Transcript Norsk Rheumabulletin

Norsk Rheumabulletin
Norsk
revmatologisk forening
Medlemsblad
for Norsk
Revmatologisk Forening • Nummer 3 • 2014
NOR-SWITCH – byttestudien
Olav Bjørneboe – 30 år på Martina Hansens Hospital
Julekurset – 3 kursdager, 2 kursprogram og 1 seminar
Norsk
Revmatologisk
Foreningforening
Norsk
revmatologisk
Norsk Rheumabulletin
Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening
Utgivelser 2014:
27 mars
13 juni
26 september
21 november
Innhold 3/2014
2
3
4
Ledere: Revmatologi i små faglige miljøer
Styret Norsk Revmatologisk forening
Redaktörens ledere: Ingenting blir noen gang
som før og ingen vei tilbake?
5 Møte med styret i svensk revmatologisk forening
Ansvarlig utgiver Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
6 Medlemsstatus Norsk Revmatologisk Forening 2014
Redaktør Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
10
12
14
Produksjon Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10C
415 02 Göteborg
Sverige
www.mediahuset.se
Tel +46 (0)31-707 19 30
Annonser Dan Johansson
[email protected]
Olle Lundblad
[email protected]
Design Peo Göthesson
[email protected]
Trykk ÅkessonBerg AB
Box 148
361 22 Emmaboda
Sverige
www.akessonberg.se
Distribusjon
ISSN892-090X
ISSN Online 1893-7438
Distribueres som posttidning
7
Olav Bjørneboe
– 30 år på Martina Hansens Hospital
NOR-SWITCH – byttestudien
NorVas, Norsk vaskulittregister og biobank, er i gang!
Fremtidens spesialistutdanning
– endringer i struktur og innhold
16 ST-läkarutbildning i reumatologi i Sverige
18Julekurset
– 3 kursdager, 2 kursprogram og 1 seminar
22
Hvor mange sengeplasser finnes ved
revmatologiske avdelinger?
24
27
Rygg-fellen (The Backtrap)
Kortisonets historie
Omslagsbild:
Martina Hansens Hospital, Sandvika. (Foto: Per Lundblad)
www.legeforeningen.no/id/6162
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
1
SLIK LEDER SER DET
Revmatologi i små faglige miljøer
J
eg har siden 1994 vært revmatolog ved Rana sykehus, senere Helgelandssykehuset Mo i Rana.
Jeg har tatt indremedisindelen for revmatologi
også på medisinsk avdeling, Rana sykehus, og jeg
hadde min revmatologitjeneste fra Rheumatikersjukhuset Östersund i Sverige og Revmatologisk
avdeling ved Nordlandsykehuset i Bodø.
Jeg var med i det indremedisinske vaktsystemet
fram til høsten 2005. Det å holde seg vaktkompetent krevde såpass mye av både arbeidstid og fritid
at jeg valgte å gå ut av det indremedisinske fagfeltet
for å kunne holde på med revmatologi 100 %
I mange år var jeg alene som revmatolog. Etter
hvert kom noen vikarer som kom regelmessig, og
da var det jo straks et faglig miljø. I 2009 ble revmatolog nr. 2 fast ansatt og var her i noen år. Han
valgte etter hvert å reise tilbake til hjemlandet
Ungarn, men vikarierer fortsatt her noen uker i
året. Vi har altså en ubesatt stilling. Det bør være
to spesialister på en poliklinikk.
I Helse Nord har revmatologien vært en del av den
såkalte kronikersatsningen. Det er laget en handlingsplan for revmatologi, også med et utdanningsprogram. Det har ført til bedre og mer formalisert
samarbeid i Helse Nord. Vi har årlige overlegesamlinger og felles internundervisning på telestudio.
Ved avdelingen har vi et ultralydapparat, et polarisasjonsmikroskop og et lite kapillaroskop. Vi
håper og ønsker at vi snart skal få dataprogrammet Go Treat IT.
Infusjonsbehandlingen foregår på en dagenhet
som er på samme sted som kreftpoliklinikken. Vi
har en revmasykepleier som både holder på med
infusjoner, og har en del oppfølging av Dmards- og
biologisk behandling.
En fysioterapeut og en ergoterapeut er også en
del av det tverrfaglige teamet. De gir også informasjon til ny-diagnostiserte og deltar på lærings og
mestringskursene.
2
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
<<Innhold
Vi har ingen senger. Ved behov for innleggelse på
revmatologisk avdeling blir pasienten henvist til avdelingen i Bodø. Noen pasienter har også oppfølging
fra UNN eller andre universitetsavdelinger pga sykdommens art, dette gjelder særlig sklerodermi- og
vaskulittpasientene.
Vi tar oss stort sett av artrittpasientene, men også
de fleste bindevevssykdomspasientene ved vår poliklinikk.
Det er klart at jeg savner et faglig større miljø med
flere kolleger i det daglige. Jeg ville nok ha foretrukket å jobbe ved en større avdeling, men det er ikke
forenlig med mitt ønske om å bo i Mo i Rana.
Godt samarbeid med de andre avdelingene i Helse Nord, gjør at jeg synes vi har et godt tilbud til de
aller fleste revmatikerne i vårt område, og jeg synes
at revmatologi er godt egnet fag å utøve også i mindre fagmiljøer.
Jeg har også arbeidet med en studie av spondylartritt pasienter i Rana. Jeg har samlet inn mye data.
Jeg har vært med på en genetisk undersøkelse av
ankyloserende spondylitt pasienter og jeg har hatt
noen postere på kongresser. Det hadde nok vært en
fordel å være i et akademisk miljø, da ville nok forskningsarbeidet mitt gått fortere.
INGER MYRNES HANSEN
styremedlem Norsk revmatologisk forening
og overlege Helgelandsykehuset Mo i Rana
Styret Norsk Revmatologisk Forening 2014
Leder
Dag Soldal
Sørlandet sykehus
Sekretær
Inger Myrnes Hansen
Helgelandssykehuset
Mo i Rana
NRFs klinikerpris
for 2014
Web-red.
Frode Fjelberg
Betanien hospital
Det utlyses herved en klinikerpris på
kr 25.000 til en revmatolog i Norge som
har gjort en ekstraordinær innsats innenfor faget revmatologi.
”Humanprisen” fra Abbvie endres fra i år til å
bli et forskningsstipend – Humanstipendet.
Styret i NRF mener at revmatologer som har
vist at de er ildsjeler i norsk revmatologi også
bør tilgodeses med en pris.
Styret i NRF ønsker derfor å fortsette tradisjonen med å utdele en "klinikerpris" til en
praktiserende revmatolog i Norge som innen
vårt fagfelt har brukt sin kompetanse og energi til å bedre forholdene for revmatikere.
Kasserer
Ellen Apalset
Haukelnad Universitetssjukehus, stipendiat
Styremedlem/redaktør
Erik Rødevand
St. Olavs Hospital
Kandidaten skal på en fremragende måte ha
bidratt med
• Betydelig interesse og engasjement for
revmatologi i Norge
• Klinisk innsats for å bedre pasientens
hverdag
• Inspirasjon og kunnskapsformidling blant
kolleger
Styremedlem
Bertha Storesund
Praktiserende revmatolog
Haugesund
Styret i NRF vil gjerne ha forslag fra landets
revmatologer og LIS-leger til kandidater som
fortjener denne prisen for 2014. Prisen
deles ut i forbindelse med foreningens
julemøte.
Styremedlem
Berit Grandaunet
NTNU/St. Olavs Hospital
Forslag sendes før 1/11-14 til NRF’s styre
ved sekretær Inger Myrnes Hansen.
[email protected]
YLF-repr.
Nina Paulshus Sundlisæter
Diakonhjemmet og
Oslo Universitetssykehus
– Rikshospitalet
<<Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
3
SLIK REDAKTØREN SER DET
Ingenting blir noen gang som før
og ingen vei tilbake?
Ingenting blir noen gang som før og ingen vei tilbake
– synger Bjørn Eidsvåg.
M
ye er endret innen revmatologien de siste årene og fortsatte
endringer står for døren – enten
vi liker det eller ikke. Spørsmålet er ikke
lenger om vi kan forhindre endringer, men
om vi i det hele tatt kan påvirke dem og
eventuelt på hvilken måte. Grunnleggende
viktig er å ha en bevist strategi dersom en
ønsker å påvirke utviklingen på områder
som behandlingskvalitet, rammebetingelser, forskning og ikke minst i kampen om
helsekronene.
Har vi en slik strategi og ikke minst en
strategi for å være synlige som et viktig og
interessant fag?
I dette nummeret kommer en oppdatering
på antallet senger (offisielt heldøgnsplasser) og antall innlagte pasienter (offisielt
heldøgnsopphold) ved de ulike avdelingene. Det er store variasjoner. Enkelte avdelinger har ikke, eller nesten ingen senger,
noen har få senger og relativt mange innlagte pasienter og noen har mange senger
og mange innlagte pasienter.
Ulik «profil» mellom avdelingene kan
muligens forklares med nokså ulike rammebetingelsene. Revmatologiske avdelinger er lokalisert i alt fra lokalsykehus med
eller uten akuttfunksjoner, universitetssykehus, som egne avdelinger i private ideelle sykehus eller som egne private ideelle
sykehus.
Mange avdelinger er også organisert i
en klinikkstruktur med andre avdelinger,
noe som ofte fører til en skjerpet intern
ressurskonkurranse. I alle fall er revmatologien ikke langt fra å bli et nesten utelukkende poliklinisk utøvd fag, en utvikling
som neppe kan skrus tilbake. Hvordan skal
et fag nesten uten senger hevde seg i diskusjonen om ressursene?
4
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
Spesialistutdanningen forslås endret og
fokus vil også bli rettet mot spesialisters
etterutdanning. Utdanningstiden forslås
nedkortet til 5 år og skal gjøres mer strukturert. Legeforeningens rolle vil bli svekket og ansvaret overtatt av myndighetene.
Kortere utdanningstid foreslås kompensert med mer målstyrt utdanning med
etterprøvbare læringsmål og kunnskapstesting for å kontrollere om målene nås.
Med nedbygde tradisjonelle læringsarenaer som sengepostene, må opplæring
i poliklinikkene styrkes. Dette krever ressurser – i hovedsak spesialister som bruker mer tid på opplæring enn i dag. Et
sammendrag av utredningen som er på
høring presenteres. Styret og spesialitetskomiteen vil om kort tid gi et høringssvar
til Legeforeningen.
Svenskene gjennomfører ofte endringer
før oss. Nye ideer hentes ofte fra Sverige. Utdanning var tema under fellesmøtet med Svensk revmatologisk forening i
mai. YLF-medlem i styret i Svensk revmatologisk forening – Yulia Stennikova – har
skrevet en artikkel om de endringer som
er gjennomført i Sverige, endringer som
også foreslås i Norge. Artikkelen er skrevet på svensk, et språk jeg regner med alle
leser og forstår. Yulia er selv fra Sibir, nærmere bestemt Irkutsk, men har bodd i Sverige i mange år.
Dere kan også lese om hvilke betraktninger styremedlem Inger Myrnes Hansen gjør seg om faget og hvordan det
utøves ved Helgelandsykehuset, et lokalsykehus midt i Norge, hvor hun store deler av tiden jobber uten andre revmatolog
kollegaer.
I Moss har det i mange år vært drevet
en ryggpoliklinikk. Lars Grøvle gir oss inn-
<<Innhold
blikk fra «skrå vinkel» hvilke utfordringer
som oppstår i møte med ryggpasienter, og
hvordan vi forholder oss til symptomer og
sykdommer i ryggen.
I høst starter den lenge annonserte
byttestudien med det klingende navnet
NORSWITCH. Studien koordineres fra
Diakonhjemmet sykehus. Tore Kvien er
hovedansvarlig- i et intervju gir han oss
innblikk i studiens begrunnelse og formål.
Som vanlig presenteres en avdelingdenne gangen Martina Hansens Hospital
– en avdeling lokalisert i et privat ideelt sykehus.
Det regionale vaskulittregistret NORVAS er etablert i Tromsø og har startet
innsamling av data. Wenche Koldingsnes
har skrevet en orientering.
Informasjon om julekurset kan dere
også lese om, informasjon som dere også
finner på foreningens hjemmesiden –
http://legeforeningen.no/nrf. Styret er
spent på om konseptet 3 dager, 2 kursprogram og 1 seminar vil «revitalisere» julekurset og gjøre det til en attraktiv faglig og
sosial arena i foreningen.
Hvis dere i tillegg til å lese Norsk Rheuma-
bulletin og besøke hjemmesiden, ønsker
å lytte til popularisering av revmatologien, følg lenken http://radio.nrk.no/serie/kroppen-nrk-p1kn og lytt til et artig
program om kroppen, hvor Trond Viggo
Torgersen har en 60 minutters humørfylt samtale med Clara Gjesdal om muskel-skjelett sykdommer som beinskjørhet,
leddgikt, ryggsmerter og behovet for kalktilskudd.
Velkommen til Lillestrøm og julekurset!
ERIK RØDEVAND
Redaktør Norsk Rheumabulletin
Møte med styret i svensk
revmatologisk forening
S
tyret har lenge hatt ønske om et fellesmøte med styret i
Svensk revmatologisk forening. Etter lang tids planlegging
ble det første møtet arrangert i Fjällbacka den 2. og 3. juni.
Fjällbacka ligger idyllisk til på den svenske vestkysten omtrent
7 mil sør for Svinesund. Best kjent er byen som Ingrid Bergmans
fødeby og at den danner rammen for Camilla Läckbergs krimfortellinger.
Formålet med møtet var å utveksle erfaringer og ideer i det
faglige- og fagpolitiske arbeidet. Styrets tanke var at vi trolig har
mye å lære av våre svenske kollegaer.
Dette er et unikt møte og kjennes spennende – innledet leder
av svensk revmatologisk forening Ralph Nisell og ønsket oss velkommen, før han presenterte svensk revmatologisk foreningens
styre og vi ble presentert for vertskapet.
Om svensk revmatologisk forening
Svensk revmatologisk forening ble dannet i 1946. Revmatologi
har alltid vært en egen spesialitet (basisspesialitet) i Sverige slik
som i Norge. Foreningen har 520 og 90 assosierte medlemmer.
Styret består av 8 personer som har definerte roller, omtrent
de samme, men gjennomgående mer definerte enn i vårt styre.
En viktig aktivitet er utgivelse av Svensk Rheumabulletin, som
har vært utgitt i ca. 30 år. For 7-8 år siden ble det innledet et samarbeid med Mediahuset, det samme firmaet som vi også samarbeider med. I tillegg til det vanlige medlemsbladet som kommer
5 ganger i året, publiseres i tillegg en utgave som presenterer
svensk revmatologisk vitenskap (RB-vetenskap) som blant annet publiserer alle postere og abstracts presentert på det nye Vårmøtet eller Reumadagarna som kurset nå heter. Bladene har hver
sin redaksjonskomite.
Av faglige møter arrangerer foreningen foruten Reumadagarne, utviklingsdagarna/registerdagene, revmatologidagen
sammen med Dagens Medicin.
Foreningen deltar årlig på Almedalsveckan sammen med
Svensk Revmatkerforbund. Almedalsveckan er Sveriges største
politiske møteplass, en arena hvor en kan presentere seg for politikere og andre beslutningstakere. Almedalveckan tilsvarer omtrent Arendalsuka, den nye norske politiske møteplassen. Alle
disse arrangementene viser at foreningen er en aktiv faglig og
fagpolitisk aktør, noe det står respekt av og som Norsk revmatologisk forening kan lære av.
Etterutdanning (videreutbildning) er en viktig aktivitet i foreningen. Fokuset nå er innføring av biotilsvarende legemidler
(biosimilars), lederskapsutvikling av revmatologer slik at noen
kan ta på seg fremtidige lederoppgaver ved avdelingene og et
kontinuerlig arbeid med å utvikle landets kvalitetsregistre.
Arbeidet er blitt så omfattende at foreningen har ansatt en lønnet sekretær/daglig leder av aktivitetene, organisert gjennom et
eget selskap SRF-Service AB.
Foreningen har også arbeidsgrupper som utarbeider retningslinjer for behandling av ulike sykdommer som RA, SLE med flere. Vår forening har ikke slike arbeidsgrupper, noe vi kanskje bør
diskutere og eventuelt etablere.
I tillegg er det etablert et professorkollegium med landets 15
professorer i revmatologi, noe vi eventuelt også bør opprette?
Kvalitetsarbeid i Sverige
Boel Mørck orienterte om hvilken betydning registrene har hatt
for svensk revmatologi. De svenske revmatologiske registrene,
som før var eid av foreningen, er nå overført fra foreningen til
helsemyndighetene, et stort og langvarig arbeid som har tatt mye
tid.
Dataløsningen for registrene ble presentert, en løsning med
god funksjonalitet. En av funksjonene er at hver lege kan følge
hver pasient i forhold til sykdomsgrad/aktivitet med f.eks. DAS
28 eller CRP. Registeret er også et viktig dialogverktøy i møte
med pasienten. Registret oppdateres hver dag.
Et viktig formål ved registrene er «benchmarking» mellom sykehus og regioner. Sammenligninger viser at det er ulikheter i
sykdomsutfall på gruppenivå og bruk av biologiske legemidler.
All informasjon er offentlig tilgjengelig. Resultatene brukes til å
avsløre svakheter og gjøre forbedringer.
Diskusjoner om at det er ulikheter i pasientpopulasjonene
mellom ulike avdelinger som forklarer forskjeller, er i Sverige en
uinteressant diskusjon i følge Boel Mørck.
Dokumentasjon av disse ulikhetene virker drivende for utviklingen av faget og er en styrke i dialogen med politikere og beslutningstakere. Transparente resultater skaper større forståelse for
faget og revmatologiens gode resultater med stor helsegevinst og
verdi for pasientene, var Boel Mørcks konklusjon.
Vårt bidrag
Leder Dag Soldal presenterte Norsk revmatologisk forening og
orienterte om revmatologien i Norge, med særlig fokus på offentlige sykehusforetak vs. ideelle private sykehus og de forskjeller
det fører til.
Erik Rødevand orienterte og innledet til diskusjon om konsekvensene for videreutdanningen av revmatologer når legemiddelindustrien ikke lenger betaler reise og opphold ved
internasjonal kongresser. Den norske ordningen også blir innført i Sverige fra 2015.
Oppsummert fant begge styrene møtet så vellykket, at det ble
avtalt å møtes igjen på samme sted til omtrent samme tid i mai
i 2015.
<<Innhold
ERIK RØDEVAND
Styremedlem Norsk revmatologisk forening
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
5
Medlemsstatus Norsk Revmatologisk Forening 2014
Fordeling: Medlemskategori/aldersgruppe:
Godkj spes.
< 30 år
Ikke spes.
Pensj < 75 år
Pensj 75 år +
Ass medl.
Student
TOTAL
5
1
5
30–39 år
13
75
3
88
40–49 år
60
17
5
77
50–59 år
55
3
2
58
60–66 år
30
0
1
3
31
67–69 år
9
3
1
12
70–74 år
0
12
12
17
1
17
17
16
300
Pensj 75 år +
Ass medl.
2
8
186
> = 75 år
TOTAL
167
100
16
Fordeling: Medlemskategori/kjønn:
Godkj spes.
Ikke spes.
Pensj < 75 år
Student
TOTAL
Kvinner
103
81
Menn
64
19
16
15
8
114
TOTAL
167
100
16
17
16
300
Fordeling: Aldersgruppe/kjønn:
6
Man
Kvinne
TOTAL
< 30 år
1
4
5
30–39 år
20
68
88
40–49 år
18
59
77
50–59 år
16
42
58
60–66 år
21
10
31
67–69 år
11
1
12
70–74 år
12
> = 75 år
15
2
17
TOTAL
114
186
300
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
12
<<Innhold
Olav Bjørneboe
– 30 år på Martina Hansens Hospital
Revmatologisk avdeling ved Martina
Hansens Hospital i Sandvika like vest
for Oslo behandler pasienter med alle
typer revmatiske sykdommer.
Avdelingen er den nest største i Norge.
Legene ved avdelingen har høy kompetanse, og har etablert et godt samarbeid
med sykehusene i regionen.
H
er har overlege Olav Bjørneboe
jobbet i 30 år – like lenge som den
revmatologiske avdelingen har
vært i drift. Hvert år utfører avdelingen til
sammen mer enn 10.000 konsultasjoner,
inkludert pasienter med osteoporose. Sengeposten med sine 24 sengeplasser hadde
i 2013 hele 1.066 innleggelser.
– I dag jobber det syv overleger, fire
LIS-leger og 32 sykepleiere på den revmatologiske avdelingen, forteller Olav.
Spesialister i revmakirurgi, sosionomer,
ergoterapeuter og fysioterapeuter er også
knyttet til avdelingen.
Avdelingen tilbyr også rehabilitering og
har et stort og moderne treningsbasseng.
Sykehuset ble til ved hjelp av donasjon
Martina Hansens Hospital er et privat
non-profit sykehus. Driften blir finansiert av Helse Sør-Øst. Olav forklarer at forskjellen er at helseforetaket ikke eier selve
bygningen.
– Vi har også vårt eget styre, legger han til.
Det er en interessant historie bak sykehusets oppstart.
Herman Hansen (1819 – 1892) ble født
under svært enkle kår, men jobbet seg opp
som leverandør av appelsiner – og ble derfor kalt ”Appelsin-Hansen”. Da han døde
var han en meget rik mann, og hans søster
Martina arvet alt. Da hun selv døde året
etter sin bror, hadde den barnløse Martina
i sitt testamente donert bort en stor sum
penger til fattige barn med tuberkulose.
Denne pengegaven ble starten for Martina Hansens Hospital som ble innviet i
april 1936.
Alene i to år
I dag tilbyr sykehuset ortopedi, revmatologi og revmakirurgi.
<<Innhold
– På den revmatologiske avdelingen
foregår diagnostikk, behandling og til og
med rehabilitering, sier Olav.
For å bli undersøkt på poliklinikken
kreves det at pasienten har en henvisning
fra sin fastlege eller en annen lege. Poliklinikken tar også imot pasienter med beinskjørhet. Beintettheten måles da ved bruk
av moderne utstyr, og man tilbyr både medisinsk og ikke-medisinsk behandling.
– Når sykehuset startet opp med revmatologi i 1984, var det ingen andre i Akershus fylke som kunne tilby behandling for
revmatiske sykdommer.
– Som et resultat av dette var det flere og flere revmatologiske pasienter som
kom til oss.
På den tiden var jeg den eneste overlegen ved sykehuset, forteller Olav.
Først to år senere kom den første kollegaen, og siden da har det økt jevnt og trutt
til dagens bemanning.
Olav forteller at det lå 100 henvisninger
og ventet da han startet.
– På den tiden var vår kunnskap be-
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
7
�
Overlege Olav Bjørneboe, seksjonsoverlege Anne Prøven, overlege Julia Kruse, overlege Shagaye Nabizade, LIS-lege Marianne Angelshaug,
LIS-lege Anniken Slagsvold og LIS-lege Birthe Romsoe.
grenset, så derfor kunne vi ikke gjøre så
mye for våre pasienter. I dag derimot, er
det så mye vi må kjenne til og må holde
styr på, forklarer han.
Skulle flytte til Karibia
Hvordan det gikk til at Olav ble revmatolog er også en spennende historie.
– Jeg og min kone bodde i Alta, hvor
jeg er født. Da jeg ble ferdig utdannet som
lege søkte jeg på en jobb som allmennpraktiker på Caymanøyene i Karibien. Jeg
var sikker på at jeg ville få den jobben, så
vi hadde allerede flyttet fra Alta i forbindelse med avreisen og bodde midlertidig
i Stockholm. Det var der jeg fikk avslag på
min søknad.
Plutselig stod Olav på bar bakke uten en
fremtidig jobb. Han ringte derfor til Huddinge sykehus i Stockholm og spurte om
de hadde en jobb til meg.
– De spurte når jeg kunne komme, og
jeg svarte at ”jeg kan komme i morgen”.
Og slik ble det også – dagen etter begynte
jeg å jobbe på medisinsk avdeling.
Dette var i 1975, og nå befant Olav seg
altså i Stockholm i stedet for Cayman-
8
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
øyene. Han kom på at han hadde hatt en
studiekamerat som hadde en far som var
revmatolog, og kameraten hadde anbefalt
Olav om også å bli revmatolog.
– Så jeg ringte til Revmatologisk avdeling på det Karolinska sykehuset i Stockholm, og fikk det som på den tiden ble kalt
”FV-block” i revmatologi på det Karolinska sykehuset.
”Et flott ortopedisk miljø”
I løpet av den tiden han var på Karolinska sykehuset, jobbet Olav på den medisinske avdelingen. Han kan fortelle at de
hadde mye å gjøre og at han derfor lærte
seg mye der.
– Siden ble jeg rekruttert til Umeå i Sverige. Min kone studerte psykologi, og kunne fullføre sin utdanning der, så det passet
bra. Vi dro dit, og jeg likte meg veldig godt
i Umeå.
Etter Umeå kom Olav tilbake til Norge.
Han fikk jobb på OSR i Oslo.
– Jeg syntes miljøet var veldig annerledes på OSR, i forhold til det jeg hadde blitt
vant til i Umeå. Derfor trivdes jeg ikke så
veldig godt. Så jeg flyttet til Diakonhjem-
<<Innhold
mets sykehus som en av tre leger. Det var
på den tiden vi begynte å foreskrive Salazopyrin og Methotrexate på alvor – men
Methotrexate ble benyttet i svært små doser, forteller Olav.
På Diakonhjemmet hadde Olav kun
blitt ansatt som vikar, så han søkte på en
fast stilling som ble utlyst ved Martina
Hansens Hospital.
– Jeg syntes jeg kom hit til et flott ortopedisk miljø. Totalt var vi – på hele sykehuset – syv leger, og jeg ble altså den
eneste som var dedikert til revmatologi.
Vendepunktet kom i 1999
Dette var i 1984, i dag har Olav fått medalje for de 30 årene han har jobbet ved sykehuset.
– Da jeg fikk medaljen, sa jeg at her har
det alltid vært hyggelig å jobbe, og jeg har
hele tiden fått mulighet til å utvikle meg –
takket være at jeg alltid har hatt slike fantastiske kollegaer!
Men den revmatologiske «tunnelen»
var i 1984 lang og uten noen lys i sikte.
– På en konferanse jeg var på i Brest i
1994 begynte jeg å få ta del i dataene på in-
Vi skal være forutsigbare, tilgjengelige og ha høy kvalitet på
det vi gjør. Kan vi klare det, så gjør vi en bra jobb.
fliksimab. Vi var en av de første enhetene i
Norge som begynte med Remicade i 1999.
Dette var et vendepunkt, og siden da har
det vært noe helt annet å jobbe som revmatolog – og mye morsommere!
Vi spør Olav om han, med sin lange erfaring, mener det har vært flere milepæler
innen revmatologien?
– Steroidene som har fulgt oss gjennom
årene er en slik milepæl – man kan ikke
forestille seg en revmatologisk hverdag
uten steroider. Når de benyttes med sunn
fornuft, er de bra!
Methotrexate var en annen milepæl i
årene 1975 til 1976, men siden gikk man
dessverre ned på dosene.
Fortsatt behov for revmakirurgi
Olav forklarer at han alltid har trivdes som
revmatolog og han mener det var et godt
valg han gjorde. Når vi spør om det – i dagens situasjon – relativt høye antall sen-
ger, svarer han at de alltid har behandlet
pasienter etter ”combined unit” modellen
på Martina Hansens Hospital.
– Noen mener det er gammeldags, men
personlig synes jeg det fungerer bra.
Vi spør også om hvor vanlig det er med
revmakirurgi i dag.
– Mellom to og tre ganger i uken har jeg
behov for at en revmakirurg undersøker
en pasient. Det dreier seg om ca 200 pasienter i året, så behovet er der fortsatt – og
vil trolig vedvare i fem til ti år fremover,
svarer han.
Forskningen på Martina Hansens Hospital blir for det meste utført på den ortopediske avdelingen, sier Olav.
– Men den revmatologiske avdelingen
utfører også forskningsprosjekter i samarbeid med Diakonhjemmets sykehus. Vi er
med i NORSWITCH, men vi er også med
i ARCTIC og NORVEAC. En av våre leger
er i ferd med å ta sin doktorgrad.
<<Innhold
Tre visjoner
Olav understreker også at de alltid har hatt
et godt samarbeid med Norsk Revmatikerforbund i Akershus.
– Vi reiser ut tre ganger i året og har ulike informasjonsmøter. Det har vi holdt på
med nesten hele tiden mens jeg har jobbet her, og jeg vet at dette blir det satt stor
pris på.
Han avslutter med å fortelle at de har
tre visjoner for den revmatologiske avdelingen ved Martina Hansens Hospital:
– Vi skal være forutsigbare, tilgjengelige og ha høy kvalitet på det vi gjør.
Kan vi klare det, så gjør vi en bra jobb.
Ettersom avdelingen, ifølge Olav, alltid
skårer høyt når pasientene evaluerer den
i pasientundersøkelser, noe som er beviset
på at vi har lykkes.
PER LUNDBLAD
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
9
NOR-SWITCH – byttestudien
At det nå har kommet biotilsvarende – biosimilar på engelsk
– legemiddel til Remicade betyr at det nå er en mulighet for
å senke legemiddelkostnadene til de store pasientgruppene
som benytter medisinen. Remsima og Inflektra – eller CT-P13,
som er det opprinnelige navnet på substansen – er betydelig
billigere. Disse to biotilsvarende legemidlene ble godkjent av
EMA og norske helsemyndigheter høsten 2013.
D
et bør påpekes at når Det europeiske legemiddelbyrå
(EMA) godkjenner et biotilsvarende legemiddel, er det
en bekreftelse på at det har samme effekt som originallegemiddelet. Et eventuelt bytte mellom et originallegemiddel og
et biotilsvarende legemiddel hos pasienter som allerede får behandling er ikke en del av godkjenningen.
Spørsmålet er om det er i samsvar med pasientsikkerheten å
bare bytte ut Remicade med CT-P13 hos pasienter som benytter
Remicade med godt resultat?
For å undersøke dette, har man i Norge utviklet studien NORSWITCH som blir ledet av Tore K. Kvien på Diakonhjemmet Sykehus.
Norsk Rheumabulletin fikk et intervju med han.
To forskjellige produktnavn
– Utgangspunktet for NOR-SWITCH er den store interessen for
biotilsvarende legemiddel. Naturligvis er det først og fremst et
spørsmål om pris, forklarer Tore.
Han viser med hjelp av et kart fra en nylig publikasjon at det
er store forskjeller i Europa når det gjelder tilgang til biologiske legemidler. Det er en markant forskjell mellom landene, men
Norge tilhører de som ligger helt øverst når det gjelder tilgang på
biologiske legemidler.
– Tilgangen på biologiske legemidler har en direkte sammenheng med landets brutto nasjonalprodukt (BNP), påpeker Tore.
CT-P13 er utviklet av det sørkoreanske selskapet Celltron, og
det markedsføres under to forskjellige produktnavn – Remsima
og Inflektra. Man kan ikke gjøre en direkte sammenligning med
vanlige generika – som er en nøyaktig kopi av et molekyl – fordi
de biologiske legemidlene fremstilles med avanserte biologiske
metoder og består av et mye større molekyl. Det betyr at det kan
være små forskjeller og variasjoner i deres konstruksjon, i forhold til de opprinnelige preparatene.
Debatten rundt disse legemidlene har vært stor, med flere som
er for og imot. Teoretisk sett kan de dessuten faktisk vise seg å
være bedre enn originalen (såkalt "biobetters").
Forverres sykdommen ved et bytte?
NOR-SWITCH er en randomisert, dobbeltblindet, parallellgruppe studie som skal vurdere sikkerheten og effektiviteten rundt
det å bytte fra den originale infliksimab til biotilsvarende infliksimab – sammenlignet med å fortsette behandlingen med original
infliksimab hos pasienter med RA, spondyloartritt, psoriasisartritt, inflammatoriske tarmsykdommer (ulcerøs kolitt og Crohns
sykdom) og psoriasis. Pasientene må ha vært på stabil behandling med Remicade i minst 6 måneder for å være kandidater for
inklusjon i studien.
10
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
Tore K. Kvien på Diakonhjemmet Sykehus. Foto: Per Lundblad.
Det er kun sykepleieren som blander infusjonen (og den personen som kontrollerer legemidlet) som vet hvilket preparat pasienten får. Etter randomisering følges pasientene i 12 måneder.
– Det primære målet med studien er å finne ut om sykdommen
blir forverret av et bytte. Dette måler vi ved å bruke en score for
den aktuelle sykdommen. Endepunktet kan også nås hvis det er
enighet mellom legen og pasienten om at en forverring faktisk
er tilfelle og at forverrelsen leder til en endring i behandlingen,
fortsetter Tore.
Man ønsker også å måle kostnadseffektiviteten og ta prøver
til en biobank.
PLANETRA (for RA) og PLANETAS (for ankyloserende spondylitt) er de to kliniske studier som ligger til grunn for godkjenning av CT-P13 i Europa.
– Det vi ønsker å finne ut, er om en pasient som fremgangsrikt
blir behandlet med Remicade kan bytte til CT-P13, og om byttet
er trygt og effektivt for den enkelte pasient.
På gruppenivå har man i de to tidligere studiene ikke vært i
stand til å se noen forskjell, understreker Tore.
Han legger til at dette er den eneste studien i sitt slag i verdens
som han kjenner til.
Må kunne gjennomføres i den daglige kliniske virksomheten
Totalt vil studien inkludere 500 pasienter, og her kan Tore se at
det kan oppstå et problem.
<<Innhold
Studien må også være utformet slik at den kan
gjennomføres i den daglige kliniske virksomheten
– samtidig som den må være av høy kvalitet.
– Pasienten må selvfølgelig gi informert samtykke til å delta i
studien. En pasient som går på en velfungerende behandling, er
kanskje ikke så veldig villig til å bytte.
De fleste aktuelle avdelinger i Norge innenfor revmatologi,
dermatologi og gastroenterologi har uttrykt interesse for å delta i NOR-SWITCH. Totalt vil det dreie seg om ca 30-35 sentra i
Norge, men det endelige antall vil først vært klart når alle kontrakter er på plass.
– Noen få avdelinger mener at det er sikkert og trygt å bytte
ut fra nåværende dokumentasjon og har skiftet pasienter fra Remicade til Remsima og vil derfor ikke være aktuelle deltakere i
studien.
Planleggingen av studien startet i mars etter forankring av studien hos de regionale fagdirektørene.
– Studien må også være utformet slik at den kan gjennomføres
i den daglige kliniske virksomheten – samtidig som den må være
av høy kvalitet, fortsetter Tore.
Dagen før vårt besøk (13. august) fikk man endelig godkjennelsen fra legemiddelverket og regional etiske komite Helse Sør-Øst,
forteller han videre.
– Vi forventer nå å komme i gang med studien i slutten av september – et nasjonalt oppstartsmøte vil bli avholdt den 10. september.
Blir finansiert av den norske stat
NOR-SWITCH har allerede oppnådd internasjonal oppmerksomhet, og det er også stor interesse fra farmasøytisk industri,
både i Norge og internasjonalt.
– Representanter fra farmasøytisk industri har argumentert
for et mer komplisert design, men da hadde studien ikke vært
gjennomførbar, konstaterer Tore.
Denne type forskning blir normalt ikke finansiert av kommersielle aktører, og er som regel heller ikke så attraktive for forskningsgrupper å iverksette. Derfor har den norske stat gått inn
med 20 millioner kroner for å finansiere dette prosjektet.
Tore siterer ordlyden i statsbudsjettet for 2014 hvor man har
bevilget penger til studien: ”Formålet med studien er å dokumentere hvorvidt slikt bytte er trygt.”
– Beskrivelsen har vi tolket og oppfattet at man ikke skal bytte før studien er gjennomført og resultatene har blitt offentliggjort, sier han.
EULAR har i sine oppdaterte retningslinjer sagt at biotilsvarende legemidler er en del av behandlingen i dag – men de har
ingen anbefalinger nå på grunn av mangel på studier.
European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) er mer
skeptiske fordi de to studiene som ligger til grunn for godkjenningen fra EMA ikke har inkludert pasienter med inflammatoriske tarmsykdommer.
– I Canada er CT-P13 godkjent på samme måte som i Europa
– men ikke for inflammatoriske tarmsykdommer, forteller Tore.
Et stort potensial for lavere legemiddelkostnader
Helse Sør-Øst RHF fikk i oppdrag å gjennomføre studien av Helse og Omsorgsdepartementet. Diakonhjemmet Sykehus er det
koordinerende senteret og Tore er hovedkoordinator for studien.
– Men vi trenger støtte og engasjement fra helseforetakene,
revmatologer, gastroenterologer og dermatologer – derfor har
disse spesialitetene og de fire helseregionene representanter i
prosjektgruppen, forteller han.
I tillegg er det representater i prosjektgruppen med spesialkompetanse innenfor statistikk, immunogenisistet og gjennomføring av strategiske studier.
– De tre relevante pasientorganisasjonene er også representert
som brukerrepresentanter i prosjektgruppen og har vært viktige partnere i drøftinger rundt opplegget for studien, og spesielt
pasientinformasjon. NorCRIN har vært en svært viktig samarbeidspartner i planleggingsfasen og vil bidra med kompetanse
og praktisk bistand i organisering og gjennomføring av studien.
Monitorering av studien vil bli utført av de regionale helseforetakene.
Det er mulig å få ned kostnadene betydelig: I 2014 er Remsima
39 % billigere enn Remicade, Inflektra 33 % billigere.
Patentet for Remicade utløper i de fleste land i EU i februar
2015 – så det er all grunn til å anta at vi vil høre mer angående
denne studien i nærmeste fremtid.
PER LUNDBLAD
<<Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
11
NorVas, Norsk vaskulittregister
og biobank, er i gang!
Generelt om vaskulitter
Vaskulitter, som innebærer inflammasjon
i karvegg, er relativt sjeldne tilstander,
har mange ulike kliniske fremtoninger
og kan være svært alvorlige. Etter Chapel
Hill Consensus definition av 2012 defineres og inndeles vaskulitter først etter karstørrelse: i store kar, mellomstore kar og
småkarsaffeksjon. Småkarsvasklitter deles
igjen inn i ANCA-assosierte vaskulitter og
immunkompleks vaskulitter. I tillegg finnes vaskulitter med variabel størrelse på
affiserte kar, og vaskulitter i enkeltorgan
(Tabell 1)
Alvorligheten av vaskulitter kan illustreres ved de ANCA assosierte vaskulittene (AAV) som har en vel dobbel så høy
dødelighet som normalbefolkning, og fortsatt utvikler ca. 20 % nyresvikt med behov
for dialyse og transplantasjon. Gjennom
de siste 20 årene har bedre muligheter for
tidlig diagnostikk ved påvisning av ANCA,
samt bedret bildediagnostikk ført til klart
økt interesse for vaskulittsykdommene. European Vasculitis Society (EUVAS,
http://www.vasculitis.org) har i denne
perioden gjennomført en rekke randomiserte kliniske studier som har gitt oss
mer kunnskap om behandling og forløp
av sykdommene, en kunnskap vi ønsker
å implementere i Norsk Vaskulittregister.
Tradisjonelt har vaskulitter vært behandlet av mange ulike spesialister, alt etter
hvilket organ som er mest affisert. Dog har
revmatologer og nyreleger hatt hovedansvaret.
Utredning, behandling og oppfølging av
vaskulitt-pasienter har variert mye rundt i
landet. På grunn av vaskulittenes alvorlighet og sjeldenhet vil oppfølging i et kvalitetsregister kunne bli av stor betydning.
NorVas
Da er det gledelig å melde at Norsk vaskulittregister og biobank (NorVas) er i gang.
NorVas er et kvalitetsregister med mål om
å forbedre tilbudet til pasienter med vaskulitter, og øke kunnskapen om vaskulitter generelt. NorVas fikk godkjenning fra
Datatilsynet i desember 2013. Registeret
er opprettet som et flerregionalt register
med driftsmidler fra Helse Nord og med
12
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
databehandleransvar ved UNN. Databasen som skal motta data fra de ulike helseforetak, vil bli utarbeidet av Helse Nord
IKT høsten 2014.
Styringsgruppen for registeret, består av 2
representanter fra hver helseregion:
• Andreas Diamantopoulos, overlege, dr.
med ved revmatologisk avdeling, Sørlandet sykehus HF, Helse Sør-Øst. Leder for styringsgruppen.
• Åse Stavland Lexberg, avdelingsoverlege Revmatologisk seksjon, NRH, Drammen sykehus, Vestre Viken HF, Helse
Sør-Øst.
•Bertha Storesund, praktiserende spesialist og overlege ved Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus,
Helse Vest.
• Bjørg-Tilde Svanes Fevang, overlege dr.
med, Revmatologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus, Helse Vest
(faglig leder for NorArtritt).
•Knut Aasarød, avdelingsoverlege dr.
med ved nyremedisinsk avdeling St
Olavs Hospital HF, Helse Midt-Norge.
•Erik Rødevand, styremedlem i Norsk
Revmatologisk Forening og avdelingsoverlege ved revmatologisk avdeling St
Olavs Hospital HF, Helse Midt-Norge.
• Hans-Arne Myhre, overlege ved nyremedisinsk avdeling, Nordlandssykehuset HF- Bodø, Helse Nord.
•Synøve Kalstad, avd. overlege revmatologi /avd. leder ved avdeling for Hud,
ØNH og revmatologi, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Helse Nord.
Teknisk løsning
Styringsgruppen har vedtatt at man vil
starte med å bruke vaskulittmodulen i GTI
som verktøy for å samle inn data. Aktuelle data vil eksporteres en gang i døgnet til
databasen. Flere HF er godt i gang med inklusjon av pasienter. Første versjon av Vaskulittmodulen i GTI benyttes, men det vil
komme en revidert versjon innen 6 måneder, etter at man nå har fått erfaringer med
versjon 1. Man vil senere se om det blir behov for å utvikle et alternativt web-basert
verktøy for datainnsamling dersom flere
HF ikke har GTI.
<<Innhold
Formålet for NorVas
• Sikre kvalitet og enhetlig utredning, behandling og oppfølging av systemiske
vaskulitter.
•Evaluere praksis mhp. utredning, behandling, oppfølgning, resultater og
sikkerhet for pasienter med vaskulittsykdommer i Norge.
– På bakgrunn av registrerte data, bidra
til målrettet kvalitetsforbedring både
lokalt og nasjonalt.
•Dokumentere behandlingseffekt og
komplikasjoner.
• Gi oversikt over bruk av biologiske legemidler ved vaskulitter .
– Gi data på effekt og komplikasjoner til
slik behandling.
– Gi oversikt over bruken av biologiske
legemidler i landet, ulik fordeling?
– Levere data til NOKBIL.
• Gi den enkelte behandlende enhet mulighet til å evaluere sin virksomhet og
sammenligne seg med nasjonale data.
• Bidra til økt kunnskap om vaskulitter og
behandlingen av disse tilstander ved å
gi grunnlagsdata for epidemiologisk og
klinisk forskning på behandlingseffekt
og utfallsmål, inklusiv livskvalitet. Biobank vil også gi mulighet for studere genetiske forhold.
• Spre kunnskap både i fagmiljø og befolkningen om vaskulitter.
• Gi data på hvordan tilbudet til vaskulittpasienter er fordelt i landet og tilstrebe
at tjenesten er rettferdig fordelt.
Hjemmeside for registeret er etablert,
www.norvas.no. Her finnes samtykkeskjema, protokoll, vedtekter for styringsgruppen og for utlevering av data fra
registeret, samt veiledning for diagnostikk, behandling og oppfølging av ANCA
assosierte vaskulitter.
Norsk revmatologisk forening (NRF)
har bedt Sørlandet sykehus utarbeide tilsvarende veiledning for storkarvaskulitter,
som da også vil bli lagt på denne hjemmesiden.
Hjemmesiden skal også inneholde mer
pasientinformasjon, og de offisielle årsrapporter.
Aktuelle data for registrering
Data som skal innsamles til registeret er
data som anses nyttige i klinisk oppfølging
av pasienter. Når data registreres i GTI
vil man få et oversiktlig og klinisk nyttig
redskap for å vurdere pasientens tilstand
med hensyn til videre behandling og oppfølging av pasienten. En del data, spesielt
i den pasientrapporterte del, er likt med
det som samles inn til artrittregisteret,
NorArtritt. Aktuelle data for innsamling
til NorVas er:
•Diagnose
– Tidspunkt for debutsymptom og diagnose (diagnostiske kriterier for avkryssing foreligger).
–For pasienter som inkluderes etter
debut: antall residiv før inklusjon om
mulig med dato og BVAS, samt om
mulig: kumulative doser av cyclofosfamid og rituximab.
•Laboratorieprøver:
– Hemoglobin, leukocytter, CRP, kreatinin, eGFR, IgG, PR3- og MPO-ANCA,
urin stix for albumin og blod, albumin-kreatin ratio.
• Sykdomsaktivitet og organskade
– skåres ved de skår som brukes i europeiske studier: Birmingham vasculitis activity score (BVAS) og Vasculitis
damage index (VDI).
–Legen skal gi en vurdering av sykdomsaktvitet i henhold til remisjon,
lett/alvorlig residiv, vedvarende sykdom.
• Utredning ved debut og residiv
– Bildediagnostikk og annen utredning
registreres med hensyn til patologi eller ikke.
– Biopsier: lokalisasjon, patologi ja/nei
•Medikasjon
– registreres som i GTI for artrittsykdommer: biologiske medikamenter
og DMARD.
– I tillegg spesial- og tilleggsbehandling
som er aktuell for vaskulitter, ved avkryssing.
• Alvorlige hendelser
– alvorlig infeksjon og alvorlig cytopeni.
• Pasientrapportering (skjer før konsultasjonen hos lege):
– Livskvalitet (Rand36 som er en videreutvikling av SF36), fatigue, smerte,
komorbiditet, røyking/snusing, utdanning, yrkessituasjon, høyde, vekt.
Tabell 1.
Storkarsvaskulitter
Large vessel vasculitis (LVV)
Takayasu arteritt (TAK)
Kjempecelle arteritt
Giant cell arteritis (GCA)
(artreritis temporalis)
Mellomstor kars vaskulitt (MVV)
Polyarteritis nodosa (PAN)
Kawasakis sykdom
Kawasakis disease (KD)
Småkarsvaskulitter (SVV)
ANCA assosierte vaskulitter (AAV)
Mikroskopisk polyangiitt (MPA)
Granulomatose med poyangiitt (GPA)
(Wegners granulomatose)
Eosinofil granulomatose med polyangiitt (EGPA)
(Churg Strauss syndrom)
Immunkompleks vaskulitter
Anti-GBM sykdom
Cryoglobulin vaskulitt (CV)
IgA vaskulitt (IgAV)
(Henoch Schønleins purpura)
Hypokomplement vaskulitt (HUV)
(anti-C1q vaskulitt)
Variable vessel vasculitis (VVV)
Behcet
Behcet’s disease (BD)
Cogan
Cogan’s syndrome (CS)
Singel organ vasculitis (SOV)
(foreløpig ikke inkludert i NorVas)
Eks:
Hudvaskulitt
CNS vaskulitt
Skilles fra begrenset affeksjon av en systemisk vaskulitt, eller
en vaskulitt med kjent årsak
Vaskulitt assosiert med annen sykdom
(ikke inkludert i Norvas)
Eks:
Revmatoid vaskulitt
Lupus vaskulitt
Framdrift:
Registerledelsen vil invitere seg ut til de
ulike avdelinger for å gi informasjon og
opplæring for registrering. Spesielt vil
det være viktig å få til en ens forståelse for
hvordan man skårer i BVAS og VDI. Dette
arbeidet starter høsten 2014.
Som beskrevet i formålet skal registeret gi årlige rapporter og hver avdeling
vil kunne se sine data i forhold til landsgjennomsnitt. Data kan utleveres til forsking for alle deltagende miljøer så fram
de nødvendige godkjenninger for prosjektet foreligger. Avgjørelsen for dette
ligger i styringsgruppen. Det daglige arbeidet ledes av revmatolog fra UNN, med
<<Innhold
sekretærhjelp fra felles registerenhet ved
UNN. Rådgiver ved SKDE har vært med i
hele arbeidet med å utvikle NorVas. SKDE
og HelseNord IKT vil fortsatt være medarbeider i registerarbeidet.
Vi ønsker en god høst og velkommen til
NorVas-aktivitet ved landets avdelinger!
WENCHE KOLDINGSNES
Faglig leder NORVAS- registeret og
overlege Universitetssykehuset i Nord- Norge
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
13
Fremtidens spesialistutdanning
– endringer i struktur og innhold
H
elsedirektoratet publiserte i 2013
en utredning om fremtidens spesialitetsstruktur. På oppdrag fra
Helse- og omsorgsdepartementet utarbeidet Helsedirektoratet en ny utredning om
konsekvensene av ny spesialitetsstruktur
for leger. Rapporten – fremtidens legespesialister – konsekvensutredning av forslag
om ny spesialitetsstruktur for leger – ble offentliggjort i juni . Begge utredningene er
nå ute på høring.
Rapportene beskriver en del generelle endringer som vil gjelde alle fag. Begge utredningene har hovedfokus på de
kirurgiske og indremedisinske hoved- og
grenspesialitetene og hvordan disse skal
endres. Umiddelbart kan det synes som
at fag som revmatologi og andre fag som
i stor grad driver elektiv virksomhet og i
hovedsak behandler kroniske sykdommer er «glemt», men de forslåtte endringene vil også få konsekvenser for vårt fag.
De viktigste foreslåtte endringene
• Tidskravet reduseres fra 5 til 6 år.
• Turnustjenesten, endres til felles kompetanseplattform på 1.5 år, og blir første
del av spesialiseringene. 1,5 år kommer
i tillegg til 5 års spesialisering.
• Forskning som tellende tjeneste foreslås
fjernet.
• Valgfri tjeneste dvs. tjeneste i et annet
relevant fag foreslås fjernet.
• Skillet mellom gruppe 1 og gruppe 2 avdelinger fjernes.
• Tjenestegjøring ved 2 ulike sykehus/avdelinger må likevel påregnes.
• Tidligere hovedfokus på tjenestetid erstattes av fokus på læringsmål.
•Det forslås testing av læringsmålene
dvs. ulikeformer for kompetansetesting
underveis i spesialiseringsperioden,
men ingen endelig eksamen.
• Større vektlegging av veiledning og supervisjon dvs. at tjenesten får et større
opplæringsfokus.
• Innføring av en del felles kurs for alle
spesialiteter, så kalte langsgående kompetansemoduler for alle spesialiteter.
• Ny spesialitet i mottaks- og indremedisin.
14
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
Generell modell for ny innholdssturktur.
Endret innholdsstruktur
For å kunne starte med spesialisering,
forutsettes gjennomført turnustjenesten
eller det som skal betegnes felles kompetanseplattform for alle spesialiteter.
Samtidig gjøres denne tjenesten tellende
i spesialiseringen, men kommer i tillegg
til de 5 årene spesialiseringen foreslås vil
vare. Denne delen betegnes også spesialistutdanningens del 1.
Deretter kommer en tjenesteperiode
med betegnelsen felles faglig kompetanseplattform (del2), som skal utformes ulikt
for medisinske og kirurgiske fag. For revmatologien med betydelig krav om indremedisinsk tjeneste, foreslås det at krav om
indremedisinsk tjeneste må tilpasses denne «modulen».
Deretter kommer den spesialitetsspesifikke utdanningstiden (del3), altså den
delen hvor en kan konsentrere seg om det
faget en skal bli spesialist i, for eksempel
revmatologi.
Bortsett fra at en må starte med felles
kompetansemodul (turnustjenesten) er
det ikke avgjort om at en må starte med
del 2 før en går videre til del 3, eller om
rekkefølgen blir valgfri. En «tvungen» rekkefølge vil i alle fall gi mindre fleksibilitet
og kapasitetsproblemer.
<<Innhold
Nye kurs og mer e- læring
I tillegg til fagsspesifikke kurs som i dag,
forslås det innføring av såkalte felles
kompetansemoduler for alle spesialiteter med vekt på ledelse, pasientlogistikk,
samhandling, kommunikasjon, etikk, systemforståelse, kvalitetsarbeid, lover, forskningsforståelse og kunnskapshåndtering
altså omfattende tema, som en ser for seg
gjennomført som et kurs på ca. 30 timer.
Det antydes at kursrammen må utvides
til ca. 200 timer fordelt over hele spesialiseringsløpet. I dag er kravet i revmatologi
ca. 140 kurstimer.
Samtidig legges det opp til at flere av
kursen gjennomføres som e-læring (nettkurs).
Nettkurs kan være nyttige, men kan
ikke erstatte tradisjonelle kurs gjennomført i samlinger og som legger til rette for
erfaringsutveksling, nettverksbygging og
diskusjoner. Slike arenaer må etter min
mening i størst mulig grad bevares og heller utvides og forbedres.
Hvilke strukturendringer er aktuelle for
revmatologien?
Utredningene omtaler ikke revmatologien
eller andre fag med lignende utdanningsstruktur spesifikt. Det er ingen forslag om
Således forventes få eller ingen endringer i vårt fag når det gjelder struktur,
men utdanningslengde og innholdet vil endres.
å omgjøre hovedspesialiteter til grenspesialiteter, altså revmatologi til en grenspesialitet under for eksempel indremedisin.
Det er derimot forslag om å begrense
fremtidige muligheter for å danne nye
grenspesialiteter, da alle grenspesialiteter
innen kirurgi og indremedisin omgjøres til
hovedspesialiteter (se faktaramme).
Det er heller ikke forslag om å slå
sammen spesialiteter. Således forventes
få eller ingen endringer i vårt fag når det
gjelder struktur, men utdanningslengde
og innholdet vil endres.
Dagens utdanning – behov for forbedringer?
Etter 8 år som medlem av spesialitetskomiteen og nå en periode som leder, er
det en del gjennomgående svake sider
ved dagens utdanning. Først og fremst er
mangelfull veiledning og supervisjon, noe
spesialitetskomiteen hvert år påpeker i tilbakemelding til avdelingene, en svakhet.
De fleste avdelinger har de senere årene
hatt et «produksjonsfokus» og brukt LISlegene som en produksjonsressurs, trolig
med den tanke at hyppig pasientkontakt
fører til god erfaringsbasert klinisk læring,
mens veiledning og supervisjon svikter.
Utredningene gir inntrykk av å gi spesialistutdanningen et større opplæringsfokus, en god intensjon, men med betydelig risiko for at det blir misforhold mellom
ambisjoner og realiteter. Det beskrives
riktignok en påkrevet ressursøkning, og at
det stilles krav om obligatorisk veilederutdanning for spesialister. Universitetene er
tiltenkt en større rolle i dette arbeidet, på
bekostning av Legeforeningen som i dag
ansvarlig for å påse at spesialistutdanningen gjennomføres etter reglene.
I Norsk Rheumabulletin nr.2/2014 er
det beregnet et behov for 34 nye spesialiststillinger for å kunne ivareta undervisningsbehovet. Alle reformer vil koste,
og dersom ressursene blir tilført, vil det
nok føre til en bedre opplæring enn i dag.
Legeforeningen stiller seg positiv til disse gode intensjonene, men risikoen for at
det bare blir «tomme ord» synes betydelig.
Større vektlegging av definerte læringsmål støttes av Legeforeningen. Det betyr
Faktaramme ny spesialitetsstruktur
• Videreutvikling av spesialiteten generell indremedisin til ny spesialitet mottaks- og
indremedisin
• Indremedisinske grenspesialiteter omgjøres til hovedspesialiteter
• Kirurgiske grenspesialiteter omgjøres til hovedspesialiteter
• Gastroenterologisk kirurgi får ny funksjon som vaktbærende kirurgisk hovedspesialitet
• Legeforeningens rolle svekkes, mens rollen til helseforetakene, universitetene, og
myndighetene styrkes
• Ny rådsstruktur – et overordnet råd for prinsipielle spørsmål og et for hver spesialitet
en fremtidig mer målstyrt framfor dagens
i hovedsak tidsstyrte utdanning. Samtidig
forslås det innføring av formelle kompetansetester, noe Legeforeningen ikke støtter.
I dag brukes sjekklister for å dokumentere en del konkrete kunnskaper og ferdigheter. Spesialitetskomiteen har i flere år
jobbet med revisjon av dagens sjekklister.
Nye sjekklister er allerede utarbeidet
og oversendt Legeforeningen som sender
dem videre til Helsedirektoratet for godkjenning. Uavhengig av fremtidige endringer, vil de reviderte sjekklistene trolig bli
gyldige i løpet av 2014. Komiteen vil nokså
umiddelbart videreføre arbeidet med revisjon av de nye sjekklistene. Fokus vil bli
enda tydeligere læringsmål og dokumenterbare kompetansekrav.
Denne utviklingen anses som riktig,
men forutsetter at fagmiljøet selv via tilstrekkelig innflytelse er med å definerer
læringsmålene.
Hvordan skal revmatologien stille seg
til endringene?
Utredningene er lagt ut på høring og styret og spesialitetskomiteen vil sende inn
høringssvar til Legeforeningen. Revmatologi er en av spesialitetene med lengst utdanningstid- i dag 6 år. Det kan virke som
Helsedirektoratet allerede har bestemt at
utdanningstiden skal forkortes til 5 år etter turnustjenesten.
Kan vi eller er det hensiktsmessig å forsøke og påvirke utdanningslengden, eller
skal vi konsentrere oss om å påvirke innholdet i utdanningen, som å bevare mu-
<<Innhold
ligheten til at forskning og annen relevant
tjeneste i noen grad fortsatt skal bli regnet
som tellende tjeneste?
Personlig mener jeg at de fagmedisinske foreningene må arbeide for å forbli
en faglig premissleverandør også i fremtiden, selv om Legeforeningens rolle kan
bli svekket og myndighetenes rolle blir tydeligere.
På seminaret den 26. november vil styret og spesialitetskomiteen informere om
de foreslåtte endringene, men ønsker i like
stor grad synspunkter og innspill som kan
forbedre og modernisere revmatologutdanningen uansett hvilke endringer som
til slutt blir vedtatt.
ERIK RØDEVAND
Leder spesialitetskomiteen i revmatologi
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
15
ST-läkarutbildning i reumatologi
i Sverige
Varje ST-läkare ska ha en handledare som har specialistkompetens i
den avsedda specialiteten samt har genomgått handledarutbildning
I
dag finns det 90 ST-läkare i Sverige
som tjänstgör på reumatologiska kliniker på regionsjukhus och länssjukhus
eller är en del av internmedicinska kliniker på länsdelssjukhus. Sverige är indelat
i sex regioner och det finns sex studierektorer som har övergripande ansvar för STläkarutbildning inom reumatologi för sin
region. I Svensk Reumatologisk Förenings
(SRF) styrelse finns en utbildningsansvarig och ST-läkarrepresentant ( i Norge Ylfrepresentant)
ST-utbildningen styrs av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2008:17) om läkarnas specialiseringstjänstgöring från 2008. Författningen består dels av en allmän del med
gemensamma bestämmelser för alla specialiteter, dels av en specifik del med alla
målbeskrivningar, delmål, för respektive
specialitet.
Den allmänna delen handlar om hur en
legitimerad läkare ska uppnå specialistkompetens. Det ska fullgöras genom
tjänstgöring som läkare under handledning (veiledning) och genom deltagande
i kompletterande utbildning. De målen
som ska uppnås förtydligas i Socialstyrelsens målbeskrivningar bestående av tjugo
delmål.
Delmål 1-12 klargör medicinska kunskaper och färdigheter för att kunna utföra
ett självständigt arbete och omfattar reumatiska sjukdomar samt vanliga tillstånd
inom angränsande kunskapsområden för
att kunna bedriva differentialdiagnostik.
Delmål 13-20 handlar om kompetenskrav för kommunikation, ledarskap samt
kompetens inom medicinsk vetenskap och
kvalitetsarbete.
Specialisttjänstgöringen är sammanlagt
minst fem år, den som redan genomfört
forskarutbildning inom ämnet medicin
kan genomföra ST under 4,5 år. Det är
verksamhetschefen som är ansvarig för
16
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
hur specialisttjänstgöringen ska genomföras och regelbundet utvärderas.
SRF har utarbetat rekommendationer som
är planeringsstöd för ungefärliga tider för
tjänstgöringar och kurser för ST-läkare i
reumatologi. Reumatologisk tjänstgöring
är vanligtvis minst 3 år, inklusive tid för
uppfyllande av de allmänna kompetenserna (delmål 13-20).
Övrig tid fördelas mellan sidotjänstgöringar i relevanta specialiteter med
huvuddelen inom internmedicinska specialiteter (oftast minst 1,5 år). Många STläkare genomför också kortare placeringar
inom klinisk immunologi, hud, medicinsk
rehabilitering, ortopedi och handkirurgi.
Beroende på hur mycket högspecialiserad reumatologi man kommer i kontakt
med under huvudtjänstgöringen brukar
0,5-1 års regionplacering ingå i de 3 åren
reumatologi.
Varje ST-läkare ska ha en handledare som har specialistkompetens i den avsedda specialiteten samt har genomgått
handledarutbildning. Handledningen bör
ges regelbundet och handlar i första hand
om ST-läkarens utveckling i yrkesrollen
samt utgår från det individuella utbildningsprogrammet, ST-kontrakt, som ska
revideras regelbundet.
Som en del av lärandemetoder för att up-
pnå de olika kompetenskrav finns det olika
kurser att tillgå.
Socialstyrelsen ansvarar för rekommenderade kurserna (SK-kurser) som
täcker de medicinska delmålen. De kurserna är:
• Kroniska artritsjukdomar
• Inflammatoriska systemsjukdomar
• Reumatologisk farmakoterapi
• Reumatologisk immunologi
•Ovanliga reumatologiska systemsjukdomar
•Akutmedicin.
<<Innhold
De första fem kurser anordnas av reumatologer men inte Akut medicin, vilket
innebär visst problem avseende tillgänglighet. Utbildningsansvariga tillsammans
med studierektorer ansvarar för långsiktig planering av SK-kurser för att försöka
tillgodose att det finns kontinuerlig tillgång till kursplatser samt intresse från
ST-läkarna.
Kursutbudet omfattar även en del andra utbildningar som man kan välja utifrån sina intressen, bland annat Bild och
funktionsdiagnostik, Muskuloskelettalt
ultraljud, Barnreumatologi, Differentialdiagnostik, Ovanliga reumatologiska systemsjukdomar.
Kurser för att täcka de allmänna delmålen 13-20, d.v.s. handledarutbildning, ledarskap, sjukvårdsorganisation samt kurs
inom vetenskaplig teori och metod, brukar
anordnas lokalt eller regionalt. Det avsätts
10 veckor för genomförandet av skriftligt
individuellt arbete enligt vetenskapligt
syn och förhållningssätt inklusive kurstid.
Andra utbildningsformer inkluderar
möjlighet till lästid, ca 4 timmar/vecka,
nationella och regionala ST-dagar samt
diagnostiska provet i reumatologi. Det
sistnämnda är en bra instrument för STläkare och handledare att följa ST-läkarens personliga kunskapsutveckling med
möjlighet att planera framtida teoretiska
utbildningar samt eventuella sidoutbildningar.
SRF rekommenderar även att ST-läkare genomför ”medsittning” minst en gång
per år tillsammans med handledare eller
annan specialist för att fortlöpande utvärdera klinisk förmåga.
Ansökan om bevis om specialistkompe-
tens prövas av Socialstyrelsen, det sker på
en blankett och lärandemetoder i målbeskrivningarna ska redovisas genom intyg
på särskilda blanketter, det gäller t.ex. kliniska tjänstgöringar, auskultationer, kur-
ser, skriftliga individuella arbeten. Det
finns utsedda granskare inom Socialstyrelsen som kan ta hjälp av SRFs granskare
i tveksamma fall.
Föreskrifter för läkares ST-utbildning
är under revidering och planeras träda i
kraft under våren 2015. Målet med de nya
föreskrifterna är att förtydliga regelverket och förenkla ansökningsförfarande, se
över specialitetsindelningen och reglerna
för hur specialister utanför EU/EES ska få
tillgodoräkna sig utlandstjänstgöring.
Det nuvarande konceptet för ST-utbildningen i Sverige är väldefinierat och
styrs av detaljerade målbeskrivningar vil-
ket underlättar genomförandet av specialisttjänstgöringen och ger möjlighet till
ST-läkarna för bra teoretisk utbildning.
Samtidigt tenderar uppfyllandet av allmänna kompetensmål och relativt omfattande dokumentationskrav att ta en
väsentlig del av ens kliniskt arbete. Varje
enskild ST-läkare har tillsammans med sin
handledare möjlighet att utforma specialisttjänstgöringen utefter egna förutsättningar och verksamhetens behov.
Den stora fördelen med konkreta målbeskrivningar är möjlighet till likvärdig
ST-utbildning oavsett vilken klinik man
arbetar på.
YULIA STENNIKOVA
ST-lege, Østersund
ST-styremedlem,
Svensk revmatologisk forening
CongressPartner har i samarbeide med Norsk Revmatologisk forening, gleden av å presentere et felles norsk turprogram til ACR kongressen i Boston 13. –18. november 2014.
CongressPartner er en av Norges mest erfarne arrangører av kongressreiser, og vi arrangerer årlig et
stort antall reiser for norske bedrifter og foreninger. Reiser du med CongressPartner er du i trygge
hender under hele reisen.
Hvorfor bruke CongressPartner istedenfor å ordne det selv på internet. Det er flere grunner til at vi anbefaler å bruke oss. For det første så prøver vi å samle de norske på ett eller maks 2 hoteller. Vi har våre
representanter til stede under hele kongressen om noe skulle skje. Vi ordner også med registrering for alle,
og for alle som registrerer via oss, så henter vi ut kongressmaterialet.
Skulle uforutsette ting skje, som i San Diego i fjor hvor kongressarrangøren overbooket, så tar vi ansvaret og
kostnaden med å flytte alle til ett minst like godt alternativt hotell.
Vi har plukket ut gode hoteller til hver av kongressene. Hotellene er valgt med omhu, ut fra beliggenhet og
standard. Fra hotellene skal det være enkelt å ta seg til kongress senteret enten til fots eller med annet
kommunikasjonsmiddel. Vi har besøkt alle våre hoteller, og kvalitet sikrer produktet.
Ta kontakt med oss i CongressPartner og spør Nina eller Rita om ett konkret tilbud på kongressen.
Telefon: 48 30 70 00 • E-mail: [email protected] • www.congresspartner.no �
<<Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
17
Julekurset
– 3 kursdager, 2 kursprogram
og 1 seminar
Endret struktur på julekurset ble vedtatt på årsmøtet i 2013. En egen kurskomite bestående av Pawel Mielnik, Åse
Lexberg og Erik Rødevand har under
ledelse av styremedlem Frode Fjeldberg
utarbeidet programmet.
Når dere leser dette, er kursene for
lengst kommet i kurskatalogen med mulighet for vanlig påmelding via Norsk
revmatologisk foreningens- eller Legeforeningens hjemmeside.
E
Vi håper at så mange som mulig av poste-
n egen arbeidsgruppe ledet av Nina
Paulshus Sundlisæter og 3 andre
entusiastiske LIS- leger har bidratt
med å lage det såkalte «Smertekurset» et
kurs med tema som både LIS- leger og
overleger bør lære mer om.
Det blir altså to kurs over tre dager. Et
nytt opplegg som styret håper medlemmene vil finne attraktivt. Vi håper de fleste
melder seg på begge kurs, noe som ikke er
obligatorisk, men sterkt ønskelig både for
LIS-leger og overleger. Tre kursdager gir
også mer tid til å bli kjent med hverandre.
I dette medlemsbladet finner dere kursprogrammene for begge kursene og også
for styrets seminar som arrangeres samtidig som «Smertekurset», alle med attraktive program.
re som er presentert ved andre kongresser
og møter, kan presenteres også på vårt nasjonale møte. Så langt tiden rekker må de
også presenteres muntlig den 27.11 om formiddagen – se kursprogrammet
For å stimulere til faglig utvikling blir
det under middagen den 27.11 delt ut priser og stipend.
Styret har vedtatt å opprette en pris på
10.000 kroner for beste poster som presenteres under møtet – se egen plakat.
Nytt av året er også foreningens Klinikerprisen på 25.000 kroner. Den er ikke
endelig utformet, slik at dere må følge md
på hjemmesidene når det gjelder vedtekter og tidsfrister for søknad.
Humanprisen, som omgjøres til Humanstipendet, vil også bli utdelt på mid-
dagen under julekurset. Endringene kan
dere lese mer om i dette nummeret.
Stipendet fra Scandinavian Research
Foundation ble delt ut på den skandinaviske kongressen i Stockholm i september. I fremtiden blir dette stipendet delt
ut under de skandinaviske kongressene og
ikke av de nasjonale fagmedisinske foreningene.
For detaljer om kursene, påmelding,
reservering av overnatting og annen
informasjon, er hjemmesidene informasjonskilden – følg med på de løpende oppdateringene som kommer der.
Norsk revmatologisk
forening
Norsk
Revmatologisk
Forening
Pris for beste poster
10.000 kroner til beste poster under julemøtet 2014
Vinneren må presentere resultatene under julemøtets sesjon
om forskning og registernyheter den 27. november.
Abstrakts sendes sekretær Inger Myrnes Hansen
[email protected]
innen 1.11.14
18
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
<<Innhold
Program Julekurset
Thon Hotel Arena Lillestrøm
Norsk revmatologisk forening
Seminar om prioritering og
spesialistutdanning i revmatologi
Onsdag 26. november 10.30-16.00
Seminaret er åpent for alle medlemmer i Norsk revmatologisk forening, men styret
oppfordrer spesielt også avdelingsledere som ikke er medlemmer til å delta.
Påmelding via hjemmesiden til Norsk revmatologisk forening.
Ingen seminar avgift.
Dagpakke dekkes av Norsk revmatologisk forening.
Reise og overnatting må deltakerne dekke selv.
Med forbehold om endringer.
Program
Velkommen ved leder Dag Soldal
10.30 – 11.15 Ny kunnskap og bedre resultater
– behov for nye prioriteringer for revmatologisk praksis
Dag Soldal
11.15 – 11.45 Fag og praksis hånd i hånd
– virker de nye prioriteringsveilederne i revmatologi faglig fornuftige?
Erik Rødevand
11.45 – 12.30 Prosjekt – klinisk relevant tilbakemelding fra NPR
Helsedirektoratet
12.30 – 13.30 Lunsj
13.30 – 14.15 Styrker og svakheter ved dagens utdanning av revmatologer
Medlemmer av spesialitetskomiteen
14.15 – 15.00 Omlegging av spesialistutdanningen – kortere, men like god?
Medlemmer av spesialitetskomiteen
15.00 – 15.15 Pause
15.15 – 16.00 Utdanning uten heldøgnplasser – fullverdig eller mangelfull?
Medlemmer av spesialitetskomiteen
<<Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
19
Program Julekurset
Thon Hotel Arena Lillestrøm
Norsk revmatologisk forening
Smerter ved revmatiske sykdommer
Onsdag 26. november 10.30-17.00
Kursarrangør: Norsk revmatologisk forening
Kursets formål: Valgfritt kurs i revmatologi
Læringsmål: Ny kunnskap om smertetyper, smertefysiologi, smerteepidemiologi
og smertebehandling
Påmeldingsfrist: 20.10-2014.
Målgruppe: Leger i spesialisering i revmatologi, spesialister i revmatologi
Kurskomite: Frode Fjeldberg, Åse Lexberg, Nina Sundlisæter, Pawel F. Mielnik,
Erik Rødevand, Karoline Lerang, Daniel Hammenfors, Agnethe Malm Gulati
Kursleder: Nina Sundlisæter
Program
10.30 – 11.10 Pasienten med inflammatorisk smerte, degenerativ smerte og
kronisk idiopatisk smerte, – hva er hva?
Hilde Berner Hammer, Diakonhjemmet sykehus
11.10 – 11.20 Pause
11.20 – 12.00 Smerteepidemiologi og uforklarte smertetilstander
(fibromyalgi, MUPS, sentralt sensitiviseringssyndrom).
Karin Øien Forseth, Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet
12.00 – 12.10 Pause
12.10 – 13.00 Smertefysiologi ved kroniske smerter – hvorfor?
Audun Stubhaug, Oslo Universitetssykehus Ullevål
13.00 – 13.50 Lunsj
13.50 – 14.30 Medikamentell behandling av smerte hos den polikliniske revmatiske pasienten.
Audun Stubhaug, Oslo Universitetssykehus Ullevål
14.30 – 15.15 Kognitiv tilnærming til smerte hos den polikliniske revmatiske pasienten.
Ingrid Hyldmo, Diakonhjemmet Sykehus
15.15 – 15.30 Pause
15.30 – 17.00 Fremtidig utdanning av spesialister i revmatologi.
Nina Sundlisæter, Diakonhjemmet sykehus
20
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
<<Innhold
Program Julekurset
Thon Hotel Arena Lillestrøm
Norsk revmatologisk forening
Nyheter innen revmatologi
Torsdag & Fredag, 26. – 27. november
Kursets formål: Valgfritt kurs i revmatologi for revmatologer og LIS-leger under
utdanning til revmatolog, og andre interesserte.
Antall deltagere:100
Kurstimer: 12
Påmeldingsfrist: 20.10-2014. Påmelding via lenke i DNFLs kurskatalog.
Læringsmål: Formidle ny kunnskap om revmatiske sykdommer.
Kurskomite: Frode Fjeldberg, Åse Lexberg, Nina P. Sundlisæter, Pawel F. Mielnik,
Erik Rødevand
Kursleder: Frode Fjeldberg. E-mail: [email protected]
Program torsdag 26 november
Program fredag 27 november
08.30 – 10.30 Nyheter fra nasjonale, flerregionale
og lokale registre.
09.00 – 09.45 Nyheter om polymyalgia revmatika
og temporalarteritt.
v/ Geirmund Myklebust.
10.30 – 10.45 Pause
09.45 – 10.30 Nyheter om ANCA-assosierte vaskulitter
v/ Andreas Diamantopoulos
10.45 – 12.00 Presentasjon av revmatologisk
forskning i 2013 og 2014.
10.30 – 10.45 Pause
12.00 – 13.00 Lunsj
10.45 – 11.30 Nyheter om revmatoid artritt.
v/ Tore Kristian Kvien
13.00 – 13.45 Nyheter om sklerodermi.
v/ Øyvind Midtvedt
11.30 – 12.00 Nyheter om psoriasisartritt.
v/ Tor Magne Madland.
13.45 – 14.30 Nyheter om myositt.
v/ Helena Anderson
12.00 – 13.00 Lunsj
14.30 – 15.00 Pause
13.00 – 13.45 Nyheter om febersyndromer.
v/ Berit Flatø
15.00 – 16.00 Nyheter om SLE.
Foredragsholder ikke endelig bestemt
16.15 – 19.15 Årsmøte Norsk revmatologisk forening.
13.45 – 14.30 Nyheter om osteoporose.
v/ Tove Borgen og Erik Fink Eriksen
14.30 – 15.00 Pause
15.00 – 15.45 Nyheter om urinssyregikt.
v/ Till Uhlig
15.45 – 16.00 Oppsummering og diskusjon
om tema til julemøtet 2015.
<<Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
21
Hvor mange sengeplasser finnes ved
revmatologiske avdelinger og kan det ha
betydning for spesialistutdanningen?
I
Norsk Rheumabulletin 1/2012 ble antallet senger ved de revmatologiske avdelingene presentert. I dette nummeret
presenteres en oppdatering og noen tanker og spørsmål om mulige konsekvenser
for spesialistutdanningen.
I mange medisinske fag har antallet
senger ofte vært uttrykk for et fagområdes
status. Et fagområde med mange senger
har ofte vært ansett som mer betydningsfullt enn et fagområde med få senger.
Tradisjonelt har revmatologien været
drevet med utgangspunkt i et stort antall
senger. I generalplaner fra 70-80 tallet ble
behovet for senger beregnet til flere tusen.
Bedre behandling har ført til at utviklingen har gått i motsatt retning, og sengetallet er kraftig redusert.
Hvordan er statusen i 2014 ved landets
avdelinger? Gjenspeiler det nåværende
antallet sengeplasser behovet? Er det mulig å gi pasientene er forsvarlig tilbud med
få eller i fremtiden kanskje ingen senger?
Har vi fortsatt senger det egentlig ikke er
behov for? Kan sengetallet påvirke rammebetingelsene for å drive god spesialistutdanning?
Spesialitetskomiteen i revmatologi
diskuterer jevnlig disse spørsmålene. En
bekymring er at mangel på sengeplasser fører til svekket spesialistutdanning i
akutte revmatologiske problemstillinger.
Komiteen antar at mangel på senger i egne
avdelinger fører til at pasienter med akutte revmatiske tilstander ikke kommer til
revmatologiske avdelinger. Det kan føre til
at de ikke er tilgjengelige for læring for leger i utdanning (LIS).
Pasienter med akutte revmatologiske
problemstillinger blir trolig ofte, som en
konsekvens av få senger, innlagt i f. eks. ortopediske- eller indremedisinske avdelinger, og dermed behandlet av leger innen
disse spesialitetene, og ikke av revmatologer som kjenner sykdommene best.
Er dette en utvikling som faget ønsker?
Hvordan kan vi eventuelt endre en slik utvikling? Vi må forutsette at pasientene får
best behandling av spesialister i den spesialiteten som problemstillingen tilhører.
22
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
Slik helsevesenet i dag er organisert, er
mange revmatologiske avdelinger underlagt en «klinikkstruktur» dvs. at avdelingen er i samme organisatoriske enhet med
andre fag. Slik organisering har ført til at
mer eller mindre beslektede fag også må
dele de tilgjengelige sengeressursene, sykepleiere og annet helsepersonell. Kan
denne organiseringen svekke det tverrfaglige aspektet av spesialistutdanningen?
Fra 2012 til 2014 har det vært en reduksjon fra 229 sengeplasser til 177, altså
en reduksjon på 52 heldøgnsplasser, noe
som er ganske mye på 2 år. Dersom en betrakter sengeplasser som ressurser, kan en
spørre seg om disse ressursene (les økonomiske midler) er overført til andre fag eller omdisponert til andre oppgaver innen
revmatologi f. eks nye legestillinger.
Utarmes vi for ressurser, også til nødvendig opplæring av nye spesialister og
annen nødvendig fagutvikling?
Flere overlegestillinger har styret dokumentert behov for (se Norsk Rheumabulletin nr2/2014). Det er behov både for å
bedre behandlingskapasiteten og for å gi
mer og bedre supervisjon og veiledning til
LIS-legene.
For å gi en oversikt over sengeplassene,
har jeg inndelt avdelingene i 3 grupper.
Gruppe 1: Ved avdelinger i lokal- og områdesykehus, er det et lavt antall sengeplasser, til sammen 19 som behandler ca. 650
heldøgnspasienter.
Gruppe 2: I hovedsak er det avdelinger ved
universitetssykehus med et moderat antall
senger, til sammen 62 sengeplasser som
behandler ca. 4100 heldøgnspasienter.
Gruppe 3. Avdelinger med et betydelig
antall sengeplasser, til sammen 96 sengeplasser, som behandler ca. 5000 heldøgnspasienter. Disse avdelingene er lokalisert
i private ideelle sykehus, altså «tradisjonelle» avdelinger som også driver betydelig rehabilitering.
Alle avdelingene har status som utdan-
ningsavdelinger. Spesialistreglene stiller
ikke noe krav om tjeneste ved sengeenhet.
Det er derfor heller ikke noe krav til avdelingene om å ha en sengeenhet med et
visst antall senger (heldøgnsplasser) for å
være godkjent utdanningsavdeling.
Det er heller ikke knyttet noe formelt
krav om senger for å ha status som gruppe
Gruppe 1: Avdelinger med lavt antall disponible senger, antall heldøgnsopphold
(innlagte) og organisering. Kilde: SERUS- rapporter 2013
Avdeling
Disponible senger
Levanger
2
9
Førde
2
37
Felles enhet med
nevrologi og andre
Drammen
2
79
Felles enhet med
nevrologi og andre
Moss
0 (4 i 2013)
0 (135 i 2013)
Felles enhet med
ortopedi
Kongsvinger
8
8
Felles enhet med
ortopedi og rehabilitering
Sørlandet
3 + 4 hotellplasser
183
Felles enhet med
indremedisin
Bodø
2
330
Felles enhet med
nevrologi
Totalt
19
646
<<Innhold
Antall pas. heldøgn
Organisering
Felles enhet med
indremedisin
Gruppe 2: Avdelinger med moderat antall disponible senger, antall heldøgnsopphold
(innlagte) og organisering. Kilde SERUS- rapportene 2013
Avdeling
Disponible senger
Antall pas. heldøgn
Organisering
St. Olavs
6
400
Egen avdeling
UNN
4
456
Felles enhet med
Ålesund
6
392
Felles enhet med
fysikalsk medisin og rehabilitering
Haukeland
13
718
Egen avdeling
Oslo Universitetssykehus
18 (8 voksne + 10
barn)
1200 (voksne og
barn)
Voksne – felles enhet med hudsykdommer og infeksjonsimmunologi
Barn – felles enhet med barneavdelingen
Diakonhjemmet
sykehus
15
1000
Egen avdeling
Totalt
62
4166
Gruppe 3: Avdelinger med betydelig antall disponible senger, antall heldøgnsopphold
(innlagte) og organisering. Kilde: SERUS rapportene 2013
Avdeling
Disponible senger
Antall pas. heldøgn
Organisering
Revmatismesykehuset A/S
Lillehammer
24
1408
Eget sykehus
Martina Hansens
Hospital
22
1000
Egen avdeling
Betanien Hospital
171
1443
Egen avdeling
Haugesund
Revmatismesykehus
33
1583
Eget sykehus
Totalt
96
5434
ca.10 revmakirurgiske-, ca.15 rehabilitering- og ca.8 utredning- og behandlingsenger
(Liv Lefsaker, personlig meddelelse)
1
1 eller gruppe 2 utdanningsavdeling. Det
er således mulig å gjennomføre hele spesialistutdanningen i revmatologi for eksempel ved gruppe 1 avdelinger som knapt har
senger.
Sengeplasser er enkelt å telle. I forrige
oversikt (Norsk Rheumabulletin 1/2012)
ble det argumentert med at hver avdeling
burde ha minimum 5 senger for at den
kunne gi en innholdsmessig og kvalitativ
tilfredsstillende utdanning. Seks avdelinger fyller ikke et slikt krav i dag.
Oversikten viser stor variasjon mellom
avdelingene i antall senger og hvor mange
som behandles i dem. I 2 senger behandles årlig 9 heldøgnspasienter i Levanger og
330 i Bodø. En sengeenhet som kun behandler 9 pasienter pr. år har neppe noen
læremessig verdi, mens en enhet som behandler 330 pasienter utvilsomt har det,
er en påstand jeg som leder av spesialitetskomiteen vil hevde.
Bør definisjonen på en sengeenhet
med læremessig verdi endres fra en nedre
grense for antall senger til en nedre grense
for antall behandlede pasienter?
Bør vi heller slutte å telle senger, og rette blikket mot hvilken aktivitet som utøves
i de disponible sengene- altså fra å telle
antall pasienter som behandles til hva de
behandles for og på hvilken måte?
En fortsatt utvikling mot enda færre
disponible sengeplasser, kan neppe stoppes eller vesentlig forsinkes med argumenter om at utdanningens forringes. Det
er behov for nytenkning.
<<Innhold
Om et spesialiseringsløp fra avdelinger med svært få sengeplasser, fører til et
annet kunnskapsgrunnlag som spesialist,
enn LIS-leger som også har tjeneste fra
avdelinger med et større antall sengeplasser er uvisst, men diskuteres også jevnlig
i Spesialitetskomiteen, en diskusjon som
sikkert bli mer påtrengende å ta stilling til
i lys av de endringer av spesialistutdanningen som foreslås av Helse- og omsorgsdepartementet.
Utfordringen blir uansett hvordan
vi kan skape det innhold i spesialistutdanningen som vi ønsker og pasientene
trenger når antall sengeplasser er lavt og
muligens fortsatt reduseres.
Denne artikkelen stiller flere spørsmål
enn den besvarer. På årets foreningsseminar, som arrangeres den 26. november, vil
endringer i spesialistutdanningen bli satt
på agendaen.
Både styret og spesialistkomiteen
trenger innspill og forslag som kan gjøre fremtidens spesialistutdanning god og
fremtidsrettet.
Har du meninger, tanker og forslag om
fremtidens spesialistutdanning i revmatologi – sett av dagen – ta turen til Lillestrøm!
ERIK RØDEVAND
Styremedlem Norsk revmatologisk forening
og leder spesialitetskomiteen i revmatologi
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
23
På kultursidene presenterer vi i dette nummeret det nye teaterstykket
Rygg-fellen
(The Backtrap)
Vi gjengir først den klassiske revmatologiske forestillingen,
deretter en smakebit fra den alternative oppsetningen
ved Sykehuset Østfold Moss (Mosseversjonen).
Den klassiske
Scenen: Revmatologisk poliklinikk ved et norsk sykehus.
Pasienten (lidende): Jeg har hatt vondt i ryggen lenge, kan våkne av smerter og må gå meg til om morgenen.
Revmatologen: Interessant! Har du prøvd NSAIDs?
Pasienten: Ja, Voltaren hjelper litt.
Revmatologen ( framoverlent): Uhyre interessant! Har du tatt bilder?
Pasienten: Ja, av hele ryggen og IS-ledd, både vanlig røntgen og MR med STIR.
(MR-beskrivelsen, meeeget lang): …. bukende skiver….degenerative påleiringer….hemangiomer…….trange rotkanaler…..etc.
Revmatologen (skeptisk): Ingen tegn til benmargsødem eller usurer?
Pasienten (lettet): Nei, heldigvis.
Revmatologen (interesseløs): OK. Da er du ferdig her. Jeg skriver til fastlegen at det ikke er mistanke om inflammatorisk rygglidelse.
Pasienten ( fortvilet): Men, hva med plagene mine og alt på bildene? Finnes det håp?
Revmatologen (travel): Beklager, det må du ta opp med fastlegen din.
Pasienten: Men hun henviste meg jo til deg?
Revmatologen (irritert): Helt ærlig, ikke har jeg greie på slike rygglidelser og det er ikke noe krav om at jeg skal
lære noe om dem. Trist for deg.
Pasienten (uforstående): Jeg trodde du var spesialist på muskel og skjelettlidelser?
Revmatologen: Selvfølgelig er jeg det, men bare for dem med forhøyet CRP.
Pasienten: ????
Revmatologen ( forståelsesfull): Kanskje du bør prøve en ortoped, en fysikalsk medisiner eller en kiropraktor? Uansett, snakk med fastlegen!
Pasienten (nedslått): Dette var en skuffelse!
24
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
<<Innhold
Mosseversjonen
Scenen: Ryggpoliklinikken, Revmatologisk avdeling, Sykehuset Østfold (SØ), Moss .
Pasienten (lidende): Jeg har hatt vondt i ryggen lenge, kan våkne av smerter og må gå meg til om morgenen.
Fysioterapeuten (merk: ikke legen i første omgang): Interessant!
Pasienten: Smertene sitter i korsryggen og setet og litt bak i lårene. Det er særlig ille når jeg går oppover.
Fysioterapeuten: Hm. Blir det bedre når du bøyer deg framover, osv?
Pasienten: Ja, osv.
Fysioterapeuten: Nå skal vi ta en grundig undersøkelse, etterpå kommer legen.
Litt senere: Inn på scenen legen ( lis i revmatologi, vennlig, rasende dyktig)
LIS: Symptomene, den kliniske undersøkelsen og MR bildene tyder på at du har både spinal stenose og trange blodårer i bekkenet. Vi vil henvise deg til karkirurg i første omgang. Når du er ferdig der kommer du tilbake hit for en
oppfølging. Det er ikke sikkert at du trenger å gjøre noe med selve ryggen, men det vil vise seg.
Pasienten: Så flott å møte noen som interesserer seg for ryggplagene mine!
Mosseversjonen (ikke Mossekonvensjo-
nen, red. anm), hvor revmatologer vurderer alle typer rygglidelser har forårsaket
kontroverser. Dr Relling, kjent teaterlege,
er skeptisk. «Dette kan aldri gå bra. Tar
De inflammasjonen fra en gjennomsnittsrevmatolog, så tar De lykken fra ham med
det samme». Andre hevder oppsetningen
«bryter med de klassiske normene for ekte
revmatologi» og det aldri har vært meningen at revmatologer skal involvere seg i
pasienter «med negativ HLA B-27, for ikke
å snakke om normal CRP». Dessuten:
– «Norsk revmatologi bør fortsette å
være en 1-prosent klubb!»
– «Vi er riktignok eksperter på muskelskjelett, men det får være grenser!»
Legene i Moss mener at deres versjon krever noe mer innøving og instruksjon, men
replikkene er enkle og har man først lært
dem er de lette å huske. Med et større repertoar når man ut til flere og stykket oppleves mer relevant av det rygginteresserte
publikum.
Faktaboks:
Revmatologisk avdeling overtok ansvaret
for Ryggpoliklinikken ved SØ i 1999 og
fikk da tilført to overlegestillinger.
De fleste pasientene vurderes først av
fysioterapeut deretter sammen med
lege. Fysioterapeuten dikterer epikrise
som godkjennes av legen. Kompliserte
tilfeller vurderes primært av lege.
Ved indikasjon for kirurgi settes pasientene opp på fellesmøte med ortopedisk
avdeling hvor LIS i revmatologi deltar.
Ryggpoliklinikken ved SØ har ca 1200
konsultasjoner pr år.
LARS GRØVLE
Avdelingsoverlege Revmatologisk avdeling
Sykehuset Østfold
<<Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
25
Er dette døråpneren du
har ventet på?
Et stipend kan være nøkkelen til å få realisert et prosjekt
du har drømt om å dra i gang.
NYE VEDTEKTER
§1. Stipendet stilles til disposisjon av AbbVie AS. Stipendiet er på kr. 100.000 som fordeles på en eller flere søkere.
§2. Norsk revmatologisk forening foretar utlysning og tildeling av stipendet. Stipendkomitéens beslutning kan ikke påankes. Det skal føres møteprotokoll ved møtene.
§3. Stipendet er tiltenkt spesialister i revmatologi eller leger som er i ferd med å
spesialisere seg og har til hensikt å arbeide innenfor klinisk revmatologi.
Prisbeløpet skal brukes til prosjekter som kan bedre behandling for pasienter med
revmatoid artritt, psoriasisartritt, juvenil idiopatisk artritt eller aksial spondylartritt i
Norge.
Skriftlig søknad skal inneholde curriculum vitae, beskrivelse av prosjektet,
finansieringsplan, fremdrift splan og anbefaling fra prosjektansvarlig.
§4. Stipendmidlene må være brukt innen ett år etter tildelingen, ellers går beløpet
tilbake til giveren.
§5. Etter at prosjektet er gjennomført skal skriftlig redegjørelse sendes stipendkomitéen og AbbVie AS innen et år. Det henstilles til søkeren om å arbeide for å
presentere prosjektet og resultater som foreligger i egnede media, det være seg
nasjonale/- internasjonale møter eller tidsskrift er.
§6. Kunngjøring av hvem som er tildelt stipend finner sted på årsmøtet for Norsk
revmatologisk forening, i Norsk Rheumabulletin og NRFs hjemmeside.
§7. Disse vedtektene kan endres etter godkjennelse fra AbbVie AS.
SLIK SØKER DU
Utlysning fi nner du på
http://legeforeningen.no/nrf
Søknaden skal inneholde
• CV
• Beskrivelse av prosjektet
• Finansieringsplan
• Fremdrift splan
• Anbefaling fra prosjektansvarlig
Søknaden sendes til
Inger Myrnes Hansen, Overlege
Helgelandssykehuset Mo i Rana
Postboks 601, 8607 Mo i Rana
Sekretær, Norsk revmatologisk forening
Ved spørsmål, ta kontakt på tlf. 992 43 099
eller e-post:
[email protected]
Søknadsfrist 1. november 2014
26
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
<<Innhold
Artikkelen har tidligere blitt utgitt i den svenske Reumabulletinen nr 98-2014 og har blitt oversatt til norsk av Morten Hansen.
Kortisonets historie
Kortison er grunnlaget for behandling
av mange inflammatoriske sykdommer.
Første gangen kortison ble benyttet for
å behandle en inflammatorisk sykdom,
var i september 1948. Da gav man kortison til en kvinne med alvorlig revmatoid
artritt (RA), og effekten var nærmest mirakuløs.
K
ortison ble deretter raskt benyttet ved ulike typer av alvorlige inflammasjonssykdommer, som for
eksempel systemisk lupus erythematosus (SLE) og astma med meget god effekt.
Oppdagelsen av kortison og dets effekter
ble tildelt Nobelprisen i fysiologi og medisin allerede i 1950. Fra disse første observasjoner med den dramatiske effekten
av kortison hos individer med RA, tok det
imidlertid over 10 år før man i kontrollerte
studier kunne bevise at kortison var bedre
enn acetylsalisylsyre, som på den tiden var
grunnbehandlingen ved RA. Hvordan gikk
det til da kortisonbehandlingen ble utviklet og hvorfor tok det så lang tid å bevise
på en systematisk måte at kortison virkelig
var en meget effektiv medisin?
Bakgrunn
Utviklingen bak kortison, som behandling
ved revmatiske sykdommer, er basert på
kliniske observasjoner og et tett samarbeid mellom klinikker og grunnforskere.
Legen Philip S. Hench jobbet som revmatolog ved Mayo Clinic Minnesota, USA og
hadde studert RA siden 1929.
Han observerte at pasienter med RA,
som var gravide eller hadde gulsott, ofte
ble mye bedre i sine ledd og konkluderte
derfor med at det var en iboende mulighet for potensiell bedring i sykdommen
og at graviditet og gulsott hadde en mye
større effekt enn de legemidler man inntil da hadde benyttet ved RA. Hench merket seg også at pasienter med RA kunne
bli midlertidig bedre i sine ledd ved febersykdommer og ved narkose, situasjoner
når binyrebarken blir stimulert og han
postulerte at det burde finnes et biologisk
substans, som han kalte ”substans X” som
kunne oppnå denne gunstige effekten på
Figur 1. Pionerene i laboratoriet på Mayo klinikken. Fra venstre Charles Slocumb,
Howard Polley, Edward Kendall og Philip Hench. Foto: H Polleys arkiv.
RA og at det kunne være et binyrehormon.
Philip S. Hench innledet derfor et samarbeid med biokjemiker Edward Kendall
som jobbet på Mayo klinikken. Han jobbet med å ekstrahere adrenalin fra binyrene til kyr.
I samme periode jobbet også Tadeus
Reichstein i Europa med å utvinne hormoner fra binyrebarken. Et problem var
imidlertid at mengden aktive hormoner
man kunne ekstrahere fra binyrene var
ekstremt små, så det ville ikke være nok
til å utføre kliniske studier. Man testet
imidlertid flere ulike substanser, som ble
utvunnet fra binyrebarken, blant annet et
binyreekstrakt som ble kalt ”cortin”.
Samtlige substanser hadde imidlertid
ingen effekt på pasienter med RA. Kendall
etablerte da et samarbeid med legemiddelfirmaet Merck som for et siste forsøk
på å produsere en substans E (17-hydroxy11-dehydrocorticosterone) og i mai 1948
hadde Merck Company utvunnet ni gram
av substansen E fra galle av et dyr. Man benyttet seks gram for å studere på Addisons
sykdom, og det med meget gode resultater.
Philip Hench ba Merck gjentatte ganger
om å få teste substans E på pasienter med
<<Innhold
akutt RA. Og til slutt lyktes han i å overtale
selskapet. Han fikk derfor en liten mengde
av substansen til sine forsøk.
Den første behandling
Den 21. september 1948 ga hans kollega
Dr. Charles Slocum ved Mayo Clinic den
første behandling med kortison til en pasient med RA. 50 mg med substansen E ble
injisert intramuskulært til en 29 år gammel kvinne, fru Gardner, som hadde en
svært aktiv, destruktiv RA som hadde pågått i over fire år. Hun hadde tidligere blitt
behandlet inneliggende på et sykehus i to
måneder uten forbedring. Ifølge historien
nektet kvinnen å forlate sykehuset før hun
ble bedre. Etter fire dagers behandling
med en daglig dose på 100 mg (alt som da
var tilgjengelig av substansen) kunne fru
Gardner selv gå ut fra sykehuset. I løpet
av de neste seks månedene kunne ytterligere 15 pasienter med RA bli behandlet for en kortere periode med substans
E eller med adrenokortikotropt hormon
(ACTH), også med gode resultater [1].
Hench ga substans E navnet ”kortison”.
Resultatene ble rapportert i “Proceedings
of the Staff meetings of the Mayo Clinic”
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
27
�
den 13. april 1949. En detaljert rapport på
120 sider, som omfattet totalt 23 tilfeller
hvor pasienten hadde RA og som hadde
blitt behandlet med substans E og/eller
ACTH ble publisert året etter i ”Archives of Internal Medicine”, der både effekter og bivirkninger ble beskrevet i detalj.
Hench påpekt at denne første studien var
en mekanistisk studie av de fysiologiske
virkningene av disse nye hormonene ved
RA og at studien ikke var ment som et klinisk forsøk. Likevel ble studien gjennomført med en kontrollsubstans, kolesterol,
som ble gitt intramuskulært og studien ble
gjennomført som et kryssforsøk.
Studien inneholdt også en dosetitrering
komponent og man undersøkte effekten av
ulike behandlingslengder. Man kom fram
til at minste effektive daglige dose var 75
– 100 mg, men i noen tilfeller måtte man
benytte en høyere dose for å få kontroll på
sykdommen. Behandlingens varighet varierte mellom 7 og 187 dager, og det var
oftest tilgjengeligheten på kortison som
begrenset behandlingen. De fleste pasientene fikk raskt et nytt tilbakefall vedrørende sine ledd- og muskelsymptomer
når man avbrøt behandlingen, men det var
noen pasienter som kunne gå inn i remisjon i flere måneder. ACTH var like effektivt som kortison i denne studien. I løpet
av noen måneder utviklet man kortisonacetat som var vanskeligere å absorbere og
Figur 2. Howard Polley (1913 – 2001) deltok
som ung revmatolog i pionerstudiene av
kortisonets effekter. Han fortalte om denne
spennende tid i ett foredrag under den Skandinaviske revmatologikongressen i Malmö i
juni 1992. Foto: Frank Wollheim.
28
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
fra januar 1949 erstattet man kortison substans E med kortisonacetat.
I studien til Hench dokumenterte man
nøye behandlingseffekten med forhåndsbestemte variabler inkludert hevelse i leddene, ømhet, rødhet og bevegelsesevne.
Man filmet også pasientene.
Smertene ble målt på en 4-punkts skala
og pasientenes globale vurdering av sykdomsforbedringen ble angitt i prosent,
hvor utmerket effekt tilsvarte 90 - 95 %
forbedring, meget god effekt 75 - 90 % forbedring, samt moderat og ingen effekt.
Det ble med andre ord tilpasset en form
for individuelle responskriterier. Legenes
globale vurderinger av både effekt og bivirkninger ble gjort på en 4-punkts skala.
Vurderingen inkluderte også SR, Hb, LPK,
s-proteinnivåer, blodsukker og på en del
pasienter ble det utført synovialbiopsier
før og etter behandling.
Fjorten av 23 pasienter hadde ifølge
ovennevnte forbedringskriterier utmerket effekt, åtte hadde meget god effekt og
én hadde moderat effekt. Til og med noduli kunne avta. Et felles mønster for forbedringen ble notert; i løpet av 48 timer ble
stivhet i muskler og ledd redusert, deretter kunne man registrere en reduksjon av
smerte og ømhet. Etter hvert så man også
en reduksjon av leddhevelser. Den subjektive forbedringen kom ofte i løpet av
en uke, den objektive forbedringen i løpet
av 2-3 uker og maksimal forbedring kunne man registrere etter to til tre måneder.
Etter avsluttet behandling kom symptomene vanligvis tilbake i løpet av 1-4 dager.
Senkningsreaksjonen (SR) gikk ned hos
samtlige behandlede pasienter og Hb steg
hos 11 av 23 pasienter. Hos syv pasienter
undersøkte man effekten på synovialbiopsier tatt før og etter forskjellige behandlingstider. Hos samtlige pasienter så man
en reduksjon i mengden av inflammatoriske celler, men i varierende grad. Ingen av
pasientene hadde en normal histopatologi
etter kortisonbehandlingen.
Bivirkninger
I denne første serien av tilfeller med kortisonbehandling er risikoen for bivirkninger
godt beskrevet. Bivirkningene ble generelt
relatert til døgndoser og til behandlingstidens lengde.
Av de 23 pasientene som ble behandlet,
ble det ikke registrert bivirkninger hos ni
av pasientene. Åtte pasienter hadde milde
bivirkninger, mens to hadde moderate og
fire hadde utpregede bivirkninger. Allerede i den første rapporten ble det beskrevet
<<Innhold
bivirkninger slik som ødem, måneansikt,
akne, økt behåring, uregelmessig menstruasjon, amenoré, nedsatt libido, endringer i fettmassen, muskelsvakhet, tretthet
og unormal glukosetoleranse. I tillegg ble
det beskrevet en rekke vanlige bivirkninger fra nervesystemet slik som depresjon,
eufori, irritabilitet, angst, hodepine og parestesier.
De oppsiktsvekkende positive effektene
av kortison fra de første forsøkene motiverte kontrollerte studier. Slike studier
ble gjennomført på 50-tallet, hvor kortison ble sammenlignet med acetylsalisylsyre, ca 4-5 gram per dag. De første kliniske
studiene, som ble utført i England på pasienter med tidlig RA, ble publisert i 1954 og
1955. Med de metoder som da ble benyttet
for å måle effekten av et legemiddel, klarte
man imidlertid ikke å vise at kortison var
bedre enn acetylsalisylsyre.
Når man leser papirene virker disse
negative resultatene bemerkelsesverdige
fordi det er åpenbart at kortison har hatt
en påfallende positiv effekt på mange pasienter i de første forsøkene. Den eneste
effekten som var signifikant med de målemetoder som ble benyttet, var en økning
i homoglobinnivåene i kortisongruppen,
men man oppdaget ingen forskjell på kliniske variabler som leddhevelser og leddbevegelighet mellom de gruppene som ble
behandlet med kortison kontra acetylsalisylsyre. Det var ikke før i 1959 man i en
større kontrollert multisenterstudie i England var i stand til å vise at en kortisonanalog, prednisolon, ved tidlig RA etter to
års behandling var bedre enn acetylsalisylsyre i forhold til funksjon og allmenntilstand. Startdosen var 20 mg prednisolon
per dag og vedlikeholdsdosen var ca 10 mg
per dag. I denne studien observerte man
etter to års behandling også en signifikant lavere forekomst av ledderosjoner i
hender og føtter hos gruppen som brukte
kortison sammenlignet med de som brukte acetylsalisylsyre. Man kunne imidlertid
konstatere at en dose på 20 mg per dag var
forbundet med en risiko for bivirkninger.
Det ble derfor foreslått at den høyeste akseptable daglige dose for langtidsbehandling burde være på 10 mg. Det var noe
høyere enn det som hadde blitt anbefalt
av doktor Slocum og hans medarbeidere.
De forslo nemlig 9 mg per dag for menn og
5 mg per dag for kvinner (1957).
Resultater
Resultatene av behandlingen med kortison på 16 pasienter, der den første pa-
sienten ble behandlet i begynnelsen av
september 1948, ble presentert på en nå
klassisk internasjonal revmatologikonferanse på hotell Waldorf Astoria i New
York i juni 1949, hvor det blant annet ble
vist en film som beskrev den dramatiske
forbedringen hos en av pasientene.
De som var der – blant annet vår tidligere professor ved det Karolinska Institutet,
Börje Olhagen – har fortalt om den enorme entusiasme og følelse av fremgang som
oppstod etter at Hench hadde presentert
de første resultatene fra kortisonbehandlingene. Kun et drøyt år senere, høsten
1950, ble Hench, Kendall og Reichstein
tildelt Nobelprisen for ”sine oppdagelser
vedrørende binyrebarkshormoner, deres struktur og deres biologiske effekter”.
Da brisen ble utdelt, hadde man allerede
rukket å gjennomføre behandlinger med
kortison, som så lovende ut. Ikke bare ved
RA, men også ved revmatisk feber, SLE og
andre revmatiske sykdommer som for eksempel astma. Behandling med kortison
hadde allerede etter ett år fått gjenomslag
ved klinikken. Nanna Svartz beskrev blant
annet i sin rapport om de aktuelle prisvinnerne at hun i sin legepraksis hadde benyttet kortison med stor suksess.
I vurderingene til Nobelkomiteen som
fortsatt finnes tilgjenglige 50 år etter at
prisen ble delt ut, og som undertegnede
har lest gjennom, skriver Nanna Svartz
at affekten av kortison hos pasienter med
RA, ifølge hennes mening, var den viktigste enkeltobservasjonen som ble gjort
innen medisin i løpet av de senere år. Komiteen påpekte også at avgjørelsen var basert på veldokumenterte observasjoner av
et langvarig arbeid med å isolere kortison
så vel som de kliniske observasjoner av
Hench som lå til grunn for å teste kortisonet på pasienter med RA. Det ble også
påpekt at oppdagelsen ikke bare var viktig
for forståelsen av patofysiologien, men at
den også var viktig for utviklingen av behandling av revmatiske sykdommer.
Kortison har stor betydning
Hvorfor tok det så lang tid å vise at kortison var bedre enn acetylsalisylsyre? Her
burde studiedesignet ha hatt en betydelig rolle.
Hench benyttet seg av en form for individuelle responskriterier og angav hvor
mange individer som oppfylte disse kriteriene. Dette ”studiedesignet” var i hvert
fall delvis, et resultat av mangel på kortison. Man behandlet en eller noen få pasienter med det kortisonet man hadde til
rådighet. Når det ikke var mer kortison
igjen, ble behandlingen avbrutt. Dette betydde at man hele tiden kunne sammenligne effektene av kortisonbehandlingen opp
mot den opprinnelige behandling av hver
enkelte pasient. I de kliniske forsøkene
som ble utført på 50-tallet ble det i stedet
for gjort sammenligninger på gruppenivå.
Gruppene var relativt små med ca 30-50
pasienter i hver studiegruppe, noe som
ikke var tilstrekkelig for å påvise signifikante kliniske forskjeller verken ved korteller langtidsbehandling. Interessant nok
så man den største signifikansen i effekten
av kortison sammenlignet med acetylsalisylsyre på antall ledderosjoner.
Disse avvikene mellom resultatene –
som viste seg å være reproduserbare og
korrekte – fra Hench sin opprinnelige studie av 16 pasienter som utførte egenkontroll, og studiene med sammenligning av
kontrollgrupper-, hvor pasientene som var
med var svært heterogene med hensyn til
blant annet deres sykdomsaktivitet, viser
risikoen for at manglende studiedesign og
mangelfulle målemetoder kan føre til feilaktige negative resultater.
Interessant nok, så er alle resultater
med dagens legemidler basert på den store
endringen i studiedesign og målemetoder
som ble gjennomført på slutten av 80-tallet under ledelse av Harald Paulus. Paulus
utviklet de individuelle responskriteriene, hvor pasientene utfører egenkontroll
– akkurat som i Hench sine studier. De
<<Innhold
kriteriene som Paulus ført benyttet, er de
samme som nå har blitt utviklet til ACR
kriterier for respons på behandling. Det
samme prinsippet blir også benyttet i EULAR kriteriene for forbedring. I dag kan
vi konstatere at kortisonet virkelig kom til
å forandre livet til mange pasienter. Både
de med revmatiske sykdommer og de med
andre inflammasjonssykdommer.
Vi kan også konstatere at en viktig del
i utviklingen av kortisonet var det translasjonelle forskningsarbeidet som var
basert på grundige kliniske observasjoner av en kliniker, en revmatolog, og det
tette samarbeidet mellom klinikeren og
biokjemikeren med sin basalforskning.
Muligheten til å fremstille en tilstrekkelig
mengde av substansen forutsatte dessuten
et nært samarbeid mellom forskere og legemiddelindustrien. Den videre suksessen
bygde siden på den visjonære ideen om å
beskrive effekten ved å bruke individuelle responskriterier, noe som langt senere
kom til å sette en standard for utvurdering
av behandlingseffekter ved RA.
INGRID E. LUNDBERG
LARS KLARESKOG
Overlege, Professorer
Karolinska Universitetssjukhuset
Mer å lese:
• Ido Leden: Kortison – et legemiddel
med en 60-årig historie www.svenskreumatologi.se og Reumatikertidningen
nr 2, side 34, 2008
• Thom Rooke: The Quest for Cortisone.
Mayo Foundation 2012
•www.nobelprize.org/nobel_prizes
• Lundberg IE, Grundtman C, Larsson E,
Klareskog L Corticosteroids - from an
idea to clinical use. Best Pract Res Clin
Rheumatol. 2004 Feb.; 18(1):7-1
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2014
29
Foto: Espen Rasmussen - Sierra Leone
gaven som redder liv
En gave til Leger Uten Grenser kan være et
godt og livsviktig alternativ i forbindelse
med bryllup, bursdag eller jubileum.
Ring oss på tlf 08898 eller gå inn på
www.legerutengrenser.no
Med små og store gaver fra familie og
venner, kan du hjelpe Leger Uten Grenser
med å redde liv, samtidig som du hedrer et
menneske på en fin måte.
Merk innbetalingen med navn på jubilant/
brudepar, samt navn på giver(e) av gaven.
Kontonummer: 5005 06 36728.
<<Innhold