Transcript 特定健診保健指導の解説
特定健診・特定保健指導について (医)はとりクリニック 羽鳥裕 2007.9.18 • 特定健診・特定保健指導について ２００７．９．６ 2007.7.24MEDIFAX 医療計画主要９事業 ◆医療計画制度の見直しを通じた医療機能の分化・連携の推進 ⇒都道府県が20年度に策定する新しい医療計画に、４疾患と５事業の医療提供体制を明記 【４疾患】 ◇がん ◇脳卒中 ◇急性心筋梗塞 ◇糖尿病 ※患者数が多く、かつ、死亡率 が高い等緊急性が高いため、 限られた医療資源による効率 的な対応が必要。 ※症状の経過に基づくきめ細 やかな対応が求められること から、医療機関の機能に応じ た対応が必要 ４疾患 →発症から各種入院を経て在宅 復帰の流れつくり 【５事業＝救急医療等確保事業】 （都道府県独自事業もプラス可） ◇救急医療 →医療圏ごとの救急医療期間役割と医療機能明記（医療機関 名）、搬送患者の状態明記、救護体制・消防機関との連携 ◇災害医療 →都道府県内・外での災害発生時の医療対応、広域搬送方法、 広域災害・救急情報システムの状況、災害拠点病院の耐震 化、医薬品備蓄状況、災害時の訓練計画 ◇へき地医療 →第10次僻地保健医療対策を踏まえた対応、搬送・巡回診療・ 医師確保等僻地支援医療体制 ◇周産期医療 →総合周産期母子医療センターと地域周産期医療の連携体制 (搬送含む）、自治体病院の医療資源効率 ◇小児救急を含む小児医療 →夜間救急センター、入院救急医療期間、病院間搬送、電話 相談事業なと 医療制度改革法の概要 医療制度改革大綱の基本的な考え方 １．安心・信頼の医療の確保と予防の重視 【良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療 法等の一部を改正する法律】 （１）患者の視点に立った、安全・安心で質の高い医療が 受けられる体制の構築 ・医療情報の提供による適切な選択の支援 ・医療機能の分化・連携の推進による切れ目のない 医療の提供（医療計画の見直し等） ・在宅医療の充実による患者の生活の質（QOL）の向上 ・医師の偏在によるへき地や小児科等の医師不足問題 への対応 等 （２）生活習慣病対策の推進体制の構築 ・「内臓脂肪症候群（メタボリックシンドローム）」の概念 を導入し、「予防」の重要性に対する理解の促進を図る 国民運動を展開 ・保険者の役割の明確化、被保険者・被扶養者に対する 健診・保健指導を義務付け ・健康増進計画の内容を充実し、運動、食生活、喫煙等 に関する目標設定 等 ①都道府県を通じた医療機関に関する情報の公表制度の創設 など情報提供の推進 ②医療計画制度の見直し（がんや小児救急等の医療連携体制 の構築、数値目標の設定等）等 ③地域や診療科による医師不足問題への対応（都道府県医療 対策協議会の制度化等） ④医療安全の確保（医療安全支援センターの制度化等） ⑤医療従事者の資質の向上（行政処分後の再教育の義務化等） ⑥医療法人制度改革 等 ２．医療費適正化の総合的な推進 【健康保険法等の一部を改正する法律】 （１）中長期対策として、医療費適正化計画（５年計画）に おいて、政策目標を掲げ、医療費を抑制（生活習慣病 の予防徹底、平均在院日数の短縮） （２）公的保険給付の内容・範囲の見直し等（短期的対策） ３．超高齢社会を展望した新たな医療保険制度 体系の実現 （１）新たな高齢者医療制度の創設 （２）都道府県単位の保険者の再編･統合 医療計画・介護保険事業支援計画、 健康増進計画との調和が必要 ①医療費適正化の総合的な推進 ・医療費適正化計画の策定、保険者に対する一定の予防健診 の義務付け ・保険給付の内容・範囲の見直し ・介護療養型医療施設の廃止 ②新たな高齢者医療制度の創設（後期高齢者医療制度の創設、 前期高齢者の医療費にかかる財政調整） ③都道府県単位の保険者の再編・統合（国保の財政基盤強化、 政管健保の公法人化等） 等 保健指導判定値と受診勧奨値 項目名 保健指導 受診勧奨 収縮期血圧 130 140 日本高血圧学会 拡張期血圧 85 90 日本高血圧学会 150 300 日本動脈硬化学会 ＨＤＬ－コレステロール 39 34 日本動脈硬化学会 ＬＤＬ－コレステロール 120 140 日本動脈硬化学会 空腹時血糖 100 126 日本糖尿病学会 HbA1c 5.2 6.1 日本糖尿病学会 AST(GOT) 31 61 日本消化器病学会 ALT(GPT) 31 61 日本消化器病学会 γGTP 51 101 日本消化器病学会 Hb 男 13.0 12.0 ＷＨＯ、人間ドッグ学会 Ｈｂ 女 12.0 11.0 ＷＨＯ、人間ドッグ学会 中性脂肪 根拠 ２５％削減の目標を達成するために 標準的な健診・保健指導プログラムの作成と ハイリスクアプローチの徹底 健診の標準化 保健指導の標準化 データ分析・評価の標準化 ポピュレーションアプローチの充実 健康づくりのための運動指針（エクササイズガイド ２００６） 食事バランスガイド 禁煙支援マニュアル 国民に分かりやすい学習教材の開発 21 標準的な健診・保健指導プログラム 健診の標準化 保健指導の標準化 健診項目、判定基準の標準化により保健指導の対象者を客観 的に絞り込む 健診データの電子的提出様式を標準化 階層化基準の標準化などにより保健指導の対象者に優先順位 をつける アウトソーシング基準による質の高い実施体制の確保 保健指導データの電子的提出様式を標準化 データ分析・評価の標準化 保健指導の成果を客観的に評価できる （健診データの改善、リスクの減少、該当者・予備群の減少等） 保健師・管理栄養士等の仕事を客観的に評価することができる 22 医療保険者に健診・保健指導を義務化 ４０歳～７４歳の被保険者・被扶養者が対象 ４０歳未満、７５歳以上は努力義務（７５歳以上は後期高齢者 医療制度で対応） 対象者を明確に把握できる 健診未受診者を把握し、発症予防ができる 健診・保健指導のデータ管理 レセプトと突合することにより医療費との関係を分析できる 治療中断者、治療未受診者を把握し、重症化防止ができる 特定健康診査等実施計画の策定 健診実施率、保健指導実施率、 メタボリック・シンドローム該当者・予備群の減少率を明記 後期高齢者医療制度への支援金の加算・減算に反映 23 内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための 健診・保健指導の基本的な考え方について これまでの健診・保健指導 健診・保 健指導の 関係 健診に付加した保健指導 特 徴 プロセス（過程）重視の保健指導 目 的 個別疾患の早期発見・早期治療 これからの健診・保健指導 最新の科学 的知識と、 課題抽出の ための分析 内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のた めの保健指導を必要とする者を抽出する健診 結果を出す保健指導 内臓脂肪型肥満に着目した早期介入・行動変容 リスクの重複がある対象者に対し、医師、保健師、管理栄養士等が早期 に介入し、行動変容につながる保健指導を行う 内 容 保健指導 の対象者 健診結果の伝達、理想的な生活習慣 に係る一般的な情報提供 自己選択と行動変容 健診結果で「要指導」と指摘され、健 康教育等の保健事業に参加した者 健診受診者全員に対し、必要度に応じ、階層化さ れた保健指導を提供 対象者が代謝等の身体のメカニズムと生活習慣との関係を理解し、生 活習慣の改善を自らが選択し、行動変容につなげる リスクに基づく優先順位をつけ、保健指導の必要性に応じて「情報提供」 「動機づけ支援」「積極的支援」を行う 方 法 一時点の健診結果のみに基づく保健 指導 画一的な保健指導 行動変容を 促す手法 評 価 実施主体 健診結果の経年変化及び将来予測を踏まえた保 健指導 データ分析等を通じて集団としての健康課題を設 定し、目標に沿った保健指導を計画的に実施 個々人の健診結果を読み解くとともに、ライフスタイ ルを考慮した保健指導 アウトプット（事業実施量）評価 アウトカム（結果）評価 実施回数や参加人数 糖尿病等の有病者・予備群の２５％減少 市町村 医療保険者 24 保険者による健診・保健指導の実施（平成２０年度施行） 医療保険者に特定健診の実施を義務付け 対象者：４０～７４歳の医療保険加入者 約５，６００万人 一定の基準に該当する者 対象者：約３４％ ・メタボリックシンドロームの該当者・予備群 １，９６０万人 等 医療保険者に特定保健指導の実施を義務付け 生活習慣病のリスク要因の減少 生活習慣病に起因する医療費の伸びの減少 医療保険者による後期高齢者医療支援金の加算・減算 平成２５年度より、後期高齢者医療支援金について、以下の項目の目標達成状況をもとに加算・減算 ○項目 ・特定健診の受診率（又は結果把握率） ・特定保健指導の実施率（又は結果把握率） ・目標設定時と比べた内臓脂肪症候群の該当者・予備群の減少率 25 特定保健指導対象者の推計 ○男 性 動機づけ支援 積極的支援 合 計 ４０～６４歳 １１．８％ ２４．６％ ３６．４％ ６５～７４歳 ２７．６％ － ２７．６％ ４０～７４歳 １５．５％ １８．８％ ３４．３％ 動機づけ支援 積極的支援 合 計 ４０～６４歳 １０．２％ ６．０％ １６．２％ ６５～７４歳 １５．２％ － １５．２％ ４０～７４歳 １１．５％ ４．５％ １６．０％ 動機づけ支援 積極的支援 合 計 ４０～６４歳 １１．０％ １５．２％ ２６．２％ ６５～７４歳 ２１．０％ － ２１．０％ ４０～７４歳 １３．４％ １１．５％ ２４．９％ ○女 性 ○男女合計 ※平成１６年度国民健康・栄養調査及びメタボリックシンドローム対策総合戦略事業から推計 ※特定保健指導対象者の割合は、対象集団によって異なるため、各医療保険者等は、対象集団の 健診データを用いて、推計を行う必要がある 要医療者への対応 健診受診者の約１１％ 健診未受診者の約25％ 平成25年には約300万人の患者 医療提供体制が十分か検証必要 要医療者には、まず受診を 医療か保健指導かは、医師の判断が第一 特定健康診査の項目 必須項目 ○ 質問票（服薬歴、喫煙歴 等） ○ 身体計測（身長、体重、BMI、腹囲） ○ 理学的検査（身体診察） ○ 血圧測定 ○ 血液検査 ・ 脂質検査（中性脂肪、HDLコレステロール、LDLコレステロール） ・ 血糖検査（空腹時血糖又はHbA1ｃ） ・ 肝機能検査（GOT、GPT、γーGTP） ○ 検尿（尿糖、尿蛋白） 詳細な健診の項目 ○ 心電図検査 ○ 眼底検査 ○ 貧血検査（赤血球数、血色素量、ヘマトクリット値） 注）一定の基準の下、医師が必要と認めた場合に実施 28 「詳細な健診」項目の選定について 検査項目 心電図検査 眼底検査 実施条件：前年の健診結果等で判断 判定基準①②③④をすべて満たす場合 判定基準①②③④をすべて満たす場合 貧血検査 貧血の既往歴を有するか視診等で疑われる者 前年の検査項目 前年の結果 ①血糖 空腹時血糖≧100mg/dl 又は ＨｂＡ１ｃ≧5.2% ②脂質 中性脂肪≧150mg/dl 又は HDL-chol<40mg/dl ③血圧 収縮期≧130ｍｍＨｇ 又は 拡張期≧85ｍｍＨｇ ④肥満 腹囲 Ｍ≧85ｃｍ、 Ｆ≧90ｃｍ 又は ＢＭＩ≧25 1)．上記基準に該当し、医師が個別に「必要」と判断した場合に詳細な健診を実施する 2）．医師は「必要」と判断した理由を医療保険者・受診者に示す 3）．治療中の者は詳細な検査を行なう必要はない 腹囲測定の問題点 • • • • • プライバシー確保のための場所の設置 身支度に関する事前案内が必要 測定者による測定誤差が生ずる スタッフの確保 測定に携わるスタッフへの負荷 腹囲測定健診スペース 腹囲測定の様子 正しい腹囲の測り方 メタボリックシンドローム実践マニュアル 監修 松澤佑次 フジメディカル出版 保健指導対象者の選定と階層化（その１） ステップ１ ○ 内臓脂肪蓄積に着目してリスクを判定 ・腹囲 M≧85cm、F≧90cm ・腹囲 M＜85cm、F＜90cm かつ BMI≧25 →（１） →（２） ステップ２ ①血糖 a 空腹時血糖100mg/dl以上 又は ｂ HbA1ｃの場合 5.2％ 以上 又は ｃ 薬剤治療を受けている場合(質問票より） ②脂質 a 中性脂肪150mg/dl以上 又は b HDLコレステロール40mg/dl未満 又は c 薬剤治療を受けている場合 (質問票より） ③血圧 a 収縮期血圧130mmHg以上 又は b 拡張期血圧85mmHg以上 又は c 薬剤治療を受けている場合(質問票より） ④質問票 ステップ３ （１）の場合 （２）の場合 喫煙歴あり （①から③のリスクが１つ以上の場合にのみカウント） ○ ステップ１、２から保健指導対象者をグループ分け ①～④のリスクのうち 追加リスクが ２以上の対象者は １の対象者は ０の対象者は ①～④のリスクのうち 追加リスクが ３以上の対象者は １又は２の対象者は ０の対象者は 積極的支援レベル 動機づけ支援レベル 情報提供レベル とする。 積極的支援レベル 動機づけ支援レベル 情報提供レベル とする。 35 保健指導対象者の選定と階層化（その２） ステップ４ ○服薬中の者については、特定保健指導の対象としない。 （理 由） ○継続的に医療機関を受診しており、栄養、運動等を含めた必要な保健指導については、医療機関に おいて継続的な医学的管理の一環として行われることが適当であるため。 （参 考） ○特定保健指導とは別に、医療保険者が、生活習慣病の有病者・予備群を減少させるために、必要と 判断した場合には、主治医の依頼又は、了解の下に、保健指導を行うことができる。 ○市町村の一般衛生部門においては、主治医の依頼又は、了解の下に、医療保険者と連携し、健診 データ・レセプトデータ等に基づき、必要に応じて、服薬中の住民に対する保健指導を行う。 ○前期高齢者（６５歳以上７５歳未満）については、積極的支 援の対象となった場合でも動機づけ支援とする。 （理 由） ①予防効果が多く期待できる６５歳までに、特定保健指導が既に行われてきていると考えられること、 ②日常生活動作能力、運動機能等を踏まえ、ＱＯＬの低下に配慮した生活習慣の改善が重要である こと等 36 後期高齢者（７５歳以上）に対する健診・保健指導 基本的な考え方 ○ 生活習慣の改善による疾病の予防というよりも、ＱＯＬの確保・介護 予防が重要。 ○生活習慣病で受療中の場合、健診不要 健康診査 ○糖尿病等の生活習慣病の早期発見のための健康診査は重要。 ○ 高齢者医療法に基づき、広域連合において実施（努力義務）。 ○ 健診項目：７５歳未満の健診項目のうち、必須項目のみを実施。 ※ 心電図等の医師の判断に基づき実施する項目を除く。 ※ 腹囲は、医師の判断に基づき実施。 保健指導 ○市町村において、本人の求めに応じて、健康相談等の機会を提供で きる体制を確保。 37 ６５歳から７４歳 被保険者・被扶養者（国保加入） 高齢者医療確保法による 特定健診・特定保健指導（保険者の義務） 生活機能評価＞特定健診＞肝炎健診等＞がん検診 退職者医療制度は経過措置後に廃止 （平成２６年） 特定保健指導の実施者の範囲について １ 特定保健指導実施者のうち保健指導事業の統括者の範囲 ○ 医師、保健師、管理栄養士 ２ 特定保健指導実施者のうち初回面接、対象者の行動目標・ 支援計画の作成、保健指導の評価に関する業務を行う者の 範囲 ○医師、保健師、管理栄養士 ○一定の保健指導の実務経験のある看護師（ただし、施行後 ５年間に限る） 注）一定の研修の修了者であることが望ましい。 39 保健指導の基本的な考え方 ○保健指導の目的 ・健診結果を理解して体の変化に気づき、自らの生活習慣を振り返り、生活 習慣を改善するための行動目標を設定するとともに、自らが実践できる よう支援し、自分の健康に関するセルフケア（自己管理）ができるように なることを目的とする。 ○生活習慣改善につなげる保健指導の特徴 ・健診によって生活習慣病発症のリスクを発見し、自覚症状はないが発症 のリスクがあることや、生活習慣の改善によってリスクを少なくすることが 可能であることをわかりやすく説明することが特に重要 。 ・保健指導の際の個別面接や小集団のグループワーク等において、保健指 導実施者やグループメンバー等と対話をすることにより、客観的に自己 の生活習慣を振り返ることで改善すべき生活習慣を認識でき、その気づ きが行動変容のきっかけとなる。 ・現在の状況を客観的に把握できる機会を提供するとともに、実行している ことに対しては励ましや賞賛するなど自己効力感を高めるフォローアップ が重要。 40 、 ○必要とされる保健指導技術 ・保健指導の技術として、カウンセリング技術、アセスメント技術、コーチング 技術、ティーチング技術、自己効力感を高める技術、グループワークを支 援する技術などがあり、これらは行動変容等に関する様々な理論から導 き出されたもの。 ・保健指導ではこれらの技術を統合させて、実践に生かすことが求められる。 ○ポピュレーションアプローチや社会資源の活用 ・生活習慣は生活環境、風習、職業などの社会的要因に規定されることが 大きいことから、生活の場が健康的な生活への行動変容を支え、または 維持できる環境であることが必要。 ・保健指導においても、ヘルシーメニューを提供する飲食店、ウォーキング ロード、運動施設、分煙している施設、健康に関する仲間づくりや情報提 供などのポピュレーションアプローチの環境づくりとともに、健康づくりに 資する社会資源を積極的に活用することが重要。 41 標準的な保健指導プログラムについて １．生活習慣病の予備群に対する保健指導 ・対象者が、自らの生活習慣における課題に気づき、行動変容の方向性を自らが導き出せるように支援する ・行動変容に関する情報を提示し、自己決定できるように支援する。そのことによって、対象者が健康的な 生活を維持できるよう支援する ２．対象者ごとの保健指導プログラムについて ・保健指導の必要性ごとに「情報提供」「動機づけ支援」「積極的支援」に区分。 ・各保健指導プログラムの目標を明確化。 情報提供 健診結果の提供にあわせて、基本的な情報を提供することをいう。 動機づけ 支援 医師、保健師又は管理栄養士の面接・指導のもとに行動計画を策定し、 生活習慣の改善のための取り組みに係る動機づけ支援を行うとともに、計 画の策定を指導した者が、計画の実績評価を行う保健指導をいう。 積極的支援 医師、保健師又は管理栄養士の面接・指導のもとに行動計画を策定し、生 活習慣の改善のための、対象者による主体的な取組に 資する適切な働 きかけを相当な期間継続して行うとともに、計画の策定を指導した者が、計 画の進捗状況評価と計画の実績評価（計画策定の日から６ヶ月以上経過 後に行う評価をいう。）を行う。 42 保健指導の実施者 医学的知識の裏付け 受診者との信頼関係 保健指導対象者の動機づけ ↓ 医師が実施することが望ましい 他職種との連携による効率的な実施 保健指導の実施者 保健師は名称独占 保健指導の業務独占ではない 保健指導には誰でも従事できる 保険者との契約 保健指導の成果が評価される 標準的な健診・保健指導プログラム 第３章 保健指導の実施 （１）基本的事項 ３）保健指導の実施者 〈前略〉 なお、医師に関しては、日本医師会認定健康スポーツ医 を活用することが望ましい。 （4）委託基準 1）基本的考え方 ○ 保健指導として運動を提供する施設については、 日本医師会認定健康スポーツ医を配置、あるいは 勤務する医療機関と連携するなど、安全の確保に 努めることが必要である。 45 標準的な健診・保健指導プログラム （4）委託基準 1）基本的考え方 ○ 保健指導対象者が勤務する事業者に保健指導業務 を委託する場合は、その事業者の産業医が中心的な役 割を担い保健指導を実施することが考えられる。 ○ また、産業医の選任義務のない小規模事業場の労働 者に対しては、日頃から、地域産業保健センターに登録 された産業医等が中心的に産業保健サービスを提供し ていることから、こうした産業医が勤務する医療機関等 が、小規模事業場の労働者等に対して、特定保健指導 を実施できるようにすることが望まれる。 46 労働安全衛生法との整合性 特定健診にあわせた １． コレステロールが LDLの測定に変更になった、 （2007年7月6日 に発表） 腹囲測定も必須になった ２． 来年4月から施行される、特定健診が行なわれる 高齢者医療確保法の27条 に、” 保険者が事業者に対して、労働安全衛生法に基づく、健康診断のうち 特定健診に該当する項目については、健康診断の写しを請求した場合事業者はそれを提 供しなければならない。 1) 特定健診を行なうことを行なう主体は、保険者 2) 労働安全衛生法が義務づけられているのは、事業者 胸部レントゲン、心電図、採血などなどの検査を企業健診として行い、保険者はその中から、 特定健診に必要なデータを、事業者から取得 内服歴、喫煙歴に関しては、企業健診では、義務になっていないので、特定健診に合わせ て、問診時に聞いておくことを強く推奨 ３． 企業健診は、空腹時で施行という義務はなく、実際、食後に来られる方がたくさんおら れるわけで、血糖は、ヘモグロビンA1C を 測定することで代用するとして、食後の中性脂肪のデータを受けた保険者は、特定健診の 診断基準にどのようにするのか、未定。 Ｈ１８．４．１ 改正労働安全衛生法 標準的な健診・保健指導プログラム 第３章 保健指導の実施 （１）基本的事項 ３）保健指導の実施者 〈前略〉 なお、医師に関しては、日本医師会認定健康スポーツ医 を活用することが望ましい。 （4）委託基準 1）基本的考え方 ○ 保健指導として運動を提供する施設については、 日本医師会認定健康スポーツ医を配置、あるいは 勤務する医療機関と連携するなど、安全の確保に 努めることが必要である。 49 健康スポーツ医の役割 メディカルチェック 運動処方・・安全で効果のある運動療法の 指導 保健指導チームの形成 運動プログラム作成における助言 保健師・健康運動指導士等の教育 運動時の安全管理についての助言 保健指導効果の評価と事業改善 50 健診・保健指導の研修ガイドライン ○研修の実施体制 ・都道府県は、市町村（国保・衛生）の保健師、管理栄養士等及び民間事業者等を対象 ・医療保険者の都道府県支部は、医療保険者に所属する医師、保健師、管理栄養士、事務職等 を対象 ・関係団体の都道府県支部は、各団体の会員を対象 ○指導者育成 ・国立保健医療科学院、医療保険者及び関係団体の中央レベル ○研修において習得すべき能力 １ 健診・保健指導事業の企画・立案・評価能力 ２ 行動変容につながる保健指導ができる能力 ３ 個別生活習慣（日常生活全般・食生活・身体活動・運動・たばこ・アルコール）に関して指導で きる能力 ４ 適切な学習教材を選定、開発できる能力 ○教育方法 ・講義、ＩＴ研修、グループワーク、事例検討、シミュレーション、ロールプレイ、デモンストレーショ ン、ピアレビュー ○研修の評価 １ 研修プログラム自体の評価（プロセス評価） ２ 研修受講者の能力習得評価（到達度・指導実践実績評価） 51 保健指導実施者の研修プログラム（案） 健康スポーツ医向け 分野 基礎編 学習内容 時間 １）健診・保健指導の理念の転換 ２）保健指導対象者の選定と階層化 ３）保健指導（概論） 保健指導の基本的事項（「情報提供」、動機づけ支援」、「積極的支 援」の概要） １３５分 ４）保健指導（各論） 保健指導の特徴（身体活動、運動、食生活・たばこ） ５）ポピュレーションアプローチとの連動 技術編 １）行動変容に関する理論 ２）生活習慣改善につなげるためのアセスメント・行動計画 １００～ １０５分 ３）「情報提供」、「動機づけ支援」、「積極的支援」の内容 １）～３）を踏まえた保健指導の展開（演習） ９０分 ４）保健指導の評価 ４５分 合計 ３７０～ ３７５分 （参考・平成19年3月26日第6回標準的な健診･保健指導の在り方に関する検討会） 52 運動強度・身体状況とメディカルチェックのイメージ （あいち健康の森健康科学センター 津下 私案） ８メッツ以上 マスターズ大会参加 MC 推奨 要 MC MC 推奨 ５～6メッツの 運動 要 MC MC 推奨 ３～4メッツの 運動 ３メッツ未満 日常生活レベル 健常 予備群 良好 要 MC MC＋ 段階的 評価 MC 推奨 要 MC 不良 合併症 メタボリックシンドローム 生活習慣病 53 特定保健指導受託の作業工程 ○ 地域医師会における2007年度の作業工程表作成 ・実施機関の把握 ・受託許容量の把握 ・受託ニーズ（対象者数、利用者数）の把握 ・保健師その他との連携体制構築 ・保健師その他の実数把握 ・保健師その他のニーズ把握 ・事務処理の基盤整備 54 契約について 集団検診か個別健診か一括健診か 集合契約か個別契約か コスト計算 ： まるめか積み上げか 各種健診との整合性 特定健診の費用の考え方 診療報酬をもとに試算 特定健康診査の費用の考え方 特定健康診査（必須及び詳細な健診の項目）の費用 血糖の選択 事 項 生化学Ⅰ HbA1c 尿一般 血球形態・機能 小計 生化学Ⅰ判断料 尿一般判断料 血液学判断料 血液採取（静脈） 心電図検査 精密眼底検査 計 初診料 再診料（対面による結果通知） 合計（点） 消費税 検査結果通知費 合計（円） 事 項 内容 7項目 点数（円） 103点 28点 23点 154点 155点 34点 135点 12点 150点 56点 696点 270点 71点 1,037点 518円 10,888円 蛋白、糖 特定健康診査（必須）の費用 血糖の選択 内容 7項目 内容 6項目 点数（円） 92点 55点 28点 23点 198点 155点 34点 135点 12点 150点 56点 740点 270点 71点 1,081点 540円 11,350円 蛋白、糖 事 項 生化学Ⅰ（9項目） HbA1c 尿一般 血球形態・機能 生化学Ⅰ判断料 尿一般判断料 血液学判断料 血液採取（静脈） 心電図検査 精密眼底検査 初診料 カルテ結果等通知費 消費税 検査結果通知費 HbA1cの選択 点数（円） 103点 生化学Ⅰ HbA1c 尿一般 蛋白、糖 小計 生化学Ⅰ判断料 尿一般判断料 血液学判断料 血液採取（静脈） 計 初診料 再診料（対面による結果通知） 合計（点） 消費税 検査結果通知費 合計（円） 注）身体計測、理学的検査、血圧測定は初診料に含まれている。 基本健康診査に盛り込まれている事項 HbA1cの選択 28点 131点 155点 34点 12点 332点 270点 71点 673点 336円 7,066円 内容 6項目 蛋白、糖 点数（円） 92点 55点 28点 175点 155点 34点 135点 12点 511点 270点 71点 852点 426円 8,946円 56 特定健診の費用の考え方 （市町村国保や被用者保険の被扶養者等） 必須項目： 医療機関（ 個別方式） 事 項 生化学的検査（ Ⅰ） 中性脂肪 H D L－コレステロール LD L－コレステロール A S T （ G O T） A LT （ G PT） γ－G T （ γ－G T P ） 空腹時血糖 H bA 1c 尿中一般物質定性半定量検査 血球形態・ 機能検査 心電図検査 眼底検査 小計 生化学的検査（ Ⅰ） 判断料 血液学的検査判断料 血液採取（ 静脈） 小計 初診料 情報提供料 電子的標準様式によるデータ提出 小計 計 消費税 検査結果通知費 合計 ○・ ・ ・ 必須 □・ ・ ・ 詳細 ■・ ・ ・ 選択 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ■ ■ ○ □ □ □ 詳細な健診の項目： 医療機関（ 個別方式） □血球形態・ 機能検査：230円 + 675円 = 905円 □心電図検査：1,500円 □眼底検査 ： 560円（ フィルム代別） 点数 11点 17点 19点 17点 17点 11点 11点 55点 28点 （ 23点） （ 150点） （ 56点） 186点 155点 135点 12点 302点 270点 270点 758点 円 備考 110 170 190 170 170 110 110 275 280 － － － 1,585 1,550 675 120 2,345 2,700 100 300 3,100 7,030 351 80 7,461 実施率 50% 実施率 50% 特定保健指導の費用の考え方 必要な資源の提供に係る経費として試算したもの 人件費、設備費、通信費、材料費、評価のための血液 検査費を含む 積極的支援経費概算（保健師1人＋常勤事務職1人） 累計ポイント 支援の 種類 回数 時期 支援形態 支援 時間 （分） 初回 面接 1 0 個別支援 20 電話A 15 45 電話B 10 20 電話A 15 45 90 20 80 170 2 継続的 な支援 評価 3 1か月目 4 2か月目 5 3か月目 個別支援A 6 6か月後 獲得 ポイント 支援A ポイント 支援B ポイント D 20 21,544円 45 個別支援 出所）「第6回 保険者による健診・保健指導の円滑な実施方策に関する検討会」に対して積極的支援の価格として 提示されたもの。但し、同検討会の参考資料として記載されているものとは一部異なる。 58 59 動機づけ支援の内容 支援形態 〈面接による支援〉次のいずれか ●１人２０分以上の個別支援 ●1グループ８０分以上のグループ支援 〈６か月後の評価〉次のいずれか ●電話 ● e-mail 〈個別支援〉 支援内容 ●生活習慣と健診結果の関係の理解や生活習慣の振り返り、メタボリックシンドロームや 生活習慣病に関する知識と対象者本人の生活が及ぼす影響、生活習慣の振り返り等 から生活習慣改善の必要性を説明する。 ●生活習慣を改善するメリットと現在の生活を続けるデメリットについて説明する。 ●栄養・運動等の生活習慣の改善に必要な実践的な指導をする。 ●対象者の行動目標や評価時期の設定を支援する。必要な社会資源を紹介し、 有効に活用できるように支援する。 ●体重・腹囲の計測方法について説明する。 ●生活習慣の振り返り、行動目標や評価時期について対象者と話し合う。 ●対象者とともに行動目標・行動計画を作成する。 〈６か月後の評価〉 ●身体状況や生活習慣に変化が見られたかについて確認する。 60 積極的支援の内容 ○初回時の面接による支援 動機づけ支援における面接による支援と同様。 ○３ヶ月以上の継続的な支援 支援形態 ●個別支援 ●グループ支援 ●電話 ●e-mail ※継続的な支援に要する時間は、ポイント数の合計が１８０ポイント以上とする。 支援内容 支援Ａ（積極的関与タイプ） ● 生活習慣の振り返りを行い、行動計画の実施状況の確認や必要に応じた支援をする。 ● 栄養・運動等の生活習慣の改善に必要な実践的な指導をする。 〈中間評価〉 ● 取り組んでいる実践と結果についての評価と再アセスメント、必要時、行動目標・計画 の設定を行う。 支援Ｂ（励ましタイプ） ● 行動計画の実施状況の確認と確立された行動を維持するために賞賛や励ましを行う。 支援 ポイント 合計１８０ポイント以上とする 内訳；支援A（積極的関与タイプ）：個別支援A、グループ支援、電話A、e-mail Aで １６０ポイント以上 支援B（励ましタイプ）：個別支援B、電話B、e-mail Bで２０ポイント以上 ○６ヶ月後の評価 支援形態 ●個別支援 ●グループ支援 ●電話 ●e-mail 支援内容 ●身体状況や生活習慣に変化が見られたかについて確認する。 61 積極的支援における支援形態のポイント数 ○支援形態ごとのポイント数 基本的な ポイント数 支援形態 最低限の 介入量 個別支援Ａ ５分 ２０ポイント １０分 個別支援Ｂ ５分 １０ポイント ５分 １０分 １０ポイント ４０分 電話Ａ ●e-mail、ＦＡＸ、手紙等により、初回面接支援の際に作成し た行動計画の実施状況について記載したものの提出を 受け、それらの記載に基づいた支援 ５分 １５ポイント ５分 電話Ｂ ●行動計画の実施状況の確認と励ましや出来ていることには 賞賛をする支援 ５分 １０ポイント ５分 e-mail A ●e-mail、ＦＡＸ、手紙等により、初回面接支援の際に作成し た行動計画の施状況について記載したものの提出を受 け、それらの記載に基づいた支援 １往復 ４０ポイント １往復 e-mail B ●行動計画の実施状況の確認と励ましや賞賛をする支援 １往復 ５ポイント １往復 グループ支援 ※１回の支援におけるポイント数には、一定の上限を設ける。 62 望ましい積極的支援の例 ○面接による支援 個別支援（３０分以上） または グループ支援（９０分以上） ・生活習慣と健診結果の関係の理解や生活習慣の振り返り、行動計画や行動目標の設定等動機づけ支援の内 容を含む支援とする。 ・食生活については、食生活の中で、エネルギーの過剰摂取につながっている要因を把握し、その是正のため に料理や食品の適切な選択等が自らできるスキルを身につけ、確実に行動変容できるような支援とする。 ・運動については、生活活動、運動の実施状況の確認や歩行前後の把握などを実施し、確実に行動変容できる ような支援とする。 ○２週間後 電話、またはe-mailによる支援 ○１ヶ月後 電話、またはe-mailによる支援 ○２ヶ月後 電話、またはe-mailによる支援 ○３ヶ月後（中間評価による体重・腹囲等の測定から必要時６ヶ月後の評価までの行動目標・行動計画の修正を含む） 個別支援（２０分以上） または ○４ヶ月後 電話、またはe-mailによる支援 ○５ヶ月後 電話、またはe-mailによる支援 ○６ヶ月後の評価 個別支援（２０分以上） または グループ支援（８０分以上） グループ支援（８０分以上） ・次回の健診までに確立された行動を維持できるような支援を行う。 63 特定健診・特定保健指導の受託パターン例 地域医師会 特定保健指導機関 地域医師会 特定健診機関 【保健指導受託パターン例】 全面受託 支援レベ ル別 部分受託 動機付け支援 積極的支援 食生活指 導 運動指導 指導内容 別 診療所 病院 診療所 病院 医師会検査・ 健診センター 医師会検査・ 健診センター 運動施設 地 域 医 師 会 個別面接 指導教室 その他 各 市 町 村 国 保 地域の資源 ・保健師 ・管理栄養士 ・健康運動 指導士等 糖尿病対策推進会議 代 行 機 関 健 保 連 等 被扶養者等 特定健診・特定保健指導機関情報 ※血圧降下剤等を服薬中の者（質問票等において把握）については、医療保険者による特定保健指導の対象としない 健保組合員の健診・保健指導現況 健診 •被保険者･･･定期健康診断＋人間ドッグ（受診率68％） •被扶養者･･･住民健診＋人間ドッグ＋健保の健診 （受診率18％） 保健指導 •被保険者･･･定健結果を基に一部実施（産業保健指導） •被扶養者･･･人間ドッグ等で一部実施 特定健診に関する健保連の取組み ・被保険者･･･定健項目の見直しを事業主に説明中 ・被扶養者･･･集合契約Ａ、Ｂを検討中 個別契約は各健保組合の裁量内 集合契約 Ａ ・健保連本部が健診機関中央組織と協議開始 ・全国病院協会（2,187施設） 日本病院会・日本人間ドッグ協会（1,017施設） 日本総合健診医学会（430施設） 全衛連（144施設） 結核予防会（105施設） 等 集合契約 Ｂ ・ 都道府県保険者協議会が、都道府県（郡市区） 医師会や国保連健診施設と集合契約 協議が進んでいない ①住民基本健診を特定健診に切換える業務は これから ②保険者協議会内の調整が進んでいない 国保連、政管健保、健保連、共済組合で構成 ③事務代行機関（支払基金）の手数料未定 集合契約 Ｂ の課題 ① ・ 住民基本健診（集団検診）は特定健診に切換え られるが ①現状の健診項目が特定健診項目だけに変 更されるのか否か未定 ②特定健診実施責任者となる国保が被用者保 険加入者を受け入れてくれるか否か不明 ･･･がん検診等と同時開催 集合契約 Ｂ の課題 ② ・ 県／郡市区医師会と契約するとして ①健診料金が郡市区ごとにバラバラになる可 能性がある ②特定健診項目以外の検査（上乗せ健診）の 料金設定、事務処理方法未定 ③この契約に全国の被用者保険が乗っかる こととなるが、未調整 集合契約 Ｂ の課題 ③ ・ 事務処理方法が複雑 １．健保組合が利用券発行－本人負担額（率）は保険者の任意 上乗せ健診を指示する健保組合もあり？ ２．クリニック／診療所側で健診結果をデータ化 －国がフリーソフトを配布するが対応可能か？ ３．クリニック／診療所側で請求書と健診結果（電子データ）を 支払基金に送付－レセプトと同じ流れ ４．支払基金が内容をチェックし、各健保組合に送付 －事務手数料は一年ごとに決定。当初は高めか？ ５．締切日、決済日等の詳細は未定 目標値の参酌標準(特定健康診査等実施計画) 全国目標 項目 ①特定健診の 実施率 H24参酌 標準(案) ７０％ ②特定保健指導の 実施率 ４５％ ③メタボリックシンド ロームの該当者及 び予備群の減少率 １０％ (H20比) H27 目標値 設定に当たっての考え方 ８０％ H16国民生活基礎調査によれば、過去1年間に 何らかの健診を受けた者は60.4% 5年間で100%を目指すべきという考え方もありう るが、どうしても健診を受けられない環境にある 者、受診を希望しない者等も考えられることから、 80%程度で頭打ちになると仮定 ６０％ モデル事業等から保健指導による改善率を設定 し、H27に政策目標の25%の減少率を達成するた めに、H24時点及びH27時点で必要な実施率 ２５％ H27時点でH20に比べ25%減少という政策目標か (H20比) ら、H24時点の目標値を算出 72 代行機関について 集合契約方式により、特定健診・特定保健指導の実施を行う場合、健診等結果 の収集、請求・支払業務等、膨大な事務量となるため、保険者による円滑な健診・ 保健指導の実施を図るため、この事務等を代行する機関が必要と考えられる。 主な機能 ① 支払代行や請求等の事務のために健診機関・保健指 導機関及び保険者の情報を管理する機能 ② 簡単な事務点検のために契約情報・受診券(利用券) 情報を管理する機能 ③ 健診機関等から送付された健診データを読み込み、 確認し、保険者に振り分ける機能 ④ その際に契約と合っているか、受診資格があるか等を 確認する機能 ⑤ 特定保健指導の開始と終了を管理する機能 ⑥ 請求、支払代行等の機能 等 75 地域・職域連携推進協議会 １，地域・職域連携推進協議会に都道府県医師会、 郡市区医師会として参加 ２，健保被扶養者の健診、保健指導の受け皿 ３，様々な関係団体の参加：医師会が主導的な役 割を担う事が必要 76 地域・職域における保健指導 地域・職域連携推進協議会と保険者協議会の 主な具体的役割 地域・職域連携協議会と保険 者協議会との連携 ○医療保険者によるハイリス クアプローチと、地域・職域連 携推進協議会が地域・職域全 体で取り組むポピュレーション アプローチとを一体的に提供 していくことが期待される。 ○地域・職域連携推進協議会 においては、保険者協議会に おける医療費等の分析や特 定健診・特定保健指導に関す る実施体制、結果等から得ら れた現状や課題について情 報提供を受け、地域全体とし て取り組む健康課題を明らか にし、保健医療資源を相互に 活用、又は保健事業を共同で 実施することにより連携を進 めていくことが望まれる。 ＜都道府県協議会の主な具体的役割＞ ・各関係者（医療保険者・市町村衛生部門・ 事業者、関係団体等）の実施している保健 事業等の情報交換、分析及び第三者評価 ・都道府県における健康課題の明確化 ・都道府県健康増進計画や各関係者の特 定健康診査等実施計画等に位置づける目 標の策定、評価、連携推進方策等の協議 ・各関係者が行う各種事業の連携促進の協 議及び共同実施 ・ポピュレーションアプローチとハイリスクア プローチの連携方策 ・生活習慣病予防対策と介護予防施策、メ ンタルヘルス、自殺予防、性差に着目した 対策等、他の施策との連携方策 ・科学的根拠に基づく健康情報の発信に関 する連携方策 ・研修会の共同実施、各種施設等の共同利 用 ・事業者等の協力の下、特定健診・特定保 健指導等の総合的推進方策の検討 ・特定健診・特定保健指導等の従事者など の育成方策 ・特定健診・特定保健指導等のアウトソーシ ング先となる事業者等の育成方策 ・被扶養者に対する施策に関する情報交換、 推進方策 ・協議会の取組の広報、啓発 ＜保険者協議会の主な具体的役割＞ ○保険者間における意見調整 ○各都道府県ごとの医療費の調査、分 析評価 ○被保険者に対する教育や普及啓発等 を○はじめとする保健事業、保健事業の 実施者の育成・研修等の共同実施 ○各保険者の独自の保健事業や、運営 等についての情報交換 ○物的・人的資源のデータベース化及 び共同活用 ○特定健診・特定保健指導等の実施体 制の確保 ・集合契約等に関する各種調整、情報共 有等 ○特定健診・特定保健指導等のアウト ソーシング先の民間事業者の評価 ・事業者等に関する情報の収集や提供 ・事業者の評価手法の検討、評価の実 施 ・評価結果の決定（契約更新の適否、機 関番号停止等の判断等）、共有 77 地域・職域連携推進協議会の役割 地域・職域を網羅した健康づくり政策の推進 ｰ 都道府県健康増進計画の見直し – 生活習慣病対策と介護予防対策との連携 – 保健事業の実施体制の整備 – 健診・保健指導事業が適正に実施されているか 等の全般の評価 今後第３者評価機構や不服申し立て・審査機関等の設 置母体とする方向で検討 78 第３者評価機構について 保険者、健診・保健指導実施機関に対する第３者評 価機構が必要 医療機能評価機構（ただし評価を受けるものの負担 が過大とならないようにする）や、介護保険不服申し 立て制度、医療保険審査システム等を参考とし、制 度発足後できるだけ早期に設立する。 評価機構には保険者、健診・保健指導担当者、医 療担当者、法律家、学識者等の参加を検討 調査、指導権限を持たせる 79 80 今後の課題 課題協議の場を厚労省に設置 保険者（健保・国保・共済等）との健診、保健指導機 関の契約準備（単価の設定、事業実施地域の検討等 を前提） 従来の健診との整合性（項目、費用、体制） ： 行政 との検討、調整 健診機関、保健指導機関における体制整備（人材養 成等） 要治療者の受け皿 81 保健師の業務 雇用が増える！ 保健師901人の就業場所 平成18年度の 保健師の就業状況 保健師の卒業人数 9369人 55 51 79 520 196 のうち、保健師として就業しているのは 901人だけ 市町村 病院 保健所 事業所 その他 管理栄養士の業務 昭和38年（1963年） 栄養サポートチーム NST 第１回管理栄養士試験 しかし 仕事が無い 雇用が増える！！ 栄養ケア・ステーション 開業可 訪問看護STに併設可 想定される国保の特定健診・保健指導の流れのイメージ 自治体国保 ① 評 価 結 指果 導・ 内ア 容ウ ト カ ム ・ 健診 利用 券 ③ 健 診 デ ー タ 対象者（40～74歳 特定保健指導 対象者選定 ⑤ ② ⑦ 階層化 ④ 医療機関・健診センター等 （リストは国保が指定） 指導 利用 券 ⑥ 利用可能保健指導機関 統一 フォーマット 休日急病 診療所 健診 センター 民間保健 指導企業 スズケン 連携等 ■保健指導利用券イメージ■ 金２０，０００－ （予算と目的に応じて金額変化） ６ケ月コース 今回の保健指導注力項目 ・・・・・・・・ 運動 ・・・・・・・ 栄養 ・・・・・・・ 開業医 スズケン 連携等 フィットネス クラブ スポーツ ドクター 利用可能施設リス ・・・・・・・ ・・・・・・ ・・・・・・・ ・・ （国保が指定したリスト）