Transcript 居家護理
李謝珮妮 居家護理 1 大綱 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章 第九章 緒論 居家護理師角色準備 居家護理團隊 居家護理過程 居家護理個案功能評估 居家護理常見技術與管路照護 居家感染控制 居家護理安全與意外危機的管理 居家護理機構經營 居家護理-大綱 2 第一章 緒論 居家護理-第一章 3 第一章 緒論 第一節 居家護理的定義 第二節 居家護理的優缺點 第三節 國外居家護理發展過程 第四節 台灣居家護理發展過程 第五節 居家護理機構型態 第六節 居家護理的服務項目 第七節 健保於居家護理上的規定 居家護理-第一章 4 Preface 我國因為平均壽命延長，中老年人人口持續增加，依 據101年9月28日最新簡易生命表分析，100年我國國民 平均餘命為79.15歲(男性為75.96歲、女性為82.63歲) 。 101年7月底統計我國65歲以上人口數占總人口數比率 已高達11.0% (內政部社會司，2012) 。 根據聯合國的定義：65歲以上老年人口比率達7%，即 進入老化社會， 65歲以上老年人口比率達14%，則進 入老年社會。台灣老年人口預估在民國107年比率達 14%，正式進入老年社會。 居家護理—前言 5 隨者年齡增加，身體健康功能都無可避免隨之改變， 加上精緻飲食文化及缺乏運動，疾病型態轉變以糖尿 病、高血壓等慢性病為主，而這些疾病容易導致殘障， 使失能人口數增多。 拜現代醫療科技進步所賜，這些疾病患者得以存活， 但這些人雖然延長了壽命，卻無法同時延續健康，導 致長期照護需求增加。 居家護理—前言 6 長期照護服務類型主要區分為居家式、社區式與機構 式照護。 居家式照護式在個案居住場所提供居家護理或居家照 顧等正式、非正式等健康或生活照顧服務。 社區式照護乃是將服務提供到個案居住的社區中，因 此個案不必完全離開其熟悉的居住環境，而能就近獲 得長期且專業之服務，例如日間照護、喘息服務等。 機構式照護是指個案全天後居住於機構中，由機構終 專業人員照顧個案一切生活起居，家屬可減輕照顧壓 力，例如護理之家、養護機構、安養機構。 居家護理-前言 7 個案總希望生病後由家人照顧，尤其我國傳統重視家 庭的文化，依據99年行政院主計總處統計我國須長期 照護者計有47萬5千人，其中老年人口佔93.8%。 至100年6月底我國老人入住長期照護機構人數共71,374 人，佔總長期照護人數的15%，因此仍有85%需長期照 護者由家人照顧，顯示居家護理之重要性。 居家護理-前言 8 民國80年護理人員法通過，護理專業得以獨立執業， 而居家護理本是以護理人員為主軸所發展之後續照護 模式，加上84年全民健康保險制度開始實施支付制度。 當病人回到家後仍需高度專業技術服務時，居家護理 即能提供長期、後續性之專業照護，使病人能即找回 歸家庭社區、提升生活品質的「在地老化」目標。 居家護理-前言 9 第一節 居家護理的定義 美國醫院協會(American Hospital Association) 、國家 居家健康機構(National Association of Home Health Agencies)定義居家護理是在個人居住場所或家庭提供 健康照護服務，以增進、 維持、恢復個人健康或將疾 病與殘障減至最低，並盡可能達到病人生活獨立自主 的境界。 美國訪視護理協會(Visiting Nurse Association)認為居 家照護是在案家提供專業照護，這些罹患慢性病、 失 能者、或意外傷害恢復期之個案，已經能在家中照顧， 但仍需要專業協助或治療。 居家護理-緒論第一節居家護理的定義 10 這些定義均指出居家照護的要項包括個案、照顧者、 專業團隊，目標在協助個案恢復最大之健康狀態及獨 立功能。 居家護理(home health nursing)強調的就是居家照護 團隊之功能，以護理人員為主，醫師、營養師 、復健 師、社工人員為輔的照護團隊模式。 居家護理已形同居家照護代名詞。 目前國內居家照護範圍是提供以案家為基礎的健康和 社會服務。 包括衛生署主管的「居家護理」及內政部推動的十年 長照計畫「居家照顧服務」或稱為在宅服務。 居家護理-緒論第一節居家護理的定義 11 居家護理與公共衛生護理有何差別呢? 居家護理之發展是由早期公共衛生訪視延伸而來，均 是透過護理人員至案家提供服務。 但居家護理服務的對象為復健中、失能、慢性病、或 末期病患，主要提供復健及限制殘障之預防照護工作， 故以三段五級之觀念來看，屬於末段預防； 公共衛生護理著重於高危險群人口，提供健康促進、 疾病預防與慢性病防治為主，因此，公共衛生護理重 於初段與次段預防服務。 居家護理-緒論第一節居家護理的定義 12 有效的居家護理服務，須具被社區護理基本的家庭護 理觀念，結合內外科、 慢性病護理知識、個案管理及 資源運用等觀念。 以案家為中心，在家庭中對各年齡層慢性個案提供服 務，著重於影響個人及家庭健康的環境、 心理社會、 經濟、文化及個人健康因素。 五全護理觀念：全人、 全家、全程 、全隊 、全社區 居家護理-緒論第一節居家護理的定義 13 第二節 居家護理的優缺點 優點： 1.出院後能得到連續性、完整性照護 2.避免長期留滯醫院導致院內感染、社交隔離 3.符合「在地老化」 、 「就地安置」原則維持其原有 生活習慣 4.能得到個別化、人性化照顧，進而提升自我照顧能 力與生活品質 5.家庭方面能減輕往返人力及經濟負擔，也有助於維 持家庭功能完整 6.使病床有效運用並能減少醫療費用支出的社會成本 居家護理-緒論第二節居家護理的優缺點 14 缺點： 1.居家護理在訪視次數及費用支付部分仍有限制，對 於需高密度訪視個案反而增加其經濟負荷。 2. 當病人嚴重失能需高密度、高技術的個案其居家專 業設備以及照顧者所投注的時間、 經濟、心力負荷相 當沉重。例如使用呼吸器個案。 3.當居家環境、安全或支持系統不足時，個案無法自 我照顧或無家屬可負起責任時，無法接受居家照護。 居家護理-緒論第二節居家護理的優缺點 15 第三節 國外居家護理發展過程 居家護理起源可追溯至西元早期公共衛生護理的「地段訪 視」，非比(Phoebe)是第一位確認名字的地段護士。 西元1633年時，歐洲的聖徒文森(St.Vincent de Paul)成立慈 善姊妹會(Sisters of Charity)訪視在家病人，提供案家衛教 及教導自我照顧。 1859年，英國威廉‧拉司伯恩(William Rathbone)爵士雇用 護理人員照顧因病在家療養的妻子，提出地段護士(district nurse)之代名詞，在英國利物浦設立第一個地段護士協會， 並受到南丁格爾支持，創立訪視護士學校，聘用瑪麗‧羅賓 森(Mary Robinson)提供貧民免費之居家護理服務，從此， 類似之非營利居家護理機構陸續成立。 居家護理-緒論第三節國外居家護理發展過程 16 1909年大都會人壽保險公司，雇用訪視護士在紐約對 罹病保戶做家庭訪視工作，並有保險公司提供給付， 建立第一個居家護理的私人保險給付制度。 二次大戰後，1946年紐約的蒙特非爾醫院(Montefiore Hospital)主張醫院應提供無界線(hospital without walls)服務，成立第一家以醫院形態為主的居家護理機 構。 1986年美國護理協會(ANA)開始建立居家護理服務之 標準。1989年紐約訪視護士協會(VNSNY)開始推動居 家訪視安寧計畫，1993年成立居家及安寧照護世界組 織(World Organization for Care in home ＆ Hospice)。 居家護理 17 第四節 台灣居家護理發展過程 早在荷蘭人治理台灣時期，約1630年在台灣安平設立 醫院，並訓練「疾病慰問師」展開居家照護及家庭訪 視工作，但當時的重點較強調環境及個人衛生、家戶 清潔等。 1945年光復初期，台北保健館進行地段護理工作，之 後政府即在各地成立「衛生所」，並有公共衛生護士 至家中訪視，但重點較偏向預防疾病及促進健康之發 展為主的保健服務。 真正「居家護理」的發展是源起於教會醫院的推動。 居家護理-緒論第四節台灣居家裡發展過程 18 彰化基督教會醫院民國44年蘭大畢醫師邀請美籍華仁 愛(Tean Walrood)公衛護理專家，來彰基開辦護理學 校，並著手訓練公共衛生護士。 民國60年，蘭大畢醫師再聘請英籍護士琳達‧伊里亞德 (Linde Elliot)以英國居家照護方式為基礎，在前往香 港觀摩東方居家照護方式，返台後成立社區健康部， 展開居家護理工作，首開以醫院為基礎的居家照護模 式。 居家護理-緒論第四節台灣居家裡發展過程 19 門諾醫院民國52年設立公共衛生室巡迴醫療實施婦幼 保健、結核病宣導防治等衛生教育。 民國62年聘請魏海蓮小姐成立社區保健部，並於花蓮 開辦居家照護服務，並提供管路留置、更換之照護。 民國64年開始對慢性病患如中風、高血壓、糖尿病、 結核病等設卡訪視追蹤、復健，提供居家護理服務。 馬偕醫院民國65年設立社區健康中心，民國71年將地 段內所有居家護理個案分出，由專人負責集中管理。 居家護理-緒論第四節台灣居家裡發展過程 20 衛生署政策自民國71開始，配合「群體醫療執業中心」業 務，並設置「基層醫療保健服務中心」推動居家護理。衛 生署推動居家護理的發展階段： 1.實驗期(76年8月-77年) 推動獨立型態居家照護模式，委託台北市護士公會安排 轉介，委託陽明醫院開辦以醫院為基礎的居家護理業務， 並開辦居家護理基礎訓練。 2.公保試辦服務期(78年10月-81年4月) 居家護理納入公保計畫，使居家護理給付有了依據，該 計畫82年4月停辦。 80年5月17日護理人員法公佈施行，護理人員可設立護理 機構，授與護理人員開業權。 居家護理-緒論第四節台灣居家裡發展過程 21 3.護理機構設置期(82年-83年) 82年護理機構設置標準公布施行，同年8月28日中華 民國長期照護協會成立。康泰醫療教育基金成立癌末 照顧組，由趙可式博士帶領，發展居家安寧療護模式。 83年1月29日第一家獨立型態居家護理所成立(大台北 居家護理所、台中重光居家護理所) 4.全民健保期(84年-至今) 84年3月1日全民健保實施後，居家護理納入健保給付。 86年安寧居家護理及居家呼吸器病患照護納入健保 給付。 居家護理-緒論第四節台灣居家裡發展過程 22 第五節 居家護理機構型態 我國至民國100年底居家護理共有498所，服務人次達 728 ,793人次。 居家護理型態主要有機構式及獨立型態兩種，機構式 是以醫院為基礎之型態，主要目的在配合醫院出院計 畫以該醫院出院之病患為服務對象；獨立型態乃是指 在一區域或社區中，由民間團體或個人為基礎所經營 的居家護理型態，與該區域內之醫院提供轉介；還有 一些衛生所附設之居家護理型態。 以醫院為基礎的居家護理型態因為資源較豐富且易取 得，因此發展最快。 居家護理-緒論第五節居家護理機構型態 23 第六節 居家護理服務項目 分為直接與間接護理兩部分： 直接護理---指居家護理師直接提供個案的服務 1.個案評估(身體評估) 2.專業技術提供(定期更換各式留置導管、傷口護理、注射 等服務) 3.一般護理提供(日常生活照顧技巧指導例如餵食、翻身、 擦澡或沐浴、上下床移位等，護理師需教導照顧者執行) 4.代採檢體(減少案家往返醫院時間、金錢及人力上的負擔) 5.提供衛教指導(提高照顧者的照顧品質) 6.資源轉介(發揮代言者功能，將資源輸送至案家使個案獲 得整合性服務，減輕家屬負擔) 居家護理-緒論第六節 居家護理服務項目 24 間接服務—指居家護理個案接受其他專業人員所提供 之服務 1.醫師 2.物理或職能治療師提供復健治療 3.呼吸治療師提供呼吸評估及照護 4.營養師提供飲食諮詢 5.社會工作人員 6.居家照顧服務人員 居家護理-緒論第六節 居家護理服務項目 25 第七節 健保於居家護理上的規定 全民健康保險醫療辦法(民國84年6月5日公布)第四章 第三十七條明確規範居家照護服務可由醫師、護理人 員提供下列服務： 1.訪視、診察 2.治療材料之給予 3.一般治療處置 4.呼吸、消化及泌尿系統各式導管與造口之護理 5.代採檢體送檢 6.有關病人護理指導及服務事項 居家護理-緒論第七節健保於居家護理上的規定 26 依據「全民健康保險居家照護作業要點」，居家護理 健保收案條件必須符合以下要項： （一）病人只能維持有限之自我照顧能力，即清醒時間 超過百分之五十以上活動限制在床上或椅子上。 （二）有明確之醫療與護理服務項目需要服務者，例如 鼻胃管、導尿管、氣切套管、傷口等。 （三）病情穩定能在家中進行醫護措施者，或主管機關 核准設立之護理機構可進行醫療措施。 因收案條件限制，國內接受居家護理服務個案多為 中重度失能個案，且已有管路留置者才能接受健保居 家護理服務。 居家護理 27 照護期限 以4個月為一期，若需延長照護，可由醫師開立醫囑單 申請延長；若需求改變時，亦須重新申請。同一個案 只能申請一機構，不可同時申請二機構，避免重複使 用資源。 訪視次數 每月2次為限，費用申報時需檢附護理計畫。此外，出 院48小時內訪視之首次訪視不算入該月訪視次數内。 居家護理-緒論第七節健保於居家護理上的規定 28 保險給付 依不同的需求類型、 項目分為四種類型，每月訪視時 採定額給付。案家需自付部分負擔10%訪視費。 依據資源耗用分類: 資源耗用群 費用 第一類 一般照護項目之病患 700元 第二類 特殊照護群任一組之病患 970元 第三類 特殊照護群任二組之病患 1170元 第四類 特殊照護群任三組之病患 1370元 醫師訪視費 當日第1-4人 1035元 醫師訪視費 當日第5-8人 600元 材料費 矽質鼻胃管一條 86元 材料費 矽質導尿管一條 115元 材料費 矽質氣切套管 360元 居家護理-緒論第七節健保於居家護理上的規定 29 第二章 居家護理師的角色準備 居家護理 30 第二章 居家護理師的角色準備 第一節 居家護理師的工作內容 第二節 居家護理師應具備的能力 第三節 居家護理師的資格與培訓 第四節 居家護理師的在職訓練 第五節 居家護理師的角色與功能 居家護理 31 第一節 居家護理師的工作內容 居家護理師是在個案病況穩定回到居住處後，持續到 案家提供照護之專業醫療人員。每日工作內容包括訪 視前準備、案家訪視、訪視後記錄之外，並須不斷參 與在職教育、研習會等，以充實居家照護技能與知識。 國內學者西元2000年調查後發現，國內居家護理師平 均每人每日工作8.08小時，其中居家護理業務(訪視前 後準備及處置)即佔60%，是最重要的項目，其次是行 政時間(健保申報、書寫紀錄、溝通) 、進修教學、往 返交通等。 居家護理-角色準備第一節居家護理師的工作內容 32 第二節 居家護理師應具備的能力 居家護理師所照顧的都是中、重度失能個案及其主要 照顧者、案家，需要的是創造性高、能力強、具關懷 心的護理人員，在居家環境中，必須獨立面對各種情 境、家屬或環境不同等照顧問題。 居家護理師必須在資源有限的家中獨立工作，能夠正 確評估、擬定計畫、執行護理措施及評價。 居家護理-角色準備 第二節居家護理師應具備的能力 33 一位功能良好的居家護理師必須具備下列功能： 一、良好人際溝通與衛教技巧 二、自我引導能力 三、專精技術與照護技巧 四、高階的評估技巧與正確判斷能力 五、有效的紀錄技巧 六、彈性與創造性的問題解決能力 七、個人、家庭、社區及社區資源應用的相關知識 八、敏捷的行動力 九、獨立自主能力 十、良好的自我適應能力 居家護理--角色準備 第二節居家護理師應具備的能力 34 居家護理師具備個人特質： 1.彈性(flexibility) :有能力調節改變。 2.同理心(empathy):能瞭解他人感受。 3.歡樂感(cheerfulness):能取悅及溫暖他人。 4.敏感性(sensitivity):能注意他人感覺及需求。 5.可信任性(dependability):是可靠且確實的，讓人有信賴 感。 6.誠實(honesty):真實且正確。 7.深思熟慮(consideration):做正確的事，並把事情做好。 8.認真盡責(conscientiousness):負責盡職。 9.技巧熟練(skillful):具良好溝通及專業技能。 10.自我察覺(self-awareness):能瞭解自我長處及缺點。 居家護理--角色準備 第二節居家護理師應具備的能力 35 護理師與家屬一起作蛋黃酥 歡慶中秋 居家護理 36 第三節 居家護理師的資格與培訓 居家護理師目前並無法定的執業執照，須具有護士或 護理師證書。 最好須具備護理師資格且具有教學醫院2年以上之護理 經驗。 中華民國長期照護協會所舉辦的長期照護人員基礎核 心課程以及60個半天實務實習，可建立居家護理人員 具備有基本評估能力與專業技能。 為確保居家護理人員服務品質，在職期間每年須接受 12小時繼續訓練教育。 居家護理—角色準備 第三節居家護理師的資格與培訓 37 第四節 居家護理師的在職訓練 居家護理個案疾病多樣化、 家庭環境、照顧者各異， 使得照顧情境較醫院複雜，唯有透過在職教育才能因 應。 目前居家護理師除了參加衛生局、公會或協會舉辦的 長期照護相關研習會之外，全國分區定期舉辦居家護 理成長營，藉由與其他機構護理師之互動、交流而增 長知識、互相勉勵而共同成長。 居家護理-角色準備 第四節居家護理師的在職訓練 38 在職訓練內容包括： 1.居家護理機構介紹 2.機構照護理念、服務範圍及服務方案 3.機構政策及照護規範，照護規範應每年修訂一次，以指引居家護理師 執行有品質之護理 4.紀錄格式及流程：要先了解健保的規定及機構紀錄之原則，了解各種 表單應如何記錄，作為健保給付及專業人員溝通的依據。 5.個案管理的原則及流程。 6.介紹跨專業團隊成員及其角色功能:居家護理師應該知道何時須轉介給 其他團隊。 7.居家環境：除硬體設備之外，尚包括照顧者、 朋友、社會文化環境等 概念 8.居家創意介紹：居家環境或設備不完善時，須就地取材運用發揮創意。 9.倫理考量：包括是否急救或個案遷居安置等議題。 居家護理-角色準備 第四節\居家護理師的在職訓練 39 第五節 居家護理師的角色與功能 居家護理師是居家護理團隊中的第一線工作人員，因 此，在資源不足情況下，必須負起其他專業之角色， 以支持、 教育及協助家庭達成照顧之目標，其角色包 括： 1.提供服務者(professional care provider) 2.家庭支持者(family supporter) 3.個案管理者(case manager) 居家護理-角色準備 第五節居家護理師的角色與功能 40 4.衛生教育者(educator) 5.預防性角色(preventer) 6.判斷者(judge) 7.專業協調者(cooedinator) 8.個案代言者(advocator) 9.諮商者(consulter) 10.研究者(researcher) 居家護理-角色準備 第五節居家護理師的角色與功能 41 第三章 居家護理團隊 我叫多多 我的拿手絕活就是” 裝可愛””笑一個” 今天護士阿姨說要拍照， 我有看鏡頭很配合八 ~.~(要快一點，不然我眼 睛快要閉上啦) 居家護理-團隊 42 居家護理團隊包括： 一、醫師 二、物理、職能治療師 三、呼吸治療師 四、語言治療師 五、營養師 六、社會工作人員 七、居家照顧服務員 八、長期照護資源服務 居家護理 43 一、醫師(Physicians) 醫師角色功能應包括：診斷性、治療性、預防性、教 育性及支持性功能。 居家個案每2個月至少有一次醫師家訪服務，進行身體 評估或提供醫療建議，開立醫囑單，藉由醫師訪視可 協助居家護理師共同評估或處理某些複雜個案、減輕 重症或末期個案出門就醫的負擔，延續醫院的醫療模 式、促進醫病關係。 目前健保限制，醫師診察後僅能開立醫囑單，無法直 接開立藥單讓家屬就近至附近健保藥局取藥，家屬仍 需回醫院幫個案取藥，此點相當不便。 居家護理-團隊-醫師 44 二、物理治療師(Physical therapists,PTs)與 職能治療師(Occupational theraists,Ots) 目前物理治療師未納入健保。 但十年長照計畫中包含居家復健服務，提供無法外出 接受積極性復健治療之失能個案，由專業執照之『物 理治療師』或『職能治療師』至家中提供復健服務， 以促進其體能及日常生活功能自主的能力。 服務內容：提供肌力、動作、感覺，技巧教導等訓練。 補助標準：因身分別補助程度不同，一年最多12次(含 居家物理治療與居家職能治療各6次)，每次以1000元/ 次計 居家護理-團隊-物理治療師與職能治療師 45 物理治療師與職能治療師的區別 物理治療：運用運動、徒手操作及儀器設備等預防及 改善機能障礙。醫院型態物理治療著重於肌肉骨骼神 經功能之恢復或增進；而居家物理治療則著重於日常 生活功能之恢復。 職能治療：職能活動是指一天中所需的各種活動，包 括日常生活、工作及休閒娛樂。居家職能活動主要目 的在協助個案適應生活、加強環境安全之改善、輔具 運用及減輕照顧者負擔。 兩者密切合作促進個案社會化功能。 居家護理-團隊-物理治療師與職能治療師 46 三、呼吸治療師(Respiratory therapist) 89年7月1日開始實施「全民健康保險呼吸器依賴患者 整合照顧前瞻性給付制度計畫」，補助呼吸治療師每 月至少訪視2次。 民國100年1月1日起健保呼吸器依賴病患全面納入管理， 病患於居家照護階段補助呼吸器使用每日590點，醫 師每2月至少訪視1次；呼吸治療師及居家護理師每月 至少訪視2次。 呼吸治療師業務範圍為：呼吸治療之評估與測試、機 械通氣治療、氣體治療、呼吸功能改善治療等。 居家呼吸治療師的角色包括：照護提供者、教育者、 諮詢者、協調轉介者、評值者。 居家護理-團隊-呼吸治療師 47 四、語言治療師(speesh language pathologists) 個案有任何溝通問題均可照會語言治療師。 語言治療師會使用各種測驗與儀器先評估說話、語言 及聽力功能，協助有溝通障礙或語言障礙之個案發展 或重建溝通技巧及功能。 中風或手術後所造成之損傷，也能幫個案增強呼吸、 吞嚥及肌肉控制能力。 更重要的是促進家屬瞭解個案並與個案溝通之能力。 居家護理-團隊-語言治療師 48 五、營養師(Dietitians) 失能者因長期臥床、及病或服用藥物等因素容易造成 營養不良，初步多由居家護理師提供營養照護，若個 案有營養問題時可轉介營養師提供營養評估與支持服 務，而營養師角色主要為： 1.定期評估個案營養需求、營養狀態。 2.確認其營養不良原因，擬定營養計畫並教導飲食準 備。 3.特殊飲食處方之營養教育及指導。 居家護理-團隊-營養師 49 六、社會工作人員(Social works) 社會工作專業人員運用人類潛能與社會資源來協助個 案確認問題和困難，尋求問題解決策略以改善生活環 境、改變行為、改變態度及動機，進而增進個案生活 能力及潛能發揮。 社會工作人員可提供： 1.諮商--協助個案調適情緒，提供照顧者壓力調適之諮 商 2.評估--影響個案病情及照顧的社會及情緒之需求 3.協助--獲得所需的社會資源及健康照護，例如送餐服 務、機構安置、家事服務等 4.教育—提供會談技巧訓練、壓力調適等訓練 居家護理-團隊-社會工作人員 50 通常個案因突發疾病造成失能臥床，家屬與個案往往 無法接受功能限制，對家庭造成莫大衝擊。 因此，全民健康保險局「安寧療護居家護理」服務部 分，除了醫師、居家護理師提供醫療照護之外，健保 也給付社會工作人員每周1次每次訪視費700元，每月 可提供4次到案家訪視、諮詢支持服務。 居家護理-團隊-社會工作人員 51 七、居家照顧服務員(Home personal care,HCA) 居家照顧係指除專業醫療照顧之外，個案或案家所需要的 日常生活協助。 完整的居家照顧包含 1.個人照護：協助自我照顧能力喪失的個案移位、穿衣、 修飾等日常生活照顧。 2.家事協助：顧名思義協助案家如洗衣、做飯、打掃、簡 單家務修復等家務。 3.送餐服務：即精心調配餐時送至案家，對行動不便者助 益最大。 4.陪伴服務：陪伴因疾病或安全因素無法獨立在家的個案， 防止其發生意外。 5.交通服務：為提供個案出遊、購物及就醫的外出接送。 居家護理-團隊-居家照顧服務員 52 內政部照顧服務人員實施計畫規定:須年滿16歲、國小 畢業以上學歷、參加核心課程50小時、實習課程40小 時，經考核通過者取得結業證明書，得以執業。 十年長照計畫提供補助： 項目 補助 費用 民眾自付 居家服務 輕度每月25小時 每小時180元 一般戶30% 中低收入戶10% 低收入戶免費 中度每月50小時 重度每月90小時 送餐服務 每日中餐 每餐55元 一般戶每餐55元 中低收及低收入 戶免費 居家喘息 輕、中度每年14天 每日1000元 一般戶30% 中低收入戶10% 低收入戶免費 重度每年21天 居家護理-團隊-居家照顧服務員 53 八、長期照顧資源服務 居家護理師透過多專業團隊協調、運用社區資源、維 持照護標準的過程，使個案獲得良好的照護結果。 96年4月3日施行我國大溫暖社會福利套案之旗艦計畫-長期照護十年計畫，其服務項目包含下列10項： 居家護理、居家服務、居家復健、輔具購租及環境改 善、喘息服務、日間照顧、家庭托顧、老人營養送餐 服務、交通接送服務、其他資源轉介。 長期照護十年計畫其中居家護理服務部分提供每月2次 訪視服務，以補現今全民健康保險次數不足之問題， 提供個案有補助的訪視服務，減輕其經濟負擔。 居家護理-團隊-長期照顧資源服務 54 第四章 居家護理過程 居家護理 55 第四章 居家護理過程 第一節 居家護理過程 第二節 居家訪視 居家護理 56 第一節 居家護理過程 居家護理過程包括評估、診斷、計畫、執行及評價等 過程，使居家護理師得以家庭為中心，循序漸進收集 個案資料、確立問題，進而發展照護計畫。 評估：是指完整、正確且系統性收集、紀錄資料。 診斷：是指收集資料並形成診斷的過程。 執行：是指實際提供居家護理計畫以提供個案舒適、 恢復或促進健康，預防併發合併症的方法。 評價：評值個案或家屬對照護執行的反應，作為修正 計畫、目標的過程。 居家護理-居家護理過程 57 失能個案 居家初訪 評估 資料收集 1.個案 2.家屬 3.支持系統 4.環境 問題確認 形成護理診斷 結果確認 計畫 長程目標 短程目標 1.特定性 2.可評量 1.What 如何做 2.Whom 誰作 3.When and how often何時如何常做 4.Where 在哪裡做 5.Method 方法 6.Documentation 文件、計畫表 執行護理措施 評價 過程評價-短程目標評值、照顧計畫及個案狀態監測 結果評值-長程目標評值、個案及家屬滿意度 居家護理過程圖 結案 58 第二節 家庭訪視(home visit) 家庭訪視是居家護理師提供照護也是收集資料最重要 的策略，居家訪視過程中可以觀察到個案身體功能、 居家環境、家人間互動、照顧者執行護理技術的技巧 等，整個過程均透過家庭訪視完成。 主要家庭訪視過程包括訪視前、家庭訪視中及訪視後 三期，本節介紹各期注意事項。 居家護理 59 個案來源 轉介單 居家護理單位 不符合收案標準 轉介其他資源 收案 建立人際關係 初步評估個案需求 協助居家用品購買或租借 填寫居家照護契約書並申請健保給付 訪視 前 路線安排 電話聯絡家訪時間 準備資料:評估、紀錄表單、衛教單張 準備訪視器材 訪視 中 身體評估 護理技術 衛教指導(包含緊急處理原則) 收取部分負擔及告知下次訪視日期 訪視 前 後 完整填寫護理紀錄 整理器材 送檢 批價 居家護理--家庭訪視工作流程圖 問題解決(恢復功能) 結案 入住機構或長期住院 遷出照顧區、死亡 家屬拒絕或不配合 無法聯絡 60 訪視路線— 訪視路線及順序之安排並無固定次序，可依個案 急迫性、重要性等作考量。 基本原則是： 1.較複雜者優先 2.依據路線連接便利，辦公室到案家的距離可由近 到遠或由遠到近安排。 3.具傳染性的最後訪視。 4.需要採檢體的也排在最後，以免影響檢體新鮮度。 居家護理-訪視路線 61 第五章 居家護理個案功能評估 ︵︵ 居家護理-第五章 62 第五章 居家護理個案功能評估 第一節 居家個案的特性 第二節 居家功能評估 居家護理-第五章 63 第一節 居家個案的特性 一、居家護理服務個案的特性 1.疾病診斷：國內學者多數研究統計以腦血管疾患為主， 佔 43-58%，而老年退化性疾病次之，惡性腫瘤佔 第三位。 以健保局慢性疾病種類結果顯示，依序為高血壓、糖尿 病，可見腦血管疾病及骨骼肌肉 疾病是導致個案失能 而使居家護理服務的主因。平均每人罹患1.9-2.5種疾病 診斷。 2.基本資料：失能人口以女性、已婚、65歲以上居多， 教育 程度國小以下最多，不識字次之；中、重度日常生活依 賴佔90%以上；有56.8%留置鼻胃管、 54.1%留置導尿管， 33.1%現存或潛在性感染等護理問題。 居家護理-個案功能評估-個案特性 64 3.服務項目：利用度(需求度)最高依序為病人照護知識 及技術指導、一般身體檢查評估、更換或移除 管路、傷口處理、關節復健運動及衛生教育。 而依據健保局資源耗用群分析，使用最多的為「更 換鼻胃管」。 4.主要照護問題：以「身體活動功能受損」、自我照顧能 力缺失、皮膚完整性受損、吞嚥困難、排尿功能障礙、 排便功能障礙、語言溝通障礙及思想過程改變等為主 要護理問題。且個案日常活動功能越差、使用輔具與 設備數越多者，其照顧問題越嚴重，顯見「身體活動 功能受損」為居家照護個案最主要的護理問題。 5.結案原因：29%因問題解決病況穩定或恢復，28%轉介其 他機構或住院或使用其他資源取代照護，4%因個案死 亡。 居家護理-個案功能評估-個案特性 65 二、主要照顧者的特性 1.基本資料：國內主要照顧者有86%年齡介於30-69歲，平 均為50歲，有85%以上為女性，多由配偶或媳婦照顧， 其教育程度以國中程度以上佔52.7%，50%以上照顧 者本身即罹患慢性病，平均0.4種，主要以高血壓為 主。因此，主要照顧者之健康促進亦應加強。 社會型態改變，主要照顧者漸漸由外籍看護工取代， 不論個案是居住於家中或機構中亦然，因此，延伸語 言溝通、文化差異、照顧積極度等問題值得探討。 2.照顧者負荷：照顧者須面臨的家庭衝擊與身體、 心理、 社會及經濟四方面的負荷。 居家護理-個案功能評估-照顧者的特性 66 (1)身體負荷：是指因照顧個案而使照顧者身體健 康受到影響、 睡眠干擾、疲倦、注意力無法集中、胃 痛、頭痛，其中以睡眠、疲倦影響最大。 (2)心理負荷：是指因長期照顧個案引起的情緒反 應，如感到厭煩、孤單、害怕自己無法長久照顧、對 個案感到生氣、愧疚、 無力感、甚至自覺有憂鬱感。 (3)社會負荷：是指因照顧個案而對照顧者社交生 活的影響、 個人限制(時間、自由、角色改變)，無法 外出活動、旅遊，常覺得被個案綑綁，即時外出也擔 心家中個案照顧狀況，而無法放心的參與社交活動等。 (4)經濟負荷：是指因照顧個案使照顧者必須辭去 工作，加上醫療及生活照顧支出等，對家庭財務造成 潛在的威脅。 居家護理-個案功能評估-主要照顧者特性 67 照顧工作本事一項『愛』的勞務，必須付出高度 的心力及體力，如果照顧者與個案之間關係不好，加 上家庭支持又少時，照顧者常會陷入許多複雜情緒中， 甚至造成疏於照顧、虐待等事件，因此，居家護理師 也應注意照顧者是否有照顧負荷過重情形，並給予必 要的支持與協助。 居家護理-個案功能評估-主要照顧者特性 68 第二節 居家功能評估 Hashizume(1991)提出居家護理系統模式: 評估 評價 巨系統 診斷 微系統 小系統 執行 居家護理-個案功能評估-居家功能評估 計畫 69 一、小系統-個案身心功能評估 包含個案生理、活動、心智功能及個案文化考量等。 例如:個案初次訪視紀錄單、柯/巴氏量表(ADL)、功能性日 常生活活動量表(IADL)、簡易智能量表(MMSE) 、迷你營 養評估表、個案服藥管理紀錄單等。 二、微系統-家庭支持系統 居家照顧中家庭支持勢最重要的一環，居家護理師僅 提供間歇訪視，因此，居家護理師透過家庭支持功能評估 表以得知照顧者及家庭在重大衝擊之下產生的改變及適應 情形，評估項目包括家庭成員健康狀況、 家人心理情緒狀 態、工作及求學狀況、社交活動、問題解決能力、家庭關 係、經濟狀況、居住環境、家庭因照顧所需的改變等九項。 尤其經濟狀況會影響個案所接受的照顧評值，經濟狀 況好照顧設備及人力齊全，使個案照顧較為周全。 居家護理-個案功能評估-居家功能評估 70 三、巨系統-正式照顧資源 當小系統及微系統功能不足時，居家護理師應尋求 專業資源、社會資源協助，目前居家失能個案可獲得正式 照顧資源，例如國家正推動的「長期照護十年計畫」，其 服務項目包含下列10項： 居家護理、居家服務、居家復健、輔具購租及環境改善、 喘息服務、日間照顧、家庭托顧、老人營養送餐服務、交 通接送服務、其他資源轉介。 居家護理師通常式進入居家場域的第一線專業人員， 也是評估個案需求的先驅者，透過系統性評估並為案家連 結適當資源，以減輕照顧者負荷及促進照護品質。 居家護理-個案功能評估-居家功能評估 71 第六章 居家護理常見技術與管路照護 居家護理-常見技術與管路照護 72 第六章 居家護理常見技術與管路照護 第一節 相關解剖位置及機制概述 第二節 常見技術介紹 第三節 管路照護指導 居家護理-常見技術與管路照護 73 第一節 相關解剖位置及機制概述 居家護理師除教導照顧者照顧個案知識之外，直接服 務尚包括管路更換；因此，必須先了解相關解剖的構 照，包括呼吸道(鼻→鼻腔→咽喉→氣管→肺)、消化 道(口腔→咽喉 →食道→ 胃→小腸 →大腸 →肛門)及 泌尿道(腎臟→輸尿管 →膀胱 →尿道)等三大部分。 居家護理-常見技術與管路照護 74 一、呼吸道 1.鼻的功能：濕潤、加溫、過濾作用、嗅覺、發音共鳴箱。 2.咽喉：空氣和食物的通道，發音共鳴箱；喉部位於第4-6頸 椎的前面是氣管通道，會厭軟骨阻止異物進入氣管。 3.氣管：長約12公分，寬約2.5公分 位於食道前方，有纖毛具有 對抗灰塵的保護力。有16-20 塊透明c型軟骨開口朝食道， 因此吞嚥時不會阻塞氣體進 入。 居家護理-常見技術與管路照護-呼吸道 75 二、消化道 1.食道：長約23-25公分。從咽喉末端開始，經由食道 裂縫穿過橫膈膜，而終止於胃的上方。 2.胃：消化道中「 J 」字型的的膨大部分，位於橫膈 膜正下方。胃的入口及出 口有調節食物移動的構造 ，即賁門和幽門。胃黏膜 下層以及肌肉層有自主神 經，白天時交感神經較興 奮，夜間則是副交感神經 較活躍。 居家護理-常見技術與管路照護-消化道 76 三、泌尿道 1.膀胱：由三層肌肉組成，內層黏膜為變形上皮組織， 是極富彈性的「梨形」器官，容量約500ml。空的膀 胱肌肉厚度約1公分，充滿尿液後則越來越薄，呈膜狀。 2.尿道：長度女性約3-4公分， 男性約16-18公分。女性因 尿道較短且尿道口離肛門 口太近，因此容易泌尿道 感染；男性則容易因前列 腺肥大而壓迫尿道，引起 排尿困難。 居家護理-常見技術與管路照護-泌尿道 77 第二節 常見技術介紹 居家護理個案之「特殊照護需求」以鼻胃管更換佔第 一位，其次為留置導尿管更換，氣切套管更換列居第 三；胃造口及膀胱造口更換也有增加趨勢。 熟練的管路技術與異常處理能力，是居家護理師必備 工作技能，故本節依序介紹之。 居家護理 78 一、更換鼻胃管 1.目的：協助吞嚥困難或拒絕進食者，攝取適當的營養、 水份或藥物。 2.評估： (1)詢問個案病史，瞭解其鼻咽及上消化道之狀況。 (2)評估個案及家屬身體心像的變化或適應情況。 (3)評估個案或家屬維持鼻胃管功能及照護之能力。 (4)評估管灌食物製備情形、管灌時間、次數及熱量需求。 3.更換鼻胃管準備用物。 4.鼻胃管更換技術。 居家護理-常見技術介紹-更換鼻胃管 79 二、更換胃造口術(PEG) 長期留置鼻胃管的缺點包括：1.引起鼻咽不適，黏膜分 泌增加；2.管徑較小容易阻塞；3.影響個案外觀；4.中斷吞 嚥及咳嗽反射造成胃食道逆流，而導致吸入性肺炎。因此， 可考量做胃造口術提供營養支持。 1.目的：協助吞嚥困難或拒食者，攝取適當營養、水份或 藥物。減少胃液逆流及預防吸入性肺炎產生。 2.評估：與鼻胃管相同。 3.準備用物及步驟：胃造口管可使用導尿管更換。 步驟與留置膀胱造口技術相同。 居家護理-常見技術介紹PEG 80 三、更換氣切套管 1.目的：藉由氣切套管之更換及氣切造口之護理，維持呼 吸道通暢，預防感染發生。 2.評估： (1)詢問個案之病史及行氣管切開術的原因。 (2)評估氣切造口對個案及家屬身體心像的改變及適應情況。 (3)評估家屬照護氣切套管及相關設備之認知及能力。 (4)評估氣切造口及周圍皮膚，是否有紅腫、糜爛、息肉或發 炎等情況。 (5)評估個案呼吸型態、痰液性狀及氧合狀況。 3.步驟及說明。 居家護理-常見技術介紹-更換氣切套管 81 四、更換留置導尿管 1.目的：協助喪失排尿功能之個案，排除積存在膀胱內之 尿液。防止薦骨壓瘡傷口碰觸尿液，維持傷口清潔 預防感染。 2.評估： (1)詢問個案病史及排尿功能喪失的原因及程度。 (2)評估個案及家屬身體心像的變化或適應情況。 (3)評估個案或家屬存留導尿管照護之能力。 (4)評估個案水分攝取量、尿量、尿液顏色及清澈度。 3.步驟及說明。 居家護理-常見技術介紹-更換導尿管 82 第三節 管路照護指導 一、鼻腔護理 1.每天更換膠布，如果皮膚出現過敏、發炎的現象，則應更 換膠布種類及固定的位置。 2.如果鼻腔出現發紅或潰瘍時應： (1)更換鼻胃管，放至另一未受傷的鼻孔。 (2)以水溶性潤滑劑濕潤受傷處。 居家護理-常見技術介紹-管路照護指導 83 二、口腔護理 管灌食可能造成口腔乾燥。可使口腔較舒適的方法： 1.如病情允許，鼓勵多攝取水分，若意識清醒可給予無糖 的硬糖吸吮、滴一些檸檬汁、新鮮鳳梨汁或咀嚼口香糖。 2.鼓勵以鼻呼吸。 3.每天至少刷牙二次，用漱口水或開水潤濕口腔多次。 4.唇部乾燥可塗抹凡士林或護唇膏。 三、胃造口護理 1.造口處皮膚應用優碘及無菌生理食鹽水消毒每日1-2次並 更換Y紗及紗布。如有滲漏應更勤於消毒及更換。 2.如滲漏、發炎情形嚴重，應回診請醫師檢查處理。 居家護理-常見技術介紹-管路照護指導 84 四、鼻胃管維護 1.維持鼻胃管位置，灌食前須測試確定鼻胃管位置正確。 2.灌食前後須用溫開水30-50CC沖洗鼻胃管，藥物與食物切 勿一起給予，避免交互干擾，且容易阻塞管子。 五、注意維持水分平衡 1.水分流失可由呼吸、皮膚蒸散、尿液、引流管流失、傷 口滲出液、嘔吐物或腹瀉散失等。 2.正常情況成人水分需求每公斤體重30-35cc，兒童每公斤 90-135cc，隨年齡增加而遞減。 3.一般正常濃度配方牛奶約含80-85%水份，濃縮配方約含 75%水份，雙卡者約含70%水份。 4.詳記24小時輸出入量以保持水分的平衡。 居家護理-常見技術介紹-管路照護指導 85 六、糞石填塞處理 長期便秘使硬便填在直腸內，阻塞糞便的通行，結腸 持續吸收水分使糞便變硬，處理方式是先給予輕瀉劑或瀉 藥，但作用慢，進一步可採用灌腸，若無效時則須挖便了。 七、腹瀉處理 1.先停用軟便劑或輕瀉劑。 2.若已多日未解便，可能便秘糞填塞，應先解決便秘問題。 3.配方降低濃度並減少灌食量，若為乳糖不耐症者，須更 換成不含乳糖配方。 4.增加水分、電解質補充，以免脫水。 5.嚴重腹瀉須就醫治療。 居家護理-常見技術介紹-管路照護指導 86 第七章 居家感染控制 第一節 傳染致病模式 第二節 居家常見感染 第三節 居家感染的預防原則 第四節 居家感染控制的衛教指引 居家護理 87 第七章 居家感染控制 「感染控制在整個居家持續照護過程中非常重要，個 案因感染可能導致死亡、住院、增加抗生素使用及照 顧費用，尤其居家護理個案多數為老年慢性病患、中 重度失能者、長期臥床、免疫功能不全又有管路留置 等多重問題，使得被感染機率增加。 因此，居家護理師須具備有感染控制知識，並教導家 屬以及主要照顧者建置適合居家的感染控制環境，例 如洗手設備、酒精、高溫式滅菌設施等。 居家護理 88 第一節 傳染致病模式 感染控制最重要的就是必須先瞭解感染機轉，有 兩種常見基本模式可解釋傳染病治病模式: 三角模式(epidemiologic triangle) 感染鏈(chain of infection) 居家護理 89 一、三角模式：三個基本要素為 環境(environment) 宿主(host) 居家護理 病原(agent) 90 三角模式 1、宿主:是決定傳染最重要的因素。 個案的年齡、免疫功能、對壓力反應、營養狀況、 皮膚黏膜完整性、是否有管路留置、生活方式等， 都會引發感染危機。 2、病原:細菌、病毒、黴菌、寄生蟲以及其他微生物。 3、環境:衛生習慣、儀器汙染、病媒等。 傳染途徑是病原體進入宿主的過程，有直接傳染(藉由接觸、 飛沫或直接傳染)及間接傳染(透過食物、血液、醫療器具、 敷料等媒介物或病媒、空氣傳染)兩種傳染途徑。 但是，有致病原不一定會致病，是否感染依致病原及宿主特 質及傳染力而定。 居家護理 91 二、感染鏈 「感染鏈」強調傳染必須有一傳染出入口，如B型肝炎 帶原者並不會傳染給他人，必須藉由血液、體液或垂直 感染途徑，而被感染者也必須有一入口才能接受傳染， 例如接觸完整皮膚並不會被傳染，此即為所謂的「感染 鏈」。 病原 (細菌、病毒、黴菌等) 易感宿主 (抵抗力差、免疫力差者等) 居家護理 傳染窩 (人、動物、土壤等) 宿主入口 (黏膜血液、皮膚、 呼吸道、腸胃道等) 傳染窩出口 (血液、呼吸道、 腸胃道等) 傳染途徑 (直接傳染、間接 傳染) 92 第二節 居家常見感染 居家照顧個案多罹患慢性疾病，且多數是老年病患， 本身就是疾病易感染群。 在居家環境中，因設備受限，臨床觀察個案症狀變化 是居家護理師及照顧者需具備的基本能力。 居家護理 93 一般常見的感染徵象及症狀 感染反應：紅、腫、熱、痛 疑似感染徵象及症狀： 1.發燒、寒顫、冒汗 2.喉嚨痛、咳嗽、痰量及顏色改變 3.心悸、心搏過速、喘鳴聲、呼吸費力 4.皮膚紅、發炎 5.噁心、嘔吐或腹瀉 6.體重快速下降 7.解尿灼熱感或疼痛、尿液混濁 8.身體部位壓痛、頸部僵硬或疼痛 9.傷口有黃綠色分泌物 居家護理 94 一、尿路感染(urinary tract infection,UTI) 指人體泌尿道微生物感染，尤其是需導尿管留置的個 案。 2-4%會因格蘭氏陰性菌感染敗血症導致死亡。危險因 素包括: 1.引流系統未封閉。 2.女性患者:因尿道較短接近肛門，大腸桿菌感染。 3.糖尿病患者:因逼尿肌無反射，尿滯留產生尿路感染。 4.導尿管留置時間過長。 居家護理 95 二、呼吸道感染 個案免疫力差時，對於輕微的上呼吸道病毒都可能引 發嚴重感染，例如”肺炎雙球菌”是最常見的致病原。 如果個案本身有COPD時，容易導致克雷白氏菌或金 黃色葡萄球菌性肺炎。 有認知問題、吞嚥困難或鼻胃管留置者，更容易引起 吸入性肺炎，表現出急性呼吸困難、呼吸急促、心搏 過速等症狀。 居家護理 96 居家感染診斷標準 診斷名稱 診斷標準 症狀/徵候 尿路感染 右類至少出現三項 1.發燒>38℃或寒顫 2.腰間痛或恥骨聯合上疼痛、或壓痛、或頻尿 3.認知或身體功能惡化 4.尿液性狀改變(例如血尿、膿尿、臭味、沉澱物增 加) 5.尿液分析(WBC>10/mm³以及亞硝酸nitrite(+)) 6.尿液培養單一菌種(+) 上呼吸道感 染 感冒或咽喉炎右列至少 至少出現三項 1.鼻塞 2.打噴嚏 3.喉嚨痛或失聲或吞嚥困難 4.乾咳 5.頸部腺體腫脹或壓痛，有或無發燒 流行感冒發燒合併右列 三項 1.寒顫 2.頭痛或眼窩痛 3.肌肉痠痛 4.無力或食慾下降 5.喉嚨痛 6.乾咳 居家護理 97 診斷名稱 下呼吸道感染 診斷標準 症狀/徵候 支氣管炎或肺炎 胸部X光有病灶或尚未確認 但合併右列至少三項 1.乾咳增加 2.咳痰增加 3.膿痰出現或增加 4.發燒 5.肋骨痛或肋膜痛 6.呼吸音異常(囉音、支氣管音等) 7.呼吸短促、呼吸速率增加、認知及活動功 能改變 肺炎 只要出現右列其中一項 1.囉音(rales)或實音(dullness)以及下列最少 一項 (1)膿痰出現或痰液性質改變 (2)血液培養(+) 2.胸部X光顯示新的浸潤、實質化、空洞或 肋膜積水以及下列至少一項 (1)膿痰出現或痰液性質改變 (2)血液培養(+) 居家護理 98 支氣管炎 大葉性肺炎 居家護理 吸入性肺炎 肺癌 99 第三節 居家感染的預防原則 美國疾病管制中心(CDC)站在保護居家護理師的立場， 建議在照顧所有個案時，應將個案視為有傳染病存在。 居家照護過程中應運用全面性訪護措施，預防傳染病傳 播。 居家護理 100 居家預防傳染病傳播之一般原則： 1.對個案解釋所有醫療程序之理由，並尊重其隱私。 2.提供照護前後均需洗手。 3.兩手均須戴手套，無論是否會接觸到個案的血液或 體液。 4.當個案咳嗽或抽痰時，均應戴口罩。 5.汙染物品物放入訪視袋中，如果無法在案家中消毒 時，先放在垃圾袋中帶回機構消毒。 6.傳染性個案使用過的碗盤須用熱水及肥皂水清洗。 7.個案用品如牙刷、毛巾、刮鬍刀不可交互使用。 居家護理 101 8.衛教個案及家屬更換感染或引流傷口時必須洗手及 戴手套。 9.個案排泄物(糞便、尿液、血液、痰液)可直接倒入馬 桶內沖走。 10.汙染之敷料、使用後之手套、拋棄式手套等放入雙 層塑膠袋以漂白水浸泡後可丟入垃圾桶內。 11.沾汙的床單及衣物可與家屬的衣物一同清洗並曬乾。 12.被血液或其他體液噴濺時，可使用酒精、漂白劑或 來舒(Lysol)稀釋後清洗，並記得需穿戴手套防護。 居家護理 102 13.照顧者罹患腸胃炎時不可備餐，須等到治癒才可， 如果必須備餐，則應加強洗手及戴口罩重視衛生。 14.呼吸道感染個案應戴口罩，在咳嗽或打噴嚏時以衛 生紙遮住口鼻，之後洗手。 15.盡量使用案家物品，例如溫度計、血壓計，聽診器 以酒精消毒，避免交互感染。 16.護理紀錄應包括：個案整體狀況及生命徵象、所運 用之感染控制措施及家屬、個案對感染控制的參與及 認知。 居家護理 103 第四節 居家感染控制的衛教指引 1.照顧者若須接觸個案之血液、傷口分泌物、糞便、 尿液或其他體液時應戴上手套。 2.勿重複使用拋棄式手套。 3.針頭或其他尖銳物應置於硬塑膠或金屬容器內，不 可使用玻璃容器。 4.照顧個案前後以及移除手套之後應立即洗手。 5.當個案打噴嚏或咳嗽時應將您的頭避開並遮住口鼻。 6.最近經常咳嗽、體重突然下降、腹瀉、嘔吐、傷口 惡化、昏睡、冒汗、喉嚨痛、頭痛、解尿疼痛、灼熱 感、皮疹時，應通知居家護理師或就醫。 居家護理 104 7.使用肥皂或洗手乳洗手，關閉水龍頭時須使紙巾包 覆。 8.維持環境清潔及室內通風環境。 9.每日以1:10的漂白水消毒傳染性體液、尿液，未使用 的晚上再一起丟棄。 10.垃圾應與家用垃圾分開，至於雙層塑膠袋內以預防 滲漏，並注意避免家中寵物及孩童靠近。 11.家人都應養成良好衛生習慣，在處理食物前後均應 洗手。 12.均衡飲食、適當睡眠、休息及運動，盡可能維持最 高程度的健康。 居家護理 105 第八章 居家護理安全與意外危機的管理 第一節 居家護理師個人安全考量 第二節 個案安全考量 第三節 居家護理機構在安全上的職責 居家護理 106 第八章 居家護理安全與意外危機的管理 居家護理師的意外事件通常分為兩部分，一是居家護理師 本身的工作環境，另一為個案在家中常發生的一些意外事 件。 居家潛在的危機，可分為生物性、社會心理性、物理性及 化學性傷害。 1.生物性傷害：包括藉由血液、體液、針扎、接觸感染性廢棄物、使 用醫療用品等所傳染疾病。 2.社會心理性傷害：或稱行為性傷害，包括家屬或個案挑釁攻擊、家 中寵物的的暴力攻擊。其他如訪視交通中發生迷路、車禍或遭遇搶劫 等意外。 3.物理性傷害：家中環境、空間限制或家中家具及儀器設備不適宜等， 如病床太低，居家護理師協助移位時引起肌肉拉傷，或案家光線 .化學性傷害：如藥物、消毒水、儲存不當引起的傷害。 居家護理 107 第一節 居家護理師個人安全考量 居家護理人員與在醫院服務之護理人員工作特性具差 異性，具有以下特殊性： 1.私密的工作環境 2.案家成員分子的不確定性 3.照顧者較缺乏專業訓練 4.居家護理師工作場所是案主的生活領域 5.頻繁的身體接觸 6.個案功能的不穩定性 7.獨立工作者 8.移動式的工作場所 居家護理 108 居家護理師訪視安全性 時機 評估要項 訪視前 1.先查看地圖瞭解案家所在地區的安全性。 2.畫下路線圖，選擇安全路線。 3.記下距離案家最近的警察局、消防局位置及電話，並輸入手機。 4.不要給案家個人電話，一律以機構電話為聯絡方式。 5.事先案排訪視行程及路線。 6.護理人員均須了解機構本身的緊急處理規範。 訪視途中 1.先確認家屬或主要照顧者是否在家，若約定時間需延遲應通知家屬 等待。 2.穿著淺色制服、別名牌、褲裝、鞋子輕便舒適鞋底不會滑，具活動 安全性。 3.訪視包備有警報器，隨身攜帶哨子、手機，自行開車須帶備份鑰匙， 並隨身帶傘，一來可防雨遮陽，二來可防身。 4.行車中，車門應上鎖。 居家護理 109 時機 訪視途中 評估要項 5.汽車停放在光線明亮處，最好在案家旁，下車後應上鎖，確認車 燈已關避免耗電。 6.下車前，需先環視四周情況，確定安全後再下車。 7.訪視時不要帶皮包，身分證件及零錢放身上或訪視袋內，下車時， 錢包及貴重物品不要留在車上，以免引起歹徒非分之心。 8.如果必須帶皮包時，最好放在行李箱中，若遭搶時，丟棄錢包， 往反方向逃離。 9.車子突然故障無法排除時，應立即打電話聯絡拖救，離開車子走 路到安全地點；若天色昏暗且距目的地還很遠，則留在車內等待救 援。 11.搭電梯時，如果覺得不安全時，應改搭下一班電梯。 12.進入電梯時，盡量站在電梯控制鈕旁，背對牆壁，注意警鈴位置。 如果覺得不安全，按下最近樓層按鈕後迅速離開電梯。 居家護理 110 時機 訪視中 評估要項 1.收案時必須先徹底瞭解個案及家屬的狀況，到案家時必須留意成員 有無精神病或酗酒等，如果覺得不安全時盡速離開案家。 2.案家有寵物時，最好請家屬帶到別的房間。 3.有可見的安全威脅，例如發現有武器、禁藥、許多酒瓶、惡犬等讓 你覺得不安全，就不要進入案家。 4.如果進入後才發現不安全，保持冷靜，留意電話及出口，觀察室內 有無其他物品可作為防禦武器。 5.發現案家或其他家屬、朋友有毒癮、酗酒、暴力行為時，盡速離開。 6.需要訪談時，宜待在客廳，不要進廚房，因有菜刀等物品。 7.選擇硬的椅子，坐時一腳在前一腳在後，若要逃離時，行動力較敏 捷。 8.訪視袋隨時保持在視線範圍內，並關上袋口，以免孩童好奇拿取或 寵物咬出誤食。 居家護理 111 時機 離開案家 評估要項 1.至停車處前先備好鑰匙，隨時可開門上車，避免留置於空曠停車 地點太久。 2.上車前先查看車內前後座，確定無人藏匿後再上車，並立即上鎖。 3.車鑰匙需備份以免遺失。 4.若案家周圍不安全，可請家屬陪同護送至車上離開。 5.如果認為有人在跟蹤時，轉個方向到超商或將車開至距離最近的 警察局或消防局。 6.如果有歹徒行搶時，大聲呼叫失火了，引起周圍行人注意，生命 比金錢重要。 7.若歹徒強迫你進入車內時，應極力反抗，車內危機更大。 居家護理 112 第二節 個案安全考量 家中最常發生的意外有：電擊傷害、燙傷、跌倒、刀 傷等，但居家照護個案多為中重度者，因此發生此類 傷害機率較少；但是，輕度失能者，因居家環境隱藏 一些危機，如燈光昏暗、浴室太滑等，或環境中存著 一些障礙容易發生意外。 安全舒適的環境可幫助個案發揮最大自我照顧功能， 將低依賴程度，也可減輕照顧者的壓力。 居家護理 113 居家環境評估要點 評估要點 注意事項 照明設備 1.室內光線充足，以溫和的亮度最佳，太亮眼睛會疲勞。 2.陰暗角落及牆角需設置夜燈，有助於夜間醒來時的定向作用， 且電燈開關需雙向，開關周圍有識別亮度。 3.避免陽光直射造成眩光，因恢復視力所需的時間增長，窗戶可 加裝窗簾。 4.盡量保持室內燈光亮度一致，注意家具配置也會影響房間亮度。 色彩 1.家中牆壁、床、家具、寢具、窗簾、地毯等的顏色最好選擇不 鮮豔的顏色，但若是要讓個案提振心情，最好選擇明亮開朗色系。 2.可選擇個案喜愛的顏色，並用用對比色以區分門、樓梯及高度 的變化。 居家護理 114 評估要項 注意事項 室溫、濕度 1.舒適的房間溫度，夏天是25℃左右，冬天是23℃左右，特別是高 齡者，由於體溫的調節機能變差，因此要善用冷暖設備，促進舒 適。 2.濕度保持在６０％左右最舒適，冬天容易乾燥，可在暖爐旁加 水壺保濕。 3.每2小時換氣通風一次，比保持室內清潔及通風。 地面 1.分散及區域性的地毯易造成跌倒，應避免使用。 2.地面磁磚應單一色調，避免過於複雜造成頭暈或行走時混淆。 3.浴室、廚房及門廊，應有止滑的地面。高度一致去除門檻。 4.走道保持通暢，不可堆放雜物。 5.電線或電話線使用固定插座，避免使用延長線以免絆倒。 6.低板高度落差開始處，作上不同標誌，例如地板較低處及樓梯 開始往下的地方。 居家護理 115 評估要項 注意事項 傢俱 1.裝潢應防火，避免桌角尖銳或玻璃家俱。 2.桌燈應固定於桌面上，以避免夜間開燈時碰撞掉落。 3.腳凳、燭台、植物或其他小件家俱，應放置在個案少走動的地 區。 4.抽屜應保持容易開關。 5.傢俱、櫥櫃把手應清楚明顯且方便使用。 6.選擇結構紮實牢固的傢俱，椅子最好有扶手且有靠背。 走道 1.淨寬度應在90公分以上，雙邊設置扶手。 2.確保輪椅通行及迴轉空間有150公分以上寬度，。 3.夜裡使用小夜燈輔助照明，特別是通往廁所的走道應明顯。 樓梯 1.每一階梯面寬及高度適當，以顏色區隔，前緣貼上止滑的膠帶， 並兩旁設有扶手，扶手高度約75公分，終端再向水平延伸30公分。 2.每階面寬大於25公分，高度小於18公分，以利腳安全踩踏。 居家護理 116 評估要項 注意事項 浴室、馬桶 1.盡量不要有浴缸，若有需裝防滑設施。 2.浴室牆面兩側、馬桶、洗手台旁裝有扶手。 3.馬桶高度適當38-45公分。 4.地面有止滑設施。 5.淋浴用椅穩固且有椅背及扶手。 藥物 1.儲放安全，小孩不易拿取。 2.過期或變質的藥品回收或丟棄。 3.不要放置在浴室、廚房或冰箱內，以免潮濕變質。 4.殺蟲劑或清潔劑須放置於安全處。 火災預防 1.安裝瓦斯安全閥或滅火裝置。 2.電暖器遠離電線、窗簾或易燃物品。 3.氧氣筒或氧氣製造機應遠離火源並有“禁止吸菸”標示。 4.備有滅火器。 5.裝有煙霧測試器。 居家護理 117 第三節 居家護理機構在安全上的職責 為保障居家護理師工作安全，個人應常保持一顆警覺 的心，而居家護理所平常應對居家護理人員安排一些 安全教育在職訓練，包括：急救訓練、感染控制專業 訓練、交通安全、人身安全等，並定期舉辦安全會議， 討論相關安全議題或檢討已發生之安全事件，提供是 當及充足的保護性措施，持續監測安全事件的發生。 居家護理 118 居家護理師訪視中發生緊急及特別事故處理流程 居家護理師執行訪視中發生意外 通知主管 居家護理師自行處理 否 需要人員協助 是 指示處理方式 指派人員協助處理 是 返單位執行相關處理 聯絡相關單位協助處理 持續追蹤處理 聯絡相關單位協助處理 填寫意外事件報告單 居家護理 119 個案發生緊急及特別事故處理流程 個案緊急狀況或意外時 通知居家護理師 居家護理師評估情況 請家屬送個案回診 否 電訪或醫院訪視 需返院處理 安排家訪 衛教家屬觀察 個案情況危急 是 情況危急生命時緊急聯絡119 是 續追蹤 居家護理 120 第九章 居家護理機構的經營管理 第一節 居家護理機構的設置 第二節 居家護理機構的管理 居家護理 121 第九章 居家護理機構的經營管理 民國80年5月17日護理人員法公布施行後，護理人員角 色更加擴展，工作場所不再設限於醫療機構中，雖然 居家護理師工作壓力大，但其獨立自主的專業功能， 讓護理人員成就感及價值感增加。 居家護理的經營管理是需要有效運用組織內的人員、 金錢、物料與方法，使居家護理的各項業務與活動能 夠相互配合，綜合與協調全體員工的努力，以達成其 任務與實現永續經營的目標。 居家護理 122 第一節 居家護理機構的設置 一、機構型態及申請 「護理人員法」第三章「護理機構之設置及管理」即明確 規範護理機構設置的依據及管理的準則。 第七條規定，護理機構個人設置者，以資深護理人員為申 請人。在「護理人員法施行細則」第十五條中說明，應具 備護理師四年以上或護士七年以上臨床護理工作年資。 第十四條規定，設置護理機構的目的在減少醫療資源浪費， 因應連續性醫療照護之需求，並發揮護理人員之執業功能， 護理人員自此可獨立開業。 第十七條規定護理機構之開業，應向所在地直轄市或縣 （市）主管機關申請核准登記，發給開業執照。 居家護理 123 「護理人員法施行細則」第七條規定，在申請主管機關許 可設置或擴充護理機構時，應檢具下列書面資料： 1.設立或擴充計畫書，包括護理機構名稱、建築地址、設 置類別、設立床數、地板面積、建築面積、護理機構組織 架構、人員配置、設立進度、經費概算及擬定開業日期。 2.位置圖 3.建築平面簡圖 4.其他法人依有關法律規定附設者，應檢附該法人主管機 關同意函。 居家護理 124 居家護理機構之設置，在「護理機構設置標準」中第九條 規定，應載明下列事項： 1.服務對象之條件（健保收案條件） 2.服務區域 3.病人轉介流程 4.服務品質管制制度 5.經費需求及來源 居家護理 125 第二節 居家護理機構的管理 管理的目的可分為經濟性與社會性目的兩項。 一、經濟性目的 管理的主要目的在提高經營的效率，亦就是以最 小的成本獲得最大的成效，使機構得以永續經營。 二、社會性目的 居家護理是不能脫離社會而存在的，與社會大眾 的關係密切，所以須遵循政府法令規章的牽涉與 規範，以維持機構的正常發展與公平競爭。 居家護理 126 居家護理管理的流程 管理者技巧 領導 決策 技術 創造 履行 居家護理 管理功能 計畫 組織 人事 控制 資料 實踐 機構目標 127 機構管理功能： 一、計畫 1.人員募聘 2.財力預估(人事費用、固定費用、變動費用、其他） 3.規劃訪視地段 4.設立服務對象 5.確立服務項目與內容 二、組織 護理人員為主體，其他團隊人員為平行單位，例如醫師、 營養師、復健師、藥師、呼吸職治療師、社工師等。 三、人事 制定人事管理制度，包括人事資料、考勤作業、獎懲辦 法、薪資管理與工作安全防護守則等。 居家護理 128 四、控制 每項環節均能做有效的管理，達永續經營的目標。 1.物料管理（放置於通風處、先進先出原則、有效期限 監控及庫存控制） 2.品質監控（結構、過程及結果三方面，結構面是系統 如何運作之模式；過程面是為達成品質促進所執行之 護理活動；結果面是只照護所提供的處置對個案及案 家狀態之影響） 3.損益分析（收入－支出＝損益） 五、資料 內容包括：個案訪視量、護理服務項目統計、個案轉介 及結案量、個案疾病診斷分析等，這些資料可作為機構 管理者在管理營運及未來發展指標之依據。 居家護理 129 結論 「在地老化」思潮下，「就地安置」成為失能者長期 照護的趨勢，在台灣，尤其以長期照護的發展最快， 無論是衛生署推動的「居家護理」、社會司推動的 「長期照護十年計畫」，同樣的目的都在推動「社區 化長期照護網絡」，特別重視發展及充實社區照護資 源，尤其鼓勵獨立型態護理機構設立。 在自由市場競爭下，居家護理管理者如何在照護品質 及成本中取得平衡以永續發展，將是持續追求之目標。 居家護理 130 感謝大家聆聽!! ~討論時間~ 居家護理 131