Transcript Early goal-directed hemofiltration therapy

How to performed dialysis circuit with ECMO
蔡壁如
2011-8-25
1996-2010 ECMO + Dialysis data
Survival rate
MCS (307/73)
23.8%
Septic shock (14/3)
21.4%
ARDS (72/22)
30.5%
LTx (7/0)
0.00%
24.5%
ECMO Data base：900 / 400 ( 44.4% )
Outline
• Case presentation
• Critical dialysis in ECMO patients
• Data report
Case Presentation
• 林 x x Chart NO:4462271
• NTUH Admission date:2011-5-14
– SICU Admission date:2011-5-14
– Severe septic shock with ARDS
• Expired date:2011-6-13
– Total SICU stay :30 days
Patient history
• This 44 yrs man had no systemic disease before.
• Suffered general malaise and joint pain (3月)
•  中山醫學院附設醫院：with bilateral dorsal
hands swelling, local heat and pain were found.
•  visited 中國 hospital where lab data showed
rheumatic factor 400.
• Rheumatoid arthritis was diagnosed.
Patient Course
• Symmetric polyarthitis of hands was found.
• Body weight loss 6kg in one month.
• Under the impression of acute RA, he was
admitted and systemic steroid and
Mabthera infusion.
• MTX (Methotrexate 4# Q7D) was also added.
• The symptoms of RA improved after
treatment.  Discharge
Patient Course
• 4/28 ER
– Shortness of breath, dry cough were noted.
– CXR showed diffuse bilateral alveolar
infiltration.
– Hypoxia was noted.
– Chest CT showed diffuse peribronchial
parenchyma and alveolar inflammatory
change.
– Acute lung injury was impressed.
• 4/30 Admitted to MICU
Patient Course
• BiPAP and relative clear bilateral breathing sound
and scanty sputum was noted.
• Tazocin was given (2011/04/30~2011/05/04).
• Tamiflu 75mg for 5 days (2011/04/30~2011/05/04).
• Hydrocortisone 100mg Q8H for RA and ARDS.
• 5/4
– Intubated SpO2 90%, FiO2：0.9, PEEP15,TV 600ml.
– Gancyclovir 500mg Q12h for possible CMV infection.
• 5/5
– IVIG.
– Antibiotics were then shifted to Vancomycin and Tienam.
– Diflucan.
Patient Course
• 5/10
– MTX related interstitial pneumonitis was
suspected.
– CDC reported CMV RT-PCR positive
• 5/11
– Cytotect 2ml/kg
– On ECMO due to severe ARDS
• OI: 41.6, AaDO2:610
• FiO2:1.0, PaO2 :48
• 5/13
– Sputum culture showed MDRAB
– Tygacil was added
Treatment Course
5-14
Transferred to NTUH
5-14
Tienam,Tygacil, Colistin,
Sevatrim
5-14 Xigris for severe sepsis
U/O：125 cc/8hr
Solu-cortef 100mg q6h
5-15
V-V ECMO
sputum culture MDRAB and
possible PCP
c-SLEDD-f on ECMO
Dialysate:100cc/min, UF rate:35cc/kg/hr
Blood flow:300cc/min
HCO2:26, K:4
net UF : as titration
SpO2：85%, Pneumothorax V-VA
over left lower
①RFV RIJV VV-ECMO
②RFV Left axillary V-A ECMO
Tygacil 5/13 ~
Tienam 5/14 ~ 5/15,  Cravit 5/17 ~
Sevatrim 5/14 ~
Clinmycin 5/14 ~
2011-5-14
SLEDD-f on ECMO
Early goal-directed hemofiltration therapy
• Pulse high volume therapy：96hr
– 1. 100 cc/Kg/hr X 4hr, then 50cc/Kg/hr X 92hr
– 2. Simultaneous APC (Xigirs) therapy
– 1+2 keep 96hr
• 5/18 CAVH on ECMO：2000 cc//hr
Treatment Course
• 5/18
– Xigris finish ： SLEDD-f shift to CAVH
– IVIG given ：hypogammaglobulinemia 5/18 ~ 5/22
• C3：53.2、C4：13.9
• IgA：94.1、IgG：630、IgM：24.3
• RA Factor (Nephelometry)(IU/mL) ：32.30
• 5/24
– Septic shock
• CVP： Acinetobacter baumannii (MDRAB)3+
• CVP：Enterobacter cloacae
• bronchial washing：Acinetobacter baumannii(MDRAB)3+
– CAVH shift to 5008HF (70cc/kg/hr)
Treatment Course
• 6/5
– V-A ECMO A-cannula clot：removal and re-on
• 6/9
– X-ray ：Bilateral hemothorax and empyema
– CT：large hyperdense hematoma (18.4cm) in left
subphrenic area and basal lung.
• 6/10 OP
– VATS exploration and decortication, bilateral
– The blood loss is about 1300(L) + 700(R)ml
– Tracheostomy
• 2011/06/11~06/13
– Bleeding tendency and profound shock
– Expired
65
50
60
0
Xigirs
c-SLEDD-f
IVIG
CAVH (35cc/kg/hr)
5008 HF (70cc/kg/hr)
6月13日
6月12日
6月11日
6月10日
6月9日
6月8日
6月7日
6月6日
6月5日
6月4日
6月3日
6月2日
6月1日
5月30日
5月29日
5月28日
5月27日
5月26日
5月25日
5月24日
5月23日
5月22日
5月21日
5月20日
5月19日
5
0
0
6月13日
6月12日
6月11日
6月10日
6月9日
6月8日
6月7日
6月6日
6月5日
6月4日
6月3日
6月2日
6月1日
5月30日
5月29日
5月28日
5月27日
5月26日
5月25日
5月24日
5月23日
5月22日
5月21日
5月20日
5月19日
5月18日
5月17日
5月16日
5月15日
35000
5月18日
5000
5月14日
40000
5月17日
5月16日
5月15日
5月14日
45000
WBC
40
CRP
35
30000
30
25000
25
20000
20
15000
15
10000
10
95
BW
300
U/O
90
250
85
80
200
75
150
70
100
45000
40
WBC
40000
35
CRP
35000
30
30000
25
25000
20
20000
15
15000
10
10000
Xigirs：5/14 ~ 5/17
Tygacil
Colistin
IVF+IH
Sevatrim
Cravit
Diflucan
Sputum 5/14 ~ 6/12：Acinetobacter baumannii(MDRAB) 1+ ~ 3+
Blood culture：5/22 Acinetobacter baumannii(MDRAB)1+ ~ 3+
Sputum & wound ：6/9 Pseudomonas aeruginosa 3+
CVP culture 5/26 ： Enterobacter cloacae
6月13日
6月12日
6月11日
6月10日
6月9日
6月8日
6月7日
6月6日
6月5日
6月4日
6月3日
6月2日
6月1日
5月30日
5月29日
5月28日
5月27日
5月26日
5月25日
5月24日
5月23日
5月22日
5月21日
5月20日
5月19日
5月18日
5月17日
0
5月16日
0
5月15日
5
5月14日
5000
ARDS data
TV
400
350
70
MAP
60
PaO2
300
50
250
40
200
30
150
20
100
10
50
6/
13
6/
11
6/
9
6/
7
6/
5
6/
3
6/
1
5/
30
5/
28
5/
26
5/
24
5/
22
5/
20
5/
18
5/
16
0
5/
14
5/
12
0
5/15 Left Pneumothorax
5/25 Right Pneumothorax
6/9Bilateral hemothorax and empyema
Nutrition
95
BW
300
U/O
90
250
85
200
80
150
75
100
70
Cal : 120014402160 2400
6月13日
6月12日
6月11日
6月10日
6月9日
6月8日
6月7日
6月6日
6月5日
6月4日
6月3日
6月2日
6月1日
5月30日
5月29日
5月28日
5月27日
5月26日
5月25日
5月24日
5月23日
5月22日
5月21日
5月20日
5月19日
5月18日
5月17日
0
5月16日
60
5月15日
50
5月14日
65
2880
Protein: 1g/Kg 1.5g/Kg2.0g/Kg
Alb:5/14(3.3)
5/20(2.8)
5/29(2.2)
P : 5/16(1.0) 5/19(2.6) 5/23(2.8) 5/25(2.0)
6/12 (2.2)
6/2(2.4) 6/6(1.4) 6/9(2.1) 6/12(2.8)
Critical dialysis in ECMO patient
• CAVH on ECMO
• 5008 c-SLEDD-f on ECMO
• 5008 HF on ECMO
Continuous dialysis by gravity through the filter
of extracorporeal membrane oxygenation
Nephrol Dial Transplant. 2007 Dec;22(12) : 3676-7.
血流方向：動脈導管側孔到靜脈導管
(PG:120~150 mmHg)
CAVH flow by Transonic HT100
transducer measure and by
screw control: 300~400cc/min
UF rate: 2000 cc/hr
Replacement fluid:
Sintom A + B solution
Net UF rate: as titration
血流方向：氧合器側孔到靜脈導管
(PG:120~150 mmHg)
CAVH flow by Transonic HT100
transducer measure and by
screw control: 300~400cc/min
UF rate: 2000 cc/hr
Replacement fluid:
Sintom A + B solution
Net UF rate: as titration
血流方向：氧合器側孔到動脈導管
(PG: mmHg)
Blood flow : 300 cc/min
Dialysate: 100 ~ 800 cc/min
HCO3: 26 ~ 32
K+: 2 ~ 4
Replacement fluid:35 cc/kg/hr
Duration :
Method : c-SLEDD-f, HF(CVVH)
Guideline
• CAVH：不需額外機器驅動，不佔空間
– Standard UF 35 cc/kg/hr
– BW ≒ ↓60Kg
– Sintom A + B solution缺K+
• 5008 HF ：全自動，第一線護理師滿意度高
– High volume UF
– Early goal-directed hemofiltration therapy
– Big BMI ↑60Kg
–大系統+RO機
 Early goal-directed hemofiltration therapy
Early goal-directed hemofiltration therapy
• Pulse high volume therapy：96hr
– 1. 100 cc/Kg/hr X 4hr, then 50cc/Kg/hr X 92hr
– 2. Simultaneous APC (Xigirs) therapy
– 1+2 keep 96hr, then 35cc/Kg/hr
HF-400 or Prismaflex
•可不可以接ECMO  X
• 驅動感應器不同: artery sensor一定要負壓
• 引流管線接在負壓區(V-cannula) ？
– 小系統≠大系統負值太小Alarm
•獨立系統：Double lumen
– 選項問題
ECMO + Dialysis data report
• Inclusion criteria
– 1996-2010 ECMO + Dialysis
– ≥ 16yrs
– ≥ 3 days ICU stay
• Exclusion criteria
– ≤15 yrs
– ECMO + Dialysis ≦ 48hrs
1996-2010 ECMO + Dialysis data
Survival rate
MCS (307/73)
23.8%
Septic shock (14/3)
21.4%
ARDS (72/22)
30.6%
LTx ( 7/0)
0.00%
24.5%
ECMO Data base：900 / 400 ( 44.4% )
Two stage data
Survival rate
MCS
Septic shock
ARDS
LTx
1996-2005
(16.2%)
142/23 (16.1%)
2006-2010
(31.2%)
165/50 (30.3%)
4/0 (0%)
10/3 (30%)
26/6 (23.0%)
46/16 (34.7%)
7/0 (0%)
兩個時期不同處
• CAVH
• CVVH
• IHD
•
•
•
•
•
•
CAVH
CVVH
SLEDD
SLEDD-f
C-SLEDD-f
Plasmaphresis
Data
• 1996-2005 data
• 2006-2010 data
• 1996-2010 data