Transcript Norsk Rheumabulletin

Norsk Rheumabulletin
Norsk
revmatologisk forening
Medlemsblad
for Norsk
Revmatologisk Forening • Nummer 1 • 2014
Julekurset i Fredrikstad
Året som gikk for leger i spesialisering
Forskning ved Revmatismesykehuset AS, Lillehammer
Seminar med informasjon om nasjonale kvalitetsregistre
Norsk
Revmatologisk
Foreningforening
Norsk
revmatologisk
Norsk Rheumabulletin
Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening
Utgivelser 2014:
27 mars
13 juni
26 september
21 november
Ansvarlig utgiver Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
Redaktør Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
Produksjon Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10C
415 02 Göteborg
Sverige
www.mediahuset.se
Tel +46 (0)31-707 19 30
Annonser Dan Johansson
[email protected]
Olle Lundblad
[email protected]
Design Peo Göthesson
[email protected]
Trykk ÅkessonBerg AB
Box 148
361 22 Emmaboda
Sverige
www.akessonberg.se
Distribusjon
ISSN892-090X
ISSN Online 1893-7438
Distribueres som posttidning
Omslagsbild:
Havnen Ålesund. (Foto: Per Lundblad)
Innhold 1/2014
2
3
4
Ledere: Hvor er revmatologien i dag og i 2030?
Styret Norsk Revmatologisk forening
Redaktørens ledere:
5 nye år med Norsk Rheumabulletin
5 Året som gikk for leger i spesialisering
6
12
Julekurset i Fredrikstad
Seminar med informasjon om nasjonale
kvalitetsregistre
14 Fagprosedyrer i norsk revmatologi
16 Nye styret Norsk Revmatologisk forening
18
19
20
Genetisk utredning ved periodisk febersyndrom
Ultralydutdanning i Norsk revmatologisk forening
Forskning ved Revmatismesykehuset AS,
Lillehammer
22
Grunnleggende kurs i ultralyd av muskel-/
skjelettsystemet
24
Seminar om biologisk behandling innen
revmatologi, gastroenterologi og dermatologi
29
33
34
36
38
Nye LIS-BIO avtaler
Ny kursstruktur – 2014 et prøveår
Reumatologi på Island
Reumatologien i Danmark
Årsmøte i Norsk Revmatologisk Forening 2013
www.legeforeningen.no/id/6162
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
1
SLIK LEDER SER DET
Hvor er revmatologien
i dag og i 2030?
I
sykehustalen som statsråd Bent Høie holdt ved
Rikshospitalet nå i januar 2014 sa han at det vil
komme en ny nasjonal helse- og sykehusplan i
2016. Den må foreligge før den blå-blå regjeringen
kan gjennomføre den lovede oppløsningen av helseregionene og gi landet en ny organisering av spesialisthelsetjenesten.
Jeg tror at det er avgjørende for framtiden til
norsk revmatologi at faget vårt er tydelig til stede i
denne sykehusplanen. Da må vi ta de nødvendige og
viktige diskusjonene om hvordan moderne revmatologi skal organiseres i en ny tid. I hvilken retning
går faget revmatologi fram mot 2030? Hva skal være
bredden i revmatologi-faget og hvem skal bestemme det? Hvor skal revmatologien finne sin plass i en
framtidig spesialisthelsetjeneste?
Norsk revmatologi er preget av en rekke ulike løsninger av hvordan vi organiserer det kliniske arbeidet, hvilke sykdommer vi utreder og behandler og
hva slags tilbud vi gir til pasientene vi tar hånd om.
Det er store forskjeller når det gjelder i hvilken grad
revmatologi er tilgjenglig for allmennleger og pasienter i Norge. Organiseringen varierer kanskje mer
enn i noe annet medisinsk fag. Fordelingen av avtalespesialister er også ujevnt fordelt. I noen fylker
finnes ingen revmatologiske avdelinger, i andre er
tjenesten ivaretatt av private ideelle institusjoner,
og noen steder er det delte løsninger. De ideelle revmatismesykehusene ble bygd av visjonære leger og
pasientforeninger i en tid der sykdomsbyrden hos
pasientene var stor og tiltakene i stor grad var preget
av reparasjon, av revmakirurgi og rehabilitering. Vi
skal være takknemlige for det, og det er sannsynlig
at revmatologien i Norge hadde vært i en helt annen
situasjon dersom vi ikke hadde hatt disse pionerene.
Jeg har heller ikke grunnlag for å tro noe annet enn
at de ideelle sykehusene også i dag gir et svært godt
tilbud til store grupper av pasienter med revmatologiske sykdommer. Det jeg er redd for er at der slike
sykehus finnes, kan beslutningstakerne ”glemme”
revmatologien i planleggingen av spesialisthelsetjenesten og ikke ivareta sitt ”sørge-for” ansvar for pasienter med revmatologiske sykdommer, spesielt de
sjeldne og alvorlige. Det kan få store konsekvenser
for innholdet i faget i framtiden og tilgjengeligheten
for de pasientene som trenger revmatologisk kompetanse rundt omkring i Norge.
2
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
<<Innhold
De to siste store sykehusutbyggingene er gjort uten
at revmatologi er med i sykehuskroppene verken
ved AHUS eller Sykehuset Østfold. Telemark har
nylig lagt ut til høring sin nye sykehusplan for årene 2014-16. Der er ikke revmatologi nevnt, selv om
revmatologien absolutt er til stede for pasienter fra
Telemark og Vestfold ved Betanien Hospital. Men
det ser ikke ut til at de helseforetakene som har sørge for ansvar for alle pasientgrupper har revmatologien med i sin planlegging, og ikke legger til rette
for revmatologisk kompetanse er tilstede i sine områdesykehus. Dette skjer i en tid der den medisinske utviklingen kan gjøre faget vårt helt sentralt i
den medisinske verden og være et viktig støttefag
for de akuttmedisinske avdelingene som først møter pasientene.
Vi har de siste to tiårene sammen med våre pasienter vært med på en fantastisk medisinsk reise, og
mange pasienter kan i dag bli nesten friske ved riktig bruk av medikamenter og ambisiøse, men realistiske behandlingsmål. Resultatene våre er nå så gode
for pasientene at behovet for sykehussenger har blitt
sterkt redusert. Utviklingen har gått raskest i de avdelingene som er lokalisert i områdesykehus og regionsykehus, langsommere der beslutningene synes
å være styrt av økonomiske incentiv og DRG. Det er
enda behov for noen få sengeplasser til de sykeste
med de mest alvorlige revmatologiske tilstandene.
De trenger fortsatt innleggelse i sykehus, og da er
det viktig at de møter revmatologisk kompetanse
uansett hvor i landet de blir innlagt. For de andre
pasientene kan ny organisering med systematiske
tverrfaglige behandlingsforløp kunne skje i poliklinikken. Det er mye som gir grunn for optimisme for
revmatologi, særlig det som skjer innen klinisk immunologi, den økende ultralyd- kompetansen, den
framragende revmatologiske forskningen og den avanserte biologiske medikamentelle behandlingen.
Her kan vi være i førersetet dersom vi er synlige,
tilgjengelige og får det omdømme som faget krever.
I stedet kan det se ut som om revmatologi mange steder er utsatt for en marginalisering og usynliggjøring som ikke vil føre faget videre. Over tid
vil det gi et dårligere tilbud til de pasientene som
ellers kunne ha vesentlig nytte av våre tjenester.
Dette gjelder særlig de kompliserte bindevevssykdommer og alvorlige vaskulitter som revmatologe-
Styret Norsk Revmatologisk Forening 2014
Leder
Dag Soldal
Sørlandet sykehus
ne må være tilstede for å diagnostisere og behandle.
Disse pasientene møter kanskje sykehuset først i en
akuttmedisinsk avdeling. Hvordan kan vi sikre oss at
revmatologene er tilgjengelige når disse pasientene
kommer? Dersom vi ikke er til stede i alle sykehus vil
disse pasientene ikke få det tilbudet de har krav på.
Sekretær
Inger Myrnes Hansen
Helgelandssykehuset
Mo i Rana
Vi er kanskje et lite fag, men ikke mindre enn flere gren-spesialiteter i indremedisin. Jeg tror likevel
ikke at vi skal kjempe på for mange fronter. Vi kan
selvsagt velge å gå i skyttergraver for å få beholde
det vi har. I det ligger det etter min mening en fare
for faglig forvitring. Jeg tror at vi i stedet må satse på
tilgjengelighet, effektive tilbud og høy kompetanse i
sykehusavdelinger i alle region- og områdesykehus,
i samarbeid med velfungerende avtalespesialister og
nasjonale eller kommunale rehabiliteringstjenester.
Vi trenger fortsatt kompetansesenter for de mest alvorlige sjeldne sykdommene og for spesialisert rehabilitering, men viktigst er å kvalifisere de lokale
revmatologene til å finne, diagnostisere og behandle
alle typer revmatologiske lidelser.
De avdelingene som er lokalisert i regionsykehus
og områdesykehus kjemper allerede for å beholde
areal og vaktordninger, og for å få nok medisinsk teknisk utstyr og personell for å klare dagens oppgaver.
Da forstår jeg at det er enklere å leve i en beskyttet
tilværelse, uten å være i konkurranse med akuttmedisinske fag. Men da risikerer vi også at noen sitter og
venter i stasjonsbygningen mens toget går. Det neste
som skjer er at stoppestedet legges ned og andre må
ta vare på de pasientene som best vil hatt nytte av vår
kompetanse.
Tør vi utfordre hverandre på om vi i dag organiserer oss slik at vi gjør revmatologi til et marginalisert fag i en tid der framtiden i stedet skulle vært lys
og lovende. Skal vi ikke heller kjempe for at revmatologi de neste årene blir et sentralt fag, synlig i alle
sykehus, og til beste for pasientene med revmatiske
sykdommer? Dersom det betyr at vi ikke samtidig
kan kjempe for at de ideelle sykehusene skal bestå
i den form de har i dag, må vi også våge å diskutere
det. En løsning kan være at noen av disse sykehusene
består med nasjonale rehabiliteringsoppgaver samtidig som revmatologien er til stede i alle områdesykehus og regionsykehus.
Web-red.
Frode Fjelberg
Betanien hospital
Kasserer
Ellen Apalset
Haukelnad Universitetssjukehus, stipendiat
Styremedlem/redaktør
Erik Rødevand
St. Olavs Hospital
Styremedlem
Bertha Storesund
Praktiserende revmatolog
Haugesund
YLF-repr.
Nina Paulshus Sundlisæter
Diakonhjemmet og
Oslo Universitetssykehus
– Rikshospitalet
DAG SOLDAL
Leder Norsk Revmatologisk forening
<<Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
3
SLIK REDAKTØREN SER DET
5 nye år med
Norsk Rheumabulletin
N
orsk Rheumabulletin har vært utgitt i 3 år og
alle tilbakemeldinger tyder på at medlemsbladet fyller et informasjonsbehov og er et
viktig supplement til hjemmesiden og andre informasjonskanaler.
Derfor har styret inngått en ny 5 års kontrakt med
Mediahuset i Gøteborg. I avtalen forplikter vi oss til
4 årlige utgivelser, noe som gir foreningen 100.000
kroner i inntekt hvert år, midler som i budsjettet for
2014 er avsatt til utdanningsformål.
I dette nummer av medlemsbladet deler foreningens nye leder Dag Soldal sine tanker om hvordan
han mener revmatologien bør utvikle seg de kommende årene. Han ønsker diskusjon om de store
linjene, en debatt som alle bør delta i, gjerne med
innlegg i medlemsbladet.
Ylfs faste styremedlem Nina Sundlisæter har også
skrevet tankevekkende om spesialiseringen og de
endringer som har vært diskutert. Budskapet er at
vi må tenke nytt.
2014 tyder på å bli et aktivt og interessant år for
Norsk revmatologisk forening og norsk revmatologi. I januar ble det årlige LIS-møtet arrangert i
Ålesund med 155 deltakere, den største deltakelsen
noen gang. Møtet er blitt en viktig samarbeidsarena
mellom fagfolk, industri og helseforetak. I år var det
knyttet stor spenning til hvordan «biosimilar infliksimab» ville påvirke prisfastsettingen. Reportasje fra
møtet og anbefalingene for 2014 kan dere lese om i
dette nummeret.
Styret har startet arbeidet med å gjennomføre
årsmøtevedtaket om endringene i kursstrukturen.
Det blir ikke arrangert vårkurs i 2014, men bare et 3
dagers julekurs fra 26. – 28. november. 3 styremedlemmer har som hovedoppgave å jobbe med å få kurset arrangert. Ambisjonen er å gjøre kurset til årets
nasjonale «revmahappenig», noe bare medlemmene
kan virkeliggjøre. Så hold av dagene, søk permisjon
og fortell avdelingsledere at dette er kurset en ikke
må gå glipp av.
I september arrangeres den 35. Scandinavian
Congress og Rheumatology i Stockholm, en kongress som bør være aktuell for mange. Norsk Rheumabulletin presenterer derfor i dette nummeret en
omtale av dansk og islandsk revmatologi, i forrige
nummer ble svensk revmatologi presentert. For å
4
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
<<Innhold
styre det skandinaviske samarbeidet, har styret i juni
avtalt å ha et fellesmøte med svensk revmatologisk
forening for å drøfte samarbeid om saker av felles interesse. Det kan åpne nye perspektiver.
Mange avdelinger er i endring og mange ulike
prosjekter gjennomføres. I dette nummeret presenteres prosjekter fra Revmatismesykehuset på
Lillehammer og St. Olavs Hospital. Redaktøren ønsker omtaler av flere prosjekter – store og små – som
gjennomføres ved avdelingene – en side eller to tar
ikke lang til å skrive, så grip sjansen til å presentere
dere selv.
Fagrådet har igangsatt et omfattende arbeid med
å utarbeide nye prosedyrer. Arbeidet har allerede
vært omtalt i medlemsbladet, men er nå mer konkretisert. Prosessen kan føre til spennende faglige
diskusjoner, men også velfunderte og nyttige prosedyrer.
Etter et valg er en presentasjon av det nye styret
en selvfølge. Hvem de er og hva de ønsker å fokusere på i kommende styreperiode bør ikke være noen
hemmelighet. Les selv hva de mener er viktig for
foreningen å jobbe med.
Som redaktør er jeg opptatt av å presentere bredden
i faget og foreningens aktiviteter. Den fyldig reportasje fra julemøtet i Fredrikstad viser kompleksiteten
og kunnskapsnivået i de sykdommene vi behandler,
og seminaret at kvalitetsarbeid er viktig. Skal vi beholde fagets troverdighet må kvalitet dokumenteres.
Et «kvalitetsløft» er også foreningens ultralydutdanning. Etter et vellykket sonoanatomikurs høsten
2013, satses det i 2014 på et nytt sonoanatomi - og et
sonopatologikurs. Hold av dagene og meld dere på
når kursene dukker opp i kurskatalogen om kort tid!
Genetikk er komplisert og spennende. Febersyndromer har fått mer oppmerksomhet og behandling
er utviklet. Disse sykdommenes symptomer og funn
fører pasientene til revmatolog. I en artikkel presenteres tilstandene og mulighetene som foreligger for
genetisk testing av disse sykdommene i Norge.
ERIK RØDEVAND
Styremedlem og
redaktør Norsk Rheumabulletin
Året som gikk for leger
i spesialisering
J
eg vil innlede med en velkjent seig og
lang historie, som ble enda seigere i
2013. Yngre legers forening (YLF) har
i årevis kjempet for at leger skal ha samme
rettigheter som de fleste andre arbeidstakere. Men i høst ble det slått fast, leger i
spesialisering (LIS) er ikke selvstendige
arbeidere. Vi er praksisarbeidere, og med
det faller vi inn under unntakene fra hovedregelen om fast ansettelse i arbeidsmiljøloven. Videre aksepterer høyesterett
i dommen fra 29.10.13 ordningen med 4-,
5- og 6-års stillinger. LIS med kortest tid
igjen av spesialiteten har fortrinnsrett til
disse stillingene, noe som forsåvidt er naturlig med dagens praksis. Med dette kan
LIS ansettes i en spesialiseringsstilling i
flere år utover det som trengs for å oppnå
spesialiteten. Imidlertid fortsetter legeforeningen arbeidet med faste stillinger også
i 2014, en dom fra Høyesterett er ikke nok
til å legge den ballen død.
Legeforeningen og Helsedirektoratet ut-
reder fremtidig spesialiststruktur etter
anmodning fra Helse- og Omsorgsdepartementet. Et mål er at et mer standardisert og effektivt utdanningsløp vil kunne
forkorte spesialistutdanningen med 1.5
år, evt. ved å inkorporere turnustjenesten
som en del av spesialiseringsløpet. Dessuten er det diskutert hvorvidt grenspesialiteter kan bli hovedspesialiteter (noe
som særlig angår indremedisinske og kirurgiske fag). Dette har i perioder medført
stormfulle debatter, og siste ord er garantert ikke sagt.
Nåværende spesialiseringsløp i revmatologi er som kjent 6 år, hvorav et år kan
erstattes av forskning eller tjeneste i relevante spesialiteter. Helsedirektoratet
ønsker altså å forkorte dette løpet, og få
spesialistene raskere ferdig. Jeg kaster nå
et blikk tilbake på dommen fra høyesterett: Helsedirektoratet ønsker et mer effektivt spesialiseringsløp, samtidig som
dagens praksis med 4-, 5- og 6- års spesialiseringsstillinger til LIS leger som snart
er ferdige aksepteres. Er ikke dette motsigende? Og hva så, om LIS løpet forkortes
og det dermed blir flere spesialister, vil det
bevilges penger til flere overlegestillinger?
Hva er egentlig de underliggende mål med
denne prosessen?
Debatten er ikke avsluttet, og de store
forandringene står nok ikke umiddelbart
for døren for vår del. Men dersom utdanningstiden forkortes, er det naturlig å tro
at det valgfrie året frafaller. Er det grunn
til å frykte mindre stimuli til forskning
dersom det ene året av dr. graden ikke lenger godkjennes som del av spesialiseringen? Eller er det høye antallet dr.grader de
senere år et tegn på at forskning uansett
verdsettes i så stor grad at dette ikke vil
være et problem?
Innen indremedisin kan nok omveltningene bli større. Dersom subspesialiseringen starter tidligere, hvor blir det da av
generalisten? Han/hun med store briller
og åpne armer, istedenfor pinsett og lupe?
Vil vi som revmatologer få en større del av
arbeidet med å samle trådene hos pasientene med uklare tilstander og symptomer
fra flere organsystemer, eller vil også vi
stadig snevre inn vår vurdering av pasienten? Er det grunn til bekymring?
Jeg synes det er viktig at vi som LIS kan
ytre våre meninger, og sammen være med
på å forme vår og fremtidens revmatologer sin hverdag. Jeg har hittil deltatt ved
to medlemsmøter og kurs i regi av Norsk
revmatologisk forening (NRF) (hhv vårmøtet i Førde-13 og høstmøtet i Fredrikstad-13). Undervisningen var absolutt på
høyde med de obligatoriske kursene, og
som valgfritt kurs ga de hver tellende 12
timer. Det jeg savnet var LIS. Disse kunne
telles på <1 hånd. Det er blant annet derfor
grunn til å tenke nytt.
Nytt av året er at kurskomiteen også
skal bestå av LIS representanter, så det
er fritt fram å melde sin interesse!!! Det
vil ila de 3 dagene være avsatt 1/2 dag til
årets nyheter hentet fra registre og forskning. For pr dags dato er det ikke noe
nasjonalt forum hvor forskere fra de ulike revmatologiske miljøene møter hverandre og klinikere for å presentere egne
funn og publikasjoner. Resten av dagen vil
det være et eget program for hhv overleger
og LIS. Det er rom for ideer og innspill om
hva denne tiden bør brukes til. Jeg synes
noe av tiden bør brukes til å drøfte saker
som angår oss. For eksempel dette med
faste stillinger, spesialiseringsstrukturen
i fremtiden, dele erfaringer om hva som
fungerer/ikke fungerer ved de ulike avdelingene etc. Det kan også være rom for
drøfting av kasuistikker eller egne tema.
Uansett tror jeg det er nyttig, og ikke minst
hyggelig, at vi en gang pr år kan ha et forum hvor vi møtes og ”ser hvem vi er”,
selv når de obligatoriske kursene er unnagjort... og kanskje kan vi sørge for litt mer
futt i festen etterpå?...;-)
Jeg ønsker den kommende kurskomiteen
lykke til, og håper vi sees i november!
NINA SUNDLISÆTER
Lege i spesialisering ved Rikshospitalet/
Diakonhjemmet Sykehus
LIS representant i NRF
På årsmøtet 2013 ble det vedtatt at de to
årlige kursene erstattes av et årlig kurs
over 3 dager. Viktig er forutsigbarhet for
planleggingen av driften i avdelingene,
samt for å prioritere bruk av avsatt tid til
kurs/oppdatering hos den enkelte. Derfor
vil det heretter tilstrebes at kursene holdes i samme uke nummer hvert år, trolig uke 48. samt at tema for kurset gjøres
kjent helst 6 mnd i forveien. (Dette er også
noe det jobbes med ang de obligatoriske
kursene).
<<Innhold
Kilder:
YLF Forum 4/2013
Arbeidsmiljøloven 14-9
Dagensmedisin 19/2013
Tidsskriftet for den Norske Legeforening nr
22/2013
Referat fra FaMe-møte 11.04.13
Helsedirektoratet 27.06.13: legenes spesialistutdanning – konsekvensutredning av rammeutkast og
høring
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
5
Julekurset i Fredrikstad
Julekurset til NRF i 2013 ble arrangert av revmatologisk avdeling i Moss, men av
logistiske grunner ble kurset avholdt i Fredrikstad.
Deltagerne ble samlet i det nyåpnede Litteraturhuset, som ligger sentralt ved
Vesterelva og som har mange hoteller i nær avstand.
Årets kurs hadde tittelen Ryggsykdommer med fokus på spondylartritt.
Mer enn 60 personer stod på deltagerlisten.
L
ars Grøvle fra Moss ønsket alle deltagerne velkommen til Østfold, og stilte innledningsvis spørsmålet om hva
en revmatolog bør vite om ryggens sykdommer. Han siterte en artikkel fra Rheumatology 2013: ”I de fleste land, inkluderer
feltet revmatologi beinsykdommer, ryggsykdommer og smerteproblemer”.
Ryggproblemer er den sykdom som forårsaker flest tilfeller av nedsatt funksjonsevne i verden. Dette gjelder ikke bare de
eldre – men for alle aldersgrupper. Også
barn kan få problemer med ryggen, påpekte Lars.
Å behandle smerte er en viktig oppgave for revmatologer
Han fortsatte med å presentere en typisk
henvisning fra en fastlege som beskrev at
pasienten hadde kroniske ryggsmerter,
langvarig sykdom og et høyt forbruk av
smertestillende og NSAIDs.
6
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
– Revmatologen som mottar pasienten
finner ingen mistanke om at ryggsmertene er inflammatoriske. Men det er ofte den
eneste tilbakemeldingen fastlegen får, noe
som er utilfredssillende både for fastlegen
og pasienten.
Uspesifikke ryggsmerter representerer
om lag 90 % av all ryggsmerter, fortsatte
Lars.
”Spesifikke” ryggproblemer inkluderer blant annet skiverelatert radikulopati
(isjias), spinal stenose, spondylose, bakteriell spondylodiskitt og ondartet svulst eller metastase.
– Jeg mener at en revmatolog bør være
klar over disse forholdene, og hvilke som
er egnet for ryggoperasjon. Pasientene har
spørsmål angående dette. Jeg mener også
at alle revmatologer bør kunne tolke MR
svar – det er den teknologien som er en
”Golden Standard” for ryggundersøkelser, sa Lars.
<<Innhold
Han viste eksempler på radiologiske beskrivelser og påpekte at revmatologen må
forstå ord og uttrykk som kan finnes der.
– Fastlegen oppfatter en revmatolog
som ekspert på dette feltet.
Lars siterte en uttalelse fra D. Borenstein på ACR i Chicago i 2013:
”De fleste av oss tror ikke vi behandler
smerter, men kun behandler immunsystemet. Men faktum er at vi behandler smerte
– og dette er en viktig del av vårt arbeide
som revmatologer”.
Han avsluttet med å beskrive MUSS
– et nasjonalt forskningsinitiativ innen
muskel- og skjelettskader, sykdommer og
plager. Av de 15 forskere som er aktive i
arbeidet, er det så mange som fem revmatologer.
– Jeg vil oppfordre alle kollegaer til å
komme på banen! Vi sitter på tribunen nå,
oppsummerte Lars.
Pasienten bør ikke være sengeliggende
Anne Julsrud Haugen fortalte deretter
om diagnostisering og behandling av lumbago, isjias og spinal stenose, og innledet
med å beskrive ryggradens anatomi. Mange pasienter med uspesifisert lumbago går
ikke til lege, men oppsøker andre behand-
Lars Grövle
Anne Julsrud Haugen
Desirée van der Heijde
linger. De patologiske årsaksmekanismene
som ligger bak tilstanden er uklar, selv om
det finnes genetisk disposisjoner.
– Mekaniske faktorer spiller en liten
rolle, og man får svært lite ut av bildediagnostikk. Derfor er pasientens historie
svært viktig, sa Anne.
I 2007 kom det nye retningslinjer i
Norge for smerter i korsryggen. Der blir
det understreket at pasienten skal være
aktiv – man bør ikke være sengeliggende mer enn maks 2 – 3 dager. Man bør gi
smertestillende legemidler, blant annet
paracetamol, NSAIDs samt eventuelt antidepressiva.
– Pasientene bør helst behandles i primærhelsetjenesten. Få pasienter bør henvises til en spesialist og svært få pasienter
har behov for en operasjon.
MR-bilder på en normal spinalkanal og
hvordan det ser ut ved stenose.
– Men selv om bildene viser trange forhold har ikke alle symptomer. Derfor er
sykehistorien viktig!
Behandlingen omfatter informasjon,
smertestillende og ganghjelpemidler – og
kirurgi. Anne beskrev de kirurgiske inngrepene som kan utføres.
sjon, svarte han ved å sammenligne med
Helicobacter pylori.
– Man trodde at det var psykososiale
årsaker til magesår – og så viste det seg å
være en infeksjon!
Ved skiveprolaps er det også inflammasjon – alt vi kan se i den vanlige inflammasjonsprosessen, kan man også se ved
skiveprolaps. I utlandet gis ofte epidurale steroidinjeksjoner til disse pasientene,
men de har sannsynligvis en veldig liten,
og veldig kortvarig, effekt, sa Lars.
Sykdomshistorikk er viktig
Når det gjelder isjias, så er nukleusprolaps
årsaken i ca 90 % av tilfellene. Selv for disse pasientene gjelder rådet at de ikke bør
være sengeliggende, og i første omgang
bør de bli behandlet med smertestillende
medisiner.
– Men vi vet at en del pasienter lar seg
operere – og som blir veldig bra etter en
operasjon. Nasjonalt Kvalitetsregister for
Ryggkirurgi viser at ca 50 % av de ryggoperasjoner som blir utført i Norge, blir utført
på grunn av prolaps.
Anne viste data fra Helse Sør-Øst 2005
– 2008, og som omfatter 466 pasienter. En
tredjedel av disse ble operert, og etter ett
år hadde 56 % god funksjon og etter to år
hadde dette tallet steget til 61 %.
– Men det er også mange som ikke blir
bra, understreket hun.
Spinal stenose fører til smerte i ryggen
eller i beina når man står eller går, men
ikke så mye smerte ved hvile. Anne viste
Ved skiveprolaps er det inflammasjon
Lars kom tilbake for å fortelle om spinal
inflammasjon.
– Pasienter med sterke og langvarige
ryggsmerter kan få problemer med angst
og depresjon. Smerten påvirker hjernen,
konstaterte han.
Diskitt, osteomyelitt (spondylodiskitt)
og epidural abscess/flegmone skyldes
bakterielle infeksjoner. Lars beskrev disse i tur og orden.
Han også inn på såkalte Modic forandringer. Modic forandringer i ryggvirvlene
kan sees på MR i form av væske eller fett i
endeplatene av ryggvirvlene. Forekomsten
av dette er mellom 6 og 10 % hos personer
uten ryggsmerter, 12 % hos normalbefolkningen – og ligger på mellom 16 og 62 %
hos personer med ryggsmerter.
– Kan en bakteriell infeksjon være årsaken til forandringene? I Danmark fant
man ut at i de tilfellene hvor Propionibacterium acnes og Corynebacterium propinquum hadde vokst, der kunne man også
påvise modic forandringer. Derfor ble det
gjennomført en studie hvor man gav pasienter med ryggsmerter amoxicillin i løpet
av en 100 dagers periode, noe som resulterte i en statistisk signifikant forbedring i
forhold til placebo. En verifikasjonsstudie
på dette planlegges nå i Norge.
Når han ble spurt om det kan være en
infeksjon som ligger bak spinal inflamma-
<<Innhold
HLA-B27
Julekursets internasjonale foredragsholder var professor Desirée van der Heijde
fra Leiden University Center i Holland.
Hennes tema var en oversikt over spondylartritt (SpA) – patogenese, genetikk og
klassifikasjon.
Patogenesen for SpA består av en genetisk disposisjon i samspill med miljøfaktorer. Men Desirée konstaterte at man per i
dag ikke vet hvilke disse miljøfaktorer er.
Genenes rolle er viktige. Tvillingstudier
har vist at arveligheten av ankyloserende
spondylitt (AS) er over 90 %.
Nesten all risiko for å utvikle AS blir bestemt av genene. Den miljøfaktor som utløser sykdommen, er antageligvis et emne
som er svært vanlig i våre omgivelser, sa
hun.
Til og med alvorlighetsgraden av AS blir
i hovedsak bestemt av genene, arveligheten for radiologisk alvorlighetsgrad er på
hele 62 %.
Hvilken rolle har da HLA-B27 (Human
Leukocyte Antigens, en gruppe proteiner
som hjelper kroppens immunsystem med
å identifisere sine egne celler og skille ut
fremmede celler) for arveligheten av AS?
– Bare om lag 5 % av B27-positive individer utvikler AS. Men studier av tvillinger
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
7
�
og familier tyder på at HLA-B27 står for
omtrent halvparten av risikoen for å utvikle AS. B27 er vesentlig for arveligheten,
men det er andre gener som bestemmer
hvilke B27-positive individer som utvikler
sykdommen, konstaterte Desirée.
Sklerostin og DKK 1 fungerer som markører
Risikoen for en direkte etterkommer av en
person med AS for å utvikle sykdommen
er omtrent 8 %. For slektninger i andre og
tredje ledd er risikoen mye lavere – mindre enn én prosent.
– Men for direkte etterkommere som er
B27-positive øker risikoen – til 12 %, fortsatte Desirée.
Etter å ha forklart ASAS kriterier for
aksial SpA, fortsatte hum med å beskrive
hvordan bein brytes ned og gjenopprettes
hos en frisk person.
– Det er da en balanse mellom osteoblaster og osteoklaster. Mengden bein
opprettholdes.
Sklerostin er et glykoprotein som binder seg til LPR5/6 reseptorer og hemmer
Wnt signalering – som igjen fører til redusert produksjon av bein.
– Sklerostin er redusert, eller helt borte,
hos pasienter med SpA. Selv i serum – altså er det en markør, sa Desirée.
Behandling med anti-TNF hemmere
over en to års periode har ikke vist seg å
redusere den radiologiske progresjonen
ved AS.
– To hypoteser er at man kanskje bør
starte behandlingen tidligere, eller alternativt fortsette med behandlingen over en
lengre periode. En studie av kontinuerlig
behandling med infliksimab har indikert
at den radiologiske skaden da kan bremses
ned. Men det er relativt få pasienter med
i studien.
For pasienter med høyt CRP har det
imidlertid blitt påvist at høye doser med
NSAID er effektivt.
Desirée avsluttet med å fortelle at nå
har man for første gang vært i stand til å
bevise at det finnes en langsgående sammenheng mellom ASDAS (Ankylosing
Spondylitis Disease Activity Score) og radiologisk progresjon.
CT aldri et førstevalg
Hvilke metoder for bildediagnostikk ved
spondylartritter bør vi benytte – og hvilke
bør vi ikke bruke lenger?
Dette var temaet til Sølve Sesseng. Han
beskrev hvor farlige røntgenstrålene kan
være.
– Det foreligger data som tyder på at vi
får en ikke kurerbar kreft per 1.500 utførte
8
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
Sølve Sesseng
Gunnstein Bakland
CT-undersøkelser av abdomen eller bekkenet. Men dette er veldig teoretiske beregninger, siden det er vanskelig å måle
økt forekomst av kreft etter doser i diagnostisk nivå, fortsatte Sølve.
Røntgenbilder av lumbalcolumna innebærer en stråledose som ligger på mellom
en syvendedel og en tiendedel av dosen
fra en CT-undersøkelse. Røntgen av et ISledd gir 50 – 70 ganger mindre stråledose
enn CT.
– MR-undersøkelser er best, men samtidig dyrest og minst tilgjengelig. Teknologien gjør at vi får hele diagnosen servert
med en gang, sa Sølve og viste ulike eksempler.
Vanlig røntgen er enkelt og billig – og
kan noen ganger være avgjørende. Det er
viktig å optimalisere metoden, både for
å få en bedre diagnose og for å redusere
stråledosene. MR og røntgen sammen kan
vise seg å være optimalt.
– CT blir stadig sjeldnere benyttet av
strålehygieniske grunner og fordi MR blir
stadig mer tilgjengelig. Men teknikken er
allikevel fortsatt i bruk når det er vanskelig å tolke røntgenbildene og når MR ikke
er tilgjengelig, alternativt kontraindisert.
Men etter min mening, bør CT aldri være
et førstevalg, oppsummerte Sølve.
ninger i korsryggen og i brøstets evne til
å ekspandere, samt en radiologisk konstatert sakroiliitt.
Gunnstein snakket også om MR, men
påpekte at omfattende kroniske endringer
også kan skje uten inflammasjon. Inflammasjonen kan også være av varierende karakter, og det kan derfor skje at MR ikke
viser noe galt.
– 15 % av pasientene med negativ MR i
utgangspunktet viste seg å være positive
ett eller to år senere. Så vi ser ikke alt med
MR heller, understreket han.
Pasienter med AS har litt mer aksial
sykdom, men litt mindre perifer artritt,
sammenlignet med SpA-pasienter. De har
også litt større funksjonsnedsetting.
De er altså ganske like, men ikke helt
like, oppsummerte Gunnstein.
”Vi ser ikke alt med MR heller”
Klassifikasjonskriterier for å skille mellom
AS og SpA – hvorfor trenger vi dem?
– Jo, for å skille disse tilstandene i forskningen og for å veilede behandlingen
til bedre resultater for våre pasienter, sa
Gunnstein Bakland.
Han beskrev de modifiserte New York
kriteriene for AS: Pasienten har smerter
nederst i ryggen og stivhet i over tre måneder, samt får en forbedring ved trening
– men ikke når man hviler.
Det vil også være bevegelsesbegrens-
<<Innhold
Ukontrollert vekst av immunglobuliner
Kursets første dag ble avsluttet med to sykdomshistorier. Det første tilfellet handlet
om en pasient som var blitt utredet av flere og deretter ble lagt inn på ryggrevmatologisk avdeling. Til slutt viste det seg at
pasienten led av ikke-sekretorisk myelomatose, ofte kalt "tørr" myelomatose.
– Det er en meget sjelden undergruppe av myelomatose – men den forekommer, sa Gudleik Jørstad som presenterte
tilfellet.
350 personer rammes årlig av myelomatose i Norge. Gjennomsnittlig debutalder er 70 år, og 85 % er over 60 år ved
diagnosetidspunktet. Sykdommen rammer litt flere menn enn kvinner. Det er en
hel rekke forskjellige symptomer – et av
symptomene er skjelettmetastaser med
smerter og osteoporotiske brudd.
Ved myelomatose får man en ukontrollert vekst av en viss type plasmaceller – og
dermed en ukontrollert vekst av en type
immunglobuliner.
– Undersøkelsen omfatter blodprøver,
urinprøver med for å påvise ev Bence Jones protein og røntgen av skjelettet, sa
Gudleik.
– Når er det spondylartritt, spurte Vera
Halsaa og beskrev et annet sykdomstilfelle.
Hun presenterte en kvinne, 32 år gammel med to barn – to og fem år gamle.
Kvinnen hadde to års sykdomshistorikk
med korsryggsmerter og morgenstivhet.
– Hun var også førstegradsslektning
med en person som har ankyloserende
spondylitt. Vera fortalte videre at kvinnen
ble henvist av sin fastlege fordi hun også
hadde kliniske symptomer som ikke passet med isjias, hadde normal MR av lumbalcolumna og var HLA-B27 positiv.
Vera viste flere bilder og spurte kursdeltakerne hva kvinnens diagnose kunne være. Det ble en omfattende diskusjon
hvor man bl.a gikk tilbake til utarbeidelsen
av ASAS kriteriene.
Intens trening øker ikke sykdomsaktiviteten
Spondylartritt er en inflammatorisk revmatisk sykdom hvor AS regnes som prototypen. Debuten skjer vanligvis mellom
20 og 30 års alder, og sykdommen kan føre
til redusert fysisk funksjon og alvorlige tilleggssykdommer som en følge av inflammasjonen, fortalte Silje Halvorsen.
Hun fortalte om kondisjonstrening som
en del av behandlingen.
– Det er bevist at kondisjonstrening kan
ha anti-inflammatorisk effekter hos friske
voksne personer, og hos personer med lavgradige systemiske tilstander som diabetes og hjerte- og karsykdommer. Effekten
er relatert til intensiteten og varigheten av
treningen, sa Silje.
Det finnes to mekanismer bak denne
anti-inflammatoriske effekten. For det
første har trening en gunstig påvirkning av
cytokinene i musklaturen og for det andre
reduseres det viscerale fettvevet, et endokrint organ som produserer cytokiner.
Tradisjonelt har man ansett at intensiv
trening kan øke sykdomsaktiviteten hos
pasienter med inflammatoriske sykdommer. Men Silje viste en Cochrane review
av 11 randomiserte, kontrollerte studier
som konkluderte med at trening har positive effekter på bevegelighet, fysisk funksjon, smerte og trivsel ved AS.
God kondisjon relatert til bedre risikoprofil
Silje hadde selv vært med på å gjennomføre en studie hvor man undersøkte forskjellige treningsprogram for pasienter
med AS. Den viste at de fleste treningstil-
Camilla Fongen og Silje Halvorsen
tak har fokusert på bevegelighet – mens
effekter på inflammasjon eller risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer ikke
var undersøkt. Silje gjennomførte derfor
i 2013 en ny studie blant AS pasienter for å
undersøke nettopp dette.
– Vi fant ut at god kondisjon er relatert
til en bedre risikoprofil hos disse pasientene. På Diakonhjemmets sykehus utførte vi
derfor en – proof of concept studie – hvor
vi undersøkte sikkerheten og effekten av
høyintensiv trening på sykdomsaktivitet
og risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer hos pasienter med AS.
– I den ene gruppen ble pasientene trenet av en instruktør tre ganger i uken, i
den andre gruppen fikk de veiledning om
hvordan de selv kunne trene hjemme.
– Konklusjonen ble at intensiv styrketrening var trygt, ingen uheldige episoder
ble rapportert. Mellom gruppene kunne vi
se en forskjell i endring av ASDAS – til treningsgruppens favør.
Silje avsluttet derfor med følgende
"Take home message":
– Når man anbefaler trening til pasienter med spondylartritt bør man også
inkludere kondisjons- og styrketrening.
Dette kan redusere risikoen for hjerte- og
karsykdommer!
Doseresponssammenheng også for trening
Camilla Fongen beskrev det primære målet for behandling av SpA-pasienter på
denne måten: ”Best mulig helserelatert
livskvalitet over lang tid ved å kontrollere symptomer, reduksjon av strukturelle
endringer, normalisering av funksjonsev-
<<Innhold
nen og begrensning av komorbiditet”.
– Fysisk trening er et viktig bidrag for å
oppnå dette, understreket hun.
Når man går fra pasienter med SpA til
pasienter med AS ser man forskjeller angående kliniske trekk og progresjon.
– De typiske kliniske forandringene
hos AS pasienter har vært avgjørende for
funksjonsvurdering og behandlingsmål.
Utfallsmål og intervensjoner har hatt fokus på bevegelighet. Det er et behov for å
endre fokus mot begrensning av komorbiditet, sa Camilla.
Når det gjelder trening som behandlingsform må man huske på at den fysiologiske responsen er avhengig av frekvens,
intensitet og varighet.
– Det finnes en doserespons-sammenheng for treningsøvelser, på samme måte
som for medisiner. Så effekten av øvelsene
er avhengig av at de er utført!
Et treningsprogram som skal være en
del av behandlingen må være individuelt
tilpasset og bør følges opp av en fysioterapeut.
I sin oppsummering sa Camilla at ergometersykkel/ elipsemaskin/ crosstrainer
kan være mer skånsomt enn gange/løp.
– Men fordelen med tredemølle er at
motstand og fart kan reguleres!
Variasjon i treningen er viktig.
Bassengtrening kan være lettere å gjennomføre – spesielt når pasienten er i en
dårlig fase, avsluttet Camilla.
Etterlyser samlet norsk syn
Diagnostikken av aksial SpA eller AS er –
eller har vært – noe uklar.
– Det har i hovedsak vært en bildediag-
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
9
�
Karen Fagerli
nostikk utvikling, men sen oppdatering av
klassifikasjonskriteriene, sa Karen Fagerli.
Internasjonale diagnostiske verktøy
passer nødvendigvis ikke inn i den norske
virkeligheten. Klassifikasjonskriteriene er
først og fremst laget for å fungere i forskningssammenheng.
– Jeg drister meg til å tro at aksial SpA
og AS har blitt diagnostisert litt om hverandre. Jeg tror også at AS-diagnosen har
blitt brukt selv om man ikke har hatt sikre
røntgenforandringer.
Karen påpekte at svakheten i New Yorkkriteriene er at det tar lang tid før pasientene tilfredsstiller dem. Hun beskrev også
studien Ability-1, som er den første legemiddelsundersøkelsen av TNF-hemmere
ved ikke-radiologisk aksial SpA. Det viste
seg at legemiddelet hadde god effekt – tilsvarende den vi kan se ved AS.
– Må vi akseptere at klassifikasjonskriteriene bør ha en så sterk rolle i behandlingen av SpA-pasienter, spurte hun og la
til at man nok av og til bytter om på diagnosene inne på avdelingene.
Karen avsluttet med å uttrykke sin oppfatning om at det nå er på tide man kommer frem til en norsk helhetlig tilnærming
til spørsmålet.
Unngå for høye forventninger
Gunnstein Bakland foreleste om behandling av spondylartritt. Han innledet med et
historisk tilbakeblikk.
– Man gjorde forsøk ved å kastrere pasienter for å skape testosteronabstinens.
Injeksjoner av thorium ble også forsøkt.
Dette viste seg – ikke overraskende – ikke
å være så bra, fortalte Gunnstein.
På 40- og 50-tallet prøvde man strålebehandling, som også viste seg å ha bety-
10
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
Tor Magne Madland og Mari Hoff
delige bivirkninger. Deretter kom NSAIDs
– som fortsatt blir brukt.
Anti-TNF medisiner har vist seg å ha
god effekt mot AS, selv over lang tid (8 år).
– Men de har ingen effekt sammenlignet med placebo dersom pasienten ikke
har høy CRP, understreket Gunnstein.
Han oppfordret imidlertid alle deltakerne til ikke å bruke uttrykk som ”utrolig
bra medisin” til pasientene.
– Da skaper man høye forventninger
hos pasientene og det er ikke alle som blir
hjulpet av disse legemidler.
Nanobodies – spennende utvikling
Nye terapeutiske ”targets” er interleukin
(IL) 6, IL17, IL 3/12 og fosfodiesterase 4
(PDE4). IL23 induserer osteoblastaktivering ved IL 22 og STAT3-fosforylering, og
inflammasjon via IL17.
– I en studie viste det seg at sekunimumab ga 43 % respons – men tallet var
bedre for anti-TNF naive pasienter. Når
det gjelder AS ga samme legemiddel i en
"proof of concept" studie en respons på
59 %, fortalte Gunnstein.
Ustekinumab (IL23) sammenlignet
med placebo resulterte i en rask respons
mot psoriasisartritt i en annen studie. Derimot viste en rapport angående apremilast
– en fosfodiesterase 4-hemmer – ingen
signifikant forskjell mot placebo for AS.
Men det var få deltagere i undersøkelsen, og de hadde lang sykdomsvarighet.
Derfor vil det bli gjennomført flere undersøkelser i fremtiden.
Til slutt fortalte Gunnstein om nanobodies – en utvikling han mener er svært spennende og hvor det kommer til å skje mye.
– Fordelene er blant annet: de gjenkjenner uvanlige eller skjulte strukturer. De gir
<<Innhold
en fleksibilitet i selve formatet på medisinen og har en gastrointestinal stabilitet –
dermed kan medisinen tas oralt.
I sin oppsummering påpekte han også
at det er ”back to basics” som gjelder.
Egentrening, pasientens medvirkning og
NSAIDs.
– Og en medisinfri remisjon kan kanskje bli en virkelighet, avsluttet Gunnstein.
Prevalens for psoriasisartritt i Hordaland
Psoriasisartritt (PsA) var neste tema. Tor
Magne Madland og Mari Hoff spurte om
vi kan stole på gammel kunnskap?
– Svaret er ja når det gjelder de sentrale kjennetegn ved sykdommen. Men ellers
er svaret nei – PsA er ikke lengre den sykdommen den har vært, sa Tor Magne.
PsA er en heterogen sykdom som er
krevende å klassifisere og monitorere.
Ifølge en studie som Tor Magne selv har
gjennomført i Vest-Norge (Hordaland)
var prevalensen 1,95 per 1.000 innbyggere. Den høyeste prevalensen var i aldersgruppen 40 – 59 år.
– Hvis 1,4 % av befolkningen har psoriasis, så har 14 % av disse PsA, forklarte han.
Studien hadde også undersøkt hvilken
behandling pasientene hadde fått. Det
viste seg at 40 % hadde fått sykdomsmodifiserende legemiddel (hvorav 70 % var
Methotrexate) og 40 % av dem hadde fått
intraartikulære steroidinjeksjoner løpet
av det siste året.Behandling av perifer PsA
avhenger av alvorlighetsgraden. Ved ’lett’
sykdom gir man NSAIDs og steroidinjeksjoner, ved moderat sykdom Methotrexate og Salazopyrin, og ved alvorlig sykdom
TNF-hemmere.
Trening og fysisk
aktivitet er noe
av det viktigste i
behandlingen av
aksial SpA.
Inger Jorid Berg
Elisabeth Lie
Inger Jorid Berg
Ser vi en økt prevalens?
Mari overtok og fortalte om epidemiologi.
– Det er ingen forskjell i fordelingen
mellom menn og kvinner. Prevalensen ligger mellom 0,02 % og 0,67 %, og insidensen varierer mellom 0,5 – 41 per 100.000
innbyggere. Det høyeste tallet finner vi i
Nord-Europa, og de laveste i Asia og Latin-Amerika, sa Mari.
En nord-sør gradient kan også konstateres i Norge. Prevalensen i Hordaland ligger – som Tor Magne allerede har fortalt
– på 1,95 per 1.000 innbyggere, mens den
i Nord-Trøndelag er på 6,7 per 1.000 innbyggere.
Spørsmålet er om vi ser en økende prevalens? Ifølge Mari har selvrapportert
psoriasis i Tromsø gått fra 4,8 % i 1979 til
11,4 % i 2008.
– Det finnes også tall som tyder på
økende insidens i Minnesota mellom årene 1970 til 1999.
PsA-pasienter mister mindre mengde
bein i hendene, sammenlignet med RA-pasienter. Det er ingen sammenheng mellom
endringer i dxr-BMD og PsA- røntgenforandringer. Dette støtter hypotesen om at
både osteoklasten og osteoblasten er involvert i patofysiologien ved PsA, oppsummerte Mari.
Grunnen til at man ønsker å bytte, kan
være at legemiddelet ikke har tilstrekkelig effekt, eller intoleranse og bivirkninger.
Hun fortsatte med å sitere fra oppdateringene fra 2010 angående ASA/EULARs
anbefalinger for behandling av pasienter
med AS:
– Å bytte til en annen TNF-hemmer
kan være gunstig, spesielt for pasienter
med manglende respons men en switch på
grunn av bivirkninger gir oftest det beste
resultatet, ifølge Elisabeth.
Hun beskrev andre legemidler som har
blitt testet mot AS, og startet med anakinra.
En studie fra 2004 viste at inflammasjonen gikk ned og dette kunne verifiseres med MR.
– En ny observasjonsstudie året etter
førte til redusert optimisme, men den viste imidlertid at anakinra kan være effektivt for et fåtall pasienter.
Rituximab kan vurderes for pasienter
med kontraindikasjon mot TNF-hemmere.
Man har avbrutt studiene for tocilizumab og sarilumab (anti-IL6 R) fordi man
ikke har sett noen effekt av disse.
– Men secukinumab (anti-IL17) og
ustekinumab (anti-IL12/23) har vist lovende resultater og går nå videre, avsluttet Elisabeth.
Switch ved bivirkninger gir ofte de beste resultatene
– I revmatologien er vi vant til å bytte legemiddel på våre pasienter. Dette har fått et
nytt navn – switching, forklarte Erik Rødevand da han presenterte Elisabeth Lie.
Elisabeth innledet med å beskrive
strukturen til TNF-hemmere.
– Per i dag finnes det fem godkjente
TNF-hemmere: Infliximab, adalimumab,
etanercept, golimumab og certolizumab
pegol. Når det gjelder AS får mellom 30
og 40 % av pasientene en god respons på
den første innsatte TNF-hemmeren.
Pasienter med AS trener ikke så mye
som anbefalt
Inger Jorid Berg var den siste foreleseren
på julekurset, og hun snakket om hjerteog karsykdommer ved spondylartritter.
– Det er en økt risiko for hjerte- og karsykdommer hos disse pasientene, sa hun.
Mekanismene omkring dette er ikke
avklart. Det kan skyldes økte tradisjonelle
risikofaktorer, inflammasjonen i seg selv
eller andre forhold ved sykdommen som
vi ennå ikke kjenner til.
Hva kan man da gjøre for å redusere risikoen?
<<Innhold
– Først trenger vi å identifisere risikopasientene. Spørsmålet er hvem som skal
gjøre dette – er det revmatologen, en kardiolog eller fastlegen?
Uansett hvem som gjør det, så er det
viktig å behandle de tradisjonelle risikofaktorene når de er identifisert, påpekte
Inger.
Trening og fysisk aktivitet er noe av det
viktigste i behandlingen av aksial SpA.
– Men AS-pasienter trener ikke så mye
som de er anbefalt å gjøre.
Mye av treningen til AS-pasienter har
i tillegg lav intensitet. Det har vist seg at
AS-pasienter har lavere evne til å ta opp
oksygen sammenlignet med kontrollgruppen.
Hun oppsummerte med å anbefale mer
høyintensitetstrening i tillegg til behandlingen mot sykdomsaktivitet og inflammasjon.
Det aller siste innslaget i julekurset for
2013 var en paneldebatt om hvordan spondylartritt diagnostikken i Norge bør utføres. Panelet bestod av Karen Fagerli, Tore
K. Kvien og Olav Bjørneboe.
Deretter var julekurset for 2013 slutt, og
møtelederne Guro Goll og Erik Rødevand
takket alle deltakerne som hadde kommet
til Fredrikstad.
De hadde fått være en del av to svært interessante og stimulerende dager.
PER LUNDBLAD
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
11
Seminar med informasjon om
nasjonale kvalitetsregistre
Dagen før julekurset startet hadde NRF
tradisjonelt invitert alle interesserte til
seminar.
I 2013 handlet det om status og videre
fremdrift for godkjente og potensielle
nasjonale kvalitetsregister for revmatiske sykdommer.
S
eminaret startet med at Bjørg-Tilde
Fevang snakket om fordelene med
kvalitetsregister. Hun eksemplifiserte med andre nasjonale kvalitetsregister som diabetesregisteret.
NorArtritt startet opp i 2014
Bjørg-Tilde ga også et eksempel på hvordan register ikke bør brukes.
– I pressen skrev man at overlevelsen
etter et hoftebrudd var dårlig på sykehusene og at vi – på Haukeland universitetssykehus i Bergen – var det beste
sykehuset, fordi vi hadde en overlevelse
på hele 99,9 %.
Data kan misstolkes, og media publiserer gjerne dårlige data som ikke er kvalitetssikret, var hennes konklusjon.
– Men et kvalitetsregister må vise gode,
nyttige data med robuste variabler, la hun
til.
Norsk kvalitetsregister for artrittsykdommer (NorArtritt) registrerer data på
12
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
pasienter med kroniske artrittsykdommer.
Registeret evaluerer vår praksis i behandlingen av disse pasientene, forklarte
Bjørg-Tilde.
Hun rapporterte om status for NorArtritt i november 2013.
– Vi har fått konsesjon og vi har fått nasjonal status. Vår hjemmeside på internett
starter opp 1. januar 2014.
Det som fortsatt ikke var klart på tidspunktet for seminaret var datainnsamlingsverktøyene.
– Vi benytter oss av GTI – som må forbedres – og MRS. Neste versjon av GTI
inneholder de dataene vi ønsker.
– Tillegg må vi også ordne med innholdet
for samtykke. Innsamling av samtykke har
allerde startetopp på Haukeland universitetssykehus i Bergen og på St. Olavs Hospital i Trondheim, avsluttet Bjørg-Tilde.
På tvers av fagområder
Bjørn-Yngvar Nordvåg snakket om Norsk
kvalitetsregister for biologiske legemidler
– NOKBIL.
Biologiske legemidler benyttes stadig
innen flere fagområder – både innenfor og
utenfor godkjent indikasjon. Kostnadene
for dette beløp seg til rundt 2,2 milliarder
kroner i Norge i 2012.
– Det er mer enn halvparten av de totale
<<Innhold
legemiddelkostnadene i helseforetakene.
Det kommer også nye biologiske legemidler på markedet, konstaterte BjørnYngvar.
NOKBIL skal bli et ”basisregister” – et
selvstendig register med den samme informasjonen om pasientene, uavhengig
av hvilken diagnose de har.
– Faglige kvalitetsregistre vil bli utviklet etterhvert.
Det unike med NOKBIL er at man vil
være i stand til å se kvaliteten og sikkerheten til de biologiske legemidlene på tvers
av fagområder og diagnoser.
– Det er ikke mulig å finne data på tvers
av fagområder på andre måter. Registeret gir oss også mulighet til å kvalitetssikring utover ”registerdiagnoser”, fortsatte
Bjørn-Yngvar.
Gir mulighet for integrasjon
Det er St. Olavs Hospital som er databehandlingsansvarlig. Søknaden om status
som et nasjonalt register ble godkjent av
en interregional styringsgruppe i desember 2012, men den er ikke endelig bekreftet av Helse – og omsorgsdepartementet..
Bjørn-Yngvar sa han håpet de kunne
komme i gang med et forsøksprosjekt i januar 2014.
Han demonstrerte hvordan registeret
Bjørg-Tilde Fevang
Bjørn-Yngvar Nordvåg
fungerer – hvordan det ser ut på skjermen – når man søker på personnummer
og hvordan man registrerer bivirkninger.
– Løsningen til NOKBIL muliggjør en
nærmest sømløs overgang mellom de forskjellige revmatologiske kvalitetsregistre
i fremtiden. Det er mulig å opprette en integrasjon mellom for eksempel NorArtritt
og NOBAREV, sa Bjørn-Yngvar.
En deltager spurte om dette oppdraget
har sett dagens lys for å spare penger – eller for å måle kvaliteten?
– For å måle kvaliteten. Bransjen er
svært interessert i dette, svarte BjørnYngvar.
Flerregionalt register for vaskulitter
NorVas er et flerregionalt vaskulittregister. Bertha Storesund presenterte bakgrunnen til registeret.
– Vaskulitter er sjeldne, alvorlige og resurskrevende kroniske sykdommer som
medfører stor morbiditet og økt mortalitet. Tilstandene har ulik organaffeksjon
og behandles av ulike spesialister, avhengig av hvilket organ som er mest affisert.
Det eksisterer ulike diagnostiske vurderinger og ulike behandlingsprotokoller, sa
Bertha.
For å få nasjonal status for et register var det et krav fra den internasjonale
styringsgruppen om at det skal finnes en
nasjonal enighet i fagmiljøet. Men medlemmene fra Helse Sør-Øst rapporterte at
en rekke avdelinger i Sør-Øst ikke ønsket å
støtte NorVas med databehandlingsansvar
ved UNN. De ønsket i stedet å etablere et
register for bindevevssykdommer og vaskulitter ved OUS.
– Styringsgruppen innså at det ikke fantes noen nasjonal enighet i det revmatologiske fagmiljøet, og kunne derfor ikke
anbefale et nasjonalt register på dette området, fortsatte Bertha.
Så gruppen ønsker nå å arbeide for et
flernasjonalt register. Søknad til datatilsy-
Bertha Storesund
Andreas Diamantopoulos
net er sendt og kommentarer fra tilsynet er
besvart. Man forventer en avgjørelse innen
utgangen av året (godkjent i januar 2014).
– Vi inviterer alle avdelinger til å delta i
registeret, sa Bertha.
Senter for klinisk dokumentasjon og
evaluering (SKDE) bidrar med kompetanse og utarbeidelse av den webbaserte ITløsningen. På de avdelinger som allerede
har GTI, kan registreringen sannsynligvis
skje i en ny vaskulitt-modul, hvor første
versjon er klar allerede. Modulen vil koste ca. 40.000 kroner.
Rent revmatologisk register
Øyvind Palm presenterte NASVAR – Nasjonalt systemisk bindevevssykdom og
vaskulittregister.
– Det er altså et register for begge sykdomsgruppene. Det inneholder få variabler og få kontrollundersøkelser. Det
kommer til å få en ”flying start" med
NOSVAR pasienter og NOSVAR ressurser.
Dessuten kommer det til å inneholde
en frivillig biobank hvor ressurser og logistikk vil bli tilgjengelige.
– Det er et rent revmatologisk register
uten andre spesialister i ledelsen, fortsatte Øyvind.
Han avsluttet med å påpeke at de ønsket
en nasjonal enighet angående NASVAR.
Norsk register for barnerevmatologi
– NOBAREV – ble presentert av Helga
Sanner. Det er et samtykkebasert kvalitetsregister med tilhørende biobank for
forskningsstudier innenfor det tematiske området barnerevmatologi. Status ved
tidspunktet for seminaret, var at nasjonal
enighet og arbeidsgruppen allerede var
etablert.
– Vedtekter og protokoller er klart.
Konsesjonssøknad vil sendes snarlig.
Søknad om nasjonal status er ferdigstilt,
og sendes så snart konsesjonen er klar, sa
Helga. Hun håpet de kunne begynne å registrere i løpet av 2014.
<<Innhold
Guro Goll
Treat to target er komplisert å bruke på
vaskulitt
Konseptet Treat to target (TTT) har blitt
en stor suksess i behandlingen av RA. Men
hvordan virker dette i forhold til systematiske vaskulitter?
– Det finnes mange viktige spørsmål,
konstaterte Andreas Diamantopoulos.
Hva gjør, og hva er, "outcome measures"
i systematisk vaskulitt? Er det inflammasjon eller akkumulert skade som dreper
eller forårsaker skade?
– Flesteparten dør ikke av sin sykdom,
men av infeksjoner, påpekte han.
Konseptet TTT er relativt enkelt, men å
bruke det på vaskulitt er komplisert, fordi
det er et behov for å levere resultater på så
mange nivåer.
– Men ved å benytte seg av en standardisert og strukturert metode for å evaluere pasienten – samtidig som man har
forutbestemte mål for øyet – er det mulig
å måle responsen på behandlingen, fortsatte han.
GTI Vaskulitt er et register av alle pasienter med systematiske vaskulitter basert
på artrittmodellen. Det vil hjelpe legen
med behandling og oppfølging. I første
omgang skal det inneholde få parametere,
men kan gradvis berikes med nye.
– For første gang får man muligheten
for en oversikt over vaskulittsykdommer
for så å og være i stand til å verifisere diagnosene i forhold til diagnostiske kriterier,
oppsummerte Andreas.
Hvor – og av hvem – skal måle
antistoffer?
Guro Goll avsluttet med å snakke om måling av serumnivåer i biologiske legemiddel.
– Utstyret er allerede tilgjengelig – det
har først kommet til gastromiljøet, sa hun.
Det hun ville diskutere var blant annet
hvem som skal gjøre dette i fremtiden og
hvilke metoder som skal benyttes.
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
13
�
– Det er et firma som har kontaktet
mange revmatologiske klinikker for å selge utstyr til dette. Men jeg synes ikke at
dette bør gjøres på klinikken – det er bedre å gjøre dette sentralt.
Fordelene med et profesjonelt antistofflaboratorium er mange, mente Guro.
– Det dreier seg om pris, kapasitet og
fleksibilitet. Laboratoriet har også lang erfaring innen gastroenterologien – og det
kan stimulere til samarbeid mellom gastro/revma og laboratoriet når det gjelder
rådgivning og diskusjon.
Hun avsluttet med å ønske at målingene
skulle utføres sentralisert, kvalitetssikret
og standardisert. Agendaen bør settes av
revmatologer – ikke av industrien.
– Jeg lurer på om det er et behov for en
arbeidsgruppe fra NRF – eller er vi kanskje så enige slik at vi ikke trenger det, avsluttet Gro.
– Dette var siste gang jeg som leder har
innkalt til et seminar, sa han, fordi han på
årsmøtet neste dag ville gå av og overlate
klubba til Dag Soldal.
– Jeg tror det er veldig nyttig med disse
seminarene, avsluttet Erik.
PER LUNDBLAD
Gjennom hele dagen ble det ofte livlige
diskusjoner og innlegg. Til slutt takket
Erik Rødevand samtlige som hadde kommet for å delta.
Fagprosedyrer i norsk revmatologi
D
et har lenge vært diskutert en ny
giv for felles prosedyrer i norsk
revmatologi. De fleste avdelinger
bruker mye tid årlig på prosedyrearbeid,
og mange opplever det dumt at vi sitter
ulike steder i landet og lager nesten identiske prosedyrer.
På seminaret i forkant av vårmøtet i
Førde april-13 ble det enighet om at vi ønsker felles prosedyrer innen norsk revmatologi og at alle landets revmatologiske
avdelinger bør bidra i arbeidet. Fagrådet har fått i oppgave å sørge for at dette
kommer i gang. Vi har tidligere bedt om
innspill fra alle avdelinger på hvilke prosedyrer som ønskes, og vi har fått noen tilbakemeldinger. I januar-14 ble det sendt mail
til alle landets revmatologiske avdelinger
om hvordan dette skal foregå og hvilke
prosedyrer de er ansvarlige for.
Den enkelte avdeling må selv – hvis ønskelig- samle inn prosedyrer fra andre avdelinger på sitt emne og eventuelt rådføre
seg med andre medisinske fagmiljø. Når
prosedyren er klar, sendes den til Pernille Bolton-King i Fagrådet, som sender ut
på høring til alle landets avdelinger. Etter
tilbakemeldinger og rettinger, godkjennes
prosedyren på lokalt sykehus før den legges på NRF sin nettside. Vi har ikke tenkt å
ha noen felles «mal» for prosedyrene, i og
med at de skal godkjennes lokalt.
Her er listen over hvilke prosedyrer de ulike avdelingene har fått ansvar for:
Sykehusavdeling
Prosedyre
Rikshospitalet
Utredning, behandling og oppfølging av inflammatoriske myopatier
UNN
ANCA assosierte vaskulitter.
Diakonhjemmet
RA – utredning, behandling og oppfølging
St.Olavs Hospital
Oppfølging og behandling systemisk sklerose
Haukeland
SLE – utredning, behandling og oppfølging
Kristiansand
Utredning, behandling og oppfølging av GCA
Martina Hansen
Indikasjon, informasjon og prosedyre ved intraartikulære injeksjoner
Ålesund
Syntetiske DMARDs kontrollrutiner
Haugesund
Utredning, behandling og oppfølging av spondylartritter
Drammen
Rutiner ved oppstart og oppfølging av biologisk behandling
Lillehammer
Rutiner for forebygging kardiovaskulær sykdom ved revm.avd.
Bodø
Utredning, behandling og oppfølging av reaktiv artritt
Levanger
Urinsyregikt – utredning, behandling og oppfølging.
Førde
Osteoporose – utredning, behandling og oppfølging.
Moss
Septisk artritt – utredning
Hvis dere kommer på flere prosedyrer
som ønskes, gi beskjed til Pernille via
[email protected], så tar
vi det med i neste runde.
Da ønsker vi alle lykke til i arbeidet med
prosedyrer – vi gleder oss til resultatet!
Hilsen fagrådet
CLARA GJESDAL, PERNILLE BOLTON-KING,
MAUD-KRISTINE AGA LJOSÅ, EMILIO BESADA
OG WENCHE KOLDINGSNES
14
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
<<Innhold
Norsk revmatologisk
forening
Norsk
Revmatologisk
Forening
Seminar og Julekurset 2014
Hold av dagene 26.-28. november
Sentralt i Oslo-området
Tema: Seminar, Ylf- program, forskning, registerkunnskap
og nyheter innen revmatologi
Programoversikt julemøte NRF
Onsdag 26. november
10.3012.30
Parallelle sesjoner
Seminar med aktuelle fagog fagpolitiske tema
– arrangør styret
Parallelle sesjoner
Kursprogram med tema
relevant for LIS-leger
Torsdag 27. november
09.00- Felles sesjon
12.00 Presentasjon av forskning,
forskningsprosjekter,
registernyheter mv.
12.30-13.30 Lunsj
13.3016.00
Seminar med aktuelle fagog fagpolitiske tema
– arrangør styret
Kursprogram med tema
relevant for LIS-leger
Fredag 28.november
09.0012.00
12.00-13.00 Lunsj
13.0016.00
Kursprogram (foreløpig)
Kursprogrammet forts.
12.00-13.00 Lunsj
13.0015.00
Kursprogrammet forts.
Nyheter innen revmatologi
16.3019.00
Møter for styret, komiteer,
råd og utvalg
16.1519.15
Årsmøte/medlemsmøte
20.00
Felles middag styret og
andre komiteer
20.00
Felles middag
Ultralydutdanning
Sonopatologikurs 1. gang - 17.-19. september,
ved Haukeland Universitetssykehus.
Sonoanatomikurs 2.gang - 3-5. desember,
ved Diakonhjemmet sykehus
<<Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
15
Nye styret Norsk Revmatologisk forening
Dag Soldal, 60 år, Leder Norsk revmatologisk forening og avdelingsleder ved revmatologisk
avdeling Sørlandet sykehus.
Jeg sa meg villig til å bli ny leder i styret til NRF fra 2014 fordi jeg ønsker å gjøre en innsats i
det viktige fagmedisinske arbeidet, og takker for at tillitten jeg fikk da jeg ble valgt til vervet.
Jeg ønsker særlig at styret skal arbeide videre med å styrke kvalitet og innhold i spesialistutdanningen og etterutdanningen for våre medlemmer. Vi må også ha fokus på den medisinske
utviklingen og være tydelige på hvor norsk revmatologi bør ha sin kompetanse. Vi må kunne si
hvilke pasienter som får det beste tilbudet ved å bli vurdert og behandlet av oss. Jeg ønsker derfor en diskusjon om bredden i vårt fagfelt - fra muskel-skjelett-plager til klinisk immunologi. I
det ligger også arbeidet for flere revmatolog-stillinger og at revmatologi må bli representert i
alle områdesykehus. Foreningen må også gi støtte og argumenter til de avdelingene som kjemper for å få eller beholde det de trenger av legeressurser, areal, MTU, senger og vaktberedskap
for å klare oppgavene sine. Jeg håper også at foreningen skal bidra til å styrke det nasjonale og
internasjonale samarbeidet i fagfeltet.
Nina Paulshus Sundlisæter – YlF- styremedlem i Norsk revmatologisk forening og LIS-lege
ved Diakonhjemmet sykehus og OUS-Rikshospitalet.
Nina er Ylfs representant i styret, født i 1980 og gift. Viktige saker å jobbe med er faste stillinger
for LIS, tilgang på faglig og klinisk veiledning under spesialiseringen, og at arbeidsplassen skal
være et sted en gleder seg til å tilbringe dagen- forteller Nina. Nina ble cand. med ved Universitetet i Bergen 2006. Turnustjenesten ble gjennomført ved Sørlandet Sykehus i Kristiansand.
I perioden 2008-2010 var hun LIS ved indremedisinsk avdeling i Kristiansand og Oslo universitetssykehus, Ullevål og Aker. Fra 2011 LIS ved Revmatologisk avdeling Diakonhjemmet Sykehus. Fra våren 2013 i rotasjon til Revmatologisk avdeling Oslo Universite
Bertha Storesund – Styremedlem og praktiserende revmatolog Haugesund.
Jeg er opptatt av å måle behandlingskvalitet og vil bidra til at revmatologiske kvalitetsregistre utvikles til å bli gode verktøy. Spesielt er jeg opptatt av kvaliteten på behandlingen av vaskulittsykdommene, og støtter initiativ som raskt fører til at det etableres et kvalitetsregister. I
tillegg er utvikling av standardiserte pasientforløp viktig, da de bedrer kvaliteten på pasientbehandlingen. God og i fremtiden enda bedre behandlingsresultater er en viktig oppgave for
styret å jobbe med.
Erik Rødevand – Styremedlem og avdelingsoverlege St. Olavs Hospital.
Etter fem år som leder, ser jeg frem til å konsentrere meg om noen konkrete oppgaver. Det viktigste er å gjøre NORARTRITT til et supert nasjonalt kvalitetsregister, et kvalitetsregister som
kan fortelle leger, pasienter og politikere hvor god behandlingen av artrittpasienter er og i fremtiden bør bli. Som nye leder av spesialitetskomiteen er utdanning og kursvirksomhet noe som
interesserer meg spesielt. Dette er områder som trolig vil endre seg mye, ikke minst omlegging
av foreningens kursstruktur krever en god del arbeid. Som fortsatt redaktør av medlemsbladet
blir det neppe mangel på oppgaver.
16
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
<<Innhold
Frode Fjellberg – Styremedlem og web- redaktør. Overlege Betanien Hospital.
I det nye styret vil jeg forsøke å arbeide videre med en rettferdig refusjonsordning m.h.t. analgetika for revmatikerne. I tillegg ønsker jeg å være med i gruppen som skal prøve å lage et godt
og interessant julekurs, som kan konkurrere om deltagelse i forhold til andre kurs. Deltagelsen
blant de 280 medlemmene i NRF har vært dårlig. Noe må gjøres for å få flere på NRFs kurs. I
tillegg blir det å redigere internettsidene våre. r
Ellen Apalset – Kasserer. Overlege ved Haukeland Universitetssjukehus (50%) og stipendiat
(50%).
Jeg gleder meg til det nye norske artrittregisteret kommer i gang og håper at alle revmatologiske avdelinger vil føle et eierskap til registeret og bruke dataene. Det må være en god dialog
mellom de som driver forskning på registerdata, og de som har sitt ståsted i klinikken. I kravet
til forskning og ny kunnskap må vi heller ikke glemme verdien av de erfarne klinikerne.
Det har vært en rivende utvikling i revmatologifaget f eks når det gjelder bruk av ultralyd,
nye medikamenter og behandlingsstrategier. Norsk revmatologisk forening må derfor sikre at
medlemmene tilbys relevant, faglig oppdatering av god kvalitet, og jeg håper at NRFs kurs vil
være sentrale her.
Inger Myrnes Hansen- Sekretær. Overlege i revmatologi, Medisinsk avdeling, Helgelandssy-
kehuset Mo i Rana.
Jeg har i mange år jobbet som revmatolog ved et lite lokalsykehus. Etter min mening er revmatologi velegnet også for mindre steder, poliklinikker og privat praksis, selvfølgelig i tillegg til
større fagmiljøer på universitetssykehus og sentralsykehus. Det bør være gode muligheter for
faglig utvikling. Mindre poliklinikker må ha nødvendig utstyr for å kunne gi pasienter et likeverdig tilbud og det bør være et godt samarbeid mellom små og store fagmiljø.
<<Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
17
Genetisk utredning ved
periodisk febersyndrom
P
eriodisk/autoinflammatorisk febersyndrom er en fellesbetegnelse på en rekke sjeldne tilstander som karakteriseres
av tilbakefallsfeber (>39 grader), oftest med debut i tidlig
barnealder. De fleste har også tegn på systemisk inflammasjon
som kan ramme øyne, hud, mage og ledd. Pasienten kan være helt
frisk mellom anfallene. Diagnosen er viktig å stille for best mulig
behandling som for eksempel interleukinhemmer, samt familieutredning. Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin
ved Haukeland Universitetssykehus tilbyr analyse av tre gener
som er involvert ved de hyppigst forekommende febersyndromene CAPS, HIDS og TRAPS:
1) CAPS/ kryopurinassosiert periodiske syndromer, herunder
familiær kuldeurtikuria (FCAS), Muckle-Wells og NOMID/CINCA (neonatal onset multi-system inflammatorisk sykdom). De
mest alvorlige kliniske presentasjonene/fenotypene (NOMID/
CINCA) skyldes nyoppståtte mutasjoner i NALP3-genet som koder for kryopurin. «Mildere» mutasjoner i samme gen er assosiert med FCAS, som er en langt mildere tilstand som oftest er
nedarvet fra en affisert forelder og følger autosomal dominant
arvegang.
2) Hyper IgD-syndrom (HIDS) skyldes mutasjoner i begge utga-
vene av MVK-genet (autosomal recessiv arvegang). Pasienten
kan ha affiserte søsken, men andre slektninger vil være friske.
Anfallene starter i spedbarnsalder og er assosiert med høy feber, sterke magesmerter, oppkast, diare, hovne halsglandler, hudsymptomer som kløe, aftøse sår og erytema nodosum. Hovne og
vonde ledd og hepatosplenomegali kan sees. Serum-IgD er oftest, men ikke alltid forhøyet, også utenom anfall. Tilstanden kan
forveksles med andre typer tilbakefallsfeber/kryopurinopatier,
Stills, PFAFA og Behçet. Ved mer alvorlige mutasjoner og total
mangel på enzymaktivitet sees mevalonsyreemi, en klinisk mer
alvorlig tilstand.
3) TRAPS (tumor-nekrose-faktor reseptor 1 assosiert periodisk
feber syndrom), også kalt familiær periodisk feber, er en sjelden
autosomal dominant tilstand som skyldes mutasjoner i TNFRSF1A-genet. TRAPS karakteriseres av tilbakefallsfeber (høy feber)
fra barneår, men kan i sjeldne tilfeller debutere først i voksen alder, med anfall av 2-3 ukers varighet, med lymfadenopati, betydelige magesmerter med vanligvis kvalme og oppkast, leddsmerter,
hodepine, stor milt og øyefunn som konjunktivitt og sjeldnere
periorbitalt ødem. I huden sees oftest migrerende, kløende flate
og røde flekker som forsvinner ila et par uker, men noen har også
mer plakklignende hudmanifestasjoner. De aller fleste har positiv familiehistorie. Pasienter med TRAPS ”vokser” ofte av seg
symptomene og anfallene med årene.
18
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
Hudfunn hos TRAPS-pasient. Fra “The autoinflammatory diseases”
Federici et al; Swiss Med Wkly. 2012;142:w13602
Se www.genetikkportalen.no for oversikt over molekylærgenetiske undersøkelser som tilbys i Norge, samt link til rekvisisjonsskjema. For genetisk undersøkelse mtp febersyndromene
CAPS, HIDS og TRAPS ber vi om minst 3 ml EDTA-blod, og prøvene kan med fordel tas poliklinisk. Det er meget viktig med
gode kliniske opplysninger på rekvisisjonsskjemaet mtp klinisk
tolkning. Dersom ikke annet er spesifisert ved mistanke om periodisk feber, så vil alle 3 gener analyseres. Svartid ved MGM
Haukeland er for tiden 4-6 uker. Vi anbefaler at alle med bekreftet eller sterk klinisk mistanke om periodisk febersyndrom henvises til genetisk veiledning.
For mer informasjon, se bla «Recurrent febrile syndromes—what
a rheumatologist needs to know» av Hoffman, H. M. & Simon,
A. Nat. Rev. Rheumatol. 5, 249–256 (2009).
<<Innhold
Mulige differensialdiagnoser til disse febersyndromene er
Stills, Blau (CARD15/NOD2-genet) og Schnitzler syndrom, PFAFA (sannsynligvis ikke genetisk), periodisk feber etter kuldeeksponering type 2 (NALP12-genet), samt pyogene tilstander som
PAPA syndrom (PSTPIP1-genet), Majeed syndrom (LPIN2-genet), DIRA syndrom (IL1RN-genet). Vi utfører IKKE testing
for disse tilstandene i Norge per i dag, men utvalgte eksoner av
CARD15/NOD2-genet vil sannsynligvis bli satt opp ved MGM ila
2014. Syklisk nøytropeni med feber/infeksjon hver 3.uke skyldes
mutasjoner i ELANE-genet, som tilbys analysert ved med genetikk, OUS. Familiær middelhavsfeber (FMF) sees ikke hos nordeuropeere og er hittil aldri påvist hos etnisk norske pasienter,
men for relevante folkegrupper er denne diagnosen høyst relevant, og MEFV-analyse tilbys også ved OUS.
Ved uavklarte febertilstander og hvor de hyppigste molekylærgenetiske årsakene er utelukket, kan man vurdere utvidet
genetisk diagnostikk med eksomsekvensering som ledd i forskningsprosjekt. Et slikt prosjekt tilbys som et samarbeidsprosjekt
mellom Human and Molecular Genetics ved Baylor College of
Medicine i Houston og Genetisk avdeling ved OUS. Dersom kliniker har aktuelle pasienter til prosjektet, ta kontakt med genetiker
Asbjørg Stray-Pedersen (MD, PhD) tlf 48125234, email [email protected], [email protected], [email protected], ev
PhD student Hanne Sorte: [email protected].
SIREN BERLAND
Overlege
Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin,
Haukeland Universitetssykehus,
samt medisinsk genetisk poliklinikk, St. Olavs Hospital
E-mail: [email protected]
Ultralydutdanning i
Norsk revmatologisk forening
D
et er nødvendig at alle revmatologer får tilstrekkelig
kunnskap og ferdigheter i ultralyddiagnostikk. Kurs som
systematisk bygger opp slik faglig kunnskap tilbys blant
annet gjennom EULAR og ACR. Mange har deltatt på disse kursene og ferdighetsnivået i Norge er høyt og bruken vel integrert
ved alle avdelinger.
Styret i Norsk revmatologisk forening har i samarbeid med
Hilde Berner Hammer en ambisjon om å tilby ultralydkurs i Norge på nivå med det som tilbys gjennom EULAR og ACR. Oppbygging av et basiskurs med vekt på sonoanatomi, et kurs med fokus
på sonopatologi og et avansert kurs er målet. Kursene bør arrangeres ofte nok til at de fleste kan få en mulighet til å gjennomgå
denne «opplæringspakken».
Høsten 2013 ble det første sonoanatomikurset arrangert, fulltegnet og etter tilbakemeldingene en stor suksess. «Det beste
kurset jeg har deltatt på»- var det mange som ga uttrykk for.
Suksessen har inspirert styret til å arrangere nye kurs og virke-
liggjøre visjonen om en norsk ultralydutdanning på høyt faglig
nivå – med faglig godkjenning av Norsk revmatologisk forening.
Det vil derfor bli arrangert følgende kurs i 2014:
Sonopatologikurs 1. gang - 17.-19. september ved Haukeland
Universitetssykehus.
Sonoanatomikurs 2.gang - 3-5. desember ved Diakonhjemmet
sykehus
Kursene vil etter hvert komme i Legeforeningens kurskatalog og
kursavgiften vil bli 8-10.000 kroner pr deltaker.
Det er ingen krav til å ha gjennomgått spesielle kurs før påmelding til sonoanatomi eller sonopatologi-kursene, men det
er viktig at en har såpass mye bakgrunn i ultralyd at en kan få
godt utbytte av det kurset en melder seg på. Kollegaer som har
gjennomført f.eks. EULARs basiskurs kan melde seg på sonopatologikurset, og vil kanskje ikke trenge å ta det norske sonoanatomikurset. Det er selvsagt også anledning til å melde seg på de
norske kursene selv om en tidligere har gjennomført kurs i EULAR regi.
Alle som gjennomfører og består kurseksamen vil få kursbevis
(Norsk revmatologisk forenings diplom) samt at alle får foredragene som PDF filer på en minnepinne
ERIK RØDEVAND
Styremedlem Norsk revmatologisk forening
<<Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
19
Forskning ved
Revmatismesykehuset AS, Lillehammer
Ved Revmatismesykehuset AS, Lillehammer, har det lenge
vært en høy aktivitet når det gjelder forskning og fagutvikling.
Nedenfor presenterer vi flere av de pågående prosjektene.
Feiring Heart Biopsy Study (FHBS)
FHBS ble startet av Ivana Hollan i 2000, og utføres i tett samarbeid mellom anerkjente norske og utenlandske institusjoner
(inklusive Karolinska institutet, University of Cambridge and
Glasgow, Cleveland Clinic Foundation, Harvard Medical School,
Boston, og West Penn Allegheny Health System i Pittsburgh). I
FHBS ble det etablert en unik biobank som ga oppgav til I. Hollans doktorgrads- og postdoktorarbeid samt flere andre doktorgrads-/postdokprosjekter i Norge og i utlandet.
Biobanken inneholder flere typer blod- og vevsprøver (deriblant vev fra karvegger, hjertet, hjerteklaffer, hud og skjelettmuskel) tatt under hjerteoperasjoner fra koronarsyke pasienter med
og uten inflammatorisk revmatisk sykdom (IRS). I tillegg inneholder biobanken blodprøver fra hjertefriske pasienter med revmatoid artritt (RA) og fra friske personer. For tiden driver vi og
utvider biobanken ved å inkludere biopsier fra flere koronarsyke
pasienter samt fra en ny kontrollgruppe (organdonorer uten hjertekarsykdom). Den store biobanken gir grunnlag for mange nye
subprosjekter. Vi ønsker å støtte også andre avdelinger i Norge,
og tar gjerne imot henvendelser om noen ønsker å forske på vårt
biobank, f.eks. i rammer av et doktorgradsprosjekt.
Resultater fra FHBS styrker hypotesen om at inflammasjon
i subintimale vaskulære lag kan spille en rolle ved utvikling av
kardiovaskulær sykdom, og akselerert kardiovaskulær sykdom
ved IRS 1, 2. Det er mulig at behandlingen rettet mot vaskulær inflammasjon (f.eks. ved hjelp av antibiotika eller immunsupprimmerende midler) kan redusere hjertekarsykelighet. Derfor leter
vi etter potensielle årsaker til vaskulær inflammasjon. Vi har allerede identifisert både visse autoantigener (blant annet citrullinerte proteiner) og bakterier i de subintimale lag av blodårer fra
koronarsyke pasienter. Bakteriepopulasjonen hos RA og non-RA
pasienter var forskjellig 3, 4. Disse funn indikerer at både infeksjoner og autoimmunitet kan være involvert i patogenesen av kardiovaskulær sykdom ved IRS.
Figur 1. Inflammatoriske celler i adventitia aortae fra en pasient med
koronarsykdom og revmatoid artritt.
Fra Hollan I. et al, 20071
Figur 2. PTX3 i adventitia (farget brunt).
Moderne terapi hemmer inflammasjon ved å selektivt påvirke
visse immunologiske faktorer. Derfor holder vi på med å karakterisere de involverte immunologiske faktorene. Vi har blant annet
observert CD3+ og CD20+ positive celler, APRIL, BAFF, TNFα,
IL-33, pentraxin 3 og komplementfaktorer i de subintimale vaskulære lag 5. Medikamenter rettet mot noen av disse faktorene, f.
eks. mot TNFα, brukes allerede ved behandling av IRS. Det finnes holdepunkter for at TNFα-blokkere reduserer kardiovaskulær sykelighet ved RA. Selv om denne effekten vanligvis forklares
gjennom reduksjon av systemisk inflammasjon, kan den i stor
grad skyldes en direkte inhibisjon av vaskulær inflammasjon 4.
20
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
<<Innhold
Fra Hollan I. et al., 20135
Figure 3. Citrullinerte proteiner i adventitia aortae fra koronarsyke pasienter.
IL-1α (A) og TNFα (B) hos en pasient med inflammatorisk revmatisk sykdom, og IL-1α (C) og TNFα (D) hos en
kontrollpasient. Fra Grundtman C et al., 20109.
FHBS har vist at koronarsyke pasienter med IRS har mer inflam-
masjon (inklusive ekspresjon av TNFα) i myokard og i små kar i
hjertet enn de uten IRS 6. Det er mulig at disse former for inflammasjonen bidrar til utvikling av hjertesvikt (som IRS pasienter er
disponert for). Disse resultatene kan også forklare hvorfor iskemisk hjertesykdom forekommer også hos IRS pasienter med normale epikardielle koronare arterier, og hvorfor TNFα-blokkere
ikke ser ut til å øke risiko for hjertesvikt ved RA, men kan til og
med redusere denne risikoen 4, 7.
Vi har observert at både HMGB1 (high mobility group protein B1) og dets reseptorer, toll-like reseptor 2 og 4 og Receptor for advanced glycation endproducts finnes i myokardceller
hos koronarsyke pasienter. Hos IRS pasienter er HMGB1 oftere
translokert fra kjernen til cytoplasma enn hos non-IRS pasienter. Dermed kan myokardiell HMGB1 ved IRS lettere aktiveres og
dermed trigge inflammasjon. HMGB1 er involvert i patogenesen
av RA, og midler som motvirker HMGB1 har en beskyttende effekt på RA aktivitet 8. Om HMGB1 er involvert i patogenesen av
hjertesvikt ved IRD, kunne anti-HMGB1 hatt en beskyttende effekt også på denne komplikasjonen 9.
I FHBS ser vi også etter assosiasjoner mellom sirkulerende
faktorer, slik som osteoprotegerin, TNF receptor-1, ERAC (=EDTA-resistant S100A12 complexes), D vitamin og pentraxin3, og
med vaskulær inflammasjon samt hjertekarsykdom ved IRS 4, 10-12.
I videre arbeid i FHBS vil vi undersøke klinisk betydning av
inflammasjon i blodårer og hjertet, karakterisere i detalj de involverte immunologiske faktorer og komponenter av ekstracellulær matrix, og lete etter potensielle årsaker og prediktorer til den
observerte inflammasjonen. Vi vil blant annet undersøke hvilke
av de observerte bakteriene i karveggene som er levedyktige, og
hvordan de trigger immunologisk respons (deres effekt på tolllike reseptorer) osv.).
PSARA
I PSARA prosjektet ønsket vi først og fremst å undersøke effekt
av antirevmatisk behandling på kardiovaskulær risiko ved RA og
spondylartritt. I sitt doktorgradsarbeid har Gunnbjørg Hjeltnes
vist at både metotreksat og metotreksat kombinert med TNFαblokkere raskt (i løpet av 6 uker) forbedrer endotelfunksjon ved
RA, og effekten varer i 6 måneder. Disse to behandlingsformene
fører også til rask reduksjon av serum lipoprotein(a) (=Lp(a)).
Dette er meget interessant fordi høyt nivå av Lp(a) er forbundet
med økt kardiovaskulær risiko, men terapeutiske muligheter har
vært begrenset. Gunnbjørg har dessutten observert at positiv revmatoid faktor og anti-CCP er relatert til nedsatt endotelfunksjon
ved RA. Det ble ikke påvist noen sammenheng mellom endotelfunksjon og serum nivå av COMP (= cartilage oligomeric matrix
protein), som er en markør på bruskskade.
<<Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
21
�
Bio- og databank i PSARA gir mulighet til flere nye subprosjekter, og noen av disse er allerede underveis.
Andre prosjekter
Vi holder på med flere andre prosjekter. For eksempel, i et samarbeidsprosjekt med Feiringklinikken undersøker vi prediktiv
verdi av ERAC for diagnostikk av koronar sykdom. I samarbeid
med Sykehuset Innlandet og Høgskolen i Lillehammer har vi
opprettet et felles forskningslaboratorium, der vi blant annet
undersøker effekter av forskjellige treningsformer ved hjelp av
genetiske og molekylære teknikker (1 abstrakt er presentert og 2
artikler er allerede submittert ). Vi legger stor vekt på samarbeid
med andre revmatologiske avdelinger i Norge, for eksempel via
NORDMARD, NORVEAC og Arctic prosjekt. Dessuten deltar vi i
oppdragsforskning i samarbeid med farmasøytisk industri.
Referanser
(1) Hollan I, Scott H, Saatvedt K, Prayson R, Mikkelsen K, Nossent HC, Kvelstad IL, Liang MH, Forre OT. Inflammatory rheumatic disease and smoking are predictors of aortic inflammation: a controlled study of biopsy
specimens obtained at coronary artery surgery. Arthritis Rheum 2007
June;56(6):2072-9.
(2) Hollan I. Vascular Inflammation in Systemic Rheumatic Diseases. Current
Medical Litterature - Rheumatology 2011;30(2):33-45.
(3) Curran S, Hollan I, Clett E, Lapin D, Murray C, Sturfelt G, Mikkelsen K,
Førre Ø, Almdahl SM, Fagerhol MK, Goodyear CS, Riggio MP. Bacteria in
diseased aortic tissue of subjects with and without rheumatoid arthritis.
Submitted 2013.
(4) Hollan I, Meroni PL, Ahearn JM, Tervaert JW, Curran S, Goodyear CS, Hestad KA, Kahaleh B, Riggio M, Shields K, Wasko MC. Cardiovascular disease in autoimmune rheumatic diseases. Autoimmun Rev 2013 March 26.
(5) Hollan I, Nebuloni M, Bottazzi B, Mikkelsen K, Forre OT, Almdahl SM,
Mantovani A, Fagerland MW, Aukrust P, Meroni PL. Pentraxin 3, a novel cardiovascular biomarker, is expressed in aortic specimens of patients
with coronary artery disease with and without rheumatoid arthritis. Cardiovasc Pathol 2013 February 20.
(6) Grundtman C, Hollan I, Forre OT, Saatvedt K, Mikkelsen K, Lundberg IE.
Cardiovascular disease in rheumatic patients is associated with an upregulation of inflammatory markers in cardiac micro-vessels and cardiomyocytes. Arthritis Rheum 2010 January 7.
(7) Kotyla PJ, Owczarek A, Rakoczy J, Lewicki M, Kucharz EJ, Emery P. Infliximab treatment increases left ventricular ejection fraction in patients
with rheumatoid arthritis: assessment of heart function by echocardiography, endothelin 1, interleukin 6, and NT-pro brain natriuretic peptide.
J Rheumatol 2012 April;39(4):701-6.
(8) Harris HE, Andersson U, Pisetsky DS. HMGB1: a multifunctional alarmin
driving autoimmune and inflammatory disease. Nat Rev Rheumatol 2012
April;8(4):195-202.
(9) Zong M, Hollan I, Xiao H, Grundtman C, Lindroos E, Harris HE, Mikkelsen K, Rynning S, Almdahl SM, Lundberg I. Expression of HMGB1 and Its
Receptors in Heart of Patients with coronary artery disease with and without inflammatory rheumatic disease: a biopsy study. ACR 2013.Ref Type:
Abstract
(10)Breland UM, Hollan I, Saatvedt K, Almdahl SM, Damas JK, Yndestad A,
Mikkelsen K, Forre OT, Aukrust P, Ueland T. Inflammatory markers in patients with coronary artery disease with and without inflammatory rheumatic disease. Rheumatology (Oxford) 2010 March 15;keq005.
(11) Hollan I, Kåss A, Lyberg T, Almdahl SM, Førre Ø, Mikkelsen K, Fagerhol
MK. EDTA Resistant S100A12 Complexes (ERAC) in serum of patients
with coronary artery disease (CAD) with and without inflammatory rheumatic disease (IRD). ACR 2011. Ref Type: Abstract
(12)Oma I, Lyberg T, Andersen J, Molberg Ø, Whist JE, Kvelstad IL, Veel T,
Fagerland MW, Almdahl SM, Mikkelsen K, Hollan I. Vitamin D levels and
inflammation in the aortic wall of patients with inflammatory rheumatic
disease and coronary artery disease . EULAR 2013. Ref Type: Abstract
Grunnleggende kurs i ultralyd av
muskel-/skjelettsystemet
H
øgskolen i Sør-Trøndelag (HiST) gjennomførte i 2013 et
kurs i grunnleggende bruk av ultralyd av muskel-/skjelettsystemet. Kurset var i første omgang et prøveprosjekt
og et samarbeidsprosjekt mellom Radiograf­utdanningen ved
HiST og Revmatologisk avdeling ved St. Olavs Hospital.
Bakgrunn
St. Olavs Hospital var i gang med et jobbglidingsprosjekt med
støtte fra Helse Midt-Norge. Sykepleiere på revmatologisk avdeling ved St. Olavs Hospital skulle læres opp til å monitorere
sykdomsaktivitet ved hjelp av ultralyd. Dette er oppgaver som
tradisjonelt utføres av revmatologer i Norge i dag. HiST hadde
erfaring med nettbaserte ultralydkurs i ekkokardiografi for kardiologiske sykepleiere og leger, og med dette som utgangspunkt
etablerte man en kurspakke for det revmatologiske miljø. Kurset var nettbasert slik at studentene bortsett fra to samlinger på
campus i Trondheim, utførte studiene på sine hjemplasser med
praksis på respektive arbeidsplasser.
22
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
<<Innhold
Gjennom bruk av nettbaserte undervisningsformer
kunne studentene selv disponere sin studietid
innenfor en gitt tidsramme i hvert semester.
Målsetningen har vært å utdanne personell til å utføre ultralydundersøkelser av ledd i en revmatologisk avdeling, og samtidig gi et solid teoretisk grunnlag i ultralydteknologi og fysiske
prinsipper bak bildedannelse ved undersøkelse og behandling
av muskel- og skjelettsystemet.
Organisering av studiet
Studiet ga en formell kompetanse på 15 studiepoeng (ECTS) og
ble tilbudt som et nettbasert deltidsstudium over 9 måneder. Studiet hadde hovedfokus på basal ultralydteknologi, apparatlære
og ergonomi, herunder kvalitetssikring og vedlikehold av ultralydutstyr, samt bildeframstilling og praktisk anvendelse av ultralydutstyr. Ultralyd er et praktisk fag og den veiledete og praktiske
delen av studiet bestod av øvelser, ferdighetstrening og veiledet
praksis på egen avdeling. Studentene måtte derfor ha en avtale
om praksis og veiledning i egen avdeling gjennom hele studieperioden – og de hadde oppnevnt en fast veileder med kompetanse
på ultralyd av muskel- og skjelettsystemet.
Gjennom bruk av nettbaserte undervisningsformer kunne studentene selv disponere sin studietid innenfor en gitt tidsramme i
hvert semester. Det var derfor mulig å ta kurset og samtidig være
i full jobb. Det ble lagt vekt på studentaktive arbeidsformer hvor
en vekslet mellom nettstudier, selvstudier, gruppearbeid, forelesninger og praksisstudier.
Kurset hadde to obligatoriske samlinger (à 2-3 dager)med
forelesninger og ferdighetstrening. Revmatologer fra Trondheim
og Ålesund bidro med hands-on trening, mens foreleserne hovedsaklig kom fra universitets- og sykehusmiljøet i Trondheim.
Utstyrsleverandører bidro med utlån av skannere og teknisk
assistanse.
Samlingene ble fulgt opp med leksjoner og arbeidskrav på nett.
Via nett hjemmefra fikk studentene tilgang på forelesninger med
tekst/bilde, lyd, videoer, videoklipp og presentasjoner tilpasset
progresjonen i studiet. Underveis var det lagt opp til innlevering
av fem skriftlige arbeidskrav – tilknyttet både praksis og teori.
Den veiledete delen av studiet bestod av øvelser, hovedsakelig
ferdighetstrening på ultralydapparater og veiledet praksis på
egen avdeling. Kurset ble avsluttet med en nettbasert teoretisk
eksamen. Alle de ti studentene fullførte kurset og bestod eksamen i desember 2013.
Erfaringer så langt
Det første kullet bestod av 8 sykepleiere og 2 leger fra Trondheim
og Ålesund. De fleste hadde liten erfaring med ultralyd fra før,
men flere av sykepleierene hadde erfaring med legedelegerte sykepleierkonsultasjoner. Inntrykket etter gjennomført kurs er positivt med gode håp om at et slikt kurs kan framskaffe personell
som vil bidra til effektivitet og kvalitet i ultralyddiagnostikk ved
revmatologiske avdelinger. Et slikt kurs vil kunne være en del av
en sertifisering av helsepersonell til å gjøre ultralydveiledet undersøkelse av ledd.
De gode erfaringene gjør at det vil bli tatt opp nye studenter høsten 2014, for mer informasjon, se http://hist.no/content/51123/Basal-ultralydteori
<<Innhold
NINA HANGER KILDAL
Høgskolelektor/kursansvarlig, Radiografutdanningen,
Høgskolen i Sør-Trøndelag
BENTE JAKOBSEN
Sykepleiefaglig rådgiver, NKSR, Revmatologisk avdeling,
St. Olavs Hospital
HEGE SVEAN KOKSVIK
Prosjektleder jobbglidning-ultralyd, Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
23
Seminar om biologisk behandling
innen revmatologi, gastroenterologi
og dermatologi
Det var Legemiddelinnkjøpssamarbeid
(LIS) og TNF-BIO spesialistgruppe som
arrangerte det to dager lange seminaret i Ålesund.
Tre spesialiteter var representert, og
det resulterte i at ialt cirka 150 deltakere deltok.
M
øteleder Gustav Lehne hilste alle
velkommen til et Ålesund som
bød på rene vårtemperaturen
(fem plussgrader) i januar.
Som innledning var det mye vakker musikk – Elina og Emma Prytz Berset sang og
akkompagnerte med piano og cello.
– Det var en fantastisk åpning på et seminar som jeg håper vil ha mye å by på, sa
Gunnar.
Han fortsatte med å peke på at vi forrige år brukte 1,8 milliarder kroner på disse
legemidlene.
– Så det er en stor innstats i helsevesenet som vi nå skal diskutere!
Gunnar sa også at han var fornøyd med
at så mange deltakere hadde kommet –
både fra sykehusene og fra industrien.
– Det setter jeg stor pris på, og jeg håper
at det blir gode diskusjoner, avsluttet han.
Tre spesialistgrupper i LIS
Første taler var Torfinn Aanes, som er administrativ leder for LIS. Han redegjorde
for hvordan organisasjonen fungerer.
– Det overordnede målet for legemiddelpolitikken er riktig bruk av legemidler
– både medisinsk og økonomisk. Pasienter
skal ha tilgang til sikre og effektive legemidler, uavhengig av betalingsevne. Legemidler skal ha lavest mulig pris, forklarte
Torfinn.
LIS arbeider for alle helseregioner, alle
offentlige helseforetak samt Lovisenberg
og Diakonhjemmet sykehus.
– LIS er ansvarlig for koordinering av
offentlige innkjøpsavtaler for medisiner
på vegne av helseforetakene. LIS eies av de
regionale helseforetakene, fortsatte han.
Det er tre spesialistgrupper innen organisasjonen – for kontrastmiddel, for mul-
24
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
Elina och Emma Prytz Berset
tipel sklerose (MS) og for TNF-legemidler.
Det inngås rammekontrakter per helseforetak, og kontraktene er bindende
for leverandøren og den enkelte kjøper.
For TNF og MS inngås likelydende avtaler med regionale helseforetetak. Dersom
det foreligger medisinske grunner, kan
andre legemidler enn kontraktproduktene benyttes.
– Kontraktene er ikke til hinder for utprøving av preparater og forskning – det
har ingenting med LIS å gjøre, sa Torfinn.
Han avsluttet med å minne om de biotilsvarende legemidler som nå kommer.
Kan disse bli en pådriver for innovasjon
hos originalprodusentene?
– Vil vi få like god helse for lavere utgifter? Er en ”batch” av biologiske legemidler
identisk med en annen ”batch” av samme
legemiddel?
Det var spørsmål som kom til å bli diskutert livlig i den følgende to dagene.
Norwegian Inflammation Network
Prof. Guttorm Haraldsen fortalte om et
norsk inflammasjonsnettverk. Bakgrunnen til dette er at K G Jebsen, Inflammatory Research Centre (JIRC), arbeider
med flere modellsykdommer som har det
<<Innhold
til felles at de har betennelselesjoner med
sterk fibrosekomponent.
– De åpner for en analyse på tvers av
flere organer – og det er et godt utgangspunkt for å finne felles mekanismer, forklarte Guttorm.
Han fortsatte med å fortelle at de nå har
100 forskere i JIRC, samt noen clinical investigators. Dette har i sin tur født tanken
på et Norwegian Inflammation Network –
NORIN, en forsknings-, klinikk- og industriklynge innen inflammasjonsforskning
og utvikling.
– Det skal være en møteplass for forskere, klinikker, laboratoriemedisinere og
industrien. De skal legge til rette for samarbeid, nettverksbygging og deling av informasjon, kompetanse og erfaring.
NORIN skal organiseres som en medlemsforening som kan omfatte forskningsinstitusjoner, sykehus, universitet,
bioteknologiforetak og legemiddelsforetak.
– På sikt tenker jeg meg at NORIN skal
fjerne samarbeidsbarrierer og bedre infrastrukturen for samarbeid. Det skal styrke
forskning og utvikling – gjennom etablering av viktige utviklingsprosjekter.
NORIN skal også synliggjøre klyngen,
blant annet ved å arrangere møteplasser,
Gustav Lehne
workshops og internasjonal profilering,
sa han.
Da er det viktig å styrke opplæring, utdannelse, spesialisering og tilgjengelighet
av kompetente fagfolk, samt medvirke til å
sikre best mulig infrastruktur for klyngen,
avsluttet Guttorm.
UCB
Til LIS-seminaret er også industrien
invitert. På programmet sto legemiddelpresentasjoner av tilbyder med nye
legemidler, nye indikasjoner og formuleringen i 2013/2014.
– Vi er et fagforum som har nytte av å
høre om det. Hvert industriforetak har fått
ti minutter til sine presentasjoner, sa møteleder Gustav Lehne.
Først ut av disse foretak var UCB. Certolizumab pegol har fått to nye indikasjoner i løpet av 2013 – AS og PsA.
– Cimzia er indisert til behandling av
voksne pasienter med alvorlig, aktiv aksial
spondylitt – som ikke har hatt tilstrekkelig respons på, eller er intolerante overfor
NSAIDs, sa UBS representant.
Det samme gjelder for voksne med alvorlig, aktiv aksial spondylartritt uten
radiografisk påvist ankyloserande spondylitt, men med objektive tegn på inflammasjon vist ved forhøyet CRP og/eller MR.
– Cimzia er, i kombinasjon med metrotreksat ,indisert til behandling av aktiv psoriasisartritt hos voksne som ikke
har hatt tilstrekkelig respons på tidligere
DMARD-behandling. Cimzia kan gis som
monoterapi ved intoleranse mot metotrexat eller når fortsatt behandling med metrotrexate ikke er egnet.
I 2013 ble det også publisert en oppdatering av sikkerhetsprofilen for Cimzia
RA-pasienter. Den baseres på 4049 pasienter med RA som behandles med legemidlet. Forfatteren fant ingen nye eller
uventede signaler for sikkerhet, men at
den var konsistent med hva man tidligere
har rapportert.
Torfinn Aanes
Guttorm Haraldsen
Biotilsvarende for infliximab fra Hospira
Hospira er et foretak som presenterte seg
som verdens ledende produsent av legemidler som skal injiseres samt for infusjonsteknologi. De kommer i løpet av 2014
å markedsføre Inflectra, som er en biotilsvarende til infliximab.
– Forhåpningsvis kommer det å medføre en reduksjon av omkostningene for
anti-TNF behandling, sa Paul Greenland
fra Hospira.
Han beskrev foretakets robuste og stabile logistikk for å forsyne de ulike delene
av Norge med Inflectra og fortalte at foretaket har tidligere erfaringer i landet med
legemidlene Retacrit og Nivestim.
Inflectra ble godkjent i september 2013,
og har følgende indikasjoner: RA, AS, Crohns
sykdom, ulcerøs kolitt, PsA samt psoriasis.
Roald Omdahl
Han viste til en studie der man har funnet at sammenlignet med placebo, resulterte behandling med Enbrel i en statistisk
signifikant bedring i ASA 40, ASAS 20 og
ASAS5/6.
– Signifikant bedring ble også observert
for ASAS partial remission og BASDAI 50.
På MRI, målt med SPARCC, reduserte Enbrel betennelse i ilosakral leddet og betennelse i ryggraden nesten to ganger bedre
enn placebo ved 12 uker.
Bivirkningsprofilen er forutsigbar –
studien fant ingen uventede bivirkninger.
– Det er heller ikke vist nøytraliserende
antistoffer hos pasienter med nr-AxSpA,
avsluttet Åke.
Roche
En ny indikasjon for Mab Thera i kombinasjon med glukokortikoider, er granulomatose med polyangitt og mikroskopisk
polyangitt, sa Tom Einar Løkkemyhr fra
Roche.
Han fortsatte med RoActemra (tocilizumab). Legemidlet kommer i to formuleringer – ferdig fylt sprøyte og ferdig fylt
penn, ”autoinjektor”. Disse er ventet tilgjengelig andre kvartalet 2014.
– Nye EULAR anbefalinger likestiller
RoActemra som første biologiske medikament, og fremhever effekten av RoActemra for pasienter som ikke kan behandles
i kombinasjon med metrotrexate, var Tor
Einars oppsummering.
Biotilsvarende for infliximab fra Orion
Pharma
Ytterligere en biotilsvarende til infliximab
er Remsima, og det ble presentert av Carina Munther fra Orion Pharma.
– Hva er et biotilsvarende legemiddel?
Det er et biologisk legemiddel som ligner et allerede godkjent biologisk originallegemiddel – referanselegemiddelet.
Det oppfyller samme krav til kvalitet,
sikkerhet og effekt som referanselegemiddelet, forklarte Carina.
Godkjente indikasjoner for Rexima er
RA, AS, PsA, psoriasis, Crohns sykdom og
ulcerøs kolitt.
Remsimas kvalitet, effekt og sikkerhet
er tilsvarende som for originallegemiddelet Remicade.
– Remsima har samme indikasjoner og
håndteres på samme måte.
Pfizer
Åke Elden fra Pfizer fortalte at Enbrel
også hadde fått indikasjonen aksial spondylatritt uten radiologisk bekreftelse på
ankyloserende spondylitt.
– Tilgjengelige studier indikerer at mellom 23 og 80 % av pasienter med nylig diagnostisert AxSpA kan være nr-AxSpA
pasienter, sa Åke.
MSD
Andreas Berg fra MSD sa at foretaket er
positivt til biotilsvarende legemidler.
– Behovet av data for å bytte mellom
biologiske og biotilsvarende legemidler
anerkjennes av myndighetene i Norge.
Derfor blir det startet en studie om
spørsmålet, som allerede har vakt oppmerksomhet i resten av verden, sa Andreas.
<<Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
25
�
Nyheter fra foretaket ble presentert av
Ravinder Singh. Han fortalte at Simponi
har fått indikasjon for behandling av moderat til alvorlig ulecerøs kolitt.
– Fra registreringsstudien ser vi at to injeksjoner induserer rask klinisk, men også
fører til kontinuerlig klinisk respons. Insidens av uønskede hendelser var sammenlignbar mellom behandlingsarmene og
placebo, konstaterte Ravinder.
Jannsen
Ustekinumab (Stelara) har i løpet av året
fått indikasjon for PsA.
– Det er første gangen et biologisk legemiddel startet innen dermatologien,
og siden har gått til reumatologi, sa Petra
Amoudruz fra Jannsen.
Derfor finnes det mye data,som kanskje ikke er kjent for alle reumatologer, og
beskrev PSOLAR (Psoriasis Longitudinal
Assesment and Registry). Det er et globalt
– 16 land deltar – psoriasisregister, utformet for å fange sikkerhets- og effektinformasjon for pasienter som blir behandlet
med Stellara.
– Registret har hittil mer enn 9500 psoriasispasienter som står på systemiske behandlinger.
Med hjelp av data fra NOR-DMARD
studien viste Petra at kun 20 – 40 % av
PsA-pasienter hadde respons på sitt andre
benyttede TNF-hemmer etter å ha mislykkes med den første.
– Vi håper derfor at de PsA-pasienter
som ikke får respons på anti-TNF behandling, alternativt har kontraindikasjon, nå
har en ny behandlingsmulighet, var hennes konklusjon.
Abbvie
Bjørn Winther og Kirsti Nyhus fra Abbvie
fortalte om adalimumab. (Humira).
Nye indikasjoner lansert i 2013 er
Crohns sykdom hos barn, og utvidet indikasjon for JIA fra 2 års alder. Bjørn fortalte om en omfattende forskningsaktivitet,
de utfører studier på eksisterende og nye
indikasjoner.
– Humira er et veldokumentert legemiddel med lang erfaring også hos klinikerne, sa Bjørn.
LIS anbefalinger er mer enn en prisliste, sa Kirsti.
– For å oppnå best mulig utnyttelse av
helsekronene, må resursbruk ses i sammenheng med måloppnåelse og nytteeffekten, var Kirstis oppsummering.
Studier på biotilsvarende for infliximab
Resten av dagen ble viet til de biotilsvarende legemidlene. Tore K Kvien innledet
26
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
med å presentere studiene PLANETRA og
PLANETAS.
– Det er de to kliniske studiene som ligger til grunn for EMAs godkjenning av
biotilsvarende for infliximab, fortalte han.
PLANETRA jevnførte infliximab med
tilstander CT-p13 (Inflectra og Remsima)
på pasienter med RA som ikke har svart
tilfredsstillende på metotrexate.
PLANETAS siktet til det samme på pasienter med AS.
– Disse studiene har vakt stor interesse – fremfor alt for at det er stor ulikhet
når det gjelder tilgangen til biologiske lekemidler i verden, påpekte Tore.
Konklusjonen av begge studiene indikerer at CT-P13 er likeverdig med preparatet
Remicade når det gjelder biotilgjengelighet, immungenisitet, effekt og bivirkninger ved RA og AS.
– Vi får nå se om disse resultatene duger
for exstrapolering, fortsatte Tore.
Hudleger skeptiske til ektrapolering
Dette var hva neste taler tok opp: Kåre
Steinar Tveit, seksjonsoverlege på Hudavdelingen ved Haukelands universitetssykehus. Han gjorde rede for synspunkter
fra Hudfaget på extrapoleringstanken.
– Det er ikke noe nytt, konstaterte han
innledningsvis, og fortalte om tidligere extrapoleringer som var gjort for veksthormon og granulocyt-CSF.
Men det finnes utfordringer med forestående extrapolering:
– TNF-alfa - hemmere berører sykdommer i forskjellige organer, og mange store
sykdomsgrupper. Mange fagområder er
<<Innhold
involvert – dermatologi, reumatologi, gastroenterologi, øye og pediatri. Det er mer
komplisert, fortsatte Kåre.
CT-P13 er produsert av Celltiron i Sør
Korea. Det produseres i samme celle linje
som infliximab, og har samme aminosyrefrekvens (primaerstruktur), sekundaerstruktur og taertiaer struktur.
– Men hvordan er det med stabilitet
over tid? spurte han.
Kriterier for extrapolering varierer noe
mellom FDA, EMA, KFDA/WHO. Etter å
ha beskrevet disse mer i detalj, fortsatte
Kåre med å snakke om immunogenisitet.
Dette bør undersøkes i en populasjon som
har størst risiko for en immunreaksjon.
– En populasjon hvor immunogenisiteten er undertrykket av forskjellige
årsaker – f.eks. MTX – gir et dårligere utgangspunkt for extrapolering til andre
populasjoner med andre behandlingsindikasjoner, understreket han.
Hudmiljøene er skeptisk til direkte extrapolering, men er mindre skeptisk til
biotilsvarende legemidler generelt.
– Hudmiljøet er meget skeptisk til å
miste kontroll med egen foreskrivning og
direkte bytter. Selv om man er litt skeptisk,
er biotilsvarende legemidler kommet for å
bli – og vil bli – et nyttig tilskudd i hverdagen, var Kåres konklusjoner.
Erfaring av bytte øker raskt
Medisinsk fagdirektør Steinar Madsen
mente derimot at vi skal fortsette å bytte. Han innledet med det han kalte ”myteknusing”.
– Det finnes ingen gullstandard! Alle
Fordelen med biotilsvarende legemidler er åpenbar
– man får samme produkt til en lavere pris
biologiske legemidler varierer fra produksjonsnummer til produksjonsnummer
– og fra produksjonssted til produksjonssted!
Produksjonen av Remicade er endret
flere ganger – uten studier. Da har man
godtatt produsentens data, påpekte Steinar.
– Variasjon av biologisk legemidler
medfører at vi ”bytter” hele tiden!
Han fortsatte med å vise at bytte av
veksthormon i Norge ikke skjer i noen
større utstrekning, pga. mangel på økonomiske incitament for sykehusene.
– Men i Danmark – der sykehusene selv
står for omkostningene – har man i stor
utstrekning byttet, fortsatte han.
Byttestudier og erfaring av bytte øker
raskt, og vi har gode erfaringer, fastslo
Steinar.
– Å bytte bidrar til å spare store resurser, avsluttet han.
Ser mange ulemper
Gastroenterolog Knut Lundin, som er
EMA certified expert, talte om byttbarhet, og han pekte på noen problem.
– Hvordan tilsvarende er tilsvarende, og
hvem definerer cut-off, spurte han.
Hvordan skal man extrapolere mellom
sykdommer som har forskjellig forløp?
– Enbrel er aktivt for RA, men ikke i
Crohns sykdom. Cimzia er godkjent for
RA – men ikke for Crohns, påpekte Knut.
Utbyttbarheten – gjelder den for ett, to
eller flere bytter, var det tredje av Knuts
spørsmål. Han beskrev også den gode effekten av kombinasjonsbehandling for
Crohns.
Fordelen med biotilsvarende legemidler er åpenbar – man får samme produkt
til en lavere pris.
– Men det er også noen ulemper: Er
de virkelig like gode som originalen? Kan
man extrapolere indikasjonen – og har de
de samme egenskapene ved bruk over lang
tid?
Knut stilte også spørsmålet om vi kan
stole på de regulatoriske myndighetene.
– 70 % av gastroenterologer som ble
spurt i en rundspørring fra ECCO, uttrykte sin skepsis. Antakelig bidro EMAs godkjenning av CT-P13 for Crohns – uten å
gjennomføre RCT, til dette standpunktet.
Hans hovedbudskap var at for IBD kan
man tenke seg biotilsvarende infliximab
for nye pasienter – om det er det billigste
alternativet.
– Men ikke – ennå – for pasienter som
får behandling, og ikke i det hele tatt som
rescue therapy for pasienter som ikke svarer på behandling med infliximab!
Mange utfordringer for planlagt byttestudie
Tore K Kvien kom tilbake for å fortelle om
planer for en byttestudie for biotilsvarende legemidler.
– I statsbudsjettet 2014 forslår man 20
millioner kroner til kliniske studier av bytte mellom biologiske og biotilsvarende legemidler, fortalte han.
Formålet med studiene – som allerede
har vakt internasjonal oppmerksomhet –
er å dokumentere om et bytte er trygt.
Det er imidlertid mange utfordringer
knyttet til en slik studie – det handler om
pasientpopulasjon, studiedesign, antall
pasienter samt organisering og kompetanse. Tore redegjorde for sine tanker om
dette.
– Hvordan dette vil gå videre – vi får se!
Det er dog en fantastisk mulighet, avsluttet han.
Siden samlet de fire talerne seg på scenen for en debatt om biotilsvarende legemidler – som periodevis ble meget livlig
og intensiv. Fire forskjellige synspunkter
ble godt presentert.
Tilhørerne kom også med mange innlegg, spørsmål og kommentarer.
NOKBIL – må vente på konsesjon.
Neste dag ble innledet av Bjørn-Yngvar
Nordvåg som kom med en statusrapport
for NOKBIL – et norsk kvalitetsregister
for biologiske legemidler. (Les mer om
NOKBIL i artikkelen fra Seminaret i Fredrikstad, reds. anm.)
– Datatilsynet har avvist anken på avslått konsesjonssøknad i desember 2013,
sa han.
Problemet er at det er et fellesregister,
der mange register inngår.
– Det finnes ingen lovgivning om hvordan dette skal håndteres i Norge.
Helse Midt-Norge RHF/St Olavs Hospital har overtatt ansvaret for NOKBIL.
Pilot vil bli gjennomført uten konsesjon,
som lokale kvalitetsregistre med utrulling
i Helse Midt-Norge.
– Ålesund starter først, siden Levanger
<<Innhold
og St Olavs Hospital. Mulighet for videre
utrulling vil bli vurdert, avsluttet BjørnYngvar.
SLE – en ”prototype” på autoimmun
sykdom
Roald Omdahl fortalte om SLE.
– Systematisk lupus erythematosus er å
betrakte som en prototype på autoimmun
sykdom. Det er en kronisk inflammasjon,
og multiorgan-affeksjon er vanlig. Det er
mange flere kvinner enn menn som får
SLE, sa Roald.
Sykdomsbildet er variablet med hudutslag, håravfall – hvilket er meget traumatisk for kvinner – artriter, endokardit og
synovit. Prevalens i Skandinavia er 60 – 70
per 100.000 innbyggere.
CNS manifestasjoner er vanlige ved
SLE.
– 20 – 30 % av alle SLE-pasienter har
så stor kognitiv svikt at det påvirker deres
hverdag, fortsatte Roald.
10 – 12 % av SLE-pasientene vil ha en
førstegrads slektning med SLE. Det råder
en 25 – 52 % konkordans mellom monozygote tvillinger, mens konkordansen er
2 – 9 % for dizygote tvillinger.
–Mange risikogener deles med andre
autoimmune sykdommer.
Etter å ha redegjort for patogenesen, sa
Roald at den tradisjonelle behandlingen
for SLE er immunosuppression. Han gikk
igjennom forskjellige biologiske legemidler som er under ut vikling, og hvilken status de befant seg i løpet av 2013.
Komplikasjoner med eventuell terapeutisk konsekvens er tromboemboli, hypertensjon og epileptisk anfall. Depresjon,
psykose og hodepine var også med på Roalds liste.
– Og så har vi arteriosklerose – der vi
ser en akselererende utvikling, som ved
alle autoimmune sykdommer. Behandling med simvastatin hjelper ikke mye,
oppsummerte han.
Through-verdier er viktige
Målinger av serumkonsentrasjon var neste tema. Magne Rakvig stilte spørsmål om
serumnivå av medikament har betydning
for effekt?
– Ja! Alle undersøkelser tyder på dette,
men det er få metodologisk gode studier,
besvarte han sitt eget spørsmål med.
Magne fortsatte med å vise data fra
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
27
�
måling av infliximab og adalimumab på
IBM-pasienter. Han fortalte også om farmakokinetiken – through-verdi, peakverdi
og mellommåling.
– Peakverdier er ikke så interessante,
men through-verdier er det!
Han fortalte også at i en undersøkelse
på 792 pasienter viste det seg at 41 % lå
under hva man anser at de behøver for å få
efefkt av legemiddelet.
Lave verdier er ”penger ut gjennom
vinduet” – disse pasientene har en suboptimal behandling, sa Magne.
Konsensus savnes
Bør norske revmatologer måle antidrug
antibodies (ADAb) og serumnivå av biologiske legemidler i daglig klinikk? Guro
Løvik Goll stilte dette spørsmålet.
– Revmaavdelingen på Diakonhjemmet
sykehus måler serum-infliximab through
levels på tilnærmet alle Remicade-pasienter. Analysene gjøres på DNR, i samarbeid
med gastroavdelingen ved Oslo Universitetssykehus, sa Guro.
Men det finnes ingen konsensus innen
norsk reumatologi om hvordan man skal
anvende disse analysene, påpekte hun.
– Vi finner pasienter som ligger utenfor
hva vi oppfatter som terapeutisk område,
fortsatte Guro.
Analysene er billige og lett tilgjengelige.
Serum-infliximab er avgjørende for dosetilpasningen hos respondere, og serum
infliximab samt ADAb er til god hjelp i kliniske avgjørelser, var Guros konklusjoner.
– Men det finnes fremdeles mange ubesvarte spørsmål, mente hun.
Nils Bolstad redegjorde etterpå for
hvordan de på DNR arbeidet med disse
analysene.
armer: En oppfølging primært hos sykepleier, samt oppfølging primært hos lege
(det var kontrollgruppen).
Det primært utkomme mål var pasienttilfredshet, målt i LSQ. Sekundært utkommemål var sykdomsaktivitet, mestring,
helserelatert livskvalitet, besøksfrekvens
og innleggelses frekvens.
– Pasientene var svært tilfredse med
den oppfølging de fikk av sykepleier. Det
var signifikante økninger i alle undergrupper av LSQ i løpet av to års oppfølging, var
Eriks første konklusjon.
Det var ingen signifikante forskjeller i sykdomsaktivitet målt med DAS-28
mellom pasienter fulgt av sykepleier, og
pasienter fulgt av lege, var Eriks andre
konklusjon.
Sykepleierkonsultasjon
Erik Rödevand, avdelingsoverlege ved
revmatologisk avdeling på St. Olavs Hospital, snakket om modeller for oppfølging
av pasienter som står på biologisk behandling.
Erik påpekte at pasientene forandrer
seg etter hvert. Det fremgår av pasienters
egenvurdering av leddgikt og fysisk funksjon.
– Flere pasienter befinner seg i remisjon – mellom 20 og 30 %, avhengig av
hvordan man måler, sa han.
Erik presenterte en randomisert studie
på legedelegerte sykepleiekonsultasjoner
i poliklinikk for pasienter med kronisk inflammatorisk revmatisk sykdom i perioden 2006 – 2008. Studiens hensikt var å
måle effekten av den selvstendige sykepleierkonsultasjonen, og den hadde to
Pasienter til fastlegen
Erfaringene fra studien er nyttige for endringer i hvordan vi tilbyr helsetjenester.
– Målet må være hensiktsmessig ressursutnyttelse, bedre eller minst like god
behandlingskvalitet – og frigjøring av legespesialisters tid til mer spesialiserte og
kompliserte oppgaver, konstatert Erik.
Han fortsatte med å fortelle om PORS
– pasientstyrt Oppfølging av Revmatisk
Sykdom. I det prosjektet har man overført pasienter med stabil artritt sykdom til
fastlegen og egen oppfølging. Deltakelsen
var frivillig, og man gir grundig skriftlig og
muntlig informasjon til pasienten, til fastlegen og til legene i egen avdeling.
– Pasienten står ikke på venteliste, og
blir ikke innkalt regelmessig. Tidligere rutiner opprettholdes og ved forverring av
den revmatiske sykdommen tar pasienten
28
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
Magne Rekvig, Guro Løvik Goll og Nils Bolstad
<<Innhold
kontakt med avdelingen eller sin fastlege.
Pasienten er garantert konsultasjon
innen 14 dager, forklarte Erik.
Ved forverring, kan fastlegen endre
eller justere DMARD-dosen innenfor
avtalte grenser, samt initiere kortvarig steroidbehandling.
– Pasienten eller fastlegen kan ta kontakt med avdelingen direkte for å få råd eller avtale tid for konsultasjon.
”Det er best å vandre sammen”
Mellom mai 2013 og januar 2014 har cirka
500 pasienter blitt inkluderte i PORS. Målet er å nå opp til 750.
– Mange er veldig fornøyd med en mer
fleksibel kontakt med avdelingen/faget.
”Hvorfor har dere ikke gjort dette før …”
sier mange. Få pasienter tar unødvendig
kontakt, fortsatte Erik.
I følge han ser prosjektet å lede til en
”win-win” situasjon.
– Pasienten slipper unødige kontroller
på sykehus, men får spesialisthjelp raskt
ved behov. PORS styrker egenmestringen
og egenkontroll.
Revmatologisk avdeling unngår unødvendige kontroller av ”friske” pasienter,
og får kortere ventetid for nyhenviste pasienter.
– For fastlegen er ansvarsfordelingen
tydelig – og rask time til revmatolog ved
behov. Fastlegen tar rutineprøver som før,
så det blir ingen nye arbeidsoppgaver for
spesialisten og fastlegen: Det er best å vandre sammen, avsluttet Erik.
PER LUNDBLAD
LIS- BIO avtaler i perioden
1.2.2014 - 28.2.2015
og anbefalinger for valg av biologiske legemidler innenfor
revmatologiske-, mage-tarm- og hudsykdommer.
De største endringene for 2014 er:
• Tilbud på rimeligste biotilsvarende infliksimab er 39 % lavere enn pris på Remicade
• Enbrel, 25 mg sett med pulver og sprøyte, prisen øker med 31 %*
• Cimzia, 1. års kostnad går ned med 14 %
• Simponi, pris på ferdigfylt sprøyte går
ned med 9 %*
• Orencia, 125 mg ferdigfylt sprøyte går
ned med 12 %*
*Det er forskjellige priser på samme virkestoff.
Simponi penn er 40 % dyrere enn ferdigfylt sprøyte.
Enbrel 50 mg er nå 3 % billigere enn 2
x 25 mg.
Orencia ferdigfylt sprøyte er kr 41 325
rimeligere i årskostnad enn Orencia infusjon for pasienter 60-100 kg, og kr 89 885
rimeligere for pasienter > 100 kg.
Ved likt virkestoff anbefales å gjennomføre bruk av rimeligste alternativ.
Lojalitet til avtalene er en viktig faktor i
arbeidet for å redusere kostnader, som
igjen gir mulighet til å behandle flere pasienter.
Omsetningstallene viser at flere pasienter nå får denne behandlingen siden helseforetakenes utgifter til disse legemidlene
har økt fra 1,7 milliarder kroner i 2012 til
1,8 milliarder kroner i 2013.
Spesielle forhold kan påvirke legemiddelvalg hos individuelle pasienter,
blant annet:
• Brukervennlighet, deriblant pasientens
evne til å håndtere preparatet og injeksjonshyppighet.
• Spesielle sykdomsmanifestasjoner (for
eksempel fistel ved Crohns sykdom, aktiv iridocyklitt og tarminflammasjon
ved ankyloserende spondylitt).
•Infusjonskostnader og lokal kapasitet
på infusjonsbehandling.
• Reisekostnader for behandling.
• Kjente prediktorer for respons (for eksempel revmatoid faktor/anticycliske
citrullinerte peptider (anti-CCP) positivitet ved bruk av rituximab, intoleranse
for syntetiske DMARDs som komedikasjon ved bruk av biologiske legemidler
ved revmatoid artritt)
• Bivirkningsprofil, for eksempel basert
på konsistente registerdata og andre
spesielle individuelle forhold, for eksempel komorbiditeter.
I slike tilfelle skal behandlende lege begrunne avvik fra føringen om å velge rimeligste alternativ. Denne begrunnelsen
skal dokumenteres i pasientens journal.
Når doseøkning vurderes pga. utilstrekkelig effekt, eller behandlende lege velger
en dose som er høyere enn anbefalt dose
i preparatomtalen, skal de økte kostnader
veies mot forventet helsegevinst ved skifte
av preparat.
Revmatoid artritt, første gangs bruk
Revmatoid artritt, første gangs bruk
Pasientadministrerte legemidler:
Pasientadministrerte legemidler:
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
Certolizumab (Cimzia®)
74 198
Injeksjon 200 mg ferdigfylt sprøyte,
Certolizumab (Cimzia®)
74 198
Injeksjon 200 mg ferdigfylt sprøyte,
Startpkn. 6 sprøyter varenr. 49 66 17
Startpkn. 6 sprøyter varenr. 49 66 17
Vedlikeholdspk.2 sprøyter varenr.
Vedlikeholdspk.2 sprøyter varenr.
060597
060597
Golimumab (Simponi®)
81 502
Injeksjon 50 mg ferdigfylt sprøyte
Golimumab (Simponi®)
81 502
Injeksjon 50 mg ferdigfylt sprøyte
Abatacept (Orencia®)
104 316
Injeksjon 125 mg ferdigfylt sprøyte uten iv
Abatacept (Orencia®)
104 316
Injeksjon induksjon
125 mg ferdigfylt sprøyte uten iv
induksjon
Golimumab (Simponi®)
113 729
Injeksjon 50 mg ferdigfylt penn
Golimumab (Simponi®)
113 729
Injeksjon 50 mg ferdigfylt penn
Abatacept (Orencia®)
114 693
Injeksjon 1. dose infusjon deretter ferdigfylt
Abatacept (Orencia®)
114 693
Injeksjon sprøyte
1. dose infusjon deretter ferdigfylt
sprøyte
Adalimumab (Humira®)
119 132
Injeksjon 40 mg ferdigfylt sprøyte/penn
Adalimumab (Humira®)
119 132
Injeksjon 40 mg ferdigfylt sprøyte/penn
Etanercept (Enbrel®)
119 448
Injeksjon 50 mg ferdigfylt sprøyte/Myclick
Etanercept (Enbrel®)
119 448
Injeksjon 50 mg ferdigfylt sprøyte/Myclick
Etanercept (Enbrel®)
122 867/
Injeksjon 25 mg x 2 per uke
Etanercept (Enbrel®)
122 867/
Injeksjon 25 mg x 2 per uke
Sett med pulver og sprøyte med
122 896
Sett med pulver og
sprøytesprøyte
med
122 896
injeksjonsvæske/
ferdigfylt
injeksjonsvæske/ ferdigfylt sprøyte
Enbrel har pakninger til barn.
Enbrel har pakninger til barn.
Legemidler for infusjon:
Legemidler for infusjon:
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
Infliximab (Remsima®)
51 588
Infusjon Pasient 75 kg, 3 mg per kg,
Infliximab (Remsima®)
51 588
Infusjon Pasient 75 kg, 3 mg per kg,
8 ukers intervall
8 ukers intervall
Infliximab (Inflectra®)
56 987
Infusjon Pasient 75 kg, 3 mg per kg,
Infliximab (Inflectra®)
56 987
Infusjon Pasient 75 kg, 3 mg per kg,
8 ukers intervall
8 ukers intervall
Infliximab (Remicade®)
84 787*
Infusjon Pasient 75 kg, 3 mg per kg,
Infliximab (Remicade®)
84 787*
Infusjon Pasient 75 kg, 3 mg per kg,
8 ukers intervall
8 ukers intervall
Tocilizumab
118 582
Infusjon Pasient 75 kg
Tocilizumab
118 582
Infusjon Pasient 75 kg
(RoActemra®)
(RoActemra®)
Abatacept (Orencia®)
145 651
Infusjon Pasient 75 kg
Abatacept (Orencia®)
145 651
Infusjon Pasient 75 kg
*Ved kjøp av 3 pakning reduseres årskostnad med kr 481.
*Ved kjøp av 3 pakning reduseres årskostnad med kr 481.
Revmatoid artritt, etter første gangs bruk av et biologisk legemiddel
Revmatoid
artritt,
etter
første
gangs
avvalgt
et biologisk
For
pasienter
som har
måttet
slutte
medbruk
første
biologisklegemiddel
legemiddel på grunn av manglende
For pasienter
som har måttet
med første
valgt et
biologisk
legemiddel på grunn av manglende
effekt
eller bivirkninger
er ogsåslutte
følgende
legemiddel
alternativ:
effekt eller bivirkninger er også følgende legemiddel et alternativ:
Preparat
Preparat
Rituximab
Rituximab
(MabThera®)
(MabThera®)
Kostnad i kr
Kostnad i kr
96 207
96 207
<<Innhold
Infusjon
Infusjon
Merknad
Merknad
Behandling 2 ganger første år
Behandling 2 ganger første år
2000 mg x 2
2000 mg x 2
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
�
29
3
3
Ankyloserende spondylitt med radiografisk sakroileitt* (Bekhterevs sykdom)
Pasientadministrerte legemidler:
Preparat
Kostnad i kr
Certolizumab
74 198
(Cimzia®)
Golimumab
(Simponi®)
Golimumab
(Simponi®)
Adalimumab
(Humira®)
Etanercept (Enbrel®)
Etanercept (Enbrel®)
81 502
Injeksjon
Merknad
200 mg ferdigfylt sprøyte,
Startpkn. 6 sprøyter varenr 496617
Vedlikeholdspkn. 2 sprøyter varenr.
060597.
50 mg ferdigfylt sprøyte
113 729
Injeksjon
50 mg ferdigfylt penn
119 132
Injeksjon
40 mg ferdigfylt sprøyte/penn
119 448
122 867/
122 896
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
50 mg ferdigfylt sprøyte/Myclick
25 mg x 2 per uke
Sett med pulver og sprøyte med
injeksjonsvæske/ ferdigfylt sprøyte
*Sakroileitt påvist ved røntgenundersøkelse som definert ved modifiserte New York kriterier
Legemiddel for infusjon:
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
Infliksimab
85 980
Infusjon Pasient 75 kg, 5 mg per kg,
Granulomatose
med polyangitt og mikroskopisk polyangitt
(Remsima®)
8 ukers intervall
Infliksimab (Inflectra®)
Infusjon Pasient 75 kg, 5 mg per kg,
Legemiddel for infusjon: 94 987
8 ukers intervall
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
Infliksimab
141 311*
Infusjon Pasient
Pasient7575kgkg,
5 mg170cm
per kg,
høyde
Rituximab
67 821
Infusjon
(Remicade®)
8 ukers
375
mg x intervall
1,88 kvm x 4 infusjoner
(MabThera®)
*Ved kjøp av 3 pakning reduseres årskostnad med Årskostnad
kr 801.
avhenger av tidspunkt for
neste behandlingssyklus. SPC oppgir
Aksial spondyloartritt* uten radiografisk bekreftelse
på ankyloserende
ikke tidspunkt
for neste spondylitt (uten
radiografisk sakroileitt)
behandlingssyklus.
Pasientadministrerte
legemidler:
Psoriasis
artritt
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
Pasientadministrerte
legemidler:
Certolizumab
74 198
Injeksjon
200 mg ferdigfylt sprøyte,
(Cimzia®)
Startpkn. 6 sprøyter varenr 496617
Preparat
Kostnad i kr
Merknad
Vedlikeholdspkn.
2 sprøyter varenr.
Certolizumab
74 198
Injeksjon 200
mg ferdigfylt sprøyte,
060597 6 sprøyter varenr 496617
(Cimzia®)
Startpkn.
Adalimumab
119 132
Injeksjon Vedlikeholdspkn.
40 mg ferdigfylt sprøyte/penn
2 sprøyter varenr.
(Humira®)
060597
*Aksial spondyloartritt
til ASAS
fra 2009.
Sykdommen skal være
Golimumab
(Simponi®)klassifiseres
81 502 i henhold
Injeksjon
50 kriterier
mg ferdigfylt
sprøyte
alvorlig med(Simponi®)
objektive tegn på
vist ved50positive
MRI og/eller
Golimumab
113inflammasjon
729
Injeksjon
mg ferdigfylt
penn forhøyet CR
Adalimumab (Humira®)
Etanercept (Enbrel®)
Ustekinumab
(Stelara®)
Etanercept (Enbrel®)
Ustekinumab
(Stelara®)
119 132
119 448
119 780
122 867/
122 896
163 890
Injeksjon 40 mg ferdigfylt sprøyte
Injeksjon 50 mg ferdigfylt sprøyte/Myclick
Injeksjon Pasient <100 kg
ferdigfylt sprøyte 45 mg
Injeksjon 25 mg x 2 per uke, sett med pulver og
sprøyte med injeksjonsvæske/ferdigfylt
sprøyte
Injeksjon Pasient >100 kg
ferdigfylt sprøyte 90 mg
Endrede indikasjoner og dokumenterte
forskjeller på effekt og bivirkninger kan
medføre endring i anbefalingen med øyeblikkelig virkning.
De regionale helseforetakene benytter
spesialistgruppens anbefalinger som instruks i egne helseforetak.
Leverandøren skal etter anmodning fra
helseforetaket gi nødvendig opplæring på
sykehusene relatert til avtalelegemidlene.
For nye legemidler skal denne opplæringen finne sted innen rimelig tid i forhold
til innføring av nytt legemiddel. Møtevirksomheten skal skje i henhold til retningslinjene for Helseforetaket.
Anbefalingene er utarbeidet i samarbeid med observatører fra relevante
fagmedisinske foreninger og med representant fra pasientorganisasjoner.
LIS-TNF/BIO spesialistgruppe:
Professor Jon Florholmen,
Universitetssykehuset Nord-Norge HF
Avdelingsoverlege Synøve Kalstad,
Universitetssykehuset Nord-Norge HF
Avdelingssjef/professor Tore Kristian
Kvien, Diakonhjemmet Sykehus
Overlege Gustav Lehne, OUS HF,
Radiumhospitalet
Overlege Ingrid Prytz Berset,
Helse Møre og Romsdal HF
Avdelingsdirektør Lisbeth Rustad,
Haukeland Universitetssykehus,
Helse Bergen HF
Avdelingssjef/overlege Kristin Ryggen,
St. Olavs Hospital HF
Overlege/Professor Berit Flatø,
OUS HF, Rikshospitalet
Overlege Gøri Perminow,
OUS
4 HF, Ullevål
Farmasøytisk rådgiver Anne Helen
Ognøy, LIS
Adm. leder Torfinn Aanes, LIS
Endrede indikasjoner og dokumenterte forskjeller på effekt og bivirkninger kan medføre endring i
anbefalingen med øyeblikkelig virkning.
De regionale helseforetakene benytter spesialistgruppens anbefalinger som instruks i egne
helseforetak.
Leverandøren skal etter anmodning fra helseforetaket gi nødvendig opplæring på sykehusene
relatert til avtalelegemidlene. For nye legemidler skal denne opplæringen finne sted innen rimelig
tid i forhold til innføring av nytt legemiddel. Møtevirksomheten skal skje i henhold til retningslinjene
for Helseforetaket.
Anbefalingene er utarbeidet i samarbeid med observatører fra relevante fagmedisinske foreninger
og med representant fra pasientorganisasjoner.
LIS-TNF/BIO spesialistgruppe:
Professor Jon Florholmen, Universitetssykehuset Nord-Norge HF
Avdelingsoverlege Synøve Kalstad, Universitetssykehuset Nord-Norge HF
Avdelingssjef/professor Tore Kristian Kvien, Diakonhjemmet Sykehus
Overlege Gustav Lehne, OUS HF, Radiumhospitalet
30
6
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
<<Innhold
FOLKETS HUS, STOCKHOLM / 20–23 SEPTEMBER 2014
Scandinavian Congress of Rheumatology
Den 35:e Skandinaviska kongressen i reumatologi
20–23 sept 2014 i Stockholm
Den 35:e Skandinaviska kongressen i reumatologi kommer att äga rum i Folkets hus,
City konferenscenter vid Norra Bantorget i centrala Stockholm.
Den skandinaviska kongressen 2014 kommer att ha ett fokus på områden som är av gemensamt
intresse i de skandinaviska länderna. Det övergripande temat för kongressen är ”Prevention och
behandling av reumatiska sjukdomar med integrering av biologi, livsstilsfaktorer och outcome”. Ett
viktigt mål med kongressen 2014 är att ge unga forskare som arbetar med vetenskap inom reumatologi möjlighet att presentera sig och sin forskning. Ett annat viktigt mål är att lyfta fram tvärprofessionell forskning inom Skandinavien. Kongressen sker i samarrangemang mellan Scandinavian
Society for Rheumatology, Svensk Reumatologisk Förening, Nordiskt Reumaråd som representerar
de nordiska patientföreningarna, nordiska Health Professionals och barnläkare från Skandinavien.
För att stärka utbildning inom reumatologi kommer kongressen att inledas med två parallella endagarskurser, en med fokus på klinik för läkare under utbildning och en med fokus på forskning för
doktorander verksamma inom reumatologi, från lördag eftermiddag den 20:e till lunch söndagen
den 21 september. Kurserna kommer att vara interaktiva med aktiv medverkan av kursdeltagarna
och kommer att hållas på Karolinska Universitetssjukhuset efter föranmälan.
Själva kongressen börjar kl 13:00 söndagen den 21 september och avslutas med Key note-föreläsningar tisdagen den 23 september kl 16:00. Programmet kommer att bestå av översiktsföreläsningar,
interaktiva workshops, parallella vetenskapliga sektioner med utrymme för muntliga presentationer av inskickade abstrakt samt posterutställning, som kommer att få en central roll i programmet.
Kongress- och resebidrag kommer att finnas tillgängliga att söka för studenter och postdocs, och
priser kommer att utdelas till bästa abstrakt och bästa postrar.
Den vetenskapliga kommittén är sammansatt av representanter från de skandinaviska reumatologiföreningarna, yngre forskare, Nordiskt Reumaråd, barnläkare och health professionals.
Arbetet med programmet pågår för fullt.
Anteckna redan nu datumen i september 2014 i din almanacka.
Följ utvecklingen av programmet på www.scr2014.se
Varmt välkomna!
Ingrid Lundberg
Scandinavian Society for Rheumatology
Ralph Nisell
Svensk Reumatologisk Förening
<<Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
31
CongressPartner har i samarbeide med Norsk Revmatologisk forening, gleden av
å presentere et felles norsk turprogram til EULAR kongressen i Paris 11 –14. juni
2014 og til ACR kongressen i Boston 13. –18. november 2014
CongressPartner er en av Norges mest erfarne arrangører av kongressreiser, og vi arrangerer årlig et stort antall
reiser for norske bedrifter og foreninger. Reiser du med CongressPartner er du i trygge hender under hele reisen.
Hvorfor bruke CongressPartner istedenfor å ordne det selv på internet. Det er flere grunner til at vi anbefaler å bruke
oss. For det første så prøver vi å samle de norske på ett eller maks 2 hoteller. Vi har våre representanter til stede under
hele kongressen om noe skulle skje. Vi ordner også med registrering for alle, og for alle som registrerer via oss, så
henter vi ut kongressmaterialet.
Skulle uforutsette ting skje, som i San Diego i fjor hvor kongressarrangøren overbooket, så tar vi ansvaret og
kostnaden med å flytte alle til ett minst like godt alternativt hotell.
Vi har plukket ut gode hoteller til hver av kongressene. Hotellene er valgt med omhu, ut fra beliggenhet og standard.
Fra hotellene skal det være enkelt å ta seg til kongress senteret enten til fots eller med annet
kommunikasjonsmiddel. Vi har besøkt alle våre hoteller, og kvalitet sikrer produktet.
Ta kontakt med oss i CongressPartner og spør Nina eller Rita om ett konkret tilbud på en av disse kongressene.
Telefon: 48 30 70 00 • E-mail: [email protected] • www.congresspartner.no
32
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
<<Innhold
Ny kursstruktur – 2014 et prøveår
Å
rsmøtet 2013 vedtok reorganisering av etterutdanningen.
Saken var forberedt gjennom diskusjon på medlemsmøtet i Førde og ved presentasjon i Norsk Rheumabulletin
nr. 3/2013.
Årsmøtet vedtok at det fra 2014 arrangeres bare et årlig kurs.
Det betyr at det fra 2014 ikke lenger arrangeres vårkurs. Det årlige kurset utvides fra 2 til 3 dager, og skal arrangeres omtrent til
samme tidspunkt hvert år, fortrinnsvis i uke 48, altså i samme uke
som julekurset har vært arrangert i de senere årene.
Det ble også vedtatt at kursene i fremtiden skal arrangeres et
sted kommunikasjonsmessig sentralt i landet. Bakgrunnen er
tanken om at kortere reisetid og lavere reiseutgifter både for deltakere og forelesere, vil trekke flere deltakere. Billigere reiseutgifter kan også gjøre det mulig for avdelingene å finansiere flere
kurs og sende flere til julekurset, altså få mest mulig kunnskap ut
av avdelingenes knappe budsjetter for kurs og opplæring.
Styret har i januarmøtet besluttet å legge kurset til Osloområdet og gjerne til samme sted i noen år, slik at en kan skaffe seg erfaring med den nye organiseringen.
Dette bør bety en forenkling for avdelingsledere og medlemmer – det er bare å holde av onsdag, torsdag og fredag uke 48
hvert år. Styrets intensjon er å skape forutsigbarhet og stimulere
til økt deltakelse, en deltakelse som i perioder har vært bekymringsfull lav, spesielt har antall LIS-legers deltakelse blitt stadig
mindre.
Den gamle arbeidsfordelingen ved å arrangere kurs endres
også. CME-utvalget legges ned. Det betyr at kurskomiteen velges eller utpekes på annen måte. I forslaget som ble vedtatt blir
denne oppgaven overtatt av styret som får fullmakt til å peke ut
hvem som skal få ansvar for å lage det faglige innholdet. Styrets
opprinnelige tanke var å peke ut en kurskomite blant YLF- medlemmene og en blant spesialistene. Årsmøtet vedtok at styret utpeker en felles kurskomite og ikke to slik som foreslått.
Som en følge av vedtakene vil det ikke lenger være nødvendig
å velge personer til CME-utvalget og valgkomiteen får en oppgave mindre ved neste valg.
Kursets organisering
Forslag til organisering av det nye 3 dagers kurset ble presentert
i Norsk Rheumabulletin nr. 3/2013, styrets foreløpige opplegg for
julekurset presenteres i dette nummeret.
Fra 2011 har styret tatt initiativ til et seminar dagen før kurset.
Tilbakemeldinger tyder på at mange synes det er nyttig med et
møte om aktuelle foreningssaker. Tema som endringer i utdanningen, drift av avdelinger, kvalitetsarbeid og orienteringer om
større og langvarige saker som styret jobber er nyttige å presentere og diskutere. Styret har inntrykk av at seminaret fyller et behov og tar sikte på å videreføre denne tradisjonen.
Kurs med et praktisk vinklet innhold har ofte fått gode vurderinger og er trolig mer attraktive for LIS-leger enn kurs med i hovedsak teoretisk innhold. En del av programmet vil derfor gjøres
mer relevant for LIS-leger enn i dag. Denne delen kan bestå av
case- presentasjoner og diskusjoner, gjennomgang av retningslinjer og prosedyrer, opplæring i oppfølgingsverktøy, møte med
en erfaren kliniker eller andre tema som LIS selv mener er nyttig.
Poenget er at LIS-leger selv bør delta i utformingen av programmet og signalisere sine behov. Nina Sundlisæter som er YLF-representant i styret bør få en sentral oppgave i arbeidet med å lage
et attraktivt programinnhold.
Presentasjon av forskning og kvalitetsarbeid
Presentasjon av forskning, kvalitetsarbeid og andre prosjekter
mener vi er viktig å presentere. En egen sesjon hvor presentasjoner og postere fra nasjonale eller internasjonale kongresser
presenteres på nytt, tror styret er viktig for å vise omfanget og
bredden i de faglige aktivitetene som drives i fagmiljøene. Arbeidet og resultatene fra fagets nasjonale, flerregionale og lokale
registre må også presenteres. Julekurset bør bli en arena for diskusjon om forskningsresultater og kvalitetsforbedringer.
Det tradisjonelle kursprogrammet
Det tradisjonelle kursprogrammet vil bli lagt av en egenkurskomite. Et spennende program er viktig. Nyheter innen faget – gjerne med en pro og contra argumentasjon – er forslått. Kom gjerne
med forslag hva som er nytt og bør stå på programmet.
ERIK RØDEVAND
Styremedlem og redaktør av Norsk Rheumabulletin
<<Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
33
INFÖR SCR 2014
Inför SCR 2014 i Stockholm fortsätter ReumaBulletinen sin presentation av våra nordiska grannländers
reumatologi. Nu är turen kommen till Island där Gerdur Gröndal ordf i FIG, Félags Islenskra Gigtarlaekna
(www.fig.is), dvs. Islands Reumatologiska Förening, berättar om reumatologin på Island som framförall
utbildningsmässigt skiljer sig från övriga nordiska länder i så måtto att alla måste specialistutbilda sig utomlands. Detta skapar ju ett stort internationellt kontaktnät och erfarenheter från sjukvård ifrån många
länder. I Sverige har vi stor nytta och glädje av isländska ST-läkare och specialister. Det är märkligt vad detta lilla land – 300000 invånare – åstadkommer vad gäller forskning och sjukvård men även inom idrott
(handboll, fotboll m.m.).
Reumatologi på Island
Historik
Även om reumatologi på Island i stort sett
har följt samma utveckling som i de andra
nordiska länderna så har man genom tiderna utnyttjat landets speciella landskap
med varma källor för lindring av olika
sjukdomar, såsom reumatism.
Året 1782 publicerades en ganska värdefull bok av en isländsk läkare, Jón Pétursson (1733–1801), där han beskriver
några reumatiska sjukdomar, speciellt
ledgångsreumatism. Han verkar själv ha
lidit av denna sjukdom och beskriver att
den är mer vanlig och sämre hos kvinnor
jämfört med män. Han rekommenderar
34
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
redan då att reumatiska patienter ska röra
på sig, passa på digestionen och bada i varma källor.
I sagorna finns det inte mycket om reumatism men forskare tror sig kunna se
att Egill Skallagrímsson (910–990) led
av Paget’s sjukdom och Snorri Sturluson
(1179–1241) av gikt.
Reumatologi som specialitet
Specialiteten reumatologi börjar utvecklas under ledning av professor Jón Þorsteinsson, som blev den första överläkaren
på reumatologisk avdelning på Landspitali, det nationella universitetssjukhuset, år
<<Innhold
1969. Några år senare tillkommer ytterligare två specialister, men båda jobbade
med reumapatienter och rehabilitering.
Under samma tid växte den reumatologiska avdelning på Landspitali och så
småningom utbildades där flera reumatologer. I dag finns där reumatologisk avdelning inom
medicinkliniken, reumatologisk dagvård och mottagning på Landspitali.
Dessutom finns det reumatologer verksamma på länssjukhus på Västra och Norra Island.
Slutligen finns det aktiva mottagningar
på några privatkliniker.
INFÖR SCR 2014
Antal läkare och specialistutbildning
Antal specialister i arbete är 13 (3 kvinnor och 10 män) varav 4 jobbar heltid på
universitetssjukhuset, 2 jobbar deltid på
universitetssjukhus och deltid privat, 5
är heltid privatpraktiserande, 2 jobbar på
länssjukhus och en driver en fibromyalgiklinik privat. Reumatologer på sjukhus
arbetar som både internmedicinare och
reumatologer.
På Islands universitet finns en läkarlinje på sex år. Därefter är det obligatoriskt
att arbeta som underläkare i ett år för att
bli legitimerad läkare. I vissa specialiteter finns det specialistutbildning på Island såsom allmänmedicin, psykiatri och
gynekologi. Där finns även utbildning för
internmedicin på tre år. Efter detta söker läkare utomlands för utbildning inom
subspecialiteter.
Isländska reumatologer är utbildade
i Norden, Storbritannien och USA, i allmänhet på erkända universitetssjukhus.
Detta ger en ökad styrka och variation som
är väldigt viktig för en sådan liten grupp
specialister.
De senaste åren har rekryteringen gått
bra och ett stort intresse har funnits för
specialiteten. I dag finns sju läkare under
specialistutbildning eller har nyligen blivit specialister, i Stockholm, Lund, Göteborg och Oslo. Tre jobbar sedan några år
tillbaka utomlands, en är överläkare i Oslo
och två i USA.
Vidareutbildning av specialister
Vidareutbildning arrangeras på ett icke organiserat men ändå aktivt sätt. Isländska
reumatologer söker internationella möten och kurser, både med stöd av universitetssjukhuset och i samarbete med
läkemedelsföretag. Den isländska reumatologföreningen arrangerar en del föreläsningar, se nedan. Vi ser det även som vår
plikt och vårt nöje att utbilda allmänläkare i reumatologi och arrangerar seminarier för andra specialiteter, unga läkare etc.
på den årliga isländska läkarstämman.
Patienturval
De flesta isländska reumatologerna är inriktade på att diagnostisera och behandla
inflammatoriska reumatiska sjukdomar,
men privatpraktiserande reumatologer
tar även hand om många patienter med
artros och så kallade medicinska ortopediska tillstånd. I dag finns det tyvärr för
långa väntelistor för första besök hos reumatolog på Island.
Isländsk hälsovård har gått igenom
stora nedskärningar efter bankkrisen
2008, men trots detta så har isländska
reumapatienter haft samma tillgång till
de nya biologiska mediciner som patienter i övriga nordiska länder. Omkring
670 patienter behandlas för närvarande
med biologiska mediciner, 50% med reumatoid artrit, 20% med spondartrit, 20%
med psoriasis artrit och resten med andra
systemsjukdomar som vaskuliter, reaktiv
artrit etc. Sedan några år tillbaka finns det
ett omfattande nationellt register där alla
patienter på biologiska mediciner följs regelbundet. Registret kallas för ICEBIO
och använder samma plattform som det
danska DANBIO.
Isländsk Reumatologisk Förening
Föreningen har varit verksam sedan 1976.
Styrelsen anordnar regelbundna möten,
åtminstone två per termin, med inbjudna
föreläsare, både isländska och internationella. Dessutom finns det möten där administrativa frågor diskuteras. Föreningen
har sin egen hemsida www.fig.is.
År 2012 publicerade föreningen en bok
om inflammatoriska ledsjukdomar och
modern diagnostik och behandling med
målgruppen andra specialiteter och hälsosjukvårdspersonal. Föreningen anordnar
även symposier på den isländska medicinska riksstämman i januari varje år. I år
startar ett samnordiskt forskningsprojekt,
NORDSTAR, där föreningen har sina representanter i styrelsegruppen. Föreningen planerar ett gemensamt projekt för
tidig artrit på Island.
Dessutom finns ett nära samarbete med
föreningen för reumapatienter och reumasjuksköterskor på Island.
Forskning
Mer än hälften av de isländska reumatologerna är disputerade, tre är professorer och två är docenter. På Island finns
en aktiv forskning, ofta med internationellt samarbete, såväl inriktad på basala
sjukdomsmekanismer som klinik. Inom
Landspitali finns det ”Center for rheumatology research”, dessutom samarbetar
reumatologer med Decode genetics och
Icelandic Heart Association. Exempel på
grundläggande forskningsområden är epidemiologi och genetik vid SLE, RA, psoriasis artrit, Bechterew’s sjukdom och artros;
epidemiologi vid temporalis arterit; komplement m.m. vid SLE; röntgenförändringar och genetik vid RA; rökning vid RA.
Artikkelen har tidligere blitt utgitt i den svenske Reumabulletinen
nr 94-2013.
<<Innhold
Klinisk forskning bedrivs med hjälp
av ICEBIO-databasen, ibland i samarbete med DANBIO. Island deltar i den nordiska NORDSTAR-studien och isländska
reumatologer är också verksamma i olika forskningsgrupper, såsom i SLICC
och BIOLUPUS för forskning av SLE,
biomarkörer och outcome measures vid
vaskuliter, The Nordic psoriatic arthritis
mutilans study och GRAPPA. Nyligen har
ett fibromyalgicenter startas och det pågår
forskning av både orsaker och behandling
av fibromyalgi.
Framtiden för isländsk reumatologi
• Bibehålla och utveckla reumatologi som
en egen specialitet ev. utanför internmedicin.
• Förstärka forskning både inom Island
och med samarbete internationellt.
• Se till att isländska patienter får bästa
möjliga behandling med läkemedel enligt kliniska riktlinjer i Norden.
• Förstärka och utveckla vårt register
ICEBIO med målet att förbättra behandlingen.
• Samarbeta mer med primärvården vad
gäller vissa tillstånd så att tillgänglighet
till reumatologer förbättras för svårare
sjukdomar.
• Se till att det finns aktiv vidareutbildning av specialister samt att föreläsa regelbundet för andra discipliner.
•Vara en attraktiv specialitet för unga
läkare och se till att rekryteringen
fortsätter som den har varit under den
senaste tiden.
GERDUR GRÖNDAL , MD PHD
Associate Professor in Clinical Rheumatology,
Department of Rheumatology and Center
for Rheumatology Research,
Landspitalinn, University Hospital,
Reykjavik, Iceland
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
35
INFÖR SCR 2014
Reumatologien i Danmark
I 1800-tallet skete der en opblomstring af
de gamle kurbade i Europa. Motion, sund
levevis ("Diætetik") og vandkure - indvortes og udvortes var en del af behandlingen. I 1834 åbnede en af de første danske
vandkuranstalter i Rosenborg Have i København. Vandkuranstalterne havde ofte
nogle af landets bedste læger - betegnelsen "badelæge" har først langt senere fået
en nedsættende klang. Den danske forfatter Herman Bang beskriver i romanen
"Det grå hus" sin farfar, den fornemme
Oluf Bang (1788-1877), der var professor
i medicin og tilknyttet Rosenborg Brøndkuranstalt. Omkring 1900 var Hans Ditlev Jansen (1875-1953) chef. Han var også
intern mediciner og interesserede sig for
medicinsk behandling af inflammatoriske lidelser, bl.a. radiumbehandling af reumatoid artritis og kombinerede således
medicinsk behandling og fysiurgi.
Danske læger var endvidere stærk inspirerede af den svenske sygegymnastik og medico-mekaniske gymnastik med
øvelser i maskiner og fra Holland kom en
videreudvikling af den oldgamle massagebehandling. I 1902 dannedes "Selskabet for Fysisk Terapi og Diætetik", der
36
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
regnes for den første forløber til Dansk
Reumatologisk Selskab og i 1918 blev specialet anerkendt af lægeforeningen som
selvstændigt speciale. I 1920 forsvarede
Rigshospitalsfysiurgen Johannes Helweg
(1881-1957) sin disputats, hvor han argumenterede for, at iskias er en lidelse i muskler og ikke nervebetinget. Hans Jansen
var i stærk opposition hertil og det kom efterfølgende til en bitter splittelse i faget og
på Helwegs initiativ blev selskabet i 1921
omdøbt til Dansk Fysiurgisk Selskab. Fysiurgerne fokuserede på musklerne - både
behandlingsmæssigt, hvor massage og palpatorisk diagnostik fik en fremtrædende
plads og forskningsmæssigt, hvor der blev
forsket i muskelfysiologi, bl.a. på August
Kroghs fysiologiske institut. I 1936 dannede reumatologisk interesserede internmedicinere Dansk Selskab for Gigtforskning,
der var tæt knyttet til Gigtforeningen.
Sideløbende blev der forsket i de inflammatoriske sygdomme. Siden starten
af 1900-tallet var man begyndt at skelne
inflammatoriske ledsygdomme fra osteoartose ved hjælp af Røntgenundersøgelser
og posthume patologiske undersøgelser.
Fra 1930'erne førte erkendelsen af gigt-
<<Innhold
febers infektiøse årsag til antagelsen af
at andre inflammatoriske ledsygdomme
som reumatoid artrit også må være infektiøst betinget. Man afprøvede fra 1932
Guldsalte, som kendtes til behandling af
TB samt Sulfonamid og senere Penicillin. Forestillingen om infektion som årsag
til reumatoid artrit bestyrkedes af at der
er effekt af Salazopyrin og Penillicilamin,
som strukturelt ligner visse antibiotika.
Nanna Svartz’ påvisning af virkningen af
Salazopyrin i 1948 blev dog overskygget
af, at Hydrocortison blev tilgængeligt og
af, at Guldsalte blev anset for bedre. Salazopyrin blev først genopdaget i 1980, få år
før kontrollerede undersøgelser endeligt
påviste effekten af Methotrexate på reumatoid artrit.
I 1960-erne og 1970-erne var der nogen
behandlingsmæssig opgivenhed, da både
de fysiurgiske og forskellige medicinske
behandlinger ikke levede op til forventningerne og bivirkningerne ved binyrebarkhormon blev åbenlyse. Samtidigt tog
den immunologiske forskning fart, og de
inflammatoriske sygdomme blev forskningsmæssigt interessante.
INFÖR SCR 2014
I begyndelsen af 1970-erne reducerede Sundhedsstyrelsen den internmedicinske del af den fysiurgiske uddannelse
og ændrede specialets navn til "Fysiurgi
og Rehabilitering". Fysiurgerne var bange for, at specialet ville blive et rent rehabiliteringsspeciale og ville gerne have
et bredt speciale. I modsætning hertil var
det mange internmedicineres holdning, at
specialet skulle knyttes tæt til den interne
medicin og i en rapport fra 1976 foreslog
Sundhedsstyrelsen at specialet blev opdelt
i medicinsk og fysiurgisk reumatologi. I de
følgende år blev fysiurgien på hospitalerne kraftigt beskåret, men specialet reumatologi, der omfatter både fysiurgi og
medicinsk reumatologi blev til virkelighed
i 1982 - samme år som Dansk Reumatologisk Selskab blev stiftet.
Reumatologi er i Danmark i dag et
subspeciale til intern medicin. Alle danske lægers kliniske postgraduate uddannelse starter med et års basissuddannelse.
For at blive reumatolog skal man herefter arbejde et år som resevelæge i intern
medicin i en godkendt stilling. Inden fire
år efter embedseksamen skal man starte
på hoveduddannelsen i reumatologi, som
er et fem-årigt skemalagt ansættelsesforløb, hvorefter man er speciallæge. Der er i
Danmark 21 hoveduddannelsesstillinger i
reumatologi. I de senere år har der været
øget interesse for reumatologi blandt læger, der skal vælge speciale. En stor del af
æren herfor må tilskrives den meget aktive forening for vordende reumatologer,
Yngre Reumatologer, som bl.a. organiserer
en meget søgt inspirationskursus for helt
unge læger.
I Danmark er der 280 reumatologer, sva-
rende til ca. 20.000 indbyggere pr. reumatolog. Der er reumatologiske afdelinger i
alle landets regioner, men reumatologerne
er ganske ulige fordelt i landet. Således at
der i Hovedstadsregionen er relativt betydeligt flere reumatologer, mens andre dele
af landet er meget tyndere bemandet. Fx
arbejder 38 af de 57 praktiserende speciallæger i Hovedstadsregionen.
Som reumatologisk speciallæge arbejder de fleste som overlæge på et hospital
- hvoraf langt de fleste er offentlige - eller
som praktiserende speciallæge, dvs. med
egen praksis, hvor de fleste har en overenskomst med sygesikringen. Tendensen er, at ambulante fysiurgiske lidelser
håndteres i speciallægepraksis, men mange praktiserende speciallæger har dog et
Oluf Lundt Bang
bredt udvalg af reumatologiske patienter.
Hospitalerne koncentrerer sig om inflammatoriske lidelser, om end mange
reumatologiske afdelinger også ser patienter med degenerative ryglidelser. Nogle
meget hyppige lidelser i bevægeapparatet som artrose og fibromyalgi overlades
overvejende til de alment praktiserende
læger. Det er i også øjeblikket uklart i hvilket regi comorbiditet som fx kardiovaskulær sygdom skal håndteres, men aktuelt er
det almindeligst også at overlade det til de
praktiserende læger.
Som i andre lande har behandlingen af
de inflammatoriske reumatologiske lidelser ændret sig meget de sidste par årtier
i Danmark. Erkendelsen af at vedvarende inflammation i leddene indebærer en
betydelig risiko for varige ledskader og
dermed funktionstab har ført til en stadig
mere aggressiv tilgang til den antiinflammatoriske behanding med hurtig start på
MTX og mulighed for biologiske behandling.
Dansk Reumatologisk Selskab har samarbejde med Gigtforeningen, der er en patientforening med 78.000 medlemmer.
Blandt mange aktiviteter har Gigtforeningen i Danmark fire behandlingscentre
hvor gigtpatienter betalt af sygesikringen
kan komme på bl.a. træningsophold.
Som ovenfor nævnt er der en lang tradition for muskelfysiologisk forskning i
Danmark ligesom der mange steder har
været fokuseret på forskning i bindevævslidelser og immunologi. Epidemiologien
har også stået stærkt i Danmark i kraft af
mange og meget omfattende registre - som
det er blevet sagt: "Danmark er en stor kohorte". I reumatologisk sammenhæng er
der lavet epidemiologisk forskning om
bl.a. arvelighed af reumatoid artrit, kardiovaskulær comorbiditet og kræftforekomst ved reumatologiske sygdomme.
I de senere år er der fra gruppen omkring
professor Mikkel Østergaard udgået en
omfattende forskning i billeddiagnostik,
især MR og ultralyd. Professor Merete
Hetland har været primus motor i databasen "Danbio", hvorfra er udgået meget
forskning om især reumatoid artrit og
biologisk behandling. Det er obligatorisk
at monitorere alle patienter i biologisk
behandling i Danbio, og planen er at udvide registreringen af SLE-patienter og
reumatoid artrit patienter som ikke er i
biologisk behanling. To store multicenterundersøgelser, CIMESTRA og OPERA
har yderligere bidraget med ny viden om
reumatoid artrit.
Dansk Reumatologisk Selskab arbejder
især med uddannelse og kurser. Der er to
årlige velbesøgte kurser af flere dages varighed, hvor emnevalget er bredt og der
er rige muligheder for at netværke. I de
sidste par år har der også været stort fokus på at etablere en dynamisk og attraktiv
hjemmeside. Der er ikke fra offentlig side
anden støtte til videreuddannelsen af speciallæger end at alle offentligt ansatte speciallæger har ti uddannelsesdage om året.
Deltagelse i kurser og kongresser er for
det meste organiseret af og betalt af medicinalindustrien.
<<Innhold
Kilder:
Erik Martin Jensen: Forelæsning ved DRS' generalforsamling 2002 i anledning af DRS' 100 års
jubilæum.
Svend Clemmesen, Henrik Permin og Egill Snorrason: "Reumatologi i Danmark, træk af den historiske udvikling" p. 11ff i "Nordisk Reumatologisk
Förening , Jubileumsbok, 50 år, 1946 - 1996".
Edvard Gotfredsen: Medicinens historie, 3. udg.
Nyt Nordisk Forlag, 1973, p. 532ff
Marc Hochberg (ed.): Rheumatology, 4th ed., Elsevier, 2008, p. 437ff
www.sst.dk, Sundhedstyrelsens hjemmeside
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
37
Norsk
Revmatologisk
Foreningforening
Norsk
revmatologisk
Referat
Årsmøte i Norsk Revmatologisk Forening 2013
Torsdag 28/11-13, Litteraturhuset, Fredrikstad
36 medlemmer møtt fram.
Valg av ordstyrer: Olav Bjørneboe, ingen motkandidater.
Valg av referent: Berthe Rossebø, ingen motkandidater.
Valg av personer til underskrift av årsmøteprotokoll: MaudKristine Aga Ljoså og Lars Grøvle
Godkjenning av innkalling, godkjenning av agenda: Innkalling og
agenda ble godkjent uten innvendinger.
Det ble markert ett minutts stillhet for medlem som er gått bort
i løpet av siste år: Tove Riise. Styrets årsrapport for 2013 ved sekretæren
Årsrapporten for 2013 ble lagt fram av sekretær Berit Grandaunet. Det kom spørsmål fra salen angående avtaler for drift av
Revmabulletinen. Avklaring: Det var først gjort 1 års avtale, og
årsmøtet i 2010 gav styret fullmakt til å gjøre nødvendige avtaler
for videre drift av bulletinen.
Godkjenning av årsrapporten for 2013
Årsrapporten ble applaudert.
Rapporter fra ulike komiteer
Fagrådet: Årsrapport ble lagt fram ved Maud-Kristine Aga Ljoså
Spesialitetskomiteen: Årsrapport ble lagt fram av leder Berthe
Rossebø.
CME- utvalget: Årsrapport ble lagt fram ved Maud Kristine Aga
Ljoså
DRG-utvalget: Årsrapport ble lagt fram ved Bjørn Yngvar Nordvåg
Stipendutvalget: Rapport ble presentert av Erik Rødevand
Eular Standing Comittees: Ikke alle komiteene var representert
ved det respektive medlem:
Eular Standing Comittee on Investigative Rheumatology.
Eular Standing Comittee on Epidemiology.
Eular Standing Comittee on Clinical Affairs: Tore Kvien refererte
fra arbeidet.
Eular Standing Comittee on Pedriatic Rheumatology.
Eular Standing Comittee on Health Professionals.
Eular Standing Comittee on Education and Training: Guro Goll
refererte fra arbeidet.
Eular Standing Comittee on Imaging.
Godkjenning av revidert regnskap for 2012
Regnskapet ble lagt fram av kasserer Bjørg Tilde Svanes Fevang
og årsmøtet godkjente regnskapet.
38
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
Legeforeningen er nå blitt ny regnskapsfører for NRF. Ny revisor er RSM Hasner, Kjeldstrup & Wiggen AS. Tidligere regnskapsfører var Visma Services Norge AS, Mazars revisjon AS var
revisor. For 2012 er det fortsatt Visma som har ført regnskap og
Mazars som har utført revisjonen.
Budsjett 2014 og orientering om ikke avsluttet regnskap 2013
ble presentert ved Kasserer Bjørg Tilde Svanes Fevang.
Regnskap for 2012 og foreløpig regnskap for 2013 viser at foreningen har gått i overskudd etter arrangerte vår- og høstkurs de
siste årene. Disse midlene vil bli brukt til reisestipend for deltakelse på kurs og kongresser for medlemmer som ellers ikke har
mulighet for økonomisk støtte fra sitt foretak. Det vil således bli
mulighet for søke støtte fra NRF til kursdeltakelse som ikke dekkes annet steds.
Kontingent for assosierte medlemmer
Forslag om å holde kontingenten uendret på kr 400 ble vedtatt.
Omlegging av foreningens kursstruktur
Det er kommet inn forslag om at NRF arrangerer kun ett kurs
per år og ikke 2 slik som nå. Dette temaet ble drøftet også på årsmøtet i fjor. Man tenker seg et 3 dagers kurs med tema for både
LIS og spesialister. Man ønsker fast tid og sted for dette møtet.
Det foreslås også å avvikle CME-utvalget og overføre ansvaret
for å oppnevne kurskomite til styret. Saken ble drøftet og følgende ble vedtatt:
1. Det skal arrangeres ett kurs hvert år.
2. Kurset skal gå over 3 dager.
3. Fast tidspunkt, f.eks. uke 48.
4. Det skal tilstrebes å arrangere kurset på samme sted hver gang
med sentral lokalisasjon mtp. lett adkomst for flest mulig.
5. CME-utvalget legges ned (vedtatt med 23 stemmer for, 4
stemmer mot av i alt 36 fremmøtte).
6. Styret oppnevner èn kurskomite som skal bestå av medlemmer fra både YLF og overleger.
Kommentarer: Det var mange meninger i dette spørsmålet. Man
mente det kunne bli økt arbeidsbyrde for styret og at det derfor
kunne bli aktuelt å utvide styret med 1 person. Fra før står det
i statuttene at ett styremedlem skal være med i CME-utvalget.
Dette har ikke alltid vært fulgt. For styret kan det bli enklere å ha
færre grupper å forholde seg til. Styret har uansett det endelige
ansvar for koordinering og økonomi for kursene. Et forslag om å
vedta de 4 første punktene i dag og utsette de 2 siste til et senere
tidspunkt, ble nedstemt.
<<Innhold
Norsk
Revmatologisk
Foreningforening
Norsk
revmatologisk
Forts. referat
Vedtektsendringer for foreningen
I henhold til punktet over, ble følgende vedtektsendringer vedtatt:
§6 Foreningens organer: Kulepunkt 4 ble strøket (CME-utvalget (for videre- og etterutdanning))
§9-3Styrets oppgaver: Nytt kulepunkt: drive foreningens kursog informasjonsvirksomhet.
Valg
Følgende medlemmer ble valgt/gjenvalgt i sine verv:
Styret i NRF:
Dag Soldal (ny) Leder
Inger Myrnes Hansen (ny) Sekretær
Ellen Margrete Apalset (ny) Kasserer
Erik Rødevand (gjenvalg)
Berit Grandaunet (gjenvalg)
Frode Fjelberg (gjenvalg)
Bertha Storesund (ny)
Nina Sundlisether (gjenvalg)
Norske Sykehusfarmasøyters Forening:
Cand.pharm Eva Borka, Diakonhjemmet Sykehusapotek, Oslo
(ny 2012) Cand.pharm Eva Buseth, Sjukehusapoteket i Ålesund,
(ny 2012) Cand.pharm Espen Uppheim, Sjukehusapoteka Vest,
Sjukehusapoteket i Bergen (ny 2012) PhD, cand.pharm. Kirsten
K Viktil, Diakonhjemmet Sykehusapotek, Oslo (leder)
Norsk Revmatikerforbund:
Merethe Nilsen (ny fra 2012)
Norsk Psoriasisforbund:
Kenneth Waksvik, Oslo
Eular standing committees
Eular standing comitee on imaging
Medlem: Hilde Berner Hammer (gjenvalg)
Vara: Espen Haavardsholm (gjenvalg)
Investigative Rheumatology
Medlem: Berit Flatø (ny)
Vara: Øyvind Molberg (gjenvalg)
Det var særskilt valg av leder, kasserer og sekretær. De øvrige
ble valgt under ett. Det var ingen motkandidater fra frammøtte
medlemmer.
Fagrådet
Clara Gjesdal Valgt inn 2012 (Tar 2 nye år) Leder
Wenche Koldingsnes Valgt inn 2012 (Tar 1 år)
Pernille Bolton-King (gjenvalg)
Emilio Besada (gjenvalg )
Maud-Kristine Aga Ljoså (gjenvalg)
Epidemiology
Medlem: Till Uhlig (gjenvalg)
Vara: Johan Skomsvoll (gjenvalg)
International Clinical affairs
Medlem: Bjørg Tilde Fevang (ny)
Vara: Elisabeth Lie (ny)
Pediatric Rheumatology
Medlem: Vibke Lilleby (gjenvalg)
Vara: Anne Nordaas Bendvold (gjenvalg)
Education and training
Medlem: Guro Løvik-Goll (gjenvalg)
Vara: Svanaug Skorpe (ny)
Stipend utvalget
Johann Skomsvoll (gjenvalg)
Maria K Jonsson (gjenvalg)
Jan Tore Gran (ny)
Valg av ny valgkomite
Sonja Pedersen (gjenvalg)
Lene Brekke (ny)
Ruth Thompsen (ny)
DRG-utvalget
Erik Rødevand (gjenvalg)
Ole Gard Knudsrød (gjenvalg)
Sigrid Ødegård (gjenvalg)
Cecilie Kaufmann (ny)
Haugesund 6/12-13
Berthe Rossebø
referent
Eular komiteer
Pasientinfo-revma
Norsk Revmatologisk Forening:
Dr.med., spes. revmatologi, Marianne Wallenius, Revmatologisk
avdeling, St.Olav Hospital, Trondheim/ NTNU Dr.med., spes.
revmatologi, Øyvind Palm, Revmatologisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo.
<<Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2014
39
Foto: Espen Rasmussen - Sierra Leone
gaven som redder liv
En gave til Leger Uten Grenser kan være et
godt og livsviktig alternativ i forbindelse
med bryllup, bursdag eller jubileum.
Ring oss på tlf 08898 eller gå inn på
www.legerutengrenser.no
Med små og store gaver fra familie og
venner, kan du hjelpe Leger Uten Grenser
med å redde liv, samtidig som du hedrer et
menneske på en fin måte.
Merk innbetalingen med navn på jubilant/
brudepar, samt navn på giver(e) av gaven.
Kontonummer: 5005 06 36728.
<<Innhold