Transcript 1ère INSCRIPTION - hospitalite de meaux

Pèlerinage du Diocèse de Meaux à LOURDES
Du 3 au 9 juillet 2015
INSCRIPTION A L’HOSPITALITÉ :
Bulletin d’inscription à retourner avec le règlement avant le 26 mai 2015 au
Secrétariat de L’HOSPITALITE DE MEAUX
11 boulevard Etienne Hardy
77610 FONTENAY TRESIGNY
OU vous pouvez vous inscrire directement sur le site : www.hospitalitedemeaux.fr et envoyer votre règlement à l’adresse ci-dessus
RENSEIGNEMENTS :
Tél : 09 60 38 45 62 (permanence le vendredi de 9h30 à 12h)
Secrétaire : Anne-Françoise URVOAZ
HOSPITALIER
-
Fax : 01 64 51 09 63
1ère INSCRIPTION
e-mail : [email protected]
-
HOSPITALIERE
Inscription :
(Ecrire lisiblement S.V.P.)
M, Mme, Melle, Père, Sœur : …………………………………………………………………..
Prénom : …………………………..........................Date de naissance : ……………………….
Adresse :……………………………..…………………………..……………………………...
Code Postal : ……………………… Ville : …………..…………….………………………..
Tél. : ………………………………..… Portable : …….……..……………………………...
Email : …………………………………………………………………………….……………
N° Sécurité Sociale : …………………………………………………………………………...
Profession : ………………………………............(Si retraitée, j’indique mon ancienne profession)
Pour les personnes ayant une formation médicale ou paramédicale, prière de préciser leur qualification
J’ai un diplôme de :r Médecin
r Pharmacien r Infirmier(ère) r Aide-soignant(e)
r Auxiliaire sanitaire ; r secouriste
r autre métier (indiquer):………………….
PHOTO
D’IDENTITE
RECENTE
OBLIGATOIRE
FOURNIR
copie du diplôme
Je suis en cours d’études : Spécialité :_____________________année :____________
SERVICES :
J’ai déjà effectué des stages ou soigné des personnes malades
r OUI
J’ai déjà participé comme hospitalier(e) à un pèlerinage
r OUI : lequel …………….……………………………….
Pouvez-vous assurer une garde de nuit (si besoin) ?
r OUI
J’accepte de remplir intégralement toutes les conditions requises par LE REGLEMENT INTERIEUR DE
L’HOSPITALITE diocésaine de Meaux, que j’ai reçu et lu. J’envoie par un autre courrier une référence et présentation
écrite par la personne qui me parraine (hospitalier(ère) titulaire ou Religieux)
(à envoyer obligatoirement)
au Président de l’Hospitalité : Nicolas BAUDOIN (à l’adresse du secrétariat de l’Hospitalité)
Nom, prénom et adresse de cette personne : ……………………………………………………………………………………….
uLa réunion d’accueil et de formation obligatoire pour les nouveaux est prévue à Fontenay-Trésigny au choix le :
(cocher votre choix)
r vendredi 26 juin, 20h30/21h30
r lundi 29 juin, 18h/19h
r J’ai pris connaissance des conditions générales ci-jointes.
r J’autorise
r Je n’autorise pas
la prise de vue et la publication de l’image sur laquelle j’apparais dans le cadre du pèlerinage sur
différents supports (écrits, électronique, audio-visuel).
r J’autorise
r Je n’autorise pas
la diffusion de mes coordonnées au sein de l’Association diocésaine de Meaux
Conformément à la loi, je pourrai à tout moment vérifier l’usage qui en est fait et en demander le retrait de toute publication ou diffusion.
(l’absence de réponse est comprise comme une autorisation)
Réservé au secrétariat
DANS LE CAS OÙ L’ENSEMBLE DES PAIEMENTS NE SERAIT PAS JOINT AU
DOSSIER, L’INSCRIPTION NE SERA PAS PRISE EN COMPTE
REGLEMENT : (chèque à établir à l’ordre de : ADM SERVICE DES PELERINAGES MEAUX)
r Je paie la totalité du pèlerinage
par chèque : Banque ………………. N° …………………..… ……………... €
r Je fractionne mon règlement en joignant au dossier la totalité des chèques et en précisant au dos la date
souhaitée d’encaissement (Pour un règlement échelonné, ne pas antidater les chèques.)
Banque :……………………. n°……………….. de ………. € n° ……………….. de ………. €
n° ……………….. de ………. € n°……………….. de ………. € n° .................... de ………. €
Date et signature de l’Hospitalier(e) obligatoires :
Service Diocésain des Pèlerinages : Certificat d’immatriculation Atout France n° IM077110007
Garant : Mutuelle Saint Christophe n° 20850050751087
NOM …………………………………………….Prénom …………………………………………………
TRANSPORT :
r en CAR
Je voyage : (cocher les cases selon votre choix)
r Avec les pèlerins malades
r En car d’hospitaliers
Ø
PRIX 190 €
(ce prix comprend : transport, frais inscription, assurance et participation Sanctuaires)
Ø
PRIX pour étudiant : 130 €
(faire photocopie de la carte d’étudiant)
Départ en car de Seine et Marne le vendredi 3 juillet au soir;
Retour en car en Seine et Marne le jeudi 9 juillet au matin.
SAUF RAISONS IMPORTANTES IL EST SOUHAITABLE DE VOYAGER AVEC LE PÈLERINAGE
------------------------
r par MES PROPRES MOYENS
Ø PRIX : 35 € OBLIGATOIRE
(ce prix comprend frais inscription, assurance et participation Sanctuaires)
Il est impératif d’arriver à Lourdes avant 7 heures le samedi 4 juillet
et de partir de Lourdes après 22 heures le mercredi 8 juillet
Merci de préciser le jour et l’heure de votre arrivée et de votre départ pour une meilleure organisation des services :
Arrivera le ………….…….à …….…h environ (réservation de l’hébergement vendredi 3 juillet au diner au plus tôt)
Repartira le………………. à ……….h environ (réservation jeudi 9 juillet après le petit-déjeuner au plus tard)
HEBERGEMENT :
(cocher les cases selon votre choix)
Je souhaite partager ma chambre avec : Nom ……………………………….. Prénom …………………………..
r AVE MARIA pour les hospitaliers et les hospitalières (chambre double uniquement )
26 € 40 par jour : chambre 11,60 ; repas 6,40x2 ; petit dej. 2,00 (+carte d’adhérent par an : 3,00 €)
Le règlement de l’hébergement et des tickets repas se fait sur place à l’Ave Maria.
N’OUBLIEZ PAS DE JOINDRE LE REGLEMENT DU TRANSPORT/FRAIS DOSSIER AVEC L’INSCRIPTION .
Les places étant limitées à l’AVE MARIA, la direction les réservera en respectant l’ordre d’arrivée des inscriptions.
LES TARIFS DONNÉS CI-DESSOUS
COÛT TRANSPORT + COÛT HÔTEL = TOTAL A RÉGLER
Transport CAR
HOTELS
r
CRX des BRETONS
Du 4 petit déj.
Au 8 diner
Transport Par PROPRES MOYENS
Du 4 petit déj.
Au 8 diner
Du 3 diner
Au 9 petit déj.
Réservation
par
vous-même
hôtel et
transport
190 + 260 = 450 €
190 + 400 = 590 €
35 + 260 = 295 €
35 + 400 = 435 €
35 + 312 = 347 €
35 + 480 = 515 €
35 €
Chambre individuelle (nombre limité)
190 + 225 = 415 €
190 + 300 = 490 €
35 + 225 = 260 €
35 + 300 = 335 €
35 + 270 = 305 €
35 + 360 = 395€
35 €
Jeunes (chambre double)
130 + 185 = 315 €
Chambre double
Chambre individuelle (nombre limité)
r
PRINTANIA
Chambre double
r
SAINTE ROSE
190 + 292,5 = 482,5 €
190 + 412,5= 602,5 €
/
/
35 €
35 + 292,5 = 327,5€ 35 + 351 = 386 €
Chambre individuelle (nombre limité)
35 + 412,5 = 447,5 € 35 + 495 = 530€
Si vous réservez vous-même votre hôtel, merci de nous préciser lequel : ………………………………………………
N’oubliez pas de joindre le règlement du transport/frais dossier avec l’inscription.
Chambre double