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兒童復健 國泰醫院復健科 李棟洲醫師 兒童發展 •兒童長大成人的過程中，身高、體重、器官的 體積增長稱為「生長」，器官功能及智能的變 化、成熟稱為「發展」。 •兒童發展的特徵： 1.發展是連續的過程。 2.每個孩子依循相同的發展順序但是在發展速率 上卻有個別的差異性。 3.發展本質上涉及神經系統的成熟。 4.隨著發展，孩子會出現個別的特定性反應來取 代一般、籠統的反應。 兒童發展 • 發展基本上依循三個定律： 1. 由頭端往尾端：運動的控制是頭部最先，然 後是手，其次才是腳。 2. 由近端往遠端：先學會靠近身體中心部位的 運動控制，然後才學會末稍的運動控制，通 常為對稱性的發展。( 先學會手臂控制，然 後手掌，之後才是手指的運動控制。) 3. 由簡單而複雜：簡單的大動作會了，然後才 會較細膩的小動作。例如先學會抓握，然後 才會捏搓。 影響兒童發展的因素 • 並不是每個孩子的成長都是循著相似的速度 發展，影響因素包含 1. 孩子方面: 體質、身體狀況、氣質。 2. 父母方面: 人格特質、社經教育背景、身體 狀況。 3. 醫療的介入: 對孩子生理、親子關係的影響。 發展遲緩 •WHO估計發展遲緩兒童發生率約７％，以 台灣每年新生兒約20萬人左右，則其中 約14000多人可能是發展遲緩兒童。 •「發展遲緩」是一個現象，不一定是疾 病，但可能是疾病的表徵。 •發展遲緩的診斷是功能性診斷，主要是作為警 訊，讓父母及老師可以提高警覺，早期追蹤， 而促進有發展障礙之虞的兒童整體的發展。 發展遲緩兒童的高危險群 • 生理狀況危險群幼兒：如出生體重1500公克 以下或妊娠期少於32週、子宮內發育遲緩、 神經系統障礙（生產期間缺氧、顱內出血、 抽筋 ）、新生兒呼吸窘迫症候群、黃疸、癲 癇、視聽 覺異常、新生兒加護病房病童、持 續性餵食困難等。 • 先天疾患幼兒：如唐氏症、新陳代謝異常、 腦性麻痺、脊柱裂等。 • 環境危險群幼兒：如貧窮、營養不足、受虐 待、未成年父母、嚴重家庭問題等。 • 其他（發展遲緩家族史．） 。 發展遲緩兒童病因診斷分類 1.缺氧 hypoxia 2.缺血 ischemia 3.感染 infection(e.g.congenital rubella…) 4.外傷 trauma 5. 顱內出血 intracranial hemorrhage 6.染色體 7. 代謝 metabolic(e.g.hypoglycemia…) 8.先天症候群 congenital syndromes(e.g.fetal alcoholic syndrome…) 9.心理社會環境 psychosocial factors(e.g.環境刺激缺乏 cultural deprivation、受虐疏忽兒 abused, neglected child 、家庭功能障礙 family dysfunction、親子問題 parent-child problem、婚姻問題 marital problem、親職技巧問題 parenting skill problem、家庭暴力 family abuse) 10.毒物 toxin 11.早產兒 prematurity 12.聽力障礙 13.視力障礙 14.其他other (e.g. S.G.A...) 發展遲緩兒童相關疾病分類-1 神經肌肉疾病 1.腦性麻痺 cerebral palsy, 2.腦膜炎/腦炎 meningitis/encephalitis 3.癲癇 epilepsy, 4.腦發育畸形 brain developmental defecs (e.g.小頭症 microcephaly,大頭症 macrocephaly…), 5.周邊神經疾病 (peripheral neuropathy), 6.神經肌肉疾患 (neuromuscular diseases), 7.脊髓畸型, 8. 神經皮膚症候群 neurocutaneous syndromes (e.g.結節性硬化症 tuberous sclerosis…), 9.水腦 hydrocephalus, 10.腦瘤 brain tumor, 11.其他 other 遺傳、染色體、 症候群 1.唐氏症 Down syndrome, 2.X染色體脆折症 fragile X syndrome, 3.Prader-Willi syndrome, 4.Angelman syndrome, 5.Goldenhan syndrome, 6.fetal drug syndrome, 7.fetal alchohol syndrome, 8.Crouzon syndrome, 9.Turner syndrome, 10.CATCH22 syndrome 11.Williams syndrome, 12.inborn error metabolic diseases (e.g. hypothyroidism, PKU, mucopolysaccharidosis…), 13.achondroplasia, 14.雷特氏症候群 Rett syndrome, 15.其他 other 發展遲緩兒童相關疾病分類-2 眼睛問題 感官知覺異 常 sensory perceptual abnormality 耳部問題 1.視力不良： (1)屈光異常 refraction, 遠視 hyperopia、近視 myopia 、散光 astigmatism, (2)弱視 amblyopia , (3)眼疾: 遮蔽或介質模糊 (眼瞼下垂、白內 障、角膜白斑、其他), 視神經萎縮 optic atrophy, 視網膜 病變 retinopathy, 其他眼疾 2.雙眼視功能不良: (1)斜視 strabismus, (2)隱斜視, (3) 其他視功能異常(視功能檢查或儀器篩檢), (調節力異常 內聚外展失衡 影像抑制 立體感不良) 3.視覺認知技巧不足(以視覺認知測驗評估) 4.中樞性視力障礙 1.聽力損失 hearing impairment: 傳導性 conductive losses , 神經性 sensorineural losses , 混合性 mixed hearing losses ( 輕－25～40DB；中－40～60DB；重－60 ～90DB；極重－＞90DB) 2.中樞聽覺障礙 CAPD 3.其他other 發展遲緩兒童相關疾病分類-3 精神心智方面 1.注意力欠缺過動症候群 attention deficit and hyperkinetic disorder, 2.廣泛性發展障礙（包括自閉症） pervasive developmental disorder (including autism, asperger), 3.智能障 礙（智能不足）mental retardation, 4.溝通疾患 communication disorder (‧表達型 expressive language disorder‧混合型 mixed receptive-expressive language disorder‧音韻型 phonological disorder‧口吃 stuttering‧其他 communication disorder NOS) 5.兒童分離焦慮症 separation anxiety disorder, 6.遺尿症/遺屎症 enuresis / encopresis, 7.選擇性不語症 selective mutism, 8.兒 童期反應性障礙症 reactive attachment disorder of childhood, 9. 飲食障礙 eating disorder, 10.睡眠障礙 sleep disorder, 11.畏 懼焦慮症 phobic anxiety disorder, 12.其他other 其他身體疾病 other diseases 1.消化系統 the digestive system, 2.骨骼系統 the orthopedic system, 3.心臟血管系統 the cardiovascular system(先天性心臟病 congenital heart disease、ASD、VSD、T/F), 4.泌尿系統 the urinary system, 5.唇顎裂 cleft lip/ cleft palate, 6.生長遲滯 failure to thrive, 7.其他other 發展遲緩兒童功能性診斷分類 •認知發展遲緩 •動作發展遲緩: 粗動作、細動作、動作協調 •語言發展遲緩: 說話發展、語音表達、語音接 受、混合型語言遲緩 •社會情緒發展遲緩:情緒失調、社會適應 •全面性發展遲緩 •非特定性發展遲緩:視覺、聽知覺、感覺統合 •其他 發展遲緩的定義 • 發展遲緩: 上述發展項目上有一種、數種或全面的發 展速度或品質上的落後。 1. 同年齡孩子的能力相較，最差的20% 。 2. 與同年齡孩子的平均數相較落後兩個標準差以上。 • 用發展商數(DQ)來量化兒童發展遲緩的程度。 1. 兩項發展檢核測驗確認發展商數<８０，就必須做一 全面整合性的發展評估。 2. 任何單一領域發展商數<７０，就必須作該項領域的 全套發展衡鑑。 3. 全面性發展遲緩: 全部發展項目之發展商數<７０ 。 認知發展遲緩 •認知指涉的是心智歷程中的最高水準， 包括注意力、知覺、記憶，以及執行功 能相關的整合與控制歷程。 •認知功能顯著落後於其實足年齡應有的 表現，或各認知功能間的水準差距顯著 大於實足年齡應有的表現，都是認知發 展遲緩的現象。 認知能力發展障礙 1. １８歲以前，智能發展持續明顯的落後 同齡孩子（智商<７０） 2. 同時在兩個以上的領域（即溝通、自理、 居家生活、社交人際技巧、社區資源的 運用、自我管理、教育、工作、休閒、 健康和安全出現）適應上的困難或障礙。 嬰兒認知能力發展障礙指標 1. 2. 3. 4. 頭圍大於或小於正常值。 嗜睡，少有活動。 嬰兒臉部表情或眼神呆滯或異於尋常。 對外界刺激的反應少或不正常，或神經 肌肉活動力異常。 5. 嬰幼兒的各方面發展，明顯落後同齡的 孩子。 認知發展障礙指標 •10個星期大: 互動中無微笑反應。 •12個星期大: 互動中無出聲反應。 •8個月大: 對人、玩具及周遭環境沒有特別持 續性反應。 •9個月大: 不會發出 "ㄅㄚ"、"ㄇㄚ"、"ㄋㄚ" 等聲音。 •15個月大: 不會玩躲貓貓，拍掌等遊戲，不了 解一些簡單的指令，如不要"、"不行"。 •27個月大: 不會說出兩個字組成的短句。 認知能力發展障礙 • 輕度--IQ 69–50(佔大部分):稱可教育群 1. 嬰兒期生理發展較同年齡兒童緩慢。 2. 學齡期在特殊學校中學習基本的閱讀、書寫 及計算，約能達一般小學五、六年級程度(相 等8-11歲智齡)。 3. 成年可從事非技術性或半技術性的工作，有 些可以在社會就業。 4. 社會適應力與青少年相若。但缺乏想像力和 判斷力，需要人督導及提點。 認知能力發展障礙 • 中度-- IQ 49–25:又稱可訓練 1. 學術上一般不能超過二年級的程度(4-7歲智齡)。 2. 成年可在教導之下，自我照顧及與別人相處，適合在 一些保護性的環境，如庇護工場。 • 重度--IQ 25以下: 1. 能力極低，多不能自我照顧，需長期的照料。如果得 到充分訓練或督導，有些可以學到一點自我照顧技能， 如進食、洗澡等。 動作發展遲緩 1. 粗動作發展遲緩: 在粗動作發展里程碑有明顯落後的 現象 2. 精細動作發展遲緩:在精細動作發展里程碑有明顯落後 的現象。 3. 動作協調: 孩子的動作表現無法應付日常生活的需求， 學校教師及家長常形容孩子的特徵為笨拙的 （"clumsy"），許多醫師及治療師常給予這些孩子診 斷為" perceptual motor dysfunction " 、" sensory integrative dysfunction "、"clumsy child syndrome "、" developmental dyspraxia"。 4. 其他 粗動作發展障礙指標 •6-7個月: 無完全的頭部控制(頭部支撐力、動作有障 礙)。 •10-11個月: 不會獨坐5-10分鐘。 •12-13個月: 尚不會爬，不會扶著東西站起來。 •18-21個月: 不會獨立行走。 •2歲以後: 走路姿勢怪異，容易跌倒。 •4歲以後: 不會不扶欄杆上樓梯。 •5歲以後: 不會不扶欄杆下樓，或由樓梯下層跳下。 •6歲以後: 不會單腳站立5秒。 粗動作發展障礙指標 •原始反射測試是在新生兒時期很重要的 評估神經功能方法。 •大部份的原始反射動作在出生前就存在， 有些反射動作會在出生幾個月後逐漸消 失。該出現而未見到，或是該消失而持 續存在，都代表神經系統可能有問題存 在。 Common primitive reflex 粗動作發展障礙指標 •踏步反射：抱直嬰兒 讓其腳底接觸平地或 桌面，腿就自動彎起 又踏下，好像走路的 動作。在三至四星期 大時消失。 粗動作發展障礙指標 • Moro reflex：抱持斜立的 嬰兒，突然讓頭往後方落下 其兩手臂會先伸張，手掌也 張開，然後手臂彎曲成擁抱 狀，手掌也握起拳頭。此反 射出生時已有，三至四個月 時消失。若兩手臂不對稱伸 張，代表較不打開的那一側 手臂運動有問題。 精細動作發展障礙指標 • 4個月:不會自主性的抓握及注視置放在手中的鈴鐺。 • 9-10個月:不會準確地伸手去抓取物體，不會將物體由一手交 到另一手。 • 12個月:不會用姆指及食指尖拿起葡萄乾等小東西。 • 18個月:不會將東西自主性地放開，不會把東西放入容器內。 • 2歲以後:不會以塗鴉的方式畫直線或圓圈，不會用湯匙自己 吃飯 ，不會直的堆疊6塊積木。 • 3歲以後:不會仿畫圓圈，不會堆疊9到10塊積木。 • 4歲以後:不會仿畫直線和橫線 （可用 ─ │ 表示）。 • 5歲以後:不會仿畫方形，不會扣大扣子。 • 6歲以後:不會仿畫三角形及菱形，不會扣小扣子，不會使用 剪刀。 語言發展遲緩-1 1.說話發展遲緩: 因構音器官在構造、功 能或協調上面有障礙，使個體說話之發 音錯誤，導致語意傳達的功能產生障礙 者；沒有語意、語用及語法方面的障礙 者，應排除各式之聽力障礙及因發育未 成熟之構音障礙。 語言發展遲緩-2 2.語言發展遲緩 • 表達: 因種種病因，使個體對於帶有語意的語音刺激理解雖然正常，可 因應語音做出相對應之行為反應，但卻無法做出正常並適當的語音反應 者。如：聽力障礙、語音產生不能(Verbal dyspraxia)、說話執行障礙 (Speech programing disorder)、字詞語法障礙(Lexical syntactic disorder)等。 • 接受: 因種種病因，使個體對於語音語言的了解有障礙，其程度嚴重影 響到利用語音溝通或學習者。個體對於帶有語意的語音刺激理解異常， 無法做出適當的行為反應。各式腦中樞神經發展障礙引起之語音認知不 能(Verbal agnosia)，語意辨識障礙等。常合併有次發性語音表達異常。 • 混合:合併語音理解和語音表達有障礙者。有音韻語法障礙(Phonologicsyntactic disorder)、語意語用障礙等(Semantic-pragmatic disorder)。 3. 其他：主要障礙在於聲音異常、音調異常、語順異常。沒有語意、語用 及語法方面的障礙者。 語言發展障礙指標 • 對環境中聲音缺乏反應。 • 生活中，沒有出現溝通行為（如餓了或想要某些東西 時，都不會表示， 即使是用指的或聲音）。 • 似乎聽不懂我們對他說的話。 • 到了兩歲，仍沒有任何語彙出現。 • 三歲以後說話仍含糊不清，難以理解。 • 三歲以後仍不會使用一些簡單句子與表達意見。 • 滿四歲後發音仍不清楚常答非所問，不知所云。 社會情緒發展遲緩 •指兒童長期、持續的出現下列特徵，其嚴重度 明顯影響該童的學習及表現： 1.沒法學習，但無法以認知、感官及其他生理 等因素來解釋； 2.無法建立及維持適當的人際關係； 3.在正常的環境下，表現不適切的情感及行為； 4.廣泛性出現憂鬱及不快樂的情緒； 5.面對學校或個人問題，很容易畏懼，出現身 心症狀 社會情緒發展遲緩 • 情緒失調:這領域的評估包括兒童的情緒發展及調節、整合能力： – 可以感覺到所有的情緒Access to the full range of emotions – 情緒強度及持續度的調節Modulation of intensity and duration of emotion – 情緒轉移的平順度Fluid, smooth shifts – 用語言調節情緒過程的能力Verbal regulation of emotion processes – 對情緒的感受及處置能力The management of emotions about emotions • 社會適應: 指兒童長期、持續的在一般的生活情境中，不能因情緒的要 求去應變，其嚴重度明顯影響該童的學習及表現。這領域包括兒童的社 會發展、社會認知(Social cognition)及因應技巧(Coping behavior)的 學習。 • 其他 社會情緒發展障礙指標 • • • １歲前 1. 少有依附行為（譬如：眼光不對視、對母親的撫愛和逗弄沒有反 應、不怕生人… 等等）。 2. 對光線和聲音有過敏反應、喜歡左右搖擺身體和做奇妙的手指運 動。 3. 少自言自語。 4. 常常發生睡眠障礙。 １～３歲 1. 對其他孩子漠不關心、從不模仿別人的動作。 2. 經常出現自我刺激行為（譬如：來回地奔跑、摀住耳朵、瞇眼看 人、 表情呆滯）。 3. 常做一些相同的動作、會出現自傷行為、大小便訓練有困難。 ４～６歲 1. 不能與周圍的人、環境保持穩定的關係。 2. 語言上的表達與一般小孩有極大差異。常有一些奇怪的說法（單 調的 、不完整的、只有簡單的反應式語言）。 全面性發展遲緩 •全面性發展遲緩是指在相對於單一領域， 認知、粗動作、精細動作、語言、社會 情緒等所有的發展領域都出現比同齡兒 童遲緩的現象。 非特定性發展遲緩-視覺 • 與學習發展相關的視覺問題，有三大項： – 視力不良： 如高度屈光異常、斜弱視、白內障等眼疾導致低 視能，視覺輸入管道不良，影響學習。 – 雙眼視覺功能障礙： 雙眼眼位異常、內聚外展功能失調、調 節力異常、動眼功能異常，引起視覺注意力缺陷及閱讀障礙。 – 視覺認知技巧不良： Visual Perceptual Skills的定義是 Visual Skills for recognizing “task pertinent concrete feature”。也就是人類依賴視覺來分辨特徵、歸 納類比、記憶與運用的能力。與聽覺認知技巧有類似可比擬 的功能障礙項目，唯所佔人類認知輸入管道約百分之八十五。 其中二與三項是發展與學習而來，同時也是兒童進一步發展 與學習必備的基本能力，若能早期診斷治療，可以收到良性 循環的益處，反之也會有惡性循環，形成發展遲緩的結果。 非特定性發展遲緩-聽知覺 •中樞聽覺處理障礙: 個體有正常的智能 及聽覺，但無法對運用聲學原理所產生 語音相關之刺激產生：注意、分辨、識 別、記憶、理解等處理功能者。 幼兒聽力發展 • 出生～2個月： 1. 巨大聲音（如：拍手或關門聲音）會令他有一些反應（如眨眼睛）或驚 嚇到他。 2. 對環境中的各種聲音會感到興趣或厭惡（如：媽媽的聲音） • 2～6個月： 1. 聽到聲音，即使看不到音源，也會有不同的反應或表情。 2. 對一些環境中的聲音表現出興趣（如：父母進門聲、狗叫聲、吸塵器聲、 收音機聲、電視聲等）。 • 1. 2. 3. 7～12個月： 開始去注意聲音的來源。 開始ㄚㄚ學語，如：ma. ba. da，喜歡對父母說話。 可以了解自己的名字的意義，及“不要”和“bye-bye”的意思。 非特定性發展遲緩-感覺統合異常 • 感覺統合:神經系統將來自身體與環境的感覺訊息做適 當的組織與詮釋，其是一自動發生的神經過程，其目 的是讓個體能有效與環境互動，以產生知覺、適應性 行為與學習能力。 • 這些感覺系統包括觸覺、運動覺（又稱本體感覺）、 前庭覺（速度感及動力平衡感），再加上視覺及聽覺。 • 感覺統合異常(sensory integration disorder)代表 皮質下(subcortical)多處感覺神經系統 (multisensory system)在統合過程中出現問題，當問 題發生後就產生感覺統合異常多樣性的臨床表徵。 早期療育的治療概要 • 腦部發展以母親懷孕期與0-3歲時期為發展最快速之關 鍵期，早期發現、早期治療，可把握住最重要的黃金 治療時間。 • 美國對一些確定發展遲緩及屬高危險群孩子作早期療 育，結果證實3歲以前作早期療育一年的功效，是3歲 以後做10年的功效。 早期療育 • 早期療育是以家庭為中心的療育模式，由家長決定恰 當的處理方式。 • 療育是養育、治療、教育的總稱，三者環環相扣。若 只將責任推於專門機構，父母置身事外，或者只關在 家裡，盲目教養而沒有接受專業評估，則無論如何努 力，都難以達到效果。 1. 醫療：如醫師治療生理、精神疾病，治療師促進功能 訓練，臨床心理師作智能發展評估及心智訓練，視力 和聽力檢查師則作視覺和聽覺方面的檢查及訓練。 2. 特殊教育：以受過特殊教育的專業老師來教育這些學 習上較遲緩或有困難的孩子。 3. 社會福利：如經濟上的補助，協助困難家庭，協助父 母面對及處理孩子的問題。 常見的兒童復健疾病 •腦性麻痺 •神經管缺損(neural tube defects and myelomeningocele) •脊髓損傷 •外傷性腦傷 •缺氧性腦病變 •風濕性疾病 •其他先天性疾病(肢體缺損或畸型) 腦性麻痺 •腦性麻痺(cerebral palsy)是指未成熟的 腦部細胞受受到非進行性損壞而引致的動 作障礙(movement/posture)。腦性麻痺並 不一定有智能障礙、癲癇或其他問題。 •每千名兒童中就有2-4數名患有這個疾病。 腦性麻痺 • 功能障礙主要是影響動作系統，會有動作發展遲緩、 協調不良、肌肉張力異常或一些特殊動作形態或姿勢。 • 腦性麻痺是一個非進行性的疾病。它代表傷害發生之 後，腦部的問題並不會再繼續惡化。但動作功能障礙 會持續終生，但若不妥善處理，病情會漸漸變壞。 • 除動作障礙外，腦性麻痺兒童也可能會合併其他問題， 這些問題一部分是因為腦部損傷所造成(癲癇，智能障 礙、ADHD及學習障礙)。一部分則是次發於這些原因 (張力太強造成關節變形、口腔動作障礙而營養不良)。 導致腦性麻痺的因素 1. 產前原因：有胎兒期腦部發育異常導致的小頭 症等，或其他的腦部畸型，以及風疹、毒漿體 屬的感染、妊娠中毒等。 2. 產中原因：有難產、胎盤環不全等導致的氧氣 不足狀態。以及新生兒嚴重黃疸(包括母子間 血型不合的[胎兒性母紅血球症])，演變成的 核黃疸。 3. 產後原因：主要是三歲以前罹患的腦炎、脊髓 炎、血管性障礙、頭部外傷等。 腦性麻痺醫療健康與發展問題 • 智能障礙:約50%的發生率。小腦症、癲癇、 嚴重的神經肌肉動作障礙者(痙攣四肢型與低 張力型)機會較高，半側痙攣型和雙下肢痙攣 型發生機會較低。 1. 如果小朋友可以在三歲前說出2-3個字的句子 則是一個智力發展好的預後指標。 • 語言問題：50%的雙側痙攣型和大部分徐動型 小朋友有不等程度的構音不良。 腦性麻痺醫療健康與發展問題 •聽力:約12%發生率，徐動型機率增加4倍，黃 疸是最常造成感覺神經聽力喪失的原因。 •視力障礙：10-35%有視力障礙，從完全看不到、 散光、斜視、眼震顫、到視神經萎縮。 •癲癇：大概15-68%左右，四肢痙攣型與半側痙 攣型發生機會較高，雙下肢痙攣型與動作不良 型發生機會大概25-33%左右。 腦性麻痺醫療健康與發展問題 • 生長與營養問題：口腔動作功能障礙、胃食道逆流、體重增加緩 慢、不容易餵食、營養不良。 • 呼吸問題：吸入性肺炎、慢性肺部疾病、睡眠呼吸中止。 • 牙科問題：咬合不正、蛀牙。 • 肌肉骨骼問題：關節攣縮、髖關節脫位或脫臼、脊椎側彎、下肢 內8和外8、足踝變形、上肢變形、骨質不良、關節痛和背痛。 • 溝通問題：語言發展遲緩、口語表達功能障礙。 • 學習與行為問題：發展遲緩、智能障礙、特殊學習障礙、視動作 與視覺空間障礙。 • 心智與行為問題：注意力不集中與過動症、自尊心較低、低社交 參予度。 腦性麻痺的分類 • 痙攣形 (Spastic)：肌肉張力強，引致姿勢畸形，行動困難。 1.半身麻痺(hemiplegia): 半邊身體受到影響。 2.雙邊麻痺(diplegia): 四肢都受影響，但雙腳影響較嚴重。 3.三肢麻痺 (triplegia): 常見是雙腳及一隻手受到影響。 4.四肢麻痺 (quadriplegia): 全身都受到影響。 • 運動障礙形 (Dyskinetic)：全身會受到不自主的張力 ﹙Dystonia﹚及動作﹙Choreo-athetosis﹚影響；患者會不斷 及不自主的轉變姿勢及舞動四肢。 • 協調不良形 (Ataxic)：活動的協調有困難，引致如寫字、扣鈕、 鞋帶等需要協調的動作十分緩慢。 • 混合形 (Mixed)：任何上述形態的混合。常見是痙攣及運動障 礙的混合形。 腦性麻痺的分類-依程度分 •輕度：無需特別照護，可做一般日常活 動，不需肢架亦可步行。 •中度：有輕度語言及步行障礙，需使用 肢架，裝具等來從事日常 活動，需要加 以治療。 •重度：有嚴重之神經肌肉系統失調症， 治療起來較為困難，很少能獨立生活， 常常變為保管照護。 痙攣形腦性麻痺 • 最常見的一種腦性麻痺。約佔 70-85%，為錐體系統之病變，病 變位置在大腦。 1. 痙攣spasticity:肌肉張力隨被 動移動速度增加而增加。 2. 肌腱反射增加，及關節陣攣 (clonus)。 3. 肌肉緊張力增加。 4. 不正常反射之出現。不正常的驚 嚇反射比平常的彎曲度為少。持 續性不對稱頸部張力反射，如抓 握反射、交替伸直反射。 5. 痙攣形腦性麻痺是目前各種腦性 麻痺中治療效果最佳的一種。 痙攣形腦性麻痺 • 肌肉在長期張力上升的情況下會引 起攣縮﹙contracture﹚，嚴重的攣 縮會引致骨格變形。痙攣的肌肉仍 可延伸，攣縮的肌肉難以延伸。 • 常見攣縮及畸形如： 1. 脊柱後凸。 2. 腰椎前凸。 3. 骨盆傾斜。 4. 嚴重的股內收，常造成一邊或雙邊 髖關節脫臼。 5. 上肢出現曲肌痙攣，下肢出現剪刀 式姿勢。 6. 足部馬蹄外翻型畸形。 7. 患者手腳的屈曲肌﹙flexors﹚，髖 內收肌﹙hip adductors﹚及小腿後 肌﹙plantarflexors﹚受痙攣而致 張力上升。 運動障礙形腦性麻痺 • 約佔10-20%，以不隨意肌肉活動為其特徵，乃錐體外 病變所引起。 • 通常多為四肢麻痺，而且還包括頭、頸、面部，少有 半身麻痺或下肢麻痺情形。 • 特徵： 1. 不隨意動作：不自主的，無目地的，不能控制的以及 不相協調的動作與姿勢，動作會扭曲。上肢受牽連的 程度甚於下肢，因此手部常出現許多奇怪的動作。 2. 不正常的肌肉緊張力，緊張力飄忽不定。 3. 因不自主的姿勢與動作，病者的外觀、活動會很不自 然。 4. 若發聲器官有不隨意動作則發音困難，說話亦會變得 不清楚。橫膈膜若受到牽連，則有呼吸困難。 5. 其實很多病人的智力都比他們的外表聰明。透過適當 的協助，他們可以與人溝通、讀書、工作。 運動障礙形腦性麻痺 • 容易發生畸形，但攣縮的機會較少。 1. 脊柱側彎或脊柱後凸側彎，因而常伴有胸部 輪廓的畸型。 2. 單側或雙邊髖關節脫臼。 3. 手、腕關節的彎曲畸型，因而手指軟弱無力。 4. 髖關節和膝關節的彎曲畸型，踝關節的馬蹄 型內翻或外翻的畸型。 協調不良形型 • 1. 2. 3. 主要是小腦的病變所引起。 不協調動作。 肌肉無力、低張性。 不正常步態、下肢被牽連的程度甚於上肢， 因此步態 常為寬底，不穩定、而且緩慢。 4. 常出現眼球顫動現象。 • 多在6個月後伸手抓東西時有運動失調現象， 甚至到一歲時由於步態笨拙，經常跌倒才被 診斷出來。 腦性麻痺的復健治療 •由於腦部的可塑性﹙plasticity of brain﹚ 非常高，兒童應儘早接受復健訓練提昇能能力。 •復健亦可減少後天性的問題，例如肌腱收縮、 肌肉萎縮、關節活動幅度減少等。 物理治療 • 著重於粗動作發展與步行能力訓練 1. 減低痙攣的影響:運用擺位特別設計的坐椅、徒手治 療幫助減低痙攣的程度或由痙攣所引致的軟組織攣 縮。 2. 引導發展正確的動作模式:治療師利用人體構造和力 學的原理由誘導技巧﹙Facilitation Technique﹚ 誘導有活動困難的兒童去活動身軀或肢體。 3. 增強肌力：令肌力降低的原因包含(一)整體肌肉張 力低﹔(二)神經控制能力弱﹔(三)肌肉受痙攣長期 影響。增強肌力的方法含負重運動及阻力性運動。 4. 訓練平衡：利用功能性運動﹙functional exercises﹚訓練兒童在不同的位置(坐站步行)上平 衡身體。 職能治療 • 重手部精細動作、感覺統合及自我照顧能力之訓練 1. 日常活動包括進食、盥洗、穿脫衣物、行動等功能 的訓練 2. 加強他們在自我照顧、遊戲和學習方面的能力。 3. 設計治療性活動如手眼協調或自理訓練活動 4. 為兒童選擇適當的輔助器具如餵食、進食、穿衣用 具，以及提供環境輔助如改建家居環境等 5. 提供感覺統合功能的訓練，以改善發展遲緩兒童的 平衡能力、動作的協調性及某些行為的問題等等。 語言治療 • 口腔功能訓練: 腦性麻痺兒童常因口腔肌張力異常和不正 常反射動作，使得口功能及靈活度 欠佳，口腔動作的訓練 可從進食功能開始，訓練吸吮、吞嚥、咀嚼的技巧。 • 呼吸、發聲訓練: 利用特殊的裝備，維持軀幹的正確擺位 控制坐姿，提供較正常的肌張力，訓練身而慢的呼吸速度， 增加吸氣量和呼氣量。 • 促進兒童語言發展: 認知能力是發展內在語言的基礎，運 用多重感官輸入的學習以應付不同障礙對語言造成的阻礙； 增加腦性麻痺兒童的生活經驗，刺激產生說話的動機與機 會。 • 運用非口語溝通方法:對於重度障礙的兒童，在口語溝通方 面可能會有某一限度，可藉助適合的非口語溝通方式，如 溝通輔具、圖卡、照片、字卡、符號….等來幫助表達。 心理社會衡鑑及治療 •提供發展、智能、行為及情緒等評估 •提供認知訓練，心理、行為的諮詢與治 療 輔具 • 輔具﹙orthosis﹚的用途： 1. 固定關節，延伸肌肉，防止攣縮惡化； 通常需整夜配帶支具，將肌肉拉長，以 達到預防攣縮的效果。 2. 防止不正常姿勢的出現 3. 改進肢體的活動功能。 常用輔具 •踝足部支架﹙Ankle Foot Orthosis﹚： 可分為踝關節活動形及固定形兩種。 •背架﹙Spinal Orthosis﹚：用於脊骨非 固定性彎曲及 cobb's 角度少於 40° 的 情況。 特殊坐椅 • 坐立是正常生活的一部份；但是腦性麻痺症的兒童因 骨骼畸型、神經發展異常，肌肉不平衡，容易疲倦； ， 通常都需要一些配件來幫助保持平穩、對稱的坐姿， 避免重壓點， • 特殊坐椅可以幫助這些小朋友坐立，使他們可以眼看 四周，方便雙手的活動，從而促進他們智能及活動的 發展。沒有特殊坐椅，他們可能要整日躺在床上。 • 特殊坐椅的一般配置:束縛帶、肩帶、胸束縛墊、髖 ‘Ｙ’帶, 頭墊, 腳踏及束縛帶 • 常見有餵食椅，三角椅﹙Corner Chair﹚ ，傾斜坐椅 常用助行器概述 • 四腳拐(quadcane): 支點較多可提供較 大的穩定性是腦性麻痺兒童較常用的拐 扙。 • 手肘拐杖﹙elbow crutch﹚因為輕便， 所以較為常用。 • 助行器﹙Walker﹚：提供最大的穩定度， 有時助行器上可按行走所需的穩定性而 加裝輪子，一般車輪架設計上一項常有 的特性是祗可前進，而不能退後；增加 行走時的穩定性。腦性麻痺兒童較常用 開口向前的助行器。 肉毒桿菌毒素 • 對治療痙攣非常有效及 安全的藥物。 • 用於痙攣形。 • 放鬆因痙攣而收緊的肌 肉，令動作更靈活。 • 肉毒桿菌毒素祇能減低 肌肉的張力，但在很多 的情況下，單單改善張 力，並不能得到良好的 復康效果。 手術治療 • 目的： 1. 減少痙攣和過量的肌肉張力，改善肌肉力度的平衡預防 畸形的發生。 2. 矯正己出現的畸形，攣縮及穩定關節。 3. 改善身体功能。 • 1. 2. 3. 手術方法可分為： 肌腱及軟組織手術：包括肌腱切斷鬆解及移植術。 骨頭手術：包括骨及關節的切骨矯形術，關節融合術。 神經手術：切斷支配某一過度痙攣肌群的神經分支，以 減弱肌群的張力。 常用手術種類 •髖關節內收畸形 ﹙Hip Adduction Deformity﹚剪式步 態。 •髖關節脫位﹙Hip Dislocation﹚。 •膝關節屈曲畸形不 能完全伸直，引致 站立及步行困難。 •足部跟腱收縮令腳 部不能背屈。 手術治療 •脊柱側彎多發生於四 肢痲痺病患者。 •治療：脊柱背架或手 術； 包括以多根椎 板下鋼絲固定將脊柱 側彎矯正並同時植骨 以產生融合效果。 •腦性麻痺兒童發展遲緩之 –病因診斷：腦缺氧 or 腦外傷 or 腦感染… –疾病診斷：四肢痙攣型腦性麻痺 –功能性診斷：動作發展遲緩(粗動作、精細動 作) 、說話發展遲緩(構音器官) 、認知發展 遲緩、社會情緒發展遲緩(畏懼、憂鬱)的全 面性發展遲緩 先天性斜頸的復健治療 • 俗稱「嬰兒斜頸」，主要為頸 部的胸鎖乳突肌發生攣縮，造 成頭頸歪斜的姿勢。 • 多是1-2個月大時，家長注意到 寶寶常往右或左邊看，睡覺時 頭常傾斜一邊；洗澡時摸到頸 部一側有腫塊而發現。 • 一般認為和胎位有關，臀位產 嬰兒17-40％發生率，斜頸中有 20％會合併先天性髖關節脫位 。 • 未適當治療，除了頭歪以外， 還會有次發性問題，包括臉大 小不對稱，患側眼睛、耳朵、 下巴比較小，後腦殼一邊變平， 大一些甚至會造成脊柱側彎及 斜視。 •左側SCM肌肉太緊會導致小朋友的頭-----------左 轉向（turn to ） 右 側及傾向（tilt to）＿側 先天性斜頸的復健治療 • 保守療法:一歲之前保守療法為主。 1. 越早治療效果越好，成功率70～90％。 2. 局部熱敷及按摩患側頸部：使孿縮的胸鎖乳突 肌適度放鬆。 3. 被動式伸展運動：每個方向10-15次，每天4-6 次。建議每次換尿布時跟著做運動，較容易養 成習慣。 4. 適當擺位：日常生活中可藉著姿勢的擺放，減 少嬰兒頭往患側傾斜，並增加頭主動往患側轉 的機會。 5. 右側有腫塊的斜頸: 嬰兒床的擺放儘量以嬰兒 的左邊靠牆，懸吊玩具則擺在右側，可使嬰兒 主動往右側抓玩具及多往右看。避免趴睡。二 個月大以上的嬰兒，遊戲時趴著，以玩具促使 頸部抬起，可伸展頸部兩側的胸鎖乳突肌。 • 手術治療: 一歲以上外觀仍有明顯斜頸的患者， 需接受手術治療。 臂神經叢麻痹的復健 • Risk factor: shoulder dystocia giant baby，第二產程延遲 • 0.6%生產發生肩難產，肩難產有823%發生臂神經叢麻痹 • 種類: • Complete: C5-T1 • Upper plexus: Erb’s palsy C56(佔80%) 1. 手姿勢變形像侍者要小費手 (waiter’s posture) 2. 90%在一年內自癒，5-8%會造成永 久性神經損傷 • Lower plexus: Klumpk’s palsy C8-T1 1. 手之姿勢像爪狀(claw hand),較少 見 2. 40%一年內自癒。 臂神經叢麻痹的復健 • 保守療法:一歲之前保守療法為主。 1. 輕度關節活動，擺位及增加感覺刺激。 2. Electrical stimulation(?) • 手術治療: 若接受規則復健治療6 個月以上仍無明顯進步，需轉介神 經外科評估接受手術治療。