Transcript File - L3 Bichat 2013-2014

Patient agité ou opposant
Enquête étiologique
Que faire en urgence devant un état d’agitation
aigu?
• Interrogatoire
• Examen somatique
• Examen psychiatrique
• Examens complémentaires
Interrogatoire
• De l’entourage du patient
– Circonstances d’apparition de l’agitation
– ATCD
• Personnels : psychiatriques, somatiques
• Familiaux
– MDV
• Toxiques, alcool
• TTT en cours
Examen somatique
• Objectif prioritaire : éliminer une cause
organique
• Glycémie
• Signes généraux : pouls, PA, température, poids,
hydratation
• Indices d’intoxication alcoolique, de toxicomanie
• Examen neurologique
• ECG, BU
Examen psychiatrique
• Objectif : déceler des indices d’une pathologie psychiatrique
causant l’agitation
• Importance de l’agitation : état de fureur, état d’agitation modéré
• Etat de conscience
– Orientation temporo spatiale
• Présentation
• Humeur : euphorique, mélancolique
• Déliré éventuel
– Éléments de discordance
– Troubles du cours de la pensée
– Thèmes et mécanismes du délire
• Angoisse
Examens complémentaires
• En urgence, sans retarder la prise en charge
thérapeutique
• NFS, CRP
• Glycémie, iono, calcémie, TSH
• ASAT, ALAT, GGT, Pal
• Recherche de toxique (sang et urine),
alcoolémie
• TDM cérébrale
Au terme de ce bilan
• 3 situations possibles
– Pathologie organique
– Agitation contrôlable avec entretien possible
– Agitation incontrôlable exigeant une sédation
Étiologies
• Neurologiques
– Syndrome confusionnel
• Agitation + troubles de la conscience
• Troubles mnésiques, DTS, troubles de la vigilance,
onirisme délirant, angoisse, tremblements, fébricule
• Causes multiples
– Fureur épileptique
– Tout processus intracrânien
Etiologies
• Toxiques
– Ivresse alcoolique
• Crise clastique, crise délirante
• Prise d’alcool, alcoolémie élevée
– Toxicomanie
• Syndrome de sevrage, intoxication aigue
• Métaboliques
• Hypoglycémie, hypercalcémie, hyperthyroïdie…
• Infectieuses
• Méningite, méningo-encéphalite
Étiologies psychiatriques
•
•
•
•
•
Accès maniaque
Etats psychotiques
BDA
Agitation anxieuse
Crise clastique
Accès maniaque
• Agitation + exaltation de l’humeur +
excitation psychomotrice
• Insomnie sans fatigue, logorrhée
• Notion d’ATCD identiques ou épisodes
dépressifs
• Possible délire associé : manie délirante
• Au maximum : tableau de fureur maniaque
Etats psychotiques
• Agitation +/- signes de schizophrénie +/délire aigu
• Décompensation d’une pathologie
psychiatrique chronique préexistante
• Syndrome délirant, bizarrerie du
comportement
• Risque de passage à l’acte, de violences (auto
ou hétéro agressivité)
Bouffée délirante aigue
• Agitation + idées délirantes extériorisées
• Apparition brutale d’un délire riche et
polymorphe
• L’agitation et les troubles du comportement
découlent du délire
Agitation anxieuse
• Agitation + tableau mélancolique (dépression)
ou névrotique (attaque de panique)
• Accessible à l’entretien, sensible à la
réassurance
• Crise peu violente, bonne réponse aux BZD
• Risque de raptus suicidaire ou de passage à
l’acte auto-agressif
Crise clastique
• Psychopathie :
– agitation + intolérance à la frustration, menaces,
chantages
– Éléments biographiques : ATCD d’actes
antisociaux, de toxicomanie, de vol…
• Personnalité histrionique, borderline
Conduite à tenir
•
•
•
•
Urgence médicale
Eliminer une organicité
Rechercher une complication somatique et la traiter
Mise en condition :
– Hospitalisation non systématique
– Isoler le patient, le calmer, le rassurer
– Endroit calme, éclairé : prévoir l’aménagement d’un
espace d’écoute
– Recours à la force publique : si malade dangereux ou armé
– Contention manuelle, allonger le patient avant l’injection
Conduite à tenir
• TTT symptomatique :
– TTT sédatif
– Contention physique si nécessaire avec protocole
de surveillance
– Réhydratation, vitaminothérapie
• TTT étiologique
• Surveillance
Analyse sémiologique d’un délire
• Mode de début
• Ancienneté
– Aigu < 6 mois
– Chronique > 6 mois
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•
•
•
•
Mécanismes
Thèmes
Systématisation
Adhésion
Participation affective
Symptômes associés
Mécanismes
• Intuitif
• Interprétatif
• Hallucinatoire
– Psychosensoriels
• Visuels
• Auditifs
• Comportements révélateurs du délire : attitude d’écoute, barrages, coton dans
les oreilles
• Olfactifs, gustatifs
• Cénesthésiques
– Intrapsychiques
• Voix intérieures, transmission de pensée, vol ou écho de la pensée
– Automatisme mental
• Imaginatif
• Illusion
Thèmes
•
•
•
•
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•
•
•
Persécution, préjudice
Revendication
Mégalomanie, grandeur
Influence
Fantastique, mystique
Référence
Jalousie, érotomanie
Ruine, hypocondriaque
Systématisation
• Systématisé
–
–
–
–
–
Discours ordonné, compréhensible, cohérent
Adhésion d’autrui possible
Souvent monothématique
Un délire aigu n’est jamais systématisé
Caractéristique des délires paranoïaques
• En secteur
• En réseau
• Non systématisé
– Thèmes multiples
– Incohérence, délire flou, fluctuant
Adhésion
• Degré de conviction
• Troubles du comportement témoignent de
l’adhésion
• Marqueur de risque auto ou hétéro agressif ->
évaluation du risque suicidaire
Participation affective
• Intense
– Ex : délires passionnels
• Pauvre
– Ex : schizophrénie hébéphrénique
• Congruence
• Fluctuation
– Discordance : argument pour une schizophrénie
Signes associés
• Orientent le diagnostic
– Éléments dissociatifs
– Syndrome dépressif
– Syndrome maniaque
– Signes évocateurs d’une pathologie organique
– Prise de toxiques
– Trouble de la personnalité préexistant
– Risque suicidaire
Cas clinique
• Un patient de 32 ans, accompagné de son cousin, est
amené aux urgences par les pompiers suite à un état
d’agitation clastique sur son lieu de travail. « Il s’est mis
à tout casser d’un coup dans son bureau ». Il n’existe
aucun ATCD médico-chirurgical. Sur le plan
addictologique, le patient est dépendant au cannabis
et à la nicotine et consomme occasionnellement de la
cocaïne par voie intra nasale. Sur le plan psychiatrique,
il existe un ATCD de dépression sévère, il y a 2 ans,
ayant nécessité une hospitalisation sous contrainte et
un traitement antidépresseur arrêté il y a 1 an par son
psychiatre traitant.
Cas clinique
• Le patient, à la tenue vestimentaire débraillée, est en
« grande forme » depuis une dizaine de jours. Le débit
verbal est accéléré, les pensées et les idées fusent.
« J’ai de nombreux projets, vous pourrez en faire partie
si vous le voulez! ». Le patient ne tient pas en place.
« Bon, mon Doc, je vais me casser d’ici , on m’attend ».
Le patient a dépensé « 3000 euros en fringues sur des
sites d’achat », dort peu et mange peu. Il y a 48 heures,
il a quitté son domicile et fait le tour des boites de nuit.
Son cousin, qui vit avec lui ne l’avait jamais vu comme
ça. Lorsque vous lui annoncez qu’il devrait être
hospitalisé pour des soins, il commence à s’énerver.