TROUBLES DU COMPORTEMENT DANS LA DÉMENCE DR Paule GLAIZAL, Gériatre 23 MARS 2012

● Depuis 2001, 3 plans de santé publique : ● Plan Alzheimer 2008/2012  200 millions euros recherche  200 millions euros organisation des soins  1 milliard 200 millions pour l'accompagnement médico-social

● Clinique : déclin "pathologique" des fonctions cognitives.

● Diagnostic (1 sur 2) : maladie sous évaluée mais maladie de mécanisme initial inconnu, qui va s'aggraver +/- vite, sans traitement curatif.

● Recherche :  Anomalies protéïnes neuronales recherchées dans LCR  Cascade amyloïde, anomalie de phosphorylation protéïne Tau.

Réserve cognitive (entrainement intellectuel et + éducation initiale) et psy protection état vasculaire cérébral (mais prévention doit être débutée suffisamment tôt) retardent manifestations cliniques du déficit neuronal  Génétique

  Rigueur intellectuelle Altruisme ● En attendant des résultats pour faire face aux souffrances malades et familles

● Stade prédémentiel  MCI atteinte 1 ou plusieurs fonctions cognitives, mais autonomie conservée.

● Stade démentiel    Léger MMS > 20 Modéré MMS entre 10 et 19 Sévère MMS < 10

● Plainte cognitive ● Troubles d'installation progressive :  Mémoire, langage  d'Alzheimer.

évocateurs maladie  Comportementaux, gestuels, fonctions exécutives, confusionnels récurrents  DFT, syndrome corticobasal ou démence à corps de Lewy

● Espérance vie 8 à 10 ans ● Chez les personnes d'âge début ≈ entre 4 et 6 ans 80 ans

● Parallélement aux troubles cognitifs, symptômes psychologiques et comportementaux : troubles neuropsychiatriques.

● Origine probablement multifactorielle.

● 85 % des malades Alzheimer en EHPAD

● Modification comportementale par rapport à l'état antérieur.

● Recherche systématique origine organique ou iatrogène (confusion).

● Les plus fréquents : Apathie, dépression et anxiété ● A rechercher avec inventaire neuropsychiatrique des 12 symptômes :    psychotiques : idées délirantes, hallucinations d’hyperactivité : agitation/agressivité, euphorie, désinhibition, irritabilité/instabilité de l’humeur, comportement moteur abérrant affectifs : dépression, anxiété   apathie végétatifs : sommeil, appétit

● Recommandations : ●  Tableau 1 Approche non pharmacologique  Tableau 2  Formation des soignants pour bien comprendre le patient :  Efficacité et tolérance versus traitements médicamenteux ?

Traitements médicamenteux

1 °) Eviter tout traitement ayant une action anticholinergique qui aggrave le tableau clinique.

● 2 °) Traitements médicamenteux spécifiques : ● ● a) Alzheimer ● ● Léger (MMS > 20) : inhibiteur cholinestérase Modéré (10 < MMS < 20) inhibiteur cholinestérase ● Sévère (MMS < 10) mémantine Bithérapie : pas d'arguments ● Les autres, aucune recommandation : anti oxydants, vit. E, ginko biloba, nootropes, AINS, hormones (DHEA, oestrogènes), hypocholestérolémiants, omégas3.

● b) D émence vasculaire :  Contrôle des FDR  Coexistence maladie d'Alzheimer + lésions vasculaires.

● c) Démence à corps de Lewy ou démence parkinsonienne.

  Rivastigmine (Exelon) L DOPA peut être prescrite en association avec anticholinestrasiques.

   Agonistes dopaminergiques déconseillés Clonazépam (Rivotril) faibles doses dans troubles du sommeil Neuroleptiques contre indiqués

● d) Démences fronto-temporales :  Pas recommandations médicaments anti Alzheimer  Mais troubles comportement  IRS

3) Troubles du comportement

● Médicaments spécifiques préconisés pour troubles cognitifs semblent avoir un effet bénéfique modéré sur les troubles du comportement.

  Anticholinestérasiques : apathie, dépression, comportements moteurs abérrants.

Mémantine : agitation, agressivité, irritabilité.

● Psychotropes : pas en première intention. Privilégier monothérapie, faibles doses et réévaluer le traitement.

a) les neuroleptiques : ● ● ● Classiques non recommandés car risque événement indésirable grave (Haldol). Pneumopathie d'inhalation, syndrome malin neuroleptiques.

Antipsychotiques atypiques de dernière génération (Risperdal, Zyprexa, Leponex) si symptomes sévères : hallucination, détresse, mise en danger.

Mais déconseillés :    Action anticholinergique  Effets secondaires extrapyramidaux  Risque cardiovasculaires, AVC  Risque de chute Traitement si possible < 3 mois

b) anxiolytiques ● Privilégier les demi-vies courtes     Séresta  Xanax  8 h 10 h à 20 h Temesta  Vératran  10 h à 20 h 4 h  Mais : ● ● ● ●  Troubles mnésiques Somnolence diurne  risque de chute car sédatifs Sevrage si arrêt brutal

c) antidépresseurs   uniquement si dépression associée à maladie d'Alzheimer de préférence IRS  agitation : Zoloft et Séropram d) Pas de thymorégulateurs

● Si agitation, règles de prescription :  préférence forme per os (buvable)   injectable uniquement en urgence dose minimale efficace : ¼ posologies adulte jeune  surveillance  réévaluation posologie

CONTENTION

● A discuter si : ●  Risque de chute  Agitation trouble comportement  Déambulation excessive Rechercher : ●  Cause environnementale  Raison individuelle Evaluer :  Danger pour le sujet ou pour les autres