Transcript Télécharger - TACGYM Le club de gymastique de Tremblay en France

DATE :
Tremblay Athlétique Club
GROUPE N°
T.A.C GYMNASTIQUE SPORTIVE
Baby Gym - GAF - GAM
FICHE D’INSCRIPTION
SAISON 2014/ 2015
NOM : ……………………………
Prénom :
………………………… Sexe
Né(e) le : ………………………………………………..
Adresse :
Trampoline - Fitness
F
M
à : ………………………………….
………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………Ville : …………………………………………………………………
Centre-ville
-
Cottage
-
Vieux Pays
-
Vert-Galant
-
Bois St Denis
N° Tél domicile : ……………………………………………….N° Tél portable : ……………………………
Email (ou enveloppe timbrée)………………………………………………………………………….
Profession des parents : Père……………………………………Mère……………………………………….
Ecole fréquentée :……………………………….Classe………………Ville…………………………………
COTISATION
Discipline
Baby-gym
Cours Licences
Assurance
Cotisation
Compétition (3cours et +) Gym / Trampo
101
116
146
210
40
40
40
40
141 ou 3x47
156 ou 3x52
186 ou 3x62
250 ou 5x50
Ado/Adulte
122
40
162 ou 3x54
Fitness
122
40
162 ou 3x54
+100
0
100 ou 4x25
1 cours Gym ou Trampo
Compétition (2cours) Gym / Trampo
Activité supplémentaire (ex gym+trampo)
Infos Paiement
N° chèques /Nom
Réduction de 10 euros à partir de la 2ème inscription
Aucun remboursement ne sera effectué après 2 cours d’essai sauf circonstance exceptionnelle acceptée par la direction
FOURNIR :
- Adresse mail ou 1 enveloppe timbrée avec votre adresse
- Certificat médical obligatoire à l’inscription
- Une photo d’identité
- Photocopie de l’attestation de la carte vitale
- Autorisation parentale dûment remplie et signée
Tremblay Athlétique Club
T.A.C GYMNASTIQUE SPORTIVE
Nom :
Prénom :
AUTORISATIONS
Groupe :
Saison 2014/2015
Je soussigné(e) Madame / Monsieur ……………………………………..adhérent au club TAC GYM SPORTIVE
ou agissant pour le compte de l’enfant……………………………………..
Autorise les responsables de la section TAC-GYM (moniteurs ou dirigeants) à prendre, le cas échéant, toutes
mesures (hospitalisations, urgence ….) rendues nécessaires par l’état de l’enfant ou de moi-même
Signaler les contre-indications médicales ou problèmes particuliers
Autorise que mon enfant soit transporté en cas d’impossibilité de ma part dans le ou les véhicules mis
à ma disposition par les dirigeants
Autorise mon enfant à quitter seul le gymnase
Autorise mon enfant à être photographié par les dirigeants du club ou les photographes mandatés par la ville
Autorise le club à faire figurer les photos sur les sites internet et les publications du club et de la ville.
Reconnaît être informé des conditions et possibilités d’assurance complémentaire
Reconnaît avoir reçu un exemplaire du règlement intérieur
Fait à Tremblay en France, le
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »