Transcript 別紙 - 兵庫県医師会
平成19年6月16日 兵庫県医師会館 郡市医師会特定健診・特定保健指導担当役員連絡協議会 特定健診・特定保健指導について 兵庫県医師会 副会長 松 永 剛 典 特定健診・特定保健指導について （１）特定健診・特定保健指導実施に至る経過 （２）標準的健診・保健指導プログラム（確定版）について 特定健診項目 保健指導対象者の選定と階層化 特定保健指導 費用の計算 受託パターン （3）特定健康診査等実施計画の策定 健診・保健指導実施数の推計 後期高齢者支援金 アウトソーシング （4）医師会の取り組み ヒトは進化によって何を得たのか？ 人 類 の 進 化 50年 数百万年 最近の50年が現代日本にもたらしたもの ・テレビ ・洗濯機 ・交通網の発達 ・TVゲーム 運動不足 脂質過剰摂取 ・冷蔵庫 ・ファーストフード ・自動車 ・インターネット 肥満 ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸｼﾝﾄﾞﾛｰﾑの増加 （高血圧、高血糖、脂質代謝異常） ・エレベーター ・飽食 etc..... 血管障害 生活習慣病の現状 ＜患者数＞ 糖尿病 ：有病者 740万人／予備群 880万人 高血圧症：有病者 3100万人／予備群 2000万人 高脂血症：有病者 3000万人 ＜死亡者数＞ 脳卒中 ：13万人／年 心筋梗塞： 5万人／年 が ん ：31万人／年 （例：胃5万人、大腸4万人、肺6万人） メタボリックシンドロームの有無と 心血管系疾患の累積危険度 《端野・壮瞥町研究》 0.3 メタボリックシンドローム患者 メタボリックシンドロームでない患者 累 0.2 積 危 険 0.1 度 ■メタボリックシンドローム診断基準は日本に おけるメタボリック診断基準を用いた 1.8倍 0 0 1 2 3 4 フォローアップ期間 5 6 （年） 対象：高血圧、糖尿病、高脂血症治療を行っていない男性808名 エンドポイント：急性心筋梗塞、狭心症、うっ血性心不全、心血管死 日本内科学会雑誌,94（4）,188,2005. 脳・心臓疾患に至る前に保健指導を行うことが重要 血管障害を起している職員ほとんどがこのような経過を辿っている 肥満以外のリスクがない状態 （情報提供） Ａ氏 ５４歳 脳梗塞 34歳 35歳 36歳 37歳 38歳 39歳 40歳 41歳 42歳 43歳 44歳 45歳 46歳 47歳 48歳 49歳 50歳 51歳 52歳 53歳 54歳 BMI25以上（肥満） 高中性脂肪 検 査 結 果 高血圧 高尿酸 低HDL 高LDL 治 療 一過性脳虚血治療 左脳梗塞治療 Ｂ氏 ５７歳 心筋梗塞 検 査 結 果 図 リスクが出始めた状態 （動機づけ支援） リスクが重なり始めた状態 （積極的支援） 37歳 38歳 39歳 40歳 41歳 42歳 43歳 44歳 45歳 46歳 47歳 48歳 49歳 50歳 51歳 52歳 53歳 54歳 55歳 56歳 BMI25以上（肥満） 高GPT 高血圧 高中性脂肪 低HDL 高血糖 陰性T波 57歳 反時計方向回転 心 電 ST-T異常 異常Q波 治療 陳旧性心筋梗塞治療 （生活習慣病健診・保健指導の在り方に関する検討会 尼崎市野口緑氏提出資料より一部 各種取組と医療費適正化の関係 ＜慢性期＞ 入 院 医 療 費 長期入院高齢者 の病床の転換 ＋ 在宅（訪問） 医療の充実 自宅以外の 在宅・住まい の充実 在宅での 看取り推進 退院時 連携 ＜急性期＞ 急性期→回復期→ 療養期・在宅に至る 機能分化・連携 療 平均在院日数の短縮 費 重症化防止による入院患者の増加率の減少 生活習慣病予防 （医療保険者が実施する健診・保健指導などによる） 入 院 外 医 療 費 医 患者の増加率の減少 制 の 伸 び の 重複頻回受診者へ の訪問指導 抑 内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための 健診・保健指導の基本的な考え方について これまでの健診・保健指導 健診・保 健指導の 関係 健診に付加した保健指導 特 徴 プロセス（過程）重視の保健指導 目 的 個別疾患の早期発見・早期治療 これからの健診・保健指導 最新の科学 的知識と、 課題抽出の ための分析 内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のた めの保健指導を必要とする者を抽出する健診 結果を出す保健指導 内臓脂肪型肥満に着目した早期介入・行動変容 リスクの重複がある対象者に対し、医師、保健師、管理栄養士等が早期 に介入し、行動変容につながる保健指導を行う 内 容 保健指導 の対象者 健診結果の伝達、理想的な生活習慣 に係る一般的な情報提供 自己選択と行動変容 健診結果で「要指導」と指摘され、健 康教育等の保健事業に参加した者 健診受診者全員に対し、必要度に応じ、階層化さ れた保健指導を提供 対象者が代謝等の身体のメカニズムと生活習慣との関係を理解し、生 活習慣の改善を自らが選択し、行動変容につなげる リスクに基づく優先順位をつけ、保健指導の必要性に応じて「情報提供」 「動機づけ支援」「積極的支援」を行う 方 法 一時点の健診結果のみに基づく保健 指導 画一的な保健指導 行動変容を 促す手法 評 価 実施主体 健診結果の経年変化及び将来予測を踏まえた保 健指導 データ分析等を通じて集団としての健康課題を設 定し、目標に沿った保健指導を計画的に実施 個々人の健診結果を読み解くとともに、ライフスタイ ルを考慮した保健指導 アウトプット（事業実施量）評価 アウトカム（結果）評価 実施回数や参加人数 糖尿病等の有病者・予備群の２５％減少 市町村 医療保険者 特定健診・特定保健指導内容や実施方策等に関する検討体制 「標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会」（座長：久道 茂） ○ 平成１８年２月～ １９年３月 ・ 標準的な健診・保健指導プログラムの策定 （健診・保健指導の委託基準、人材育成体制の整備、 最新の知見を反映した健診・保健指導内容の見直しのための体制整備、 健診・保健指導の実施・評価のためのデータ分析を含む） 等 連携 連携 「保険者による健診・保健指導の円滑な実 施方策に関する検討会」（座長：辻 一郎） 「労働安全衛生法における定期健康診断 等に関する検討会」（座長：和田 攻） 連携 ○ 平成１８年８月～ ○ 平成１８年１０月～１９年３月 ○ 特定健診等実施計画（案）を１９年３月の検討会で了解 ○ 平成１９年３月とりまとめ。その後、労政審分 科会で審議 ・ 被用者保険の被扶養者に対する健診・保健指導 ・ 労働安全衛生法における定期健康診断の健診 の実施体制 項目の検討 ・ データ送受信・決済システムの確立 ・ 特定健診・特定保健指導の評価方法 等 ・ 労働安全衛生法における保健指導の検討 等 各種保健事業の取扱について（総括図） これまでの取扱い 平成２０年度からの取扱い 老人保健法による健診等 健康増進法による保健事業 歯周疾患検診 骨粗鬆症検診 健康教育、健康相談等 基本健診・健康手帳 （４０歳以上） 市町村 市町村 がん検診 （胃がん、肺がん、大腸がん、子宮がん、乳がん） 歯周疾患検診 骨粗鬆症検診 健康教育、健康相談等 市町村 市町村 がん検診 ※平成１０年度に一般財源化した後は、法律に 基づかない事業として市町村が実施 医療保険各法による健診等 健診等の努力義務 医療保険者（市町村国保・被用者保険） 労働安全衛生法による健診等 健診の実施義務 その他の保健事業の努力義務 事業者（雇用主） 高齢者医療法による健診・保健指導・健康手帳 ◎健診の 実施責任 者の明確 化 （特に手薄 だった被扶 養者の健 診の強化） ◎保健指 導の重視 糖尿病等の生活習慣病に着目した 特定健康診査・特定保健指導・健診通知（健康手帳） （４０歳以上） ※ 他の保健事業も医療保険各法により努力義務 医療保険者 労働安全衛生法による健診等 健診の実施義務 その他の保健事業の努力義務 事業者（雇用主） 保健指導の実施に 当たって連携 「 健 康 増 進 計 画 」 ／ 「 健 診 の 実 施 等 に 関 す る 指 針 」 に よ る 総 合 調 整 生活習慣病対策の具体的スケジュール 都道府県健康増進計画改定ガイドライン 【国】 平 成 18 年 度 平 成 19 年 度 平 成 20 年 度 【都道府県】 ○保健医療科学院に よる計画策定担当者の 養成研修 ○国民健康・栄養調査 の実施 ○都道府県健康増進 計画改定ガイドライン （確定版）の策定 都道府県での 計画改定の支援 標準的な健診・保健指導プログラム ○都道府県での先行 準備事業の実施 標準的な健診・保健指導プログラム（暫定版）の策定 （委託基準を含む） ○都道府県健康・栄養 調査等の実施 いくつかの都道府県での先行準備事業において実施、 評価 ○地域・職域連携推進 協議会の設置 特定健康診査等実施計画に関する基本指針案の呈示 全ての都道府県での健 康増進計画の改定作業 （医療費適正化計画 関連は必須） ○標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）の 策定（委託基準を含む） ○医療保険者において準備（特定健康診査等実施 計画の策定を通じた体制整備） ○新健康増進計画の施行 ○医療費適正化計画の施行 医療保険者において実施 特定健診・特定保健指導について （１）特定健診・特定保健指導実施に至る経過 （２）標準的健診・保健指導プログラム（確定版）について 特定健診項目 保健指導対象者の選定と階層化 特定保健指導 費用の計算 受託パターン （3）特定健康診査等実施計画の策定 健診・保健指導実施数の推計 後期高齢者支援金 アウトソーシング （4）医師会の取り組み 特定健康診査項目（老健事業との比較） 診察の項目 肥満度・標準体重 ○ ○ ○ ○ 腹囲 ○ 身体診察 ○ ○ 問 診 身長 計 測 特定健診 体重 血圧 老健事業 基本健診 特定健診と老健 事業との比較 備考 新規追加 メタボリックシンドローム判定 基準の項目であるため ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○・・・必須項目 □・・・医師の判断に基づき選択的に実施する項目 ■・・・いずれかの項目の実施で可 特定健康診査項目（老健事業との比較） 脂質の項目 特定健診 HDL-コレステロール 基本健診 ○ 総コレステロール 中性脂肪 老健事業 ○ ○ LDL-コレステロール ○ 眼底検査の項目 特定健診 眼底検査 □ 特定健診と老健 事業との比較 備考 廃止 間接法にてLDL-Cを算出す る際は、実際に測定 新規追加 独立した心血管危険因子の 判定指標として有用である ため ○ ○ 老健事業 基本健診 □ 特定健診と老健 事業との比較 備考 特定健康診査項目（老健事業との比較） 肝機能の項目 特定健診 AST(GOT) γGTP ○ ○ ○ 代謝系の項目 特定健診 ALT(GPT) 老健事業 基本健診 備考 特定健診と老健 事業との比較 備考 ○ ○ ○ 老健事業 基本健診 空腹時血糖 ■ ○ 尿糖（半定量） ○ ■ ○ □ HbA1c 特定健診と老健 事業との比較 HbA1cを実施した場合には、 必ずしも、空腹時血糖を実 施する必要がないため 特定健康診査項目（老健事業との比較） 血液一般の項目 特定健診 ヘマトクリット値 □ □ □ 血色素測定 赤血球数 尿・腎機能の項目 特定健診 尿蛋白（半定量） ○ 潜血 血清クレアチニン 老健事業 基本健診 特定健診と老健 事業との比較 備考 特定健診と老健 事業との比較 備考 廃止 尿蛋白検査を実施した場合 には、必ずしも、尿潜血を実 施する必要がないため 廃止 腎機能障害の早期把握が尿 蛋白検査により可能である ため □ □ □ 老健事業 基本健診 ○ ○ ○ 特定健康診査の項目 必須項目 ○ 質問票（服薬歴、喫煙歴 等） ○ 身体計測（身長、体重、BMI、腹囲） ○ 理学的検査（身体診察） ○ 血圧測定 ○ 血液検査 ・ 脂質検査（中性脂肪、HDLコレステロール、LDLコレステロール） ・ 血糖検査（空腹時血糖又はHbA1ｃ） ・ 肝機能検査（GOT、GPT、γーGTP） ○ 検尿（尿糖、尿蛋白） 詳細な健診の項目 ○ 心電図検査 ○ 眼底検査 ○ 貧血検査（赤血球数、血色素量、ヘマトクリット値） 注）一定の基準の下、医師が必要と認めた場合に実施 17 健診データ等の電子化 国が統一的なフォーマットを決めたもので実施 ①健診機関から各保険者に送られるデータ ②保険者間からのデータのやり取り 仕事場は東京、住まいは兵庫県といった健保組合の 場合、被扶養者が東京まで健診を受けに行くのではなく、 兵庫県国保にて健診・保健指導を委託するパターン ③人間ドック等の健診データも、この電子的標準様式で 収集できるようにする ④収集された電子情報はバックアップのために、安全性 の確保された複数の場所に保存することが望ましい 特定健診結果等データの流れ（イメージ図） 支払基金 国・都道府県 特定健診等の実績を 報告（法152条） 後期高齢者支援金の割当額 の算出（法120、139条） 特定健診等の実績を報告（法142条） 健診データ管理システム（20年度～） 医療保険者 健診結果データ 事業者 労働安全衛生法等 による健康相談 健 診 結 果 の 通 知 健 診 結 果 の 通 知 健診等データ の蓄積 必要に応じ、蓄積された健診結 果等データとレセプトデータの分 析を実施することにより、健診・ 保健指導の計画評価、保健指導 内容の改善、アウトソーシング先 の選定の参考とするなど、健診・ 保健指導事業の改善を行うこと が可能となる。 健診結果等データ 健診結果等データ 代行機関 健診機関等 健診結果等データ 健 診 結 果 の 通 知 特定健康診査 特定保健指導 被保険者・被扶養者 健診・保健指導データとレセプトの突合 ① 利用するレセプトの抽出による突合 ・高額レセプト；（200万円以上） ・長期レセプト ・重複疾病レセプト ② 集団の疾患特徴の把握 ③ 集団の健康状況の把握 ④ 健診・保健指導の総合的評価に関するデータ ※健診・保健指導の費用と医療費の削減効果が比較できる体制 レセプト分析対象となる生活習慣病の病名と治療の一覧 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 糖尿病 インスリン療法 高血圧症 高脂血症 （高尿酸血症） 肝機能障害 糖尿病神経障害 糖尿病網膜症 ９ 糖尿病性腎症 10 （痛風腎） 11 高血圧性腎症 12 脳血管疾患 13 脳出血 14 脳梗塞 15 その他の脳血管疾患 16 虚血性心疾患 17 動脈閉塞 18 大動脈疾患 （大動脈解離、大動脈瘤等） 19 人工透析 20 （心不全） 保健指導判定値と受診勧奨値 • • • • • • • • • • • 血圧（収縮期） 同（拡張期） 中性脂肪 ＨＤＬコレステロール ＬＤＬコレステロール 空腹時血糖 ＨｂＡ１ｃ ＡＳＴ（ＧＯＴ） ＡＬＴ（ＧＰＴ） γＧＴＰ 血色素量 判定値 勧奨値 １３０ １４０ ８５ ９０ １５０ ３００ ３９ ３４ １２０ １４０ １００ １２６ ５．２ ６．１ ３１ ６１ ３１ ６１ ５１ １０１ １３．０（男性） １２．０（男性） １２．０（女性） １１．０（女性） 標準的な質問票 質問項目 1-3 回答 現在、a からｃの薬の使用の有無 分野 服薬歴 1 a． 血圧を下げる薬 ①はい ②いいえ 服薬歴 2 b． インスリン注射又は血糖を下げる薬 ①はい ②いいえ 服薬歴 3 c． コレステロールを下げる薬 ①はい ②いいえ 服薬歴 ①はい ②いいえ 既往歴 医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっ 4 5 6 ているといわれたり、治療を受けたことがありま 10 項目に準拠 （H14）の問診項 目に準拠 医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかか 糖尿病実態調査 っているといわれたり、治療を受けたことがあり ①はい ②いいえ 既往歴 （H14）の問診項 ますか。 目に準拠 医師から、慢性の腎不全にかかっているといわれ 糖尿病実態調査 たり、治療（人工透析）を受けたことがあります ①はい ②いいえ 既往歴 （※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、 「合計 100 本以上、又は６ヶ月以上吸っている者」であり、 20 歳の時の体重から 10kg 以上増加している。 1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、 1 年以上実施。 日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施。 （H14）の問診項 目に準拠 国民健康・栄養調 ①はい ②いいえ 喫煙 査（H16）の問診 項目に準拠 最近 1 ヶ月間も吸っている者） 9 査（H16）の問診 すか。 現在、たばこを習慣的に吸っている。 8 国民健康・栄養調 糖尿病実態調査 か。 7 リソース ①はい ②いいえ 体重 保健指導分科会 ①はい ②いいえ 運動 保健指導分科会 ①はい ②いいえ 運動 保健指導分科会 11 同世代の同性と比較して歩く速度が速い。 ①はい ②いいえ 運動 保健指導分科会 12 この 1 年間で体重の増減が±3 ㎏以上あった。 ①はい ②いいえ 体重 保健指導分科会 13 早食い・ドカ食い・ながら食いが多い。 ①はい ②いいえ 栄養 保健指導分科会 ①はい ②いいえ 栄養 保健指導分科会 14 就寝前の 2 時間以内に夕食を取ることが週に 3 回 以上ある。 15 夜食や間食が多い。 ①はい ②いいえ 栄養 保健指導分科会 16 朝食を抜くことが多い。 ①はい ②いいえ 栄養 保健指導分科会 17 ほぼ毎日アルコール飲料を飲む。 ①はい ②いいえ 栄養 保健指導分科会 18 睡眠で休養が得られている。 ①はい ②いいえ 休養 保健指導分科会 特定健診・特定保健指導について （１）特定健診・特定保健指導実施に至る経過 （２）標準的健診・保健指導プログラム（確定版）について 特定健診項目 保健指導対象者の選定と階層化 特定保健指導 費用の計算 受託パターン （3）特定健康診査等実施計画の策定 健診・保健指導実施数の推計 後期高齢者支援金 アウトソーシング （4）医師会の取り組み レベル２ 特定保健指導 生活習慣病の程度と特定保健指導のレベル 腹囲 男性≧ 85 女性≧ 90 血糖・血圧・ 脂質のリスク注） リ ス ク な し 以下、全てを満たす場合 ①血糖 ・空腹時血糖 <100mg/dl ・HbA1c <5.2% ②脂質 ・中性脂肪<150mg/dl ・HDL-C ≧40mg/dl ③血圧 ・収縮期 <130mmHg ・拡張期 <85mmHg ＊④喫煙歴あり（質問票より把握） 生 活 習 慣 病 予 備 群 以下、どれか１つ以上該当 ①血糖 ・空腹時血糖 100≦[ ]<126mg/dl ・HbA1c 5.2≦[ ]<6.1% ②脂質 ・中性脂肪 150 ≦ [ ]＜300mg/dl ・HDL-C 35≦[ ]<40mg/dl ③血圧 ・収縮期 130≦[ ]<140mmHg ・拡張期 85≦[ ]<90mmHg ＊④喫煙歴あり（質問票より） リスク数０ 情報提供 － リスク数１ － 保健指導 動機づけ支援 － 保健指導 積極的支援 （内臓脂肪症候群の 予備群等） リスク数２以上 （内臓脂肪症候群の 該当者等） 生 活 習 慣 病 以下、どれか１つ以上該当 ①血糖 ・空腹時血糖≧126mg/dl ・HbA1c≧6.1% ②脂質 ・中性脂肪≧300mg/dl ・HDL-C<35mg/dl ③血圧 ・収縮期 ≧140mmHg ・拡張期 ≧90mmHg ＊④喫煙歴あり（質問票より把握） （隣の枠より、こちらの枠の値を優先する） － 保健指導 動機づけ支援 保健指導 積極的支援３ヶ月～６ヶ月 ↓ 改善がなければ医療機関受診 ○腹囲が該当せずＢＭＩ２５以上では、動機付け支援はリスク数が１又は２の場合、積極的支援はリスク数３以上の場合である ○服薬中の者は特定保健指導の対象にならない ＊①血糖②脂質③血圧はメタボリックシンドロームの判定項目、④喫煙歴はその他の関連リスクとし、④については①から③のリスクが1つ以上の場合に のみカウントする。 注）リスク ①血糖 空腹時血糖≧100mg/dl 又は HbA1c≧5.2% ③血圧 収縮期≧130mmHg 拡張期≧85mmHg ②脂質 中性脂肪≧150mg/d 又はHDL-C ≦ 35mg/dl （④喫煙歴あり） 健診から保健指導実施へのフローチャート レベル２グループ 生活習慣病の程度と階層化による保健指導レベル ステップ１ 肥満の タイプ 腹囲 男８５ｃｍ以上、女９０ｃｍ以上 （１） 腹囲は該当しないがＢＭＩが２５以上 （２） 太っていても健康 生活習慣病の程度 特定保健指導の対象とならないのは次のいずれかの場合です ○高血圧、糖尿病、高脂血症で薬物治療中の人 ○腹囲も、ＢＭＩも引っかからない人 生活習慣病予備群 以下、すべてを満たす場合 生活習慣病 以下、どれか１つ該当 以下、どれか１つ該当 健診結果により必要に応じて受診勧奨 ステップ２ ①血糖 ②脂質 ③血圧 単位 基準値 リスク 保健指導判定値 リスク 受診勧奨判定値 リスク 空腹時血糖 mg/ｄｌ ～９９ ０ １００～１２５ １ １２６～ １ HbA1ｃ ％ ～５．１ ０ ５．２～６．０ 中性脂肪 mg/dl ～１４９ ０ １５０～２９９ ＨＤＬコレステロール mg/dl ４０～ ０ ３５～３９ 収縮機 mmHg ～１２９ ０ １３０～１３９ 拡張期 mmHg ～８４ ０ ８５～８９ ①～③合計リスク個数 Ａ 個 Ａ １個以上に④のリスクを合計 Ｂ ６．１～ １ １個以上の人 １ ④現在 の喫煙 １４０～ １ ９０～ ※血糖、HbA1cの判定値は「メタボリックシンドローム予備群」 検討のためのワーキングループ報告による Aが1個以上の関連リスク 個 １ ～３４ 情報提供 ０個の人 ３００～ リスク あり １ なし ０ 肥満のタイプ ステップ３ （１） 腹囲 男85cm以上、女90cm以上 ステップ４ （２） 腹囲は該当しないがBMI25以上 情報提供：健診を受けていただき、ありがとうございます。 来年もぜひ受けてくださいね 40～64歳 65～74歳 40～64歳 65～74歳 １ 動機づけ支援 動機づけ支援 動機づけ支援 動機づけ支援 動機づけ支援：1度お話しましょう ２ 積極的支援 動機づけ支援 動機づけ支援 動機づけ支援 積極的支援：半年間おつきあいしましょう ３ 積極的支援 動機づけ支援 積極的支援 動機づけ支援 ４ 積極的支援 動機づけ支援 積極的支援 動機づけ支援 出典：徳島県国民健康保険団体連合会作成資料 保健指導対象者の選定と階層化（その１） ステップ１ ○ 内臓脂肪蓄積に着目してリスクを判定 ・腹囲 M≧85cm、F≧90cm ・腹囲 M＜85cm、F＜90cm かつ BMI≧25 →（１） →（２） ステップ２ ①血糖 a 空腹時血糖100mg/dl以上 又は ｂ HbA1ｃの場合 5.2％ 以上 又は ｃ 薬剤治療を受けている場合(質問票より） ②脂質 a 中性脂肪150mg/dl以上 又は b HDLコレステロール40mg/dl未満 又は c 薬剤治療を受けている場合 (質問票より） ③血圧 a 収縮期血圧130mmHg以上 又は b 拡張期血圧85mmHg以上 又は c 薬剤治療を受けている場合(質問票より） ④質問票 ステップ３ （１）の場合 （２）の場合 喫煙歴あり （①から③のリスクが１つ以上の場合にのみカウント） ○ ステップ１、２から保健指導対象者をグループ分け ①～④のリスクのうち 追加リスクが ２以上の対象者は １の対象者は ０の対象者は ①～④のリスクのうち 追加リスクが ３以上の対象者は １又は２の対象者は ０の対象者は 積極的支援レベル 動機づけ支援レベル 情報提供レベル とする。 積極的支援レベル 動機づけ支援レベル 情報提供レベル とする。 27 保健指導対象者の選定と階層化（その２） ステップ４ ○服薬中の者については、特定保健指導の対象としない。 （理 由） ○継続的に医療機関を受診しており、栄養、運動等を含めた必要な保健指導については、医療機関に おいて継続的な医学的管理の一環として行われることが適当であるため。 （参 考） ○特定保健指導とは別に、医療保険者が、生活習慣病の有病者・予備群を減少させるために、必要と 判断した場合には、主治医の依頼又は、了解の下に、保健指導を行うことができる。 ○市町村の一般衛生部門においては、主治医の依頼又は、了解の下に、医療保険者と連携し、健診 データ・レセプトデータ等に基づき、必要に応じて、服薬中の住民に対する保健指導を行う。 ○前期高齢者（６５歳以上７５歳未満）については、積極的支 援の対象となった場合でも動機づけ支援とする。 （理 由） ①予防効果が多く期待できる６５歳までに、特定保健指導が既に行われてきていると考えられること、 ②日常生活動作能力、運動機能等を踏まえ、ＱＯＬの低下に配慮した生活習慣の改善が重要である こと等 28 特定健診・特定保健指導について （１）特定健診・特定保健指導実施に至る経過 （２）標準的健診・保健指導プログラム（確定版）について 特定健診項目 保健指導対象者の選定と階層化 特定保健指導 費用の計算 受託パターン （3）特定健康診査等実施計画の策定 健診・保健指導実施数の推計 後期高齢者支援金 アウトソーシング （4）医師会の取り組み 標準的な保健指導プログラムについて １．生活習慣病の予備群に対する保健指導 ・対象者が、自らの生活習慣における課題に気づき、行動変容の方向性を自らが導き出せるように支援する ・行動変容に関する情報を提示し、自己決定できるように支援する。そのことによって、対象者が健康的な 生活を維持できるよう支援する ２．対象者ごとの保健指導プログラムについて ・保健指導の必要性ごとに「情報提供」「動機づけ支援」「積極的支援」に区分。 ・各保健指導プログラムの目標を明確化。 情報提供 健診結果の提供にあわせて、基本的な情報を提供することをいう。 動機づけ 支援 医師、保健師又は管理栄養士の面接・指導のもとに行動計画を策定し、 生活習慣の改善のための取り組みに係る動機づけ支援を行うとともに、計 画の策定を指導した者が、計画の実績評価を行う保健指導をいう。 積極的支援 医師、保健師又は管理栄養士の面接・指導のもとに行動計画を策定し、生 活習慣の改善のための、対象者による主体的な取組に 資する適切な働 きかけを相当な期間継続して行うとともに、計画の策定を指導した者が、計 画の進捗状況評価と計画の実績評価（計画策定の日から６ヶ月以上経過 後に行う評価をいう。）を行う。 30 動機づけ支援の内容 支援形態 〈面接による支援〉次のいずれか ●１人２０分以上の個別支援 ●1グループ８０分以上のグループ支援 〈６か月後の評価〉次のいずれか ●電話 ● e-mail 〈個別支援〉 支援内容 ●生活習慣と健診結果の関係の理解や生活習慣の振り返り、メタボリックシンドロームや 生活習慣病に関する知識と対象者本人の生活が及ぼす影響、生活習慣の振り返り等 から生活習慣改善の必要性を説明する。 ●生活習慣を改善するメリットと現在の生活を続けるデメリットについて説明する。 ●栄養・運動等の生活習慣の改善に必要な実践的な指導をする。 ●対象者の行動目標や評価時期の設定を支援する。必要な社会資源を紹介し、 有効に活用できるように支援する。 ●体重・腹囲の計測方法について説明する。 ●生活習慣の振り返り、行動目標や評価時期について対象者と話し合う。 ●対象者とともに行動目標・行動計画を作成する。 〈６か月後の評価〉 ●身体状況や生活習慣に変化が見られたかについて確認する。 31 積極的支援の内容 ○初回時の面接による支援 動機づけ支援における面接による支援と同様。 ○３ヶ月以上の継続的な支援 支援形態 ●個別支援 ●グループ支援 ●電話 ●e-mail ※継続的な支援に要する時間は、ポイント数の合計が１８０ポイント以上とする。 支援内容 支援Ａ（積極的関与タイプ） ● 生活習慣の振り返りを行い、行動計画の実施状況の確認や必要に応じた支援をする。 ● 栄養・運動等の生活習慣の改善に必要な実践的な指導をする。 〈中間評価〉 ● 取り組んでいる実践と結果についての評価と再アセスメント、必要時、行動目標・計画の 設定を行う。 支援Ｂ（励ましタイプ） ● 行動計画の実施状況の確認と確立された行動を維持するために賞賛や励ましを行う。 支援 ポイント 合計１８０ポイント以上とする 内訳；支援A（積極的関与タイプ）：個別支援A、グループ支援、電話A、e-mail Aで １６０ポイント以上 支援B（励ましタイプ）：個別支援B、電話B、e-mail Bで２０ポイント以上 ○６ヶ月後の評価 支援形態 ●個別支援 ●グループ支援 ●電話 ●e-mail 支援内容 ●身体状況や生活習慣に変化が見られたかについて確認する。 32 積極的支援における支援形態のポイント数 ○支援形態ごとのポイント数 基本的な ポイント数 支援形態 最低限の 介入量 個別支援Ａ ５分 ２０ポイント １０分 個別支援Ｂ ５分 １０ポイント ５分 １０分 １０ポイント ４０分 電話Ａ ●e-mail、ＦＡＸ、手紙等により、初回面接支援の際に作成し た行動計画の実施状況について記載したものの提出を 受け、それらの記載に基づいた支援 ５分 １５ポイント ５分 電話Ｂ ●行動計画の実施状況の確認と励ましや出来ていることには 賞賛をする支援 ５分 １０ポイント ５分 e-mail A ●e-mail、ＦＡＸ、手紙等により、初回面接支援の際に作成し た行動計画の施状況について記載したものの提出を受 け、それらの記載に基づいた支援 １往復 ４０ポイント １往復 e-mail B ●行動計画の実施状況の確認と励ましや賞賛をする支援 １往復 ５ポイント １往復 グループ支援 ※１回の支援におけるポイント数には、一定の上限を設ける。 33 望ましい積極的支援の例 ○面接による支援 個別支援（３０分以上） または グループ支援（９０分以上） ・生活習慣と健診結果の関係の理解や生活習慣の振り返り、行動計画や行動目標の設定等動機づけ支援の内 容を含む支援とする。 ・食生活については、食生活の中で、エネルギーの過剰摂取につながっている要因を把握し、その是正のため に料理や食品の適切な選択等が自らできるスキルを身につけ、確実に行動変容できるような支援とする。 ・運動については、生活活動、運動の実施状況の確認や歩行前後の把握などを実施し、確実に行動変容できる ような支援とする。 ○２週間後 電話、またはe-mailによる支援 ○１ヶ月後 電話、またはe-mailによる支援 ○２ヶ月後 電話、またはe-mailによる支援 ○３ヶ月後（中間評価による体重・腹囲等の測定から必要時６ヶ月後の評価までの行動目標・行動計画の修正を含む） 個別支援（２０分以上） または ○４ヶ月後 電話、またはe-mailによる支援 ○５ヶ月後 電話、またはe-mailによる支援 ○６ヶ月後の評価 個別支援（２０分以上） または グループ支援（８０分以上） グループ支援（８０分以上） ・次回の健診までに確立された行動を維持できるような支援を行う。 34 特定健診実施施設の要件 ・ 医師・看護師の質・量、常勤の管理者 ・ 受診者のプライバシー保護、応急処置、受動喫煙防止措置 ・ 内部精度管理、外部精度管理 ・ 電子的標準様式、保存・管理、個人情報の管理の徹底 ・ 利用者の利便性、事業者の各種情報の公開(ホームページ、 健診の概要を施設内の見やすい場所に掲示する） ・ 委託基準、モニタリング 特定保健指導の実施者の範囲について １ 特定保健指導実施者のうち保健指導事業の統括者の範囲 ○ 医師、保健師、管理栄養士 注）一定の研修の修了者であることが望ましい。 ２ 特定保健指導実施者のうち初回面接、対象者の行動目標・ 支援計画の作成、保健指導の評価に関する業務を行う者の 範囲 ○医師、保健師、管理栄養士 ○一定の保健指導の実務経験のある看護師（ただし、施行後 ５年間に限る） 注）一定の研修の修了者であることが望ましい。 36 特定保健指導（栄養指導） 学習教材集より ○１日必要カロリー：標準体重×２５～３０kcal 標準体重＝〔身長（ｍ）〕２×２２ ○主食（米・パンなど）を制限し、間食を多く食べる傾向に注意 ○副食の脂肪を制限 ○朝食を食べる習慣を取り戻す ○寝る前の摂食習慣の修正 ○間食習慣の修正 ※腹囲1cmを減らす（＝体重１ｋｇを減らす）のに、7,000kcalの消費が必要 特定保健指導（運動指導） 学習教材集より ○内臓脂肪の減量の効果大 ○毎日一人で続けられる有酸素運動 ○１週間まとめてするより、毎日の通勤で歩行 ○週23エクササイズ(うち4エクササイズは活発な運動） ※腹囲1cmを減らす（＝体重１ｋｇを減らす）のに、7,000kcalの消費が必要 ※体重６０ｋｇの場合：1メッツ・時＝６３ｋcal （標準体重の場合：1メッツ・時≒体重×1.05kcal) 健康づくりのための運動指針２００６ 「エクササイズガイド２００６」 ①「ﾒｯﾂ」（強さの単位） 身体活動の強さを、安静時の何倍に相当するかで表す単位で、 座って安静にしている状態が1メッツ、普通歩行が3メッツに相当。 ②「ｴｸｻｻｲｽﾞ（Ex）」（＝ﾒｯﾂ・時）（量の単位） 身体活動の量を表す単位で、身体活動の強度(ﾒｯﾂ)に身体活動 の実施時間（時）をかけたもの。 3メッツの身体活動を20分行えば1エクササイズ。 身体活動量の目標は、 週23ｴｸｻｻｲｽﾞ(ﾒｯﾂ・時)の活発な身体活動（運動・生活活動） そのうち４ｴｸｻｻｲｽﾞは活発な運動を！ １ｴｸｻｻｲｽﾞに相当する活発な身体活動 運動 強度 強度 生活活動 ３メッツ ３メッツ 軽い筋力トレーニング バレーボール：２０分 ：２０分 歩行：２０分 ４メッツ 速歩：１５分 ゴルフ：１５分 自転車：１５分 子供と遊ぶ：１５分 ６メッツ 軽いジョギング：１０分 エアロビクス：１０分 階段昇降：１０分 ８メッツ ランニング：７～８分 水泳：７～８分 重い荷物を運ぶ：７～８分 無理なく内臓脂肪を減らすために 腹囲が男性85cm以上、女性90cm以上の人は、次の①～⑤の順番に計算して、自分にあった腹 囲の減少法を作成してみましょう。 ①あなたの腹囲は？ ① ｃｍ ②当面目標とする腹囲は？ ② メタボリックシンドロームの基準値は男性85ｃｍ、女性90ｃｍで すが、それを大幅に超える場合は、無理をせず段階的な目標 を立てましょう。 ｃｍ ③目標達成までの期間は？ ①－② ｃｍ ÷ １ｃｍ／月 ＝ ③ か月 急いでがんばるコース： ①－② ｃｍ ÷ ２ｃｍ／月 ＝ ③ か月 確実にじっくりコース： ④目標達成まで減らさなければならないエネルギー量は？ ※ ①－② ④ ｃｍ kcal × 7,000kcal ＝ ÷ ③ か月 ④ kcal ÷ 30日 ＝ 1日あたりに 減らすエネルギー kcal ※腹囲1cmを減らす（＝体重１ｋｇを減らす）のに、7,000kcalが必要 ⑤そのエネルギー量はどのように減らしますか？ 1日あたりに 減らすエネルギー 運動で kcal 食事で kcal kcal 特定健診・特定保健指導について （１）特定健診・特定保健指導実施に至る経過 （２）標準的健診・保健指導プログラム（確定版）について 特定健診項目 保健指導対象者の選定と階層化 特定保健指導 費用の計算 受託パターン （3）特定健康診査等実施計画の策定 健診・保健指導実施数の推計 後期高齢者支援金 アウトソーシング （4）医師会の取り組み 特定健診の費用の考え方 • 診療報酬をもとに試算 43 特定保健指導の費用の考え方 • 必要な資源の提供に係る経費として試算したもの • 人件費、設備費、通信費、材料費、評価のための血液 検査費を含む 44 特定保健指導費用の概算 ＜静岡県：A市医師会モデル＞ 特定保健指導利用者見込み数 特定健診受診者（個別） 動機づけ支援見込み 積極的支援見込み 施設の利用予測 個別対面指導延べ人数 稼働日 1日当たり利用者数 20年度 12,047 人 429 人 398 人 678 人 244 日 2.9 人 23年度 備考 14,457 人 17年度基本健康診査受診者数をもとに試算。23年度は20%増。 901 人 動機づけ対象（17.8%）×実施率（20年度：20%、23年度：35%） 835 人 積極的支援（16.5%）×実施率（20年度：20%、23年度：35%） 2,505 人 健診2か月後より、初回、3か月目、6か月の3回。前年持ち越し分含む。 244 日 20年度の平日換算。 10.3 人 積極的支援経費概算＜保健師1人+事務職（常勤）1人＞ 20年度 23年度 備考 人件費※ 13,472,000 13,472,000 保健師、事務職を含む1人当たり人件費：6,736,000円 地代家賃 設備 2,000,000 2,000,000 システム関連費用を含む減価償却費 通信費 71,640 150,300 電話A（15分、45円）×2回×1.5、電話B（10分×30円）×1.5 材料費 年間合計 15,543,640 15,622,300 積極的支援見込み人数 398 835 積極的支援1人当たり単価 39,054 18,709 生化学検査6項目 920 920 TG、HDL-C、LDL-C、AST、ALT、γ-GT 尿糖（半定）・尿蛋白（半定） 280 280 HbA1c・血糖 330 330 HbA1c：550円×50% 血糖：110円×50% 血液一般 115 115 血液一般：230円×50% 血液採取 120 120 血液採取（静脈） 容器代 70 70 生化学・HbA1c・血液：30円×2本 尿：10円 検体検査計 1,835 1,835 1人当たり単価合計 40,889 20,544 ※人件費：平成18年版「地方財政統計年報」国民健康保険事業の歳入歳出決算より算出 人件費合計÷職員数合計 45 46 特定健診・特定保健指導について （１）特定健診・特定保健指導実施に至る経過 （２）標準的健診・保健指導プログラム（確定版）について 特定健診項目 保健指導対象者の選定と階層化 特定保健指導 費用の計算 受託パターン （3）特定健康診査等実施計画の策定 健診・保健指導実施数の推計 後期高齢者支援金 アウトソーシング （4）医師会の取り組み 健診・保健指導の受託パターン例 地域医師会 保健指導機関 地域医師会 健診機関 【保健指導受託パターン例】 全面受託 支援レベル 別 部分受託 動機付け支援 積極的支援 食生活指 導 指導内容 別 運動指導 診療所 病院 医師会検査・ 健診センター 医師会検査・ 健診センター 運動施設 その他 糖尿病 多重リスク 者 各 市 町 村 国 保 地 域 医 師 会 個別面接 指導教室 疾患・属性 別 診療所 病院 地域の資源 ・保健師 ・管理栄養士 ・健康運動 指導士等 糖尿病対策推進会議 代 行 機 関 性別 年齢 その他 被扶養者等 健診・保健指導機関情報 健 保 連 等 特定保健指導の受託パターン例（1） ＜地域医師会による受託例＞ 保健指導計画の策定 初回面接による支援 1か月目 地域医師会 ・ 栄養指導 ・ 糖尿病 ・ 多重リスク者 共 同 利 用 施 設 活 用 型 Ａ 医師会病院 検査・健診センター ＜個別支援＞ 20分 又は 3か月以上の継続的な支援 2か月目 6か月後の評価 3か月目 医師会病院 検査・健診センター ＜電話A ＞ ＜電話B ＞ ＜電話A ＞ 15分 45pt 10分 20pt 15分 45pt ＜ｸﾞﾙ ｰ ﾌﾟ支援＞ 80分 ｹｰｽ1 ＜個別支援＞ 医師会病院 検査・健診センター ＜個別支援＞ 指導実施者 指導実施者 20分 80pt 検査結果の評価 採 血※ 合計 190pt 日医認定 健康スポーツ医 ・ 運動指導 ｹｹｰｰｽｽ22 医療機関 ＜個別支援＞ 指導実施者 検査結果の評価 保健指導実施者 Ｂ ・ 健診結果の 読み取り ・ 指導のポイント ・ 指導の方法 医 師 会 施 設 活 用 型 医療機関 医師会施設 医師会施設 ＜個別支援＞ 20分 ＜電話A ＞ ＜電話B ＞ ＜電話A ＞ 又は 20分 60pt 10分 20pt 20分 60pt ＜ｸﾞﾙ ｰ ﾌﾟ支援＞ 80分 ＜個別支援＞ 医師会施設 ＜個別支援＞ 医師 指導実施者 10分 40pt 検査結果の評価 採血 合計 180pt ※共同利用施設活用型について、採血の実施が可能な施設を前提としている。 49 特定保健指導の受託パターン例（2） ＜健康増進施設に対する協力例＞ 保健指導計画の策定 初回面接による支援 1か月目 ∧ 公 社 地域医師会 的会 健保 ・栄養指導 康険 ・糖尿病 増関 進連 ・多重リスク者 施施 設設 日医認定 型等 健康スポーツ医 ∨ ・運動指導 かかりつけ医 からの紹介 3か月以上の継続的な支援 2か月目 健康増進施設 健康増進施設 施設利用 施設利用 ＜個別支援＞ 20分 健康増進施設 ＜グループ支援＞ ＜電話B ＞ ＜グループ支援＞ 又は 健康運動指導士 ＜ｸﾞﾙ ｰ ﾌﾟ支援＞ 80分 60分 60pt 10分 20pt ＜個別支援＞ ＜個別支援＞ 健康運動指導士 健康運動指導士 健康運動指導士 60分 60pt 指導実施者 指導実施者 10分 40pt 検査結果の評価 採 血※ 合計 180pt ＜個別支援＞は、かかりつけ医が実施する場合がある 保健指導実施者 健康運動指導士 ・健診結果の 読み取り ・指導のポイント ・指導の方法 ・施設利用計画 の策定 民 間 健 康 増 進 施 設 型 6か月後の評価 3か月目 医療機関 健康増進施設 健康増進施設 施設利用 施設利用 ＜個別支援＞ 20分 ＜グループ支援＞ ＜電話B ＞ ＜グループ支援＞ 又は 健康運動指導士 ＜ｸﾞﾙ ｰ ﾌﾟ支援＞ 80分 60分 60pt 10分 20pt ＜個別支援＞ 健康増進施設 ＜個別支援＞ 健康運動指導士 医師 指導実施者 60分 60pt 10分 40pt 検査結果の評価 採血 合計 180pt ※公的健康増進施設について、採血の実施が可能な施設を前提としている。 50 特定保健指導の受託パターン例（３） ＜公的保健サービス施設に対する協力例＞ 保健指導計画の策定 初回面接による支援 1か月目 地域医師会 ・栄養指導 ・糖尿病 ・多重リスク者 公 的 保 健 日医認定 サ 健康スポーツ医 ー ・運動指導 ビ ス 保健指導実施者 施 設 ・健診結果の 型 読み取り ・指導のポイント ・指導の方法 保健サービス施設 3か月以上の継続的な支援 2か月目 6か月後の評価 3か月目 保健サービス施設 ｹｰｽ1 保健サービス施設 糖尿病教室・栄養指導教室等 ＜個別支援＞ 20分 又は ＜電話A ＞ ＜電話B ＞ ＜電話A ＞ 20分 60pt 10分 20pt 20分 60pt ＜ｸﾞﾙ ｰ ﾌﾟ支援＞ 80分 ＜個別支援＞ ＜個別支援＞ 指導実施者 指導実施者 10分 40pt 検査結果の評価 採 血※ ｹｰｽ2 医療機関 ＜個別支援＞ 合計 180pt 医 師 検査結果の評価 ※保健サービス施設について、採血の実施が可能な施設を前提としている。 51 特定健診・特定保健指導について （１）特定健診・特定保健指導実施に至る経過 （２）標準的健診・保健指導プログラム（確定版）について 特定健診項目 保健指導対象者の選定と階層化 特定保健指導 費用の計算 受託パターン （3）特定健康診査等実施計画の策定 健診・保健指導実施数の推計 後期高齢者支援金 アウトソーシング （4）医師会の取り組み 特定健康診査等実施計画 （１） ○保険者は、加入者数、加入者の年齢構成、地域的条件等の 実情を考慮して、特定健康診査等を効率的・効果的に実施 １ 達成しようとする目標 ① 特定健診の実施率 ② 特定保健指導実施率 ③ メタボリックシンドロームの該当者・予備群の減少率 ２ 特定健診等の対象者数に関する事項 事業者健診の受診者を除外した、保険者として実施すべき数 の計画期間中の各年度の見込み数を推計し記載 特定健康診査等実施計画 （２） ３ 特定健診等の実施方法に関する事項 ① 実施場所、実施項目、実施時期、 ② 外部委託の有無、外部委託契約の契約形態、 外部委託者の選定に当っての考え方、 ③ 周知や案内の方法、 ④ 事業者健診等の健診受診者データ収集方法 ○保険者と健診機関の全国組織との間における健診契約の締結 市町村国保が特定健診等の枠組みを保険者が利用する契約 を行う場合には、契約関係者の名称など契約形態に関する 事項を記載 ○受診券又は利用券を交付する場合、様式及び交付時期を決定 ○特定健診の「費用の支払」や「データの送信」事務に関し、 代行機関を利用する場合、当該機関の名称を記載 ○特定保健指導の対象者を抽出し重点化する場合、方法を記載 特定健康診査等実施計画 （３） ４ 個人情報の保護に関する事項 ５ 特定健診等実施計画の公表及び周知に関する事項 ６ 特定健診等実施計画の評価及び見直しに関する事項 ７ その他特定健診等の円滑な実施を確保するために保険者 が必要と認める事項 特定健康診査等の実施に係る目標（平成24年度） 特定健診の実施率 目標値は７０％にする １ 健保組合（単一型） 共済組合、日本私学振興・共済事業団 の加入者の実施率 ８０％ ２ 政管健保、健保組合（総合型）、国保組合 の加入者の実施率 ７０％ ３ 市町村国保 の加入者の実施率 ６５％ 特定保健指導の実施率 実施の成果の減少率 保健指導対象者 （健診実施者の24.9％） に対して目標値は４５％にする 目標値は１０％以上にする 平成２０年度において特定健診の 対象となる人数について（推計） 単位：（千人） 被保険 40～74 歳 加入者 数 政府管 掌健康 保険 組合 健康保 険 10,462 6,885 4,148 14,610 船員 保険 共済 組合 市町村 国保 国保 組合 合計 40 2,515 25,711 1,785 47,398 3,552 28 1,062 10,437 68 3,577 者 被扶養 8,790 者 合 25,711 1,785 56,188 計 厚生労働省保険局推計 特定保健指導対象者数の推計 • 動機づけ支援 ４０～６４歳 ６５～７４歳 • 積極的支援 ４０～６４歳 １１，０％ ２２，７％ １５，２％ 約１４００万人 • 特定保健指導実施目標(平成20年～24年） 20％～４５％ 約280万人～630万人 兵庫県の特定健康診査等の対象者の試算（平成１８年度） 区分 国保 政管健保 健保組合 県内 県外 共済船員 生活保護 計 全体 被保険者 被扶養者 計 2,179,717 ― 2,179,717 737,596 608,954 1,346,55 0 248,079 277,983 526,062 452,854 564,247 1,017,092 195,236 237,560 432,796 74,567 ― 74,567 3,888,040 1,688,744 5,576,784 うち ４０～ 74歳 被保険者 被扶養者 計 1,169,414 ― 1,169,414 395,351 153,456 548,807 119,574 68,662 188,236 227,042 127,058 354,100 122,105 74,140 196,245 42,163 ― 42,163 2,075,649 423,316 2,498,965 ⅰ.試算の基となる人口はH18.3.31現在のものを使用している ⅱ.一部の保険者等への聞き取り調査と全国データからの推計を行った ⅲ.健保(県内）、船員、地方公務員共済は加入者総数を聴取 ⅳ.国家公務員共済、私学共済は都道府県別にデータを把握していないため、全国データから試算 ⅴ.健保(県外）は聴取できないため、県人口から差し引き 兵庫県の人口 H18.3.31現在 5,576,784 うち40～74歳 2,498,965 兵庫県の特定健康診査等の対象者の試算 区分 ４０～74歳 対象者 健診実施予定 保健指導実施予定 国保 政管健保 健保組合 県内 県外 共済船員 生活保護 計 1,169,414 548,807 188,236 354,100 196,245 42,163 2,498,965 65％ 760,119 70％ 384,165 70％ 131,765 70％ 247、870 80％ 156,996 65％ 27,406 1,708,321 24.9％ 189,270 24.9％ 95,657 24.9％ 32,809 24.9％ 61,720 24.9％ 39,092 24.9％ 6,824 24.9％ 768,775 保健指導実施目標 平成20年（２０％） 20％ 153,755 保健指導実施目標 平成23年（３５％） 35％ 269,071 保健指導実施目標 平成24年（４５％） 45％ 345,948 特定保健指導対象者発生率の推計： 平成16年度国民健康・栄養調査およびメタボリックシンドローム対策総合戦略事業から推計（24.9％） 兵庫県医師国保特定健康診査等の対象者の試算 区分 ４０～74歳 対象者 平成19年 平成21年 平成22年 平成23年 平成24年 平成25年 10,150 9,657 9,784 9,861 9,939 10,005 6,849 6,903 6,957 7,004 7,106 保健指導実施予定 動機付け（13.4％） 1,200 1,198 1,204 1,216 1,252 保健指導実施予定 積極的（11.5％） 926 928 934 932 905 2,126 2,126 2,138 2,148 2,157 35％ 752 45％ 971 健診実施予定 （７０％） 保健指導実施予定 合計 保健指導実施目標 9,555 平成20年 20％ 425 特定保健指導対象者発生率の推計： 平成16年国民健康・栄養調査及びメタボリックシンドローム対策総合戦略事業から推計(性別・年齢別） 特定健診・特定保健指導について （１）特定健診・特定保健指導実施に至る経過 （２）標準的健診・保健指導プログラム（確定版）について 特定健診項目 保健指導対象者の選定と階層化 特定保健指導 費用の計算 受託パターン （3）特定健康診査等実施計画の策定 健診・保健指導実施数の推計 後期高齢者支援金 アウトソーシング （4）医師会の取り組み 後期高齢者医療制度の仕組み(平成２０年度) ＜対象者数＞ ７５歳以上の後期高齢者 約１,３００万人 ＜後期高齢者医療費＞ １１.４兆円 給付費 １０.３兆円 患者負担１.１兆円 【国】 都道府県支援 【都道府県】 市町村支援 公費（約５割） 全市町村が 患者 加入する 広域連合 負担 〔国：都道府県：市町村＝４：１：１〕 高齢者の保険料 １割 後期高齢者医療支援金（仮称）（若年者の保険料） 約４割 ＜一括納付＞ 【市町村の個別徴収】 交付 【年金から天引き】 医療保険者 健保組合、国保など ＜交付＞ 支払機関 保険料 被保険者 （７５歳以上の者） 各医療保険（健保、国保等）の被保険者 （０～７４歳） （注１）国保及び政管健保の後期高齢者医療支援金（仮称）には、別途各々５０％、１６.４％の公費負担がある。 ２）現役並み所得者については、公費負担（５０％）はなされない。 （注 後期高齢者医療制度支援金の加算・減算 尼崎市の試算（０～７４歳国保加入者数見込み数約１５万人） １０％ ＋５億４千万円 負担の差は約１１億円 １０％ －５億４千万円 約５４億円 支援金基準額 加算 減算 後期高齢者支援金試算(兵庫県医師国保） 加入者1人当たり 後期高齢者支援金 40,100 × 当該保険者の 0～74歳の加入者 19,000 × 後期高齢者 支援金調整率 ＝ 1 後期高齢者支援金 761,900,000 ｰ１０％＝685,710,000 ＋１０％＝838,090,000 差し引き 152,380,000 後期高齢者支援金調整率は90/100～110/100の範囲内で政令により定めるところにより算定される率 当組合の75歳以上の被保険者＝1,121 当組合の0～74歳の被保険者 ＝19,000 加入者一人当たり後期高齢者支援金 後期高齢者医療給付費×支援金負担率÷後期高齢者を除く総加入者数 （10,3兆円） （44％） （11,300万人） ＝40,100円 特定健診・特定保健指導について （１）特定健診・特定保健指導実施に至る経過 （２）標準的健診・保健指導プログラム（確定版）について 特定健診項目 保健指導対象者の選定と階層化 特定保健指導 費用の計算 受託パターン （3）特定健康診査等実施計画の策定 健診・保健指導実施数の推計 後期高齢者支援金 アウトソーシング （4）医師会の取り組み 保健指導の実施に関するアウトソーシング 留意事項 １）委託する業務の目的の明確化 ２）保健指導の質の評価 ３）委託した業務と生活習慣病対策全体の連動 ４）医療保険者の専門職の技術の維持・向上 ５）モニター、苦情処理 ６）保健指導の価格の設定 ７）委託基準の作成、委託方法の透明化 ８）個人情報の管理 ９）収益事業との区分の明確化 保健指導の実施に関するアウトソーシング 保健指導の質の評価 ・事業者の選定に際し、保健指導の質を基準とすること 保健指導の価格の設定 ・サービスの質の評価を抱き合わせた価格設定 ・保健指導の成果を評価し、価格に反映 国民健康保険における健診等の流れ図 ③契約健診機関等での受診が可能と通知 ④受診予約 被 ⑤受診 保 険 者 ⑥結果通知 （⑧保健指導） 郡 市 区 医 師 会 ・ 医 療 （ 健 診 ） 機 関 ・ 保 健 指 導 機 関 ⑧要保健指導者に対し保健指導の実施（保健師等） ①委託契約 国保連合会 ⑦健診等結果 （電子データ） ⑩ 支 払 基 金 へ の 報 告 ②委託情報の提供 健診等データ管理システム 健診・保健指導データ管理 資格確認 内容確認 委託情報管理 階層化 保険者とのデータ送受信 各種帳票作成 基金への報告書作成 健診・保健指導機関管理機能 ⑨必要年数の保存 国保中央会：システム開発 各種データ 国 民 健 康 保 険 （ 市 町 村 ・ 国 保 組 合 ） 被扶養者の特定健診の実施形態について （B－①） 委 託 希 望 の 医 療 保 険 者 に 加 入 す る 被 扶 養 者 リストにある健診機関での受診が可能と通知（被保険者・事業者経由もありえる） 受診予約 受診 結果通知 郡 市 医 師 会 健 診 機 関 ・ 保 健 指 導 機 関 委託 代 表 医 療 保 険 者 健診結果 契約の委任 健診結果 代行機関（審査・支払） 請求・支払 請求・支払 医市 療町 保村 険国 者保 の （ 健直 康診 保施 険設 組を 合利 ・ 共用 済し 等た ）い 被扶養者の特定健診の実施形態について （B－②） 委 託 希 望 の 医 療 保 険 者 に 加 入 す る 被 扶 養 者 リストにある健診機関での受診が可能と通知（被保険者・事業者経由もありえる） 実施指示 受診予約 受診 結果通知 医 療 機 関 （ 医 師 会 会 員 ） 委託 郡 市 医 師 会 健診結果 請求・支払 代 表 医 療 保 険 者 契約の委任 代行機関（審査・支払） 健診結果 請求・支払 市 医町 療村 保国 険保 者の 契 （ 健約 康ス 保キ 険ー 組ム 合を ・ 共利 済用 等し ）た い 医療保険者と健診機関等との契約について 市町村国保における健診体制 （パターン②） 地 区 医 師 会 健 診 委 託 契 約 市 町 村 国 保 被用者保険における健診体制（被扶養者分） （パターン（B）－②） 健 診 委 託 集 合 契 代表医療 兵庫県医師会 約 保険者 地区医師会 地区医師会 健診機関 （会員） 健診機関 （会員） 健診機関 （会員） 健保組合 健保組合 健診機関 （会員） 健診機関 （会員） 契約に関する保険者の作業 市町村国保 契約とりまとめ受託 8月 9月 保険者とりまとめ団体 地区医師会との交渉（委 託料・委託範囲・委託基準 等の調整） 組合健保 代行機関 契約とりまとめ受託 （利用する場合） 健診機関・保健指導機関 の登録 10月 11月 地区医師会との仮契約 市町村国保の契約情報を保険者協議会 を通じて収集 地区医師会との仮契約 （市町村国保と同一条件） 12月 1月 国保運営協議会により仮 契約内容承認 2月 市町村予算説明 代行機関に契約情報を登録 3月 地区医師会との契約準備 地区医師会との契約準備 4月 地区医師会との契約 地区医師会との契約 保険者とりまとめ団体か ら提出された契約情報の 登録 特定健康診査の受診券 特定健康診査受診券 月 20××年 受診券整理番号 日交付 ○○○○○○○○○○○ 受診者の氏名 （※カタカナ表記） 性別 生年月日 （※和暦表記） 有効期限 健診内容 20××年 月 ・特定健康診査 ・その他（ 日 ） 窓口での自己負担 特定健診基本部分 医師の判断による 追加項目 その他 保険者所在地 保険者電話番号 保険者番号・名称 契約とりまとめ機関名 兵庫県医師会 支払代行機関名 国保連合会 印 注意事項 ○この受診券と被保険者証を窓口に提出 ○有効期間内利用可能 ○受診結果は受診者本人に通知し、 保険者で保存 ○健診結果のデータファイルは、決済 代行機関で点検され、国への実施結果 報告として匿名化され、部分的に提出 ○資格喪失後は、5日以内にこの券を 保険者に返還 ○不正使用した者は、刑法により詐欺罪 として懲役の処分を受ける ○記載事項に変更があった場合は、すぐに 保険者に差し出して訂正を受ける 特定保健指導の利用券 特定保健指導利用券 20××年 利用券整理番号 月 日交付 ○○○○○○○○○○○ 受診者の氏名 （※カタカナ表記） 性別 生年月日 （※和暦表記） 有効期限 20××年 月 日 特定保健指導区分 ・動機付け支援 ・積極的支援 窓口での自己負担 保険者所在地 保険者電話番号 保険者番号・名称 印 契約とりまとめ機関名 兵庫県医師会 支払代行機関名 国保連合会 注意事項 ○この利用券と被保険者証を窓口に提出 ○医療機関に受診中の場合、主治医に 特定保健指導を受けても良いか確認 ○有効期間内受診可能 ○実施結果は保険者で保存 ○保健指導結果のデータファイルは、決済 代行機関で点検され、国への実施結果 報告として匿名化され、部分的に提出 ○資格喪失後は、5日以内にこの券を 保険者に返還 ○不正使用した者は、刑法により詐欺罪 として懲役の処分を受ける ○記載事項に変更があった場合は、すぐに 保険者に差し出して訂正を受ける 代行機関について 集合契約方式により、特定健診・特定保健指導の実施を行う場合、健診等結果の収集、 請求・支払業務等、膨大な事務量となるため、保険者による円滑な健診・保健指導の実施 を図るため、この事務等を代行する機関を設けることを検討中。その主な機能は次の通り 主な機能 ①支払代行や請求等の事務のために健診機関・保健指導機関及び保険者の情報を 管理する機能 ②簡単な事務点検のために契約情報・受診券（利用券）情報を管理する機能 ③健診機関等から送付された健診データを読み込み、確認し、保険者に振り分ける 機能 ④その際に契約に合っているか、受診資格があるか等を確認する機能 ⑤特定保健指導の開始と終了を管理する機能 ⑥請求、支払代行等の機能 等 後期高齢者の保健事業の実施 広域連合 市町村と 委託契約 被保険者 実績 報告 受診 健診の申し込み 委託料の支払 本人への 結果通知 受診券の送付 重複受診の防止 支払 市町村 （特定健診の契約を 担当する部署） 実績報告 国保連合会 請求書の送付 市町村が健診事業者に後期高齢者の 健診事業を再委託 健診データの送付 地区医師会で とりまとめ （会員機関で実施） 特定健診・特定保健指導について （１）特定健診・特定保健指導実施に至る経過 （２）標準的健診・保健指導プログラム（確定版）について 特定健診項目 保健指導対象者の選定と階層化 特定保健指導 費用の計算 受託パターン （3）特定健康診査等実施計画の策定 健診・保健指導実施数の推計 後期高齢者支援金 アウトソーシング （4）医師会の取り組み 特定健診・特定保健指導の受託パターン 保健指導計画 の策定 地区医師会 ・栄養指導 ・運動指導 医師による指導 初回面接支援 地区医師会 施設 グループ支援80分 又は 継続的支援（1ヵ月～3ヶ月） 地区医師会施設 医療機関 電話A 20分60pt 電話A 20分60pt 電話B 10分20pt ６ヵ月後 地区医師会施設 個別支援 医師 10分40pt 合計180pt 個別支援20分 個別支援 指導実施者 健診結果の評価 保健実施指導者 ・健診結果の 読み取り ・指導のポイント ・指導の方法 地区医師会は収益事業になる可能性あり 管理栄養士・保健師などを雇用する必要あり 会員医療機関の取組み ①健診の実施（受診券を持参） ・基本的な健診（質問票を用いた） ・詳細な健診（心電図・眼底検査（眼科受診）） ②健診結果を紙媒体又は電子媒体で代行機関又は保険者へ ③健診結果を受診者へ通知、保健指導を実施（利用券を持参） ・情報提供・動機づけ支援と積極的支援 ④保健指導終了後、保健指導結果を代行機関又は保険者へ ※委託基準 ・土日・祝日に行うなど受診機会の配慮 ・施設内禁煙 ・精度管理（内部精度管理と外部精度管理） 地区医師会の役割 ①特定健診・特定保健指導の委託契約を市町村国保と締結 ②市町村衛生部門（委託）が実施する集団健診への協力 ③二次医療圏に設置される地域・職域連携推進協議会への参画 ④地域・職域保健において実施されるポピュレーションアプローチ への講師派遣 ⑤市町村が実施する後期高齢者に対する健診・保健指導 ⑤特定健診・特定保健指導実施する会員医療機関を住民に広報 特定健診・特定保健指導への取組み ※健診受診者、保健指導利用者そして会員のための 特定健診・保健指導体制の構築を ① 受診者が受診しやすい健診機関とは？ ② 利用者が利用しやすい保健指導機関とは？ ③ 健診データーの流れがスムーズに ④ 請求・支払業務の簡素化 ⑤ がん検診など健康増進計画に基づく健診も同時に実施 ⑥ 後期高齢者にも受診しやすい健診機関であること 問 題 点 1. 国民への啓発 2. 特定健診・特定保健指導のキャパシティー 3. 保健師・管理栄養士の確保 4. 契約問題 5. IT化の問題 6. 第3者評価機関 ご清聴 まことに ありがとう ございました