Transcript Présentation du Dr Carbonnel

Pièges de la psychiatrie aux urgences Le 12 mars 2014 Dr Lamontellerie Michèle Dr Carbonnel Thomas mlamontellerie@chu-­‐besancon.fr [email protected] 1 AgitaEon •  PerturbaEon du comportement moteur, psychique et relaEonnel •  60% psy, 25% organiques , 25% toxiques (parfois intriquées) •  Tr Moteurs : turbulence, fureur •  Tr Psychiques : tachypsychie, logorrhée, désinhibiEon verbale, insultes •  Tr relaEonnels : agressivité vis à vis d’objets et de personnes 2 Situation à risque
•  Pour plusieurs raisons: –  Mise en péril du paEent par ses propres actes. –  Risque d’actes médico-­‐légaux sur l’entourage immédiat. –  Possible évoluEon péjoraEve de l’affecEon éEologique (HSD, toxique). –  Danger potenEel pour l’équipe soignante qui assure la prise en charge. HSD: hématome sous dural 3 Évaluation du danger (agitation)
•  Elle doit être appréhendée précisément et traitée sans héroïsme forcené. •  Commence par l’anamnèse de la crise auprès des accompagnants éventuels (toxiques? violence?) et le recueil d’antécédents similaires chez le paEent •  Repérage de comportements annonciateurs de violence (refus de rester en place, intolérance à la frustraEon, labilité, tension musculaire…). 4 L’entretien (agitation)
•  Se présenter. •  Le paEent est isolé de son entourage, dans un endroit calme. •  Abord sans contrainte évitant de générer l’agressivité, sur un ton neutre abordant des sujets anodins avant d’évoquer prudemment la cause de l’agitaEon. •  TentaEve d’apaisement et négociaEon de la prise d’un traitement adapté à la situaEon. 5 L’entretien (agitation)
•  Éviter les quesEons fermées qui augmentent la tension •  Ne pas montrer sa peur •  Éviter de se contredire •  Ni menace, ni promesse (négociaEon ouverte) •  Rester souple (cig) sans tout accepter •  Ne pas se montrer pressé, impaEent 6 L’entretien (agitation)
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Ne pas juger, moraliser Ne pas ordonner Ne pas répondre à la provocaEon Ne pas sous esEmer les menaces Rester ferme et tolérant empathique Préserver la sécurité du paEent et des personnels (soi compris) 7 Étiologies organiques (agitation)
•  Affec1ons douloureuses aiguës •  Infarctus du myocarde, pancréaEte, colique néphréEque, infarctus mésentérique… •  Affec1ons métaboliques •  hypoglycémie, acido-­‐cétose, hypoxie, trouble électrolyEque, dysthyroïdie, hypercorEcisme… •  Affec1ons cérébrales •  épilepsie, TC, Hypertension intracranienne, encéphalites, méningite, AVC, tumeurs… 8 Étiologies toxiques (agitation)
•  Intoxica1ons aiguës •  Alcool +++ •  BZD, Cocaïne, Amphétamines, Ecstasy •  Autres •  Sevrages aigus •  Alcool (DT), •  Opiacés, Benzodiazépines, amphétamines •  Cannabis 9 Étiologies psychiatriques (agitation)
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Bouffée délirante aiguë Accès maniaque Schizophrénie Psychopathie & État-­‐limite AgitaEon hystérique Crise d’angoisse 10 Cas parEculiers Sujet âgé: •  Sd confusionnels •  Sd démenEels •  Iatrogénie +++ Adolescent •  Souvent PEC relaEonnelle suffisante •  États délirants aigus ou maniaques souvent induits par prises de toxiques 11 Le bilan étiologique (agitation)
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Interrogatoire du paEent et entourage +++ ATCD med (diabète, épilepsie …) et psy Tm en cours et mt pris réellement Conso toxiques Trauma récent ? Facteurs déclenchants 12 Le bilan étiologique (agitation)
•  Il comprend au minimum (ANAES 2002) –  examen clinique (neuro +++, rech globe urinaire pers. Agée) –  glycémie capillaire –  SpO2 •  En praEque: iono, NFS, CRP, bilan Hép., rénal, TSH et toxiques sanguins (ou urinaires) puis scanner etc selon l’orientaEon clinique, ECG 13 AgitaEon : Qui traiter ? •  Tout paEent qui présente un risque pour lui même ou autrui •  Seuls les paEents pour lesquels le diagnosEc éEologique a été rapidement posé peuvent bénéficier d’un traitement adapté •  Prise en charge relaEonnelle puis mt médicamenteux au cas par cas. 14 AgitaEon : ObjecEfs? •  Contrôle de l’agitaEon •  ProtecEon du malade et de son entourage (famille et soignants) 15 AgitaEon : PEC •  Contrôle de l’agitaEon •  ProtecEon du malade et de son entourage (famille et soignants) 16 17 TTT médicamenteux des agitaEons incontrolables: •  Privilégier la voie per Os si possible •  LOXAPAC: 50 à 150 mg (50 goumes = 50 mg = 1 ampoule), délai acEon 15 à 60 min ½ vie : 8h •  À associer à une BZD : VALIUM : 10mg / 1 ampoule / 30 goumes Si OH aigue : AmenEon aux NL … (sédaEon et proconvulsivants) 18 TTT médicamenteux : •  Autre: selon l’éEologie -­‐ tr anxieux: Lysanxia 10mg, temesta 1 à 2mg, Xanax 0,25 à 0,5mg … Atarax 25 à 50mg -­‐ décompensaEon délirante ou maniaque: NL sédaEf type Loxapac •  Surveillance efficacité/ tolérance 19 20 ContenEon: consignes légales CI(Anaes 98) •  PrescripEon médicale sauf urgence •  RéévaluaEon de l’indicaEon de la contenEon au moins toutes les 24h. •  Les CI somaEques de la MCI sont idenEfiées et notées MCI: mise en chambre d’isolement CI: chambre d’isolement 21 Les CI somaEques de MCI •  1)AffecEon organique non stabilisée (suffisamment graves pour nécessiter soins et surveillance intenses) •  Insu Cardiaque, tr thermorégulaEon, tr métabolique, tr orthopédique, ameinte neuro •  2)Risque toxique (CI relaEves): drogue, alcool, suspiscion IMV 22 ContenEon: consignes légales CI •  Les facteurs de risques éventuels (suicide, automuElaEon, confusion, risques métaboliques, médicamenteux et liés à la thermorégulaEon) sont repérés et un programme spécifique de surveillance et de prévenEon est mis en place 23 ContenEon: • 
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5 points Expliquer le moEf au paEent/ famille 4 ou 5 personnes formées Dans le calme, sans brutalité PrescripEon médicamenteuse sédaEve obligatoire •  Penser à fouiller le paEent (briquet etc) •  1ere réévaluaEon dans les 2 premières heures. 24 ContenEon: •  Surveillance clinique +++ (tout tracer) (APA toutes les 15min), hydrataEon •  Surveillance biologique si besoin •  Surveillance SELON l’éEologie de l’agitaEon •  Assurer l’hygiène du paEent •  AmenEon paEent alcoolisé : inhalaEon etc •  ContenEon la plus courte possible •  RéévaluaEon de l’indicaEon de la contenEon au moins toutes les 24h. •  DécontenEon : prescripEon médicale APA: AssociaEon Américaine de Psychiatrie 25 Pathologies somaEques à expression psychiatrique •  Les affec1ons organiques peuvent mimer toutes sortes de maladies psychiatriques • 
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trouble de l'humeur : instabilité émoEonnelle, anxiété, dépression. modificaEon du caractère, irritabilité, indifférence, opposiEonnisme. modificaEon du comportement : apathie, faEgabilité ou plus rarement hyperacEvité. manifestaEons délirantes et hallucinatoires Agressivité inexpliquée, récidivante Trouble anxieux, la dépression, la manie, voire la schizophrénie. 26 Pathologies somaEques à expression psychiatrique •  piège classique: existence d'antécédents • 
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psychiatriques connus Importance de l’interrogatoire, anamnèse (paEent et entourage +++), modif récentes ou inhabituelles du comportement ou caractère Atcds perso/ fam Tm habituel et mt pris AmenEon à la iatrogénie (sujet agé) 27 Pathologies somaEques à expression psychiatrique •  Ex clinique complet: neuro, cardio vasc., respiratoire … avec constantes, pouls TA, température •  Bilan bio selon ex clinique: NFS, iono, glycémie, calcémie, urée, créaEnine, TSH, bilan hépaEque, CRP, gaz du sang, PL, ECG… toxiques sanguins et urinaires •  Ex compl. si doutes: EEG, imagerie c voire IRM 28 Diabète •  hypoG: anxiété, opposiEonnisme, tr du comp , agitaEon psycho motrice •  Tr psy type agitaEon, stupeur, irritabilité … parfois les seuls signes précédant coma acido cétosique, coma hyperosmolaire, coma hypoglycémique 29 Tr endocriniens •  Hyperthyroidie: agitaEon, manie •  Hypothyroidie: mime souvenm dépression •  HypercorEcisme Cushing: souvent dépression, irritabilité, parfois tableau délirant aigu •  Insu surrénalienne Addison: anxiété, apathie, asthénie •  Hyperparathroidie: anxiété, instabilité, apathie, sd dépressif •  Hypoparathyroidie: asthénie, sd dépressif 30 Neuro •  Maladie de parkinson: tr thymiques type dépressifs, tr délirants (surdosage dopaminergique) •  Chorée de HunEngton: tr psy inauguraux de la maladie, tr comportements, TS, manie, délires •  Tumeurs cérébrales: tr psy fréquents et polymorphes •  AVC … 31 Pathologies infecEeuses •  Méningites et encéphalites: fugue, errance, agitaEon, délire, manie … 32 Le SIDA •  Tableau psy parfois bruyant type BDA •  Toxoplasmose cérébrale, cryptoccocose, aspergillose… •  Encéphalite à CMV •  Lymphome cérébral •  Encéphalite HIV •  Leucoencéphalite mulEfocale et progressive (LEMP) Jc papovirus … 33 Séquelles psychiques des TraumaEsmes crâniens •  HSD chronique: irritabilité, agressivité inhabituelle, ralenEssement psychique… •  États déficitaires post traumaEques: (TC sévère) bradypsychie, persévéraEon, apathie, indifférence, irritabilité HSD: Hématome sous dural 34 Encéphalopathies métaboliques •  Porphyrie aigue: Psy (anxiété, insomnie, dépression, phobie, délire…), Dlrs abdo et ameintes neuro periphériques •  Maladie de Wilson: tr du caractère, tr de l’humeur, régression intellectuelle •  Maladie de Niemann Pick: manifestaEons schizophrénie-­‐like possibles 35 démences •  Tr du comportements+++ •  Agressivité •  SenEment de persécuEon •  HallucinaEons •  Sd dépressifs 36 IntoxicaEon aigue/ sevrage •  Sevrage OH ++++ : DT •  Effets paradoxaux aux BZD •  États délirants intoxicaEons aigues cocaine, LSD, cannabis… •  États délirants sevrage BZD, cannabis… 37 Maladies rares avec symptomes psychiatriques •  Prader Willi: tr du comportement, TOCS … •  neurofibromatose •  Sclérose tubéreuses •  Myotonie de Steinert •  Sd de Rem: auEsme-­‐like …….. •  Existence de centres spécialisés 38 •  ATTENTION aux diag de conversion hystériques pathologies paranéoplasiques, AVC … 39 ProblémaEque de l’alcool et des taux maxi pour PEC en psy • 
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Pas de consensus Variables +++ selon l’hôpital Clinique non fiable Tolérance très variable •  Donc selon clinique/ tolérance •  Taux fixés dans chaque hôpital pour fournir un cadre 40