Transcript Adhésion Penthièvre - Club Rathelot

Club « RATHELOT – GARDE REPUBLICAINE »
FICHE ADHESION 2014/2015
RENOUVELLEMENT
NOM :
oui ou non
Prénom :
lieu
Date de naissance :
M
Sexe :
ou
F
Adresse :
Unité ou profession:
Date du certificat médical:
Dom :
Courriel/ Email :
Port :
ADHESION : TARIF UNIQUE
ACTIVITES
C.Medic
Tel Urgence :
35€ + tarif des sections+licence
enf./10€
mil.
A.Minist
IMPERATIF
lic.féd.
oui
18 ans et +
Aquabike
oui
18 ans et +
60
Aquagym
Art graphique adultes
oui
16 ans et +
18 ans et +
20
20
30
30
Athlétisme
oui
7 ans et +
oui
8 ans et +
10
20
10
30
49à68€
Badminton
Basket
oui
16 ans et +
20
30
45 €
18 ans et +
20
30
20
30
36
6 séances
Boxe Française
oui
12 ans et +
Cardio training
oui
16 ans et +
Course d'Orientation.
oui
18 ans et +
20
30
10 ans et +
20
30
20
30
oui
16 ans et +
Musculation
Penthiévre
oui
18 ans et +
Danse-Orientale
oui
14 ans et +
30/45
40/55
20
30
Danse Tribal
50
oui
Football Adulte
oui
18 ans et +
30
40
Football Enfant
Golf
Fitness
oui
oui
6 à 12 ans
16 ans et +
15 ans et +
10
20
20
10
30
30
Jardinage
18 ans et +
Jeux de Cartes Magic
16 ans et +
20
30
8 ans et +
5 ans et +
6 ans et +
20
20
20
30
30
30
18 ans et +
40
40
20
20
50
50
30
30
Jeux d'Histoire
Judo
Natation
Sauna
gestion du Stress
Tennis
Tir à Plomb
Pass Caserne
MONTANT TOTAL
oui
oui
oui
oui
oui
16 ans et +
8 ans et +
20
non
VOIR SERVICE SHR
35 € + section
63 €
33 €
60
16 ans et +
oui
Facebook :CSA Rathelot Garde-Républicaine
80
Cross
40
32 €
51 €
O
60
33 €
Licence obligatoire dans l'activité
fiche d'adhésion remplie complètement
coordonnees du club
Tel: 01 46 95 65 80
Email: [email protected]
Site: clubrathelot.free.fr
non
20 €
PH
Créations loisirs
50
le dossier doit être complet
SINON DOSSIER REFUSE
Airsoft
Billard Français
50
civ.
TO
Téléphone :
34 €
Réglé par banque:
21 € Chéque N°
38 à 68 € Du
TOTAL :
pièces à fournir : 2 photos / 1 certificat médical / 1 lettre de parrainage.
AUTORISATIONS
J'AUTORISE LE CLUB ET SES RESPONSABLES A UTILISER MON IMAGE ET/OU CELLE
DE MON ENFANT LORS DE REPORTAGES ET POUR SON SITE INTERNET.
JE N'AUTORISE PAS LE CLUB ET SES RESPONSABLES A UTILISER MON IMAGE ET/OU CELLE
DE MON ENFANT LORS DE REPORTAGES OU POUR SON SITE INTERNET.
J' AUTORISE MON ENFANT A PRATIQUER LES ACTIVITES SPORTIVES ET/OU LUDIQUES PROPOSEES
PAR LE CLUB LORSQUE CELLES CI SE DEROULENT EN DEHORS DE LA CASERNE.
JE N'AUTORISE PAS MON ENFANT A PRATIQUER LES ACTIVITES SPORTIVES ET/OU LUDIQUES
PROPOSEES PAR LE CLUB LORSQUE CELLES-CI SE DEROULENT EN DEHORS DE LA CASERNE.
J'AUTORISE LE CLUB ET SES RESPONSABLES A FAIRE PRATIQUER TOUTE INTERVENTION
MEDICALE QUE POURRAIT NECESSITER L'ETAT DE MON ENFANT OU DE MOI MEME.
JE N'AUTORISE PAS LE CLUB ET SES RESPONSABLES A FAIRE PRATIQUER TOUTE INTERVENTION
MEDICALE QUE POURRAIT NECESSITER L'ETAT DE MON ENFANT OU DE MOI MEME.
Je suis informé que je peux souscrire une assurance complémentaire auprès
de la GMF partenaire de la FCD.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la section choisie
et d'en accepter les termes ainsi que du systeme video en salle musculation .
SIGNATURE DE L' ADHERENT :
lu et approuvé
SIGNATURE DES PARENTS POUR UN MINEUR :