Transcript Écho Doppler Couleur des artères rénales

Écho Doppler Couleur des
artères rénales
Laroche JP
Unité de Médecine Vasculaire
(Pr. Isabelle Quéré)
CHU Montpellier
France
Greffon rénal
Anatomie
TC
MS
ARD
ARG
Anatomie
HTA
Sténose artère rénale
1à5%
Athérome
80%
Dysplasie
20%
Takayasu
IRCT
Sténose artère rénale
10%
Athérome
2° cause après
néphropathie diabétique
Sténose artère rénale
ATHEROME
* Age > 50
* Sexe : idem
* Ostium/Prox.
* Thrombose
* DEL, Chirurgie
 DYSPLASIE
* Age < 30/40
* Sexe : femme
* Mediale/Dist.
* Anévrisme
* DEL
- Atnip RG : Vascular Disease (Strandness DE), 1994 -
Sténose artère rénale
ATHEROME
 DYSPLASIE
Sténose artère rénale
Niveau de probabilité clinique, biologique et anamnéstique
-
Doppler
Couleur
+
?
Scan Spiralé, IRM
Angiographie
ANGIOGRAPHIE
(Si DEL envisagée)
Imputabilité
Angio MR
Angio scan
Le degré de sténose

60 %
- Activation du système rénine angiotensine (Guzman,
Hypertension 1994).
- Taille du rein homo latéral diminue de 1,2 à 4, 4 cm (
Hoffman, Kydney Intern. 1991).
- Chute de pression en aval
Doppler pulsé détection des
sténoses de plus de 60% (Diamètre)
ce qui équivaut à 84% en
réduction de surface de
section.
 Evolution naturelle des sténoses de l’artère rénale :
– Suivi de 170 patients (295 reins) par échographie sur 33 mois
en moyenne
– Trois groupes lors du bilan de départ:
• artères rénales normales
• sténoses < 60 %
• sténoses > 60 %
 Résultats:
– Apparition d ’une sténose chez 18 % des artères rénales
classées normales
– 28 % des sténoses < 60 % s’aggravent
– 48 % des sténoses > 60 % s’aggravent
– 5 % évoluent vers l’occlusion
Caps et al: Circulation 1998;98:2866-72
Le matériel
 Doppler Couleur avec sonde de basse
fréquence de 3 à 2 Mhz avec Doppler
pulsé de fréquence variable (2 à 4
Mhz), Doppler couleur de fréquence
variable et Doppler puissance.
Le matériel
4 MHz
12 cm
3 MHz
DOPPLER COULEUR : 3 Mhz
: 1,75 Mhz
Méthodologie : positions du patient
Organes
Aorte
Loges rénales
Artères rénales
Perfusion rénale
Position Patient
Décubitus dorsal
Décubitus latéral (D/G)
Décubitus dorsal
Décubitus latéral (D/G)
Procubitus
Assis
Décubitus latéral (D/G)
Méthodologie : préparation du patient
 De préférence à jeun mais non
obligatoire.
 Si problèmes : préparation colique type
Prépacol ou X Prep.
 En pratique : faisabilité = 98% , sans
préparation (+++).
Méthodologie : les différents
temps de l’examen
 1. Aorte : paroi, détection anévrisme, VSM
 2. Loges rénale : réalisation d’un
échographie rénale avec mensuration des
reins (+++)
 3. Artères rénales : ostium, proximale,
distale
 4. Étude perfusion des reins : hile,
médullaire pôles supérieur et inférieur
Méthodologie , Temps 1, étude de l’aorte
Écho Mode B ++++
AORTE
 Décubitus dorsal, coupes
transversales et longitudinales
Méthodologie : Temps 1, étude de l’aorte
Aorte cœliaque
Anévrisme
Méthodologie : Temps 2, échographie
des loges rénales
Écho Mode B ++++
 Décubitus latéral droit et gauche,
pro cubitus….
REINS
Méthodologie : Temps 2, échographie
des loges rénales
Écho Mode B ++++
 Décubitus latéral droit et gauche,
pro cubitus….
Méthodologie : Temps 2, échographie des
loges rénales
 Réalisation d’un échographie des loges
rénales avec mensuration des reins.
 Avant de se « précipiter » sur les artères
rénales , il est impératif de savoir s’il
existe 2 reins ….. Attention notamment
au rein pelvien, aux duplicités, au rein en
fer à cheval.
12,57 x 6, 17 cm
12,2 x 5,89 cm
RD
Foie
Rate
RG
Rein pelvien
Reins : normes
 Taille maximale : 100 – 120 mm (en
longueur), 40 à 60 mm (transversalement).
 Mobilité respiratoire : 30 à 70 mm
 Épaisseur parenchymateuse : 13 à 25
mm.
 Indice cortico sinusal, rapport entre la
largeur du parenchyme et la largeur du
bassinet est > 1,6 (avant 30 ans), 1,2 à 1,6
(de 31 à 60 ans) et > 1,1 (après 60 ans)
Mensuration des reins
 Longueur normale de 9 à 15 cm.
 La comparaison entre les 2 côtés est
fondamentale à condition d'avoir
utilisé des incidences symétriques.
La différence de longueur entre les 2
reins ne doit pas excéder 1,5 cm
Taille des reins
 La modification de taille
(échographie) des reins semble
représenter un critère intéressant :
une réduction de 1 cm du grand axe
en 1 an est observée une fois sur 5
lorsque la sténose dépasse 60%,
jamais lorsqu'elle est inférieure à
60%.
Les anomalies le plus souvent
rencontrées
 Kyste : 1 écho sur 6
( Polykystose : impossible de compter le
nombre de kyste !.)
 Cancer : 1 écho sur 500
 Angiomyolipome : 1 écho sur 1000
Une tumeur solide du rein est un
cancer jusqu’à preuve du contraire !
Morceaux choisis
Tumeur
Méthodologie : le profil
hémodynamique de l’artère rénale
Doppler pulsé
 Rein = territoire à basse résistance
comme le cerveau, profil identique à
celui d ’une carotide interne.
Méthodologie, Temps 3, études des
artères rénales par voie antérieure
Doppler couleur / pulsé
 Patient en décubitus dorsal, les bras le
long du corps, jambes semi fléchies
éventuellement.
AR
Méthodologie, Temps 3, études des
artères rénales par voie antérieure
Coupe transversale
Voie antérieure, repères
 Sonde creux épigastrique, rechercher
l ’aorte en coupe transversale
 Tronc cœliaque, mésentérique
supérieure, de direction différente / artères
rénales et de flux différent.
 Tronc cœliaque = Carotide Commune
 Mésentérique supérieure = Sous Clavière
Tronc cœliaque
Aorte
ARD
Tronc cœliaque = CC
Artère rénale = C INT
Mésentérique supérieure = SC
(a jeun)
Méthodologie, Temps 3, études des
artères rénales par voie antérieure
Coupe longitudinale
Méthodologie, Temps 4, études des
artères rénales par voie latérale
Doppler couleur / pulsé
 Patient en décubitus latéral gauche ,
décubitus latéral droit.
Méthodologie, Temps 4, études des
artères rénales par voie latérale
 Patient en décubitus latéral gauche
Rein droit
AR (2)
VCI
Aorte
Méthodologie, Temps 4, études des
artères rénales par voie latérale
DLG
OAD
Méthodologie, Temps 4, études des
artères rénales par voie latérale
 Patient en décubitus latéral droit
Rein G
AR
Aorte
OAG
Méthodologie, Temps 5
étude des artères rénales par voie postérieure
Doppler couleur / pulsé
 En cas d’échec des voies d’abord
précédentes, patient en procubitus
Méthodologie, Temps 5
étude des artères rénales par voie postérieure
 En cas d’échec des voies d’abord
précédentes, patient en procubitus
Méthodologie, Temps 6
étude des artères rénales par voie latérale assise
Doppler couleur / pulsé
 En cas d’échec des voies d’abord
précédentes, patient en position assise
Dyspnée
Méthodologie, Temps 7
étude de la perfusion rénale
Doppler couleur / pulsé
 Patient en décubitus latéral droit et
gauche
Méthodologie, Temps 7
étude de la perfusion rénale
 Patient en décubitus latéral droit et
gauche
Perfusion Rein
TER
Les artères rénales multiples
– Retrouvées dans 20 % des cas.
– Cependant un examen attentif de
l'aorte abdominale en Doppler
Couleur permet de les repérer
dans la majorité des cas.
L'étude intra-rénale au pôle supérieur, au
pôle inférieur et dans la région hilaire est un
moyen simple de les détecter indirectement.
Variations anatomiques
10%
13%
5%
7%
Doppler couleur
Journal of Ultrasound, 2003,
22, 433-439
Correlation Between the Diameter of the
Main Renal Artery and the Presence of an
Accessory Renal Artery . Sonographic
and Angiographic Evaluation
Suat K. Aytac, MD, Hasan Yigit, MD, Tanzer
Sancak, MD and Hasan Ozcan, MD
Méthodologie, évaluation des
paramètres hémodynamiques
Doppler
pulsé
2 : TAS
< 0,07 msec
1 : VSM < 180 cm/sec (angle)
ESP
IR = A – B / A
0,50 < IR < 0,75
2
A
B
Méthodologie, évaluation des
paramètres hémodynamiques
IR
ESP
TAS
VSM
VSM IR ESP (RRA)
Méthodologie, évaluation des paramètres hémodynamiques
VSM = 104+/-25 cm/sec
RRA = 1,19+/-0,36
VSM = 93 +/-19 cm/sec
RRA = 1,08 +/- 0, 34
VSM=100+/-23 cm/sec
RRA = 1,15+/-0,33
VSM = 88 +/-19 cm/sec
RRA = 1,02 +/- 0, 32
Strandness D.E.Jr, Renal Arteries, 2001 (Lippincot Williams
and Wilkins), Duplex Scanning in Vascular Disorders
Valeur de l’IR
 IR, la normale comprise entre 0,50 et 0,75.
 IR = 1 : néphroangiosclérose mais aucune
spécificité (Diabète,IR,Athérome, HTA)
 IR < 0,50 : en aval d'une sténose ou
réduction symétrique : effets drogues anti
HTA (inhibiteur calcique.....).
Index de Résistance
Valeur de l’IR
IR = 0,91
Évaluation de la sténose
Signes directs anatomiques
 Ostium + segment proximal
 Échographie : plaques pariétales
(athérome), sténose en feston (dysplasie)
dilatation post sténotique.
 Signes qualitatifs qui ne peuvent
quantifier la sténose, mais signes
d’orientation.
Sténose
Évaluation de la sténose
Signes directs anatomiques
Sténose Mode B
Plaque
Feston
Dilatation post sténotique
Évaluation de la sténose
signes directs hémodynamiques
 Ostium + segment proximal
 Doppler Couleur : aliasing, artéfact
périvasculaire, dilatation post sténotique
 Signes qualitatifs qui ne peuvent
quantifier la sténose, mais signes
d’orientation.
Sténose Doppler Couleur
Évaluation de la sténose
signes directs hémodynamiques
Évaluation de la sténose
signes directs hémodynamiques
 Ostium + segment proximal
 Doppler Pulsé : angle de 40 à 60°,
volume de mesure du calibre de l’artère.
 Signes quantitatifs de référence ++++.
Vit. Syst. Max. > 180 cm/sec
Vit Diast. Max. > 80/150 cm/sec
Rapport réno-aortique > 3,3
Sténose Doppler Pulsé
Évaluation de la sténose
signes directs hémodynamiques
Sténose AR gche
Dysplasie
Enfant de 4 ans
Ttt : Angioplastie
Néphro pédiatrie
Sténose : Signes directs
Évaluation de la sténose
signes directs hémodynamiques
Évaluation de la sténose
signes directs hémodynamiques
Sténose AR et Takayasu
Sténose AR et Takayasu
Limites des signes directs
 Perturbations hématologiques : anémie,
hémodilution.
 Anomalies hémodynamiques :
* Aval : augmentation de l'IR
(néphroangiosclérose).
* Amont : Cardiopathies, arythmies.
* Contro-latérales : sténose.
* Rein unique (++++)
 Anomalies induites par la prise d'Anti
HTA ??
Solution : Rapport Réno-Aortique
Évaluation de la sténose
signes directs hémodynamiques
Le rapport réno aortique
 Décrit par Taylor (J Vasc Surg 1988)
 Rapport des VSM AR/Aorte
Cœliaque.
 RRA > 3,3 en cas de sténose > 60%
 .Sensibilité : 84% Spécificité : 97%
Evaluation du degré de sténose des
AR : consensus ?
Sténose
VSM
VDM
R
Carotide
> 160
> 65
> 2,6
> 180
> 90
> 3,3
60%
AR
60%
Évaluation de la sténose
signes indirects hémodynamiques
 Rein et perfusion rénale
 Échographie : taille des reins +++
 Doppler pulsé : IR qui diminue, TAS qui
devient > à 0,07 sec et disparition ESP.
Grande valeur si rein contro latéral
indemne de toute anomalie
donc signes unilatéraux ++++
Sténose : signes indirects
Petit rein droit
AR , sténose > 90%
IR = 0,35, TAS >> 70 ms, ESP -
Parvus tardus, Sténose > 75%
Sensibilité 89%, Spécificité 99%
TAS > 80 ms
Ripolles T, Eur J Radiol 2001
Sténose ARD, VSM = 519 cm / sec
Rein droit IR = 0,40, Rein gauche IR = 0,70
Sténose artère rénale droite
Rein droit
Rein gauche
Signe direct
Signe indirect
Sténose ARG
Rein Gauche
Évaluation de la sténose
signes indirects hémodynamiques
 . IR (Schwerk, 94) :
Sensibilté = 100% Spécificité = 90%
 . TAS (Stavros, 92) :
Sensibilté = 78% Spécificité = 94%
 . ESP (Stavros, 92) :
Sensibilité = 95% Spécificité = 97%
MAIS …..
Echographie Doppler couleur
Spectres anormaux : signes de sténose
Directs
180
Indirects
tardus parvus
Évaluation de la sténose
signes directs et indirects
Taille
IR
- ESP
TAS
VSM
RRA
Thrombose de l’artère rénale
 Occlusion aiguë : traumatisme...,
absence de signes vasculaires dans
le parenchyme.
 Thrombose athéromateuse : pas de
nécrose du parenchyme rénal qui
reste vascularisé par la collatéralité
dans 50% des cas
(démodulation......).
Thrombose de l’artère rénale
Rein droit
(L= 6 cm)
Occluded renal artery before (left) and after (right) successful stenting.
It is possible to revascularise an occluded renal artery provided there is
distal reconstitution of the renal artery with collateral vessels maintaining
viability. In this relatively unusual case, the patient required dialysis at
presentation but became dialysis independent after stenting
McLaughlin K, BMJ 2000;320
ABC of arterial and venous disease
Renal Artery Stenosis
Fiabilité de l’écho Doppler
Signe direct positif (sténose 60%)
Se, Sp, VPP = 80 - 90%
Signe indirect positif (sténose 80%)
Se 91%, Sp 98%
N Grenier, Rev Méd Interne 2001, 22:540-59
Référence Écho Doppler
Boudewijn G,Ann Int Med 2001
Faisabilité
 Comprise entre 90 et 98 %
 Obstacles à la réalisation complète de
l’examen :
* Médecin : manque de formation
* Matériel : appareillage « moyen »…
* Patient : gaz, obésité (!), multi opéré de
l’abdomen. Ne pas hésiter à refaire l’examen
après préparation colique
* Prescripteur : …
Recrutement des patients
Population sélectionnée
 prévalence de sténose élevée
 1. patients hypertendus (HTA secondaire)
 HTA d’emblée sévère, d’apparition récente
sujets jeunes, sexe féminin
 HTA résistante au θ (après 6 mois d’essai)
 HTA non contrôlée sous tri-thérapie
 2. hypokaliémie (hyperaldostéronisme secondaire)
 3. IR s’aggravant sous IEC
 4. artériopathie des MI (50 % de sténose si AA)
 5. Post angiographie, post IRM
Imputabilité
 Pas de réponse précise
Exploration de la réserve vaso-dilatatrice rénale par
écho-Doppler
Gautier C, et al. JEMU 1997
Renal artery stenosis : changes in intrarenal Doppler
waveform following percutaneous transluminal
angioplasty
Stuhrmann M, et al. Cardiovasc Intervent Radiol 1998
Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome
of therapy for renal artery stenosis
Radermacher J, et al. N Engl J Med 2001
N Engl J Med 2001;344:410-417.
Use of Doppler Ultrasonography to Predict the Outcome of Therapy for
Renal-Artery Stenosis, Jorg Radermacher et Coll
N Engl J Med 2001;344:410-417.
Use of Doppler Ultrasonography to Predict the Outcome of Therapy for
Renal-Artery Stenosis, Jorg Radermacher et Coll
N Engl J Med 2001;344:410-417.
Use of Doppler Ultrasonography to Predict the
Outcome of Therapy for Renal-Artery Stenosis,
Jorg Radermacher et Coll
McLaughlin K, BMJ 2000;320
ABC of arterial and venous disease
Renal Artery Stenosis
Imputabilité
Si sténose artère rénale + I R > 0,8
L’angioplastie ou la chirurgie n’améliore pas :
1 tension artérielle
2 fonction rénale
3 survie du rein
Radermacher J, et al. N Engl J Med 2001
Prise en charge d ’une suspicion d ’HTA
réno-vasculaire
Radermacher et al. Current opinion in Nephrology and
Hypertension 2001; 10:799-805
Angioplastie artère rénale
Écho Doppler et suivi des
angioplasties
Avant
Après (stent)
Écho Doppler et suivi des
angioplasties
Avant
Après
Écho Doppler et suivi des
angioplasties
Parenchyme
Avant
Après
Avant
Après
Écho Doppler et suivi des
angioplasties
Écho Doppler et suivi des
angioplasties
Contrôle Écho Doppler des stents
des artères rénales
 Etude Bakker JU et Coll : Cardiovasc
Intervent Radiol 1999, 22:475-480
Sténose intra stent < 50% :
* PSV < 226 cm/sec
* RRA < 2,7
Sténose intra stent > 50% :
* PSV > 226 cm/sec
* RRA > 2,7
Sensibilité 100 %, Spécificité : 85 %
Produits de contraste échographiques
injection IV microbulles stabilisées
 intérêt
= augmente le rapport signal/bruit sang
rehausse le signal Doppler
Étude multicentrique SHU508A (Levovist) (198 P)
 20% examens non contributifs convertis en examen diagnostiques
  20% nombre d’examens non conclusifs
  20% nombre d’angiographies inutiles
Claudon M., et al Radiology 2000
Inconvénients
 nécessité d'adapter les réglages
 programmes automatiques d'analyse du signal (HI)
 augmentent artificiellement les vitesses maximales !!
 concurrence avec nouveaux appareils hypersensibles
 nécessitent un apprentissage supplémentaire
 injections multiples !
 non remboursés !
Le compte-rendu Écho Doppler des Artères
Rénales
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Identification avec type appareil
Conditions de réalisation : à jeun ou non, après préparation colique
ou non, avec produit de contraste
Motifs de l’examen : HTA, IR, post angioplastie etc.
Probabilité clinique
Données morphologiques : Aorte, Reins (mensurations).
Variations anatomiques (polaires etc.)
Données hémodynamiques : artères rénales avec VSM, IR, RRA et
ESP
Données hémodynamiques : parenchyme rénal avec IR, TAS et ESP
(3 pôles)
Perméabilité veines rénales
Conclusion : claire, concise …
Les trucs ….
 Disposer de plusieurs types de sonde basse fréquence
 Multiplier les positions afin de trouver la fenêtre idéale de
tir
 Multiplier les positions = mobilisations anses digestives,
gaz
 S’habituer aux enregistrements à la « volée »
 Ne jamais vouloir faire de l’imagerie carotidienne au niveau
des artères rénales
 Tenir compte de la CLINIQUE
 Savoir passer la main …..
Conclusion
Échographie Doppler et artère rénale
méthode fiable, rapide, atraumatique
nécessitant opérateur entraîné
matériel de pointe
sélection patients