson
[email protected]
Trykk
Åkessons Tryckeri AB
Box 148
361 22 Emmaboda
Sverige
www.akessonstryck.se
Distribusjon
Distribueres som posttidning
Omslagsbild:
Tromsø havn. (Foto: Per Lundblad)
Informasjon og kommunikasjon i Norsk
revmatologisk forening
3 Styret Norsk revmatologisk forening
4 Julekurs og jubileum i Tromsø
7 Historien om landets nordligste Revmatologiske
avdeling
8
11
12
13
Hva vil det si å arbeide som revmatolog?
Kompendium for LIS-leger, ny og revidert utgave
Norsk Artrittregister – endelig!
Datainnsamlingen til revmatologiske registre må
være effektiv
16 NOKBIL: Hvor blir det av registeret – og hva skjer?
21
22
24
Program Julekurset
25
26
29
30
31
Tidliglig diagnostisering krever flere revmatologer
Revmatologer i hele Norge bidrar til ARCTIC-studien
Samhandlingsreformen – Har den noen verdi for
revmatisk syke?
Historien bak anti-TNF-medisiner
Omsetningen av biologiske legemidler øker
En vaktbikkje på det blide Sørland
Revmakalender 2012
www.legeforeningen.no/id/6162
Norsk Rheumabulletin Nummer 3• 2012
1
Slik leder ser det
Informasjon og kommunikasjon
i Norsk revmatologisk forening
I
nformasjon er grunnleggende i all kommunikasjon. Kommunikasjon er å formidle informasjon.
Styret som utøvende organ i Norsk revmatologisk
forening mottar og produserer informasjon som må
formidles til medlemmene og andre interessenter.
Informasjonsmengden er stor og økende, noe som
kan føre til at det relevante drukner i mengden av
det uvesentlige. Hva som er relevant og hva som er
uvesentlig kan være være vanskelig å holde fra hverandre. Grad av respons på budskapet som formidles
kan fortelle noe om medlemmenes og interessentenes engasjement og sakens betydning. Når engasjement skapes, skapes også følelser med fare for at
saklighetsnivået synker. Da er det lett – bevisst eller ubevisst – å glemme fastsatte mål. Årsmøtet er
foreningens høyeste organ og gir mandat til styret
som er foreningens utøvende organ. Styrets mål og
arbeidsoppgaver er nedfelt i strategiplanen 2011-15
som er vedtatt av årsmøtet. Strategiplanen er utformet på en måte som gir styret nødvendig handlingsrom.
Årmøtet, som er foreningens viktigste møte, har en
fastsatt agenda. Saker til årsmøtetmå fremmes minst
6 uker på forhånd, enten av styret eller av medlemmene og kommuniseres når årsmøtedokumentene
gjøres tilgjenglig. Mange kan synes det virker begrensende på ideer og debatt. Innkalling og agenda
blir gjort tilgjenglig for medlemmene etter fastsatte tidsfrister i vedtektene, årsrapport og referat blir
alltid offentliggjort på hjemmesiden, i fjor også i
medlembladet i ettertid. Hjemmesiden og medlemsbladet er derfor viktige medier for å spre informasjon, og er viktige hjelpemidler til å skape åpenhet
om foreningens aktiviteter, såkalt transparens. Disse
mediene bidrar på den måten til demokrati og åpenhet, helt i tråd med praksis i mange andre av Legeforeningens underforeninger.
Årmøtet er ikke tilstrekkelig eller alene egnet til
å diskutere aktuelle saker, enten tidsaktuelle eller
saker av mer strategisk betydning for fremtiden. Et
slikt forum for ideer og debatt er medlemsmøtene,
møter hvor styret kan motta innspill og forslag til saker det bør jobbes med. Medlemsmøtene er en viktig
kommunikasjons- og informasjonsarena for styret.
Styrets ambisjon er å arrangere et medlemsmøte i
2
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2012
tilknytning til vår- og julekurset hvert år. Et medlemsmøte fatter ikke vedtak, men gir råd til styret om retningen på fremtidig arbeid og forslag til saker det bør
jobbes med. Det lages referat som offentliggjøres på
hjemmesiden, et naturlig og viktig tiltak for å spre informasjon til medlemmer som ikke kan delta og også til
eventuelle andre med interesse for hva Norsk revmatologisk forening diskuterer og mener er aktuelle saker å
jobbe med.
I denne styreperioden har styret tatt inititiativ til å arrangere et seminar om aktuelle tema for avdelingsled
ere,utdanningsansvarlige ved avdelingene og andre interesserte medlemmer dagen før vår- og julekurset. Etter styrets vurdering har tiltaket vært positivt motatt og
blir også videreført før julemøtet i Tromsø. Tema vil da
være å belyse aktiviteten i norsk revmatologi med bakgrunn i avdelingenes koding, sette fokus på mer ensartet kodepraksis og DRG – systemets konsekvenser.
Foreningens DRG-utvalg har laget programmet, som
dere finner i dette nummeret av medlemsbladet, mens
møtet arrangeres i felleskap med styret. I Norsk Rheumabulletin nummer 2/2011 var mer «kodeentusiasme» etterspurt, uten at noen stor respons ble registrert.
Om entusiasmen er uteblitt, er det viktig for revmatologien å ha fokus på riktig kodepraksis. Ved riktig koding kan vi vise myndighetene hvordan revmatologisk
praksis utøves. Riktig koding vil også bli enda viktigere
i forbindelse med etablering av de kommende registrene NORARTRITT og NOKBIL. Styret oppfordrer alle
avdelingsledere, kodeansvarlige ved avdelingene og andre interesserte å ta turen til Tromsø den 28. november.
Hva mer gjør styret for å skape åpenhet om sine saker
og beslutninger? Temaet som gjelder åpenhet rundt styrets arbeid har stått på agendaen i starten av hver ny styreperiode. Tidligere ønsket ikke styret å offentliggjøre
styrereferater. I perioden 2009/2010 vedtok daværende styre å offentliggjøre agendaen for hvert styremøte
på hjemmesiden, slik at medlemmene kan følge med i
sakene som behandles. Manglende tilbakemeldinger
gjør det vanskelig å tolke om tiltaket har hatt noen betydning for å skape åpenhet, i en tid hvor åpenhet anses viktig og manglende transparens kan bli et lettvint
argument i saker hvor viktigheten eller ønske om påvirkning først fremkommer i ettertid. Kontinuerlig fokus på større grad av åpenhet har ført til at styret våren
<< Innhold
Styret Norsk revmatologisk forening 2012-2013
Leder
Erik Rødevand
St. Olavs Hospital
Sekretær
Berit Grandaunet
NTNU/St. Olavs Hospital
2012 besluttet å offentliggjøre vedtak av allmenn interesse
på hjemmesiden(www. Legeforeningen.no/nrf ). Ved regelmessig bruk av hjemmesiden vil dere kunne følge med i styrets arbeid og vedtak.
En ny og viktig kommunikasjonskanal er det nye medlems-
Web-red.
Frode Fjelberg
Betanien sykehus
bladet – Norsk Rheumabulletin. Styrets inntrykk er at det
er godt mottatt og bidrar til å tilfredsstille et utvidet informasjonsbehov om det som foregår i foreningen. Medlemmer som blir forespurt er svært positive til å skrive innlegg,
utstrakt bruk av bilder har som formål at medlemmer forbinder navn med personer i en tid hvor de fysiske møtene
blir færre og bruk av elektronisk kommunikasjon øker. Medlemsbladet har ikke funnet sin endelige form og må utvikles. Det er derfor gledelig om medlemmene kommer med
forslag til tema og gjerne skriver et innlegg selv, det er kun
fantasien som setter grenser. Innlegg av interesse kan være
referat fra studiebesøk i inn- og utland, besøk ved andre avdelinger, synspunkter og kommentarer på tidligere innlegg,
innspill til styret, reaksjoner på aktuelle saker med relevans
for revmatologien i det offentlige rom, tanker om revmatologiens fremtid eller rett og slett daglige tanker og synspunkter.
Engasjement og deltakelse er grunnlaget for en aktiv og
åpen forening. Et aktivt styre med nødvendige fullmakter
er en forutsetning for å oppnå resultater. Fullmaktene gis
av årmøtet og kan kalles tilbake av årsmøtet. Mistillit til styret bør føre til forslag om nyvalg på ordinært eller ekstraordinært årsmøte. Det vil være i tråd med spillereglene i en
organisasjon bygget på kjente og demokratiske prinsipper.
I en tid med mange «elektroniske møteplasser» er likevel de tradisjonelle møteplassene som kurs, medlemsmøter,
årsmøte og ikke minst sosiale arrangementer i tilknytning
til kursene viktige for å bevare og utvikle en revmatologisk
felleskapsfølelse. Jeg oppfordrer derfor så mange som mulig
til å delta på julemøtet i Tromsø 29.-30.11 – både på kurset
(programmet finner dere i dette nummer av medlemsbladet) og jubileumsfesten.
Jeg håper dere i dette nummer av Norsk Rheumabulletin også finner nyttig informasjon om noen saker som styret
jobber med, slik som kvalitetsregistre, synliggjøring av manglen på revmatologer, mulige konsekveser av samhandlingsreformen. I tillegg gis en foreløpig status av det viktigste
faglige samarbeidsprosjektet mellom norske revmattologisk avdelinger – ARCTIC-studie.
Kasserer
Bjørg-Tilde Fevang
Haukeland Universitetssykehus
Nestleder
Anne Bendvold
Styremedlem
Ragnar Gunnarson
Oslo UniversitetssykehusRikshospitalet
LIS-repr
Benedikte Døskeland
Sykehuset Levanger
Styremedlem
Gro Østli Eilertssen
Univesitetssykehuset i
Nord- Norge
Jeg ønsker dere god lesing.
Erik Rødevand
Leder Norsk Revmatologisk Forening
<< Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2012
3
JULEKURS OG JUBILEUM I TROMSØ
Tromsø blir ofte kalt ”Porten til Ishavet”.
Både den robuste nordlige villmark og nærhet til havet har satt sitt preg på byen – som også
har utviklet seg til et nordnorsk senter for høyteknologi.
Byens folketall er tredoblet de siste 40 år, og øker fortsatt med over 1.000 personer per år.
Det er Nord-Norges største by, og byen
er den syvende største i Norge.
Den eldste og største delen av byen
ligger på Tromsøya. Der ligger verdens
nordligste universitet og UNN – Universitetssykehuset Nord-Norge.
Det er den revmatologiske avdelingen
ved UNN som er vertskap for årets julekurs.
Betjener hele Nord-Norge
På revmatologisk avdeling møter vi overlege Synøve Kalstad, som har jobbet som
revmatolog i Tromsø siden 2000, da hun
kom dit som LIS-lege.
– Selve enheten heter HØR. I 2009 slo
man sammen Hud, øre-nese-hals og revma til én enhet og én sengeavdeling, fortalte Synøve.
4
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2012
Det er seks overleger og seks LIS-leger
som arbeider på revmatologisk avdeling.
– Vi ambulerer også til Hammerfest,
Alta og Troms militære sykehus (TMS),
som ligger i indre Troms, et par timers kjøring herfra. Til Hammerfest og Alta må vi
fly, det tar omtrent en halv time, fortsetter Synøve.
Pasienter fra Svalbard må derimot selv
ta en flytur på rundt to timer til Tromsø
for å besøke poliklinikken.
I Finnmark er det også revmatolog i
delt stilling i Kirkenes og Karasjok.
UNN består av tre sykehus – det er sykehusene i Harstad, Narvik og Tromsø.
Ved UNN i Harstad, er det en revmatolog som er tilknyttet spesialistpoliklinikken der.
HØR enheten i Tromsø har syv senge-
<< Innhold
plasser for revmatologipasienter,.
– Vi har et pasienthotell som vi også
benytter oss av. Vi har dagenhet for infusjonsbehandling og poliklinikk .
På universitetet – som ligger rett ved siden av sykehuset – er det en revmatologisk
enhet, med professor og stipendiater .
Når Norsk Rheumabulletin kommer på
besøk i juni, er det fortsatt Hans Nossent
som innehar professoratet.
– Men Hans slutter hos oss den 1. august for å flytte til Australia, avslører Synøve.
Hvem som skal ta over etter Hans er
ikke klart ved tidspunktet for vårt besøk.
Avdelingsoverlege Lucius Bader kommer også til å slutte for å flytte en måned
senere.
Synøve Kalstad
Jorunn Nilsen
Marit Seip
Utsiktene for våre pasienter har blitt helt forandret,
takket være de biologiske legemidlene.
Andre strukturer
Oversykepleier Jorunn Nilsen har arbeidet ved revmatologisk avdeling i Tromsø
i mer enn 30 år.
– Totalt har vi fem sykepleiere som jobber her på avdelingen, sier Jorunn.
Hun synes det er en spennende jobb.
– Utsiktene for våre pasienter har blitt
helt forandret, takket være de biologiske
legemidlene. Det har også betydd at vi som
jobber på poliklinikken og infusjonsenheten – både leger og sykepleiere – har fått
endrede arbeidsoppgaver, fortsetter Jorunn.
Hun påpeker at i 1991 hadde de tilgang
på 24 seneplasser – i dag har vi, som vi allerede har konstatert, kun syv igjen.
– Arbeidet har blitt mer intensivt, og i
dag blir pasientene mer informert. De har
mange flere spørsmål. Behandlingen har
fått andre strukturer, med mestringskurser og en rekke ulike diagnoser som RA,
SLE, Wegeners granulomatose og Bekhterevs sykdom, sier Jorunn.
Før 2009 var den revmatologiske avdelingen en egen enhet. Revmakirurgi hørte
også til i den avdelingen. I dag tilhører de
avdelingen for ortopedi- og plastikkirurgi.
Medisinstudenter
Revmatologisk avdeling undersøker og behandler voksne personer (eldre enn 16 år)
med mistanke om, eller med kjente revmatiske sykdommer.
Antall innlagte pasienter i 2011 var 505,
og av disse var det 31 % som ble lagt inn
umiddelbart. Antall polikliniske konsultasjoner ved UNN var 7.797. Av disse var det
6.192 som ble behandlet i Tromsø, 1.411 i
Harstad og 160 som ble behandlet av ambulerende personal ved Tromsø Militærsykehus.
I løpet av 2012 gjennomfører revmatologisk avdeling syv mestringskurs.
– De ansatte på avdelingen er med ved
forskjellige anledninger i løpet av kursene.
Vi arbeider alltid tverrfaglig med de pasientene som trenger det, sier Jorunn.
– Fordi vi er et universitetssykehus, har
klinikerne også praktisk undervisning for
legestudenter på poliklinikken , sier Synøve.
NRF feirer sitt 75-årsjubileum
NRF har valgt å holde årets julekurs i
Tromsø. Vi treffer Marit Seip, som har jobbet som overlege i Tromsø siden 1999.
<< Innhold
Marit kan fortelle at de ved årets julekurs også kommer til å feire et jubileum.
– NRF fyller 75 år, forklarer hun.
Jubileet blir også markert i programmet, som har fått tittelen Aktualiteter
innen generell revmatologi og svangerskapsrevmatologi. Marit sitter i kurskomiteen til NRF sammen med Erik Rødevand
og Guro Goll.
– Vi starter med tre forelesere som gir
et tilbakeblikk på revmatologien og den
utviklingen som har funnet sted, forteller hun.
Disse tre foreleserne er Jan Tore Gran,
Jan Arne Lund og Monika Østensen. Monika er professor i revmatologi i Sveits,
men er nå pensjonert. Tidlig i sin karriere
jobbet hun i Tromsø.
– Programmet ble innledet av dem. Resten av dagen benytter vi til en generell
oppdatering innen revmatologi. Jan Tore
snakker da om spondylartritt, Tore Kvien forteller om RA og Gunnstein Bakland
om urinsyregikt. I tillegg kommer vår sykehusdirektør Tor Ingebrigtsen til å dele
sitt syn på kvalitet og prioriteringer i helsevesenet – med tittelen: Revmatologi som
en del av helheten.
Norsk Rheumabulletin Nummer 3• 2012
5
�
RICA Ishavshotel er unikt beliggende - på kaikanten strekker hotellet seg utover i Tromsøsundet med flott utsikt over havneområdet,
Ishavskatedralen og Tromsdalen.
Andre kursdag er temaet svangerskap
og revmatisk sykdom.
Paneldebatt
Kurset blir holdt på Rica Ishavshotell.
Hotellet har en unik beliggenhet midt i
Tromsø havn, og en unik arkitektur som
strekker seg ut i vannet fra kaia. Fra hotellet er det utsikt til blant annet Ishavskatedralen og Tromsdalen.
– Det er et utmerket sted – og har en
utrolig vakker utsikt, sier Marit.
Andre dag av kurset skal handle om
svangerskap og revmatisk sykdom.
– I kurskomiteen har vi undersøkt hvilke temaer som har vært aktuelle de siste
årene. Det var lenge siden vi fokuserte på
graviditet. Da skal Monika forelese igjen
– det er et naturlig valg, fordi hun jobber
mye med nettopp disse spørsmålene.
6
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2012
Etter lunsj kommer man også til å ha en
paneldebatt om komplikasjoner for revmatologisk syke pasienter ved graviditet.
– Hvis man selv har noen problematiske saker, kan man diskutere det da, sier
Marit.
å understreke at det allikevel ikke er helt
svart på dagtid.
– I stedet kan det være utrolige lysfenomen på himmelen. Hvis man er heldig, kan
man til og med få se nordlyset!
Ikke helt mørkt
Arbeidet med å sette opp et program har
gått meget bra. Marit kan fortelle at samtlige forelesere komiteen kontaktet svarte
ja til å delta med en gang.
Dagen før kurset starter vil NRF for
tredje gang opprette et forum for avdelingsledere og andre interesserte, minner
hun om til slutt.
Selv om kurset finner sted i den tiden
som man i Tromsø kaller mørketid (mellom 20. november og 20. januar, da solen
ikke går opp over byen) så ønsker Marit
Per Lundblad
<< Innhold
Historien om landets nordligste
Revmatologiske avdeling
– 1978-2012
Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø tilbyr spesialistfunksjoner til hele Nord-Norge.
P
rofessor Erik Kåss har skrevet et
hefte om Norsk revmatologisk forenings historie fra 1937 til 1994. Fra
omtrent 1994 startet den digiatale tidalderen, og det er vanskelig å finne dokumenter som sier noe om foreningens historie
fra 1994 – 2012. Jeg antar de fleste heller ikke har heftet som Erik Kåss skrev. I
heftet ble de fleste av de revmatologiske
avdelingers historie og utvikling presentert. Gunnar Husby skrev en presentasjon
av avdelingen i Tromsø, og siden foreningens 75- års jubileum arrangeres i Tromsø kan et historisk tilbakeblikk på landets
nordligste avdeling gi noen perspektiver.
Et sammendrag av Gunnar Husbys innlegg, supplert utviklingen de siste årene
presenteres.
Landet nordligste revmatologiske
avdeling ser dagens lys
Universitetet i Tromsø ble opprettet i
1972, og i 1976 vedtok Stortinget opprettesen av egen avdeling for revmatologi ved
daværende Regionsykehuset i Tromsø. I
Nord-Norge var det fra før en egen avdeling i Bodø, men ingen og eller ikke i dag
en avdeling i Finnmark. Stortinget vedtok
også opprettelsen av et professorat I, det
første i Norge, et embede som ble kombinert med stilling som avdelingsoverlege/
avdelingsjef ved Revmatologisk avdeling.
Gunnar Husby tiltrådte professorembedet den 20. novemeber 1977 – altså for 35
år siden.
Avdelingen åpnet 1. april 1978 med 19
senger – 13 for revmatologi og 6 for revmakirurgi, samt egen poliklinikk. Avdelingen ble sentralt plassert i sykehuset i nær
tilknytning til viktige samarbeidspartnere som ortopedi, gastroenterologi og kardiologi. Legestaben bestod av 4 leger- 1
overlege, 2 reserveleger og 1 assistentlege.
Fysioterapeuter, ergoterapeut, sosionom,
sykepleiere, hjelpepleiere og kontorpersonale ble også ansatt fra starten.
Avdelingen ble opprettet i en landsdel
med mye udiagnostisert og ubehandlet
revmatisk sykdom. Effektivitet, tverrfaglige behandlingsprinsipper, kortvarige
sykehusopphold, utstrakt poliklinisk behandling, samarbeid og samhandling med
andre sykehus i landsdelen og primærhelsetjenesten ble vektlagt. I det første virke-
<< Innhold
året var gjennomsnittlig liggetid 10.4 døgn,
mens det ved andre avdelinger i landet var
38.5 døgn, en revolusjon i liggetid i sykehusbasert helsetjeneste for revmatikere.
Driftsformen ble kalt «Tromsø-modellen», og fikk også internasjonal anerkjennelse og oppmerksomhet. Aktiviteten
økte raskt og på begynnelsen av 90-tallet
var legestaben økt til 5 overleger og 5 utdanningsleger, en professor II stilling, 1
stilling for amanuensis og 4 forskningsstipendiater. Den første amanuensis var Monika Østensen, etterfulgt av Jan Tore Gran
– senere henholdsvis professorer i Trondheim og Oslo.
Revmatologisk forskning har siden starten vært fundamentalt ved avdelingen.
Amyloidoseforskningen var en grunnpilar de første årene, men ble raskt supplert
med klinisk immunologisk forskning og
utviking av internasjonalt samarbeid blant
annet med University of New Mexico.
Amyloidose forskningen kom raskt i internasjonal toppklasse, og i løpet av noen
år resulterte den i 6 medisinske – og 1 filosofisk doktorgrad og over 200 vitenska-
Norsk Rheumabulletin Nummer 3• 2012
7
�
pelige publikasjoner. En annen grunnpilar
var pionerarbeidet omkring forskning på
svangerskap og revmatisk sykdom ved
Monika Østensen. Hun tok doktorgrad i
1984, og utviklet senere en internasjonal
topp- posisjon innen dette feltet. Hennes
mangeårige iherdige arbeid har ført til at
det revmatologiske fagmiljøet i 2012 har
fått godkjent et nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatisk sykdom
lokalisert til St. Olavs Hospital i Trondheim. Grunnpilar 3 i denne perioden er
forskning på ankyloserende spondylitt ved
Jan Tore Gran og sentrale og nevromuskulære manifestasjoner ved systemisk lupus
erythematosus ved Roald Omdal.
Tusenårskifet – fra 1990 årene til i dag
Gunnar Husby sluttet som professor og
avdelingsoverlege i 1991 og ble etterfulgt
av professor Hans-Jacob Haga, men Huseby fortsatte som professor II, men med
hovedstilling som professor i Oslo. Sykehuset fikk etter hvert nye lokaler, men videreførte den effektive driftsmodellen og
den omfattende forskningen som ble utvidet til å omfatte bindevevssykdommer og
oppfølging av revmatoid artritt. I 1995 var
350 publikasjoner, 8 medisinske og 2 filosofiske doktorgrader utgått fra avdelingen.
Antall leger på 2000-tallet har økt til
6 LIS- leger og 6 overleger, mens antallet senger er blitt redusert til 7 i 2012. Fra
1979 til 2006 er antall heldøgnsopphold
mer enn fordoblet fra 364 til 794, mens liggetiden er redusert fra 10.7 til 4.8 dagerI
tillegg er det stadig økende dag- og poliklinisk aktivitet.
På 1990 og 2000 tallet har avdelingen
hatt vekslende avdelingsoverleger i rekkefølge ble Hans Jacob Haga avløst av Jan
Tore Gran, Bjørn Yngvar Nordvåg (10972003), Tove Riise (2003-2004), Wencehe
Koldingsnes (2004-2011), Lucius Bader
(2011-2012) og fra september 2012 Synnøve Kalstad.
Avdelingen har også vært igjennom betydelig omorganisering de siste årene. Fra
en samlet lokalisasjon i B-fløya på plan 8
på Universitetssykehuset Nord-Norge er
den nå spredd over flere etasjer og fløyer.
Det er etablert felles sengepost med med
Hud – og Øre-Nese-Hals avdelingen. Dette er en konstellasjon som også utgjør en
egen avdeling, som igjen er samorganisert
med Ortopedisk avdeling. Nye begreper
som ”Nevro-Orto- klinikken” og ”HØR”
(Hud-, ØNH- og Revmatologisk avdeling)
er nye organisatoriske begreper som en nå
må forholde seg til i stedet for bare ”Rev-
matologisk avdeling” som over lang tid
har vært et kjent og identitets-skapende
begrep.
Også i løpet av 2000 tallet har avdelingen markert seg innen forskning, og i
denne perioden er det avlagt i alt 6 doktorgrader. Professor Hans Nossent har
både som universitets- og avdelingsansatt
bidratt vesentlig til den høye forskningsaktiviteten og høy grad av akademisk kompetanse på områder som revmatoid artritt,
vaskulittsykdommer, systemisk lupus erythematosus og spondylitt. For tiden jobber Hans Nossent i Australia, men flere
forskningsprosjekter er igangsatt, så det
vil bli spennende å følge med på forskningen fra Nord-Norge.
Med faget revmatologi i fokus, der pasientbehandling og forskning er infiltrert i
hverandre, satser man på en veldreven avdeling med fornøyde pasienter, god forskning og enda flere doktorgrader.
Gro Eilertsen, Erik Rødevand
og Gunnar Husby
Hva vil det si å arbeide som revmatolog?
Norsk revmatologisk forenings hovedmål er å arbeide for å fremme revmatologien som fag
I strategieplanen for perioden 2011–15
er det nedfelt at styret gjennom aktuelle og strategiske saker skal promotere
revmatologi som et interessant fag å utøve – praktisk og akademisk.
U
tdanning.no er en nasjonal fellesportal for utdanning, karriere
og læring, og eies av Kunnskapsdepartementet. Websiden gir beskrivelser
av over 500 ulike yrker, også en beskrivelse av legespesialiteten revmatolog.
Styret har fått en henvendelse fra nettstedet om å gi innspill og kvalitetssikre
omtalen av det å arbeide som revmatolog.
Ylf – representant i styret Benedikte Døskeland har skrevet omtalen som dere kan
lese under. Styret ser henvendelsen som
8
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2012
en strategisk mulighet til å promotere faget, slik at de som søker utdanning, jobb og
karrirere kan lese om faget og forhåpentligvis fatte interesse for revmatiske sykdommer og «et liv som revmatolog».
Revmatologen oppgaver
Som revmatolog undersøker og behandler
man betennelse og endel andre lidelser i
kroppens organer. Revmatisk betennelse
skiller seg fra infeksjoner ved at betennelsen skyldes at ”kroppen angriper seg selv”.
Det er blitt en feil i kroppens immunsystem. De vanligste betennelsene er i ledd
og ryggsøylen, men alle kroppens organer
kan angripes. Forskning på de revmatologiske sykdommene har ligget helt i fronten
av den medisinske forskningen de senere
årene og det er blitt utviklet en rekke nye
medisiner. På den måten kan vi hjelpe flere og flere pasienter, og det er spennende
å være revmatolog!
<< Innhold
Om jobben
En revmatolog er en lege som har spesialisering på det medisinske fagfeltet revmatologi. Utredningen består av å lytte til
pasientens fortelling om sine plager, en
grundig undersøkelse av pasienten, blodprøver, urinprøver, ulike billedundersøkelser som røntgen, ultralyd, CT, MR og
PET-scan.
Det er mye samarbeid med andre legespesialiteter siden den revmatiske betennelsen kan affisere flere organer.
Ultralyd brukes nå mye både i diagnostikk og oppfølging av pasienter. Revmatologen bruker ultralyd til å se på ledd, sener,
blodkar og muskulatur.
Det er også en del praktiske prosedyrer,
blant annet å stikke i ledd for å undersøke leddvæske i mikroskop, og å sette inn
betennelsesdempende medisin, vanligvis
kortisonpreparat. Treffsikkerheten har
øket betraktelig etter at vi begynte å gjøre
Revmatologen kan også undervise, utdanne helsepersonell
eller drive med forskning og utvikling av faget.
dette ultralydveiledet.
Revmatologer arbeider med mange ulike sykdommer. Eksempler på revmatologiske sykdommer er revmatoid artritt
(leddgikt), psoriasisartritt (psoriasisleddgikt) , og ankyloserende spondylitt (Bekhterevs sykdom). I tillegg finnes det ulike
typer bindevevssykdom som ofte påvirker
nyrer og lunger. Blant disse er såkalt lupus
(systemisk lupus erytematosus), muskelbetennelse (myositt), og betennelse i
spyttkjertel/tårekjertler (Sjøgrens). I tillegg finnes det sykdommer som er karakterisert ved betennelse i blodkar og disse
kan kan gi alvorlig sykdom med affeksjon
av flere organer. Benskjørhet (osteporose)
finnes i ulike alvorlighetsgrader, og det er
flere typer behandlinger mot dette, som
er en tilstand som kan gi økt dødelighet
og betydelig redusert livskvalitet for dem
som er hardt rammet. Smertetilstander,
blant annet fibromyalgi, vil man ofte møte
på. Årsaker til at enkelte utvikler smertesyndromer, og hvordan lindre smerte, er
fremdeles lite klare. Mye spennende forskning foregår her.
Vanlige arbeidsoppgaver for revmatologen:
• utrede på grunnlag av symptomer og
funn
• stille diagnose og igangsette behandling
• behandle med medisiner og sprøyter i
ledd/langs sener
• følge pasientene over tid for å vurdere
nytte av behandling og sykdomsforløp
• gi råd og veiledning til pasienter og pårørende
• gjøre administrativt arbeid
• holde seg oppdatert innenfor faget
Revmatologen kan også undervise, utdanne helsepersonell eller drive med forskning og utvikling av faget.
Revmatologi har nær tilknytning til
andre spesialiteter som indremedisin,
fysikalsk medisin, ortopedi, nevrologi, pediatri og psykiatri.
Personlige egenskaper
For å kunne arbeide som lege må du være
interessert i å hjelpe mennesker og du må
ha gode kommunikasjonsevner. I tillegg
må du være innstilt på å holde deg oppdatert i forhold til medisinsk og teknologisk utvikling. Det er viktig å ha et godt
teoretisk grunnlag som, sammen med informasjonen man får ved å snakke med
og undersøke pasienten, brukes til å stille ofte sjeldne og vanskelige diagnoser.
Som lege må du også kunne takle eventuelle krisesituasjoner, men alvorlige akutte
hendelser er sjeldne innenfor revmatologien. Stort sett vil man ha litt tid til å tenke
seg om før man tar en viktig beslutning i
forhold til behandling.
Hvor jobber revmatologen?
Revmatologer jobber ved revmatologiske
avdelinger ved sykehus eller kompetansesentre for revmatiske sykdommer og det
er også en del privatpraktiserende revmatologer.
Utdanning
For å bli revmatolog kreves det fullført
medisinutdanning med ytterligere spesialisering på minimum 6 år. Du har fire års
tjeneste i revmatologi og to år i indremedisin. I tillegg kommer obligatoriske kurs
på 140 timer, kurs i administrasjon og ledelse, og kurs i sakkyndighetsarbeid. Ett
av årene under spesialisering kan brukes
på forskning eller annen relevant tjeneste. Utdanningen etter medisinstudiet tas
mens du er i arbeid som lege.
Profesjonsstudiet i medisin er et seksårig universitetsstudium. Studentene er
gjennom hele studiet jevnlig i kontakt med
pasienter, og det legges vekt på at praksisen skal være så allsidig som mulig. Etter
endt studietid følger en obligatorisk turnusperiode på 1,5 år.
Opptakskrav
Søkere til medisinstudier må ha generell
studiekompetanse med realfag, og det stilles krav til gode karakterer. Alle universitetene har forskjellige kvoteordninger på
medisinstudiet, så opptakskravene kan variere fra sted til sted. Nye regler sier også
at du kan få opptak på grunnlag av relevant erfaring.
Se studiesteder og poengkrav hos Samordna opptak
http://www.samordnaopptak.no/studi
er?ord=medisin&laerestedkode=&utdom
rkode=&stikkordnr=&type=studier
Lønn
Gjennomsnittlig månedslønn for leger i
private helse- og sosiale omsorgstjenester
er 65 100 kroner. For leger ved sykehus er
gjennomsnittslønna 61 400 kroner pr måned (Kilde: SSB 2010). Gjennomsnittlig
årslønn er dermed rundt 750 000 kroner.
Dette er gjennomsnittstall for alle legeyrker uavhengig av spesialisering, Lønnsnivået kan variere mye.
Revmatologiske assistentleger har ofte
en litt lavere lønn enn en del andre spesialiteter. En forklaring er at det er bruk
av passiv vakt (ikke tilstede på sykehuset, men rykker ut ved behov), og enkelte
steder ikke vakt i helger og lignende. Fordelen er at man da stort sett får sove om
natten.
Mer informasjon om revmatologi og
revmatiske sykdommer
Den norske legeforening
Norsk revmatologisk forening
Norsk revmatikerforbund
Benedikte Døskeland
Beskrivelse og oversikt over utdanning
http://utdanning.no/studiebeskrivelse/
medisin
<< Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 3• 2012
9
Seminar om koding og DRG
Tidsrom: onsdag 28. November 2012
Sted: Tromsø: Rica Ishavshotellet Tromsø
Påmelding til seminaret: Erik Rødevand, [email protected] eller Erik. [email protected]
Påmeldingsfrist: 20. oktober
Seminaravgift: ingen
Reise og opphold må betales av deltakerne og kan gjøres via hjemmesiden til
Norsk revmatologisk forening www.legeforeningen.no/nrf eller direkte til hotellet
Program
(med forbehold om mulige endringer)
Tid
Tema
Ansvarlig
10.50 – 11.00
Møtestart og velkommen
BY Nordvåg
11.00 – 11.45
Status for aktiviteter ved revmatologiske avdelinger og poliklinikker, 2011. Data fra NPR Hva har skjedd siden 2006?
HDir
11.45 – 12.30
Refusjonsordning for biologiske legemidler. Kommunal
medfinansiering. Nyheter i DRG og ISF i 2013
HDir
12.30 – 13.15
Lunsj
V/ møteleder
13.15 – 14.00
Fungerer DRG-systemet slik vi ønsker? Urimeligheter i DRGsystemet sett fra revmatologiske avdelinger.
Tilbakemeldinger og kommentarer på presentasjonene
Ole G Knudsrød
14.00 – 14.10
Pause
14.10 – 14.25
Kodingspraksis ved bruk av biologiske legemidler.
E Rødevand
14.25 – 14.45
Innrapportering av biologiske legemidler til NPR for 2011.
BY Nordvåg
14.45 – 15.15
Rehabilitering i alle former og riktig koding
Sigrid Ødegaard, NRRK
15.15 – 15.25
Pause
15.25 – 15.50
Standardisering av revmatologiske koder – ICD-10 og NCMP.
Er det mulig eller ønskelig?
BY Nordvåg
15.50 – 16.00
Oppsummering, diskusjon, avslutning
E Rødevand
16.00
Slutt
10
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2012
<< Innhold
Kompendium for LIS-leger
ny og revidert utgave
I
1997 ble første utgave av Kompendium
for assistentleger utgitt og er siden revidert flere ganger. Professor Jan Tore
Gran er initiativtaker og har vært ansvarlig for at kompendiet regelmessig oppdateres. I begynnelsen forfattet han de fleste
kapit-lene selv, men etter hvert er det bidrag fra mange revmatologer og kollegaer
som revmatologer vanligvis samarbeider
med, kollegaer som alle har spesialkunnskaper på sine fagområder. Det er et omfattende arbeid å skrive og redigere et
kompendium. Formålet erpå en kortfattet
og forståelig måte å gi en innføring i revmatiske sykdommer og revmatologi for
leger i spesialisering. Kompendiet er også
egnet for andre faggrupper som sykepleiere, medisin- og andre helseprofesjonsstudenter med interesse for revmatologi og
bør bli den grunnleggende «kunnskapskilden» innenfor revmatologisk utdanning i
Norge. Utgivers non-profitt strategi gjør
at prisen er svært gunstig og bør være et
incentiv til at hver nye LIS- lege ved alle
landets avdelinger får kompendiet som
velkomstgave og kanskje et hint om at
ervervelse av kunnskapen som kompendiet formidler er fornuftig bruk av fordypningstiden. Bestilling gjøres enkelt med en
e-post til Bente Nyhuus OUS- Rikshospitalet med antall og adresse: [email protected].
Som en introduksjon kopierer jeg forordet.
Inspirert av underordnede leger ved Revmatologisk avdeling i Tromsø ble "Kompendium for assistentleger i revmatologi"
første gang utgitt 1. februar 1997. Tanken
var å gi spesialistkandidater i revmatologi et kompendiumsom kunne brukes i
det daglige kliniske arbeidet. Det var ikke
ment å skulle erstatte utdypende litteratur
fra lærebøker og tidsskriftsartikler. Det er
heller ikke intensjonen i dag.
Revmatologi som fag har vært og er
imidlertid i rask utvikling slik at revidering av kompendiet er blitt utført hvertannet år. Den niende utgaven skal i likhet
med tidligere utgaver først og fremst brukes i det daglige kliniske arbeidet som en
rask oppslagsbok.
Differensialdiagnostikk og medisinske prosedyrer har derfor fått bred plass
i kompendiet.
Jeg har imidlertid funnet det nødvendig
også å inkludere noe teoretisk stoff med
håp om at dette kan nyttes ved forberedelse av internundervisning og foredrag.
Dessuten har jeg etter de fleste kapitlene
anbefalt tilleggslitteratur, fortrinnsvis på
norsk. For å kunne forbedre kompendiet
ytterligere er jeg imidlertid helt avhengig
av innspill fra kolleger innen revmatologi,
og jeg kan love at kritiske kommentarer vil
bli vel mottatt.
Jeg vil takke mine kolleger på Rikshospitalet for å ha revidert og omarbeidet
visse kapitler: professor Gunnar Husby
– amyloidose (2006), overlege Øyvind
Midtvedt – ultralyd og kapillaroskopi,
professor dr.med. Øyvind Molberg – immunologi, overlege dr.med. Øyvind Palm
– artritt ved tarmsykdommer og Takayasu arteritt, overlege Ragnar Gunnarsson
– MCTD, antihypertensiva og antibiotika,
seksjonsoverlege dr.med. Inge-Margrethe
Gilboe –SLE og antifosfolipid syndrom, og
professor dr.med. Berit Flatø har skrevet
kapitlet om revmatisk sykdom i barne-og
ungdomsalder. Videre har avdelingsov-
<< Innhold
erlege dr.med. Johan Fredrik Skomsvoll,
overlege Marianne Wallenius og fagutviklingssykepleier Hege Svean Koksvik
ved St. Olavs Hospital skrevet kapitlet
om svangerskap og fødsel hos pasienter
med revmatisk sykdom. Overlege dr.med.
Glenn Haugeberg ved Sørlandets sykehus,
Kristiansand har gjennomgått og omarbeidet kapitlet om osteoporose.
Jeg vil takke administrasjonssekretær
Tove Skålerud for meget verdifull redaksjonell bistand til 6. og 7. utgave. Videre
skylder jeg mange takk til radiologene
Ragnhild Gunderson, Else Merckol og Eva
Kirkhus på Rikshospitalet for å ha skaffet
til veie CT og MR illustrasjoner.
Jeg vil også takke mine kolleger på
Hudavdelingen, Rikshospitalet, NilsJørgen Mørk og Joar Austad for bildene av negleforandringer, diskoid lupus
og erythema nodosum. Videre skylder
jeg takk til overlege Oddvar Andrup, Diakonhjemmets sykehus for bildene av
intraartikulære injeksjoner, dr.med. Espen Haavardsholm for omtalen av MR
og overlege dr.med. Tor Magne Madland
for revisjon av psoriasisartritt. Bildene
av histologiske forandringer er skaffet til
veie av professorene Helge Scott og Erik
Heyerdal, samt overlege David Scheie alle ved avdeling for patologi, Rikshospitalet. Bildene av sialadenitt er skaffet til
veie av tannlege dr.odont. Janicke Liagen
Jensen og professor Tore Solheim, begge
ved Odontologisk fakultet, UiO. Noen av
tegningene er laget av medisinsk illustratør Kari Toverud. Jan Myhre og Roar Broberg skal ikke glemmes for det betydelige
og verdifulle arbeidet med å revidere de to
siste utgavene av kompendiet.
Erik Rødevand
Leder Norsk Revmatologisk Forening
Norsk Rheumabulletin Nummer 3• 2012
11
Norsk Artrittregister – endelig!
Styret i Foreningen ser det videre som svært viktig at kunnskapen
som oppnås gjennom registeret gis tilbake til behandlerne
I
minst 10 år har styret i Foreningen jobbet for opprettelsen av et nasjonalt artrittregister. Registerarbeidet har vært
kjent under ulike navn som NORRE, NOBIR og nå NorAtritt (Norsk artrittregsiter). I disse årene mange av foreningens
medlemmer erkjent behovet for et slikt register, og vi må vedgå at vi er sent ute. Arbeidet med registeret tok for alvor av etter
at det i oppdragsdokumentet for 2010 ble
pålagt av Helse og omsorgsdepartementet
«å utarbeide forslag til etablering av kvalitetsregister for pasienter som benytter
kostnadskrevende biologiske legemidler
for behandling av autoimmune lidelser».
Dette var grunnlaget for arbeidet med
opprettelsen av det som nå blir NOKBIL
(norsk kvalitetsregister for biologiske legemidler, se eget innlegg).
Under arbeidet med NOKBIL kom
det for en dag at ett stort fellesregister
ikke ville være tilstrekkelig. Det var nødvendig med underregistre (fagspesifikke kvalitetsregistre) for hver av de store
sykdomsgruppene fordi disse, i tillegg til
å innhente et felles datasett til NOKBIL,
også kan innhente sykdomsspesifikke
data, først og fremst effektdata unike for
hver sykdomsgruppe (f.eks. psoriasis, MS,
ulcerøs colitt og RA). Derved startet et intensivt arbeid for opprettelsen av kvalitetsregistrene. Innenfor nevrologien var
arbeidet allerede godt i gang og MS-registeret (med «hovedkvarter» i Bergen) er
ett av de første registrene som har fått utviklet den nye nettbaserte registreringsløsningen (MRS). Styret i NRF startet sitt
arbeid med etableringen av fagspesifikke kvalitetsregistre, i dette tilfellet Norsk
Artrittregister. Arbeidet har foregått med
utgangspunkt i foreningens styre, gjennom foreningens registeransvarlige, og
i nært samarbeid med SKDE (Senter for
klinisk dokumentasjon og evaluering) i
Bergen som har bidratt med uvurderlig
hjelp. Like før sommeren fikk vi den gledelige meldingen om at Helse Vest/Helse
Bergen påtar seg oppgaven som databe-
12
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2012
Björg Tilde Fevang
handlingsansvarlig helseforetak for Norsk
Artrittregister. Et databehandlingsansvarlig helseforetak er en forutsetning for opprettelsen og driften av et nasjonalt register.
Uten dette får ikke registeret nasjonal status og vi ville vært like langt (eller kort…).
Nå er det bare et tidsspørsmål før vi kan
komme i gang med selve registreringen!
Men trenger vi et nasjonalt artrittregis-
ter? Er ikke alle de store forskningsspørsmål allerede besvart av våre forgjengere i
Skandinavia og Europa? Hva skal vi egentlig med enda et register? Er det verdt det
arbeidet som vi vet at hver av oss må legge ned i registreringen? Svaret er overraskende enkelt. Formålet med et nasjonalt
register er faktisk ikke primært forskning. Norsk Artrittregister har som formål å registrere vår praksis og derved
legge grunnlag for målrettet kvalitetsforbedring.
Det er- og har vært en enorm utvikling
i vårt fag de senere år. Det revmatologiske
forskningslokomotivet raser fram til inspirasjon og stolthet (faktisk!) for oss som
revmatologer, men også med det til følge
at vi stadig må tilegne oss store mengder
kunnskap og må være raske med å innfø-
<< Innhold
re nye anbefalte behandlingsmetoder. Solide studier ligger stort sett til grunn for
de nye behandlingsalternativene, men vi
vet at pasienter som inngår i randomiserte studier ikke nødvendigvis tilsvarer dem
vi sitter med på vår poliklinikk. Vi vet også
at Norge, som de fleste andre land, har en
rekke særegenheter som kan tenkes å påvirke behandlingen av våre pasienter.
Blant annet er vår befolkning spredt og vi
har flere mindre behandlingsenheter enn
i mange andre land, vårt helsesystem og
helsepolitikk er særegen og en særdeles
god økonomi kan være med å påvirke helse, helsepolitikk, og bruk av helsevesenet.
I tillegg kan det tenkes at vi har særegne
behandlingstradisjoner som påvirker vår
praksis. Alt dette gjør at selv om vi henter
kunnskap og behandlingsanbefalinger fra
store europeiske eller amerikanske studier, er det nødvendig å undersøke hvordan
praksis er i Norge. ALTSÅ: vi må kontinuerlig registrere hva vi faktisk gjør og om
det vi gjør er bra.
Et viktig formål med registeret er således å registrere vår praksis. Dette innebærer å undersøke HVEM vi behandler.
Behandler vi de riktige pasientene? Behandler vi pasienter som er for friske? For
gamle? Eller venter vi til de er for syke…?
Hvordan er oppfølgningen av vår pasienter og hvordan er RESULTATENE av vår
behandling? Dette undersøkes i form av
effektmål, bivirkninger, komplikasjoner,
og død. Mye kunnskap finnes allerede om
dette i publiserte studier, men hvordan er
resultatene i Norge? På landsbasis? Ved
de ulike enheter? Og er det geografiske eller sosioøkonomiske ulikheter i oppfølgnings- og behandlingstilbudet?
Styret i Foreningen ser det videre som
svært viktig at kunnskapen som oppnås gjennom registeret gis tilbake til behandlerne (altså dem som sitter på sin
poliklinikk og rapporterer). Målet er at
behandlerne rundt omkring i landet etter
hvert vil se på NorArtritt som nyttig. Det-
te har man mangeårig erfaring med i de
ortopediske nasjonale registrene (Nasjonalt register for Leddproteser, Norsk hoftebruddregister, og Korsbåndsregisteret)
som utgir årsrapporter fra registeret, sykehusvise rapporter til hver enkelt enhet,
og der resultater fra registeret ev. med anbefalinger, presenteres på høstmøtet hvert
år. Nasjonalt register for Leddproteser har
gjennom en årrekke kunnet skryte av en
datakompletthet på 97 – 99 % og nøkkelen
til suksess har nettopp vært at behandlerne opplever registeret som nyttig.
Det neste viktige formålet med registeret er at kunnskapen som oppnås skal brukes til kvalitetsforbedring. Altså: når vi vet
hvordan vår praksis er må denne kunnskapen brukes til målrettet kvalitetsforbedring, både nasjonalt og lokalt.
Når forventes registeret å komme i gang?
Med et databehandlingsansvarlig helseforetak som tar ansvar for driften av registeret, har vi oppnådd mye. Likevel
gjenstår det en del før vi faktisk kan trykke på startknappen og begynne registreringen. Noe av det aller viktigste er å få til
en enkel og god registreringsløsning. Ved
de fleste revmatologiske avdelinger i Norge brukes GoTreatIT (GTI) som et verktøy i den kliniske hverdag, og NorArtritt
jobber for at disse avdelingene skal kunne bruke GTI som innregistreringsverktøy til registeret. Det beste ville være om
alle avdelinger kan bruke samme verktøy,
men hvordan den endelige løsningen faktisk blir er ennå uklart. Uansett anses det
som avgjørende at dataløsningen blir enkel og brukervennlig.
Men når forventes det at startskuddet
for registeret blir? Det er to flaskehalser
som må forseres før vi er i gang; den første er utarbeidelse og ferdigstillelse av en
god dataløsning og den andre er at vi oppnår nasjonal status (her er det kø og vi må
vente på tur…). Men, 2013 tror vi likevel
blir året, og vi oppfordrer med dette alle
kolleger til å være positive til vårt nye nasjonale artrittregister og gi oss en sjanse til
å vise vår verdi!
Bjørg Tilde Svanes Fevang
Datainnsamlingen til revmatologiske
registre må være effektiv
I
Norsk Rheumabulletin nr 1/2012 ble
Artrittklinikken ved Sørlandet sykehus presentert. Revmatologisk avdeling
ved Sørlandet sykehus er den avdelingen i
Norge som lengst har benyttet det kliniske
IKT verktøyet Go Treat IT (GTI), et verktøy som ble utviklet ved avdelingen. En
omtale av GTI ble også presentert i Norsk
Rheumabulletin nr 4/2011.
Go Treat IT er ved flere avdelinger blitt
det sentrale arbeidsredskapet for å kunne drive effektivt og samtidig oppnå målbar god kvalitet. Systemet har bidratt til så
stor grad av effektivisering og «sammensmelting av arbeidsprosesser» at det ikke
er rom for å ta i bruk mindre effektive systemer for å samle inn data til nasjonale registre.
– Vi må kunne jobbe på en arbeidsflate
når vi samler inn data til nasjonale registre, i praksis direkte innsamling via EPJsystemet som Go Treat IT betraktes som
en del av.
Dag Soldal, som er avdelingssjef ved
revmatologisk avdeling Sørlandet sykehus, har derfor tatt initiativ til å skrive et
brev til det nasjonale servicemiljøet for
medisinske kvalitetsregistre (SKDE) om
at Go Treat IT må bli innsamlingsverktøyet uansett hvilken annen dataløsning
som ellers måtte velges for de kommende
nasjonale registrene for revmatiske sykdommer. Brevet ble diskutert og endelig
utformet under seminaret for avdelingsledere i Kristiansand den 25. april og fikk
stor tilslutning.
Vi har nå fått svar fra SKDE – svaret kan
dere lese i sin helhet på näste side i dette
nummeret av Norsk Rheumabulletin, og
tolkes som en klar støtte til vårt krav om
at det må bli mulig å gjøre innsamling av
data til registrene direkte gjennom via EPJ
og med GTI som dataløsning. En effektiv
IKT løsning er trolig den mest avgjørende faktoren for oppnåelse av kompletthet i
registrene, og er dermed en viktig suksess-
<< Innhold
faktor for at registerene skal bli vellykkete
etableringer.
Ved bruk av GTI til datafangst for revma-
tologiske registre, er det viktig at de variabler som ønskes registert, er kompatible
med de variabler som brukes i klinikken.
Når en bestemmer seg for registervariabler, må en legge vesentlig vekt på hva som
er nødvendig og som får tilslutning hos
klinikerne. Det må spesielt ikke bli slik at
en hele tiden må etterregistrere data som
ikke har klinisk relevans. I så fall vil en
over tid ikke kunne regne med at klinikeren vil være motivert til et slikt ekstraarbeide som etter hvert vil bli oppfattet som
unødvendig og demotiverende byråkrati
og ikke et hjelpemiddel for å kunne gi best
mulig behandling.
Dag Soldal og Erik Rødevand
Norsk Rheumabulletin Nummer 3• 2012
13
14
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2012
<< Innhold
<< Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 3• 2012
15
Norsk kvalitetsregister for biologiske legemidler – NOKBIL:
Hvor blir det av registeret – og hva skjer?
D
e siste 5 år har medlemsmøtene
i Norsk Revmatologisk Forening
(NRF) gjentatte ganger støttet arbeidet med å få opprettet et nasjonalt kvalitetsregister for biologiske legemidler.
Med oppdragsdokumentet for 2010 til de
regionale helseforetakene, kom også bestillingen av det nasjonale kvalitetsregister for biologiske legemidler som vi hadde
arbeidet for. Men hvor har det egentlig
blitt av registeret? Og enda viktigere - hva
kommer det til å bety for oss?
I denne artikkel kan du lese om bakgrunn, utvikling og innhold av prosjektet som har fått navnet NOKBIL – Norsk
kvalitetsregister for biologiske legemidler.
Registeret er forventet klart til lansering
innen et halvt år, avhengig av datatilsynets
godkjenning. Sammen med en rekke faglige kvalitetsregistre som vil bli etablert i
kjølvannet av NOKBIL, vil dette bli svaret
på den etterlysning av registre som foreningen har stått for, og som har vært etterspurt av pasientforeningene.
Helsedirektoratets Kvalitetsregisterprosjekt ble avsluttet i mai 2006. I dette utredet man hvordan eksisterende og
framtidige registre i Norge kunne føres
videre til nasjonalt nivå Samtidig ble det
lagt visse føringer for hvordan registervirksomheten kunne styrke og forbedre
helsetjenesten. I rapporten ble etableringen av to nasjonale kvalitetsregistre innen
revmatologi støttet: – utvidelse av NORDMARD til kvalitetsregister for behandling av inflammatoriske leddsykdommer
med sykdomsmodifiserende legemidler,
inkludert biologiske, og dernest opprettelse av et nasjonalt register for systemiske
juvenile artritter og autoimmune bindevevssykdommer hos barn. I 2006 fullførte
Kunnskapssenteret et oppdrag som oppsummerte effekt og sikkerhet ved behandling med TNF-hemmere. Dette ble gjort i
samarbeid med NRF og pasientforeningene. I rapporten ble behovet for et nasjonalt
kvalitetsregister for biologiske legemidler
en av hovedkonklusjonene.
Litt historikk
Da biologiske legemidler (TNF-hemmere) ble lansert i 1999, skulle dette vise seg
å bli et betydelig fremskritt i behandlingen av kroniske inflammatoriske revmatiske sykdommer. Parallelt oppstod det
en interesse for å dokumentere virkninger og sikkerhet (kvalitet) ved behandlingen. Flere lokale initiativ ble startet, bl.a i
Haugesund, Tromsø og Oslo. I tilknytning
til dette ble NOR-DMARD studien startet desember 2000 etter initiativ fra prof
Tore K Kvien. Dette var et felles prosjekt
mellom Diakonhjemmet sykehus, Universitetsykehuset i Tromsø og Revmatismesykehuset på Lillehammer. Etter vel et
år, ble også revmatologisk avdeling ved St.
Olavs Hospital, Trondheim og Sykehuset
Buskerud, Drammen med i NOR-DMARD.
Denne studien har etter hvert blitt betraktet som et kvalitets- og forskningsregister.
Internasjonalt er det også opprettet kvalitets- og forskningsregistre relatert til
biologiske legemidler innen revmatologi.
Tidligst og best kjent i Sverige (ARTIS),
Danmark (DANBIO), England (BSRBR), Spania (BIOBADASER) og Tyskland
(RABBIT). Senere har det oppstått registre også i mange andre land.
På bakgrunn av disse forhold, tok styret
16
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2012
i Norsk revmatologisk forening initiativet
til en prosess mot opprettelse av et nasjonalt revmatologisk register våren 2007.
Det ble raskt klart at det mest overkommelige ville være å få etablert et register
konsentrert rundt behandling av inflammatoriske leddsykdommer. I denne prosessen ble det gjennomført en workshop
om revmatologiske registre i forkant av
årsmøtet i Ålesund november 2007. Å
etablere registre innen f.eks vaskulitter
og bindevevsykdommer ble vurdert som
svært krevende, og ble lagt på is inntil videre. Prosessen med å opprette et register
innen barnerevmatologi var startet og ble
kontinuert.
NRFs initiativ resulterte i opprettelse
av NOBIR-prosjektet i 2008. Mandatet
var å lage utkast til en protokoll for et nasjonalt register for biologisk behandling
av inflammatoriske leddsykdommer. Dette hadde bred støtte i foreningen og fikk
også betydelige støtte fra DNLF, med midler fra kvalitetssikringsfondet. NOBIR ble
møtt med interesse også innen andre fagmiljø, først og fremst dermatologi og gastroenterologi. Prosjektgruppen fikk raskt
gehør fra offentlige myndigheter for et
<< Innhold
nasjonalt kvalitetsregister for biologiske
legemidler, sannsynligvis først og fremst
pga kostnadene ved slike legemidler. NOBIR-gruppen mente det var nødvendig å
få opprettet et elektronisk register med
online registrering av data gjennom Norsk
Helsenett for å forenkle administrative rutiner og tilgangen til egne data. Uavhengighet fra legemiddelindustrien har vært
et viktig prinsipp for utvikling og drift av
et nasjonalt kvalitetsregister for biologiske
legemidler. Dette har ligget i sakens natur
pga registerets formål. Det uheldige ved
en kobling mellom et slikt kvalitetsregister og industrien har vært uttrykt i klare
ordelag både fra Helsedirektoratet, Nasjonal Etisk Komite for medisin (NEM), Regional legemiddelkomite i Helse Sør-Øst
RHF og fra DNLF/NRF. Legemiddelindustrien har imidlertid vært svært interessert i opprettelsen av et Norsk biologisk
legemiddelregister. Dette vil bli en meget
aktuell kilde til informasjon om egne preparater.
Etter lang tids usikkerhet, kom bestillingen på et Nasjonalt kvalitetsregister
for biologiske legemidler i oppdragsdokumentet til RHF-ene for 2010. Den hadde følgende ordlyd: ”Helse xxxRHF skal
sammen med de øvrige regionale helseforetakene utarbeide forslag til etablering av
kvalitetsregister for pasienter som benytter kostnadskrevende biologiske legemidler til behandling av autoimmune lidelser.
De regionale helseforetak skal påse at det
etableres en mest mulig likeverdig behandlingspraksis både innad i og mellom regionale helseforetak, i tråd med de nasjonale
faglige retningslinjer.”
Hva er et kvalitetsregister?
Nasjonalt servicemiljø for medisinske
kvalitetsregistre har definert kvalitetsregister som ”... et register som løpende kan
dokumentere resultater for en avgrenset
pasientgruppe, med utgangpunkt i individuelle behandlingsforløp.” Et kvalitetsregisters formål vil derfor være rettet mot
å kvalitetssikre og forbedre pasientbehandlingen. Mao vil innsamling av data til
et kvalitetsregister bidra til et forbedret
beslutningsgrunnlag for behandlingen.
Kvalitetsregistre har sin berettigelse bare
dersom de kan ivareta sin oppgave med
å gi data tilbake til fagmiljøene om kvaliteten (resultatet) av den behandling som
gis. Kvalitetsregistre regnes av mange som
å bli den viktigste pådriver for kvalitetsforbedring i helsetjenesten i fremtiden.
Resultatene fra kvalitetsregistre kan bl.a
benyttes til sammenligninger mellom ulike helseforetak. Kvalitetsregistre skal også
skaffe grunnlagsdata for forskning.
Mens forskningsprosjekter skal være
godkjente av Regional etisk komité, skal
kvalitetsregistre være hjemlet i konsesjon
eller ved forskrift, evt egen lov ( jfr sentrale kvalitetsregistre som fødselsregisteret,
dødsårsaksregister m.fl.). Eneste unntak
er lokale kvalitetsregistre, som inngår som
en del av kvalitetssikringen av klinisk virksomhet. For slike er det kun meldeplikt til
Datatilsynet. Personvernet står sterkt i
norske lover, og gir individet rett til kontroll over den informasjon som beskriver
dem (personopplysningsloven). Koblinger av personidentifiserbar informasjon
mellom ulike virksomheter og registre
krever normalt samtykke fra pasienten.
Informert samtykke er derfor hovedregelen ved innsamling av data til medisinske
kvalitetsregistre.
NOKBIL-prosjektet
Samtidig med bestillingen på et nasjonalt
kvalitetsregister for biologiske legemidler ble det også utformet et mandat for
et prosjekt som skulle utarbeide et forslag til hvordan dette kunne gjennomføres i praksis. Myndigheten for prosjektet
ble delegert til fagdirektørene i RHF-ene
v/ Interregional styringsgruppe for medisinske kvalitetsregistre. Denne har som
oppgave å koordinere arbeidet med utviklingen av nasjonale kvalitetsregistre
og å foreslå godkjenning av nye slike etter forslag fra fagmiljøene. Prosjektet
startet etter tilsetting av undertegnede
som prosjektleder i juni 2011, og fikk etter hvert navnet Norsk kvalitetsregister
for biologiske legemidler (NOKBIL). Det
er relativt tidlig i prosjektet bestemt at databehandlingsansvarlig instans for NOKBIL skal legges til St Olavs Hospital HF/
Helse Midt RHF.
I rapporten ”Gode Helseregistre – bedre helse” blir strategi for modernisering
og samordning av sentrale helseregistre
og medisinske kvalitetsregistre frem til
år 2020 beskrevet (http://www.fhi.no/
dokumenter/578213ce59.pdf ) I strategien
blir det definert to viktige hovedgrep for
å lykkes: 1) Fellesregistre som organisasjonsmodell og 2) Utvikling av en helhetlig
modell for tekniske løsninger. Dette skal
både sikre en effektiv bruk av registerdata
til flere formål, samtidig som personvernet står sentralt. Fellesregistermodellen
kan beskrives med at registre innen samme fag- eller behandlingsområder organiseres i et basisregister og flere faglige
registre. I basisregisteret samles opplysninger fra alle pasienter, mens de faglige
registre også redegjør for spesifikt faglige
forhold, f.eks tilknyttet diagnoseområder.
Siden biologiske legemidler benyttes av
flere fagfelt, er det tatt høyde for at NOKBIL skal organiseres iht fellesregistermodellen. Dette betyr at det skal opprettes
et basisregister med et felles datasett fra
alle pasienter som behandles med biologiske legemidler, uavhengig av diagnose.
I tillegg skal det utvikles tilkoblede kvalitetsregistre innen de enkelte fagområder,
parallelt eller senere i prosessen. Prosjektet har vært krevende. Forståelsen av kvalitetsregisterkonseptet og de prosesser
som har vært nødvendige, har utviklet
seg etter hvert som prosjektet har skredet fremover. Prosjektgruppen er sammensatt av registerinteresserte fagfolk
fra fagområdene revmatologi, barnerevmatologi, dermatologi, gastroenterologi,
nevrologi, nefrologi og oftalmologi, i tillegg til representanter for pasientforeningene (Norsk Revmatikerforbund), Norsk
Pasientregister (NPR), Reseptregisteret
(FHI) og Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre (representanter
fra SKDE og HEMIT (Helse Midt-Norge
IT)). Prosjektgruppen har god geografisk
spredning.
En av de første og viktigste oppgavene
var å definere formålet med NOKBIL. Formålet har vært bestemmende både for utformingen av kvalitetsregisteret (design),
for definisjonen av innholdet og for utvelgelse av variabler. I tillegg har stimulering
til opprettelse av faglige kvalitetsregistre
innen relevante fagområder vært sett på
som en viktig delprosess.
I forhold til intensjonen om å benytte
effektive metoder for datainnsamling og
felles teknologiske løsninger, har utvikling
av en elektronisk registreringsløsning basert på den godkjente nasjonale standard
for medisinske kvalitetsregistre (MRS)
innen Norsk Helsenett vært en forutsetning både for NOKBIL og tilkoblede faglige kvalitetsregistre.
Formål med NOKBIL
Overordnet formål:
Sikre fagfeltene gode data om bruken av
biologiske legemidler for å kvalitetssikre
og forbedre behandlingen med biologiske
legemidler ved autoimmune og kroniske
<< Innhold
inflammatoriske sykdommer, samt tilrettelegge for forskning. Målet er god, sikker,
likeverdig og kostnadseffektiv behandling.
Formålet er mer konkret definert slik:
1. Fremskaffe og overvåke administrative
data tilknyttet forbruket av biologiske
legemidler.
2. Fremskaffe og overvåke data om sikkerhet (bivirkninger, ”adverse reactions”)
ved bruk av biologiske legemidler.
3. Fremskaffe data som kan brukes til å
kvalitetssikre og -forbedre bruken av
biologiske legemidler, sett i relasjon
til nasjonale retningslinjer der slike er
etablert. Det vil i denne sammenheng
som regel være nødvendig å innhente
tilleggsdata fra tilkoblede faglige kvalitetsregistre.
4. Evaluere kostnad-nytte forhold ved
bruk av biologiske legemidler
5. Bidra til forskning og kvalitetsutvikling
bl.a gjennom koblinger mot andre nasjonale og internasjonale registre.
Sykdommer som skal registreres i
NOKBIL
Utgangspunktet har vært at NOKBIL
skulle omfatte pasienter behandlet med
biologiske legemidler for autoimmune
sykdommer. Hva som kan defineres som
autoimmune sykdommer er imidlertid ofte uklart eller ufullstendig forstått.
F.eks gjelder dette for sykdommene psoriasis og spondyloartritter. Prosjektgruppen
har derfor fått støtte fra oppdragsgiver for
forslaget om å definere de autoimmune
sykdommer liberalt, slik at også kroniske
inflammatoriske sykdommer skal inngå.
Fagmiljøene skal avklare nærmere hvilke
diagnoser som er aktuelle.
Definisjon av biologiske legemidler
Begrepet ”Biologiske legemidler” har vært
forstått på mange forskjellige måter. Det
har derfor vært nødvendig å finn frem til
en gyldig definisjon for NOKBIL i prosjektgruppen. Også her har man fått støtte
for å legge seg på en litt pragmatisk definisjon. Prosjektgruppen har blitt enig om
følgende formulering: ”Legemiddel med
immunmodulerende virkningsmekanisme
og med behandlingsindikasjon innenfor
autoimmune og kroniske inflammatoriske sykdommer.” Dette er en definisjon
som er fleksibel også ift fremtidige behov.
Den skal ikke være knyttet opp mot refusjonsformer innen ISF-systemet, og må
også kunne ta høyde for å inkludere nye
medikamenter i fremtiden. F.eks vil syntetiske, småmolekylære legemidler (som
kinasehemmere) være aktuelle å inklu-
Norsk Rheumabulletin Nummer 3• 2012
17
�
dere i NOKBIL når disse blir lansert, pga
sammenfallende terapeutisk område med
eksisterende legemidler og tilsvarende behov for å følge med på sikkerhet og effekt.
Innefor nevrologi er det også lignende forhold som gjør den valgte definisjon hensiktsmessig.
Faglige kvalitetsregistre tilknyttet
NOKBIL:
Uten faglige kvalitetsregistre vil man ikke
få en fullstendig verdi av basisregisteret.
Effektdata for ulike sykdommer skal samles i faglige registre, og er nødvendige bl.a
for å gjøre adekvate kostnads-effektivitetsvurderinger av biologiske legemidler.
Gjennom faglige registre vil det også bli
mulig å registrere opplysninger om pasienter med relevante diagnoser som ikke
behandles med biologiske legemidler.
Disse vil derfor komme til å fungere som
kontroll-kohorter ved ulike former for
koblinger og studier på registerdata. Det
er også nødvendig å vite hvor store pasientgruppene egentlig er. Innsikt i epidemiologiske forhold er ansett som svært
viktige ved registerbasert forskning. I
praksis legges det derfor opp til registrering i kvalitetsregistre av ganske mange
pasienter. Selv om det kan ta noe tid å få
utviklet og innarbeidet registrene i klinisk
praksis, er det viktig at man mentalt sett
venner seg til tanken om at dette kommer
til å bli en naturlig del av den kliniske virkelighet. Figur 1 gir en skjematisk oversikt
over registerdesignet med tilknytningen
mellom ulike registre.
Revmatologi
Er det klart dominerende fagområde ift
bruk av biologiske legemidler. Det er forslag om opprettelse av tre ulike kvalitetsregistre innen revmatologi:
1. Norsk Barnerevmaregister (Nasjonalt
register for leddgikt og autoimmune
bindevevsykdommer hos barn – NOBAREV). Er under etablering ved Rikshospitalet. Oslo Universitetssykehus
HF / Helse Sør-Øst RHF vil bli databehandlingsansvarlig.
2. Norsk artrittregister (NorArtritt). Dette blir den nasjonale kvalitetsregistervariant av NOR-DMARD. Det er nå
bestemt at Haukeland Universitetssykehus HF / Helse Vest RHF skal være
databehandlingsansvarlig.
3. Norsk bindevevs- og vaskulittregister.
Navnet er ikke endelig fastsatt, og det
er per dato enda ikke full konsensus i
fagmiljøet rundt dette registeret. Det
har ila 2012, med støtte fra styret i NRF,
vært utviklet et forslag etter initiativ
18
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2012
Figur 1: Skjematisk oversikt over registerdesign med tilknytningen mellom ulike
registre
fra Universitetssykehuset i Nord-Norge rundt opprettelse av et rent vaskulittregister. Det har også vært samarbeid
med det nefrologiske fagmiljø rundt
dette. Imidlertid har det kommet svært
tydelige signaler på at prosessen ikke
har vært godt nok forankret i fagmiljøet. Det vurderes derfor om det bør etableres et utvidet registerkonsept, som
også skal omfatte bindevevssykdommer, og hvor databehandlingsansvarlig
HF/RHF i så fall skal lokaliseres. Det
vil neppe bli støtte for opprettelse av to
separate registre ut fra rent administrative hensyn. Også faglige hensyn tilsier
at ett felles register for vaskulitter og
bindevevsykdommer vil være relevant.
Et slikt register tenkes basert på det
forarbeid som er gjort mtp å få etablert
et vaskulittregister fra Helse Nord, men
hvor også det arbeid som har vært gjort
gjennom flere år rundt register for vaskulitt og bindevevssykdommer på Rikshospitalet skal passes inn.
Nevrologi:
Norsk MS-register & Biobank ble opprettet i 1998, og ble etablert på elektronisk
plattform (MRS) i april 2012. Dette skal
videreutvikles til å omfatte variablene i
NOKBIL, og blir da en del av fellesregisteret. Haukeland Universitetssykehus / Helse Vest RHF er databehandlingsansvarlig.
Dermatologi:
Norsk forening for dermatologi og venerologi har tatt initiativ til opprettelse av
et nasjonalt kvalitetsregister for hudsykdommer (psoriasis med mer). Det er be-
<< Innhold
stemt at Haukeland Universitetsykehus
HF / Helse Vest RHF skal være databehandlingsansvarlig.
Gastroenterologi:
Interessegruppen for inflammatoriske
tarmsykdommer har tatt initiativ til opprettelse av et nasjonalt kvalitetsregister for
inflammatoriske tarmsykdommer (IBDNOR). Databehandlingsansvarlig HF/
RHF er enda ikke avklart.
Oftalmologi:
Det er tatt initiativ til opprettelse av et
nasjonalt kvalitetsregister for inflammatoriske øye- og orbitasykdommer. For å
gjøre registeret mer relevant for et større
antall pasienter, er det forslag om at dette
register også skal omfatte behandling av
makuladegenerasjon. Ved denne sykdom
brukes det også visse typer av biologiske
legemidler. Planene er foreløpig ikke konkretisert nærmere.
Nefrologi:
Innen nefrologi finnes det fra før to registre: Nyrebiopsiregisteret og ”Transplantasjons-registeret” (terminal nyresvikt).
Norsk nefrologisk forening er pålagt av
Interregional styringsgruppe for medisinske kvalitetsregistre å slå disse registre
sammen. Foreningen har på sin side foreslått opprettelse av et nefrologiregister
som også skal om fatte mildere og moderat
nyresykdom. Et slikt nyreregister tenkes
å inngå som et faglig register i NOKBIL.
Hvilke variabler skal registreres?
NOKBILs variabelsett skal av praktiske
årsaker være minst mulig, samtidig som
det skal være stort nok til å kunne oppfylle
formålet med registeret. Prosjektgruppen
er enig om at følgende variabler skal inngå i samtlige av de tilkoblede faglige kvalitetsregistre (basisvariabler).
1. Administrative data for pålogging (ID
helsepersonell, spesialitet, dato)
2. Pasient ID – p.nr og kommunetilhørighet
3. Justeringsvariabler: Utdanning og røykestatus
4. Diagnoseopplysninger: ICD-10, diagnosetidspunkt
5. Forekomst av komorbide tilstander, etter en forhåndsdefinert liste.
6. Medikamentopplysninger: Aktuelt biologisk legemiddel og dosering.
7. Tidligere behandling med biologiske
legemidler, - type og seponeringsårsak.
8. Samtidig sykdomsmodifiserende tilleggsmedikament, - type og dosering.
9. Helserelatert livskvalitet, EQ-5D–5L.
(Dette er en ny og utvidet versjon med
bedre sykdomsbeskrivende egenskaper).
10.Pasientens egen vurdering av sykdomsaktivitet og symptomer (inkl. ”Patient
acceptable symptom state”)
11.Ved oppfølging:
a. Evt justeringer av tidligere basisdata
(pkt 3 – 4)
b. Evt endringer i aktuell medikamentell behandling
c. Årsak til evt seponering av biologisk
legemiddel
12.Registrering av uønskede hendelser /
bivirkninger av aktuelle medikament,
med alvorlighetsgrad og konsekvenser.
Det benyttes forhåndsdefinert liste ved
registrering av bivirkninger, med manuell registrering av spesielle forhold.
En løsning for utskrift av melding om
alvorligere / nye bivirkninger til RELIS
skal lages.
Hvordan skal registrering skje i praksis?
NOKBIL skal være et samtykkebasert kvalitetsregister (Jfr Lov om behandling av
personopplysninger § 8 og 9). Inklusjon av
pasienter i registeret krever derfor skriftlig informert samtykke. Ved diagnoser
som kan medføre behandling med biologiske legemidler, skal pasientene registreres i relevant faglig kvalitetsregister (så
snart disse er opprettet). Dersom behandling med et biologisk legemiddel startes,
vil basisvariablene automatisk bli overført
til NOKBIL, i henhold til skriftlig samtykke. Det legges opp til kontrollregistreringer 3, 6 og 12 mndr etter oppstart med nye
Figur 2: Modell for registrering (inklusjon) i NOKBIL og tilkoblet faglig kvalitetsregister
medikamentregimer, senere minst årlig.
Ellers registrering ved behovsrelaterte
kontroller. Ved kontroller vil nye datasett
bli lagt til i registeret. På den måte etableres det forløpsdata som viser sykdomsutviklingen over tid, noe som kan brukes til
kvalitetssikring av behandlingen for den
enkelte pasient.
Det vil også være mulig å inkludere pasienter direkte i NOKBIL med registrering
av kun basisvariabler dersom det ikke er
blitt etablert noe faglig register relatert til
den aktuelle pasients diagnose. Dette vil
spesielt bli tilfelle i den første tiden etter
at NOKBIL er satt i drift. Pasienter som
avslutter behandling med biologisk legemiddel, vil fortsatt bli registrert i det tilkoblede faglige kvalitetsregister, men da
uten at nye data overføres til NOKBIL.
Som hovedregel vil registreringsperioden
vare livet ut eller så lenge pasienten opprettholder sitt samtykke til inklusjon.
Elektronisk løsning
Arbeidet med å lage en elektronisk løsning
for registrering av opplysninger til NOKBIL er kommet godt i gang. En prototype
til registeret kan sees på www.mrs.hemit.
no. Løsningen ligger innenfor Norsk Helsenett. I drift vil innlogging kreve tilgang
med brukernavn og passord via SMS. Det
skal også lages påloggingsløsning for pasienter slik at det kan gjøres egenregistreringer på dertil egnet PC i forkant av
konsultasjon. På sikt vil det også bli lagt
opp til registrering vha nettbrett. Det vil
også bli etablert en løsning med online pålogging av pasient, slik at registrering av
pasientrelaterte data kan skje hjemmefra,
<< Innhold
f.eks dagen før konsultasjon. Slike muligheter eksisterer allerede i Sverige, og har
vist seg å være svært nyttig.
Etter registrering av aktuelle variabler,
vil man kunne lage et ekstrakt av opplysningene på en strukturert måte og som
kan overføres til pasientens journal i form
av et journalnotat. Dermed kan man bruke
registreringsprosessen som en del av dokumentasjonen til journal.
En spesiell utfordring for NOKBIL har
vært knyttet til registrering av EQ-5D som
klinisk verktøy for måling av livskvalitet
og helseøkonomiske beregninger av behandlingseffekt. Bruk av EQ-5D krever
egen lisensavtale med EuroQol Group som
har utviklet og eier verktøyet. Det forutsettes at registrering skjer via dataserver
som opereres av EuroQol. Dette vil i prinsipp ikke merkes av pasienten, men tillater at en anonymisert kopi beholdes av
EuroQol som dokumentasjon.. Etter registrering av verdiene i EQ-5D via EuroQols
server, sendes den lovlige registrering tilbake til MRS. Hittil har denne prosess betinget bruk av dataserver plassert i USA.
Dette er krevende ift norsk personvernlovgivning og muligheten for konsesjon.
Det er derfor satt i gang et arbeid for å få
opprettet en slik server også innen EUområdet, evt i Norge.
Hva med GoTreatIt?
GoTreatIt (GTI) er tatt i bruk ved ca 10
revmatologiske avdelinger som et hjelpemiddel for registrering av journalopplysninger ved oppfølging av pasienter med
kronisk revmatisk sykdom. Programmet
har på en fin måte vist hvordan registre-
Norsk Rheumabulletin Nummer 3• 2012
19
�
ring av pasientdata kan gjøres elektronisk i
klinisk praksis. GTI har derfor vært etterspurt som registreringsverktøy for NOKBIL for å unngå dobbeltregistreringer. Å
bruke GTI til registrering av data til NOKBIL, er en teknologisk utfordring som kan
løses ved at et hjelpeprogram lages for å
hente ut opplysninger til MRS-løsningen
i NOKBIL. Saken har vært diskutert i et
møte med firmaet DiagraphIt AS i Kristiansand, som eier og utvikler GTI.
Det er Databehandlingsansvarlige HF /
RHF som er ansvarlig for registreringsløsninger ved kvalitetsregistre og datasikkerheten ved denne. GTI er et kommersielt
produkt med en relativt høy prislapp, inkludert årlige lisenskostnader, med behov
for desentralisert installasjon og oppgradering. En evt anvendelse av GTI til registreringer i NOKBIL (og NorArtritt) vil bli
diskutert både på et prinsipielt og praktisk nivå. Saken omfatter både nødvendig
teknisk videreutvikling av GoTreatIt, økonomiske aspekter ved et samarbeid, juridiske, registerfaglige, praktiske og etiske
forhold.
Registrering av data i NOKBIL og tilkoblede registre vil alltid kunne gjøres
uten ekstra omkostninger både i sykehusavdelinger og hos private spesialister
uavhengig av GTI gjennom online påkobling i Norsk Helsenett. Ansvaret for drift
og økonomi av nasjonale kvalitetsregistre
ligger hos det offentlige, lokalisert til databehandlingsansvarlig HF / RHF. Funksjonaliteten i NOKBILs elektroniske løsning
vil bli på høyde med det som i dag finnes i
GTI for de behov som er relevante for registrenes formål. Dvs monitorering av behandling, effekt, sikkerhet og livskvalitet,
samt registrering av demografiske og epidemiologiske forhold.
Muligheter for påkobling av studier og
fremtidig utvikling
Kvalitetsregistre skal kunne brukes som
grunnlag for forskning. Det vil derfor
bli mulig å hente ut data for relevante,
forskningmessige analyser og koblinger
etter godkjenning fra REK. Dette forutsetter samtykke fra pasient. NOKBIL
vil også tilrettelegge for muligheten av å
gjennomføre separate, tilkoblede forskningsprosjekter. Svenskene har vist at
kvalitetsregistre på en enkel og rimelig
måte kan brukes til å gjennomføre utdypende, vitenskapelige studier etter forhåndsgodkjenning fra Regional Etisk
Komité. Siden pasientpopulasjonen allerede er identifisert, vil man ved å legge
til et eget sett av variabler lett kunne gjøre en nærmere bestemt og tidsavgrenset
studie. Pga tilgjengeligheten av nasjonale
20
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2012
kvalitetsregistre gjennom Norsk Helsenett, kan slike studier gjennomføres enten lokalt, flerregionalt eller nasjonalt.
En vil også enkelt kunne kombinere data
fra forskjellige registre pga samme teknologiske plattform. Det vil f.eks bli mulig
å integrere det eksisterende register for
gravide med revmatisk sykdom, REVNATUS (MRS-plattform), med registrene for
artrittsykdommer og bindevevssykdom /
vaskulitt. På den måte kan man lett samle data til flere studier og kvalitetsregistre
uten derved å måtte gjøre dobbelt arbeid.
Det er mulig å se at dette vil bli en nyttig
”vinn-vinn” strategi mellom forskningsinteresser og kvalitetsregistrene.
Eierskap og forvalting av kvalitets-
registre
Nasjonale kvalitetsregistre eies av det offentlige. Alle kvalitetsregistre skal ha en
databehandlingsansvarlig instans ( jfr
Helseregisterloven § 2). Databehandlingsansvarlig instans bestemmer formålet med behandlingen av opplysningene i
registeret og hvilke hjelpemidler som skal
brukes. I dette ligger ansvaret for at registrene driftes i henhold til gjeldende lover
og regler og at det oppfyller sine plikter
i henhold til konsesjonen. HOD har lagt
føringer for at Databehandlingsansvarlig
skal være et HF. Sammen med overordnet
RHF, har det aktuelle HF ansvar for drift
av registeret.
NOKBIL vil få oppnevnt en styringsgruppe og en faglig og administrativ ledelse. I styringsgruppen vil det bli en
geografisk fordelt representasjon fra ulike fagmiljø. Den skal ha ansvar for registerets virksomhet, og for at de pålagte
oppgaver bli utført, inkludert godkjenning av årsrapport. All uthenting av data
fra registeret, f.eks til forskningsformål,
skal innvilges etter søknad til styringsgruppen. Ingen vil ha større tilgang til
data enn andre. Imidlertid vil hver enkelt
registrerende enhet (avdeling) kunne få
tilgang til data fra sin lokale del av kvalitetsregisteret til eget bruk. Den administrative stab vil ha som oppgave å besørge
de rutinemessige analyser fra kvalitetsregisteret og gi tilbakemeldinger om resultatene til fagmiljøene. Dette kan gjøres i
form av årsrapporter, ved seminarer eller på annen måte. Dermed vil registrert
informasjon kunne brukes ifm kvalitetsjusterende tilbakemeldinger til fagmiljøene. Det vil også være nødvendig å ha en
gjennomtenkt plan for å håndtere interessenter, f.eks legemiddelindustrien. Industrien har behov for opplysninger relatert
til egne preparater, bl.a for å kunne gi adekvat dokumentasjon til Legemiddelverket.
<< Innhold
Den vil derfor være ha nytte av et samarbeid med kvalitetsregistrene for å få slike data. Interregional styringsgruppe for
medisinske kvalitetsregistre har påbegynt
en prosess etter mønster fra Sverige for å
etablere et regelverk for hvordan man skal
forholde seg til industrien, f.eks ved salg
av opplysninger.
Prosjektsuksess – ønsker vi NOKBIL og
faglige registre?
Etter et års arbeid har prosjektet kommet
så langt at protokollen er ferdig skrevet,
variablene er definerte og den elektroniske registreringsløsning er ved å ta form.
Prosjektet er riktig nok blitt en del forsinket i forhold til opprinnelige planer. Det
oppleves imidlertid slik at det fortsatt er
stor vilje og interesse i fagmiljøet for å
få registeret på plass. Utviklingen følges
med argusøyne av Interregional styringsgruppe for medisinske kvalitetsregistre.
Offentlige myndigheter som Helsedirektoratet og Legemiddelverket har også uttrykt klare forventninger til registeret.
Søknad om konsesjon fra Datatilsynet er
nå like om hjørnet, men har blitt betydelig
forsinket i påvente av å få avklart vesentlige forhold rundt personvern og datasikkerhet relatert til registreringer av EQ-5D.
Fokuset fremover blir å få i stand en
registerløsning som bygger på de grunnleggende og vedtatte forutsetninger og
prinsipper for et vellykket biologisk legemiddelregister. Min oppfatning er at
vi er på rett veg. Fagmiljøet er imidlertid
nødt til å stå samlet bak registerkonseptet
dersom foreningens ambisjoner gjennom
flere år skal kunne oppnås. Solid faglig
forankring er første bud for å bli akseptert
og anbefalt som nasjonalt kvalitetsregister. Konkurrerende registerprosjekter vil
ikke bidra til suksess. Suksess vil bli målt
bl.a ut fra den faktiske tilslutning fra fagmiljøene (avdelinger og private spesialister), og i hvilken grad registreringene er
komplette. NOKBILs fremtidige validitet
(tilslutning) vil bl.a bli målt ved kobling av
data mot NPR, som etter hvert har relativt
komplette tall for behandling med biologiske legemidler pga den innførte refusjonsordning for disse legemidler.
Intensjonen har lenge vært at NOKBIL
skal være implementerbar fra begynnelsen av 2013. Dette er fortsatt innen rekkevidde, men forutsetter at konsesjon fra
Datatilsynet er på plass innen den tid.
August 2012
Bjørn-Yngvar Nordvåg
Prosjektleder, NOKBIL
St Olavs Hospital HF
Program Julekurset
Rica Ishavshotellet Tromsø
Aktualiteteter innen generell revmatologi
og svangerskapsrevmatologi
Målgruppe: Leger i utdanning og spesialister i revmatologi
allmennmedisin, gynekologi, indremedisin, fysikalsk medisin
og rehabilitering.
Påmelding via hjemmesiden Norsk revmatologisk forening:
www://legeforeningen.no/nrf
Påmelding E-post: [email protected]
Læringsmål: Oppdateringer innen generell revmatologi og
svangerskap og revmatisk sykdom.
Påmeldingsfrist: 01. oktober 2012
Kurskomite: Marit Seip, overlege i revmatologi, UNN Tromsø
(kursleder), Erik Rødevand, overlege i revmatologi St. Olav,
Trondheim, Guro Goll, overlege i revmatologi, Diakonhjemmet, Oslo.
Kurspris leger: 2200
Påmelding til: Kontor for legers videre- og etterutdanning
Tromsø, Seksjon for utdanning, Medisinsk fagavdeling, Helsefakultetet (MH-bygget), 9037 TROMSØ.
Antall deltakere: 80
Kurspris ikke-leger: 4400
Overnatting og påmelding til middagen kan bestilles vi Norsk
revmatologisk forenings hjemmeside eller direkte til hotellet.
Torsdag 29. november 2012
10.30 – 11.00
Velkommen og underholdning ved kulturavdelingen
Universitetssykehuset i Nord-Norge
11.00 – 12.00
Tilbakeblikk i Revmatologien ifm. Norsk Revmatologisk forenings 75-års jubileum.
Professor Jan Tore Gran, Oslo (20 min)
Revmatolog Jan Arne Lund, Harstad (20 min)
Professor Monika Østensen, Trondheim (20 min)
12.00 – 13.00
Lunsj
13.00 – 13.40
Arthritis Urica UpDates
Overlege Gunnstein Bakland, Revmatologisk avdeling, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Tromsø
13.40 – 14.20
Spondylartritter UpDates
Professor Jan Tore Gran, Revmatologisk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet
14.20 – 15.00
Kvalitet og prioriteringer i helsetjenesten – revmatologien som en del av helheten
Direktør Tor Ingebrigtsen, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Tromsø
15.00 – 15.20
Pause med kaffe
15.20 – 16.00
RA UpDates
Professor Tore Kristian Kvien, Diakonhjemmet Sykehus, Oslo
16.00 – 18.00
Årsmøte/Medlemsmøte Norsk revmatologisk forening
19.00
Underholdning
20.30
Middag på hotellet m. dans
Fredag 30. november 2012
09.00 – 10.00
Artrittsykdommer og svangerskap – nytt og uløst
Seksjonsoverlege M. Wallenius, Nasjonalt kompetansenter for svangerskap og revmatisk sykdom,
St. Olavs Hospital, Trondheim
10.00 – 10.30
Oppdateringer – SLE og svangerskap
Overlege Carina G. Skorpen, Revmatologisk avdeling, Ålesund Sjukehus, Ålesund
10.30 – 10.45
Pause m. kaffe
10.45 – 12.00
Biologisk behandling og svangerskap/fertilitet – siste nytt
Professor Monika Østensen, Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatisk sykdom,
St. Olavs Hospital, Trondheim
12.00 – 13.00
Lunsj
13.00 – 14.00
Paneldiskusjon m. div. problemkasuistikker vedr. svangerskap/revmatisk sykdom
Monika Østensen, Carina G. Skorpen, Marianne Wallenius
14.00 – 14.45
Forskningsdatabasen Revnatus – hva kan vi gi svar på?
Seksjonsoverlege M. Wallenius, Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatisk sykdom,
St. Olavs Hospital, Trondheim
14.45 – 14.50
Avslutning
<< Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 3• 2012
21
Revmatologer i hele Norge bidrar til
ARCTIC-studien
A
RCTIC-studien er en nasjonal,
multisenter, randomisert studie av
2 års varighet, hvor 12 revmatologiske sentre fra alle helseregioner deltar.
Hensikten med studien er å undersøke
hvilken behandlingsstrategi som gir best
resultat ved tidlig revmatoid artritt, og
særlig avklare betydningen av oppfølging
med ultralyd. Behandlingsmålet er klinisk
og radiologisk remisjon. Revmatologer og
sykepleiere rundt i hele Norge gjør en stor
arbeidsinnsats for ARCTIC-studien. Inklusjonen av pasienter går som planlagt,
pr. august 2012 er det 181 pasienter som
er randomisert, og en forventer at inklusjonen er ferdig i begynnelsen av 2013.
Resultatene fra denne studien vil være av
internasjonal betydning.
Bakgrunn for ARCTIC-studien
Behandlingsmålet
ved
revmatoid
artritt(RA) er remisjon, det vil si fravær
av symptomer og tegn på sykdomsaktivitet. Remisjon er et realistisk mål hvis
adekvat behandling er igangsatt tidlig i
sykdomsforløpet (”window of opportunity”), og hvis pasienten blir fulgt opp med
et tett kontrollprogram (”tight control”)
og behandlingen blir justert avhengig av
sykdomsaktiviteten (”treat to target”).
Samme strategi brukes innenfor andre
områder av medisinen med vellykket resultat, for eksempel innen kardiologi og
diabetesomsorgen, hvor en også har en
plan for hvordan behandlingen skal justeres hvis det forhåndsdefinerte behandlingsmålet ikke oppnås.
Forskjellige definisjoner på remisjon
for RA har vært foreslått, men ingen av de
remisjonskriteriene som er tilgjengelig tar
hensyn til et viktig aspekt ved RA; subklinisk inflammatorisk aktivitet og radiografisk progresjon.
Ultralyd brukes i økende grad i oppfølgingen av pasienter med leddgikt i Europa, og i Norge brukes ultralyd ved de fleste
revmatologiske avdelinger. Ultralyd gir informasjon om subklinisk synovitt, og kan
avdekke røntgenologisk ikke-synlige benerosjoner og power-Doppler signal kan
predikere erosiv progresjon. Det er nylig
vist at blant RA-pasienter som var i klinisk
remisjon var det 19 % som progredierte ra-
22
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2012
kunnskapen om sykdomsforløpet ved nyoppdaget leddbetennelse, noe som igjen er
viktig for å gi et best mulig behandlingstilbud til pasientene.
Viktige kliniske randomiserte kontrollerte
studier i Norden; Sverige har Swefoot, Finland har FIN-RACo, Danmark har Cimestra,
og nå får også Norge sin første randomiserte
kontrollerte studie ved behandling av revmatoid artritt; ARCTIC-studien.
diografisk, og denne progresjonen var hovedsakelig forutgått av power-Doppler
signal (Brown,m.fl A&R 2008). I tillegg,
når ultralyd brukes ved leddinjeksjoner,
er det mulig å få visualisert nålen direkte
i leddet under leddtappingen eller steroidinjeksjon, noe som forbedrer prosedyren sammenliknet med blinde injeksjoner.
Formål med studien
Denne studien vil gi informasjon om hvilken behandlingsstrategi som gir best resultater ved tidlig leddgikt. Studien vil
videre avklare betydningen av oppfølgning av pasienter med ultralyd, og gi svar
på om dette fører til bedret pasientbehandling med tanke på å oppnå remisjon
og hindre leddskade enn en tradisjonell
oppfølgning uten bruk av ultralyd, eller
om omfattende bruk av ultralyd er unødig ressursbruk som i verste fall fører til
overbehandling med fare for økt bivirkningshyppighet. Studien vil også øke
<< Innhold
Studiedesign og behandlingsregime
Dette er en nasjonal, multisenter, fase VI,
2–armet, randomisert, prospektiv studie
av 2 års varighet hvor pasienter med tidlig RA følges med standard klinisk undersøkelse og ultralyd i den ene armen eller
med klinisk undersøkelse alene i den andre armen og hvor målet er å oppnå remisjon. Totalt skal 240 pasienter inkluderes,
120 i hver arm. I begge gruppene blir pasientene behandlet i henhold til den samme
protokollen for medikamentell behandling. Endringer i behandlingsregimet (inkludert i.a. injeksjoner) kan gjøres ved
hver visitt etter en forhåndsbestemt algoritme. Målet er remisjon definert ved
DAS<1.6, i tillegg skal det i den konvensjonelle armen ikke være hovne ledd og
i ultralyd-armen skal det ikke være hovne ledd og heller ingen ledd med powerDopper signal. Dersom pasienten ikke
har respondert på behandlingen, endrer
studielegen den medikamentelle behandlingen til neste trinn i behandlingsregimet. Første medikament er Methotrexate,
neste trinn er trippel kombinasjonsbehandling, og deretter biologiske medikamenter (se figur). Dersom det foreligger
prognostiske markører for et alvorlig sykdomsforløp, er det mulig å gå direkte fra
Methotrexate til et biologisk medikament.
Hvis pasienten responderer eller har nådd
behandlingsmålet, fortsetter en med uforandret medikasjon.
I begge gruppene skal klinisk hovne
ledd behandles med i.a. steroider. I ultralydgruppen skal i tillegg ledd med power-Doppler signal også injiseres, og alle
injeksjoner skal gjøres ultralydveiledet.
Ledd som bare er ømme skal ikke injiseres i noen av de to gruppene.
Hvilke pasienter er aktuelle for ARCTICstudien?
Voksne kvinner og menn med revmatoid
artritt i henhold til ACR/EULAR 2010 kriteriene, med sykdomsvarighet under 2 år
og behov for DMARD behandling.
Illustrasjon 2 a: VieDoc med oversikt over antall pasienter
inkludert fra hvert senter.
Datainnsamling
Datainnsamlingen er en del av den kliniske oppfølgingen. Pasientene kommer
til kontroll ved revmatologisk poliklinikk
hver måned de 4 først månedene, deretter hver 2. måned de neste 12 måneder, og
deretter hver 4. måned, dvs. totalt 13 besøk
i løpet av en 24 måneders periode.
Datainnsamlingen inkluderer leddstatus av 44 ledd, laboratorietester, standard
spørreskjemaer for helserelatert livskvalitet og fysisk funksjon, og standardisert
ultralydundersøkelse av ledd og sener i
ultralydgruppen. Røntgenbilder av hender
og føtter, og MR av dominant håndledd og
MCP-ledd gjøres ved oppstart og etter 3,
6, 12, 16 og 24 måneder. Bentetthetsmåling
(DEXA hofte og rygg) gjøres ved oppstart
og etter 2 år.
Alle dataene registreres ved hvert enkelt studiested i en elektronisk database,
VieDoc. Når all informasjon er lagt inn,
kan forskerne deretter hente dataene direkte fra VieDoc for analyser.
Prosjektorganisasjon og finansiering
Diakonhjemmet Sykehus er koordinerende senter og ansvarlig for fremdriften
av prosjektet. Oppstartsmøtet var høsten
2010, og etter dette har det vært to nasjonale studiemøter.
Studien er fullfinansiert med et budsjett
på litt over 15 millioner NOK. Forskningsrådet bidrar med 6.4 millioner, inkludert
1 PhD-stipendiat stilling som vil bli utlyst
høsten 2012. Helse Sør-Øst bidrar med
Post.doc-stipend til Espen A. Haavardsholm og også noe driftsmidler, og Norske Kvinners Sanitetsforening finansierer
Ph.D-stipend til Anna-Birgitte Aga. Forøvrig bidrar farmasøytisk industri med en
Illustrasjon 2 b: VieDoc med oversikt over antall pasienter inkludert totalt over tid.
Illustrasjon 3: Behandlingsregime ARCTIC
del driftsmidler, og også private fond og
legater har bidratt med midler.
Oppfølgingsstudie
Det går så langt etter planen med inklusjon og oppfølging av pasientene med
RA som deltar i ARCTIC-studien. Per
august 2012 er det inkludert 181 pasienter, i begynnelsen av 2013 forventer en å
være ferdig med inklusjonen. I løpet av
høsten 2012 vil de første pasientene som
ble inkludert fullføre 2 årsoppfølgningen, mange av disse har vært i vedvarende
DAS-remisjon over tid, og et interessant
spørsmål er hvordan går det med disse pasientene på lengre sikt? Dette finnes det
svært begrenset kunnskap om. Bør disse
pasientene med RA som har vært i remi-
<< Innhold
sjon over tid fortsette med DMARD eller
ikke? All DMARD-behandling har potensielle alvorlige bivirkninger, og langtids risiko for biologiske medikamenter
er ikke kjent. Biologiske medikamenter er
også en betydelig kostnad for samfunnet.
Det planlegges derfor en oppfølgingsstudie av ARCTIC som lege/stipendiat Siri
Lillegraven har ansvaret for. Den endelige protokollen for videre oppfølgning er
ikke ferdigstilt.
Anna-Birgitte Aga
Overlege og PhD-stipendiat ARCTIC-studien,
Diakonhjemmet Sykehus
ESPEN A. HAAVARDSHOLM
Prosjektleder/post.doc. forsker ARCTIC-studien,
Diakonhjemmet Sykehus
Norsk Rheumabulletin Nummer 3• 2012
23
Samhandlingsreformen
– Har den noen verdi for revmatisk syke?
Regjeringen Stoltenberg har en klar visjon for helsetjenestetilbudet i Norge.
Rett behandling – på rett sted – til rett tid
Denne retningsreformen har gitt oss i Norsk Revmatikerforbund hodebry.
B
akgrunnen for denne store reformen var fragmenterte tjenester,
manglende satsning på forebygging, den demografiske utviklingen og
endringer i sykdomspanoramaet.
Dette kan sammenfattes med tre små
ord som rommer så uendelig mye – litt
mindre mer. Litt mindre til spesialisthelsetjenesten og litt mer til kommunehelsetjenesten.
Samhandlingsreformen skulle i første
rekke omfatte store og økende grupper
som er anbefalt faset over til kommunehelsetjenesten: kronisk lungesyke (kols),
hjertepasienter, kreft, diabetes, geriatriske pasienter, slagpasienter og overvektige.
Situasjonen for revmatikerne
Hvor ble det av revmatikerne? Hvor ble
det av behandlingen i varmtvannsbasseng? Hvor ble det av fysioterapeutene
”våre”? Hvor er det faglig gode tilbudet
for revmatikerne? Hvor er forebyggingen? Hvor er sengene? Hvor er rehabiliteringen? Hvor er de gode og helhetlige
behandlingsforløpene?
Mange spørsmål og få eller ingen svar.
Revmatikerne som gruppe ble utelatt
fra reformen, men våre behov blir ikke
borte av den grunn.
Ny lovregulering - et tresporet system
1. Velferdsstatens plikter
• Ny folkehelselov
• Ny kommunal helse- og omsorgs tjenestelov
• Lov om sosiale tjenester i NAV
• Revisjon av lov om spesialisthelse tjenester
2. Pasient- og brukerrettigheter
• Samles i ”ny” pasient- og brukerrettighetslov
3. Personellets yrkesutøvelse
• Helsepersonelloven
24
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2012
Godt flerfaglig behandlingstilbud og
gode behandlingsforløp
Som pasient har revmatikerne en rettighet
i forhold til å få forsvarlig tilgang til helsetjenester, men er det reelt?
Er vi på riktig vei i forhold til tidlig behandling? Rask tilgang til revmatolog i
spesialisthelsetjenesten viser at gode tjenester er nyttige og at tidlig behandling
kan gi store gevinster. Gevinsten er at en
del revmatikere klarer å opprettholde et
godt liv med god kvalitet både i forhold
til arbeid, men ikke minst i forhold til det
å være aktive sosialt. Men er kapasiteten
stor nok til at alle kommer tidlig til behandling?
Organisering i tidlig artritt klinikker
(TAK) og målrettet behandling (treat to
target eller T2T) er prinsipper som vi erfarer som fremskritt. Det er viktig at dette
implementeres i all praksis i hele landet.
Behandlingstilbudet i kommunehelsetjenesten
Når det gelder forebygging i regi av kommunehelsetjenesten, er det en lang vei å
gå. Her snakker vi om å forebygge feilstillinger, funksjonsnedsettelse og drive vedlikehold og forhåpentligvis styrking av
funksjoner. En viktig samarbeidspart er
og vil være fysioterapi- og ergoterapitjenesten. Lange og til dels skjulte ventelister
hos fysioterapeuten gjør hverdagen vanskelig, og fører for mange til forverring av
lidelse. Det må en klar styrking til slik før
fysioterapitjenesten er tilgjengelig når vi
trenger det i forhold til sykdomsaktivitet.
Når det blir ledig kapasitet, kan det være
for sent. Revmatikerforbundet får tilbakemeldinger på at tjenesten er utilgjengelig
når behovene er størst.
Varmtvannsbasseng med 34 grader og
den behandlingen som gis der er uvurderlig. Dette er den foretrukne arenaen
uansett sykdomstilstand/fase. Her har fy-
<< Innhold
sioterapitjenesten en gyllen mulighet til å
gi aktiv og riktig behandling til den enkelte. Denne arenaen er trygg, sikker og bivirkningsfri.
Mange av Revmatikerforbundets lokale lag og foreninger gir tilbud om aktivitet bl.a i varmtvannsbasseng. Dette er et
lavterskeltilbud som er å anse som et viktig supplement, men det kan og skal aldri
erstatte behandling som gis av fysioterapitjenesten.
Rehabilitering
Dette er et sterkt forsømt område. Revmatikerne blir kasteballer mellom forvaltningsnivåer og deres fortolkning av lover,
forskrifter og rundskriv. Behandling og
rehabilitering må sees i en helhetlig sammenheng og gå som hånd i hanske. Det å
være utskrivningsklar pasient er ikke det
samme som å være funksjonsdyktig og
klar for dagliglivets aktiviteter. Mange vil
pga sin revmatiske sykdom ha behov for et
kvalitetsmessig godt rehabiliteringsopphold. Vi kan ikke ha det slik at tilgangen
til opptrening og rehabilitering skal være
avhengig av hvor den enkelte bor.
Når det gjelder rehabilitering innen sykehus, er det flere steder i landet mangel
på døgntilbud og tilbud om poliklinisk rehabilitering.
I privateide institusjoner som har avtale
med de regionale helseforetakene, er det i
noen grad underforbruk og ledig kapasitet. Kommunehelsetjenesten (fastlegene)
og revmatologene i spesialisthelsetjenesten må kunne søke og henvise i større grad
enn det gjøres i dag. En klar oppfordring
til kommunehelsetjenesten er å gjøre avtale med institusjonene til nytte for den
enkelte kommunes innbyggere. I det optimale forløp tas rehabilitering med i behandlingsforløpet som gjelder fra hjem til
hjem.
Norsk Revmatikerforbund har spilt inn
overfor de politiske myndigheter at vi ønsker fritt rehabiliteringsvalg. Dette for å
sikre lik tilgang til tjenesten uansett bosted, kjønn, alder og økonomi. Høyre har
på bakgrunn av innspill, fremmet et representantforslag om fritt rehabiliteringsvalg
og forbedret kvalitet og tilgjengelighet i
rehabiliteringstilbudet.
I kjølvannet av samhandlingsreformen
ser vi behov for en nasjonal plan for revmatikeromsorgen. Denne tar for seg alle
elementer og aktører som er viktige for
å sikre tverrfaglig, kvalitetsmessig riktig
behandling. Norge er et lite land og vi bør
kunne benytte tilbud og tjenester fritt, det
er ikke sagt at alle skal drive med alt. Spesialisering som sikrer god faglig kvalitet på
tjenestene som tilbys den enkelte er viktigere enn nærhet til tjenesten.
Norsk Revmatikerforbund håper på et
fortsatt konstruktivt og positivt samarbeid
med Norsk Revmatologisk forening om
iverksettelse og tilpasning til samhandlingsreformen - til det beste for alle mennesker med revmatisk sykdom.
Mona Larsen
Leder interessepolitisk utvalg
Norsk Revmatikerforbund
Tidlig diagnostisering krever
flere revmatologer
Norsk revmatologisk forening mener
man minst må ha 30 ny revmatologstillinger for å kunne gi revmatikere tidligere diagnose og behandling.
svarlig kontroll og oppfølging. Slik kan
vi ikke ha det! Nå må det handles og flere
revmatologer må til.
E
30 nye stillinger
Dette støtter også Norsk revmatologisk forening opp om. De har foretatt
en grundig gjennomgang og analysert
behovet for revmatologer for å nå målet om et likeverdig tilbud til mennesker med revmatiske sykdommer.
Analysen viser at kun bedre rammebetingelser, det vil si flere revmatologer,
må til for å bedre situasjonen for denne
pasientgruppen med livslange sykdommer. Den estimerer også at med et minimum på om lag 30 nye stillinger vil en
være godt på vei til å nå målet.
Tiden er mer enn moden for en helhetlig opptrappingsplan på området. Dette
for å få til et godt behandlingstilbud hva
gjelder medikamentell- og ikke-medikamentell behandling, med gode behandlingsforløp, gjerne nedfelt i form av
individuell plan for de med slikt behov.
Tilbudet til revmatikerne må bedres betraktelig og vi kan ikke lenger finne oss i
at vi blir skjøvet lenger og lenger ned på
ventelistene. Dette er noe som Bekhterev
Norge vil samarbeide med Norsk revmatologisk forening om for å få dette opp på
den politiske agendaen.
n undersøkelse som Bekhterev Norge gjennomførte på nettet våren
2012 viste at kvinner venter i snitt
elleve år fra symptomer til de fikk bekhterevdiagnose. For menn er ventetiden i
snitt seks år. Det er viktig med tidlig behandling og diagnose for å forebygge at
varig skade oppstår. Dette for å opprettholde bevegelighet og unngå redusert livskvalitet, samt for å kunne fortsatt delta i
arbeids- og samfunnsliv. Riktig behandling vil også føre til at man unngår lange
sykemeldingsperioder, som kan ende med
uførhet og omfattende behov for helse- og
omsorgstjenester i kommunen.
For lange ventetider
Det har skjedd en voldsom utvikling innen
revmatologien de siste årene. Denne utviklingen fortsetter. Tidligere kunne en
bli liggende på sykehus i månedsvis, nå
benyttes i hovedsak poliklinisk behandling og oppfølging med innføring av nye
behandlingsprinsipper. Men endringer av
behandlingen og arbeidsmåter medfører
behov for flere revmatologer.
På hjemmesiden www.frittsykehusvalg.
no er ventetiden opptil 72 uker fra fastlegen henviser en pasient for å komme til
revmatologisk utredning. Det er alt for
lenge å vente. Denne tiden kommer i tillegg til at en ofte har gått med plager og
symptomer i mange år før fastlegen endelig henviser til revmatolog.
Foto: Trine Dahl-Johansen.
Behovet for kompetanseheving av fastlegene er også en avgjørende faktor for å
få rask behandling. Det er en oppgave for
revmatologene å formidle ny kunnskap og
viten til fastlegene, slik at de tidlig henviser de rette pasientene.
Helsetilsynet kobles inn
Vi som er tillitsvalgte får også oftere tilbakemelding om at pasienter må vente
svært lenge på oppfølgingstime hos revmatolog, i verste fall i flere år. Denne situasjonen kan vi ikke leve med. Vi er gjort
kjent med at det for enkelte helseforetak
har endt med at Helsetilsynet har vært på
besøk for å undersøke om pasientene får
oppfylt sine rettigheter. Tilsynet konkluderer med at ikke alle pasienter får for-
<< Innhold
Jon Hagfors
styremedlem Bekhterev Norge
Norsk Rheumabulletin Nummer 3• 2012
25
Artikkelen har tidligere blitt utgitt i den svenske Reumabulletinen nr 86-2012 og har blitt oversatt til norsk av Morten Hansen.
Historien bak
anti-TNF-medisiner
April 1992. To pasienter med alvorlig, vedvarende RA blir innlagt på Kennedy Institutt
for Revmatologiforskning i London for å være de to første i verden til å motta en hekt ny
behandling: antistoffer mot tumor nekrose faktor (TNF – som da fortsatt inneholdt suffikset alfa). Ingen vet hvordan det kommer til å gå og for å være på den sikre siden blir
de liggende et døgn på instituttet etter infusjonen. I løpet av dette døgnet blir det tydelig
for forskergruppen bak forsøket, og som blir ledet av Marc Feldmann og Ravinder Maini,
at man har tatt de første skritt inn i en ny tidsalder for antirevmatisk behandling: begge
pasientene opplever dramatiske forbedringer som ligner på beskrivelser i de første rapportene med kortikosteroider: i løpet av få timer forsvinner stivhet, smerte, allmenntilstand, leddene beveger seg mer fritt, hevelsene reduseres og begge pasientene opplever
en nærmest mirakuløs forbedring.
H
vordan kom man på dette behandlingsalternativet, hvor kom legemidlene fra og hvordan gikk det
videre med denne utviklingen? Her er en
oppsummering av de mest oppsiktsvekkende endringer innen revmatologien
siden 1950-tallet.
Når Nobelprisen for fysiologi/medisin i
1984 ble tildelt Georges Köhler og César
Milstein for sin oppdagelse, publisert i
1975, av monoklonale antistoffer, var det
allerede ivrige spekulasjoner rundt hvordan disse antistoffene, som man kunne tildele nøyaktig den egenskap man ønsket,
ville være til nytte ikke bare for den laborative forskningen hvor de har muliggjort
enorme fremganger og forbedringer, også
innen mange terapiområder, gjennom å
spesielt innrette seg mot spesifikke målmolekyler og dermed bremse ned alle
mulige sykdomsprosesser. Dette hadde
imidlertid på den tiden neppe gått i oppfyllelse, og kun et eneste eksempel var
under utvikling, nemlig anti-CD3 antistoffer (det vil si antistoffer som eliminerer T-lymfocytter) som en behandling mot
akutt transplantasjon avvisning (legemiddelet Orthoclone hadde eksistert i flere år,
nå avregistert). Men bare noen få år senere hadde flere bioteknologiselskap startet
opp med å teste ulike antistoffer i flere terapiområder, inkludert revmatologi, der
selskapet Centocor satset stort på antiCD4 antistoffer (disse eliminerer også
T-lymfocytter av såkalt hjelpetype). De
første forsøkene på RA pasienter på slut-
26
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2012
RA patofysiologi, en noe forenklet modell
der den sentrale rollen til TNF markeres.
Fra: Choy et al. N Engl J Med. 2001; 344:164-169.
ten av 80-tallet så meget lovende ut og den
store fase 3 studien startet i 1990. Samtidig startet man opp midlertidige studier
med anti-CD52 antistoffer, og det var meget høye forventinger knyttet til disse første ”biologiske” legemiddel mot RA.
I samme selskap testet man samtidig
Centocor, antistoffer mot TNF som en behandling… mot sepsis. Bakgrunnen var følgende. Etter oppdagelsen av TNF omtrent
1983 som et molekyl med kraftige effekter
på visse svulster hos mus, og med evne til
<< Innhold
å indusere det kraftige vekttapet kakeksi, som kjennetegner spredt kreftsykdom
(hvor også navnet ”cachectin” ble brukt i
en periode i stedet for TNF) viste det seg
snart at TNF finnes i svært høye serumkonsentrasjoner hos pasienter som lider
av sepsis. Man spekulerte i om TNF kunne føre til katastrofal multiorgansvikt, noe
som ikke var spesielt uvanlig i forbindelse med intensivbehandling, og håpet på at
flere pasienter ville overleve ved infusjon
av anti-TNF antistoffer. En svært stor studie på dette ble utført i USA rundt 1990
med Centocors anti-TNF antistoffer, som
da ble kalt cA2, samtidig som det engelske selskapet Celltech utviklet sine egne
anti-TNF antistoffer. Men i 1991 kom det
en stor skuffelse: den store studien rundt
cA2 viste kun en svært liten effekt på overlevelsesraten, og den amerikanske legemiddelsmyndigheten FDA gav avslag på
Centocors søknad om registrering; antiTNF var død.
I mellomtiden jobbet Marc Feldmann
på Kennedy Instituttet i London, et forskningsinstitutt som ble stiftet i 1965 og
som kun utfører revmatologisk forskning.
Marc Feldmann var opprinelig fra Australia, men kom til London i 1986 og arbeidet med cellulær immunologi særlig med
hensyn til autoimmun tyreoiditt, men etter hvert også i økende grad i forhold til
autoimmun synovitt, det vil si den patofysiologiske prosessen ved RA. I studier utført sammen med Fionula Brennan,
nå professor ved Kennedy Instituttet, ble
Som kjent oppnådde man et resultat som gikk over all forventning. Blant de første
pasientene som fikk ”cA2” var det flere med såpass dramatiske forbedringer som gjorde at
forskerne raskt innså betydningen. De begynte da å videofilme pasientene før og etter behandling.
det stadig klarerer at TNF spiller en viktig rolle i å formidle signaler mellom ulike
leukocytter i det inflammerte vevet. Dette var for øvrig ikke noe som kun ble forsket på ved Kennedy Instituttet, men også
på Lunds Universitet i Sverige hadde Tore
Saxne, Dick Heinegård med flere satt fokus på forekomsten av TNF i synovialvæsken og blodet hos pasienter med RA. Men i
en studie som fikk stor oppmerksomhet og
som ble publisert i The Lancet i 1989 kunne Brennan og Feldmann vise at blokkering av TNF in vitro (det vil si i prøverør)
også blokkerte produksjonen av interleukin-1, en annen viktig nevrotransmitter,
som understøtter hypotesen om at TNF er
et mer drivende stoff, et mer sentralt molekyl i inflammasjonsprosessen. Men det
er nok sannsynligvis ikke så enkelt, men
disse funnene satte fokus på spørsmålet om hvorvidt blokkering av TNF kunne være en mulig behandling også in vivo,
hos pasientene!
På Kennedy Institute of Rheumatology i London ble de første pasientene behandlet med
anti-TNF monoklonale antistoffer i 1992 (den
gang kalt cA2, men som nå kalles Remicade).
Det var sannsynligvis den medisinske sje-
fen på Kennedy Institutt, Ravinder Maini,
(som blir kalt for ”Tiny” av absolutt alle
inklusive seg selv – ingen anelse hvorfor,
da han i hvert fall ikke er liten) som innså at det var fullt mulig å teste dette, da
anti-TNF legemiddel allerede eksisterte, utviklet av forskjellige selskaper, og at
det hadde blitt testet på mennesker og ble
regnet for rimelig sikre. Og så henvendte han seg til Celltech, et logisk valg ettersom dette var et britisk selskap. Der så
man imidlertid virkelig ikke noe poeng i å
teste anti-TNF, som ble ansett som et mislykket legemiddel, på en slik uinteressant
sykdom som revmatoid artritt. Etter å ha
forsket i omtrent seks måneder henvendte
Maini og Feldmann seg til det andre selskapet som også hadde anti-TNF, nemlig Centocor. Der var man på ingen måte
imponert. For det første var jo også deres
synspunkt på anti-TNF at det var en fiasko. Aksjekursen hadde stupt og det fantes
ikke mer penger til nye forsøk. Dessuten
hadde de jo nettopp hatt en stor satsning
på anti-CD4 som også så ut til å bli en stor
fiasko: resultatet fra den store studien viste ingen forskjell i det hele tatt mellom anti-4CD og placebo. Men mirakuløst nokk
gikk ledelsen på Centocor til slutt likevel
med på å gi Maini og Feldmann tillatelse
til å gjennomføre en relativt liten forundersøkelse på RA, kanskje med tanke på
at det allikevel ikke gikk å gjøre noe mer
fornuftig med dette anti-TNFet…
praksistjeneste. Hans presentasjon, første gang vi hørte om alt dette, ble mottatt
med stor interesse, men også med en viss
skepsis. Man ble for eksempel litt tankefull når Feldmann kunne opplyse at et flertall av de anti-TNF behandlede pasientene
hadde blitt behandlet med anti-DNA antistoffer. Noen mente nok at anti-TNF sannsynligvis var en god måte å konvertere RA
til SLE på, men alt i alt var det fortsatt ganske åpenbart at man etter de mislykkede
forsøkene med anti-CD4 (ingen effekt) og
anti-CD52 (for høy risiko for infeksjon) og
et heller ganske begrenset behandlingstilbud for RA som på den tiden var tilgjengelig (både de ganske nye medisinene
Cupramine og Auranofin var skuffelser i
praksisen) hadde fått et nytt håp i dette terapiområdet.
Som kjent oppnådde man et resultat som
ble også disse fremgangene fulgt av virkelige tilbakeslag. Det første som skjedde var
ikke helt uventet. De pasientene som hadde fått en anti-TNF infusjon og som et resultat av dette hadde blitt bedre, ble etter
hvert verre igjen, vanligvis etter 4-8 uker,
det vil si når antistoffene hadde forsvunnet ut av sirkulasjon; noen varig effekt ble
det i alle fall ikke. Det andre og mye mer
betydelige tilbakeslaget var at det viste
seg å være umulig å behandle på nytt: forsøk på å gi pasienten en andre eller tredje
infusjon førte til stadig alvorligere infeksjonsreaksjoner og mangel på reaksjoner.
Det ble antatt at pasientene hadde utviklet
antistoffer mot den delvis musebaserte
”kimeriske” anti-TNF molekylet. Her kunne faktisk denne historien ha sluttet, men
det som synes å være en svært heldig gjetning, bestemte i så fall Maini og Feldmann
seg for å se hva som skjer hvis man får behandling med anti-TNF og metotreksat
samtidig. Og dette viste seg å være en utrolig enkel løsning på et stort problem: plutselig ble det faktisk mulig å behandle om
og om igjen, og om effekten ikke var like
bra, så var de i alle fall gode nok og varige hos mange pasienter. Det var nok først
på dette tidspunktet at selskapet Centocor
skjønte at det kunne være verdt en større
investering i dette legemiddelet, så man
startet opp fase-2 med nye undersøkelser,
gikk over all forventning. Blant de første
pasientene som fikk ”cA2” var det flere
med såpass dramatiske forbedringer som
gjorde at forskerne raskt innså betydningen. De begynte da å videofilme pasientene før og etter behandling.
Før: går ned en trapp svært langsomt,
med hjelp av en spaserstokk og støtter seg
til rekkverket. Etter: hopper ned to trinn
av gangen uten hjelpemiddel.
I ettertid kan man lure på hvordan det
er mulig at dette legemiddelet, som i store
kliniske studier og i våre egne registerstudier gir en ACR20 forbedring hos 60 % av
pasientene og en remisjon hos mindre enn
20 %. I de første forsøkene ble det oppnådd dramatiske forbedringer hos nesten
alle. Min egen gjetning er at det delvis har
å gjøre med et klokt utvalg av pasienter og
at det kanskje har vært noen overdrivelser
i rapporteringen. Men etter hvert gledet
Feldmann, Maini og deres medarbeidere
en hel revmatologiverden med sin økende
strøm av rapporter om deres utrolige resultater i form av presentasjoner på konferanser og vitenskapelige utgivelser.
I 1993 gjennomførte Marc Feldmann en
liten ”verdensturné” med sine resultater
og besøkte da også Stanford University der
undertegnede holdt på med å avslutte sin
<< Innhold
Som så ofte skjer innen revmatologien
Norsk Rheumabulletin Nummer 3• 2012
27
�
Bioteknologiselskapet Centocor i New Jersey
ble nesten mot sin egen vilje involvert i utviklingen av anti-TNF som en behandling av
RA.
Immunex i Seattle satset derimot absolutt alt
på å utvikle Enbrel.
fulgt av et stort multisenter og randomisert fase-3 studie i både USA og Europa
med cA2, som nå hadde fått det generiske navnet infliximab. Det var åpenbart at
akkurat selskapet Centocor, det selskap
som uten egne spesielle meritter hadde
”fått” de første resultatene med anti-TNF
og som i disse årene hadde opptrådt langsomt, forsiktig og usikkert. De hadde til og
med vanskeligheter med navnet: i mange
år ble det kalt for Avakine, og det var først
i 1996 at de registrerte det endelige navnet: Remicade.
gylert anti-TNF som gikk til fase-3 studier
på 2000-tallet.
Det selskapet som satset mest var det
Seattle-baserte bioteknologiselskapet Immunex. De hadde kjøpt rettighetene til et
molekyl som ble utviklet av Nobelprisvinneren i 2011, Bruce A. Beutler, som bestod
av den naturlige TNF reseptoren p75 tilknyttet en lgG konstruksjon. Høres dette
kjent ut? Ja, nettopp. Det var jo det som
etter hvert ble kalt for etanercept, Enbrel.
På Immunex hadde man lært en lekse: det
er ingenting som er viktigere i den farmasøytiske verden enn å komme først. I 1991
hadde de fått godkjent behandlingen av
nøytropeni ved benmargstransplantasjon
for Leukine (GM-CSF). Resultatet var meget bra, så man håpet derfor på at man til
slutt også ville få godkjent behandlingen
av nøytropeni hos kjemoterapibehandlede kreftpasienter, som var en mye større
pasientgruppe. Godkjenning for denne
gruppen av pasienter senere på 90-tallet
fikk imidlertid ikke noe stort gjennomslag, selv om preparatet var både effektivt og sikkert: alle disse pasientene fikk
nemlig Neupogen (G-SCF) som hadde
blitt introdusert bare noen år tidligere av
Amgen. Ledelsen på Immunex hadde bestemt seg for at det å komme på andreplass
ikke skulle skje en gang til, og selv om den
kliniske utviklingen av etanercept starter
flere år etter de første resultatene med infliximab, kunne man nå sende inn en søknad om registrering til FDA samtidig med
Centocor.
Men i mellomtiden var det andre som
også forsket på dette. Den sveitsiske legemiddelgiganten Roche var kanskje det første av de store selskapene til å investere i
et biologisk legemiddel og gjorde undersøkelser med lenercept, et sammenkoblet
molekyl med den såkalte p55 TNF reseptoren og lgG. Til tross for likhetene med
etanercept var de første kliniske resultatene mindre imponerende, og forsøkene ble
avsluttet. Det tyske selskapet Knoll atartet
utviklingen av et anti-TNF molekyl med
navnet D2E7. De første forsøkene i Tyskland med intravenøs D2E7 i tidsrommet
1997 – 1998 viste svært gode resultater,
men en uventet komplikasjon dukket opp:
av de omkring 20 første pasientene hadde mange opplevd den forferdlige tiden i
Tyskland etter den andre verdenskrig da
landet lå i ruiner, fattigdom og elendighet
rådet overalt og når blant annet tuberkulose herjet i Tyskland; og nå som disse pasientene fikk anti-TNF så var det flere som
ble rammet av en reaktivering av nettopp
tuberkulose.
Celltech, det britiske selskapet som ikke
ønsket å gi anti-TNF til Maini og Feldmann, ble aldri noen ordentlig suksess,
og fusjonerte eller ble kjøpt opp og igjen
solgt til/av Bayer, Pharmacia, Pfizer og til
slutt UCB Pharma. Basert på deres første
molekyl ble det etter hvert utviklet et pe-
28
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
Allerede på dette stadiet lurte mange på
om det var mulig å blokkere TNF ved hjelp
av vanlige ”farmakologiske” legemiddel.
Noen resultater antydet at pentoxifyllin
(Trental), et etablert legemiddel som forbedrer blodsirkulasjonen ved arteriell insuffisiens, skulle ha slike effekter, og jeg
husker at jeg rundt 1994 faktisk ga Trental
til noen av mine pasienter for å se om det
kunne hjelpe dem – dessverre uten stør-
<< Innhold
re effekt. Noen år senere gjorde selskapet
Bayer noen forsøk med et beslektet middel, linophyllin, og en rekke andre muligheter ble undersøkt. Det viste seg å være
overraskende vanskelig å få til en slik farmakologisk nedregulering an TNF, og det
kan bli først i år at et slikt legemiddel (da
med mest effekt mot andre cytokiner enn
nettopp TNF) vil bli godkjent, nemlig tofacitinib.
1998 var et begivenhetsrikt år for antiTNF: både Enbrel og Remicade ble registrert i USA (og året etter i Europa). Helt til
det siste var det mange som lurte på hvordan dette nå kom til å bli: var det realistisk
å tro at mange pasienter med RA eller andre lignende sykdommer skulle behandler
med infusjoner eller injeksjoner? Var det
realistisk å tenke seg at et såpass dyrt legemiddel ville bli brukt mot en sykdom som
ikke var livstruende? Svarene kom raskt
og det viste seg at verken det ene eller det
andre var til noe stort hinder, i hvert fall
ikke i de velstående områdene i Europa og
Nord-Amerika. Både Enbrel og Remicade
ble nesten øyeblikkelig bestselgere, men
dette førte til et betydelig problem. I 2000
var Immunex ikke lenger i stand til å produsere tilstrekkelig med Enbrel til å forsyne sitt ”eget” marked i USA, og partneren
Wyeth, som stod for salget i Europa, fikk
kun svært begrensede mengder. I perioden frem til høsten 2004 fikk vi i Sverige
egentlig bare tilstrekkelig med Enbrel til
de pasientene som allerede hadde begynt
med legemiddelet eller også til barn med
revmatiske sykdommer, og anti-TNF behandling ble dominert av Remicade, som
stilte ganske store krav til våre klinikker
med tanke på de praktiske mulighetene til
å gi intravenøs behandling. Høsten 2004
var Enbrel igjen å få uten begrensninger,
og da ble også det tredje anti-TNF legemiddelet godkjent: selskapet Knoll hadde
blitt kjøpt opp av Abbott, og deres preparat D2E7 ble videreutviklet som et subkutant preparat med et navn som var nesten
umulig å uttale, nemlig adalimumab, og
med merkenavnet Humira. Som vi vet,
kom det flere år senere ytterligere to anti-TNF preparater, golimumab (Simponi) utviklet av Centocor, og certolizumab
(Cimzia), sistnevnte er en direkte etterkommer fra det anti-TNF som Feldmann
og Maini ba om å få fra Celltech i 1991.
Og hvordan gikk det ellers for Feldmann
og Maini? Deres innsats for revmatologien
gikk ikke ubemerket hen. Begge ble slått
til ridder i England og kalles derfor ”Sir
Marc” og ”Sir Ravinder” (eller ”Sir Tiny”),
og har mottatt en rekke vitenskaplige pri-
Andrej begynte umiddelbart å fortelle om noen av resultatene de
nylig hadde oppnådd på laboratoriet, og Marc lyttet høflig men
kanskje litt avventende og noen hilsningsfraser og slikt var ikke
akkurat aktuelt. Selv hadde jeg lite å gjøre med revmatologiprogrammet på møtet, så jeg trekk meg tilbake. To timer senere kom
jeg tilbake. Jeg kommer aldri til å glemme det synet: Marc og Andrej satt der på Andrejs sofa, sammenkrøpet som to barn, manuskripter og resultater var strødd rundt omkring i hele rommet og
i en ivrig diskusjon om regulatoriske molekyler eller noe; og når
jeg kommer inn, titter Marc opp og sier med et stort smil: ”This
is really very interesting!”, og så fortsatte de å diskutere, to virkelige forskere som gjør det de elsker mest.
Ronald van Vollenhoven
Sir Marc Feldmann og Sir Ravinder ”Tiny” Maini, rundt 1995 da begge
jobbet på Kennedy Instituttet. Hva de har i prøverøret forteller historien ingenting om.
ser, deriblant Crafoord prisen i 2000 og Albert Lasker prisen i
2003. Sir Ravinder er for tiden emeritus men er fremdeles aktiv
i mange sammenheng, mens Sir Marc leder Kennedy Instituttet
som nettopp har flyttet til Oxford. Han kan med rimelighet anses som en av de virkelig store forskerne innen revmatologien i
vår tidsalder (Maini blir vel kanskje mer sett på som en organiserende og drivende kraft). I forbindelse med Riksstämman i Gøteborg i 2006 hadde jeg den ære å invitere Sir Marc Feldmann som
Oscar Schuberth-foreleser, og plukket han opp fra flyplassen. Til
min overraskelse viste det seg at han og Andrej Tarkowski ikke
kjente hverandre fra før, så jeg tok med meg Marc til Andrejs laboratorium og introduserte dem for hverandre på Andrejs rom.
Referanser:
Saxne T, Palladino MA Jr, Heinegård D, Talal N, Wollheim FA. Detection of tumor necrosis factor alpha but not tumor necrosis factor beta in rheumatoid
arthritis synovial fluid and serum. Arthritis Rheum. 1988 Aug; 31(8):1041-5.
Våre kollegaer viser at TNF finnes i synovialvæsken hos pasienter med RA
og at dette er spesifikt, det vil si ikke kun en allmenn oppregulering av alle
cytokiner.
Brennan FM, Chantry D, Jackson A, Maini R, Feldmann M. Inhibitory effect
of TNF alpha antibodies on synovial cell interleukin-1 production in rheumatoid arthritis. Lancet. 1989 Jul 29;2(8657):244-7. Den studien som talar for
att TNF kan være mer ”upstream”, mer sentral for patofysiologien ved RA.
Har ikke blitt bekreftet i senere studier!
Elliott MJ, Maini RN, Feldmann M, Long-Fox A, Charles P, Katsikis P, Brennan
FM, Walker J, Bijl H, Ghrayeb J, et al. Arthritis Rheum. 1993 Dec; 36(12):168190.Treatment of rheumatoid arthritis with chimeric monoclonal antibodies
to tumor necrosis factor alpha. Den første rapporten om behandling av RA
pasienter med anti-TNF.
Omsetningen av biologiske legemidler øker
O
msetningen av biologiske legemidler som brukes i behandlingen
av revmatiske-, hud- og inflammatoriske tarmsykdommer øker. Hittil i
år er de omsatt for over 758 millioner kroner målt etter såkalt AIP (apotekets innkjøpspris). Etter såkalt AUP (apotekets
utsalgspris) er omsetningen 993 millioner
korner. Mest omsatt er Enbrel, Humira og
Remicade.
Størst omsetningsvekst er det for RoActemra, Cimzia og Stellara.
– Den rimeligste pakningen av Enbrel
står nå for 70 % av Enbrel volumet, og det
ligger an til at det blir omsatt mer enn
60 000 pakninger av 25 mg inj substans i
2012. Dette vil gi en besparelse mot maksimal pris på rundt 94 millioner for 2012
– opplyser Torfinn Aanes som er administrativ leder i LIS – og legger til at anbefalingene følges.
– Det er kommet inn søknad om godkjenning av et biotilsvarende legemidler (biosimilars) for infliximab – forteller
Torfinn – det blir viktig hvordan LISTNF/BIO-ekspertgruppe vil ta stilling til
biotilsvarende legemidler.
Norsk revmatologisk forening sammen
med de andre fagmedisinske foreningene for hud- og mage-tarmsykdommer og
pasient foreningene har observatørstatus
i ekspertgruppen. Tore Kristian Kvien og
Synnøve Kalstad er revmatologene i ekspertgruppen. De er oppnevnt av de regionale helseforetakene.
Styret tar gjerne i mot innspill til faglige
endringer og forbedringer i utformingen
av neste års anbud, et arbeid som starter i
oktober og altså fører til nye anbefalinger
innen 1. februar 2013.
<< Innhold
– Minner om at LIS hvert år i januar
arrangerer et seminar om biologiske legemidler hvor også kommende års retningslinjer blir presentert. Seminaret er
spesielt nyttig for avdelingsledere og leger
som har et særskilt ansvar for biologiske
legemidler ved avdelingene. Alle revmatologiske avdelinger bør være representert på møtet slik at de nye retningslinjene
raskt blir formidlet og implementert i avdelingene. Foreningen offentliggjør retninngslinjene hvert år på hjemmesiden og i
Norsk Rheumabulletin så snart er de godkjent av LIS.
Erik Rødevand
Leder Norsk Revmatologisk Forenin
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
29
En vaktbikkje på det blide Sørland
I Tidsskr Nor Legeforen 14/2012, side 1649 var det artikkel om
to aktive revmatologer i Kristiansand. Anne Noraaas Bendvold
er også nesteleder i Norsk revmatologisk forening, mens Halvor
Dovland er nestleder i Spesialitetskomiteen i revmatologi – lese-
verdig artikkel om to medlemmer som er aktive i Legeforeningen
både en fagmedisinsk – og en lokalforening – det vitner om engasjement for fag og lokal helsepolitikk.
Erik Rødevand
-Styremedlem Halvard Dovland og leder Anne Noraas Bendvold. De to revmatologene som jobber i kontorfelleskap står på lokalt for sine
medlemmer. Foto Lisbet T. Kongsvik
- Vi nøler ikke med å ta kontakt med lokalpolitikere for å diskutere helsepolitiske saker vi synes er viktige i nærmiljøet,
sier Anne Noraas Bendvold, leder av Vest-Agder legeforening.
- Vi inviterer ofte eksterne fagfolk til styremøtene våre for å få argumenter og innspill i saker vi er opptatt av, sier Bendvold. Hun
forteller at de titt og ofte tar kontakt med lokalpolitikere og sykehusledelse for å diskutere temaer de mener er viktig å sette
søkelyset på. Sykehusøkonomi, legevakt og dårlig fungerende
voldtektsmottak er blant sakene styret har engasjert seg i.
Et aktivt styre
Det har aldri vært vanskelig å rekruttere medlemmer til styreverv i landets sørligste lokalforening. Like lett har det ikke vært
å få en god og stabil dekning av tillitsvalgte ved sykehuset verken
fra Overlegeforeningen eller Yngre legers forening. – Dessverre kosom der kan lesemmer nok det av at det har vært en turbulent tid ved sykehuset med blant annet mange nedskjæringer,
sier Bendvold.
30
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2012
Selv har Anne Noraas Bendvold vært med i styret i Vest-Agder
legeforening i syv perioder. Etter flere år som både nestleder, kasserer og styremedlem, tok hun over roret som leder i 2011.
– Styresammensetningen har vært stabil i mange år. Det har
vært en fordel med god kontinuitet, men også en fordel at noe
«nytt blod» har kommet til underveis. Vi kjenner hverandre godt
og jobber bra sammen, påpeker hun.
Hvor skal sykehuset ligge?
På spørsmål om hva hun anser som den viktigste saken i fylket
sett fra lokalforeningens ståsted, svarer hun kjapt: «Sykehussaken». En sammenslåing av sykehusene i Arendal og Kristiansand
til ett sykehus er under planlegging. De to byene ligger i hvert sitt
fylke med kun syv mils avstand mellom sykehusene. Sykehusene
har allerede et samarbeid med utveksling av personell. – Det er
ikke til å stikke under en stol at det er en innbyrdes strid om hvor
funksjonene skal ligge i fremtiden. Denne striden bekymrer oss.
Vi er opptatt av å opprettholde og forbedre fagmiljøet. Hvis vi
ikke samles her sør så risikerer vi at funksjoner flyttes østover til
<< Innhold
Oslo. Vi ser at vi bør bli enige om en felles løsning fordi en konflikt ikke er til noen sitt beste. Vi må sikre kvalitetskrav og mengde, noe som er vanskelig med nåværende struktur. Vi ønsker oss
derfor et nytt hovedsykehus på Sørlandet og lokaliseringen er
ikke det viktigste i denne saken. Det viktigste er å få samlet alle
ressursene ett sted. Jeg tror at stridighetene vil bestå så lenge
det er to sykehus, sier hun. Bendvold legger til at legevaktforholdene og legers arbeidsforhold også er viktige saker for lokalforeningen. Disse temaene diskuteres på hvert eneste styremøte
i Vest-Agder.
– Nasjonal sykehusplan og hva et sykehus skal inneholde, er
saker som opptar oss. Standard for legevakt har vært et problem
i vårt distrikt. Vi liker derfor godt at begge disse temaene er blant
Legeforenings hovedsatsingsområder, understreker Bendvold.
Samarbeid på tvers av fylker
Lokalforeningen samarbeider mye på tvers av fylkesgrensen
når det gjelder kursvirksomhet De har felles kurskomite og felles kursøkonomi med Aust-Agder. – Dette fungerer veldig bra,
og den felles kurskomiteen gjør virkelig en god jobb, påpeker
Bendvold.
– Vi ønsker å bedre samarbeidet mellom sykehusleger, allmennleger og private spesialister og prøver å finne gode møteplasser. Vi arrangerer derfor jevnlig et ettermiddagsmøte som vi
kaller «Møteplassen» hvor sykehusleger og allmennleger møtes.
En aktiv dame
Anne Noraas Bendvold er revmatolog og stortrives med et fag
som hun beskriver som variert og spennende. Etter mange års
ansettelse ved Sørlandet sykehuset, fikk hun lyst til å prøve noe
nytt. For halvannet år siden fikk hun en ny hjemmel som praktiserende spesialist. – Jeg liker veldig godt å ha direkte pasientkontakt, sier Bendvold. – Jeg tror det er viktig og nyttig som privat
spesialist å holde nær kontakt med sykehuset, sier hun videre.
Nettopp derfor har hun beholdt kontakten med sykehuset ved å
jobbe med barnerevmatologi på revmatologisk avdeling fire timer i uken.
Bendvold er født og oppvokst i Kristiansand. Studietiden tilbrakte hun i Bergen, men utover det har hun holdt seg stabil i
Sørlandets hovedstad. Hun er gift og har fire barn. Om sommeren frister båtlivet i Kristiandsands skjærgård. Om vinteren går
helgeturene til Hovden hvor skiturer venter. Legeforeningsarbeidet tar også en del tid. I tillegg er Bendvold aktiv i Norsk revmatologisk forening, har sittet i styret i Bjaavann golfklubb, og
har nylig blitt medlem av Rotary. Denne damen har såvisst ingen
fritidsproblemer.
Lisbet T. Kongsvik
[email protected]
Kommunikasjonsavdelingen
REVMAKALENDER
Revmakalender 2012
Arbeidsrelaterte muskel-skjelettplager. Oslo 16-18.10.2012
ACR. Washington DC. 09.11-14.11.2012
Aktualiteter innen generell revmatologi og svangerskapsrevmatologi. Julemøtet. Tromsø 29.11-30.11.2012
Basic Musculoskeletal Ultrasound Course. Abu Dhabi 14-17.12.2012
Visste du at…
Professor Berit Flatø ble under Hot Topic møtet i juni i Tromsø
tildelt Humanprisen for 2012. Det er vel fortjent etter mange års
klinisk og vitenskapelig arbeid innen barnerevmatologi. Prisen
er på 100.000 kroner.
29. juni er den internasjonale sklerodermi dagen.
På Eular-kongressen i Berlin i år var det innsendt 53 abstracts
12. oktober er verdens artrittdag. EULAR oppfordrer alle til å
fra Norge, 51 (97 %) ble akseptert, 18 ble akseptert som orale presentasjoner, 5 var med i programmet for «poster tour», 20 ble
presentert på vanlig måte med plakat og 5 ble bare trykt i abstraktboken. Det var påmeldt 215 delatkere fra Norge. Både den
vitenskaplige aktiviteten og antall deltakere fra Norge viser at
Eular- kongressen verdsettes høyt at norske revmatologi interesserte. Det er å håpe fortsetter.
På www. sklerodermi.no finnes mer informasjon og kontakt
adresser for pasienter, pårørende og helsepersonell. På www.
fesca-sclerodermi.eu er det informasjon på europeisk nivå.
delta i « the waiving campaigne « se www.worldarthritisday.com/
waving . Bilder av vinkende mennesker ønskes innsendt og vil bli
satt sammen til et større bilde som skal brukes til å skape oppmerksomhet om muskel-skjelett – og revmatiske sykdommer i
media,blant politikere og beslutningstakere.
<< Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 3• 2012
31
<< Innhold