Transcript 発表資料 - Biglobe

医療事故防止におけるダブルチェック
2004/11/１７ 安心研
東京海上日動メディカルサービス(株)
メディカルリスクマネジメント室
山内桂子
話題提供の背景
・事故（エラー）防止対策として、「ダブルチェッ
ク」が導入されることが非常に多い。
・一方で、事故（インシデント）報告などで、「ダブ
ルチェックするルールを守らなかった」「ダブ
ルチェックしたのに間違いを見逃した」と報告
されることが多い。
「人はエラーを起こす｣⇒対策としての環境の改
善は費用がかかる（困難）⇒ダブルチェックは
ルールを決めるだけ（？）
疑問
• 「ダブルチェック」といっても個人や部署により
やり方がさまざま（効果を論じられない）
• 本当に事故防止効果があるのか？やり方に
より効果が異なるか？
• 現場では、実行しているのか？
• 他にもう少し有益な方法はないのか？
• 効果的に実行するにはどうしたらよいのか？
ダブルチェックとエラー検出
例）注射の施行
意図 ・・ 「患者Aさんに薬品Bを注射しよう」
（何をするのか決める）
計画 ・・ 「適切な与薬量，適切な与薬経路で」
（どんな手続きでするのか決める）
実行 ・・ 「注射する」（実際に行う）
結果 ・・ 「患者の様子」（行動の結果）
①単独モデル
医療者
行動モニター
意図
計画
実行
結果
②医療者ダブルチェックモデル
医療者Ｂ
行動モニター
医療者Ａ
行動モニター
意図
計画
実行
結果
③患者・医療者 協同モニターモデル
医療者
行動モニター
意図
計画
実行
行動モニター
患者
結果
失敗探しで
はない
「ルール（マニュアル）違反」を防ぐには
“守りましょう”では守られない
2つのポイント
1. ルールそのものや、周知が適切か
2. 集団に「ルールを守る」という規範（ｎｏｒｍ）があるか
1. ルールそのものや、周知が適切か
１） 「ルール」が合理的で、納得できる
× 「ルール」を守れば本当に安全？
×現場で「ルール」を使う人の意見が反映されない
２） 守ることのできる条件がある
×守っていたら仕事が終わらない！
× 守るために必要なモノや設備が足りない！
３） 定期的に知らせている・使う場所に明示されている
×ルール集が棚に保管されているはず？
2.集団に「ルールを守る」という規範（ｎｏｒｍ）
があるか
・人は、他者の行動を基準に行動する
ｅｘ．服装，出勤時間，運転スピード，駐車
・まとまりのよい集団ほど、規範を守らせる圧力が強い
「ルールを守らない」規範ができることもある
「みんなで渡れば怖くない」！
守る規範を作るためには・・・
ルールを適切にした上で、なお違反する人があれば
違反を見逃さない
例外なし！ 場合によってはペナルティー
個人のルール違反は、集団の規範の反映！
違反を見逃す規範ができていませんか？
ダブルチェックとは
double-check 再点検
ダブルチェック 2重に確認すること
医療現場で考えられる3パターン
Ａ. 時間をずらして二人目が点検する
Ｂ. 二人が役割を分担し同時に確認する
C. 二人が(役割を分担せず)同時に確認する
3パターンのダブルチェック
Ａ .時間をずらして二人目が点検する
（時間差型）
・それぞれが(専門性をもって)独立して判断する。
例) 医師―薬剤師のダブルチェック
薬剤師の調剤鑑査
A’ 時間をずらして同じ人が2回点検する
Ｂ. 二人が役割を分担し同時に確認する
Ｂ’. 二人が役割を換えて2回確認する
（役割分担型）
役割の分担の仕方
・複数の確認対象に対して役割を分担
「指示書」担当vs.「薬剤」担当
・ 「読む役」と「見る役」
C. 二人が(役割を分担せず)同時に確
認する
（同時型）
・二人で同じものを指差呼唱をしたり、復唱した
りして確認。
ダブルチェックの意味･効果
• 機会を重ねて、エラー確率を減らす Ａ，A’, Ｂ’
• 異なる視点で、エラーを発見 Ａ，(Ｂ），（Ｂ’)
• 役割分担で認知の負荷を下げる(読み違えを防ぐ)Ｂ，Ｂ’
音声にすること(声だし)による意識化 Ｂ，Ｂ’,Ｃ
• 他者とのやりとりにより覚醒水準が上昇
Ｂ，Ｂ’,Ｃ
ダブルチェックの課題
・「責任の分散」が生じないか
・両者が独立した判断ができるか
・形式的(機械的)な確認にならないか
・認知（判断）の速さの個人差は考慮しなくてよ
いか？
エラー率（％）
指差呼称は効果的?
2.5
指差呼称でエ
ラーが1/6に
2
1.5
1
0.5
0
指差呼称なし
指差のみ
呼称のみ
指差呼称
図 指差呼称のエラー防止効果の室内実験による検証（芳賀1996）
※画面表示に応じたボタンを押す作業を一人当たり100回×4種類行ったときのエ
ラー発生率