Transcript 台灣發展遲緩兒童與 早期療育面面觀

發展遲緩兒童評估與復健
台北醫學大學附設醫院復健科
主治醫師
曾頌惠
兒童正常發展
兒童發展的一般原則
•器官功能及智能的變化、成熟，稱為「發展」。
•發展本質上涉及神經系統的成熟。
• 早期發展為後期發展的基礎
• 發展歷程具關鍵期
• 發展歷程具連續性
• 發展歷程具相關性
• 發展歷程具共同模式
• 共同模式下具個別差異
–每個孩子依循相同的發展順序但是在發展速率上卻
有個別的差異性。
• 發展速率不一
兒童發展發展歷程之共同模式
•一般的、籠統的反應到特定性反應。
•頭足定律發展的方向是依頭到腳的
（cephalocaudal）。
•近遠定律
影響兒童發展的因素
• 遺傳與環境與其交互作用
• 成熟與學習與其交互作用
何謂發展遲緩
早期發現
早期治療
早期療育
兒童福利法與兒童青少年福利法
【早期療育服務之法律依據與異動經過】
• 1.中華民國六十二年二月八日總統 (62) 台統 (一) 義字第 620
號令制定公布全文 30 條
• 2.中華民國八十二年二月五日總統 (82) 華總 (一) 義字第 0475
號令修正公布全文 54 條
• 3.中華民國八十八年四月二十一日總統 (88) 華總 (一) 義字第
8800084030 號令修正公布第 26 條條文
• 4.中華民國八十九年六月十四日總統 (89) 華總 (一) 義字第
8900147040 號令修正發布第 2、3、6、7、9、22～24、26、31、
32、35、46 條條文；並刪除第 8 條條文
• 5.中華民國九十一年六月二十六日總統華總一義字第
09100125170 號令修正公布第 17、25 條條文 (54 條)
• 6. 中華民國九十二年五月二十八日公布“ 兒童福利法”與“青
少年福利法“合併為“ 兒童青少年福利法 (75條)
何謂發展遲緩兒童?
• 兒童及少年福利法施行細則第六條 (The Bye-laws of
Children and Youth Welfare Law)
–本法所稱發展遲緩兒童，指在認知發展、生理發展、
語言及溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等
方面，有疑似異常或可預期有發展異常情形，並經
衛生主管機關認可之醫院評估確認，發給證明之兒
童。
– 經評估為發展遲緩兒童，每年至少應再評估一次。
發展遲緩- 功能性診斷
(台灣兒童青少年精神醫學會)
• 就診斷而言，兒童發展其實沒有共通的定義。1992年，Colorado
Interagency Coordinating Council認定與同年齡孩子的能力相較，
最差的20%為發展遲緩兒童。
• 另一定義則是指，與同年齡孩子的平均數相較，落後兩個以上的標
準差(Peterson et al., 1987)。
• 如果要用發展商數(DQ)來量化兒童發展遲緩的程度，就必須依據兒
童目前的疾病情形、生理年齡、過去的治療反應及出現發展遲緩的
特殊領域來作切分點，進一步評估及介入方式的考量。如果一位嬰
幼兒在兩項發展檢核測驗確認發展商數<80，就必須慎重做一個全面
的、整合性的發展評估。如果任何單一領域發展商數< 70，就必須
作該項領域的全套發展衡鑑。一般而言，全面性發展遲緩指的是在
全部發展項目出現發展商數< 70的情形，在嬰兒則是指語言和問題
解決領域的發展商數<70。（Ref：Arnold J. Capture & Pasquale
J.Accardo(1991).Developmental Disabilities in infancy and
childhood）
發展評估
Developmental Assessment
•
•
•
•
Motor 動作能力
Cognitive 認知能力
Language 語言能力
Social behavior 社會性功能
細動作
語言
社會性行為與身邊處理
正常
遲緩
正常
遲緩
正常
遲緩
眼睛會追隨物 眼睛不會追隨移
對聲音無反
不注意別人的臉
三個月
會笑出声
自動對別人微笑
品轉動90度
動物轉動
應
逗他不會笑
手不會伸向物體
不會高興的
不會自動對別人
六個月
雙手不會放在一 會轉向聲源
自己拿餅乾吃
尖叫
微笑
起
拿他的玩具會抵抗
會將積木從一 不會坐穩並自取 會發出無意義的 不會轉向聲
不會自己拿餅乾
八個月
獨坐的很穩 不會獨坐
設法取得遠處的玩
手移到另一手 積木 一手一塊 聲音如八八
源
吃
具
不會設法取得遠
拉住物品自
雙手各拿一塊 不會將積木從一 會模仿別人說話
十個月
不會扶站
會做一些手勢
處的玩具 不會玩
己站起來
積木互相敲打 手移到另一手
的聲音
躲貓貓
雙手不會各拿一
扶著家具移
以拇指和食指
會說出一兩個有
以不哭的方式表達
一歲
不會扶走
塊積木互相敲打
不會做一些手勢
歨
指尖拿葡萄乾
意義的字
需要
不會拍手
一歲三個
不會以拇指和食 除爸爸媽媽外還
拿住杯子喝水 會
走的很穩
不會自己走
月
指指尖拿葡萄乾 會使用三個單字
和測試者玩球
會說出五十個單
會向前踢球 走不穩 不能
字 會正確指認
不會重疊兩塊積
不會遵守一 會洗手 用湯匙吃
二歲
手心朝下丟 倒退走 不會 會自動亂畫
身體的一部份
不會自己脫衣服
木
個指令
東西
積木
上樓梯
會遵守二個步驟
的指令
不會遵照做
會單腳站一 不會雙腳跳
會穿鞋（無鞋
不會仿畫直線 不
兩個指令的
不會洗手或用湯
三歲
秒鐘 會往前 不會踩三輪 會畫圓圈
會講姓名
帶）脫鞋 會玩躲
會翻書
動作 不會問
匙吃東西
跳
車
迷藏
問句
會穿衣服（指導 不會穿鞋（無鞋
不會單腳站
會指認三種顏色 不會指認顏
四歲
會單腳跳
會畫+
不會畫圓圈
下）、扣扣子、刷 帶）脫鞋 不會玩
五秒
了解冷累的意思 色
牙
躲迷藏
不會單腳跳
不會穿衣服（指
會畫方形 三角 不會畫+ 不會
會接跳起來 不會手叉腰
會分左右 會說 不會點數1 不需指導自己會穿 導下）、扣扣
五歲
形 畫出身體三 挑出兩條線較長
的球
腳尖接腳跟
相反詞
至 10
衣服
子、刷牙 不容易
部分
的一條
向前走直線
和母親分開
會手叉腰腳
不會單腳站 繪畫出身體的 不會畫出身體的
六歲
尖接腳跟向
背數至100
會拉拉鍊
不會解拉鍊
十秒
六部分
三部分
後走直線
年齡
嬰
幼
兒
發
展
篩
檢
粗動作
正常
遲緩
伏臥時抬頭 伏臥時不會
至90度
抬頭
躺著拉起來
時頭不會向 不會翻身
後仰
發展遲緩功能分類與內容
• 1.認知發展遲緩– 指個人對事物、概念及邏輯、記憶、理解等，較同年齡兒童
落後。
• 2.生理（動作）發展遲緩– 包括粗動作、精細動作及動作靈巧與協調度等。
• 3.語言及溝通發展遲緩– 包括說話、語言表達、語言理解等。
• 4.心理社會發展遲緩– 包括情緒失調及社會適應等，如：注意力缺失過動症、自閉
症等。
• 5.非特定性發展遲緩– 包括視知覺、聽知覺及感覺統合等。
• 6.生活自理技能發展遲緩
發展遲緩之類型
• 全面性發展遲緩(GDD) (28%)
• 動作類發展遲緩(MD) (15%)
• 語言發展遲緩(DLD) (19%)
• 認知發展遲緩(13%)
• 社會情緒發展遲緩 (9%)
Chen et al., 2004
GDD
total
%
DLD
ASD
•全面性發展遲緩
(2.6%)
•動作類發展遲緩
(47.9%)
•語言發展遲緩 (58.4%)
•認知發展遲緩(86.7%)
•社會情緒發展遲緩
(8%)
MD
total
•Tsai et al.,2005
80
72
50
22
224
35.71429 32.14286 22.32143 9.821429
Shevell et al., 2001
診斷性評估
Diagnostic Evaluations
• Chief complaints ( parental concerns) 主訴
• History 病史 出生史 懷孕史
• Physical examination 理學檢查
– General inspection
– Musculoskeletal assessment
– Neurological assessment
•
•
•
•
•
Reflexes 反射
Muscle tone 肌肉張力
Muscle strength 肌力
Coordination 協調能力
Sensory evaluation 感覺評估
Etiologic yield of developmental delay
Shevell et al., 2001
GDD
DLD
ASD
MD
total
80
72
50
22
%
35.71429 32.14286 22.32143 9.8214286
number postive/number done
study type
metabolic study
0/21
0/3
0/14
0/9
genetic study
5/55
0/21
0/42
0/5
EEG
0/44
0/37
1/34
Imaging
19/56
0/33
0/33
overall yield (%)
55
4.1
2
59.1
total
224
conclusion;: Etiologic yield in childhood developmental delay is
largely dependent on the specific developmental delay subtype.
GDD: global developmental delay; DLD: developmental language
delay; ASD: autistic spectrum disorders; MD: motor delat
各類特殊教育學生
• 第三條 智能障礙
• 第四條 視覺障礙
• 第五條 聽覺障礙
• 第六條 語言障礙
• 第七條 肢體障礙
• 第八條 身體病弱
• 第九條 嚴重情緒障礙
• 第十條 學習障礙
• 第十一條 多重障礙
• 第十二條 自閉症
• 第十三條 發展遲緩
目前台灣早期療育服務概況
2003-2006年0-6歲人口
與發展遲緩兒童早期療育服務個案通報概況
年
2003
2004
2005
2006
人口總計
22604550
22689122
22770383
22876527
0歲
217456
206936
195331
192887
1歲
246241
227349
218272
207968
2歲
257200
246452
227492
218499
3歲
306226
257004
246219
227319
4歲
282780
306198
257041
246269
12,000
10,000
5歲
267540
282928
306403
257231
6歲
323603
267593
283032
306404
預估發展遲緩兒童人數與實際通報人數
2003
2004
人
8,000
6,000
總計
1901046
1794460
1733790
1656577
人口比例
通報比例
(%)
通報總數
(%)
8.4100148
13231
0.695985
7.9089001
11778
0.656353
7.6142329
12176
0.702277
7.2413833
12653
0.763804
2005
年
2003
2004
2005
2006
2006
4,000
2,000
遲緩兒童
通報比例
預估人數 通報總數
(%)
152083.7
13231
8.699816
143556.8
11778
8.204418
138703.2
12176
8.778456
132526.2
12653
9.547549
0
臺北縣市
其他縣市
2003-2006年台北縣市與其他縣市發展遲緩兒童
早期療育服務個案通報概況比較
通報數係指疑似發展遲緩兒童、經評估持有發
展遲緩兒童證明、及經建定之身心障礙兒童
資料來源：內政部戶政司與本部兒童局 Department of Household Registration Affairs and Child Welfare Bureau, MOI
二十一世紀臺北市
國民健康重要指標
全面落實發展遲緩兒童
早期發現、早期療育之服務
通報來源- 2006
2006年個案通報來源
家長、監護者
托育機構
早療機構
社福機構
幼教機構
醫療機構
其他
發展遲緩兒童相關之社會福利
早期療育
跨政府部門、跨專業、跨機構合作之服務模式
•指由社會福利、衛生、教育等專業人員
以團隊合作方式，依未滿六歲之發展遲
緩兒童及其家庭之個別需求，提供必要
之(評估)治療、教育、諮詢、轉介、安
置與其他服務及照顧(兒童及少年福利法施行細
則第五條
The Bye-laws of Children and Youth Welfare Law中華民
國九十三年六月三日訂定發布。
)
早期療育服務流程
發展遲緩兒童之復健
復健科各專業人員與轉介標準
• 物理治療
–
–
–
–
–
–
–
–
–
動作發展遲緩者
動作控制不良者
日常生活移動轉位能力困難
步態異常（不穩常跌倒）
關節變形脫臼骨折術後復健
心肺功能低下
高危險群嬰兒
關節炎
斜頸
動作發展
•能力-先天
•技巧-練習與經驗
一到二歲的粗動作發展
•
•
•
•
•
•
•
二個月會抬頭
四個月頭部控制好
五個月會翻身
七個月會坐
十個月會站
十四個月會走
一歲半到二歲會走的穩、彎腰檢東西、上樓、
踢球、
站走的能力
• 能很快的蹲下再站起
來
• 單腳站一秒鐘
• 會自己上樓梯一步一
階
• 手叉腰踮腳尖走五步
3歲
• 單腳站五秒鐘
• 手叉腰腳尖接腳跟向
前走直線
• 走下樓梯一步一階不
用扶
4歲
站走的能力
• 手叉腰腳尖接腳跟向
後走直線
5歲
• 單腳站十秒鐘
6歲
跳的能力
• 雙腳跳
• 從小椅子上雙腳併攏
跳下來
• 雙腳跳過離地五公分
的繩子
3歲
• 雙腳往前跳
• 單腳跳
• 單腳往前跳五步
4歲
跳的能力
•雙腳往前跳得更遠
•跳起來轉身
•單腳往前跳五六步馬
上換另一隻腳跳回來
•跳郊遊步
•雙腳靠攏左右連續跳
三回
5歲
•單腳往前連續跳6公
尺
•跳郊遊步3公尺
6歲
跑的能力
•跑得很穩
3歲
•跑得很穩也很快，手
在腰部擺動
•跑步時能很快的停下
來不動
4歲
跑的能力
•以同一隻腳在前面跑
•折返跑
5歲
操作的能力
•
•
•
•
踩三輪車
會踢球
會過肩投球
可接住球
3歲
• 可低手或過肩的方式，
把球投向目標
4歲
操作的能力
• 會讓球彈到地面再碰
牆
• 能接住反彈起來的球
5歲
• 可單手將網球彈地一
次然後接住
6歲
復健科各專業人員與轉介標準
• 職能治療
– 感覺統合缺失
– 上肢功能缺失
• 抓握困難、物體操作、手眼協調、寫字困難
– 知覺缺失
• 視覺、空間概念缺失、身體知覺缺失
– 日常生活功能障礙
– 輔具諮詢與評估
– 副木製作
一到二歲之精細動作發展
•
•
•
•
•
•
四個月會合掌
五個月會伸向物體
六到八個月可握緊奶瓶
十個月會拍手
一歲會亂畫
一歲半至二歲會重疊二至四個積木
手功能
•仿畫直線 - 3 歲
•仿畫圓圈 - 3 ½歲
•仿畫十字 – 4歲
•仿畫正方形 與人形–
5歲
•穿珠珠- 3 歲
•摺紙- 3 歲
•疊高八到十塊積木3 歲
•會用剪刀– 4歲
握筆動作的發展
1-2歲
2-3歲
3-4歲
4-5歲
復健科各專業人員與轉介標準
• 語言治療
–
–
–
–
–
–
語言發展遲緩
構音異常
溝通行為異常
缺乏溝通意圖
言語機轉受限或口功能差
吞嚥困難
語言發展
•
•
•
•
•
•
四個月會對轉向聲源
六個月會牙牙學語
九到十二個月學叫爸爸媽媽
一歲會講一至二個字，會模仿別人的說話聲
二歲會講片語
三歲會講句子講顏色（基本顏色），數到十，
說出身體三個部位的名字
• 四歲會講自己的姓和名
兒童復健常運用的輔具
•增進兒童生活自理、遊戲、學習、溝通及移動等能力
減輕家庭照護及教養的負擔
•分類
–改善原有功能之個人輔具
•眼鏡、助聽器、支架
–增進幼兒生活相關能力的功能性輔具
•支持性個人輔具
•環境改良與裝備
–減輕家庭照護及教養之負擔
•移行、洗澡
–預防性輔具
•安全防護帽
身邊處理及社會性的發展
•二個月會對人微笑
•六個月會自拿玩具玩
•六到八個月會怕陌生人
•十個月會搖手表示byebye或玩躲貓貓
•一歲會拿杯子喝水
•一到一歲半會拿湯匙、脫掉外套、學刷牙
•二歲會洗手
•三歲會穿鞋（無鞋帶）脫鞋
•四歲會穿衣服（指導下）、扣扣、刷牙
腦性痲痺兒臨床常見症狀與處置
腦性痲痺兒臨床常見症狀
• 核心問題-上運動神經元症狀
• 異常的肌肉張力-痙攣(與關節肌肉運動速度有
關)
• 異常的動作協調能力- 原始反射
• 動作發展遲緩與異常姿勢
• 活動能力受限
常見的異常姿態
常見的異常姿態
肢體變形
Prevalence of Scoliosis in CP
• (Banta et al., 1999) 5% in spastic diplegia,
70% in quadriplegic children; total 25%
• (Edebol-Tysk, 1998) 74%
• (Madigan, 1981) 64%
腦性痲痺分類
-依動作障礙
*
–大腦
徐動型 –基底核、椎體外病變
僵直型–椎體外病變 severe decebrate lesion
運動失調型 –小腦
顫動型–基底核、小腦 (不自主的肢體活動)
低張型– 過久→較嚴重的神經機能障礙
痙攣型
腦性痲痺分類
-依影響之肢體
從腦性麻痺類別及受損部位看行走之預後
能獨立行走或使用輔具行走
痙攣型
腦性麻痺類型
三歲
五-八歲
半邊麻痺
100%
100%
雙邊麻痺
63%
85%
四肢麻痺
18%
68%
動作不良型 純徐動型
41%
77%
痙攣徐動型
21%
47%
協調不良型
17%
100%
資料來源 物理治療師公會網站
臨床處置原則
•設定目標 多種專業人員與孩子及家長的
合作 逐步增進孩子的功能與生活品質
•小小孩 促進其動作發展與自我行動力及
生活自理能力之訓練
•預防關節變型與攣縮
張力異常增加的處置
•復健治療 關節運動 輔具
•肉毒桿菌注射
•神經阻斷
•背神經組根切斷術
•手術- 肌肉肌腱鬆開切除術
•脊髓腔內Baclofen 療法（ITB療法)
髖膝支架
謝謝聆聽